ASI-X INTERVIEW FORMULIER
|
|
- Frans van den Brink
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 ASI-X INTERVIEW FORMULIER Code INSTRUCTIES. Laat geen hokjes oningevuld. Indien van toepassing codeer als volgt: X=Vraag niet beantwoord N=Vraag niet van toepassing Gebruik slechts een teken per item.. Schuingedrukte vragen zijn belangrijk.. Na elke sectie is er ruimte voor opmerkingen INTERVIEWER INSCHATTING ERNST De ernst-inschattingen vormen de inschatting door de interviewer van de client s behoefte aan (aanvullende) behandeling in elk gebied. De schaal loopt van 0 (geen behandeling nodig) tot 9 (behandeling noodzakelijk om in te grijpen in een levensbedreigende situatie). Elke inschatting is gebaseerd op het verslag van de client over zijn of haar gedrag en klachten, huidige situatie en subjectieve inschatting van de behoefte aan hulp binnen een bepaald gebied. Voor een gedetailleerde beschrijving van de juiste procedure voor het maken van deze ernst inschattingen, zie de handleiding. ASI-X v., , Öberg, D.e.a, vertaalt uit het Engels door Haack, M. en Oberg D. ASI-X is gebaseerd op the Expanded Female Version of the Addiction Severity Index (ASI) instrument, The ASI-F (Brown, E., Frank, D. & Friedman, A. 997). ASI-X is aangepast voor vergelijking met de EuropASI (Blanken et al. 99). ZELF-BEOORDELING CLIENT: ANTWOORDMOGELIJKHEDEN 0=Helemaal niet =Een beetje =Nogal =Tamelijk veel/tamelijk belangrijk =Erg veel, erg belangrijk ZELF-BEOORDELING CLIENT EN ERNSTPROFIELEN 0 0 Patient rating problem Medical Emlpoy./sup. Alcohol Drug Legal Family/social Psycholog. Patient rating help Severity profile Medical Emlpoy./sup. Alcohol Drug Legal Family/social Psycholog. Naam: AA. I.D. nummer: AB. Type behandeling: 0=Geen behandeling 7=Psychiatris ziekenhuis =Detoxificatie ambulant 8=Ander ziekenhuis/afdeling =Detoxificatie residentieel 9=Anders =Ambulante substitutie behand. 0=Gevangenis =Ambulante drugsvrije behand. =Voorwaardelijke veroordeling 5=Residentiele drugsvrije behand. =Hechtenis 6=Dagbehandeling AK. Interview is niet/onvolledig afgenomen want: =Client beeindigde het gesprek =Client weigerde vragen te beantwoorden =Client was niet in staat de vragen te beantwoorden AL. Datum vanaf welke 0 dagen worden geteld: J J J J M M D D AM. Land code AN. Unit code AC. Opnamedatum: AD. Interview datum: AE. Aanvangstijd: (UU MM) J J J J M M D D J J J J M M D D AO. OPMERKINGEN: AF. Eindtijd: (UU MM) AG. Soort interview: =Intake voor behandeling =Follow/up ( Nummer van assessment) AH. Wijze van contact: =In persoon =Telefonisch AI. AJ. Geslacht: =Man =Vrouw Interviewer code nummer:
2 B. ALGEMENE INFORMATIE B. Huidige woonplaats: =Grote stad (>00.000) =Medium ( ) =Klein (landelijk) (<0.000) B. Cijfers postcode huidige woonplaats: B. Hoe lang woont u op dit adres B. Is deze woning eigendom van u of uw familie 0=No =Yes Ba. Bent u de afgelopen 0 dagen dak/thuisloos geweest 0=No =Yes Bb. Zo ja, waar verbleef u gedurende deze dagen =Slaaphuis =In een gebouw =Vrienden 5=Buiten =Auto/caravan 6=Anders B5. Leeftijd B6. Nationaliteit: J J M M B7. Geboorteland van a Cliënt b Vader c Moeder B8 Heeft u de afgelopen 0 dagen een of meer dagen in een ziekenhuis, inrichting of huis van bewaring doorgebracht =Nee 5=Psychiatrische behandeling =Gevangenis 6=Detoxificatie zonder vervolg =Alcohol of drugsbehandeling 7=Other =Medische behandeling B9 Hoeveel dagen B0. Hoe vaak was u in verwachting/heeft u iemand zwanger gemaakt B. Hoe vaak resulteerde een zwangerschap in geboorte. Bb. Met hoeveel verschillende personen heeft u deze kinderen B. Hoe oud was u toen de eerste baby geboren was B a Vul het geboortejaar van uw kinderen in kolom, beginnende met het oudste kind (JJJJMMDD) Bb. Noteer het geslacht van het kind in kolom =Jongen =Meisje Bc. Noteer de huidige woonsituatie van de kinderen in kolom =Met moeder en vader 5=Geadopteerd =Moeder 6=Instituut (type) =Vader 7=Overleden (wanneer) =Verzorgd door familielid 8=Anders 5=Pleeggezin Geboortedatum Geslacht Woonsit Ba. Wonen er op het moment andere kinderen bij u waarvoor u zorg draagt 0 =Nee =Ja Bb. Indien ja bij Ba, noteer geslacht: =Man =Vrouw Bc. Indien ja bij Ba, noteer leeftijd: Geslacht Leeftijd 5 B5. OPMERKINGEN:
3 C LICHAMELIJKE GEZONDHEID C. Hoe vaak bent u gedurende uw gehele leven in een ziekenhuis opgenomen geweest voor lichamelijke klachten (includeer o.d. s, d.t. s, excludeer detox.) C. Hoe lang geleden was uw laatste opname voor lichamelijke klachten C. Heeft u chronische lichamelijke klachten, die uw leven voortdurend beinvloeden Cb. Zo ja, toelichten: C. Heeft u ooit een van de volgende gezondheidsproblemen gehad 0=Nee =Weet niet =Ja =Weigert antwoord a Hepatitis B b Hepatitis C c Geslachtsziekten (excludeer HIV) d Tuberculose e Ontstekingen van het bekken (vrouwen) f Stuipen of epileptische insulten C5. Bent u getest op HIV 0=Nee =Weet niet =Ja =Weigert antwoord C6. Zo ja bij C5, hoeveel maanden geleden C7. Zo ja bij C5, wat was de laatste testuitslag 0=HIV-negatief =Weet niet =HIV-positief =Weigert antwoord C7b. Indien HIV-positief (C7, alternatief ), heeft u AIDS ontwikkeld 0=Nee =Weet niet =Ja =Weigert antwoord C8. Krijgt u op regelmatige basis door een arts medicijnen voorgeschreven voor lichamelijke klachten C9. Ontvangt u een WAO-uitkering in verband met lichamelijke klachten (excl. psychiatrische klachten) Zo ja, licht toe C0. Bent u de afgelopen zes maanden onder behandeling van een arts geweest voor lichamelijke klachten Zo ja, licht toe: C. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u lichamelijke klachten gehad TOON VOOR VRAAG C & DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN C7. OPMERKINGEN C. In welke mate heeft u de afgelopen 0 dagen last gehad van deze lichamelijke klachten C. In hoeverre behandeling van deze lichamelijke klachten voor u op dit moment belangrijk INTERVIEWER INSCHATTING ERNST C. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak medische hulp C5. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client C6. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen
4 D ARBEID, OPLEIDING EN INKOMEN D. Aantal jaar volledig dagonderwijs (lager en middelbaar niveau) D. Aantal jaar vervolgopleiding: (Universiteit/hogere beroepsopleiding) D. Wat is de hoogste opleiding waarvoor u een diploma heeft behaald (specificeer) D. Heeft u een geldig rijbewijs D5. Hoe lang heeft u ooit het langst aaneengesloten gewerkt (Zie handleiding) D6. Hoe lang bent u ooit het langst aaneengesloten werkloos geweest D7. Gebruikelijk (of laatste) beroep a (specificeer) J J M M J J M M D7b. Draagt iemand bij aan uw levensonderhoud D7c. Zo ja bij 7b, Wie is deze persoon =Echtgenoot/partner 5=Kind =Ex-echtgenoot/partner 6=Grootouders =Ouders/pleegouders 7=Andere familieleden =Broer/Zus 8=Anders D7d Zo ja bij 7b, is deze persoon uw belangrijkste bron van levensonderhoud D8. Gebruikelijke werksituatie, afgelopen jaar =Volledige werkweek 5=Militaire dienst =Part-time (regelmatige tijden) 6=Gepensioneerd, arbeidsongeschikt =Part-time (onregelmatig) 7=Werkloos (incl. huisvrouw) =Student 8=In gecontroleerde omgeving D9. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u werk verricht (excl. dealen/prostitutie of andere illegale werkzaamheden) D9b. Hoeveel dagen van de afgelpen 0 dagen heeft u u ziek gemeld D0 Hoeveel geld ontving u van werk in de afgelopen 0 dagen (na belasting/netto) Ontving u geld voor levensonderhoud van een van de volgende bronnen gedurende de afgelopen 0 dagen D. Werkeloosheids uitkering (WW/WWV) D. Bijstand (bijstand, RWW) D. AOW, pensioen, AWW, WAO/AAW D. Partner, familie of vrienden (geld voor persoonlijke uitgaven) D5. Illegaal D6. Prostitutie D7. Andere bronnen D8. Welke is uw belangrijkste bron van inkomsten (gebruik code 0-7) D9. Heeft u schulden D9a. Zo ja bij D9, bedrag D0. Hoeveel mensen zijn voornamelijk van u afhankelijk voor voedsel, onderdak etc. D. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u problemen ervaren op het gebied van werk/werkloosheid D. In hoeverre is hulp bij deze arbeidsproblemen voor u op dit moment belangrijk INTERVIEWER INSCHATTING ERNST D. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij arbeidsproblemen D5. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client D6. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen D7. OPMERKINGEN: TOON VOOR VRAAG D & D DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN D. In welke mate heeft u de afgelopen 0 dagen last gehad van deze problemen
5 E ALCOHOL EN DRUGGEBRUIK begin jaren laatste gebruik leeftijd ooit. 0 dg wijze* E. Alcohol elke hoeveelh. E. Alcohol > 5 gl/dg E. Heroine E. Methadon/LAAM E5. Andere opiat./analgetica E6. Medicijnen/pillen E7. Cocaine E8. Amphetamines E9. Cannabis E0. Hallucinogenen E. Vluchtige stoffen E. Andere E. Meer dan een middel per dag (items to ) Noot: Raadpleeg handleiding voor representatieve voorbeelden voor iedere drugs klasse *Gebruikswijze: =Oraal =Nasaal =Roken =Niet IV inj. 5=IV inj. 6=Anders E. Heeft u ooit gespoten Ea. (Zo ja bij E, betreft iedere injectie) Beginleeftijd. (JJ) Ooit. (aantal jaren) Injecteren laatste 6 mnd. (aantal maanden) Laatste 0 dagen. (aantal dagen) b. Indien gespoten de laatste 6 mnd: =Alleen met eigen schone spuiten =Soms met spuiten die door een ander gebruikt zijn, =Vaak met spuiten die door een ander gebruikt zijn E5. Hoeveel keer heeft u: a een alcohol delirium gehad b een overdosis drugs gehad: E5c. Rookt u sigaretten E5d.Zo ja, hoeveel sigaretten rookte u gemiddeld de afgelopen 0 dagen E5e. Hoe veel dagen van de laatste 0 dagen bleeft u op tot na uur s ochtends omdat u drugs of alcohol gebruikte 0=Niet =Een maal =Twee maal =Drie maal =Vier of meer maal E5f. Slaapt u meestal uit tot na uur s ochtends 0=Nee, =Ja, niet gerelateerd aan werktijden =Ja, gerelateerd aan werktijden E6. Type behandeling en aantal behandelingen : Alcohol Drugs Detoxificatie ambulant Detoxificatie residentieel Ambulante substitutie behandeling Ambulante drugsvrije behandeling 5 Residentiele drugsvrije behandeling 6 Dagbehandeling 7 Psychiatrisch ziekenhuis 8 Ander ziekenhuis/afdeling 9 Andere behandeling E7. Hoeveel maandenduurde de langste periode dat u als gevolg van een van deze behandelingen geen alcohol/drugs gebruikt heeft a Alcohol b Drugs E8. Welk middel vormt het grootste probleem? Geef code -, of zie onder,. indien niet duidelijk vraag client 00=Geen probleem 5=Alcohol & Drugs(dubbele verslaving) 6=Polydrug E9. Hoe lang duurde de laatste periode dat u dit grootste-probleem middel vrijwillig niet ge bruikte? (vrijwillig is zonder voorafgaande be handeling) 00=nooit abstinent E0. Hoeveel maanden geleden eindigde deze abstinente periode (00=nog steeds abstinent) E. Hoeveel geld besteedde u de afgelopen 0 dagen aan: a Alcohol (hoeveelheid ) b Drugs (hoeveelheid ) E. Hoeveel dagen bent u tijdens de afgelopen 0 dagen ambulant in behandeling geweest voor alcohol of drugsproblemen (includeer AA, NA, etc.) E. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u gemerkt dat u problemen had met a Alcohol b Drugs 5
