ASI-X INTERVIEW FORMULIER

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "ASI-X INTERVIEW FORMULIER"

Transcriptie

1 ASI-X INTERVIEW FORMULIER Code INSTRUCTIES. Laat geen hokjes oningevuld. Indien van toepassing codeer als volgt: X=Vraag niet beantwoord N=Vraag niet van toepassing Gebruik slechts een teken per item.. Schuingedrukte vragen zijn belangrijk.. Na elke sectie is er ruimte voor opmerkingen INTERVIEWER INSCHATTING ERNST De ernst-inschattingen vormen de inschatting door de interviewer van de client s behoefte aan (aanvullende) behandeling in elk gebied. De schaal loopt van 0 (geen behandeling nodig) tot 9 (behandeling noodzakelijk om in te grijpen in een levensbedreigende situatie). Elke inschatting is gebaseerd op het verslag van de client over zijn of haar gedrag en klachten, huidige situatie en subjectieve inschatting van de behoefte aan hulp binnen een bepaald gebied. Voor een gedetailleerde beschrijving van de juiste procedure voor het maken van deze ernst inschattingen, zie de handleiding. ASI-X v., , Öberg, D.e.a, vertaalt uit het Engels door Haack, M. en Oberg D. ASI-X is gebaseerd op the Expanded Female Version of the Addiction Severity Index (ASI) instrument, The ASI-F (Brown, E., Frank, D. & Friedman, A. 997). ASI-X is aangepast voor vergelijking met de EuropASI (Blanken et al. 99). ZELF-BEOORDELING CLIENT: ANTWOORDMOGELIJKHEDEN 0=Helemaal niet =Een beetje =Nogal =Tamelijk veel/tamelijk belangrijk =Erg veel, erg belangrijk ZELF-BEOORDELING CLIENT EN ERNSTPROFIELEN 0 0 Patient rating problem Medical Emlpoy./sup. Alcohol Drug Legal Family/social Psycholog. Patient rating help Severity profile Medical Emlpoy./sup. Alcohol Drug Legal Family/social Psycholog. Naam: AA. I.D. nummer: AB. Type behandeling: 0=Geen behandeling 7=Psychiatris ziekenhuis =Detoxificatie ambulant 8=Ander ziekenhuis/afdeling =Detoxificatie residentieel 9=Anders =Ambulante substitutie behand. 0=Gevangenis =Ambulante drugsvrije behand. =Voorwaardelijke veroordeling 5=Residentiele drugsvrije behand. =Hechtenis 6=Dagbehandeling AK. Interview is niet/onvolledig afgenomen want: =Client beeindigde het gesprek =Client weigerde vragen te beantwoorden =Client was niet in staat de vragen te beantwoorden AL. Datum vanaf welke 0 dagen worden geteld: J J J J M M D D AM. Land code AN. Unit code AC. Opnamedatum: AD. Interview datum: AE. Aanvangstijd: (UU MM) J J J J M M D D J J J J M M D D AO. OPMERKINGEN: AF. Eindtijd: (UU MM) AG. Soort interview: =Intake voor behandeling =Follow/up ( Nummer van assessment) AH. Wijze van contact: =In persoon =Telefonisch AI. AJ. Geslacht: =Man =Vrouw Interviewer code nummer:

2 B. ALGEMENE INFORMATIE B. Huidige woonplaats: =Grote stad (>00.000) =Medium ( ) =Klein (landelijk) (<0.000) B. Cijfers postcode huidige woonplaats: B. Hoe lang woont u op dit adres B. Is deze woning eigendom van u of uw familie 0=No =Yes Ba. Bent u de afgelopen 0 dagen dak/thuisloos geweest 0=No =Yes Bb. Zo ja, waar verbleef u gedurende deze dagen =Slaaphuis =In een gebouw =Vrienden 5=Buiten =Auto/caravan 6=Anders B5. Leeftijd B6. Nationaliteit: J J M M B7. Geboorteland van a Cliënt b Vader c Moeder B8 Heeft u de afgelopen 0 dagen een of meer dagen in een ziekenhuis, inrichting of huis van bewaring doorgebracht =Nee 5=Psychiatrische behandeling =Gevangenis 6=Detoxificatie zonder vervolg =Alcohol of drugsbehandeling 7=Other =Medische behandeling B9 Hoeveel dagen B0. Hoe vaak was u in verwachting/heeft u iemand zwanger gemaakt B. Hoe vaak resulteerde een zwangerschap in geboorte. Bb. Met hoeveel verschillende personen heeft u deze kinderen B. Hoe oud was u toen de eerste baby geboren was B a Vul het geboortejaar van uw kinderen in kolom, beginnende met het oudste kind (JJJJMMDD) Bb. Noteer het geslacht van het kind in kolom =Jongen =Meisje Bc. Noteer de huidige woonsituatie van de kinderen in kolom =Met moeder en vader 5=Geadopteerd =Moeder 6=Instituut (type) =Vader 7=Overleden (wanneer) =Verzorgd door familielid 8=Anders 5=Pleeggezin Geboortedatum Geslacht Woonsit Ba. Wonen er op het moment andere kinderen bij u waarvoor u zorg draagt 0 =Nee =Ja Bb. Indien ja bij Ba, noteer geslacht: =Man =Vrouw Bc. Indien ja bij Ba, noteer leeftijd: Geslacht Leeftijd 5 B5. OPMERKINGEN:

3 C LICHAMELIJKE GEZONDHEID C. Hoe vaak bent u gedurende uw gehele leven in een ziekenhuis opgenomen geweest voor lichamelijke klachten (includeer o.d. s, d.t. s, excludeer detox.) C. Hoe lang geleden was uw laatste opname voor lichamelijke klachten C. Heeft u chronische lichamelijke klachten, die uw leven voortdurend beinvloeden Cb. Zo ja, toelichten: C. Heeft u ooit een van de volgende gezondheidsproblemen gehad 0=Nee =Weet niet =Ja =Weigert antwoord a Hepatitis B b Hepatitis C c Geslachtsziekten (excludeer HIV) d Tuberculose e Ontstekingen van het bekken (vrouwen) f Stuipen of epileptische insulten C5. Bent u getest op HIV 0=Nee =Weet niet =Ja =Weigert antwoord C6. Zo ja bij C5, hoeveel maanden geleden C7. Zo ja bij C5, wat was de laatste testuitslag 0=HIV-negatief =Weet niet =HIV-positief =Weigert antwoord C7b. Indien HIV-positief (C7, alternatief ), heeft u AIDS ontwikkeld 0=Nee =Weet niet =Ja =Weigert antwoord C8. Krijgt u op regelmatige basis door een arts medicijnen voorgeschreven voor lichamelijke klachten C9. Ontvangt u een WAO-uitkering in verband met lichamelijke klachten (excl. psychiatrische klachten) Zo ja, licht toe C0. Bent u de afgelopen zes maanden onder behandeling van een arts geweest voor lichamelijke klachten Zo ja, licht toe: C. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u lichamelijke klachten gehad TOON VOOR VRAAG C & DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN C7. OPMERKINGEN C. In welke mate heeft u de afgelopen 0 dagen last gehad van deze lichamelijke klachten C. In hoeverre behandeling van deze lichamelijke klachten voor u op dit moment belangrijk INTERVIEWER INSCHATTING ERNST C. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak medische hulp C5. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client C6. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen

4 D ARBEID, OPLEIDING EN INKOMEN D. Aantal jaar volledig dagonderwijs (lager en middelbaar niveau) D. Aantal jaar vervolgopleiding: (Universiteit/hogere beroepsopleiding) D. Wat is de hoogste opleiding waarvoor u een diploma heeft behaald (specificeer) D. Heeft u een geldig rijbewijs D5. Hoe lang heeft u ooit het langst aaneengesloten gewerkt (Zie handleiding) D6. Hoe lang bent u ooit het langst aaneengesloten werkloos geweest D7. Gebruikelijk (of laatste) beroep a (specificeer) J J M M J J M M D7b. Draagt iemand bij aan uw levensonderhoud D7c. Zo ja bij 7b, Wie is deze persoon =Echtgenoot/partner 5=Kind =Ex-echtgenoot/partner 6=Grootouders =Ouders/pleegouders 7=Andere familieleden =Broer/Zus 8=Anders D7d Zo ja bij 7b, is deze persoon uw belangrijkste bron van levensonderhoud D8. Gebruikelijke werksituatie, afgelopen jaar =Volledige werkweek 5=Militaire dienst =Part-time (regelmatige tijden) 6=Gepensioneerd, arbeidsongeschikt =Part-time (onregelmatig) 7=Werkloos (incl. huisvrouw) =Student 8=In gecontroleerde omgeving D9. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u werk verricht (excl. dealen/prostitutie of andere illegale werkzaamheden) D9b. Hoeveel dagen van de afgelpen 0 dagen heeft u u ziek gemeld D0 Hoeveel geld ontving u van werk in de afgelopen 0 dagen (na belasting/netto) Ontving u geld voor levensonderhoud van een van de volgende bronnen gedurende de afgelopen 0 dagen D. Werkeloosheids uitkering (WW/WWV) D. Bijstand (bijstand, RWW) D. AOW, pensioen, AWW, WAO/AAW D. Partner, familie of vrienden (geld voor persoonlijke uitgaven) D5. Illegaal D6. Prostitutie D7. Andere bronnen D8. Welke is uw belangrijkste bron van inkomsten (gebruik code 0-7) D9. Heeft u schulden D9a. Zo ja bij D9, bedrag D0. Hoeveel mensen zijn voornamelijk van u afhankelijk voor voedsel, onderdak etc. D. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u problemen ervaren op het gebied van werk/werkloosheid D. In hoeverre is hulp bij deze arbeidsproblemen voor u op dit moment belangrijk INTERVIEWER INSCHATTING ERNST D. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij arbeidsproblemen D5. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client D6. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen D7. OPMERKINGEN: TOON VOOR VRAAG D & D DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN D. In welke mate heeft u de afgelopen 0 dagen last gehad van deze problemen

5 E ALCOHOL EN DRUGGEBRUIK begin jaren laatste gebruik leeftijd ooit. 0 dg wijze* E. Alcohol elke hoeveelh. E. Alcohol > 5 gl/dg E. Heroine E. Methadon/LAAM E5. Andere opiat./analgetica E6. Medicijnen/pillen E7. Cocaine E8. Amphetamines E9. Cannabis E0. Hallucinogenen E. Vluchtige stoffen E. Andere E. Meer dan een middel per dag (items to ) Noot: Raadpleeg handleiding voor representatieve voorbeelden voor iedere drugs klasse *Gebruikswijze: =Oraal =Nasaal =Roken =Niet IV inj. 5=IV inj. 6=Anders E. Heeft u ooit gespoten Ea. (Zo ja bij E, betreft iedere injectie) Beginleeftijd. (JJ) Ooit. (aantal jaren) Injecteren laatste 6 mnd. (aantal maanden) Laatste 0 dagen. (aantal dagen) b. Indien gespoten de laatste 6 mnd: =Alleen met eigen schone spuiten =Soms met spuiten die door een ander gebruikt zijn, =Vaak met spuiten die door een ander gebruikt zijn E5. Hoeveel keer heeft u: a een alcohol delirium gehad b een overdosis drugs gehad: E5c. Rookt u sigaretten E5d.Zo ja, hoeveel sigaretten rookte u gemiddeld de afgelopen 0 dagen E5e. Hoe veel dagen van de laatste 0 dagen bleeft u op tot na uur s ochtends omdat u drugs of alcohol gebruikte 0=Niet =Een maal =Twee maal =Drie maal =Vier of meer maal E5f. Slaapt u meestal uit tot na uur s ochtends 0=Nee, =Ja, niet gerelateerd aan werktijden =Ja, gerelateerd aan werktijden E6. Type behandeling en aantal behandelingen : Alcohol Drugs Detoxificatie ambulant Detoxificatie residentieel Ambulante substitutie behandeling Ambulante drugsvrije behandeling 5 Residentiele drugsvrije behandeling 6 Dagbehandeling 7 Psychiatrisch ziekenhuis 8 Ander ziekenhuis/afdeling 9 Andere behandeling E7. Hoeveel maandenduurde de langste periode dat u als gevolg van een van deze behandelingen geen alcohol/drugs gebruikt heeft a Alcohol b Drugs E8. Welk middel vormt het grootste probleem? Geef code -, of zie onder,. indien niet duidelijk vraag client 00=Geen probleem 5=Alcohol & Drugs(dubbele verslaving) 6=Polydrug E9. Hoe lang duurde de laatste periode dat u dit grootste-probleem middel vrijwillig niet ge bruikte? (vrijwillig is zonder voorafgaande be handeling) 00=nooit abstinent E0. Hoeveel maanden geleden eindigde deze abstinente periode (00=nog steeds abstinent) E. Hoeveel geld besteedde u de afgelopen 0 dagen aan: a Alcohol (hoeveelheid ) b Drugs (hoeveelheid ) E. Hoeveel dagen bent u tijdens de afgelopen 0 dagen ambulant in behandeling geweest voor alcohol of drugsproblemen (includeer AA, NA, etc.) E. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u gemerkt dat u problemen had met a Alcohol b Drugs 5

