Brochurereeks Gezondheidsrecht. Deel 4 Financiering van de gezondheidsrecht

Transcriptie

1 Brochurereeks Gezondheidsrecht Deel 4 Financiering van de gezondheidsrecht CNV Publieke Zaak 2011

2 Inhoud Inleiding... 3 De stelselwijziging... 4 De zorgverzekeringswet (Zvw)... 4 De uitvoering van de Zvw... 6 Verzekeringsplicht... 7 Pakketsamenstelling... 9 Collectieve contracten Geschilbeslechting Onverzekerd Begrippen in de Zvw Wet Verzwaren incassoregime premie en andere maatregelen zorgverzekering Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) en WTG ExPres Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) Functiegerichte bekostiging Kapitaallasten Bronvermelding Index Afkortingen Colofon CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 4 2

3 Inleiding Uit artikel 22 van de grondwet en uit internationale verdragen vloeit voort dat de overheid de verplichting heeft te zorgen voor toegang tot noodzakelijke en kwalitatief goede medische zorg voor iedereen. De ziektekostenverzekering is een instrument dat hiervoor wordt gebruikt. Tot 2006 was het stelsel van ziektekostenverzekeringen vormgegeven door particuliere en ziekenfondsverzekeringen. Op 1 januari 2006 is de nieuwe Zorgverzekeringswet (Zvw) in werking getreden. Doel van deze wet was het bereiken van meer doelmatigheid, minder sturing vanuit de centrale overheid en een betere toegankelijkheid van de zorg. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 4 3

4 De stelselwijziging In het oude zorgverzekeringsstelsel waren er: - Ziekenfondsen: deze hadden een acceptatieplicht en werkten via het contracteren van zorg voor hun verzekerden. - Particuliere verzekeraars: deze hadden geen acceptatieplicht, waardoor vaak risicoselectie plaatsvond De wijze waarop iemand verzekerd was, hing nauw samen met zijn of haar omstandigheden, zoals werksituatie, inkomen, burgerlijke staat en gezondheidstoestand. Premies die mensen voor eenzelfde pakket betaalden binnen de particuliere verzekeringen liepen sterk uiteen. Bovendien was het vaak moeilijk om van verzekeraar te switchen, zeker als sprake was van ziekte, handicap of verhoogd gezondheidsrisico of als mensen deelnamen via een verplichte collectieve verzekering. Daarnaast was een grote groep mensen, vanwege hun inkomen, verplicht deel te nemen aan de ziekenfondsverzekering. In 1987 werd de Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (commissie- Dekker) geïnstalleerd, met als opdracht te adviseren over beheersing van de volumeontwikkeling in de zorg, herziening van de ziektekostenverzekering en deregulering. Op basis van het door deze commissie uitgebrachte rapport, zijn plannen ontwikkeld voor een grote stelselwijziging binnen de gezondheidszorg. De overheid leek in die tijd echter nogal moeite te hebben met het idee de greep op de ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg te verliezen. Ze waren bang dat, door invoering van meer marktwerking, een soort Amerikaanse toestanden zouden ontstaan: hoge kosten en grote ongelijkheid voor wat betreft de toegankelijkheid van de zorg. Het plan-dekker, verandering verzekerd, wordt uiteindelijk op veel punten aangepast in 1988 door een politieke meerderheid positief ontvangen. In 1990 presenteert Staatssecretaris Simons het rapport werken aan zorgvernieuwing. Dit rapport is grotendeels gebaseerd op de plannen van de commissie Dekker. De verschillen tussen de plannen hebben voornamelijk betrekking op wat in de verplichte verzekering wordt ondergebracht (basispakket) en hoe dit wordt gefinancierd. Dat wil zeggen welk percentage wordt opgebracht via een procentuele inkomensafhankelijke premieheffing en welk deel door het betalen van vaste bedragen aan verzekeraars (nominale premie) of zorgaanbieders (eigen betalingen). In het plan-simons is het basispakket omvangrijker, de procentuele premie hoger en zijn de vaste bedragen lager dan in het plan-dekker. Het plan-simons vormt de basis voor onze huidige zorgverzekeringswet. In 1991 verscheen het rapport kiezen en delen van de commissie Dunning. Deze commissie ontwikkelde in opdracht van de regering een model voor het nemen van beslissingen welke zorg al dan niet in het basispakket thuishoort. Dit model is ook wel bekend als de trechter van Dunning. De zorgverzekeringswet (Zvw) De Zvw is sinds 1 januari 2006 een feit. De wet moet een onderdeel vormen van een bredere herziening van de sturing en verdeling van de verantwoordelijkheden in de gezondheidszorg. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 4 4

