IZO Architectuur (Informatievoorziening Zorg en Ondersteuning)

Transcriptie

1 (Informatievoorziening Zorg en Ondersteuning) Deel 3b: Doelarchitectuur PGB TR Status Definitief versie 1.0 Auteur(s) Hans Miedema en Paul van Raaij Teammanager IZO Directie Elke Buis (VWS) Datum 11 februari 2015 Directie Langdurige Zorg (DLZ) en Directie Maatschappelijke Ondersteuning (DMO)

2 Versiebeheer Versie Datum Omschrijving / Wijzigingen Auteur(s) Status Eerste concept. Hans Miedema Concept (GuStan) Hans Eerste afstemming Edwin Miedema Valentijn, afstemming GuStan. (GuStan) Concept Tweede afstemming Edwin Valentijn. Feedback Architectuurboard. Nieuwe proces schema s, herschreven tot Doelarchitectuur Feedback SVB verwerkt Feedback Architectuurboard verwerkt. Impact vastgestelde proces schema s verwerkt. Impact vastgestelde proces schema s verwerkt Besproken met Andre Boeters Geagendeerd op de IZO- Architectuurboard van 9 februari Laatste opmerkingen van de IZO-Architectuurboard van 9 februari 2015 verwerkt Definitieve versie. Hans Miedema (GuStan) Hans Miedema (GuStan) Hans Miedema (GuStan) Hans Miedema (GuStan) Hans Miedema (GuStan) Paul van Raaij (IZO) Paul van Raaij (IZO) Paul van Raaij (IZO) Paul van Raaij (IZO) Paul van Raaij (IZO) Concept voor projectreview Concept voor afst. SVB Concept voor Architectuurboard Concept Concept Concept Concept Concept Concept Definitief Pagina 2 van 42

3 Architectuur IZO: PSA voor PGB Trekkingsrechten Voor u ligt een uitwerking van de IZO-Architectuur van het domein van zorg en ondersteuning. In een eerder stadium zijn Deel 1 (kaders en richtlijnen van de onder IZO vallende projecten) en Deel 2 (het ontwerp van de Architectuur) al opgeleverd. In Deel 2 is een aantal voorzieningen geïdentificeerd, welke nu in Deel 3 in Doelarchitecturen en project start architecturen (PSA) worden uitgewerkt. Feitelijk bestaat Deel 3 van de IZO- Architectuur uit een verzameling van doelarchitecturen en PSA s. In dit document is de doelarchitectuur voor PGB Trekkingsrechten opgesteld. Een PSA beschrijft één van de architectuurproducten die aan een project bij aanvang wordt meegegeven. Zo wordt geborgd dat vernieuwingen in samenhang en context met hun omgeving worden gerealiseerd. Een PSA wordt in principe voor de start van het project samen met het projectplan ter besluitvorming aangeboden. De PSA voor de knooppunten beschrijft de meest haalbare oplossing per 1 januari 2015 en geeft zo richting aan de oplossing die een project gaat realiseren. De doelarchitectuur beschrijft de meest optimale en gewenste oplossing. Normaliter richt een PSA zich op kaders en richtlijnen die op een project van toepassing zijn en de impact daarvan op de beoogde verandering. In het IZO traject zijn de kaders al in Deel 1 en Deel 2 van de IZO-Architectuur beschreven. Deze worden overerft naar de doelarchitecturen en PSA s in Deel 3. Daarom richten de doelarchitecturen en PSA s in Deel 3 zich veel meer op de inrichting van de voorzieningen die moeten worden opgeleverd en de eisen waaraan de voorzieningen moeten voldoen. Daarnaast worden de belangrijkste diensten (informatie-uitwisselingen) in de koppelvlakken en de functies van de bouwsteen zelf beschreven. Hoe die diensten door de voorzieningen worden gerealiseerd is aan de projecten en de opdrachtnemers van deze projecten. De zogenaamde black box benadering. In eerste instantie op weg naar het in werking treden van de wetten Wlz, Wmo 2015 en Zvw per 1 januari 2015 is gefocust op de volgende voorzieningen: Het indicatieregister (wie heeft er een indicatie voor de Wlz). PGB trekkingsrechten (de afhandeling van persoonsgebonden budgeten). De knooppunten (het afhandelen van het berichtenverkeer). De informatie-uitwisseling tussen (zorg)aanbieders en gemeenten. Pagina 3 van 42

4 Om dit mogelijk te maken zijn voor 1 januari 2015 de volgende voorzieningen gerealiseerd: Het indicatieregister (wie heeft er een indicatie voor de Wlz). PGB trekkingsrechten (de afhandeling van persoonsgebonden budgeten). De knooppunten (het afhandelen van het berichtenverkeer). Voor elk van deze voorzieningen is een doelarchitectuur en een PSA (IZO-Architectuur, deel 3) beschikbaar. Dit document beschrijft de Doelarchitectuur voor de PGB Trekkingsrechten. In Deel 2 van de IZO-Architectuur is de context en samenhang hiervoor beschreven. Kenmerkend aan PGB trekkingsrechten is, dat: Persoonsgebonden Budget mogelijk is in verschillende wetgevingsdomeinen, zoals Wlz, Wmo, Jeugdwet. In de Zvw bestaat een PGB maar zonder Trekkingsrechten (en maakt geen deel uit van deze doelarchitectuur); Deze wetgevingsdomeinen verschillende regelgeving en verschillende processen hebben voor het toekennen van een PGB, of het toelaten van een (zorg-) aanbieder; De SVB een gemeenschappelijke administratie verzorgt voor PGB Trekkingsrechten, bestaande uit onder meer: o Een intake van een PGB beschikking; o De ondersteuning van de cliënt (budgethouder) bij het contracteren van leveranciers, het verwerken van facturen en het beheersen van budget uitnutting; o De ondersteuning van de financier (Gemeente, Zorgkantoor) bij het monitoren van PGB verstrekking en uitnutting; De Doelarchitectuur voor PGB TR heeft tot doel de architecturale aansluiting van het PGB traject op de overige Wlz, Wmo en Jeugdwet trajecten te ondersteunen. Deze Doelarchitectuur beschrijft hoe de processen en informatievoorziening voor het PGB op basis van trekkingsrecht worden ingericht. De processen en bijbehorende informatievoorziening voor het afhandelen van PGB s worden ingevuld door verschillende partijen, die elk een (deel-)project voor de realisatie uitvoeren. De Doelarchitectuur beschrijft de kaders en uitgangspunten voor aan de verschillende hangende projecten worden meegegeven. Deze Doelarchitectuur en de daaruit voortvloeiende kaders en uitgangspunten, zijn daarmee leidend voor alle activiteiten die betrekking hebben op PGB Trekkingsrechten.. De door de IZO Architectuurboard en Stuurgroep ihlz - goedgekeurde Doelarchitectuur is tevens het startschot voor het ontwerp van de oplossing. Dit ontwerp wordt vastgelegd in een Solution Architectuur, per organisatie of deelproject. Hierin zijn componenten van het deelproject beschreven, is de onderlinge samenhang tussen processen en componenten zichtbaar gemaakt en zijn de koppelvlakken beschreven. Al het berichtenverkeer tussen de verschillende partijen verloopt via knooppunten. De doelarchitectuur en PSA voor de knooppunten (IZO Architectuur Deel 3c Knooppunten) zijn daarmee impliciet onderdeel van deze doelarchitectuur. Zo wordt ervoor gezorgd dat de oplossing onder architectuur wordt gerealiseerd en dat de gegevensuitwisseling met andere afnemende partijen in de keten soepel verloopt. De IZO Architectuurboard zal uiteindelijk toetsen of de gerealiseerde oplossing conform deze doelarchitectuur en de PSA wordt gerealiseerd. Pagina 4 van 42

5 Leeswijzer Hoofdstuk 3 beschrijft de business architectuur voor PGB Trekkingsrechten, en geeft een overzicht van organisaties (actors) en verantwoordelijkheden, en gaat in op de PGB processen (ook wel: swimming lanes). Hierbij is het uitgangspunt gehanteerd dat alleen die processen zijn beschreven waar minimaal twee ketenpartners een rol in hebben. Als er slechts één ketenpartner betrokken is, dan is dit proces niet in detail beschreven. SVB, Zorgkantoor en Gemeente zijn de drie ketenpartners binnen PGB Trekkingsrechten. Hoofdstuk 4 beschrijft de gegevens en informatiestromen, en geeft op hoog niveau aan hoe deze informatiestromen gerealiseerd worden. Hierbij ligt de focus op de koppelvlakken met de SVB (oftewel: met de logische component PGB Trekkingsrechten). Hoofdstuk 5 gaat in op de infrastructuur, en met name hoe de gemeenschappelijke IZO infrastructuur ook voor dit domein wordt ingezet. Hoofdstuk 6 geeft kaders ten behoeve van privacy en informatiebeveiliging, en hoofdstuk 7 geeft kaders ten behoeve van beheer. Pagina 5 van 42