6 TOON VOOR VRAAG E/E5 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN E. In welke mate heeft u de afgelopen 0 dagen last gehad van deze problemen met: a Alcohol b Drugs E5. In hoeverre vindt u op dit moment behandeling belangrijk voor deze problemen met: a Alcohol E7. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client E8. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen E9. COMMENTAAR: b Drugs INTERVIEWER INSCHATTING ERNST E6. Hoe ernstig is volgensde interviewer de noodzaak van behandeling voor: a Alcoholproblemen b Drugproblemen F JUSTITIE, POLITIE F. Is er sprake van een justitiele verwijzing (rechter, reclasseringsambtenaar, etc.) F. Bent u in een proeftijd voor een voorwaardelijkeveroordeling of bent u voorwaardelijk vrijgelaten? Hoeveel keer in uw leven bent u aangehouden en werd een procesverbaal tegen u opgemaakt wegens: (indien nooit, codeer 0) F. Bezit of handel in illegale drugs F. Vermogensdelicten (inbraak, (winkel-)diefstal, fraude, valsheid in geschrifte, afpersing, heling e.d.) F5. Geweldsdelicten (geweldpleging, roofoverval, brandtichting, aanranding, verkrachting, doodslag, e.d.) F6. Andere delicten? nl: F7. Hoeveel keer bent u in totaal veroordeeld voor delicten 0 t/m 06 Hoeveel keer bent u in totaal aangehouden en werd een proces-verbaal tegen u opgemaakt wegens: (indien nooit, codeer 0) F8. Openbare dronkenschap, zwerven, openbare ordeverstoring, vandalisme F9. (Straat) Prostitutie F0. Rijden onder invloed F. Andere belangrijke overtredingen van de wegenverkeerswet (roekeloos rjden, snelheidsovertredingen, rijden zonder rijbewijs) F. Hoeveel maanden heeft u in totaal in het huis van bewaring/de gevangenis doorgebracht (indien nooit, codeer 0) F. Hoe lang duurde uw laatste gevangenschap F. Waarvoor was dat (Gebruik code 0-06, 08-, als er meerdere aanklachten waren, neem dan de meest ernstige) F5. Staat u op dit moment nog een aanklacht, rechtzaak of straf te wachten F6. Zo ja, waarvoor (Codes, zie F) F7. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u in een gevangenis, huis van bewaring of politiecel gezeten F8. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u zich beziggehouden met illegale activiteiten om aan geld te komen 6

7 TOON VOOR VRAAG 9+0 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN F OPMERKINGEN: F9. Hoe ernstig vindt u uw huidige justitiele problemen (excl. civiele problemen) F0. In hoeverre is voor u op dit moment hulp bij deze justitiele problemen belangrijk INTERVIEWER INSCHATTING ERNST F.Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij justitiele problemen F. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client F. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen G FAMILIE GESCHIEDENIS:VERSLAVING, CRIMINALITEIT EN PSYCHIATRISCHE PROBLEMEN Heeft een van uw familieleden ooit ernstige alcohol problemen, drugs problemen, criminele problemen of psychiatrische problemen gehad? Met een ernstig probleem wordt bedoeld een probleem waarvoor iemand in behandeling ging of waarvoor behandeling nodig zou zijn. a Moeders kant b Vaders kant c Broers/Zussen d Kinderen -Alc -Drug -Psy -Crim -A -D -P -C -A -D -P -C -A -D -P -C Gr.moeder Gr.moeder Broer Kind Gr.vader Gr.vader Broer Kind Moeder Vader Zus Kind Tante Tante Zus Kind 5 Oom 5 Oom 5 Stiefbroer 5 Kind 5 Stiefzus 6 Belangrijke 6 Belangrijke 6 Kind 6 anderen anderen INSTRUKTIE Indien meer dan broers/zussen per categorie, vul in voor degene met de meeste problemen. 0= Nee voor alle familieleden in die categorie =Duidelijk ja is voor ten minste een familielid in die categorie X=Onzeker is of ik weet het niet N=Nooit een familielid was in die categorie KOLOM: =A=Alcohol problemen =D=Drugs problemen =P=Psychiatrische problemen =C=Criminele problemen G7. COMMENTAAR: 7

8 H FAMILIE EN SOCIALE RELATIES H. Burgelijke staat: =Gehuwd =Gescheiden van tafel en bed =Hertrouwd (e of later huwelijk) 5=Gescheiden =Weduwstaat 6=Nooit gehuwd geweest: H. Hoe lang bent u in deze situatie (Indien nooit getrouwd, sinds 8e jaar) J J M M H. Bent u tevreden met deze situatie 0=Nee =Niet tevreden, niet ontevreden =Ja H. Wat was over het algemeen uw leefsituatie (in de afgelopen jaar) =Met sexuele partner en kind(eren) 6=Met vrienden =Alleen met seuele partner 7=Alleen =Alleen met kinderen 8=In een gecontroleerde omgeving =Met ouders 9=Wisselende leefsituaties 5=Met familie H5. Hoe lang heeft u op deze manier geleefd J J M M (Indien met ouders of met familie sinds 8e jaar) H6. Bent u tevreden met deze leefsituatie 0=Nee =Niet tevreden, niet ontevreden =Ja Leeft u met iemand samen die: H6a. Op dit moment problemen met alcohol heeft H6b. Drugs (item 0- p.5) gebruikt al of niet op doktersvoorschrift? H7. Met wie brengt u het grootste gedeelte van uw vrije tijd door =Familie, zonder alcohol of drugs problemen =Familie, met alcohol of drugs problemen =Vrienden, zonder alcohol of drugs problemen =Vrienden, met alcohol of drugs problemen 5=Alleen H8. Bent u tevreden met de manier waarop u uw vrije tijd besteedt 0=Nee =Niet tevreden, niet ontevreden =Ja H9. Hoeveel echte, goede vrienden heeft u INSTRUCTIE VOOR H9A-8: 0=Duidelijk nee voor alle familieleden in die categorie =Duidelijk ja voor ten minste een familielid in die categorie X=Onzeker of ik weet het niet N=Er was nooit een familielid in die categorie H9a. Zou u zeggen dat u een hechte, langdurige, persoonlijke relatie heeft gehad met een van de volgende mensen in uw leven Moeder Vader Broers/zussen Sexuele partner/echtgeno(o)t(e) 5 Kinderen 6 Vrienden/vriendinnen H9b. Hoeveel affectie, liefde of zorg krijgt u van belangrijke personen in uw leven (zoals familie leden, vrienden enz.) 0=Geheel niet =Redelijk veel =Een beetje =Veel H9c. Hoeveel behoefte aan meer emotionele steun heeft u 0=Geheel niet =Redelijk veel =Een beetje =Veel Zijn er belangrijke periodes geweest waarin u ernstige problemen had in de omgang met: Afgelopen Ooit in 0 dagen uw leven H0. Moeder H. Vader H. Broers/Zussen H. Sexuele partner/echtgeno(o)t(e) H. Kinderen Heeft een van deze mensen (H0-H8) of iemand anders (vreemden/bekenden) u mishandeld of misbruikt H8a. Emotioneel (veroorzaakt dat u zich slecht voelde door harde of wrede dingen tegen uw te zeggen) H8b. Lichamelijk (lichamelijk letsel bij u veroorzaakt) H8c. Sexueel (verkrachting, aanranding of gedwongen tot sexuele handelingen) Afgelopen Ooit in 0 dagen uw leven H8d. Sexuele intimidatie (ongepast lichamelijk contact, chantage, ongewenste intimiteiten, dreigen om zich te verzekeren van sexueel contact, etc.) H9. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 heeft u ernstige conflicten gehad: a Met uw familie (dgn) H5. Andere belangrijke familieleden H6. Echte goede vrienden/vriendinnen H7. Buren H8. Mensen op uw werk b Met anderen (excl. familie) (dgn) 8

