BELANGRIJKE TOELICHTING. Wilt u voor dat u begint met invullen onderstaande toelichting lezen?

Transcriptie

1

2 BELANGRIJKE TOELICHTING Wilt u voor dat u begint met invullen onderstaande toelichting lezen? Deze vragenlijst gaat over uw gezondheid. Als uw naam op de envelop staat verzoeken we u de vragenlijst in te vullen. Wanneer u de vragen niet zelf kunt invullen, mag iemand anders u helpen met het invullen. Geef wel zelf uw eigen antwoorden. Het gaat om uw eigen mening en uw ervaringen. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Deze vragenlijst wordt geautomatiseerd verwerkt. Daarom vragen wij u het volgende: De vragenlijst niet kreuken De vragenlijst invullen met zwarte of blauwe pen (geen rode pen, geen potlood of viltstift) Lees iedere vraag eerst goed door Het invullen: Een duidelijk kruisje zetten in het vakje van uw keuze Voorbeeld: Welke plaats ligt in Friesland? Den Haag Leeuwarden (= goed ingevuld) Als u zich vergist bij het invullen maak dan het hokje van het goede antwoord helemaal zwart (de computer leest het hokje dat het meest zwart is) Voorbeeld: Welke plaats ligt in Friesland? Den Haag Leeuwarden (= goed ingevuld) Bij enkele vragen is het de bedoeling dat u een getal invult. Er is dan voor elk cijfer een apart hokje gemaakt. Voorbeeld: Hoeveel kilo weegt u? 6 9 kilogram Wilt u a.u.b. géén streepjes of komma s zetten (dus bijv. geen halve kilo s) Bij sommige vragen mag u zelf uw antwoord omschrijven; er is dan één groter hok weergegeven. Bijvoorbeeld: Anders namelijk, ANTWOORD GRAAG IN HOOFDLETTERS BINNEN DE LIJNEN Geef op iedere vraag één antwoord, tenzij anders is aangegeven. Als u meer dan één vakje aan mag kruisen staat dat tussen haakjes achter de vraag vermeld. De vragenlijst lijkt misschien wat dik, maar u kunt vaak meerdere vragen overslaan. Er staat dan: Ga door naar vraag. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 3 tot 5 kwartier, afhankelijk van uw situatie en het aantal vragen dat u kunt overslaan. Wilt u de ingevulde vragenlijst in de bijgevoegde antwoordenvelop terugsturen? Graag vóór 16 november! Alvast bedankt voor uw medewerking!

3 ALGEMENE VRAGEN 1. Wat is uw geslacht? Man Vrouw 2. Wat is uw geboortejaar? Wat zijn de vier cijfers van uw postcode? 4. Wat is uw burgerlijke staat? Gehuwd Samenwonend Ongehuwd, nooit gehuwd geweest Gescheiden, gescheiden levend Weduwe / weduwnaar 5. Uit hoeveel personen bestaat het huishouden waartoe u behoort, uzelf meegerekend? personen 6. Heeft u kinderen? Ja 7. Met welke personen woont u momenteel samen? (graag op elke regel een hokje aankruisen) Met een partner Met kind(eren) tot en met 17 jaar Met kind(eren) van 18 jaar en ouder Met mijn ouder(s) Met andere volwassene(n) Woon niet samen met een partner, maar heb een duurzame relatie Ja 8. Welke taal of dialect spreekt u tegenwoordig meestal thuis? (meerdere antwoorden mogelijk) Nederlands Fries Stads- of streektaal Andere taal, namelijk

4 9. Tot welk geloof rekent u uzelf? Rooms Katholiek Protestants Christelijk (Gereformeerd, Hervormd, etc.) Islam Jodendom Boeddhisme Hindoeïsme Ander geloof Geen geloof 10. Wat is uw hoogst voltooide opleiding? (een opleiding afgerond met diploma of voldoende getuigschrift) Geen opleiding (lager onderwijs niet afgemaakt) Lager onderwijs (basisschool, speciaal basisonderwijs) Lager of voorbereidend beroepsonderwijs (zoals ambachtsschool, huishoudschool, lagere agrarische school, lts) Middelbaar algemeen voortgezet onderwijs (zoals vglo, (m)ulo, mavo, 3-jarige hbs) Middelbaar beroepsonderwijs en beroepsbegeleidend onderwijs (mts, uts, kleuterleidster, verpleging, inas, meao, middelbare land/tuinbouwschool) Hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals mms, hbs, gymnasium, atheneum, havo, vwo) Hoger beroepsonderwijs (zoals hts, sociale academie, kweekschool, hbo, heao, kandidaats wetenschappelijk onderwijs) Wetenschappelijk onderwijs (universiteit, landbouw en technische Hogeschool) Anders namelijk, 11. Wat is het geboorteland van uzelf, uw moeder en uw vader? Uzelf Uw moeder Uw vader Nederland Suriname Ned. Antillen Aruba Turkije Marokko Irak Overig namelijk namelijk namelijk VRAGEN OVER UW GEZONDHEID EN WELBEVINDEN 12. Hoeveel kilo weegt u (zonder kleren)? kilogram (let op: 2 pond = 1 kg; halve kilo s naar boven afronden) 13. Hoe lang bent u (zonder schoenen)? centimeter