6 Managementsamenvatting Op basis van een aantal beleidsambities verandert er veel in de Langdurige Zorg en Maatschappelijke Ondersteuning. Er zal meer worden uitgegaan wat mensen nog kunnen en wat daarbij de eigen mogelijkheden zijn, dan naar wat ze niet meer kunnen. De beleidsambities richten zich daarbij op een integraal aanbod van zorg en ondersteuning, meer regie bij de burger en decentralisatie van de zorg, dichtbij de burger en met meer toegankelijkheid. Dit is de inzet van de hervorming van de langdurige zorg. Deze doelarchitectuur geeft kaders en oplossingen die flexibiliteit bieden voor toekomstige wijzigingen en aanvullingen. Op basis van de ketenprocessen (swimming lanes) is gedefinieerd welke koppelvlakken ketenpartijen met de SVB hebben. Denk aan zaken als het afgeven van een toekenningsbeschikking door zorgkantoor of gemeente, het indienen van een declaratie door de klant, etc. Vervolgens is per doelgroep vastgesteld via welke kanalen deze koppelvlakken worden ingericht: Voor de klant is dit enerzijds het portaal Mijn PGB, maar anderzijds ook post en telefoon; Voor zorgkantoren en gemeenten zijn dit portalen en elektronisch berichtenverkeer. Deze kanalen worden ingericht conform kaders en richtlijnen van de IZO Architectuur die naast langdurige zorg ook overheidskaders en privacy kaders bevat, waarbij de gemeenschappelijke IZO infrastructuur wordt gebruikt. Het aanpassen van procesen, casu quo het aanpassen van koppelvlakken is qua uitvoering beslist geen sinecure, omdat het een diversiteit aan partijen in diverse domeinen betreft. Deze zullen echter geen wijzigingen veroorzaken in de technische architectuur. Deze uitwerking wordt aan de projecten meegegeven bij de realisatie van de voorzieningen die nodig zijn om de informatie-uitwisseling tussen ketenpartijen in het domein van langdurige zorg en maatschappelijke ondersteuning mogelijk te maken. Tevens dient het document als de leidraad tijdens de realisatie van de in deze PSA beschreven voorzieningen. De IZO Architectuurboard zal de gerealiseerde oplossingen a.d.h.v. deze Doelarchitectuur toetsen. Pagina 6 van 42

7 INHOUDSOPGAVE VERSIEBEHEER... 2 ARCHITECTUUR IZO: PSA VOOR PGB TREKKINGSRECHTEN... 3 LEESWIJZER... 5 MANAGEMENTSAMENVATTING HERVORMING LANGDURIGE ZORG DOELSTELLINGEN VAN DE HERVORMING LANGDURIGE ZORG HERVORMING LANGS DRIE HOOFDLIJNEN TOEKOMSTBEELD IZO INFORMATIEVOORZIENING LANGDURIGE ZORG PERSOONSGEBONDEN BUDGET EN TREKKINGSRECHTEN FRAUDE MET HET PGB TREKKINGSRECHTEN VOOR HET PGB BELANGRIJKSTE BETROKKEN SPELERS BIJ TREKKINGSRECHTEN BELANGRIJKSTE PROCESSTAPPEN IN DE KETENS BIJ TREKKINGSRECHTEN BEPERKTE FRAUDEBESTRIJDING MET HET PGB BUSINESS ARCHITECTUUR UITGANGSPUNTEN ORGANISATIES EN VERANTWOORDELIJKHEDEN PROCESSEN PRODUCTEN GENERIEKE / DOMEINOVERSTIJGENDE DIENSTEN INFORMATIE ARCHITECTUUR GEGEVENS INFORMATIESTROMEN KOPPELVLAKKEN MET DE SVB PER ACTOR FUNCTIONALITEITEN PGB TREKKINGSRECHTEN BIJ SVB TECHNISCHE ARCHITECTUUR UITGANGSPUNTEN ELEKTRONISCH BERICHTENVERKEER PGB TREKKINGSRECHTEN PORTALEN PRIVACY EN INFORMATIEBEVEILIGING PRIVACY MAATREGELEN IN DE INFORMATIEBEVEILIGING CHECKLIST T.A.V. PRIVACY EN INFORMATIEBEVEILIGING BEHEER Pagina 7 van 42

8 1 Hervorming Langdurige Zorg De zorg is in beweging. Op basis van een aantal beleidsambities verandert er veel in de Langdurige Zorg en Maatschappelijke Ondersteuning. Zo worden zorgfuncties van de AWBZ overgeheveld naar de Wmo en de Zvw, regelfuncties van de zorgkantoren worden verlegd naar de zorgverzekeraars en de indicatiestelling wordt steeds meer neergelegd bij de zorgaanbieders. De doelstellingen kunnen kort worden weergegeven als eenvoud voor de klant, administratieve lastenverlichting voor de organisaties in de zorg en modernisering van de gegevensuitwisseling. Daarom een hervorming. Meer uitgegaan van wat mensen nog kunnen en wat daarbij de eigen mogelijkheden zijn, dan naar wat ze niet meer kunnen. De beleidsambities richten zich daarbij op een integraal aanbod van zorg en ondersteuning, meer regie bij de burger en decentralisatie van de zorg, dicht bij de burger en met meer toegankelijkheid. De uitbreiding van de Wmo is daarbij een belangrijke ontwikkeling. Het betekent dat steeds meer ondersteuning onder de verantwoordelijkheid van de gemeenten komt. 1.1 Doelstellingen van de hervorming langdurige zorg De hervorming van de langdurige zorg heeft drie hoofddoelen: Aanpassing van de organisatie van de zorg Mensen zelfstandig thuis laten wonen met ondersteuning van het eigen sociale netwerk of (gemeentelijke) thuiszorgvoorzieningen. Wanneer zelfstandig thuis wonen niet meer mogelijk is, moeten goede instellingen de zorg overnemen met oog voor het individu en de kwaliteit van leven. Financieel houdbaar houden van de langdurige zorg, ook voor toekomstige generaties De AWBZ is overbelast geraakt. Teveel zaken die we zelf zouden kunnen regelen, worden uit de collectieve middelen betaald. Dit leidt tot hoge premies die op termijn de zorg uithollen en onhoudbaar zijn. Langdurige zorg passend houden zoals men in Nederland met elkaar om wil gaan Creëer een participatiesamenleving waar primair zorg uit de directe eigen omgeving wordt gegeven en waar betaalde en verzekerde zorg wordt gegeven waar of wanneer dat niet mogelijk is. 1.2 Hervorming langs drie hoofdlijnen De hervorming heeft zijn weerslag en vraagt om een integrale aanpak over de verschillende wetten (AWBZ, Wmo en Zvw). Vanuit de daaruit voortvloeiende ketens is noodzakelijk om de gestelde doelstellingen te halen. Namelijk: 1. Participeren in eigen omgeving met steun via de Wmo Gemeenten en zorgverzekeraars worden de komende jaren verantwoordelijk voor de ondersteuning en begeleiding van mensen met een beperking die tot op heden door AWBZ-instellingen wordt geleverd. Huidige klanten behouden hun recht op zorg in een instelling, maar voor nieuwe klanten gaan nieuwe afbakeningscriteria gelden. 2. Samenhangende zorg in de Zorgverzekeringswet (Zvw) Zorg gericht op herstel of het tegengaan van verslechtering wordt vanuit de AWBZ naar de Zvw overgeheveld. Verpleging en verzorging bij herstel komt zo in één pakket en klanten hebben één aanspreekpunt. 3. Recht op zorg voor kwetsbare mensen via de Wlz Zorg op grond van de Wlz is bestemd voor kwetsbare mensen, volwassenen en kinderen, die vanwege beperkingen echt niet meer in staat zijn in de thuisomgeving te wonen. Het betreft de zwaarste vormen van langdurige zorg. Pagina 8 van 42

9 1.3 Toekomstbeeld IZO 2016 De hervorming en samenwerking tussen de drie wetten vraagt om een integrale informatievoorziening voor de zorg en ondersteuning. Voor de informatievoorziening is daarom in het platform IZO (Informatievoorziening Zorg en Ondersteuning) een visie Toekomstbeeld IZO 2016 opgesteld. Deze stip aan de horizon is destijds vastgesteld in de stuurgroep HLZ en wordt breed gedragen. In het toekomstbeeld zijn drie ambities beschreven: eenvoud en transparantie voor de klant, lastenverlichting (en kostenbesparing) voor de organisaties in de zorg, modernisering van de gegevenshuishouding. Om deze ambities waar te maken is een informatievoorziening nodig, die gebruik maakt van gestandaardiseerde gegevens, die hergebruikt kunnen worden. Door de (administratieve) bedrijfsfuncties meer te uniformeren sluiten de onderlinge stappen en fasen beter op elkaar aan, waardoor uitwisseling en hergebruik tussen de zorgketens vergemakkelijkt wordt. 1.4 Informatievoorziening langdurige zorg De maatregelen uit het IZO toekomstbeeld 2016 hebben consequenties voor de wijze waarop organisaties met elkaar samenwerken op het terrein van de informatievoorziening. De hervorming betekent dat klantprocessen veranderen, werkprocessen herontworpen moeten worden en de gegevensuitwisseling moet worden aangepast aan de nieuwe situatie. Pagina 9 van 42