9 TOON VOOR VRAGEN H0-H DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN In welke mate heeft u de afgelopen 0 dagen last gehad van deze: H0. Problemen met uw familie H6. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen H7. OPMERKINGEN: H. Problemen in de omgang met anderen In hoeverre vindt u op dit moment behandeling of hulp belangrijk bij deze: H. Problemen met uw familie H. Problemen in de omgang met anderen INTERVIEWER INSCHATTING ERNST H. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij familie en/of sociale problemen H5. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client i PSYCHISCHE, EMOTIONELE KLACHTEN i. Hoeveel keer bent u in totaal in behandeling geweest voor psychische of emotionele problemen a Residentieel b Ambulant i. Ontvangt u een WAO-uitkering I.v.m. psychische of emotionele problemen Heeft u een belangrijke periode gehad waarin u: (i-i6+i8 telt niet indien direct gevolg van Afgelopen Ooit in alcohol/druggebruik, i-i5 minimaal weken, 0 dgn uw leven zie handleiding) i. Zich erg depressief voelde i. Zich erg gespannen of angstig voelde i5. Moeite had met begrijpen, concentrerenof onthouden i6. Hallucinaties had i7. Moeite had om agressie onder controle te houden i8. Medicijnen voorgeschreven kreeg voor psychische/emotionele klachten i9. Serieuze zelfmoordgedachten had i0. Een zelfmoordpoging deed i0a. Hoeveel keer heeft u een zelfmoordpoging gedaan i0b. Anorexia, bulimia of andere eetstoornissen had Afgelopen Ooit in 0 dgn uw leven In welke mate had u de afgelopen 0 dagen last van ervaringen betreffende: 0=Geheel niet =Redelijk veel =Een beetje =Veel i0c. Emotioneel misbruik/mishandeling i0d. Lichamelijke misbruik/mishandeling i0e. Sexueel misbruik (excl. verkrachting en ongewenste intimiteiten) i0f. Verkrachting i0g. Sexuele intimidatie/ongewenste intimiteiten 9

10 i. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u deze psychische of emotionele problemen gehad TOON VOOR VRAGEN i + DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN i. In welke mate heeft u de afgelopen 0 dagen last gehad van deze psychische of emotionele problemen i. In hoeverre is behandeling van deze psychische problemen voor u op dit moment belangrijk DE VOLGENDE ITEMS MOEDEN DOOR DE INTERVIEWER INGEVULD WORDEN. Tijdens dit vraaggesprek, is de client: i. Duidelijk depressief/teruggetrokken i5. Duidelijk vijandig i6. Duidelijk angstig/gespannen Tijdens dit vraaggesprek, is de client: i7. Problemen met realiteitsbesef, denkstoornissen, paranoide gedachten i8. Moeite met begrijpen, concentreren, onthouden i9. Suicidale gedachten INTERVIEWER INSCHATTING ERNST i0. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van psychiatrische/ psychologische behandling i. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client i. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen i. OPMERKINGEN: Interview beëindigd: U U M M 0

ASSESSMENT MIDDELENGEBRUIK. Achternaam. Cliëntnummer. Naam interviewer

ASSESSMENT MIDDELENGEBRUIK. Achternaam. Cliëntnummer. Naam interviewer ASSESSMENT MIDDELENGEBRUIK Achternaam bij vrouwelijke cliënten meisjesnaam Geboortedatum Cliëntnummer Datum interview d d m m d d m m 1. Naam interviewer 2. 3. Interview is niet volledig afgenomen want:

Nadere informatie

ZELF-BEOORDELING CLIENT EN ERNSTSCORES : ANTWOORDMOGELIJKHEDEN

ZELF-BEOORDELING CLIENT EN ERNSTSCORES : ANTWOORDMOGELIJKHEDEN EUROPASI 1 -TDI Teleform-versie Voornaam (drukletters aub) Naam (drukletters aub) Instelling waar interview wordt afgenomen (vul in): ALGEMENE INSTRUCTIES 1. Laat geen hokjes oningevuld, tenzij er géén

Nadere informatie

Statistische gegevens Kompas Crisis 2006. 1. aantal opnames per jaar 193. 2. aantal nieuwe cliënten per jaar 110

Statistische gegevens Kompas Crisis 2006. 1. aantal opnames per jaar 193. 2. aantal nieuwe cliënten per jaar 110 Pagina 1 Statistische gegevens Kompas Crisis 2006 1. aantal opnames per jaar 193 2. aantal nieuwe cliënten per jaar 110 3. aantal intakes per geslacht man 158 81,87% vrouw 35 18,13% 4. Gemiddelde leeftijd

Nadere informatie

Pagina 1 AMBULANTE DRUGZORG KOMPAS

Pagina 1 AMBULANTE DRUGZORG KOMPAS Pagina 1 AMBULANTE DRUGZORG KOMPAS STATISTIEKEN 2006 Pagina 2 Nieuwe dossiers Totaal ADIEPER ADKORTRIJK ADMENEN ADROESELARE ADWAREGEM ADTORHOUT 401 401 46 161 19 103 47 25 100,00% 11,47% 40,15% 4,74% 25,69%

Nadere informatie

Treatment Demand Indicator (TDI) Addibru Formulier Versie 2.0 >> http://tdi.wiv-isp.be << 1. ALGEMENE INFORMATIE

Treatment Demand Indicator (TDI) Addibru Formulier Versie 2.0 >> http://tdi.wiv-isp.be << 1. ALGEMENE INFORMATIE Treatment Demand Indicator (TDI) Addibru Formulier Versie 2.0 >> http://tdi.wiv-isp.be

Nadere informatie

TDI Formulier Belgische register van de indicator van de behandelingsaanvragen betreffende drugs en alcohol (Ziekenhuis versie 3.0.

TDI Formulier Belgische register van de indicator van de behandelingsaanvragen betreffende drugs en alcohol (Ziekenhuis versie 3.0. TDI Formulier Belgische register van de indicator van de behandelingsaanvragen betreffende drugs en alcohol (Ziekenhuis versie 3.0.) IDENTIFICATIE VAN DE REGISTRATIE CI2. CI4. Naam van het programma /

Nadere informatie

EUROADAD INTERVIEW FORMULIER

EUROADAD INTERVIEW FORMULIER A Administratieve Ino EUROADAD INTERVIEW FORMULIER 9 8 7 Proiel Interviewer Ernst Inschatting INSTRUCTIES. Laat geen hokjes oningevuld. Indien van toepassing codeer als volgt: X=Vraag niet beantwoord N=Vraag

Nadere informatie

EUROPEAN ADDICTION SEVERITY INDEX

EUROPEAN ADDICTION SEVERITY INDEX Handleiding De Sleutel EUROPEAN ADDICTION SEVERITY INDEX EUROPASI FOLLOW-UP ASI april 2004 De Sleutel is een instelling van de Broeders van Liefde voor zorg, preventie, tewerkstelling en onderzoek i.v.m.

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier:

Aanmeldingsformulier: Aanmeldingsformulier: Wat van belang is: Print dit aanmeldingsformulier uit en vul het daarna zo compleet mogelijk in. Moeilijk?, dat valt wel mee. Kom je er niet uit, vraag dan de hulpverlening om advies.

Nadere informatie

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr. INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Eerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je?

Eerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je? Eerst wat algemene gegevens. 1. In welke klas zit je? 2. Bij wie woon je de meeste dagen van de week? Je mag één antwoord geven. Ik woon: Bij mijn vader en moeder (samen) Ongeveer de helft van de tijd

Nadere informatie

Instrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang

Instrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang Instrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang Datum afname Naam intaker Naam cliënt Uitslag risicoscreening Groen A. Achtergrondinformatie 1. Wie weet er (vermoedelijk) dat u bij de vrouwenopvang

Nadere informatie

Instrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang

Instrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang Instrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang Datum afname Naam intaker Naam cliënt Uitslag risicoscreening A. Achtergrondinformatie 1. Wie weet er (vermoedelijk) dat u bij de vrouwenopvang aanklopt?

Nadere informatie

Jaarverslag. Minderjarige druggebruikers in De Sleutel. Profielgegevens 2001-2005 op basis van de ADAD. Mieke Autrique, Veerle Raes

Jaarverslag. Minderjarige druggebruikers in De Sleutel. Profielgegevens 2001-2005 op basis van de ADAD. Mieke Autrique, Veerle Raes Jaarverslag Minderjarige druggebruikers in De Sleutel Profielgegevens 21-25 op basis van de ADAD Mieke Autrique, Veerle Raes Gent, Dienst Wetenschappelijk Onderzoek De Sleutel, 25 Dienst Wetenschappelijk

Nadere informatie

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek.

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. INTAKEVRAGENLIJST VLWASSENEN U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. Toelichting: Het doel van deze vragenlijst is voorafgaand

Nadere informatie

SCREENER MIDDELENGEBRUIK. Achternaam. Cliëntnummer. Naam interviewer

SCREENER MIDDELENGEBRUIK. Achternaam. Cliëntnummer. Naam interviewer SCREENER MIDDELENGEBRUIK Achternaam bij vrouwelijke cliënten meisjesnaam Geboortedatum Cliëntnummer Datum interview d d m m d d m m Naam interviewer Interview is niet volledig afgenomen want: cliënt beëindigde

Nadere informatie

Intake C O U N S E L L I N G. Biografische gegevens

Intake C O U N S E L L I N G. Biografische gegevens Intake C O U N S E L L I N G Biografische gegevens TOELICHTING BIJ HET INVULLEN De bedoeling van deze vragenlijst is om enige biografische gegevens te verzamelen, zodat wij samen met de mondelinge informatie

Nadere informatie

XT104_SexDec. IWER: Noteer geslacht van overledene (vraag indien onzeker) 1. Man 2. Vrouw

XT104_SexDec. IWER: Noteer geslacht van overledene (vraag indien onzeker) 1. Man 2. Vrouw XT104_SexDec IWER: Noteer geslacht van overledene (vraag indien onzeker) 1. Man 2. Vrouw XT001_Intro ['' + picv004_name] heeft meegedaan aan het "50+ in Europa" onderzoek vóór [zijn/haar] dood. [Zijn/Haar]

Nadere informatie

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers. 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man /

Nadere informatie

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op

Nadere informatie

Interview protocol (NL)

Interview protocol (NL) Interview protocol (NL) Protocol telefoongesprek slachtoffers Goedemorgen/middag, u spreekt met (naam) van de Universiteit van Tilburg. Wij zijn op dit moment bezig met een onderzoek naar straat- en contactverboden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man / vrouw:

Nadere informatie

SCREENINGSINTERVIEW VT RISICOBEPALING VOOR DE RISICOBEPALING GELDT: DES TE HOGER DE SCORE, DES TE HOGER HET RISICO OP THUISLOOSHEID

SCREENINGSINTERVIEW VT RISICOBEPALING VOOR DE RISICOBEPALING GELDT: DES TE HOGER DE SCORE, DES TE HOGER HET RISICO OP THUISLOOSHEID SCREENINGSINTERVIEW VT INSTELLING ACHTERNAAM JONGERE GEBOORTEDATUM GESLACHT JONGERE ACHTERNAAM INVULLER FUNCTIE INVULLER INVULDATUM JONGEN MEISJE Is er een verhoogd risico volgens vraag 1? Is er een verhoogd

Nadere informatie

Vragenlijst Verloskundigen Westelijke Mijnstreek

Vragenlijst Verloskundigen Westelijke Mijnstreek Van harte welkom in onze praktijk! U komt voor het eerste gesprek, het intakegesprek. Daarom willen wij graag wat meer weten over uw (medische) achtergrond en die van uw partner en beide families. Op sommige

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier. voor. Zorgprogramma Doen wat werkt

Aanmeldingsformulier. voor. Zorgprogramma Doen wat werkt Aanmeldingsformulier voor Zorgprogramma Doen wat werkt Dit formulier na invulling indienen bij: Meldpunt Doen wat werkt Postbus 70013 9704 AA Groningen telefax: 050-5331667 NB: Alleen de (gezins)voogd

Nadere informatie

Therapie, Counselling en Coaching

Therapie, Counselling en Coaching Informed Consent Therapie, Counselling en Coaching Wij werken volgens de beroepscode van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Informatie hierover kunt u vinden op de website van het NIP: www.psynip.nl

Nadere informatie

VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek Persoonsgegevens Wat is uw geboortedatum? Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? dd mm jaar. cm. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Nadere informatie

Vragenlijst naar Belastende Gebeurtenissen

Vragenlijst naar Belastende Gebeurtenissen Vragenlijst naar Belastende Gebeurtenissen Januari 2005 Instructie. (voor te lezen aan proefpersoon) Mensen kunnen getroffen worden door belastende gebeurtenissen. Wij vragen u of u dergelijke gebeurtenissen

Nadere informatie

Vragenlijst voor de ouders (mondelinge afname)

Vragenlijst voor de ouders (mondelinge afname) SiBO Schoolloopbanen in het BasisOnderwijs Dekenstraat 2 B 3000 Leuven Vragenlijst voor de ouders (mondelinge afname) Naam en gegevens van het kind waarover deze vragenlijst gaat: Contactpersoon: Meer

Nadere informatie

Vragenlijst multiproblematiek I

Vragenlijst multiproblematiek I Bijlage B Vragenlijst multiproblematiek I 1 Achtergrondkenmerken V1. Wat is je geboortedatum? V2. Ben je een jongen of een meisje? V3. Wat zijn de vier cijfers van je postcode? V4. In welk land ben je

Nadere informatie

Intakeformulier. Persoonlijke gegevens. Achternaam: Initialen: Voornaam: Geslacht: M V Telefoonnummer: e-mailadres: BSN-nummer:

Intakeformulier. Persoonlijke gegevens. Achternaam: Initialen: Voornaam: Geslacht: M V Telefoonnummer: e-mailadres: BSN-nummer: Intakeformulier Persoonlijke gegevens Achternaam: Initialen: Voornaam: Geslacht: M V Adresgegevens Partnergegevens Achternaam: Initialen: Voornaam: Geslacht: M V Adresgegevens 1 Aanvullende (persoons)gegevens