6 TOON VOOR VRAAG E/E5 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN E. In welke mate heeft u de afgelopen 0 dagen last gehad van deze problemen met: a Alcohol b Drugs E5. In hoeverre vindt u op dit moment behandeling belangrijk voor deze problemen met: a Alcohol E7. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client E8. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen E9. COMMENTAAR: b Drugs INTERVIEWER INSCHATTING ERNST E6. Hoe ernstig is volgensde interviewer de noodzaak van behandeling voor: a Alcoholproblemen b Drugproblemen F JUSTITIE, POLITIE F. Is er sprake van een justitiele verwijzing (rechter, reclasseringsambtenaar, etc.) F. Bent u in een proeftijd voor een voorwaardelijkeveroordeling of bent u voorwaardelijk vrijgelaten? Hoeveel keer in uw leven bent u aangehouden en werd een procesverbaal tegen u opgemaakt wegens: (indien nooit, codeer 0) F. Bezit of handel in illegale drugs F. Vermogensdelicten (inbraak, (winkel-)diefstal, fraude, valsheid in geschrifte, afpersing, heling e.d.) F5. Geweldsdelicten (geweldpleging, roofoverval, brandtichting, aanranding, verkrachting, doodslag, e.d.) F6. Andere delicten? nl: F7. Hoeveel keer bent u in totaal veroordeeld voor delicten 0 t/m 06 Hoeveel keer bent u in totaal aangehouden en werd een proces-verbaal tegen u opgemaakt wegens: (indien nooit, codeer 0) F8. Openbare dronkenschap, zwerven, openbare ordeverstoring, vandalisme F9. (Straat) Prostitutie F0. Rijden onder invloed F. Andere belangrijke overtredingen van de wegenverkeerswet (roekeloos rjden, snelheidsovertredingen, rijden zonder rijbewijs) F. Hoeveel maanden heeft u in totaal in het huis van bewaring/de gevangenis doorgebracht (indien nooit, codeer 0) F. Hoe lang duurde uw laatste gevangenschap F. Waarvoor was dat (Gebruik code 0-06, 08-, als er meerdere aanklachten waren, neem dan de meest ernstige) F5. Staat u op dit moment nog een aanklacht, rechtzaak of straf te wachten F6. Zo ja, waarvoor (Codes, zie F) F7. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u in een gevangenis, huis van bewaring of politiecel gezeten F8. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u zich beziggehouden met illegale activiteiten om aan geld te komen 6
7 TOON VOOR VRAAG 9+0 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN F OPMERKINGEN: F9. Hoe ernstig vindt u uw huidige justitiele problemen (excl. civiele problemen) F0. In hoeverre is voor u op dit moment hulp bij deze justitiele problemen belangrijk INTERVIEWER INSCHATTING ERNST F.Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij justitiele problemen F. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client F. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen G FAMILIE GESCHIEDENIS:VERSLAVING, CRIMINALITEIT EN PSYCHIATRISCHE PROBLEMEN Heeft een van uw familieleden ooit ernstige alcohol problemen, drugs problemen, criminele problemen of psychiatrische problemen gehad? Met een ernstig probleem wordt bedoeld een probleem waarvoor iemand in behandeling ging of waarvoor behandeling nodig zou zijn. a Moeders kant b Vaders kant c Broers/Zussen d Kinderen -Alc -Drug -Psy -Crim -A -D -P -C -A -D -P -C -A -D -P -C Gr.moeder Gr.moeder Broer Kind Gr.vader Gr.vader Broer Kind Moeder Vader Zus Kind Tante Tante Zus Kind 5 Oom 5 Oom 5 Stiefbroer 5 Kind 5 Stiefzus 6 Belangrijke 6 Belangrijke 6 Kind 6 anderen anderen INSTRUKTIE Indien meer dan broers/zussen per categorie, vul in voor degene met de meeste problemen. 0= Nee voor alle familieleden in die categorie =Duidelijk ja is voor ten minste een familielid in die categorie X=Onzeker is of ik weet het niet N=Nooit een familielid was in die categorie KOLOM: =A=Alcohol problemen =D=Drugs problemen =P=Psychiatrische problemen =C=Criminele problemen G7. COMMENTAAR: 7
8 H FAMILIE EN SOCIALE RELATIES H. Burgelijke staat: =Gehuwd =Gescheiden van tafel en bed =Hertrouwd (e of later huwelijk) 5=Gescheiden =Weduwstaat 6=Nooit gehuwd geweest: H. Hoe lang bent u in deze situatie (Indien nooit getrouwd, sinds 8e jaar) J J M M H. Bent u tevreden met deze situatie 0=Nee =Niet tevreden, niet ontevreden =Ja H. Wat was over het algemeen uw leefsituatie (in de afgelopen jaar) =Met sexuele partner en kind(eren) 6=Met vrienden =Alleen met seuele partner 7=Alleen =Alleen met kinderen 8=In een gecontroleerde omgeving =Met ouders 9=Wisselende leefsituaties 5=Met familie H5. Hoe lang heeft u op deze manier geleefd J J M M (Indien met ouders of met familie sinds 8e jaar) H6. Bent u tevreden met deze leefsituatie 0=Nee =Niet tevreden, niet ontevreden =Ja Leeft u met iemand samen die: H6a. Op dit moment problemen met alcohol heeft H6b. Drugs (item 0- p.5) gebruikt al of niet op doktersvoorschrift? H7. Met wie brengt u het grootste gedeelte van uw vrije tijd door =Familie, zonder alcohol of drugs problemen =Familie, met alcohol of drugs problemen =Vrienden, zonder alcohol of drugs problemen =Vrienden, met alcohol of drugs problemen 5=Alleen H8. Bent u tevreden met de manier waarop u uw vrije tijd besteedt 0=Nee =Niet tevreden, niet ontevreden =Ja H9. Hoeveel echte, goede vrienden heeft u INSTRUCTIE VOOR H9A-8: 0=Duidelijk nee voor alle familieleden in die categorie =Duidelijk ja voor ten minste een familielid in die categorie X=Onzeker of ik weet het niet N=Er was nooit een familielid in die categorie H9a. Zou u zeggen dat u een hechte, langdurige, persoonlijke relatie heeft gehad met een van de volgende mensen in uw leven Moeder Vader Broers/zussen Sexuele partner/echtgeno(o)t(e) 5 Kinderen 6 Vrienden/vriendinnen H9b. Hoeveel affectie, liefde of zorg krijgt u van belangrijke personen in uw leven (zoals familie