10 2 Persoonsgebonden Budget en Trekkingsrechten In Nederland kan een burger, die recht heeft op zorg volgens de Wlz of ondersteuning volgens de Wmo of Jeugdwet, ervoor kiezen om deze zorg of ondersteuning niet in natura (ZIN) te ontvangen, maar als Persoonsgebonden Budget (PGB) gefinancierd te krijgen. In dit geval krijgt de burger (hierna te noemen cliënt of budgethouder) de beschikking over een geldbedrag. De zorggerechtigde wordt daarmee budgethouder. De budgethouder zoekt en contracteert zelf de benodigde zorgverleners. Daarnaast is de budgethouder zelf verantwoordelijk voor de financiële administratie en verantwoording. In het verleden ontving de cliënt dit bedrag zelf, maar om onterecht gebruik van het PGB tegen te gaan, zal dit in de toekomst via trekkingsrechten beschikbaar gesteld worden. 2.1 Fraude met het PGB In het verleden ontving de cliënt dit bedrag zelf. Er zijn signalen dat er in aanzienlijke mate gefraudeerd wordt met het PGB en dat kwaadwillende derden misbruik maken van zwakkere budgethouders. Het PGB wordt daarmee veel te duur en is daarmee naar de toekomst toe onhoudbaar. In december 2012 is de Kamer geïnformeerd over de maatregelen voor aanpak van deze fraude (TK, , Nr. 96). Voorstellen voor de korte termijn betreffen onder andere huisbezoeken bij bestaande budgethouders en intakegesprekken bij nieuwe budgethouders door Zorgkantoren. 2.2 Trekkingsrechten voor het PGB Per wordt trekkingsrechten (TR) ingevoerd, om zo onterecht gebruik van het PGB tegen te gaan. Trekkingsrecht houdt in dat de cliënt/budgethouder het persoonsgebonden budget niet langer op de eigen bankrekening gestort krijgt, maar dat dit budget op de rekening van een instelling met een publiekrechtelijk taak (SVB) komt te staan. Via de voorziening voor trekkingsrechten (voorziening TR) kan de budgethouder het budget beheren, declaraties van de zorgaanbieder goedkeuren en betaalbaar stellen. De feitelijke betaling vindt daarop plaats door de voorziening TR. Deze maatregel moet PGB fraude en misbruik van kwetsbare budgethouders tegengaan. Daarnaast is het doel ook om de administratieve lasten voor de budgethouder te verlagen. 2.3 Belangrijkste betrokken spelers bij Trekkingsrechten Hieronder zijn de belangrijkste spelers opgesomd: VWS: verantwoordelijk voor het stelsel van zowel de AWBZ als de WMO en daarmee voor een goede verankering van de trekkingsrechten in de regelgeving. VWS heeft zich tegenover de Tweede Kamer gecommitteerd aan een tijdige (2014) invoering van trekkingsrechten. Dit van voldoende kwaliteit om bij te dragen aan de aanpak van fraude. Om die reden zal VWS initiërend en faciliterend optreden bij het tot stand komen van een goed systeem van trekkingsrechten. De feitelijke werkzaamheden worden daartoe ondergebracht bij de SVB (incl. organisatie en afstemming tussen partijen). Zorgkantoren: vanuit de huidige AWBZ en straks de Wlz verantwoordelijk voor toekenning PGB s, PGB s toetsing rechtmatigheid en tegengaan en opsporing fraude. - Het betreft de intake cliënten: het informeren over ZIN en PGB, toetsen van PGB competentie. - Beoordelen en toekenning aanvraag PGB s, zorgplan, contract en zorgverlener. - toetsing rechtmatigheid en tegengaan en opsporing fraude. Gemeenten: vanuit de huidige en nieuwe Wmo verantwoordelijk voor toekenning PGB s, betaling van PGB s, incl. toetsing rechtmatigheid en tegengaan en opsporing fraude. Idem als bij de zorgkantoren. Uitgangspunt is tevens dat ook jeugd Pagina 10 van 42

11 CAK: voor zowel de Wlz als de Wmo berekenen en incasseren van eigen bijdragen van budgethouders; zowel in de huidige situatie als in de toekomst. SVB: in de regelgeving is opgenomen dat de zorgkantoren en de gemeenten verplicht zijn om de werkzaamheden m.b.t. de voorbereiding en uitvoering van betalingsbeslissingen aan de SVB uit te besteden. De zorgkantoren en de gemeenten kunnen daarbij dan desgewenst ook hun beslissingsbevoegdheid t.a.v. het betalen - al dan niet onder door hen te stellen voorwaarden - aan de SVB mandateren. Geregeld wordt in welke gevallen geen betalingen ten laste van het PGB worden gedaan. Door middel van dergelijke gronden voor weigering van betalingen zullen de zorgkantoren, gemeenten en de SVB een frauduleus gebruik van het PGB tegen kunnen gaan. Gezien de verantwoordelijkheidsverdeling ligt het in de rede dat onder regie van VWS, het systeem van de trekkingsrechten (inclusief de benodigde ICT) nader wordt vormgegeven in goede samenwerking met ZN, de zorgverzekeraars, de zorgkantoren, de VNG en de gemeenten, gefaciliteerd door de SVB. Hierbij behoort het doen van voorbereidingen van het toetsen van de zorgcontracten en de op grond van die contracten te verrichten betalingen. 2.4 Belangrijkste processtappen in de ketens bij Trekkingsrechten De ketens voor zorg (AWBZ, Jeugdwet en Zvw) en ondersteuning (Wmo) kennen op hoofdlijnen zes stappen die de klant bij alle drie de zorgketens in meer of mindere mate doorloopt om adequate zorg en ondersteuning te krijgen. Dit zijn: 1. Bewustwording en Erkenning: de burger c.q. cliënt, diens omgeving en officiële instanties onderkennen dat de cliënt behoefte aan zorg en/of ondersteuning heeft; 2. Vraagverheldering: de gewenste zorg en/of ondersteuning wordt expliciet gemaakt; 3. Beoordeling: er wordt officieel vastgesteld op welke zorg en/of ondersteuning de cliënt recht heeft, op basis van medische informatie en informatie over de cliënt en zijn leefomgeving; 4. Toeleiding: bij zorg in natura betreft dit het inschakelen van de aanbieders van zorg en ondersteuning. In het geval van PGB betreft dit het beschikbaar stellen Pagina 11 van 42

12 van het PGB aan de cliënt, en ondersteuning aan de cliënt bij het contracteren en het goedkeuren van zorgovereenkomsten; 5. Levering: van zorg en ondersteuning; 6. Declaratie en Betaling: van de geleverde zorg en ondersteuning. Deze Doelarchitectuur richt zich op de stappen 3, 4 en 6 specifiek voor PGB. Uitgangspunt is uiteraard dat er zoveel mogelijk gelijkvormigheid met de processen en inrichting van Zorg in Natura wordt nagestreefd. 2.5 Rollen bij fraudebestrijding met het PGB PGB trekkingsrechten bestrijdt fraude in mate. Primaire verantwoordelijkheid van fraudebestrijding met PGB s ligt bij de zorgkantoren en gemeenten. Immers deze geven toekenningsbeschikkingen voor zorg/hulp/ondersteuning via PGB af. Deze toekenningsbeschikkingen gaan naar de SVB. De SVB helpt klanten (budgethouders) met het opstellen van een zorgcontract. Wanneer de klant en aanbieder een contract hebben afgesloten, wordt deze door de SVB gecontroleerd of deze arbeidsrechtelijk in orde zijn en of de contracten voldoen aan juridische voorwaarden (handtekening, rekennummers, etc.). Wordt het contract door de SVB goed bevonden, dan gaat het contract naar de betreffende gemeente of het zorgkantoor. Hier wordt gecheckt op het zorgcontract en de zorgbeschrijving overeenkomen. Tevens wordt een maximaal tarief vastgesteld. De SVB wordt hierover geïnformeerd. Declaraties worden vervolgens door het SVB gecontroleerd. De SVB controleert of de declaratie in overeenstemming is met de goedgekeurde overeenkomst. De SVB geeft n.a.v. de controle, wanneer daar aanleiding toe is, fraudesignalen door aan zorgkantoren en gemeenten. Pagina 12 van 42