Nadere informatie

Aanvraag om kraamgeld voor werknemers

Aanvraag om kraamgeld voor werknemers Aanvraag om kraamgeld voor werknemers contact telefoon dossiernummer Met dit formulier vraagt u kraamgeld aan als werknemer. Wie als werknemer werkloos, invalide of gepensioneerd is, blijft voor de Kinderbijslagwet

Nadere informatie

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 2 Persoonsgegevens dd mm jaar Wat is uw geboortedatum? - Wat is uw lengte?. cm Wat is uw gewicht?. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Nadere informatie

Rapportage Dariuz Wegwijzer

Rapportage Dariuz Wegwijzer Inleiding Onderstaand is een verslag van de intake die is afgenomen bij mevrouw de Wijzer. Mevrouw de Wijzer is aangemeld bij de gemeente vanwege de aanvraag voor een uitkering. Alvorens overgegaan wordt

Nadere informatie

Zou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam :

Zou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam : AANMELDVRAGENLIJST VOLWASSENEN PERSOONSGEGEVENS Zou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Adres : Postcode en woonplaats : BSN : Telefoonnummer(s) : E-mailadres : Huidige

Nadere informatie

Persoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is.

Persoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is. Om ervoor te zorgen dat we onze zorg zo goed mogelijk kunnen aanpassen aan jouw situatie, is het onder andere belangrijk dat we goed op de hoogte zijn van jouw (medische) achtergrond. Hieronder vind je

Nadere informatie

Vragenlijst om je Mind-set in kaart te brengen

Vragenlijst om je Mind-set in kaart te brengen Vragenlijst om je Mind-set in kaart te brengen Om je bewust te worden van directe loyaliteiten is het noodzakelijk om alle ideeën, oordelen en de geleefde relationele realiteit van je voorouders in kaart

Nadere informatie

Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p.

Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Gegevens Hoofdinschrijver Hierbij bevestig ik dat ik mij per [ datum ] - - inschrijf als patiënt bij huisartsenpraktijk

Nadere informatie

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf.

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND Datum aanvraag: 1. Persoonsgegevens Aanvrager echtgeno(o)t(e) / partner Burger service nummer Naam en voorletters Geslacht M / V M / V Geboortedatum Huidig adres

Nadere informatie

Aanvraag SVB Pensioenoverzicht

Aanvraag SVB Pensioenoverzicht Algemene Ouderdomswet Aanvraag SVB Pensioenoverzicht Met dit formulier kunt u een SVB Pensioenoverzicht aanvragen. 1 Mijn gegevens achternaam (uw geboortenaam) voornamen (eerste voluit) geboortedatum man

Nadere informatie

Wat is er in uw situatie veranderd dat u juist nu naar het loket komt?

Wat is er in uw situatie veranderd dat u juist nu naar het loket komt? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 9. Startvraag A B C D E F G H Start van het proces: Klant komt in het loket Startvraag Waar kan ik u mee helpen? Antwoord van de klant De klant vertelt zijn verhaal in zijn eigen

Nadere informatie

Aanmeldformulier Meldpunt Zorg en Overlast / Steunpunt Huiselijk Geweld

Aanmeldformulier Meldpunt Zorg en Overlast / Steunpunt Huiselijk Geweld Aanmeldformulier Meldpunt Zorg en Overlast / Steunpunt Huiselijk Geweld Mogelijk kunt u niet alle vragen in dit formulier beantwoorden. Wij verzoeken u zo veel mogelijk informatie te vermelden van zaken

Nadere informatie

VRAGENLIJST BIOGRAFISCHE GEGEVENS

VRAGENLIJST BIOGRAFISCHE GEGEVENS VRAGENLIJST BIOGRAFISCHE GEGEVENS - Naam: Datum: 1 2 Toelichting bij het invullen De bedoeling van deze vragenlijst is om enige biografische gegevens te verzamelen, zodat wij samen met de mondelinge informatie

Nadere informatie

Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen

Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres

Nadere informatie

relevante correspondentie of verslaglegging over behandeling/begeleiding tot nu toe nee: wat is de geschatte zorgzwaarte, de te verwachten ZZP?.

relevante correspondentie of verslaglegging over behandeling/begeleiding tot nu toe nee: wat is de geschatte zorgzwaarte, de te verwachten ZZP?. Aanmeldingsformulier Zorgtoewijzingscommissie LGGZ Na invulling mét bijlagen sturen naar: GGZ Oost Brabant, t.a.v. Zorgbureau, Kluisstraat 2, 5427 EM BOEKEL Telefoonnummer 0492 84 45 22 Datum:.. Naam cliënt(e):..

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Aanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello

Aanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello Aanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello Betreft aanmelding voor Wonen Woonbegeleiding Persoonsgegevens Achternaam: Voorvoegsel: Voornamen: Roepnaam: Geslacht: Geboortedatum:

Nadere informatie

Alvast bedankt voor het invullen!

Alvast bedankt voor het invullen! Deze vragenlijst gaat over jongeren die steun of hulp geven aan een familielid. Wij zijn erg benieuwd hoeveel jongeren er binnen onze school steun of hulp geven en hoe zij dit ervaren. De vragenlijst is

Nadere informatie

Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel

Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel Het is belangrijk dat wij bekend zijn met jou en je partners medische achtergrond. Dit hebben wij nodig om je op een zo goed mogelijke manier te kunnen

Nadere informatie

1 Gegevens van de wees. In te vullen door de SVB AWW-no.: Datum indiening: 2 Gegevens overledene. 1.1 Achternaam (bij geboorte) Voornamen (voluit)

1 Gegevens van de wees. In te vullen door de SVB AWW-no.: Datum indiening: 2 Gegevens overledene. 1.1 Achternaam (bij geboorte) Voornamen (voluit) Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website:www.svbcur.org. Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 Aanvraag om Wezenpensioen Met dit formulier vraagt u een

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier cliënt

Aanmeldingsformulier cliënt Aanmeldingsformulier cliënt Toelichting: Indien je voor het beantwoorden van de onderstaande vragen meer ruimte nodig hebt om te schrijven, gebruik dan gerust extra papier en stuur dat mee. We vinden het

Nadere informatie

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering.