leden, vrienden enz.) 0=Geheel niet =Redelijk veel =Een beetje =Veel H9c. Hoeveel behoefte aan meer emotionele steun heeft u 0=Geheel niet =Redelijk veel =Een beetje =Veel Zijn er belangrijke periodes geweest waarin u ernstige problemen had in de omgang met: Afgelopen Ooit in 0 dagen uw leven H0. Moeder H. Vader H. Broers/Zussen H. Sexuele partner/echtgeno(o)t(e) H. Kinderen Heeft een van deze mensen (H0-H8) of iemand anders (vreemden/bekenden) u mishandeld of misbruikt H8a. Emotioneel (veroorzaakt dat u zich slecht voelde door harde of wrede dingen tegen uw te zeggen) H8b. Lichamelijk (lichamelijk letsel bij u veroorzaakt) H8c. Sexueel (verkrachting, aanranding of gedwongen tot sexuele handelingen) Afgelopen Ooit in 0 dagen uw leven H8d. Sexuele intimidatie (ongepast lichamelijk contact, chantage, ongewenste intimiteiten, dreigen om zich te verzekeren van sexueel contact, etc.) H9. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 heeft u ernstige conflicten gehad: a Met uw familie (dgn) H5. Andere belangrijke familieleden H6. Echte goede vrienden/vriendinnen H7. Buren H8. Mensen op uw werk b Met anderen (excl. familie) (dgn) 8
9 TOON VOOR VRAGEN H0-H DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN In welke mate heeft u de afgelopen 0 dagen last gehad van deze: H0. Problemen met uw familie H6. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen H7. OPMERKINGEN: H. Problemen in de omgang met anderen In hoeverre vindt u op dit moment behandeling of hulp belangrijk bij deze: H. Problemen met uw familie H. Problemen in de omgang met anderen INTERVIEWER INSCHATTING ERNST H. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij familie en/of sociale problemen H5. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client i PSYCHISCHE, EMOTIONELE KLACHTEN i. Hoeveel keer bent u in totaal in behandeling geweest voor psychische of emotionele problemen a Residentieel b Ambulant i. Ontvangt u een WAO-uitkering I.v.m. psychische of emotionele problemen Heeft u een belangrijke periode gehad waarin u: (i-i6+i8 telt niet indien direct gevolg van Afgelopen Ooit in alcohol/druggebruik, i-i5 minimaal weken, 0 dgn uw leven zie handleiding) i. Zich erg depressief voelde i. Zich erg gespannen of angstig voelde i5. Moeite had met begrijpen, concentrerenof onthouden i6. Hallucinaties had i7. Moeite had om agressie onder controle te houden i8. Medicijnen voorgeschreven kreeg voor psychische/emotionele klachten i9. Serieuze zelfmoordgedachten had i0. Een zelfmoordpoging deed i0a. Hoeveel keer heeft u een zelfmoordpoging gedaan i0b. Anorexia, bulimia of andere eetstoornissen had Afgelopen Ooit in 0 dgn uw leven In welke mate had u de afgelopen 0 dagen last van ervaringen betreffende: 0=Geheel niet =Redelijk veel =Een beetje =Veel i0c. Emotioneel misbruik/mishandeling i0d. Lichamelijke misbruik/mishandeling i0e. Sexueel misbruik (excl. verkrachting en ongewenste intimiteiten) i0f. Verkrachting i0g. Sexuele intimidatie/ongewenste intimiteiten 9
10 i. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u deze psychische of emotionele problemen gehad TOON VOOR VRAGEN i + DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN i. In welke mate heeft u de afgelopen 0 dagen last gehad van deze psychische of emotionele problemen i. In hoeverre is behandeling van deze psychische problemen voor u op dit moment belangrijk DE VOLGENDE ITEMS MOEDEN DOOR DE INTERVIEWER INGEVULD WORDEN. Tijdens dit vraaggesprek, is de client: i. Duidelijk depressief/teruggetrokken i5. Duidelijk vijandig i6. Duidelijk angstig/gespannen Tijdens dit vraaggesprek, is de client: i7. Problemen met realiteitsbesef, denkstoornissen, paranoide gedachten i8. Moeite met begrijpen, concentreren, onthouden i9. Suicidale gedachten INTERVIEWER INSCHATTING ERNST i0. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van psychiatrische/ psychologische behandling i. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client i. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen i. OPMERKINGEN: Interview beëindigd: U U M M 0
ASSESSMENT MIDDELENGEBRUIK. Achternaam. Cliëntnummer. Naam interviewer
ASSESSMENT MIDDELENGEBRUIK Achternaam bij vrouwelijke cliënten meisjesnaam Geboortedatum Cliëntnummer Datum interview d d m m d d m m 1. Naam interviewer 2. 3. Interview is niet volledig afgenomen want:
Nadere informatieZELF-BEOORDELING CLIENT EN ERNSTSCORES : ANTWOORDMOGELIJKHEDEN
EUROPASI 1 -TDI Teleform-versie Voornaam (drukletters aub) Naam (drukletters aub) Instelling waar interview wordt afgenomen (vul in): ALGEMENE INSTRUCTIES 1. Laat geen hokjes oningevuld, tenzij er géén
Nadere informatieStatistische gegevens Kompas Crisis 2006. 1. aantal opnames per jaar 193. 2. aantal nieuwe cliënten per jaar 110
Pagina 1 Statistische gegevens Kompas Crisis 2006 1. aantal opnames per jaar 193 2. aantal nieuwe cliënten per jaar 110 3. aantal intakes per geslacht man 158 81,87% vrouw 35 18,13% 4. Gemiddelde leeftijd
Nadere informatieTreatment Demand Indicator (TDI) Addibru Formulier Versie 2.0 >> http://tdi.wiv-isp.be << 1. ALGEMENE INFORMATIE
Treatment Demand Indicator (TDI) Addibru Formulier Versie 2.0 >> http://tdi.wiv-isp.be
Nadere informatiePagina 1 AMBULANTE DRUGZORG KOMPAS
Pagina 1 AMBULANTE DRUGZORG KOMPAS STATISTIEKEN 2006 Pagina 2 Nieuwe dossiers Totaal ADIEPER ADKORTRIJK ADMENEN ADROESELARE ADWAREGEM ADTORHOUT 401 401 46 161 19 103 47 25 100,00% 11,47% 40,15% 4,74% 25,69%
Nadere informatieTDI Formulier Belgische register van de indicator van de behandelingsaanvragen betreffende drugs en alcohol (Ziekenhuis versie 3.0.