13 3 Business Architectuur 3.1 Uitgangspunten Specifiek voor PGB TR gelden de volgende uitgangspunten: Het zorgkantoor en de gemeente zijn verantwoordelijk voor rechtmatigheidstoetsing, fraudebestrijding en materiële controles. Het SVB trekkingsrechten systeem ondersteunt hierbij. VWS is stelselverantwoordelijk; De SVB moet beleids- en inrichtingskeuzes van gemeenten accommoderen; Binnen de wettelijke kaders streven de ketenpartners naar lage administratieve lasten, verlaging uitvoeringslasten, fraudebestrijding, gegevenskwaliteit, informatieveiligheid en gebruiksgemak voor PGB houders; De budgethouder blijft verantwoordelijk voor de correcte rechtmatige besteding van het PGB, en heeft de mogelijkheid dit budget flexibel in te zetten; 3.2 Organisaties en verantwoordelijkheden De belanghebbenden bij PGB Trekkingsrechten overlappen met de partijen die bij andere vormen van zorg en ondersteuning een rol spelen, alleen is de rolverdeling bij PGB s af en toe anders: In de figuur zijn de verschillende wetgevingsdomeinen en belanghebbenden weergegeven. Een overzicht van de betrokken partijen en hun verantwoordelijkheden m.b.t. het PGB: Klant (ook wel: Budgethouder, PGB houder, Cliënt): De rechthebbende op Zorg / Ondersteuning, die wordt toegewezen als PGB. o Verantwoordelijk voor de formele zorgvraag / aanvraag bij CIZ of gemeente (en geeft aan dat een PGB gewenst is); o Verantwoordelijk voor afstemming met aanbieders t.a.v. levering en contract; o Verantwoordelijk voor afstemming van de zorgovereenkomst met de SVB, en eventuele zorgbeschrijving met het zorgkantoor (Wlz); o Verantwoordelijk voor het ontvangen van zorg en ondersteuning Pagina 13 van 42

14 o Verantwoordelijk voor het controleren en indienen van declaraties bij de SVB; o Betaalt een Eigen Bijdrage (analoog aan andere leveringsvormen van zorg en ondersteuning); Aanbieder (ook wel: zorgaanbieder, hulpaanbieder): Leveren de feitelijke zorg en ondersteuning. De rechtsvorm van deze aanbieders kan divers zijn, variërend van personen zonder KvK inschrijving tot ZZP-ers en grotere organisaties. o Verantwoordelijk voor het offreren van leveringsmogelijkheden aan de klant; o Verantwoordelijk voor de feitelijke levering van zorg en ondersteuning aan de klant; o Verantwoordelijk voor het indienen van declaraties voor geleverde zorg en ondersteuning aan de klant; CIZ: Verzorgt de Wlz Indicatiestelling; CAK: Zorgt voor beschikking en financiële afhandeling van de Eigen Bijdrage; o Het a.d.h.v. het indicatiebesluit (Wlz) en de zorglevering van de zorgaanbieder (Wmo) vaststellen van de eigen bijdrage die de klant moet betalen. Voor het uitvoeren van deze dienst vraagt het CAK inkomen en vermogensgegevens op bij de belastingdienst. o Het informeren van de klant over de vastgestelde (maximale) eigen bijdrage (beschikking), en de vastgestelde eigen bijdrage per periode (4 weken) o Het innen van de eigen bijdragen van klanten uit de Wlz en Wmo (Voor de Jeugdwet geldt geen eigen bijdrage). Gemeente: Verantwoordelijk voor toewijzing, financiering, monitoring en inhoudelijke controle t.a.v. PGB voor de Wmo en de Jeugdwet; o Vraagverheldering richting klant, afstemming van de gewenste ondersteuning en hulp; o Toekenningsbeschikking vaststellen en versturen aan klant, CAK en SVB; o Termijnbewaking t.a.v. klantverplichtingen (zoals zorgovereenkomst indienen); o Monitoring budget uitnutting per klant; o Vaststellen jaarafsluiting; Zorgkantoor: Verantwoordelijk voor toewijzing, financiering, monitoring en inhoudelijke controle t.a.v. PGB voor de Wlz; o Toekenningsbeschikking vaststellen en versturen aan klant, CAK en SVB (o.m. op basis van het Indicatiebesluit door het CIZ); o Termijnbewaking t.a.v. klantverplichtingen (zoals zorgovereenkomst indienen); o Inhoudelijke controle zorgbeschrijving; o Monitoren budget uitnutting per klant; o Vaststellen jaarafsluiting; SVB: Levert procesondersteuning en gemeenschappelijke voorzieningen voor de verwerking en uitvoering van PGB contracten; o Adviseren van de klant bij het opstellen van zorgovereenkomsten; o Aanbieden van templates en formulieren; o Beschikbaar stellen van portalen (inkijkfuncties) aan klant, gemeente en zorgkantoor; o Vaststellen en registratie van zorgovereenkomsten binnen een klantdossier; o Ontvangen, controleren en uitbetalen van declaraties; o Signaleren van uitputting van het PGB budget; o Verzorgen van salarisadministratie voor klanten t.b.v. aanbieders, inclusief loonaangifte bij de Belastingdienst; o Uitbetalen van relevante gelden aan de klant; o Verzorgen van de jaarafsluiting. Pagina 14 van 42

15 3.3 Processen De processen voor PGB Trekkingsrecht zijn uitgewerkt als processchema s in de vorm van swimming lanes. Op sommige punten is hier sprake van relatief veel detail. Dit is relevant voor de architectuur omdat het koppelvlakken en informatie-uitwisseling tussen verschillende organisaties betreft, die formeel is vastgelegd en door de IZO infrastructuur dient te worden ondersteund. Onderstaande overzichtsplaat is in December 2014 vastgesteld door de stuurgroep PGB Trekkingsrechten. De primaire PGB processen zijn hier gegroepeerd in vier fasen: Toekennen: De vertaling van de vraag en behoefte van de klant naar een indicatie c.q. toekenningsbeschikking. Vanwege wetgeving en inrichting zijn hier verschillende processen voor Zorgkantoor (Wlz) en voor Gemeente (WMO, jeugdwet); Dit zijn processen waar slechts één (1) ketenpartner bij betrokken is en zijn derhalve niet verder gedetailleerd. Opvragen en beoordelen zorginkoop: Het opstellen en controleren van contracten (zorgovereenkomsten) ten behoeve van het leveren van zorg en ondersteuning door de aanbieders; Declareren en uitbetalen: Het leveren van zorg en ondersteuning en het declareren en uitbetalen; Afsluiten: Jaarafsluiting en vaststelling van budget en uitnutting. Daarnaast zijn er verschillende ondersteunende processen benoemd: Wijzigen gegevens; Behandelen bezwaar en beroep, Pagina 15 van 42

16 Serviceprocessen / klantcontact, Termijnbewaking / Management Informatie, Externe gegevensverstrekking. Deze zijn in een notitie beschreven en niet verder uitgewerkt in schema. De verschillende processen worden hieronder verder uitgewerkt. Opvragen en Beoordelen Wlz op hoofdlijn Bij een PGB binnen de Wlz worden door de cliënt zowel een zorgbeschrijving als een zorgovereenkomst (ook wel: zorgcontract) opgesteld. Deze worden gezamenlijk aan het zorgkantoor gestuurd, waarna het zorgkantoor de zorgovereenkomst doorstuurt aan de SVB. (Wijziging ten opzichte van vorige architectuur en swimming lanes: De SVB heeft geen doelbinding met medisch inhoudelijke gegevens, en dus geen toegang tot de zorgbeschrijving). Op basis van de indicatiestelling stuurt het zorgkantoor een toekenningsbeschikking aan de klant, zodat de klant zorg kan inkopen. De SVB zorgt voor de arbeidsrechtelijke controle van de zorgovereenkomst. De SVB kan hierover contact opnemen met de klant, en indien nodig rappelleren bij het zorgkantoor; Het Zorgkantoor controleert of de indicatie, zorgbeschrijving en zorgovereenkomst consistent en volledig zijn, en stuurt op basis hiervan een beschikking aan de klant; Nadat het Zorgkantoor een beschikking stuurt, verzendt de SVB relevante documentatie aan de klant; Dit procesmodel is in December 2014 vastgesteld door de stuurgroep PGB Trekkingsrechten. Opvragen en Beoordelen Wmo / Jeugdwet (Jw) Bij een PGB binnen Wmo of Jeugdwet is de zorgbeschrijving al in een eerdere fase afgestemd tussen klant en gemeente. De klant stuurt hier de zorgovereenkomst direct aan de SVB die zorgt voor arbeidsrechtelijke controle. De SVB kan eventueel contact opnemen met de klant, en indien nodig rappelleren bij de gemeente; De SVB stuurt de beschikking en relevante andere documentatie aan de klant; Pagina 16 van 42

17 Dit procesmodel is in December 2014 vastgesteld door de stuurgroep PGB Trekkingsrechten. Fase: Declareren en uitbetalen Het verlenen van zorg, ondersteuning en hulp is iets wat plaats vindt tussen Klant en Aanbieder, en geen onderdeel van deze architectuur. Het declaratieproces wel, dit proces is het essentiële proces waarvoor Trekkingsrechten is ingevoerd: om de verantwoording en controleerbaarheid van de besteding van PGB gelden te verbeteren. Declaratieverwerking Dit procesmodel is in December 2014 vastgesteld door de stuurgroep PGB Trekkingsrechten. Pagina 17 van 42