5 14. Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht 15. De volgende vragen gaan over bezigheden die u zou kunnen doen op een doorsnee dag. Wilt u bij iedere bezigheid aangeven of u op dit moment door uw gezondheid ernstig, een beetje of helemaal niet beperkt wordt bij deze bezigheden? Matige inspanning, zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen Een paar trappen oplopen Ja, ernstig beperkt Ja, een beetje beperkt, helemaal niet beperkt Doe deze bezigheden niet 16. De volgende vragen gaan over uw lichamelijke gezondheid en uw dagelijkse activiteiten. a) Heeft u gedurende de afgelopen 4 weken minder bereikt dan u zou willen ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? Ja b) Was u gedurende de afgelopen 4 weken beperkt in het soort werk of andere bezigheden ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? Ja 17. Nu volgen vragen over emotionele problemen en uw dagelijkse activiteiten. a) Heeft u gedurende de afgelopen 4 weken minder bereikt dan u zou willen ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)? Ja b) Deed u gedurende de afgelopen 4 weken uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als gewoonlijk ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)? Ja 18. In welke mate bent u de afgelopen 4 weken door pijn gehinderd in uw normale werk, zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk? Helemaal niet Een klein beetje Nogal Veel Heel erg veel

6 19. De volgende vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging de afgelopen 4 weken. Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe vaak u zich zo voelde? (graag op elke regel een hokje aankruisen) Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken: Was u erg zenuwachtig? Zat u zo in de put, dat niets u kon opvrolijken? Voelde u zich kalm en rustig? Had u veel energie? Voelde u zich somber en neerslachtig? Was u een gelukkig mens? Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit 20. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u de afgelopen 4 weken gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie bezoeken)? Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit 21. a) In hoeverre heeft u in de afgelopen 12 maanden last van stress gehad? (hiermee wordt bedoeld psychische spanningen) Vaak Regelmatig Soms Nooit Ga door naar vraag 22 b) Indien u de afgelopen 12 maanden last van stress heeft gehad, kunt u dan aangeven wat hiervan de oorzaak is? (meerdere antwoorden mogelijk) Mijn gezondheid Eenzaamheid Mijn financiële situatie Mijn woning / huisvesting Mijn werk / baan Relatie met mijn partner/echtgeno(o)t(e) Mijn kinderen Relatie met andere personen die voor mij belangrijk zijn Zorg over en/of verzorging van mijn naaste(n) Veranderingen in de maatschappij Anders

7 22. Heeft u ooit een periode gehad waarin u erg angstig of bezorgd was, minstens 14 dagen achter elkaar? Ja Heeft u dit de afgelopen 12 maanden gehad? Ja 23. Heeft u ooit een periode gehad waarin u erg somber of depressief was, minstens 14 dagen achter elkaar? Ja Heeft u dit de afgelopen 12 maanden gehad? Ja 24. Wilt u bij de volgende ziekten en aandoeningen aankruisen of u die heeft of in de afgelopen 12 maanden heeft gehad. Diabetes mellitus/ suikerziekte Beroerte, hersenbloeding, herseninfarct of TIA Hartinfarct Een andere ernstige hartaandoening (zoals hartfalen of angina pectoris) Een vorm van kanker (kwaadaardige aandoening) Migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn Hoge bloeddruk Vernauwing van de bloedvaten in de buik of benen (geen spataderen) Astma, chronische bronchitis, longemfyseem of CARA/COPD Ernstige of hardnekkige darmstoornissen langer dan 3 maanden Psoriasis Chronisch eczeem Onvrijwillig urineverlies (incontinentie) Ernstige of hardnekkige aandoening van de rug (incl. hernia) Gewrichtsslijtage (artrose, slijtagereuma) van heupen of knieën Chronische gewrichtsontsteking (ontstekingsreuma, chronische reuma, reumatoïde artritis) Andere ernstige of hardnekkige aandoening van de nek of schouder Andere ernstige of hardnekkige aandoening van elleboog, pols of hand Andere langdurige ziekte of aandoening, namelijk Ja, niet door arts vastgesteld Ja, door arts vastgesteld

8 25. Bij de volgende vragen gaat het erom wat u normaal kunt doen. Het gaat niet om tijdelijke problemen (van voorbijgaande aard). (graag op elke regel een hokje aankruisen) Kunt u een gesprek volgen in een groep van 3 of meer personen (zo nodig met hoorapparaat)? Kunt u met één andere persoon een gesprek voeren (zo nodig met hoorapparaat)? Zijn uw ogen goed genoeg om de kleine letters in de krant te kunnen lezen (zo nodig met bril of contactlenzen)? Kunt u op een afstand van 4 meter het gezicht van iemand herkennen (zo nodig met bril of contactlenzen)? Kunt u een voorwerp van 5 kg (bijvoorbeeld een volle boodschappentas) 10 meter dragen? Kunt u als u staat, buigen en iets van de grond oppakken? Kunt u 400 meter aan een stuk lopen, zonder stil te staan (zo nodig met stok)? Ja, zonder moeite Ja, met enige moeite Ja, met grote moeite, dat kan ik niet 26. Hieronder staan een paar handelingen waar sommige mensen moeite mee hebben. Wilt u telkens aangeven of u het zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite of alleen met hulp van anderen kan doen? (graag op iedere regel een hokje aankruisen) Eten en drinken? Gaan zitten en opstaan uit een stoel? In en uit bed stappen? Aan- en uitkleden? Zich verplaatsen naar een andere kamer op dezelfde verdieping? De trap op- en aflopen? De woning verlaten en binnen gaan? Zich verplaatsen buitenshuis? Het gezicht en handen wassen? Zich volledig wassen? Zonder moeite Met enige moeite Met grote moeite Alleen met hulp van anderen