TDI Formulier Belgische register van de indicator van de behandelingsaanvragen betreffende drugs en alcohol (Ziekenhuis versie 3.0.) IDENTIFICATIE VAN DE REGISTRATIE CI2. CI4. Naam van het programma /
Nadere informatieNetwerk Ouderenzorg Regio Noord
Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid
Nadere informatieAchternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.
INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e
Nadere informatieInstrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang
Instrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang Datum afname Naam intaker Naam cliënt Uitslag risicoscreening Groen A. Achtergrondinformatie 1. Wie weet er (vermoedelijk) dat u bij de vrouwenopvang
Nadere informatieINTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek.
INTAKEVRAGENLIJST VLWASSENEN U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. Toelichting: Het doel van deze vragenlijst is voorafgaand
Nadere informatieInstrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang
Instrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang Datum afname Naam intaker Naam cliënt Uitslag risicoscreening A. Achtergrondinformatie 1. Wie weet er (vermoedelijk) dat u bij de vrouwenopvang aanklopt?
Nadere informatieEUROADAD INTERVIEW FORMULIER
A Administratieve Ino EUROADAD INTERVIEW FORMULIER 9 8 7 Proiel Interviewer Ernst Inschatting INSTRUCTIES. Laat geen hokjes oningevuld. Indien van toepassing codeer als volgt: X=Vraag niet beantwoord N=Vraag
Nadere informatieEUROPEAN ADDICTION SEVERITY INDEX
Handleiding De Sleutel EUROPEAN ADDICTION SEVERITY INDEX EUROPASI FOLLOW-UP ASI april 2004 De Sleutel is een instelling van de Broeders van Liefde voor zorg, preventie, tewerkstelling en onderzoek i.v.m.
Nadere informatieAanmeldingsformulier:
Aanmeldingsformulier: Wat van belang is: Print dit aanmeldingsformulier uit en vul het daarna zo compleet mogelijk in. Moeilijk?, dat valt wel mee. Kom je er niet uit, vraag dan de hulpverlening om advies.
Nadere informatieWat is er in uw situatie veranderd dat u juist nu naar het loket komt?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 9. Startvraag A B C D E F G H Start van het proces: Klant komt in het loket Startvraag Waar kan ik u mee helpen? Antwoord van de klant De klant vertelt zijn verhaal in zijn eigen
Nadere informatieTherapie, Counselling en Coaching
Informed Consent Therapie, Counselling en Coaching Wij werken volgens de beroepscode van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Informatie hierover kunt u vinden op de website van het NIP: www.psynip.nl
Nadere informatieBIOGRAFISCHE VRAGENLIJST
Breda BIOGRAFISCHE VRAGENLIJST Toelichting op de vragenlijst: Ter voorbereiding op uw eerste gesprek bij onze praktijk ontvangt u hierbij een vragenlijst. Sommige vragen kunt u beantwoorden door het omcirkelen
Nadere informatieVragenlijst multiproblematiek I
Bijlage B Vragenlijst multiproblematiek I 1 Achtergrondkenmerken V1. Wat is je geboortedatum? V2. Ben je een jongen of een meisje? V3. Wat zijn de vier cijfers van je postcode? V4. In welk land ben je
Nadere informatieVARIATIONS FROM STANDARD CSSRI-QUATRO: 1. LOCAL SITE HAS REMOVED SOME SERVICE ITEMS FROM Q4.3 AS NOT RELEVANT. 2.
VARIATIONS FROM STANDARD CSSRI-QUATRO: 1. LOCAL SITE HAS REMOVED SOME SERVICE ITEMS FROM Q4.3 AS NOT RELEVANT. 2. SUPPLEMENT CONCERNING HOSPITAL/ACCOMMODATION INFO IS MISSING. Client Sociodemographic and
Nadere informatieIntake C O U N S E L L I N G. Biografische gegevens
Intake C O U N S E L L I N G Biografische gegevens TOELICHTING BIJ HET INVULLEN De bedoeling van deze vragenlijst is om enige biografische gegevens te verzamelen, zodat wij samen met de mondelinge informatie
Nadere informatieHuisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p.
Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Gegevens Hoofdinschrijver Hierbij bevestig ik dat ik mij per [ datum ] - - inschrijf als patiënt bij huisartsenpraktijk
Nadere informatieInterview protocol (NL)
Interview protocol (NL) Protocol telefoongesprek slachtoffers Goedemorgen/middag, u spreekt met (naam) van de Universiteit van Tilburg. Wij zijn op dit moment bezig met een onderzoek naar straat- en contactverboden
Nadere informatieVRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek
1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek Persoonsgegevens Wat is uw geboortedatum? Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? dd mm jaar. cm. kg Vragen over uw vruchtbaarheid
Nadere informatieAlvast bedankt voor het invullen!
Deze vragenlijst gaat over jongeren die steun of hulp geven aan een familielid. Wij zijn erg benieuwd hoeveel jongeren er binnen onze school steun of hulp geven en hoe zij dit ervaren. De vragenlijst is
Nadere informatieZou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam :
AANMELDVRAGENLIJST VOLWASSENEN PERSOONSGEGEVENS Zou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Adres : Postcode en woonplaats : BSN : Telefoonnummer(s) : E-mailadres : Huidige
Nadere informatieVRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek
1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 2 Persoonsgegevens dd mm jaar Wat is uw geboortedatum? - Wat is uw lengte?. cm Wat is uw gewicht?. kg Vragen over uw vruchtbaarheid
Nadere informatieXT104_SexDec. IWER: Noteer geslacht van overledene (vraag indien onzeker) 1. Man 2. Vrouw
XT104_SexDec IWER: Noteer geslacht van overledene (vraag indien onzeker) 1. Man 2. Vrouw XT001_Intro ['' + picv004_name] heeft meegedaan aan het "50+ in Europa" onderzoek vóór [zijn/haar] dood. [Zijn/Haar]
Nadere informatieAanmeldformulier / Intakevragenlijst
Aanmeldformulier / Intakevragenlijst Gelieve deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen en 1 week voor het intakegesprek te mailen naar: Datum: Gegevens Cliënt Achternaam Voorletters Roepnaam Geboortedatum
Nadere informatieAanvraag om kraamgeld voor werknemers
Aanvraag om kraamgeld voor werknemers contact telefoon dossiernummer Met dit formulier vraagt u kraamgeld aan als werknemer. Wie als werknemer werkloos, invalide of gepensioneerd is, blijft voor de Kinderbijslagwet
Nadere informatieVragenlijst naar Belastende Gebeurtenissen
Vragenlijst naar Belastende Gebeurtenissen Januari 2005 Instructie. (voor te lezen aan proefpersoon) Mensen kunnen getroffen worden door belastende gebeurtenissen. Wij vragen u of u dergelijke gebeurtenissen
Nadere informatieAanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014
Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers. 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man /
Nadere informatiePersoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is.