5 Met de invoering van de Zvw: - Hebben verzekerden meer financiële verantwoordelijkheden, invloed en keuzevrijheid gekregen: Zorgverzekeraars bieden keuzemogelijkheden op het gebied van: Vergoedingswijze, via restitutie (vergoeding van kosten) of via zorg in natura of een combinatie van beide. De hoogte van het eigen risico (en premiekorting). Overige service-elementen. Tot 1 januari 2008 was er sprake van een no-claim regeling. Deze regeling moest burgers kostenbewust maken. Maximale no-claimteruggave was 255,00 per jaar. Tegen de no-claim regeling is veel protest gekomen. Met name ouderen en chronisch zieken waren de dupe van deze regeling. Sinds 2008 is de regeling van no-claim vervangen door een eigen risico, welke jaarlijks aangepast wordt. Het wettelijk eigen risico in 2011 bedraagt 170,00. In 2012 zal dit 210,00 op jaarbasis zijn. Bepaalde vormen van zorg, zoals consultatie bij de huisarts, zijn van het eigen risico uitgesloten. Deze zal door de zorgverzekeraar worden geïnd. Mensen met meerjarige kosten die onvermijdelijk zijn, bijvoorbeeld door een chronische ziekte of een handicap, worden financieel gecompenseerd. - Moeten zorgverzekeraars zich actiever inspannen voor een gunstige prijs/prestatieverhouding: Zorgverzekeraars onderhandelen en contracteren met zorgaanbieders over de prijs, het volume en de kwaliteit van zorg. Zij mogen winstbeogend zijn. Collectieve contracten moeten een bijdrage leveren aan een geïntegreerd preventie- en verzuimbeleid (bijv. patiëntenverenigingen die afspraken maken over zorg op maat). - Moeten zorgaanbieders meer prestatiegericht gaan werken: De verandering in het stelsel stimuleert verzekeraars hogere kwalitatieve en financiële eisen te stellen aan contracten met zorgaanbieders. De bestaande contracteermogelijkheden zijn inmiddels verruimd door de opheffing van de vroeger bestaande contracteerverplichting in de curatieve zorg en delen van de AWBZ. Het contracteren van zorg is voor zorgverzekeraars aantrekkelijk omdat ze daarmee kunnen besparen op hun kosten. De zorgverzekeraar kan bij het afsluiten van een contract met een zorgaanbieder proberen een prijsvoordeel te behalen door een wat lager tarief met de zorgaanbieder af te spreken dan het tarief dat door de zorgaanbieder wordt toegepast in de losse verkoop. Daarnaast biedt een contract mogelijkheid tot afspraken over een zo efficiënt mogelijke zorgverlening en administratieve afhandeling. - Zorgaanbieders moeten de kosten die zij bij de verzekeraars declareren transparant maken via de prestatiebekostigingssystemen. Hierbij worden uitgevoerde handelingen direct aan een tarief gekoppeld (bijvoorbeeld de Diagnose Behandeling Combinaties (DBC s), naar verwachting in 2012 te vervangen door de DBC s op weg naar Transparantie (DOT s). Dit, samen met CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 4 5