9 VRAGEN OVER ONGEVALLEN 27. a) Heeft u in de afgelopen 3 maanden één of meerdere keren een letsel, vergiftiging of blessure opgelopen? Het gaat hierbij om letsels, vergiftigingen en blessures die plotseling zijn ontstaan en die medisch zijn behandeld; dat wil zeggen waarvoor u naar een ziekenhuis, EHBO, arts of fysiotherapeut bent geweest Ja, één keer Ja, twee keer Ja, meer dan twee keer Ga door naar vraag 29 Als u in de laatste 3 maanden meerdere letsels, blessures of vergiftigingen heeft opgelopen, dan gaan de onderstaande vragen over het laatst opgelopen letsel, vergiftiging of blessure. b) Door wie werd u voor dit letsel of deze vergiftiging/blessure behandeld? (meerdere antwoorden mogelijk) Huisarts Fysiotherapeut Eerste (spoedeisende) hulp afdeling van ziekenhuis Specialist, polikliniek (op afspraak) Opgenomen in ziekenhuis Anders c) Dit letsel of deze blessure is ontstaan (meerdere antwoorden mogelijk): In het verkeer Ga door naar vraag 29 Tijdens het sporten Ga door naar vraag 29 Tijdens betaald werk Ga door naar vraag 29 Als gevolg van geweld of opzettelijke zelfverwonding Ga door naar vraag 29 Op een andere manier Indien u in afgelopen 3 maanden een letsel of een blessure heeft opgelopen in privé-sfeer (géén verkeers-, sport-, werk-, geweldsletsel/blessure, maar op een andere manier bij vraag 27c), vult u dan vraag 28 in. Indien u geen privé-ongeval heeft gehad, kunt u door naar vraag a) Waar, op welke plaats, liep u het letsel/blessure op? In of om (woon)huis, thuis Straat, rijweg, trottoir/stoep, fietspad Bos, park, strand, open water/ijs Winkelcentrum, winkel, markt Café, hotel, restaurant, dansgelegenheid Ergens anders b) Waar was u mee bezig toen u dit letsel/blessure opliep? Huishoudelijk werk, koken Winkelen Doe-het-zelven Wassen, baden, aankleden, naar het toilet gaan Lopen in of om huis Lopen buitenshuis Spelen, stoeien (bijv. met kleinkinderen) Opstaan, s ochtends uit bed Opstaan, s nachts uit bed Anders

10 c) Kunt u aankruisen of de hieronder genoemde situaties een rol hebben gespeeld bij dit letsel/blessure? (meerdere antwoorden mogelijk) Gebruik van slaap- en/of kalmeringsmiddelen Gebruik van ander(e) medicijn(en) Gelijktijdig gebruik van 4 verschillende medicijnen of meer Ziekte (bijv. diabetes mellitus/suikerziekte) Gevoel van duizeligheid, sufheid, slapte Alcoholgebruik Obstakel (bijv. drempel, snoer) Slechte verlichting op de plek van het ongeval Verminderd gezichtsvermogen / had geen bril op Anders, namelijk Ja, heeft een rol gespeeld Weet ik niet, niet van toepassing VRAGEN OVER ZORGGEBRUIK EN VOORZIENINGEN 29. Wanneer heeft u voor het laatst medicijnen gebruikt die u door een arts zijn voorgeschreven? Het kunnen ook medicijnen zijn die al eerder waren voorgeschreven. (Medicijnen die u tijdens een ziekenhuisopname heeft gebruikt moet u niet meerekenen) In de afgelopen 14 dagen Langer dan 14 dagen, maar minder dan 12 maanden geleden Langer dan een jaar geleden of nooit 30. Wanneer heeft u voor het laatst medicijnen gebruikt die zonder recept waren gekocht? (Dit kunnen bijvoorbeeld ook homeopathische middelen zijn) In de afgelopen 14 dagen Langer dan 14 dagen, maar minder dan 12 maanden geleden Langer dan een jaar geleden of nooit 31. a) Hoe vaak heeft u de afgelopen 14 dagen slaap- of kalmeringsmiddelen gebruikt op doktersvoorschrift, zoals oxazepam (Seresta), temazepam (Normison), diazepam (Stesolid), zopiclon (Imovane) of zolpidem (Stilnoct)? 5 à 7 keer per week 3 à 4 keer per week 1 à 2 keer per week 0 keer Ga door naar vraag 32 b) Hoe lang gebruikt u al slaap- of kalmeringsmiddelen op doktersvoorschrift? 0 tot 3 maanden 3 maanden tot 1 jaar 1 tot 2 jaar 2 jaar of langer Niet van toepassing