Om ervoor te zorgen dat we onze zorg zo goed mogelijk kunnen aanpassen aan jouw situatie, is het onder andere belangrijk dat we goed op de hoogte zijn van jouw (medische) achtergrond. Hieronder vind je
Nadere informatieVoorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...
INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats
Nadere informatieWIJZINGSFORMULIER BBZ
WIJZINGSFORMULIER BBZ Naam: BSN: Naam partner: BSN: U ontvangt een uitkering van de afdeling Werk Inkomen en Zorgverlening (WIZ). Gebruik dit formulier voor het doorgeven van wijzigingen. Dit formulier
Nadere informatie(indien er meerdere antwoorden gegeven worden, graag het juiste omcirkelen)
Het is voor ons van toegevoegde waarde als u voor het intake gesprek deze vragenlijst zo compleet mogelijk invult. Mocht dit niet helemaal lukken, dan is dit geen probleem en worden de overige vragen
Nadere informatieSCREENER MIDDELENGEBRUIK. Achternaam. Cliëntnummer. Naam interviewer
SCREENER MIDDELENGEBRUIK Achternaam bij vrouwelijke cliënten meisjesnaam Geboortedatum Cliëntnummer Datum interview d d m m d d m m Naam interviewer Interview is niet volledig afgenomen want: cliënt beëindigde
Nadere informatieAanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014
Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 1 van 5 Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon,
Nadere informatieRapportage Dariuz Wegwijzer
Inleiding Onderstaand is een verslag van de intake die is afgenomen bij mevrouw de Wijzer. Mevrouw de Wijzer is aangemeld bij de gemeente vanwege de aanvraag voor een uitkering. Alvorens overgegaan wordt
Nadere informatieVerloskundigenpraktijk De Geboortegolf.
Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie
Nadere informatieVragenlijst Verloskundigen Westelijke Mijnstreek
Van harte welkom in onze praktijk! U komt voor het eerste gesprek, het intakegesprek. Daarom willen wij graag wat meer weten over uw (medische) achtergrond en die van uw partner en beide families. Op sommige
Nadere informatieJaarverslag. Minderjarige druggebruikers in De Sleutel. Profielgegevens 2001-2005 op basis van de ADAD. Mieke Autrique, Veerle Raes
Jaarverslag Minderjarige druggebruikers in De Sleutel Profielgegevens 21-25 op basis van de ADAD Mieke Autrique, Veerle Raes Gent, Dienst Wetenschappelijk Onderzoek De Sleutel, 25 Dienst Wetenschappelijk
Nadere informatieEerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je?
Eerst wat algemene gegevens. 1. In welke klas zit je? 2. Bij wie woon je de meeste dagen van de week? Je mag één antwoord geven. Ik woon: Bij mijn vader en moeder (samen) Ongeveer de helft van de tijd
Nadere informatieAanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello
Aanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello Betreft aanmelding voor Wonen Woonbegeleiding Persoonsgegevens Achternaam: Voorvoegsel: Voornamen: Roepnaam: Geslacht: Geboortedatum:
Nadere informatie2. Vooropleidingen en affiniteit Ayurveda, Yoga en Tantra.
Intake vragenlijst voor de studenten van Soul Institute Womens s Soul Coach Inner Grounding Therapist opleidingen 1. Algemene informatie Datum Voornaam Achternaam Roepnaam Geboorteplaats Geboortedatum
Nadere informatieNaam kind... Geboortedatum kind... Naam moeder. Naam vader. Deze vragenlijst is ingevuld door.. postcode en woonplaats. Datum.
Universitair Medisch Centrum Hearing & Genes Beste ouder(s), verzorger(s), Uw kind is aangemeld bij Hearing & Genes in Nijmegen voor onderzoek naar de mogelijke oorzaak van zijn/haar gehoorsverlies. Graag
Nadere informatieChronisch zieken, gehandicapten en ouderen
Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres
Nadere informatieAanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010
Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man / vrouw:
Nadere informatieAchternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?.
Voor je ligt de vragenlijst van Verloskundigenpraktijk Zuid. Tijdens de eerste controle willen we graag wat meer te weten komen over je medische achtergrond, je eventuele eerdere zwangerschappen en je
Nadere informatieAanmeldformulier Meldpunt Zorg en Overlast / Steunpunt Huiselijk Geweld
Aanmeldformulier Meldpunt Zorg en Overlast / Steunpunt Huiselijk Geweld Mogelijk kunt u niet alle vragen in dit formulier beantwoorden. Wij verzoeken u zo veel mogelijk informatie te vermelden van zaken
Nadere informatieExtra geld voor mensen met een laag inkomen
Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u misschien recht op extra geld van uw gemeente. We
Nadere informatieIntakeformulier. Persoonlijke gegevens. Achternaam: Initialen: Voornaam: Geslacht: M V Telefoonnummer: e-mailadres: BSN-nummer:
Intakeformulier Persoonlijke gegevens Achternaam: Initialen: Voornaam: Geslacht: M V Adresgegevens Partnergegevens Achternaam: Initialen: Voornaam: Geslacht: M V Adresgegevens 1 Aanvullende (persoons)gegevens
Nadere informatieAanvraag SVB Pensioenoverzicht
Algemene Ouderdomswet Aanvraag SVB Pensioenoverzicht Met dit formulier kunt u een SVB Pensioenoverzicht aanvragen. 1 Mijn gegevens achternaam (uw geboortenaam) voornamen (eerste voluit) geboortedatum man
Nadere informatieHeeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in.
Nabestaandenuitkering Anw Wijziging doorgeven Wijzigingen in uw persoonlijke situatie kunnen gevolgen hebben voor uw nabestaandenuitkering. Geef wijzigingen daarom binnen vier weken door met dit formulier.
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatie1 Gegevens van de wees. In te vullen door de SVB AWW-no.: Datum indiening: 2 Gegevens overledene. 1.1 Achternaam (bij geboorte) Voornamen (voluit)
Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website:www.svbcur.org. Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 Aanvraag om Wezenpensioen Met dit formulier vraagt u een
Nadere informatieAchternaam. Meisjes/geboortenaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. Geslacht man/vrouw/anders. Straat en huisnummer. Postcode.
INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjes/geboortenaam Roepnaam Initialen Geboortedatum.. Geslacht man/vrouw/anders Straat en huisnummer Postcode
Nadere informatiePraktijk voor psychologische zorg en psychotherapie
INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENE U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst thuis in te vullen en ingevuld mee te nemen naar het intakegesprek. De gegevens die u verstrekt, zullen door ons vanzelfsprekend
Nadere informatieVRAGENLIJST BIOGRAFISCHE GEGEVENS
VRAGENLIJST BIOGRAFISCHE GEGEVENS - Naam: Datum: 1 2 Toelichting bij het invullen De bedoeling van deze vragenlijst is om enige biografische gegevens te verzamelen, zodat wij samen met de mondelinge informatie
Nadere informatieInstrument voor Risicoscreening in de Vrouwenopvang 2012
Instrument voor Risicoscreening in de Vrouwenopvang 2012 Datum afname Naam intaker Naam cliënt Uitslag risicoscreening Code: groen oranje rood* (omcirkel) *Indien code rood geef kort aan voor welke situatie
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatierelevante correspondentie of verslaglegging over behandeling/begeleiding tot nu toe nee: wat is de geschatte zorgzwaarte, de te verwachten ZZP?.
Aanmeldingsformulier Zorgtoewijzingscommissie LGGZ Na invulling mét bijlagen sturen naar: GGZ Oost Brabant, t.a.v. Zorgbureau, Kluisstraat 2, 5427 EM BOEKEL Telefoonnummer 0492 84 45 22 Datum:.. Naam cliënt(e):..
Nadere informatieAlgemeen. In te vullen aanmeldende partij: Datum aanmelding: Aangemeld door, voor en achternaam: Instantie/instelling: Adres instantie/instelling:
Algemeen In te vullen aanmeldende partij: Datum aanmelding: Aangemeld door, voor en achternaam: Instantie/instelling: Adres instantie/instelling: Motivatie aanmeldende partij voor deelname KmK: In te vullen
Nadere informatieHeeft u familie of een partner die ingeschreven staat bij huisartspraktijk Oosterhout? O Ja, naam+ geboortedatum:
INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam: Meisjes-/geboortenaam: Roepnaam: Voorletters: Geboortedatum: Geslacht: man/vrouw/anders, Straat en huisnummer:
Nadere informatieAanmeldingsformulier cliënt
Aanmeldingsformulier cliënt Toelichting: Indien je voor het beantwoorden van de onderstaande vragen meer ruimte nodig hebt om te schrijven, gebruik dan gerust extra papier en stuur dat mee. We vinden het
Nadere informatieGeachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen
Geachte patiënt, Nu u zich in onze praktijk heeft aangemeld, nodigen wij u uit voor een kennismakings-gesprek. Het voornaamste doel hiervan is om met elkaar kennis te maken. Daarnaast willen wij ook zicht
Nadere informatieSCREENINGSINTERVIEW VT RISICOBEPALING VOOR DE RISICOBEPALING GELDT: DES TE HOGER DE SCORE, DES TE HOGER HET RISICO OP THUISLOOSHEID
SCREENINGSINTERVIEW VT INSTELLING ACHTERNAAM JONGERE GEBOORTEDATUM GESLACHT JONGERE ACHTERNAAM INVULLER FUNCTIE INVULLER INVULDATUM JONGEN MEISJE Is er een verhoogd risico volgens vraag 1? Is er een verhoogd
Nadere informatieKoopkrachttegemoetkoming aanvragen
Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Dan heeft u dit jaar misschien recht op extra geld van de gemeente Diemen. We noemen dit koopkrachttegemoetkoming.
Nadere informatieMeldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang
IJsselland Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang Waarvoor is dit formulier? Wilt u zich melden voor beschermd wonen
Nadere informatieVRAGENLIJST BIJ AANMELDING
VRAGENLIJST BIJ AANMELDING Op de volgende bladzijden treft u een aantal vragen aan. Sommige daarvan kunt u beantwoorden door het hokje zwart te maken van het juiste antwoord, bij andere vragen is een meer
Nadere informatie-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen
Nadere informatieHeeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in.
Kinderbijslag Wijziging doorgeven Wijzigingen in uw gezinssituatie kunnen gevolgen hebben voor uw kinderbijslag. Geef een wijziging daarom binnen vier weken door met dit formulier. Voor mensen die buiten
Nadere informatieIntakevragenlijst voor ouders/verzorgers
Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Uw kind is aangemeld bij het HCO voor hulp van een onderwijsadviseur. Het doel hiervan is het vinden van een geschikte aanpak of hulp voor uw kind, zodat uw kind
Nadere informatieShort Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden
Nadere informatieZet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:
1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op
Nadere informatieA.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.
Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen
Nadere informatieAanmelding dyscalculie-onderzoek
Aanmelding dyscalculie-onderzoek Persoonlijke gegevens van het kind dat wordt aangemeld Achternaam Voornamen Roepnaam Geslacht m v Geboortedatum Nationaliteit Moedertaal Tweede taal Contactgegevens Adres
Nadere informatieGegevens van u (en uw partner)
Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens op 1 september 2014 Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens
Nadere informatie10. Wat wilt u aan het eind van dit gesprek/ deze gesprekken bereikt hebben?
INTAKE VRAGENLIJST U treft op deze bladzijden een aantal vragen. De gegevens die u verstrekt, zullen door de psycholoog vanzelfsprekend vertrouwelijk worden behandeld. Hieronder volgt nog een aantal vragen
Nadere informatieHeeft u één of meerdere langdurige of chronische ziektes (bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloeddruk, reuma, longziekte of kanker)?
Vragenlijst Gezondheid gaat over lichamelijk maar ook psychisch en sociaal welbevinden. Deze vragenlijst is bedoeld om een beeld te krijgen van uw behoefte aan zorg op psychisch, lichamelijk en sociaal
Nadere informatieShort Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden
Nadere informatiePraktijk voor psychologische zorg en psychotherapie
INTAKEVRAGENLIJST JONGERE (13 t/m 17 jaar) Indien je jonger bent dan 16 jaar dient het eerste gedeelte van het formulier door je ouders / verzorgers of verwijzer te worden getekend op de daarvoor aangegeven
Nadere informatieWilt U bij de eerste controle uw legitimatiebewijs en verzekeringsbewijs meebrengen?