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij ProAdminCare Bewindvoering wordt alleen

Nadere informatie

Financiën Huidig Inkomen Bedrag Periode Huidig Inkomen Bedrag Periode

Financiën Huidig Inkomen Bedrag Periode Huidig Inkomen Bedrag Periode CVD Intakeloket Pardonregeling Intakedatum 16-09-2008 Glashaven 42 Postbus 208 3000 AE Rotterdam T (010) 243 81 00 F (010) 243 81 19 E info@cvd.nl Personalia Achternaam: Voornamen: Geboortedatum: : Geslacht:

Nadere informatie

2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist Tussenpersoon nummer 6585 Antwoordnummer 555 1250 VB Laren NH info@d-v-r.nl 06-46422381

2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist Tussenpersoon nummer 6585 Antwoordnummer 555 1250 VB Laren NH info@d-v-r.nl 06-46422381 1. Aanvraag OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie past, kunt u krijgen van De Verzekeringsrealist. 2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist

Nadere informatie

TOELICHTING OP HET AANMELDINGSFORMULIER VOOR HET CASUS-OVERLEG

TOELICHTING OP HET AANMELDINGSFORMULIER VOOR HET CASUS-OVERLEG TOELICHTING OP HET AANMELDINGSFORMULIER VOOR HET CASUS-OVERLEG Een casus wordt ingebracht in het casus-overleg door middel van het formulier Schriftelijke aanmelding casus-overleg. Dit formulier wordt

Nadere informatie

Aanvraag/inlichtingenformulier Regeling Doe Mee (WWB)

Aanvraag/inlichtingenformulier Regeling Doe Mee (WWB) Aanvraag/inlichtingenformulier Regeling Doe Mee (WWB)! Dit teken staat regelmatig op het formulier. Bij dit teken hebben we aangegeven welke papieren u moet bijvoegen. Om uw recht op vergoeding te kunnen

Nadere informatie

Coderingen variabelen WAI database

Coderingen variabelen WAI database Coderingen variabelen WAI database Introductie In de WAI beheer applicatie is het mogelijk om een excel-sheet te uploaden. Dit excel-sheet wordt uitgelezen, geïnterpreteerd en geïmporteerd in de database.

Nadere informatie

Achternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?.

Achternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?. Voor je ligt de vragenlijst van Verloskundigenpraktijk Zuid. Tijdens de eerste controle willen we graag wat meer te weten komen over je medische achtergrond, je eventuele eerdere zwangerschappen en je

Nadere informatie

Aantal misdrijven blijft dalen

Aantal misdrijven blijft dalen Aantal misdrijven blijft dalen Vorig jaar zijn er minder strafbare feiten gepleegd. Daarmee zet de daling, die al zeven jaar te zien is, door. Het aantal geregistreerde aangiftes van een misdrijf (processen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 1 van 5 Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon,

Nadere informatie

Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6

Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 IF SKIP_INTROPagina = 0 IntroPagina De Cover Screen Wizard helpt u met de stappen die nodig zijn om informatie die we over een huishouden hebben

Nadere informatie

WIJZINGSFORMULIER BBZ

WIJZINGSFORMULIER BBZ WIJZINGSFORMULIER BBZ Naam: BSN: Naam partner: BSN: U ontvangt een uitkering van de afdeling Werk Inkomen en Zorgverlening (WIZ). Gebruik dit formulier voor het doorgeven van wijzigingen. Dit formulier

Nadere informatie

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf.

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie

Nadere informatie

Klantprofiel. Klant Naam : Voorletters : Adres : Geslacht : M/V Postcode : Woonplaats : Tel. Privé : Tel. Mobiel : E-mail : Geb.

Klantprofiel. Klant Naam : Voorletters : Adres : Geslacht : M/V Postcode : Woonplaats : Tel. Privé : Tel. Mobiel : E-mail : Geb. profiel 1. Persoonlijke gegevens klant en partner Adres : Geslacht : M/V Postcode : Woonplaats : Tel. Privé : Tel. Mobiel : E-mail : Geb. datum : Hoogst genoten opleiding: Universiteit HBO MBO anders,

Nadere informatie

Heeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in.

Heeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in. Nabestaandenuitkering Anw Wijziging doorgeven Wijzigingen in uw persoonlijke situatie kunnen gevolgen hebben voor uw nabestaandenuitkering. Geef wijzigingen daarom binnen vier weken door met dit formulier.

Nadere informatie

(indien er meerdere antwoorden gegeven worden, graag het juiste omcirkelen)

(indien er meerdere antwoorden gegeven worden, graag het juiste omcirkelen) Het is voor ons van toegevoegde waarde als u voor het intake gesprek deze vragenlijst zo compleet mogelijk invult. Mocht dit niet helemaal lukken, dan is dit geen probleem en worden de overige vragen

Nadere informatie

Wilt U bij de eerste controle uw legitimatiebewijs en verzekeringsbewijs meebrengen?

Wilt U bij de eerste controle uw legitimatiebewijs en verzekeringsbewijs meebrengen? VERLOSKUNDIGEN ROTTERDAM WEST CENTRUM VOOR VERLOSKUNDE, ECHOGRAFIE EN PRECONCEPTIEZORG Heemraadssingel 152, 3021 DK Rotterdam, tel.: 010-4568369 www.verloskundigenrotterdamwest.nl - info@verloskundigenrotterdamwest.nl

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS PCO Gelderse Vallei

AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS PCO Gelderse Vallei AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS PCO Gelderse Vallei Schoolnaam en adresgegevens l Leerlinggegevens Opgave voor groep BSN nummer Voornamen (voluit) Roepnaam Achternaam Geslacht Adres Postcode

Nadere informatie

Snurkvragenlijst. Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli op: Snurkt u `s nachts? Sinds hoeveel jaar snurkt u?

Snurkvragenlijst. Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli op: Snurkt u `s nachts? Sinds hoeveel jaar snurkt u? Snurkvragenlijst Vul hier uw patiëntnummer in. Heeft u nog geen patiëntnummer, vul dan uw geboortejaar en postcode in volgens het volgende schema: 19661234AB Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli

Nadere informatie

Hulpverlening in de politiecel. Medewerking SODA aan Fortuna-acties 17 juni 2009

Hulpverlening in de politiecel. Medewerking SODA aan Fortuna-acties 17 juni 2009 Hulpverlening in de politiecel Medewerking SODA aan Fortuna-acties 17 juni 2009 Hulpverlening in politiecel - Wat is het doel van Fortuna-acties - Ervaring in het buitenland - Voorbereiding - Aanbod SODA

Nadere informatie

Mijn hersenletsel. Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting:

Mijn hersenletsel. Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Mijn hersenletsel Ik heb moeite met het vasthouden of verdelen van mijn aandacht. Ik ben snel afgeleid. Ik heb moeite om alles bij te houden/de wereld gaat zo snel. Ik heb moeite met flexibiliteit en veranderingen.

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

Persoonlijke informatie Volledige naam Roepnaam Huisadres

Persoonlijke informatie Volledige naam Roepnaam Huisadres Persoonlijke informatie Volledige naam Roepnaam Huisadres Telefoon thuis Mobiele telefoon E-mailadres thuis Geboortedatum (DD/MM/JJJJ) Sofi-nummer Paspoort of identiteitsbewijs nummer (kopie bijvoegen

Nadere informatie

Aanvraag Uitkering nabestaande

Aanvraag Uitkering nabestaande Aanvraag Uitkering nabestaande Is een naaste van u na 1972 slachtoffer geworden van een opzettelijk geweldsmisdrijf in Nederland? En is deze naaste hierdoor overleden? Dan kunt u mogelijk een uitkering

Nadere informatie

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2 Intake formulier Vaneveld Bewindvoering TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij Vaneveld bewindvoering wordt alleen dan

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Heeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in.

Heeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in. Kinderbijslag Wijziging doorgeven Wijzigingen in uw gezinssituatie kunnen gevolgen hebben voor uw kinderbijslag. Geef een wijziging daarom binnen vier weken door met dit formulier. Voor mensen die buiten

Nadere informatie

Abstinent worden, abstinent blijven en de determinanten van een terugval in harddruggebruik.