11 32. Heeft u in de afgelopen 2 maanden met een huisarts contact gehad? (Bezoek aan huisarts, huisbezoek en telefonisch consult; hiermee wordt niet bedoeld telefonisch contact voor het aanvragen van een herhaalrecept) Ja, namelijk keer 33. Heeft u in de afgelopen 12 maanden voor uzelf contact gehad met één van de volgende zorgverleners/instellingen? Zo ja, wilt u dan aangeven of u tevreden bent over de dienstverlening? Contact gehad in de afgelopen 12 maanden Tevreden over dienstverlening nee ja nee ja Huisarts Medisch specialist Tandarts of mondhygiënist Bedrijfsarts GGD (gemeenschappelijke gezondheidsdienst) Diëtist Ergotherapeut Fysiotherapeut Logopedist Oefentherapeut (Cesar/Mensendieck) Thuiszorg (wijkverpleegkundige, gezinsverzorgende, Alfa-hulp) GGZ (instellingen voor geestelijke gezondheidszorg)/riagg Maatschappelijk Werk Verslavingszorg VNN (voormalig Dr. Kuno van Dijkstichting) Vrijgevestigd psycholoog Vrijgevestigd psychiater Alternatieve behandelaars (homeopaat, acupuncturist, iriscopist, etc.) Ziekenhuis/kliniek (opname) Apotheek WVG-loket van de gemeente CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg, voormalig RIO) Ouderenadviseur/ Seniorenadviseur Stichting Welzijn Ouderen MEE- Friesland Vrijwillige thuishulp Anders, namelijk

12 34. Wilt u aankruisen welke voorzieningen of diensten u nodig heeft om te kunnen blijven wonen zoals u nu woont? En als u een voorziening/dienst nodig heeft of u daar al gebruik van maakt? Voorzieningen en diensten Hulp bij klussen in huis Hulp bij onderhoud van de tuin Hulp in de huishouding (bijv. schoonmaken en boodschappen doen ) Hulp bij persoonlijke verzorging (bijv. wassen en aankleden) Hulp bij de zorg van mijn echtgeno(o)t(e) / partner Hulp bij mijn persoonlijke administratie (bijv. invullen formulieren) Financiële ondersteuning of advies Goed bereikbare voorzieningen (bijv. winkels, postkantoor, huisarts) Vervoersmogelijkheden Begeleiding bij vrijetijdsbesteding (bijv. bij sportbeoefening, culturele activiteiten) Maaltijdvoorziening aan huis (tafeltje-dek-je) Hulpmiddelen (bijv. rollator) Woningaanpassing (bijv. beugels in wc) Alarmering Dagopvang en/of dagbehandeling Informatie en advies (bij wonen, welzijn en zorg) Ontmoetingsplek in de buurt Bezoek aan huis voor gezelligheid Anders, namelijk Ja nodig en maak hier al gebruik van Ja nodig, maar maak hier geen gebruik van, niet nodig/ niet van toepassing 35. Als u van bepaalde voorziening(en) of dienst(en) geen gebruik maakt, terwijl u in de vorige vraag aangegeven heeft dit wel nodig te hebben, wat is dan daarvan de reden? (meerdere antwoorden mogelijk) Niet van toepassing: ik heb geen voorziening/dienst nodig waar ik nog geen gebruik van maak Ik wist niet dat deze voorziening(en) bestonden Het is te duur Ik heb een aanvraag ingediend Ik weet niet waar of bij wie ik moet zijn Ik weet niet of ik in aanmerking kom Ik heb moeite om voor mijzelf voorzieningen of diensten aan te vragen Andere reden, namelijk

13 VRAGEN OVER HET GEVEN EN ONTVANGEN VAN MANTELZORG Mantelzorg is de zorg die u geeft aan of ontvangt van een bekende uit uw omgeving, zoals uw partner, ouders, kind, buren of vrienden, als deze persoon of u voor langere tijd ziek, hulpbehoevend of gehandicapt is. Deze zorg kan bestaan uit het huishouden doen, wassen en aankleden, gezelschap houden, vervoer, geldzaken regelen, enzovoorts. Mantelzorg wordt niet betaald. (Een vrijwilliger vanuit een vrijwilligerscentrale is geen mantelzorger.) Geven van mantelzorg 36. Geeft u momenteel mantelzorg of heeft u de afgelopen 12 maanden mantelzorg gegeven? Ja, ik geef die mantelzorg nu nog Ja, maar ik geef die mantelzorg nu niet meer Ga door naar vraag 42 Ga door naar vraag Hoeveel uur mantelzorg geeft u momenteel gemiddeld per week? Af en toe (niet elke week) Gemiddeld uren per week (inclusief reistijd) (graag hele uren invullen) 38. Uit welke activiteiten bestaat deze mantelzorg voornamelijk? (meerdere antwoorden mogelijk) Hulp in de huishouding (boodschappen, schoonmaken) Klaarmaken van de warme maaltijden Hulp bij persoonlijke verzorging (wassen, aankleden) Hulp bij medische verzorging Gezelschap, troost, afleiding, enz. Begeleiding en/of vervoer (bij bezoek aan arts, kapper, enz.) Regeling geldzaken en/of andere administratie Andere zaken, namelijk 39. Aan wie geeft u mantelzorg? (meerdere antwoorden mogelijk) Partner Kinderen (Schoon) ouders Andere familieleden Buren / vrienden / kennissen Anders, namelijk 40. Sommige mensen voelen zich erg belast door de verzorging van een ander. Zij vinden de zorg zwaar en moeilijk vol te houden. Voor andere mensen geldt dat minder. Alles bij elkaar genomen, hoe belast voelt u zich momenteel? Niet of nauwelijks belast Enigszins belast Tamelijk zwaar belast Zeer zwaar belast Overbelast (kan de zorg eigenlijk niet meer volhouden)