6 de prestatie-indicatoren, meetbare aspecten van de zorg die een aanwijzing geven over bijvoorbeeld de kwaliteit, de veiligheid, de doelmatigheid en de toegankelijkheid van de zorg, maakt het voor verzekeraars eenvoudiger de verschillende zorgaanbieders te vergelijken en voor hun klanten aantrekkelijke contracten af te sluiten. - Zou de bureaucratie en de administratieve last voor zowel zorgaanbieders als verzekeraars moeten verminderen. Of dit daadwerkelijk het geval is, zijn partijen het nog niet over eens. Vooral zorgaanbieders ervaren eerder een toename dan een afname van de bureaucratie en administratieve lasten. - Hebben zorgaanbieders meer mogelijkheden om zorg te bieden die aansluit bij de behoeften van burgers. De overheid houdt ook binnen de huidige Zvw de systeemverantwoordelijkheid voor toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de gezondheidszorg. Het doel van het nieuwe zorgstelsel was enerzijds te komen tot meer eigen verantwoordelijkheid van burgers en meer marktwerking en anderzijds de sociale randvoorwaarden beter te waarborgen. Dit laatste komt tot uiting in: - De acceptatieplicht. - De nominale premie: dit is de premie die iemand betaalt voor het basispakket, zonder aanvullende verzekering. - De financiering van verzekerden onder de 18 jaar door rijksbijdragen. - De Wet op de zorgtoeslag: dit is een zorgtoeslag op grond van inkomen. Werkgevers dragen bij in de kosten via een verplichte werkgeversbijdrage. Dit is een inkomensafhankelijke vergoeding aan werknemers over de door werknemers over het loon verschuldigde inkomensafhankelijke bijdrage. Deze bijdragen worden gebruikt voor het systeem van risicoverevening (waarover meer op blz.15). De regering heeft bewust gekozen voor een privaatrechtelijke vormgeving van de zorgverzekering (zie deel 1 van deze brochurereeks). In de Zvw gaat de ruimte voor eigen initiatief en ondernemerschap gepaard met sterke publieke randvoorwaarden. Daarmee beoogt de regering sociale traditie en markttraditie samen te voegen. De uitvoering van de Zvw De uitvoering van de Zvw gebeurt door private zorgverzekeraars. Bij de uitvoering van de Zvw moeten zij aan de volgende voorwaarden voldoen: - Uitvoering van de zorgplicht. - Administratie overeenkomstig de voorwaarden voor de vereveningsregeling. - Hun werkgebied moet heel Nederland beslaan bij verzekerden of meer. Als zij minder verzekerden hebben, mag het werkgebied beperkt worden tot één of meer provincies. In artikel 3 van de Zvw is geregeld dat voor alle zorgverzekeraars die werken in de provincie waar de verzekeringsplichtige woont, een acceptatieplicht geldt. - Statuten hebben die een redelijke mate van invloed van verzekerden op het beleid waarborgen. Dit laatste punt volgt uit verschillende internationale CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 4 6

7 verdragen die door Nederland geratificeerd (= officieel bekrachtigd) zijn. In hoofdlijnen kan zorg onderscheiden worden in: - Gecontracteerde zorg: de zorgverzekeraar maakt afspraken met zorgaanbieders over de zorgverlening aan verzekerden. In deze afspraken wordt o.a. bepaald of gebruik wordt gemaakt van het naturamodel of het restitutiemodel. Zorg in natura is daarbij voor de zorgverzekeraar makkelijker en voordeliger te verwerken. - Niet-gecontracteerde zorg: hier wordt als regel gebruik gemaakt van het restitutiemodel. De Zvw kent de mogelijkheid om bij Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) bepaalde zorgvormen aan te wijzen die aan verzekerden uitsluitend op gecontracteerde basis mogen worden aangeboden. Daarbij moeten voor iedereen dezelfde voorwaarden gelden en moet een contract voor iedereen toegankelijk zijn. Zorgverzekeraars moeten in principe de volledige kosten die hun verzekerden hebben gemaakt restitueren tot het maximumtarief zoals dit bij wet is vastgesteld. Zolang maximum tarieven vastgesteld zijn, kunnen nooit buitensporig hoge tarieven ontstaan. Het streven van de regering is echter de wettelijk vastgestelde tarieven geleidelijk te laten verdwijnen (met het ontstaan van een goed functionerende markt). Daarom is in de Zvw opgenomen dat bij AMvB kan worden bepaald dat de zorgverzekeraar geen hogere kosten hoeft te restitueren dan een tarief dat in redelijkheid passend is in de in Nederland gebruikelijke marktomstandigheden. In 2003 diende het arrest Müller-Fauré. Deze ging over de vraag of de eis van voorafgaande toestemming van een ziektekostenverzekeraar voor extramurale zorg bij een zorgverlener met wie deze verzekeraar geen contract heeft gesloten, in overeenstemming is met het Europese recht wanneer het gaat om een buitenlandse zorgverlener. Het Europese Hof van Justitie heeft toen bepaald dat voorafgaande toestemming bij het inroepen van extramurale zorg een belemmering vormt van het vrij verkeer van diensten. Dit heeft tot gevolg dat Nederlandse verzekerden niet in alle gevallen toestemming hoeven te vragen aan hun verzekeraar voor het inroepen van medische zorg in het buitenland. Dit arrest is in de Zvw als algemene bepaling opgenomen in artikel 13. Daarin staat dat verzekerden zich tot een andere dan gecontracteerde zorgverlener mogen wenden, maar dat dan mogelijk niet het volledige bedrag van de kosten wordt vergoed. Daarbij mag de vergoeding niet zo laag zijn dat zij een hinderpaal vormt om de zorg elders in te roepen. Verzekeringsplicht De Zvw kent een verzekeringsplicht voor iedereen die verzekerd is op grond van de AWBZ (wat betekent voor iedereen die legaal in Nederland woont). Mensen die op grond van hun geloofsovertuiging bezwaar hebben tegen elke vorm van verzekering, kunnen van deze plicht worden uitgezonderd. Die mensen zijn in plaats van de inkomensafhankelijke bijdrage aan de zorgverzekering een verhoogd bedrag aan CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 4 7