18 Declaraties worden door de aanbieder aan de klant aangeboden, de klant is verantwoordelijk voor het indienen van deze declaraties bij de SVB; De SVB controleert of de declaraties binnen de zorgovereenkomst en binnen het budget passen; Uitputting wordt gesignaleerd aan de klant die eventueel kan bijstorten, daarnaast is inzicht in de uitnutting van het budget mogelijk voor klant en zorgkantoor c.q. gemeente; Indien de declaratie betaalbaar gesteld wordt, vindt betaling plaats aan de aanbieder, waarbij de SVB inhouding t.b.v. premies en belasting verzorgt. Tevens verzorgt de SVB een loonstrookje c.q. financieel overzicht aan de aanbieder, en de benodigde rapportages aan de Belastingdienst. Fase: Afsluiten De jaarafsluiting is formeel geregeld, inclusief termijnen betreffende het indienen van declaraties, het opstellen van een financieel budgetoverzicht en de bijbehorende controles. Het vaststellen van het (subsidie-) budget is verschillend voor Wlz en Wmo/Jw. Daarnaast komt het voor dat een klant ook na het afsluiten van het boekjaar nog declaratie indient. Hiervoor geldt een specifieke procedure. Vaststellen Budget Wlz Dit procesmodel is in December 2014 vastgesteld door de stuurgroep PGB Trekkingsrechten. Hierbij wordt de budgethouder geïnformeerd over de afloop van de budget periode. Dit kan zijn: Een kalenderjaar, de vooraf vastgestelde budgetperiode, of een beëindiging van een lopend PGB. Na de budgetperiode heeft de cliënt nog acht weken om declaraties in te dienen, waarna de formele afsluiting plaatsvindt. Pagina 18 van 42

19 In het geval van Wlz wordt op basis van het gebruikte budget een vaststellingsbeschikking aan de cliënt gestuurd. Vaststellen Budget Wmo/Jw Hierbij wordt de budgethouder geïnformeerd over de afloop van de budget periode. Dit kan zijn: Een kalenderjaar, de vooraf vastgestelde budgetperiode, of een beëindiging van een lopend PGB. Na de budgetperiode heeft de cliënt nog acht weken om declaraties in te dienen, waarna de formele afsluiting plaatsvindt. In geval van Wmo / Jw ontvangt de cliënt geen vaststellingsbeschikking, maar alleen een finaal budgetoverzicht. Dit procesmodel is in December 2014 vastgesteld door de stuurgroep PGB Trekkingsrechten. Nota Na Afsluiting In dit geval wordt door het zorgkantoor (Wlz) of door de gemeente (Wmo / Jw) beoordeeld of de declaratie alsnog uitbetaald wordt. Indien de declaratie wordt uitbetaald, wordt opnieuw de budgetafsluiting verwerkt. Dit procesmodel is in December 2014 vastgesteld door de stuurgroep PGB Trekkingsrechten. Pagina 19 van 42

20 Ondersteunende processen Nog niet voor alle ondersteunende processen zijn swimming lanes c.q. procesmodellen opgesteld, ten tijde van oplevering van deze architectuur. Mutatie klantgegevens bij WLZ PGB Trekkingsrechten Inleiding Bij de vormgeving van Trekkingsrechten, is in eerder stadium binnen werkgroep overeengekomen dat Zorgkantoor bronhouder van de klantgegevens is. Hierna ontstond enige onduidelijkheid omtrent de wijze waarop verantwoordelijkheden verdeeld zijn tussen de uitvoerende partijen. Hieromtrent is nu duidelijkheid: iedere partij draagt eindverantwoordelijkheid voor de processtappen die door betreffende partij worden uitgevoerd. Deze uitspraak heeft echter geen impact op de stelling dat brongegevens van budgethouder worden beheerd door Zorgkantoor. Immers: Zorgkantoor is primaire uitvoerder PGB en dus eigenaar van de klantgegevens. Door invoering TR zijn zij nu gehouden deze aan de SVB door te geven. Zorgkantoor is initiele ontvanger van aanvraag en voert de klant gegevens dus als eerste in. Zorgkantoor moet op ieder willekeurig moment in staat zijn om een actuele budgetbeschikking op basis van actuele gegevens te kunnen toesturen. Zorgkantoor wordt geacht Huisbezoeken uit te voeren en dient daartoe altijd te kunnen beschikken over de meest actuele contactgegevens van de budgethouder. Deze notitie beperkt zich tot de mutaties betrekking hebbende op contactgegevens van de klant. Mutatie van indicatie en budget komen tot uiting in de elektronische berichtenuitwisseling rond Toekenning. Contactgegevens van de zorgverlener zijn gerelateerd aan de processen die SVB al voor Trekkingsrechten voerde. SVB heeft het grootste belang bij deze gegevens en zal aldus als bronhouder gelden. Door zorgkantoor ontvangen mutaties zullen onbewerkt worden Pagina 20 van 42

21 doorgestuurd aan SVB. Zorgkantoor onderhoudt deze gegevens dient en behoeft aldus geen terugkoppeling van verwerking door SVB. Ontvangende partij mutaties Op basis van bovenstaande dient een budgethouder mutaties op diens gegevens aan te dienen bij het Zorgkantoor. De enige uitzondering vormen daarop de betaal- en incassogegevens, waartoe het grootste (en enige) belang voor SVB geldt: Betaal- en incassogegevens (bank) NAWTE gegevens Gegevens contactpersoon Overige gegevens die van invloed zijn op hoogte en duur budget (bv opname ZIN, verblijf buitenland) ZK x x x SVB x Indien SVB mutaties voor ZK ontvangt, zal SVB deze direct doorzetten naar de verantwoordelijke partij. De gegevens zullen bij SVB niet eerder worden verwerkt dan op basis van een melding vanuit ZK. Immers, ZK kan een mutatie ook niet accepteren of op basis van mutatie extra onderzoek moeten verrichten. Doorzetten mutatie (X en Y in te vullen op basis van SLA besprekingen) Indien een budgethouder naar het verkeerde loket heeft gebeld, zal de budgethouder doorverbonden worden naar het juiste loket. Indien een mutatie per post verkeerd landt, zal door initieel ontvangende partij het schrijven worden gedigitaliseerd en binnen X uur na opmerken foutieve ontvangst (ma/vr van 09:30/17:00) worden aangediend bij de partij die mutatie dient te behandelen. Hierbij zal de werkvoorraad van betreffende partij nooit ouder zijn dan Y werkdagen, opdat foutieve ontvangst tijdig wordt bemerkt. Indien een mutatie per of website verkeerd landt, zal deze binnen X uur na opmerken foutieve ontvangst (ma/vr van 09:30/17:00) worden aangediend bij de partij die mutatie deint te behandelen. Hierbij zal de werkvoorraad van betreffende partij nooit ouder zijn dan Y werkdag, opdat foutieve ontvangst tijdig wordt bemerkt. Voor doorverwijzing aan zorgkantoor zal slechts 1 telefoonnummer per concessiehouder gelden. Voor doorverwijzing aan zorgkantoor zal slechts 1 postadres per concessiehouder gelden***. Voor doorverwijzing aan zorgkantoor zal slechts 1 adres per concessiehouder gelden. Voor doorverwijzing aan SVB zal slechts 1 telefoonnummer gelden. Voor doorverwijzing aan SVB zal slechts 1 postadres gelden. Voor doorverwijzing aan SVB zal slechts 1 adres gelden. ** Hierbij kan een systeem van effectief doorverbinden nog overwogen worden, evenals gebruik van keuzemenu's om servicevraag initieel al gericht te routeren *** Onder voorbehoud van logistieke mogelijkheden Achmea, nog te onderzoeken. Pagina 21 van 42

22 Klachten en Bezwaren WLZ PGB bij Trekkingsrechten Inleiding In het kader van de uitvoering PGB Trekkingsrechten gelden een aantal beslissingen richting klant, waarop een bezwaarmogelijkheid van toepassing is. Een aantal van deze beslissingen dient gecommuniceerd door zorgkantoor, een aantal echter ook door SVB. Deze beslissingen dienen gecommuniceerd in de vorm van een beschikking met bezwaarclausule. Onderstaand wordt beschreven welke partij verantwoordelijkheid draagt voor de afhandeling van ontvangen bezwaren. Behalve bezwaarschriften, zullen uitvoerende partijen ook klachten ten aanzien van de uitvoering kunnen verwachten. Ook ten aanzien van klachtafhandeling worden onderstaand de verantwoordlijkheden benoemd. Bezwaarafhandeling Een bezwaarschrift is altijd gericht tegen een bepaalde beschikking. Zo wordt tevens de verantwoordelijke voor afhandeling van het bezwaar bepaald. Immers, de partij die de beschikking aan klant doet, is de partij die daarop het bezwaarschrift dient te behandelen. We onderscheiden: Toekenningsbeschikking Weigeringsbeschikking Beeindigingsbeschikking Intrekkingsbeschikking Vaststellingsbeschikking Vorderingsbeschikking (vordering eigendom ZK)** Vorderingsbeschikking (vordering eigendom SVB)** Beschikking Huisbezoek Beschikking Zorgbeschrijvingen Beschikking Afkeur Declaratie* Beschikking Afkeur Zorgovereenkomst* ZK x x x x x x x x SVB x x x * Verondersteld wordt door SVB dat negatieve besluiten kunnen worden voorkomen door advies en ondersteuning. In uiterste gevallen dient echter wel een besluit te worden genomen, welke in de vorm van een beschikking dient te worden gecommuniceerd aan klant. Alleen op basis daarvan kan klant gebruik maken van de bezwaarmogelijkheid. ** ** Vorderingen als gevolg van beeindiging budget,herindicatie of achterafcontrole worden opgelegd door zorgkantoor. Incasso wordt mogelijk gemandateerd door zorgkantoor een SVB, maar zorgkantoor blijft daarmee eigenaar van de vordering. Vorderingen als gevolg van administratieve omissie SVB zullen eigendom van SVB zijn. Klachtafhandeling In geval van klachten wordt verantwoordelijkheid voor afhandeling bepaald door de partij die de serviceverlening bood, waartegen een klacht wordt ingediend. Op basis van inhoud en formulering klacht dient aldus steeds de afhandelende partij te worden bepaald. Diversiteit van klachten laat daarom niet toe op voorhand een overzicht te schetsen van verantwoordelijke voor uitvoer. Pagina 22 van 42