14 41. Heeft u, naast eventuele hulp die u al ontvangt, behoefte aan hulp in verband met uw werkzaamheden als mantelzorger? Ja, aan informatie en advies Ja, aan een vervanger, zodat ik ook af en toe een vrije dag kan nemen of met vakantie kan gaan Ja, aan emotionele ondersteuning Ja, aan ontspannende activiteiten Ja, aan belangenbehartiging Ja, aan contact met andere mantelzorgers Ja, anders, namelijk Ontvangen van mantelzorg 42. Heeft u de afgelopen 12 maanden vanwege uw gezondheid mantelzorg gekregen? Ja, en ik krijg die mantelzorg nu nog. Ja, maar ik krijg die mantelzorg nu niet meer. Ga door naar vraag 46 Ga door naar vraag Waaruit bestaat deze mantelzorg? (meerdere antwoorden mogelijk) Hulp in de huishouding (boodschappen, schoonmaken) Klaarmaken van de warme maaltijden Hulp bij persoonlijke verzorging (wassen, aankleden) Hulp bij medische verzorging Gezelschap, troost, afleiding, enz. Begeleiding en/of vervoer (bij bezoek aan arts, kapper, enz.) Regeling geldzaken en/of andere administratie Andere zaken, namelijk 44. Van wie krijgt u momenteel deze hulp? (meerdere antwoorden mogelijk) Partner Kinderen (Schoon) ouders Andere familieleden Buren / vrienden / kennissen Anders, namelijk 45. Hoeveel uur mantelzorg krijgt u momenteel gemiddeld per week? Af en toe (niet elke week) Gemiddeld uren per week (graag hele uren invullen)

15 VRAGEN OVER LICHAAMSBEWEGING EN SPORT 46. m in uw gedachten een normale week in de afgelopen maanden. Wilt u aangeven hoeveel dagen per week u de onderstaande activiteiten verrichtte en hoeveel tijd u daar gemiddeld op zo n dag mee bezig was? Woon/werk/overig verkeer a) Lopen van/naar werk/winkel b) Fietsen van/naar werk/winkel Aantal dagen per week Gemiddelde tijd per dag Niet van toepassing Lichamelijke activiteit op (vrijwiligers)werk c) Licht en matig inspannend werk d) Zwaar inspannend werk (lopend werk of werk waarbij regelmatig zware dingen moeten worden opgetild) Aantal uren per week uur uur Niet van toepassing Huishoudelijke activiteiten e) Licht en matig inspannend werk (zoals koken, afwassen, strijken, etc.) f) Zwaar inspannend werk (zoals vloeren schrobben, met zware boodschappen lopen) Aantal dagen per week Gemiddelde tijd per dag Niet van toepassing Vrije tijd g) Wandelen h) Fietsen i) Tuinieren j) Klussen / doe-het-zelven Aantal dagen per week Gemiddelde tijd per dag Niet van toepassing LET OP; deze vraag gaat verder op de volgende pagina

16 Vrije tijd (vervolg) k) Sport Voetbal Aantal dagen per week Gemiddelde tijd per dag Niet van toepassing Tennis Zwemmen Bewegen in groepsverband, zoals GALM Andere sport: 47. Op gemiddeld hoeveel dagen per week bent u, alles bij elkaar opgeteld, tenminste een half uur bezig met fietsen, klussen tuinieren of sporten of andere inspannende activiteiten? dag(en) per week VRAGEN OVER VOEDING 48. Hoeveel dagen in de week eet u gewoonlijk: Gekookte of gebakken groenten (groenten in bijv. stamppotten tellen mee) Sla of rauwkost (blaadje sla op bijv.een broodje gezond telt niét mee) Fruit Vruchtensap (vers geperst of uit pak) Ontbijt (drinkontbijt, ontbijtreep, muesli en dergelijke telt ook als ontbijt) Aantal dagen per week Minder dan

17 49. Op de dagen dat u groenten, sla of rauwkost eet, hoeveel opscheplepels eet u dan gewoonlijk? (Een opscheplepel is ongeveer 50 gram) Gekookte/gebakken groenten Sla/rauwkost Aantal opscheplepels Minder dan Meer dan Op de dagen dat u fruit eet en/of vruchtensap drinkt, hoeveel stuks fruit eet u dan en hoeveel glazen vruchtensap drinkt u dan? (1 stuk fruit is bijvoorbeeld een middelgrote appel of 2 mandarijntjes. Bij klein fruit, zoals kersen, kunt u een handje vol voor 1 stuk tellen) Aantal stuks fruit per dag Aantal glazen vruchtensap per dag (vers geperst of uit pak) Meer dan Gebruikt u wel eens vitamine- en/of mineralen in de vorm van tabletten, pillen, capsules of druppels? Ja, vitamine D Ja, multivitamines Ja, anders namelijk,.. VRAGEN OVER ALCOHOLHOUDENDE DRANKEN 52. Wilt u aangeven welke soorten alcoholhoudende drank u in de afgelopen 12 maanden wel eens heeft gedronken? (meerdere antwoorden mogelijk) Bier (geen alcoholarm of alcoholvrij/malt bier) Wijn, sherry, port, vermout Likeur, advocaat, bessenjenever, citroenjenever Jenever, brandewijn, vieux, rum, cognac, whisky, wodka of ander gedistilleerd Alcoholhoudende drank gemengd met frisdrank of met vruchtensap (b.v. breezers, shooters) Ik dronk vroeger wel, maar ik heb de afgelopen 12 maanden geen alcoholhoudende dranken gedronken Ga door naar vraag 56 Ik heb nooit alcoholhoudende dranken gedronken Ga door naar vraag a) Op hoeveel van de 4 doordeweekse dagen (hiermee wordt bedoeld maandag t/m donderdag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank? 4 dagen 3 dagen 2 dagen 1 dag Minder dan 1 dag Ik drink nooit op doordeweekse dagen Ga door naar vraag 54