8 inkomstenbelasting verschuldigd. Overigens kan dit alleen als de gemoedsbezwaren gelden voor zowel de AWBZ als voor de Zvw. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 4 8

9 Pakketsamenstelling Op de website van het college van zorgverzekeringen is terug te vinden welke risico s via de basisverzekering gedekt zijn ( Dit is een pakket van behandelingen dat van overheidswege is bepaald en waarvoor dus iedere verzekeringsplichtige in Nederland verplicht verzekerd is. Onder dit pakket valt in ieder geval geneeskundige zorg, waaronder de integrale eerste lijnszorg, zoals die door huisartsen en verloskundigen wordt geboden, een aantal aspecten van mondzorg, farmaceutische zorg, hulpmiddelenzorg, verpleging, verzorging met inbegrip van kraamzorg, verblijf in verband met geneeskundige zorg en ten slotte het zorggerelateerde vervoer dat nodig is. Een wettelijk instrument om de keuzevrijheid te vergroten, is de functiegerichte omschrijving van verzekeringsrechten. Dit betekent dat bij de wettelijke formulering van de aanspraak niet exact is aangegeven welke persoon of instelling een bepaalde vorm van zorg moet verlenen, maar dat elke persoon of instelling die daartoe op medische gronden bevoegd is, die bepaalde zorg mag leveren. Neemt de verzekeraar in zijn polis geen nadere specificaties op, dan is de verzekerde vrij zich voor het geldend maken van zijn aanspraken tot iedere bevoegde zorgaanbieder, op iedere mogelijke plek, te wenden. Verzekerden kunnen ten minste eenmaal per kalenderjaar kiezen voor een andere zorgverzekeraar. Bij tussentijdse premieverhoging is het mogelijk direct over te stappen. Ook kan een verzekerde niet verplicht worden een verzekering bij 1 verzekeraar af te sluiten voor het hele gezin of zowel zijn basisverzekering als de aanvullende verzekering bij dezelfde verzekeraar af te sluiten. De aanvullende verzekering is een particuliere verzekering die, op vrijwillige basis, bij elke willekeurige verzekeraar afgesloten mag worden. In de praktijk sluiten echter veel mensen deze verzekering bij dezelfde verzekeraar als waar ze ook hun basisverzekering hebben. Als de polisvoorwaarden van de verzekering ten nadele van de verzekeringnemer wijzigen, kan deze de verzekering opzeggen vanaf de dag dat de wijziging wordt doorgevoerd tot in ieder geval één maand nadat de wijziging hem of haar is meegedeeld. Als een verzekerde besluit over te stappen naar een andere verzekeraar en hij of zij doet dit voor 1 februari van een jaar, dan geldt de nieuwe verzekering met terugwerkende kracht vanaf 1 januari van dat jaar. Als een verzekerde zijn eigen risico wil verlagen, mag de zorgverzekeraar hiervoor een wachttijd in acht nemen van maximaal een jaar. Dit om calculerend gedrag uit te sluiten. Het eigen risico moet wel altijd minimaal gelijk blijven aan het wettelijk eigen risico van 170,00 1 Bij de pakketsamenstelling zijn tot nu toe de criteria van de Commissie Dunning gehanteerd. Dit had tot gevolg dat het steeds meer betrekking heeft op zorg waarvan 1 Peildatum 1 januari 2011 CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 4 9