23 Indien een klacht bestrekking heeft op beide uitvoerende partijen of geen van beide uitvoerende partijen, zal deze worden afgehandeld door de partij die de klacht initieel ontving. Doorzetten klacht of bezwaar (X en Y in te vullen op basis van SLA besprekingen) Voor het doorzenden van klachten en bezwaren geldt een wettelijke verplichting. Echter, in kader van voortgang en eisen van de toezichthouder, wordt deze verplichting onderstaand nader uitgewerkt als afspraak tussen betrokken partijen. Indien een budgethouder naar het verkeerde loket heeft gebeld (alleen klacht, bezwaar dient schriftelijk) zal de budgethouder doorverbonden worden naar het juiste loket. Indien een budgethouder informeert naar bezwaarmogelijkheid, zal deze direct worden verwezen naar de verantwoordelijke partij. Indien een klacht of bezwaar per post verkeerd landt, zal door initieel ontvangende partij het schrijven worden gedigitaliseerd en binnen X uur na opmerken foutieve ontvangst (ma/vr van 09:30/17:00) worden aangediend bij de partij die klacht of bezwaar dient te behandelen. Hierbij zal de werkvoorraad van betreffende partij nooit ouder zijn dan Y werkdagen, opdat foutieve ontvangst tijdig wordt bemerkt. Indien een klacht of bezwaar per of website verkeerd landt, zal deze binnen X uur na opmerken foutieve ontvangst (ma/vr van 09:30/17:00) worden aangediend bij de partij die klacht of bezwaar dient te behandelen. Hierbij zal de werkvoorraad van betreffende partij nooit ouder zijn dan Y werkdag, opdat foutieve ontvangst tijdig wordt bemerkt. Indien klacht of bezwaar wordt doorgezet naar een andere partij, zal doorzettende partij de klant daaromtrent berichten. Voor doorverwijzing aan zorgkantoor zal slechts 1 telefoonnummer per concessiehouder gelden. Voor doorverwijzing aan zorgkantoor zal slechts 1 postadres per concessiehouder gelden***. Voor doorverwijzing aan zorgkantoor zal slechts 1 adres per concessiehouder gelden. Voor doorverwijzing aan SVB zal slechts 1 telefoonnummer gelden. Voor doorverwijzing aan SVB zal slechts 1 postadres gelden. Voor doorverwijzing aan SVB zal slechts 1 adres gelden. ** Hierbij kan een systeem van effectief doorverbinden nog overwogen worden, evenals gebruik van keuzemenu's om servicevraag initieel al gericht te routeren *** Onder voorbehoud van logistieke mogelijkheden Achmea, nog te onderzoeken. Input klacht of bezwaar Bij de afhandeling van een klacht of bezwaar kan informatie van de andere uitvoerende partij nodig blijken. Zo kan een declaratie bijvoorbeeld door SVB zijn afgekeurd als gevolg van kaderstelling Zorgkantoor. SVB heeft in dat geval wellicht behoefte aan de onderliggende argumenten voor kaderstelling, opdat zij in staat is om het bezwaar goed af te handelen. Zorgkantoren en SVB hanteren voor de afhandeling van klachten en bezwaren strikte tijdslijnen. Daartoe is het noodzakelijk dat benodigde informatie van derden vlot wordt verkregen. Uitvoerende partijen zullen daartoe specifieke contactpersonen aan elkaar Pagina 23 van 42

24 kenbaar maken, die per telefoon en bereikbaar zijn en binnen maximaal 4 uur antwoord kunnen geven op gestelde vragen in kader van Klacht- en Bezwaarafhandeling. 3.4 Producten De diensten leveren of maken gebruik van de volgende producten en informatie: 1. Zorgplan (t.b.v. PGB): Van klant aan zorgkantoor en gemeente: Welke informatie: Persoonsgegevens plus benodigde zorg en het benodigde jaarbudget voor het verlenen van de zorg. 2. Toekenningsbeschikking: Van zorgkantoor of gemeente aan klant, CAK en SVB Welke informatie: Persoonsgegevens plus toegekende zorg. 3. Beschikking van eigen bijdrage: Van het CAK naar klant. Welke informatie: Persoonsgegevens plus te betalen eigen bijdrage. 4. Zorgcontract: Tussen klant en aanbieder. Welke informatie: Afspraken over de te verlenen zorg en de vastgestelde tarieven. 5. Declaratie voor verleende zorg: Van aanbieder naar SVB (Wmo, Wlz, Jeugdwet). Welke informatie: Persoonsgegevens plus verkregen zorg en vergoeding. 6. Periodiek overzicht uitkomsten ZO SVB: Van SVB naar Zorgkantoor / Gemeente. Welke informatie: Overzicht geregistreerde PGB s t.b.v. matching van registraties; 7. Finaal Budgetoverzicht: van SVB aan zorgkantoor / gemeente; Welke informatie: Persoonsgegevens, PGB en uitnuttingsinformatie. 3.5 Generieke / Domeinoverstijgende Diensten Er zijn een aantal diensten met een generiek karakter: Inzage van klant op eigen gegevens. De klant wil zijn eigen dossier kunnen inzien. Denk aan indicatiebesluiten, eigen bijdragen, uitputting van PGB budget, declaraties, etc. Het dossier moet daarom vanuit verschillende bronnen (bij o.a. CIZ, CAK, trekkingsrechten, etc.) worden ontsloten. Identificatie, authenticatie en autorisatie Adequate identificatie, authenticatie en autorisatie van klanten t.b.v. portalen(s). Verder speelt dit bij toegang van ketenpartijen tot broninformatie en/of registers. Een eenduidige wijze (bijvoorbeeld het eid stelsel) is gewenst. Dit ondersteunt ook de wens van het kabinet om een gecombineerd zorgaanbod eenduidig aan klanten te leveren. Beleidsinformatie. Het leveren van eenduidige beleidsinformatie over de Wlz, Wmo en Jeugdwet t.b.v. beleidsmakers bij VWS. Zodoende kunnen de beleidsdoelen t.a.v. de overdracht van het zorgaanbod van de Wlz naar de Wmo worden geëvalueerd. Daarnaast is het vanuit de gemeenten wenselijk om beleidsambities omtrent het sociaal domein op wijkniveau te kunnen evalueren. Eenduidigheid van beleidsevaluatie vanuit de Wmo, Jeugd en werk en inkomen is daarom voor gemeenten noodzakelijk. Toeleiding. Toeleiding van zorg lijkt in de verschillende domeinen op elkaar. Met name in de Wmo en Wlz het administratieve proces van toeleiding naar de aanbieders. Declaratie berichten. Declareren van zorg lijkt in de verschillende domeinen (Wlz, Wmo en Jeugdwet) op elkaar. Dit procesmatig in het administratieve proces, maar ook in termen van overlap van zorgaanbieders. Het ondersteunt de wens van het kabinet om een gecombineerd zorgaanbod eenduidig vanuit gemeenten en verzekeraars aan klanten te leveren. Pagina 24 van 42

25 Eigen bijdrage. Het CAK stelt de eigen bijdrage voor klanten vast in de Wlz en Wmo. Gemeenschappelijke infrastructuur op basis van sectorale knooppunten en beveiligde infrastructuur waarmee de verschillende overheids- en private partijen met elkaar kunnen communiceren. Pagina 25 van 42