18 b) Als u op zo n doordeweekse dag alcoholhoudende drank gebruikt, hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld? (Het gaat hierbij nog steeds om maandag t/m donderdag). Met een glas wordt bedoeld een glas dat voor die drank gebruikelijk is. Reken voor een blikje of flesje bier 1,5 glas. Dus twee flesjes bier is 3 glazen (halve glazen naar boven afronden). Ik drink op zo n doordeweekse dag gemiddeld glas/glazen 54. a) Op hoeveel van de 3 weekenddagen (hiermee wordt bedoeld vrijdag t/m zondag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank? 3 dagen 2 dagen 1 dag Minder dan 1 dag Ik drink nooit in het weekend Ga door naar vraag 55 b) Als u op zo n dag in het weekend alcoholhoudende drank gebruikt, hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld? Het gaat hierbij nog steeds om vrijdag t/m zondag. Met een glas wordt bedoeld een glas dat voor die drank gebruikelijk is. Reken voor een blikje of flesje bier 1,5 glas. Dus twee flesjes bier is 3 glazen (halve glazen naar boven afronden). Ik drink op zo n weekenddag gemiddeld glas/glazen. 55. Hoe vaak heeft u de afgelopen zes maanden 4 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken en hoe vaak dronk u in dezelfde periode 6 of meer glazen op één dag? 4 of meer glazen 6 of meer glazen Elke dag 5-6 keer per week 3-4 keer per week 1-2 keer per week 1-3 keer per maand 3-5 keer per half jaar 1-2 keer per half jaar Nooit VRAGEN OVER ROKEN 56. Rookt u (wel eens)? Ja, maar vroeger wel Ga door naar vraag 59, ik heb nooit gerookt Ga door naar vraag Wat rookt u en hoeveel? ± sigaretten (uit pakje of zelf gerold) per dag ± sigaren per week ± pakje(s) pijptabak (van 50 gram) per week

19 58. a) Wilt u binnen een bepaalde tijd stoppen met roken? Ja, binnen 1-3 maanden Ja, binnen 3-12 maanden Ja, over 12 maanden of later Ga door naar vraag 59 b) Denkt u hierbij steun nodig te hebben? (meerdere antwoorden mogelijk) Ja, steun uit mijn directe omgeving Ja, begeleiding door een arts of verpleegkundige Ja, groepstraining stoppen met roken Ja, van Stoppunt GGD Fryslân Ja, hulpmiddelen zoals laserbehandeling, acupunctuurbehandeling Ja, hulpmiddelen zoals medicijnen, nicotinekauwgum, nicotinepleisters, dat moet ik op eigen kracht doen VRAGEN OVER SOCIALE CONTACTEN 59. Heeft u de laatste drie jaar nog nieuwe contacten gelegd met mensen die een belangrijke plaats zijn gaan innemen in uw leven? (meerdere antwoorden mogelijk) Ja, een (nieuwe) levenspartner Ja, een vriend(in) Ja, iemand anders 60. Er volgen nu enkele uitspraken. Wilt u van elk van de volgende uitspraken aangeven in hoeverre die op u, zoals u de laatste tijd bent, van toepassing is? (graag op iedere regel het antwoord aankruisen dat op u van toepassing is) Er is altijd wel iemand in mijn omgeving bij wie ik dagelijks met mijn probleempjes terecht kan Ik mis een echt goede vriend of vriendin Ik ervaar een leegte om mij heen Er zijn genoeg mensen op wie ik in geval van narigheid kan terugvallen Ik mis gezelligheid om mij heen Ik vind mijn kring van kennissen te beperkt Ik heb veel mensen op wie ik volledig kan vertrouwen Er zijn voldoende mensen met wie ik me nauw verbonden voel Ik mis mensen om mij heen Vaak voel ik me in de steek gelaten Wanneer ik daar behoefte aan heb, kan ik altijd bij mijn vrienden terecht Ja Min of meer 61. Doet u wel eens mee aan activiteiten van bijvoorbeeld een buurtvereniging, sport-, gezelligheids- of muziekvereniging, kerk, hobbyclub of andere organisaties? Ja, regelmatig Ja, soms, (bijna) nooit