10 de noodzakelijkheid, de werking en de effectiviteit zijn aangetoond. Inmiddels is sinds 1 januari 2008 de curatieve GGZ ook overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw. Collectieve contracten Veel bedrijven, verenigingen en instellingen bieden hun werknemers en/of leden aan gebruik te maken van een collectief contract. Dit mag, in tegenstelling tot onder het oude regime, niet verplichtend worden opgelegd. De voordelen van een collectief contract zijn: - Additionele voordelen, zoals kortingen en betere service. - Countervailing power (tegenmacht) van verzekeringnemers tegenover zorgverzekeraars: als groep sta je sterker dan alleen. - Er kunnen arbeidsgerelateerde afspraken met de verzekeraar gemaakt worden. - Er zijn mogelijkheid tot combinatiekortingen en verruimde dienstverlening. - Je krijgt over het algemeen premiekorting (maximaal 10% op de nominale premie). Deze korting mag alleen gerelateerd zijn aan het aantal deelnemers en niet aan bijvoorbeeld het verzekeringsrisico van de te verzekeren groep. De financiële voordelen kunnen daarnaast wel bij andere verzekeringen van dezelfde zorgverzekeraar gehaald worden, zoals een goedkopere autoverzekering. Bij AMvB kunnen nog nadere voorschriften worden gesteld met betrekking tot de relatie tussen de omvang van het collectief en de daarbij toe te passen premiekorting. Hiertoe wordt slechts overgegaan wanneer de toezichthouder vaststelt dat een of meer zorgverzekeraars de mogelijkheid van collectieve contracten gebruikt voor ongewenste risicoselectie (bijv. door het aanbod zodanig samen te stellen dat bepaalde collectieven niet in aanmerking komen). Geschilbeslechting Zoals gezegd is de Zvw een privaatrechtelijke verzekering. Dit betekent dat bij een geschil de burgerlijke rechter bevoegd is op te treden. De verzekerde kan, afhankelijk van de hoogte van de vordering, zich wenden tot de kantonrechter of de rechtbank. Daarnaast is hoger beroep mogelijk en tenslotte cassatieberoep bij de Hoge Raad. Omdat kosten van rechtgang hoog zijn en daarmee de drempel om naar de rechter te gaan hoog is, verplicht de Zvw verzekeraars aangesloten te zijn bij een onafhankelijke geschillencommissie. In 2006 is daartoe de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) opgericht door Zorgverzekeraars Nederland en de Patiënten en Consumenten Federatie (NCPF). Het Bestuur van de SKGZ bestaat uit vertegenwoordigers van beide partijen. Bij geschillen onderzoekt de Geschillencommissie Zorgverzekeringen het probleem. In de wet is vastgelegd dat het CVZ hierin een adviserende rol heeft. De geschillencommissie geeft een bindend advies, waaraan beide bij het geschil betrokken partijen zich moeten houden. Onverzekerd Het is onder de Zvw verplicht een basisverzekering af te sluiten. Iemand die zich niet binnen de voorgeschreven termijn verzekert, is een boete verschuldigd van maximaal 130% van de premie die hij had moeten betalen over de termijn waarvoor hij niet verzekerd was met een maximum van vijf jaar. Bovendien zijn zorgkosten in de CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 4 10

11 onverzekerde periode voor eigen rekening en verliest de onverzekerde zijn eventuele aanspraak op een uitkering krachtens de Wet op de zorgtoeslag voor die periode. De boete en het vervallen van recht op zorgtoeslag geldt niet wanneer het onverzekerd zijn door het CVZ als niet verwijtbaar wordt vastgesteld of als iemand zich voor 1 februari bij een nieuwe verzekeraar verzekert, maar al wel per 1 januari bij de oude verzekeraar heeft opgezegd. De nieuwe verzekering gaat dan met terugwerkende kracht in vanaf 1 januari van dat jaar. Er is een groep mensen die geen toegang heeft tot de sociale ziektekostenverzekeringen: de vreemdelingen zonder verblijfstatus. In de Koppelingswet van juli 1998 en de Vreemdelingenwet van 2000 is geregeld dat zij wel recht hebben op medisch noodzakelijke zorg. Voor de stelselwijziging bestond er een Koppelingsfonds waaruit zorg verleend door huisartsen aan illegalen vergoed kon worden. En voor ziekenhuizen bestond een vergelijkbaar fonds in de vorm van een door het College tarieven gezondheidszorg opgestelde dubieuze debiteurenregeling. Deze fondsen zijn inmiddels opgeheven. Sinds 1 januari 2009 is in artikel 122a van de Zvw geregeld dat zorgaanbieders die inkomsten derven als gevolg van het verlenen van medisch noodzakelijke zorg aan vreemdelingen die de kosten van deze zorg niet zelf kunnen betalen, hiervoor een bijdrage krijgen via het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Hiervoor gelden wel eisen met betrekking tot de soort verstrekte zorg en zorgverlening door CVZ gecontracteerde zorgverleners. Begrippen in de Zvw 2 - Zorgverzekeraar: een verzekeraar in de zin van het verzekeringsrecht. Dat is een verzekeringsonderneming zoals bedoeld in de eerste richtlijn schadeverzekering. Zo n verzekeringsonderneming mag alleen schadeverzekeringen aanbieden wanneer zij een vergunning heeft tot het uitoefenen van het schadeverzekeringsbedrijf. - Verzekeringnemer: Dit is degene die met een zorgverzekeraar een zorgverzekering sluit. Dit hoeft niet de verzekeringsplichtige persoon te zijn. Als bijvoorbeeld een ouder een verzekering sluit voor zijn of haar kind, dan is de ouder de verzekeringnemer. - Zorgverzekering: De schadeverzekering is geregeld in artikel 7: 940 van het Burgerlijk Wetboek. Een zorgverzekering is een bijzondere vorm van de schadeverzekering, en de schadeverzekering is een bijzondere vorm van de verzekering, die op zich weer een overeenkomst is. - Verzekeringsplichtige: een natuurlijk persoon die verplicht is zich door middel van het (laten) sluiten van een zorgverzekering te (laten) verzekeren. - Verzekerde: degene wiens behoefte aan geneeskundige zorg door de zorgverzekering wordt gedekt. 2 Mr. Dr. H.E.G.M. Hermans, Wet- en regelgeving in de zorg, financiering van de gezondheidszorg, 2007 CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 4 11