Abstinent worden, abstinent blijven en de determinanten van een terugval in harddruggebruik. Abstinent worden, abstinent blijven en de determinanten van een terugval in harddruggebruik. Samenvatting van de resultaten uit het subcohort abstinenten die deelnemen aan de Amsterdamse Cohort Studie

Nadere informatie

Extra geld voor mensen met een laag inkomen

Extra geld voor mensen met een laag inkomen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u misschien recht op extra geld van uw gemeente. We

Nadere informatie

Naam kind... Geboortedatum kind... Naam moeder. Naam vader. Deze vragenlijst is ingevuld door.. postcode en woonplaats. Datum.

Naam kind... Geboortedatum kind... Naam moeder. Naam vader. Deze vragenlijst is ingevuld door.. postcode en woonplaats. Datum. Universitair Medisch Centrum Hearing & Genes Beste ouder(s), verzorger(s), Uw kind is aangemeld bij Hearing & Genes in Nijmegen voor onderzoek naar de mogelijke oorzaak van zijn/haar gehoorsverlies. Graag

Nadere informatie

Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers

Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Uw kind is aangemeld bij het HCO voor hulp van een onderwijsadviseur. Het doel hiervan is het vinden van een geschikte aanpak of hulp voor uw kind, zodat uw kind

Nadere informatie

Sollicitatieformulier Gold Security

Sollicitatieformulier Gold Security Dit sollicitatieformulier uitprinten en in BLOKLETTERS invullen. Vervolgens opsturen naar Gold security, Postbus 489, 6000 AL Weert. Svp TWEE recente pasfoto s bijsluiten! Indien een vraag niet op u van

Nadere informatie

BEWINDVOERING. Dit formulier volledig invullen s.v.p. Deze aanvraag is voor: Mijzelf Vader Moeder Broer Zus

BEWINDVOERING. Dit formulier volledig invullen s.v.p. Deze aanvraag is voor: Mijzelf Vader Moeder Broer Zus Aanvraagformulier Onderbewindstelling Dit formulier volledig invullen s.v.p. Deze aanvraag is voor: Mijzelf Vader Moeder Broer Zus Anders namelijk: Gegevens rechthebbende Hier vult u de gegevens in van

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS C.J. van Rootselaarschool - P.C.O. Gelderse Vallei

AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS C.J. van Rootselaarschool - P.C.O. Gelderse Vallei AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS Van Noortstraat 42, 3864 EV Nijkerkerveen, 033-2571968, www.rootselaarschool.nl, info@rootselaarschool.nl Leerlinggegevens Opgave voor groep BSN nummer Voornamen

Nadere informatie

Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang

Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang IJsselland Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang Waarvoor is dit formulier? Wilt u zich melden voor beschermd wonen

Nadere informatie

Kerncijfers Brijder 2012 Noord- en Zuid-Holland. Parnassia Addiction Research Centre (PARC) Brijder Parnassia Groep

Kerncijfers Brijder 2012 Noord- en Zuid-Holland. Parnassia Addiction Research Centre (PARC) Brijder Parnassia Groep Kerncijfers Brijder 2012 Noord- en Zuid-Holland Parnassia Addiction Research Centre (PARC) Brijder Parnassia Groep INHOUDSOPGAVE INLEIDING 3 VOORAF 4 BEKNOPTE SAMENVATTING 5 KERNCIJFERS BRIJDER 2012 NOORD-HOLLAND

Nadere informatie

Dr. W. van den Berghschool Voorthuizen P.C.O. Gelderse Vallei

Dr. W. van den Berghschool Voorthuizen P.C.O. Gelderse Vallei AANMELDINGSFO FORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS Dr. W. van den Berghschool Voorthuizen P.C.O. Gelderse Vallei Postadres: Postbus 14, 3780 BA Voorthuizen Bezoekadres: Gerard Doustraat 125 3781 EJ Voorthuizen

Nadere informatie

Insight Het buro - AMN Quickscan. AMN College. Datum 31 oktober 2014 Naam. Naomi van Zanten. Delen met anderen

Insight Het buro - AMN Quickscan. AMN College. Datum 31 oktober 2014 Naam. Naomi van Zanten. Delen met anderen AMN College Datum 31 oktober 2014 Naam Status Getest Delen met anderen pagina 1 Per leefgebied wordt een inschatting gegeven van het risico op voortijdig schoolverlaten (VSV). Gekeken wordt naar de aanwezigheid

Nadere informatie

INVULFORMULIER. Cola spreekuur. B) Voorgeschiedenis en klachten. A) Over uzelf. Rotterdam COLA NR. O niet

INVULFORMULIER. Cola spreekuur. B) Voorgeschiedenis en klachten. A) Over uzelf. Rotterdam COLA NR. O niet Cola spreekuur Rotterdam INVULFORMULIER A) Over uzelf versie 5 december 2004 Naam + voorletters: Geboortedatum: Geboorteland: Ras: Kaukasisch / Negroide / Mediterraan / Aziatisch / anders B) Voorgeschiedenis

Nadere informatie

Aanvraagformulier Opdrachtbevestiging. Onderbewindstelling Budgetbeheer Budgetbeheer Extra Budgetcoaching

Aanvraagformulier Opdrachtbevestiging. Onderbewindstelling Budgetbeheer Budgetbeheer Extra Budgetcoaching Aanvraagformulier Opdrachtbevestiging Onderbewindstelling Budgetbeheer Budgetbeheer Extra Budgetcoaching Dit formulier volledig invullen s.v.p. Deze aanvraag is voor: Mijzelf Vader Moeder Broer Zus Anders

Nadere informatie

Sollicitatieformulier TEAM BEVEILIGING V.O.F. TEAM

Sollicitatieformulier TEAM BEVEILIGING V.O.F. TEAM Sollicitatieformulier TOGETHER MORE EVERYONE TEAM ACHIEVES Blad 1 (svp invullen in blokletters} 1. Persoonlijke gegevens Achternaam... Tussenvoegsel... Voorletters... Voornamen voluit... Roepnaam... Titel...

Nadere informatie

Wijziging doorgeven. Kinderbijslag. 1 Mijn gegevens. 2 Soort wijziging. 3 Rekeningnummer

Wijziging doorgeven. Kinderbijslag. 1 Mijn gegevens. 2 Soort wijziging. 3 Rekeningnummer Wijziging doorgeven Kinderbijslag Wijzigingen in uw gezinssituatie kunnen gevolgen hebben voor uw kinderbijslag. Geef een wijziging daarom binnen vier weken door met dit formulier. Voor mensen die buiten

Nadere informatie

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente. Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen

Nadere informatie

Alcohol- en druggebruikers bij Parnassia Verslavingszorg onder de loep; Den Haag 1999-2001

Alcohol- en druggebruikers bij Parnassia Verslavingszorg onder de loep; Den Haag 1999-2001 2 epidemiologisch bulletin, 2004, jaargang 39, nummer 3 Alcohol- en druggebruikers bij Parnassia Verslavingszorg onder de loep; Den Haag 1999-2001 T. van Batenburg-Eddes, P. Blanken, I. Burger en V.M.

Nadere informatie