20 62. Ervaart u belemmeringen om deel te nemen aan activiteiten buitenshuis? (meerdere antwoorden mogelijk) Ja, ik vind het te duur Ja, ik heb geen vervoer Ja, ik durf niet Ja, ik voel me buitenshuis niet veilig Ja, ik heb geen tijd vanwege zorg voor een naaste Ja, ik kan niet vanwege mijn gezondheid Ja, door een ingrijpende gebeurtenis in mijn privé-situatie Ja, door verlies van de persoon met wie ik de activiteiten ondernam Ja, namelijk 63. a) Doet u vrijwilligerswerk? Hieronder wordt verstaan: werk dat in georganiseerd verband (bijvoorbeeld binnen sportvereniging, kerkbestuur, school) onbetaald wordt uitgevoerd Ga door naar vraag 64 Ja, minder dan 1 uur per week Ja, 1 uur of meer, maar minder dan 2 uur per week Ja, 2 uur of meer per week b) Als u vrijwilligerswerk doet, wilt u dan aankruisen bij wat voor soort organisatie en/of vereniging u dat doet? (meerdere antwoorden mogelijk) Onderwijs en/of kinderopvang Verpleging en/of verzorging (bijv. vrijwillige hulp in een zorginstelling) Welzijnszorg en/of hulpverlening (bijv. Rode Kruis, Zonnebloem, dagbesteding gehandicapten) Sociaal cultureel werk (bijv. buurtvereniging, organisatie dorpsactiviteit, scouting) Kerk, religieuze of levensbeschouwelijke organisatie, politieke organisatie Belangen-, ideële organisatie en/of actiegroep (bijv. vakbond, natuurorganisatie, dierenbescherming, cliëntenraad, patiëntenvereniging) Hobby en/of gezelligheidsvereniging (bijv. vrouwenvereniging, volkstuinvereniging, autoclub) Kunst, cultuur en/of media organisatie (bijv. dorpskrant, toneel, muziek en museum) Sport en/of recreatievereniging Overig, namelijk VRAGEN OVER HUISELIJK GEWELD Huiselijk geweld is geweld dat door iemand uit de huiselijke kring wordt gepleegd (gezinsleden, familieleden, (ex)partners, vrienden). Slachtoffers en daders van geweld kunnen zowel vrouwen, kinderen als mannen zijn. Het kan gaan om: Psychisch of emotioneel geweld (getreiterd, gekleineerd of uitgescholden worden, etc.); Lichamelijk geweld (mishandeld, geschopt, geslagen, etc.); Ongewenste seksuele toenadering (seksueel getinte opmerkingen, etc.); Seksueel misbruik (ongewenste aanraking, aanranding of verkrachting). 64. Bent u ooit slachtoffer geweest van huiselijk geweld? Ja Ga door naar vraag 71

21 65. Om welke vorm van huiselijk geweld ging het? (meerdere antwoorden mogelijk) Psychisch of emotioneel geweld Lichamelijk geweld Ongewenste seksuele toenadering Seksueel misbruik 66. Wie was of waren de dader(s)? (meerdere antwoorden mogelijk) Mijn partner Mijn ex-partner Mijn (stief)ouder Mijn (stief)kind Een ander familielid Een huisvriend Anders namelijk 67. Hoe lang is het geleden dat u slachtoffer was van huiselijk geweld? Korter dan 1 jaar geleden Tussen 1 en 5 jaar geleden Ga door naar vraag 69 Langer dan 5 jaar geleden Ga door naar vraag Hoe vaak bent u in de afgelopen 12 maanden slachtoffer geweest van huiselijk geweld? Eén keer Een aantal keren Maandelijks Wekelijks Dagelijks 69. a) Heeft u het huiselijk geweld met iemand besproken en/ of bij een instantie gemeld? Ja Ga door naar vraag 69c b) Zo ja, met wie of bij welke instantie? (meerdere antwoorden mogelijk) De politie Vrienden/familie/kennissen Slachtofferhulp Huisarts/vertrouwensarts Blijf van mijn lijfhuis/vrouwenopvang Maatschappelijk werk GGZ (instellingen voor geestelijke gezondheidszorg) EHBO/ziekenhuis Anders namelijk c) Zo nee, waarom niet? (meerdere antwoorden mogelijk) Niet van toepassing Ik vind het vervelend daarover te praten Ik vind het niet ernstig genoeg Ik durf het niet Uit schaamte Ik wil de dader niet verraden Ik ben bang voor de dader Men kan toch niet helpen Ik weet niet waar ik het moet melden Ik heb geen behoefte aan hulp Anders, namelijk

22 70. Als u behoefte heeft aan hulp, wat voor hulp zou dat dan moeten zijn? (meerdere antwoorden mogelijk) Iemand om mijn verhaal aan kwijt te kunnen Contact met andere slachtoffers Tijdelijke opvang om van huis weg te kunnen gaan Hulp om een einde te maken aan het geweld Hulp voor de dader Hulp voor het gezin Hulp om aangifte te doen Andere hulp, namelijk Ik heb geen behoefte aan hulp VRAGEN OVER UW WONING EN WOONOMGEVING 71. Hoe tevreden bent u met uw woning en uw woonomgeving? (druk dit uit in een rapportcijfer van 1 t/m 10, 1=zeer ontevreden, 10= zeer tevreden) Woning Woonomgeving Vindt u dat de buurt waarin u woont het afgelopen jaar vooruit of achteruit is gegaan? Vooruit gegaan Gelijk gebleven Achteruit gegaan 73. Voelt u zich wel eens onveilig? Overdag s Avonds / s nachts Ja, vaak Ja, soms Zelden 74. In wat voor woning woont u? Eengezinswoning (rijtjeshuis, twee onder een kap, vrijstaand, bungalow) Boven- of benedenwoning Flat/ etage/ appartement (zonder lift) Flat/ etage/ appartement (met lift) Boerderij/ woning met tuinderij Senioren- of bejaardenwoning Serviceflat Aanleunwoning bij verzorgingshuis Verzorgingshuis Woon-zorg combinatie (bijvoorbeeld, zorgsteunpunt, woonzorgcomplex) Anders 75. Hoeveel wordt er gemiddeld bij u in huis gerookt per dag door alle personen samen? Er wordt niet gerookt Minder dan 5 sigaretten/ sigaren per dag 5-9 sigaretten/ sigaren per dag sigaretten/ sigaren per dag 15 of meer sigaretten/sigaren per dag