12 Wet Verzwaren incassoregime premie en andere maatregelen zorgverzekering Uit de cijfers van het CBS van 29 maart 2011 blijkt dat er op 1 mei onverzekerden waren. Inmiddels zijn diverse wettelijke maatregelen getroffen met betrekking tot onverzekerbare vreemdelingen en illegalen en wanbetalers. Zo is op 13 december 2007 de wet Verzwaren incassoregime premie en andere maatregelen zorgverzekering in werking getreden. Deze wet draagt zorg voor een aantal wijzigingen in onder andere de Zvw. Als gevolg van deze wijzigingen is het voor de verzekerde niet mogelijk zijn zorgverzekering op te zeggen als hij een betalingsachterstand heeft waarvoor hij door zijn verzekeraar is aangemaand. Daarnaast regelt de wet mogelijkheden voor de verzekeraar om incassomaatregelen te nemen. Sinds 1 september 2009 is bovendien de wet structurele maatregelen wanbetalers zorgverzekeringen in werking getreden. Deze wet regelt dat zorgverzekeringen hun verzekerden met een betalingsachterstand van 6 maanden aanmelden bij het CVZ. Het CVZ houdt vervolgens de zorgpremie, verhoogd met een toeslag, in op het salaris of de uitkering van de betrokken verzekerde. Met de inwerkingtreding van de wet Opsporing en Verzekering onverzekerden zorgverzekering op 15 maart 2011 is het raamwerk van wettelijke maatregelen rondom de zorgverzekering afgerond. Deze wet geeft het CVZ de bevoegdheid en mogelijkheden door bestanden te koppelen om onverzekerden in Nederland op te sporen en aan te pakken. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 4 12

13 Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) en WTG ExPres In de Structuurnota Gezondheidszorg van 1974 werd de wens geuit te komen tot een stroomlijning, uniformering en onderlinge afstemming van de tarief- en honoreringssystemen in de gezondheidszorg. De WTG, die in november 1980 van kracht is geworden, bevatte regelgeving die deze stroomlijning zou moeten realiseren. Binnen de WTG was het de overheid die het beschikbare budget en de prijs van de zorg bepaalde. Met de komst van de wens om een gereguleerde marktwerking binnen de gezondheidszorg te bevorderen, werd het nodig de WTG aan te passen. In december 2003 is hiertoe het wetsvoorstel WTG ExPres ingediend tot wijziging van een aantal zorgwetten, waaronder de AWBZ en de WTG. De wijzigingen hadden met name betrekking op zaken als het invoeren van prestatiegerichte bekostiging, het terugdringen van administratieve lasten en het tegengaan van fraude. Ook bood de WTG ExPres ruimte voor het experimenteren met prestatiebekostiging. Er was bijvoorbeeld een mogelijkheid vastgelegd om, onder bepaalde voorwaarden, ten behoeve van experimenten af te wijken van de toepasselijke beleidsregels voor zorgaanbieders. De WTG ExPres is eind januari 2005 in werking getreden. Op 1 oktober 2006 zijn met de komst van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (zie deel 3 van deze brochurereeks) de WTG en de WTG ExPres vervallen 3. 3 Bron: Nederlandse ZorgAutoriteit via de webpagina, 19 september 2011 CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 4 13