26 4 Informatie Architectuur In dit hoofdstuk ligt de focus op de koppelvlakken met PGB Trekkingsrechten. Na een overzicht van de gegevensgroepen en samenhang (par 5.1), stellen we aan de hand van de processchema s vast welke informatiestromen onderkend kunnen worden (par 4.2) en vervolgens geven we aan op welke wijze deze informatiestromen gerealiseerd worden (par 5.3.) Dit hoofdstuk bouwt verder op de business architectuurbeschrijving in hoofdstuk 3, en op de overkoepelende informatiearchitectuur beschrijving in IZO Architectuur deel Gegevens Een overzicht van de relevante gegevensgroepen is te zien in onderstaande figuur: De gegevenselementen per groep: Gemeente Gemeentecode (alleen het identificerend gegeven is relevant) Zorgkantoor UZOVI code (alleen het identificerend gegeven is relevant) Klant BSN, geboortedatum (identificatie en controlegegeven) Contactpersoon Soort contactpersoon, Naam, BSN of KvK nummer, NAW Toekenningsbeschikking Wet (code), Afgever (gemeente of Zorgkantoor), Nummer, afgiftedatum en geldigheidsperiode, Klantidentificatie, Contactpersoongegevens, Budgetgegevens Budget Budget, budgetperiode, eventueel functiebudgetten Pagina 26 van 42

27 Zorgovereenkomst Identificatie, periode, aantal uren, tarief, soort dienst Aanbieder BSN of KvK (alleen identificatie is relevant Declaratie Identificatie Zorgovereenkomst, datum, aantal uren, tarief, soort dienst, Aanbiederidentificatie, klant-identificatie Bovenstaande gegevens zijn niet limitatief, maar geven een goed beeld van de soort gegevens die nodig zijn voor het beheer van de PGB s en verwerking van de declaraties. 4.2 Informatiestromen Ten behoeve van verwijzingen binnen dit document zijn de informatiestromen gecodeerd en genummerd: G Gemeente; Z Zorgkantoor; K Klant; A Aanbieder; B Belastingdienst. Controleren Zorgovereenkomst Wlz De koppelvlakken bij Controleren Zorgovereenkomst Wlz: Code Van Naar Beschrijving Gegevens Z02 Zorgkantoor SVB Zorgovereenkomst Zorgovereenkomst (document), Klant identificatie, Aanbieder identificatie, Budget identificatie K02 SVB Klant Overleg ivm controle Naar behoefte Zorgovereenkomst Z03 SVB Zorgkantoor Signaal Zorgovereenkomst Klant identificatie, niet akkoord Aanbieder identificatie, Ingangsdatum Zorgovereenkomst, Code signaal, Datum Z04 SVB Zorgkantoor Signaal Zorgovereenkomst Klant identificatie, akkoord Aanbieder identificatie, Pagina 27 van 42

28 Ingangsdatum Zorgovereenkomst, Code signaal, Datum Z05 Zorgkantoor SVB Signaal ZB / ZO Akkoord Klant identificatie, Aanbieder identificatie, Ingangsdatum Zorgovereenkomst, Code signaal, Datum K03 SVB Klant Brief SVB + Declaratieformulier Controleren Zorgovereenkomst Wmo / Jeugdwet De koppelvlakken bij Controleren Zorgovereenkomst Wmo / Jeugdwet: Bevestiging SVB (document), declaratieformulier (document) Code Van Naar Beschrijving Gegevens K04 Klant SVB Zorgovereenkomst (Wmo / Jw) Zorgovereenkomst (document), Klant identificatie, Aanbieder identificatie, Budget identificatie K02 SVB Klant Overleg i.v.m. controle Naar behoefte Zorgovereenkomst G02 SVB Gemeente Resultaat controle Klant identificatie, Zorgovereenkomst Aanbieder identificatie, Ingangsdatum Zorgovereenkomst, Code signaal, Pagina 28 van 42

29 K05 SVB Klant Beschikking + Formulieren (Wmo / Jw) G03 SVB Gemeente Periodiek overzicht uitkomsten Zorgovereenkomsten tbv matching Datum Klant identificatie, Aanbieder identificatie, Ingangsdatum, Periode, Totaal aantal uren, totaal bedrag, Soort dienst Lijst met BSN en uitkomst code K14 SVB Klant Negatieve Beschikking Zorgovk Brief met o.a. Klant gegevens, zorgaanbieder gegevens, zorgovereenkomst gegevens, beschikking, redenen voor beschikking G08 Gemeente SVB Accordering Klant-identificatie, zorgovereenkomst identificatie, zorgaanbieder identificatie, max tarief Declaratieverwerking De koppelvlakken bij Declaratieverwerking: K07 K09 Code Van Naar Beschrijving Gegevens K07 Klant SVB Declaratie Identificatie Zorgovereenkomst, datum, aantal uren, Pagina 29 van 42

30 Budgetvaststelling De processen bij budgetvaststelling hebben betrekking op jaarafsluiting en overige beëindiging van het PGB. Dit is verschillend voor Wlz en Wmo/Jw. Vaststellen Budget Wlz tarief, soort dienst, Aanbiederidentificatie, klantidentificatie K09 SVB Klant Afwijzing Declaratie Reden afwijzing, identificatie v/d declaratie Code Van Naar Beschrijving Gegevens K07 Klant SVB Declaratie Identificatie Zorgovereenkomst, datum, aantal uren, tarief, soort dienst, Aanbiederidentificatie, klantidentificatie K13 SVB Klant Budgetoverzicht t.b.v. jaarafsluiting Z09 SVB Zorgkantoor Finaal budgetoverzicht (Wlz) BSN budgethouder, geboortedatum, naam, Wet, Ingangsdatum, Einddatum, Totaal bestedingen, Datum Pagina 30 van 42

31 K15 SVB Klant Informatiebrief afloop budgetperiode akkoord budgethouder Budgethouder gegevens, budgetgegevens, uitnuttingsgegevens Vaststellen Budget Wmo / Jw Code Van Naar Beschrijving Gegevens K07 Klant SVB Declaratie Identificatie Zorgovereenkomst, datum, aantal uren, tarief, soort dienst, Aanbiederidentificatie, klantidentificatie K13 SVB Klant Budgetoverzicht t.b.v. jaarafsluiting G06 SVB Gemeente Finaal budgetoverzicht BSN budgethouder, (Wmo/Jw) geboortedatum, naam, Wet, Ingangsdatum, Einddatum, Totaal bestedingen, Datum akkoord budgethouder K15 SVB Klant Informatiebrief afloop budgetperiode Budgethouder gegevens, budgetgegevens, Pagina 31 van 42

32 uitnuttingsgegevens Nota Na afsluiting Code Van Naar Beschrijving Gegevens K07 Klant SVB Declaratie Identificatie Zorgovereenkomst, datum, aantal uren, tarief, soort dienst, Aanbiederidentificatie, klantidentificatie G07 SVB Gemeente Signaal Declaratie na sluiting (Wmo / Jw) BSN Budgethouder, Declaratiegegevens Z10 SVB Zorgkantoor Signaal Declaratie na sluiting (Wlz) BSN Budgethouder, Declaratiegegevens G09 Gemeente SVB Beslissing nota na afsluiting BSN Budgethouder, Identificatie declaratie, Beslissing Z11 Zorgkantoor SVB Beslissing nota na afsluiting BSN Budgethouder, Identificatie declaratie, Beslissing Het indienen van declaraties voor de jaarafsluiting en na de jaarafsluiting is dezelfde informatiestroom (K07) als bij het indienen van declaraties gedurende het jaar. De afhandeling bij de SVB is echter wel verschillend, afhankelijk van de datum van indienen. Pagina 32 van 42

33 Mijn Gemeente Electr Bericht Gemeente Post Telefoon Mijn PGB IZO Architectuur 4.3 Koppelvlakken met de SVB per actor Klant Contact tussen klant en SVB verloopt via een viertal kanalen: Post, telefoon, het portaal Mijn PGB en bancair. Het overboeken van geld tussen klant en SVB verloopt via reguliere banken, en is niet uitgewerkt in deze architectuur. Voor de 13 contactmomenten tussen klant en SVB is in onderstaande tabel te zien welke kanalen worden gebruikt: Code Toelichting K01 Advies ivm Contractvorm, Template ZO X X X K02 Overleg ivm Zorgovereenkomst X K03 Brief SVB + Declaratieformulier X X K04 Zorgovereenkomst X X K05 Beschikking + Formulieren X X K06 Wijzigingsformulier X X K07 Declaratie X X K08 Inzage Declaratie X K09 Afwijzing Declaratie X X K10 Bericht Budget Bijstorten X X K11 Signalering, inzicht in benutting? X K12 Bericht Betaling Verantwoordingsvrij bedrag X X K13 Budgetoverzicht tbv jaarafsluiting X X K14 Negatieve Beschikking Zorgovk X K15 Informatiebrief afloop budgetperiode X Hierbij geldt dat het portaal Mijn PGB het voorkeurskanaal is. Klanten die niet internetbekwaam zijn, kunnen hun zaken via de post afhandelen. Functionaliteiten van het portaal zijn: Afhandeling Contractovereenkomst (ook wel: Zorgovereenkomst); Afhandeling Declaraties (indienen, status, inzage); Budgetoverzicht Signalering en berichten (b.v. afwijzing declaratie, budget bijstorten); Uitwisseling van documenten (b.v. templates). Gemeente Contact tussen gemeente en SVB verloopt via twee kanalen: Het portaal Mijn Gemeente en electronisch berichtenverkeer. Voor de 7 contactmomenten tussen Gemeente en SVB is in onderstaande tabel te zien welke kanalen worden gebruikt: Code Toelichting Pagina 33 van 42