VERLOSKUNDIGEN ROTTERDAM WEST CENTRUM VOOR VERLOSKUNDE, ECHOGRAFIE EN PRECONCEPTIEZORG Heemraadssingel 152, 3021 DK Rotterdam, tel.: 010-4568369 www.verloskundigenrotterdamwest.nl - info@verloskundigenrotterdamwest.nl
Nadere informatieBEWINDVOERING. Dit formulier volledig invullen s.v.p. Deze aanvraag is voor: Mijzelf Vader Moeder Broer Zus
Aanvraagformulier Onderbewindstelling Dit formulier volledig invullen s.v.p. Deze aanvraag is voor: Mijzelf Vader Moeder Broer Zus Anders namelijk: Gegevens rechthebbende Hier vult u de gegevens in van
Nadere informatieFormulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel
Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel Het is belangrijk dat wij bekend zijn met jou en je partners medische achtergrond. Dit hebben wij nodig om je op een zo goed mogelijke manier te kunnen
Nadere informatieShare wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6
Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 IF SKIP_INTROPagina = 0 IntroPagina De Cover Screen Wizard helpt u met de stappen die nodig zijn om informatie die we over een huishouden hebben
Nadere informatieAanvraagformulier onderbewindstelling
Aanvraagformulier onderbewindstelling Dit formulier graag zo volledig mogelijk invullen: Deze aanvraag is voor: 1. Mijzelf 2. Vader 3. Moeder 4. Broer 5. Zus 6. Anders namelijk Geef het nummer wat van
Nadere informatieZA5947. Flash Eurobarometer 401 (Young People and Drugs) Country Questionnaire Belgium (Flemish)
ZA97 Flash Eurobarometer 0 (Young People and Drugs) Country Questionnaire Belgium (Flemish) FL0 - Youth Attitudes on Drugs - BEN D Hoe oud bent u? (SCHRIJF OP - INDIEN "GEWEIGERD" CODE '99') D Geslacht
Nadere informatieVRAGENLIJST VOOR NIEUWE PATIËNTEN HUISARTSENPRAKTIJK VAN HEERDE
1. Wilt u uw oude huisarts bellen en doorgeven dat u bij onze praktijk bent ingeschreven en vragen uw medische dossier naar ons op te sturen? 2. Wilt u deze vragenlijst ingevuld meebrengen bij uw kennismakingsbezoek?
Nadere informatieAanvraagformulier Opdrachtbevestiging. Onderbewindstelling Budgetbeheer Budgetbeheer Extra Budgetcoaching
Aanvraagformulier Opdrachtbevestiging Onderbewindstelling Budgetbeheer Budgetbeheer Extra Budgetcoaching Dit formulier volledig invullen s.v.p. Deze aanvraag is voor: Mijzelf Vader Moeder Broer Zus Anders
Nadere informatieSollicitatieformulier Gold Security
Dit sollicitatieformulier uitprinten en in BLOKLETTERS invullen. Vervolgens opsturen naar Gold security, Postbus 489, 6000 AL Weert. Svp TWEE recente pasfoto s bijsluiten! Indien een vraag niet op u van
Nadere informatieEerstelijns Psychologenpraktijk Bilthoven Zuid Soestdijkseweg Zuid 243 3721 AD Bilthoven Tel: 030-2545360
Eerstelijns Psychologenpraktijk Bilthoven Zuid Soestdijkseweg Zuid 243 3721 AD Bilthoven Tel: 030-2545360 Vragenlijst PsychoSociale Voorgeschiedenis Op sommige vragen kunt een vierkantje aan te kruisen.
Nadere informatieStraat & huisnr.: Postcode: Woonplaats: Vast telefoonnr.: Mobiel telefoonnr.: adres: Burgerlijke staat: Fulltime/parttime*
Om ervoor te zorgen dat we onze zorg zo goed mogelijk kunnen aanpassen aan jouw situatie, is het onder andere belangrijk dat we goed op de hoogte zijn van jouw (medische) achtergrond. Hieronder vind je
Nadere informatieVragenlijst om je Mind-set in kaart te brengen
Vragenlijst om je Mind-set in kaart te brengen Om je bewust te worden van directe loyaliteiten is het noodzakelijk om alle ideeën, oordelen en de geleefde relationele realiteit van je voorouders in kaart
Nadere informatieondergetekende, voornaam/voorletters achternaam straatnaam + huisnr woonplaats geboortedatum postcode telefoon mobiel verzekerd bij polisnummer
Vragenlijst bij aanmelding Voorafgaand aan je eerste bezoek aan Bureau Dongelmans heb je de gelegenheid om informatie over jezelf te geven en toe te lichten waarom je komt. Daarom hier een vragenlijst
Nadere informatieDoel van deze vragenlijst is kennis en inzicht te verkrijgen zowel omtrent uw huidige situatie als omtrent uw levensgeschiedenis.
1 Vertrouwelijk Vooraf Doel van deze vragenlijst is kennis en inzicht te verkrijgen zowel omtrent uw huidige situatie als omtrent uw levensgeschiedenis. Door deze vragenlijst zo volledig en nauwkeurig
Nadere informatieDatum van invullen : Let op: alle vragenlijsten dienen uiterlijk één week voor het intakegesprek aanwezig te zijn op de praktijk!!!
PERSOONSGEGEVENS Naam : Geboortedatum : Postcode & woonplaats : BSN : Hier graag een pasfoto van uw zoon/dochter plakken. Telefoonnummer : E-mailadres : Gezinssamenstelling : School : Groep/klas : Leerkracht/mentor
Nadere informatieAanvraag. Halfwezen- en/of nabestaandenuitkering. Mijn gegevens. 1 Mijn persoonlijke gegevens. 2 Mijn postadres. De overledene
Aanvraag Met dit formulier kunt u een nabestaandenuitkering en/of een halfwezenuitkering aanvragen. U kunt deze aanvraag indienen als uw (ex-)echtgenoot of partner is overleden of als u zorgt voor een
Nadere informatieDienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels. Aanvraag kraamgeld
Dienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels Afzender DIBISS P.B 17 Sint-Agatha-Berchem-Schweitzer BE-182 Sint-Agatha-Berchem dienst GEZINSPRESTATIES rekeningnummer BE91 96 149 1276 kantoor verzendingsdatum
Nadere informatieAanvraag vrijwillige verzekering AOW/Anw
Vrijwillige Verzekering Aanvraag vrijwillige verzekering AOW/Anw Met dit formulier vraagt u een vrijwillige verzekering aan voor de AOW en/of de Anw. U kunt een vrijwillige verzekering tot een ar na het
Nadere informatieAANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE
AANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE Postadres Centrale Toegang Noord-Veluwe: Postbus 3, 7200 AA Zutphen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij de Centrale Toegang van de GGD Noord-
Nadere informatie