14 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) Het wetsvoorstel AWBZ dateert uit 1967 en de wet is in 1968 in werking getreden. De AWBZ is bedoeld om zware medische risico s te verzekeren. Nederlandse ingezetenen en niet-ingezetenen die aan loonbelasting zijn onderworpen zijn AWBZ verzekerd. Uitzonderingen hierop, zoals mensen die vanuit hun geloofsovertuiging bezwaar maken tegen iedere vorm van verzekering, zijn geregeld in het Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen De AWBZ premie wordt geheven over het belastbaar inkomen in de eerste schijf van de inkomstenbelasting en door eigen bijdragen van verzekerden. De belastingdienst int de premies en draagt deze af aan het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) dat wordt beheerd door het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Sinds 2001 wordt de AWBZ gemoderniseerd: - Vereenvoudiging van het PGB- systeem. - Mogelijkheid een zorgpakket op maat samen te stellen door de verzekerde (zorg in natura). - Sinds 1 januari 2003 zijn de zorgaanspraken functiegericht omschreven. Oorspronkelijke functies: * persoonlijke verzorging * verpleging * ondersteunende begeleiding * adviserende/activerende begeleiding * behandeling * verblijf * huishoudelijke verzorging (sinds 1 januari onder de WMO) - Sinds 1 januari 2005 vindt indicatiestelling plaats door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Voorheen lag dit bij de RIO s. zorgaanbieders kunnen sinds 1 mei 2005 een overeenkomst sluiten met het CIZ voor het gebruik van standaard indicatieprotocollen. Zorgaanbieders indiceren dan zelf, het CIZ toetst steekproefsgewijs. - In 2008 is het geneeskundige deel van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) overgegaan van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). Tot 1 januari 2006 werd de AWBZ uitgevoerd door de voormalige ziekenfondsen, de voormalige particuliere ziektekostenverzekeraars en de uitvoerende organen van de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen (samen de uitvoeringsorganen AWBZ). In de praktijk werd de uitvoering overgedragen aan de regionale zorgkantoren. Sinds 1 januari 2006 gebeurt de uitvoering door de zorgverzekeraars die zich hiervoor bij de NZa hebben aangemeld. Functiegerichte bekostiging Om meer zicht te krijgen op de kostprijs, is het systeem van functiegerichte bekostiging van extramurale zorg ontwikkeld. Zorgaanbieders krijgen daarbij betaald naar de AWBZ zorg die ze leveren in plaats van vaste bedragen per patiënt of bed, ongeacht hoeveel zorg een patiënt nodig heeft. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 4 14

15 Voor de intramurale zorg is sinds 1 januari 2007 het systeem van zorgzwaartefinanciering van kracht. Er zijn 53 zorgzwaartepakketten, verdeeld over 3 sectoren : verpleging & verzorging, gehandicaptenzorg, en geestelijke gezondheidszorg. Er zijn lichte pakketten voor mensen die alleen hulp nodig hebben bij de dagelijks verzorging. En zware pakketten voor mensen met bijvoorbeeld een ernstige beperking of een zware vorm van dementie 4. Afhankelijk van het geïndiceerde pakket, krijgt de zorgaanbieder meer of minder betaald. In de praktijk betekent dit dat zorginstellingen voor cliënten die weinig zorg nodig hebben minder geld krijgen dan voor cliënten met een grote zorgvraag. 4 CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 4 15

16 Kapitaallasten Bij de huidige bekostiging van de zorg, worden niet de kosten van bijvoorbeeld gebouwen, de zogenaamde kapitaallasten, meegenomen. Deze kosten worden door de overheid gedragen op basis van erkenningen via de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). In deel 2 van deze brochurereeks is daar al op ingegaan. In het kader van deregulering, wil de overheid echter stimuleren dat instellingen zelf ook steeds meer risicodragend worden voor bijvoorbeeld leegstand van bedden. Dit doet zij door de huidige kapitaallastenvergoeding af te bouwen en deze integraal op te nemen in de kostprijs van de zorg. Dat komt er dus op neer dat, zowel voor de AWBZ zorg als voor de cure de kapitaallasten onderdeel gaan uitmaken van de Zorgzwaartepakketten (ZZP s) respectievelijk Diagnose Behandel Combinaties (DBC s). Van 2012 tot 2018 heeft de Nederlandse Zorgautoriteit hier een overgangsperiode voor ingesteld. Vanaf 2018 worden kapitaallasten volledig opgenomen in de kostprijs van zorg CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 4 16

