VAN BESCHIKBAARHEID NAAR GEBRUIK VAN BARCODES

Transcriptie

1 Inkoopmedewerkers : ook onmisbaar voor patiëntveiligheid VAN BESCHIKBAARHEID NAAR GEBRUIK VAN BARCODES

2 Gezegde Alles dat mis kan gaan zal ooit een keer mis gaan! MAAR.. Als er nooit iets mis gaat kunnen we niet leren van onze fouten

3 Soorten fatale ongelukken.. Doden per miljoen uren blootstelling Being pregnant 1 Working at home 8 Being in traffic 50 Working in construction 67 Flying commercially 100 Being a hospitalized patient 2000 Being anesthetized 2000 Parachute jumping Having elective AAA surgery : 155 Adapted from Zelders

4

5 Oorzaken medicatie fouten Falende communicatie (55%) Fouten van personeel (5%) Falende organisatie (6%) leiden tot Incorrecte toedieningen (34%) niet geven, onnodig geven, verkeere tijd, verkeerde dosis Tilburg studie 1971

6 Uitspraken om over na te denken Mensen willen niet perse fouten maken, ze passen wel de regels aan, indien dat voor hen om een of andere reden op dat moment logisch of nodig lijkt. Professionals zijn nogal eens te gretig om bepaalde verantwoordelijkheden op zich te nemen voor hun acties (en fouten) omdat dat status verhogend werkt, hen macht geeft en hogere verdiensten. Een ramp is meestal niet het gevolg van één grote fout maar een opeenstapeling van vele kleine.

7 Best practice voorstellen uit Gebruik unit dose systeem Apotheekmedewerkers op de afdeling Geen gevaarlijke medicatie op voorraad op de afdeling Implementeer EVS/TDR systeem Gebruik barcodes Check patiënt identiteit

8 Eenheids AfleverVerpakking EAV

9 Verpakkings Machines

10 Voorwaartse integratie Farmacie gaat niet alleen over het afleveren of distribueren van medicijnen; Het is een clinical risk management service! Michael Yates Audit Commision UK

11 Met hulp van digitalisering en barcodering want ZAIS EVS/TDR : Grotere efficiëntie : Grotere (patiënt)veiligheid

12 In de apotheek..

13

14

15 Wat gebeurt in medicatieproces? Patiënt klaagt Verpleging interpreteert Arts diagnosticeert, schrijft (lees roept, dicteert) voor Verpleging/doktersassistent werkt uit, plant, schrijft, stempelt, Arts controleert, tekent Vervoer/patiënt/verzorger transporteert

16 Wat gebeurt in medicatieproces? Apothekersassistent controleert, informeert, voert in Apotheker bewaakt, begeleidt Apothekersassistent verzamelt/informeert Vervoer/patiënt/verzorger transporteert

17 Wat gebeurt in medicatieproces? Verpleging controleert, ruimt op Verpleging verwerkt Verpleging zet uit Verpleging informeert, dient toe, registreert Patiënt reageert Verpleging documenteert Arts heroverweegt

18 Nieuw Tilburgs onderzoek

19

20

21

22 Wat is meest effectief

23

24

25

26

27 Oude Richtlijn Unit Dose Materiaal Maten Etikettering doosje unit dose cell NVZA 1992

28 Richtlijn 2000 Gebruik intra- and extramuraal Milieu Cel Polypropylene 35 x 20/40 mm 2D barcode (artikelnummer, lotnumber, expiry date) Doosje carbon afneembaar deksel 7 st/strip, 14/28/56 per doosje

29 Richtlijn 2010

30

31 Richtlijn 2010 Europees

32 Uitdagingen in gebruik barcode Slechts 35 % van producten heeft barcode Trend naar minder unit-dose Geen standaard voor medicatie barcodes Geen standaard voor relabeling/in house barcodering In house herverpakken niet betaald Geen goedkope scanners Floating verpleegkundigen Patiënt-specifieke medicatie

33

34 Het gaat niet zo maar goed!

35 Failure Mode and Effects Analysis Mens Materiaal Assistent labelt verkeerd Apotheker controleert niet goed Niet gecodeerde medicatie afgeleverd Barcode niet scanbaar Niet beschikbaar Kleine items, verbergen info Multi-dose items

36

37 Niet-orale Unit Dose Verpakkingen

38 Home made bar codes

39

40 Hulp via de groothandel

41 Failure Mode and Effects Analysis Equipment Omgeving Methoden : Niet (goed) werkend Verpakking niet standaard : Niet genoeg ruimte : Artikel niet in Gstandaard - trials Spoedje Op naam medicatie Niet gecodeerde thuis-medicatie

42

43

44 Patiënt identificatie

45

46 Andere benodigde hardware

47

48 Soms lijkt het net Chinees A.C.G. Egberts

49 Betrouwbare partners in patiënt-veiligheid??

50 Betrouwbare partners in patiëntveiligheid??

51 Betrouwbare partners in patiëntveiligheid?!

52 Betrouwbare partners in patiëntveiligheid!!

53 Betrouwbare partners in patiëntveiligheid!!

54 Met elkaar.

55 Rendabel? Je moet er wel wat voor doen.

56 Maar dan heb je ook wat!!

57 "In the long history of humankind (and animalkind too) those who learned to collaborate and improvise most effectively have prevailed." Charles Darwin

58 George Bernard Shaw I don t believe in circumstances! The people who get on in this world are those who get up and look for the circumstances they want, and, if they cannot find them make them (themselves)

59 Take home message All intelligent thoughts have already beenthought; what is necessary is only to try to think them again. Knowing is not enough; we must apply! Willing is not enough; we must do! Johann Wolfgang von Goethe ( )

60 Informatie? A.W. (Bertil) Lenderink Ziekenhuisapotheker AllCare4IT Van Hornestraat CC Loon op Zand, The Netherlands a.lenderink@tip.nl

61 Dank u voor uw aandacht! A.C.G. Egberts