23 76. Kunt u aangeven hoe lang er in de winter in de volgende ruimten van uw woning wordt geventileerd (raam op een kier, ventilatieschuiven open, mechanische ventilatie aan)? (graag op elke regel één hokje aankruisen) Woonkamer Slaapkamer Badkamer Keuken Nooit Minder dan 1 uur per etmaal 1-8 uur per etmaal Meer dan 8 uur per etmaal Continu OVERIGE VRAGEN 77. a) Maakt u zich zorgen over mensen die volgens u professionele hulp nodig hebben maar hier zelf niet om vragen? Hierbij kunt u denken aan mensen met verslavingsproblemen, financiële problemen en psychische problemen, maar ook aan mensen die eenzaam zijn, zichzelf verwaarlozen of gezinnen waarbij vermoedelijk sprake is van (kinder) mishandeling. Ja, Ga door naar vraag 78 b) Stel dat u hulp voor deze mensen zou zoeken, weet u dan waar u met uw hulpvraag terecht kunt? Ja 78. Op welke manier zou u informatie over gezondheidsbedreigende situaties het liefst ontvangen? (u kunt hierbij denken aan een uitbraak van een besmettelijke ziekte of milieuproblemen met gevolgen voor de gezondheid) Via de telefoon, ik bel met de GGD Via de telefoon, ik bel met de huisarts Via lokale tv/radio (bijvoorbeeld Omrop Fryslân) Via internet Via een artikel in de (regionale) krant Via een folder huis aan huis Via teletekst/ kabelkrant Anders, namelijk SLOTVRAGEN 79. Hoeveel geld heeft u in 2005 per maand ongeveer aan de eigen bijdrage voor zorg en zorgvoorzieningen van uzelf en uw eventuele partner besteed. (Hiermee wordt bedoeld de eigen bijdrage voor bijvoorbeeld medicijnen, thuiszorg en hulpmiddelen; niet de premie voor uw ziektekostenverzekering). Niets Euro per maand aan de eigen bijdrage voor zorg en zorgvoorzieningen voor mijzelf en/of mijn partner

24 80. Heeft u het afgelopen jaar moeite gehad om van het inkomen van uw huishouden rond te komen?, geen enkele moeite, geen moeite, maar ik moet wel opletten op mijn uitgaven Ja, enige moeite Ja, grote moeite 81. Wat is het netto maandinkomen van uw huishouden? (Netto is het bedrag dat u maandelijks op uw bank- of girorekening krijgt. Dit zijn inkomsten uit arbeid, pensioen, AOW, uitkeringen of alimentatie. Eventuele vakantie-uitkering niet meerekenen) Minder dan 850,- 851,- tot en met 1.150, ,- tot en met 1.750, ,- tot en met 3.050, ,- tot en met 3.500, ,- of meer Wil ik niet zeggen 82. Op welke terreinen bezuinigt u nu als gevolg van onvoldoende inkomen? Indien u nergens op bezuinigt, kunt u dat bij het eerste hokje aankruisen (meerdere antwoorden mogelijk) Op geen enkel terrein Auto of kosten voor vervoer Uitgaan / vrijetijdsbesteding (sport, hobby s, e.d.) Krant of andere abonnementen Huisvesting / reparaties aan de woning Medische voorzieningen, namelijk Kleding Voeding Vakantie Anders, namelijk 83. Wat is ervoor nodig om te zorgen dat u zich gelukkiger of beter gaat voelen? (meerdere antwoorden mogelijk) Een betere geestelijke gezondheid van mijzelf Een betere lichamelijke gezondheid van mijzelf Een betere gezondheid van mijn naaste(n) (bijv. partner, kinderen) Een (nieuwe) partner Meer/betere contacten met mijn naaste(n) (Meer) hulp bij mijn lichamelijke verzorging (bijv. wassen en aankleden) (Meer) hulp in de huishouding (Meer) hulp bij de zorg voor mijn naaste (Meer) activiteiten buitenshuis (Meer) financiële ondersteuning of advies (bijv. bij subsidies, bijstand) Aanpassing(en) in mijn huidige woning Verhuizen naar een andere woning Verhuizen naar een andere buurt Iets anders, namelijk Niets

25 Dit is het einde van de vragenlijst. Hartelijk bedankt voor het invullen van deze vragenlijst! Eventuele opmerkingen naar aanleiding van deze vragenlijst, kunt u hieronder vermelden. Graag ontvangen wij de vragenlijst via de bijgevoegde antwoordenvelop zo spoedig mogelijk retour