17 Bronvermelding Hermans, Mr. Dr. H.E.G.M., 2007, Wet en regelgeving in de zorg, Financiering van de gezondheidszorg, Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid 1995, feiten en cijfers, pil uit het ziekenfondspakket en bij de drogist, Stichting Arachne Vrouwenadviesbureau Overheidsbeleid Maarten Evenblij, 2005, Kiezen is delen, aanvullingen op de trechter van Dunning, van Gorcum, ZonMW Vereniging voor bestuurskunde, Stichting meervrijheid, De vrije huisarts, Handy-wijzer, Van Doorne, GGZ-kennisnet, presentatie breed broodje bekostiging, Nederlandse ZorgAutoriteit, via contact, Rijksoverheid, Nederlandse ZorgAutoriteit, CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 4 17

18 Index Aanvullende verzekering, 6, 9 Acceptatieplicht, 4, 6, 7 AFBZ, 15 Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten, 15 Arrest Müller-Fauré, 8 AWBZ, 5, 8, 10, 14, 15 A B Basispakket, 4, 6 Basisverzekering, 9, 11 Bureaucratie, 6 Combinatiekortingen, 10 Commissie Dunning, 4 Commissie Dunning, 10 Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, 4 Commissie-Dekker, 4 Contracteerplicht, 7 Contracteerverplichting, 5 Contracten, 5, 6, 10 Countervailing power, 10 DBC, 6 Diagnose Behandel Combinaties, 17 Diagnose Behandeling Combinaties, 6 Eigen risico, 5, 10 Functiegerichte bekostiging, 15 C D E F G Geschilbeslechting, 10 Geschillencommissie, 11 Gezondheidsrecht, 1 Illegalen, 11 Kapitaallasten, 17 Kiezen en delen, 4 Koppelingswet, 11 I K M Marktwerking, 4, 6, 14 N Naturamodel, 7 No-claim, 5 Nominale premie, 4, 6, 10 NZa, 15 Onverzekerd, 11 Particuliere verzekeringen, 4 Plan-Dekker, 4 Plan-Simons, 4 Premiekorting, 5, 10 O P R Resititutiemodel, 7 Risicoselectie, 4, 10 Risicoverevening, 6 S Stelselwijziging, 4, 11 Verandering verzekerd, 4 Vereveningsregeling, 6 Verzekeringsplicht, 8 Vreemdelingenwet, 11 V CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 4 18

19 W Wanbetalers, 13 Werken aan zorgvernieuwing, 4 Wet Tarieven Gezondheidszorg, 14 Wet Toelating Zorginstellingen, 17 WTG, 14, 21 WTG ExPres, 14 Ziekenfondsverzekering, 4 zorgtoeslag, 6, 11 zorgverzekering, 6, 8, 12, 13 zorgverzekeringswet, 4, 5 Zorgverzekeringswet, 3, 15 zorgzwaartefinanciering, 16 Zorgzwaartepakketten, 17 Zvw, 3, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 13, 15 Z CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 4 19

20 Afkortingen AFBZ AMvB AWBZ CIZ CVZ DBC GGZ NCPF PGB RIO SKGZ WMO WTG Zvw Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten Algemene Maatregel van Bestuur Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Centrum Indicatiestelling Zorg College voor Zorgverzekeringen Diagnose Behandelcombinatie Geestelijke Gezondheidszorg Nederlandse Clienten en Patienten Federatie Persoonsgebonden Budget Regionaal Indicatieorgaan Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen Wet Maatschappelijke Ondersteuning Wet Tarieven Gezondheidszorg Zorgverzekeringswet CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 4 20

21 Colofon De brochurereeks Gezondheidsrecht is een digitale uitgave van de commissie Kwaliteit Beroepsuitoefening Verpleging en Verzorging (KB V&V) van CNV Publieke Zaak. Deel 4, Financiering van de gezondheidszorg: Tekst Mw. D.M. van der Eerden-Vollebregt, beleidsmedewerker Redactie Mw. J. De Bont, Verpleegkundige en lid van de commissie KB V&V Mw. S. Posthuma, Verpleegkundige, docent Verpleegkunde en lid van de commissie KB V&V Eindredactie Mw. T. Rompkema, Afdeling Communicatie CNV Publieke Zaak 1 e druk, December e druk, Oktober 2011 CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 4 21