34 Mijn ZK Electr Bericht ZK IZO Architectuur G01 Toekenningsbeschikking X G02 Resultaat Controle Zorgovereenkomst x x G03 Periodiek overzicht tbv Matching X G04 Signaal Beëindiging PGB x x G05 Inzicht in PGB per budgethouder X G06 Finaal Budgetoverzicht X x G07 Signaal Declaratie na sluiting x X G08 Accordering X x G09 Beslissing Nota Na Afsluiting X x Zorgkantoor Contact tussen Zorgkantoor en SVB verloopt via twee kanalen: Het portaal Mijn Zorgkantoor en elektronisch berichtenverkeer. Voor de 10 contactmomenten tussen Zorgkantoor en SVB is in onderstaande tabel te zien welke kanalen worden gebruikt: Code Toelichting Z01 Toekenningsbeschikking X Z02 Zorgovereenkomst x Z03 Signaal Zorgovereenkomst Niet Akkoord X x Z04 Signaal Zorgovereenkomst Akkoord x x Z05 Signaal ZB/ZO Akkoord X x Z06 Periodiek Overzicht tbv Matching X Z07 Signaal Beëindiging PGB X x Z08 Inzicht in PGB dossier per budgethouder X Z09 Finaal Budgetoverzicht X x Z10 Signaal Declaratie na sluiting X X Z11 Beslissing Nota na Afsluiting X x Overige Naast de drie genoemde partijen waarmee de SVB koppelvlakken heeft ten behoeve van PGB Trekkingsrechten, zijn er twee partijen waarmee een beperkt koppelvlak is: Aanbieder: De aanbieders van zorg, hulp en/of ondersteuning ontvangen van de SVB betalingen via de bank, en betalingsoverzichten (koppelvlak A01) via de post; Belastingdienst: De belastingdienst ontvangt van de SVB betaling van premies via de bank, en berichtgeving over deze afdrachten (koppelvlak B01) via elektronische berichten conform de standaards van de Belastingdienst; 4.4 Functionaliteiten PGB Trekkingsrechten bij SVB Functionaliteiten van PGB trekkingsrechten bij het SVB zijn: Beheer klantdossier. Beheer Budget (registratie, monitoring tbv overschrijding, jaarafsluiting, beëindiging). Verwerking declaraties (registratie, validatie, uitbetaling). Beheer zorgcontracten (registratie, controle, wijziging, overzicht t.b.v. matching). Pagina 34 van 42

35 Communicatie klant t.b.v. PGB. Salarisadministratie t.b.v. aanbieder (o.b.v. declaraties). Pagina 35 van 42

36 5 Technische Architectuur Deze doelarchitectuur focust op PGB Trekkingsrechten als component binnen het totale IZO werkgebied; in dit hoofdstuk Technische Architectuur beschrijven we de technische eisen en oplossingen die van toepassing zijn op de koppelvlakken voor deze component. De technische architectuur van de software binnen de SVB is buiten scope van deze doelarchitectuur. 5.1 Uitgangspunten Een belangrijk uitgangspunt ten aanzien van privacy en gegevensbeveiliging binnen PGB Trekkingsrechten is dat er niet met medische gegevens wordt gewerkt: De SVB heeft geen doelbinding met medische gegevens. De verwerking betreft alleen financiële en contractgegevens, gekoppeld aan het BSN van de klant. Uitgangspunt van de IZO Architectuur is het gebruik van veilige netwerken en gegevensknooppunten (zie ook IZO Architectuur deel 2, en deel 3c Doelarchitectuur Knooppunten). Hiermee wordt een infrastructuur geboden waarmee de verschillende organisaties veilig gegevens kunnen uitwisselen, en waarbij tevens de routering van en naar de grote verscheidenheid aan private partijen wordt belegd bij het private knooppunt (Vecozo) en de routering van en naar de ruim 400 gemeenten wordt belegd bij het gemeentelijk knooppunt (Inlichtingenbureau): Uitgangspunt voor het koppelen van domeinen binnen de rijksoverheid is het gebruik van sectorale knooppunten, waardoor organisaties uit verschillende domeinen niet onderling allerlei afhankelijkheden hoeven op te lossen (IZO Architectuur). o Het koppelpunt vanuit het zorgdomein naar het gemeentelijk domein wordt ingevuld door een (gemeentelijk) knooppunt dat vooralsnog bij het Inlichtingenbureau wordt geplaatst; Voor de netwerkkoppelingen tussen organisaties geldt: o Overheidsorganisaties gebruiken DigiNetwerk; o Gemeenten gebruiken naast DigiNetwerk ook GemNet; Voor de applicatiekoppelingen tussen organisaties geldt: o Overheidsorganisaties gebruiken DigiKoppeling; o Gemeenten hanteren daarnaast STUF als standaard. Dit wordt verder uitgewerkt in par 5.2. De verschillende portalen worden niet via de knooppunten benaderd, maar via beveiligde verbindingen via het openbare Internet. Dit wordt beschreven in par Elektronisch Berichtenverkeer PGB Trekkingsrechten Bij PGB Trekkingsrechten zijn voor enkele koppelvlakken elektronische berichten gedefinieerd, dit betreft: Toekenningsbeschikking; Signaal m.b.t. de Zorgovereenkomst (Akkoord, Niet akkoord, Niet ontvangen); Budgetafsluiting Deze berichten verlopen via de infrastructuur die vanuit IZO is ingericht, zoals gedefinieerd in IZO Architectuur deel 3b Knooppunten. De overige koppelvlakken worden gerealiseerd via portalen. Pagina 36 van 42

37 Overzichtsplaat van de knooppunten voor de afhandeling van berichtenverkeer De bij de maatschappelijke ondersteuning en langdurige zorg betrokken ketenpartijen bevinden zich zowel in het publieke domein (CIZ, CAK, SVB en gemeenten) als het private domein ((zorg)aanbieders, zorgkantoren en zorgverzekeraars). De ketenpartijen in het publieke en private domein hebben daarin verschillende verantwoordelijkheden. Daarbij hebben deze domeinen zeker bij de uitwisseling van gegevens in de ketens veel met elkaar te maken. Daarom worden twee knooppunten ingericht en een koppelpunt tussen deze knooppunten: Een knooppunt voor gemeenten die berichten voor gemeenten afhandelt via het DigiNetwerk. De overige publieke ketenpartners (CAK, CIZ, SVB), de LRZA en basisregistraties (BRP, NHR en BRI) maken ook gebruik van DigiNetwerk. Een knooppunt in het private domein (het verkeer in de zorg) die berichten via het Internet naar de private ketenpartners (zorgkantoren, (zorg)aanbieders en zorgverzekeraars) routeert. Een koppelpunt dat de uitwisseling van berichten tussen het publieke en private domein vertaalt en routeert. Aansluiting Zorgkantoren SVB In onderstaand overzicht is te zien hoe berichten via knooppunten tussen het SVB en Zorgkantoren worden uitgewisseld. Aansluiting Gemeenten SVB In dit overzicht is te zien hoe gemeenten via het Inlichtingenbureau berichten uitwisselen met het SVB. Pagina 37 van 42

38 5.3 Portalen Er is sprake van drie portalen: Mijn PGB, Mijn Zorgkantoor en Mijn Gemeente. De eisen en oplossingen voor deze drie portalen: Identificatie, Authenticatie, Autorisatie o Mijn PGB : Identificatie en Authenticatie vindt plaats middels DigiD. Hierna is de klant geautoriseerd tot het inzien en eventueel bewerken van de eigen gegevens (op basis van BSN); o Mijn Zorgkantoor, Mijn Gemeente : Identificatie, Authenticatie en Autorisatie vinden plaats op basis van e-herkenning niveau 2, waarmee is vastgesteld welke rechten de gebruiker heeft. Toegang is vervolgens mogelijk tot PGB gegevens van klanten van het betreffende zorgkantoor of de betreffende gemeente; Encryptie: Tunneling over internet via HTTPS over TCP/IP; Tracking, tracing, audittrails: De SVB zorgt voor het vastleggen van gegevens betreffende alle gegevenstoegang en wijzigingen ten behoeve van audittrails en forensisch onderzoek; Beheer: De SVB is eigenaar van de portalen en verantwoordelijk voor functioneel, technisch en operationeel beheer, Beschikbaarheid: Hoewel van gemeenten en zorgkantoren verwacht kan worden dat het gebruik beperkt blijft tot uitgebreide kantooruren, zullen klanten 24 uur beschikbaarheid verwachten voor het afhandelen van hun PGB-zaken; Integriteit en vertrouwelijkheid: Het betreft vooral financiële gegevens met betrekking tot afhandeling en rechten op PGB. Derhalve dient de integriteit en vertrouwelijkheid van de gegevens gewaarborgd te worden. Onderstaande figuur geeft aan hoe de toegang tot de SVB verloopt voor de verschillende portalen: Pagina 38 van 42