Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Apotheek Tholen op 2 april 2019 te Tholen. Utrecht, mei 2019

Transcriptie

1 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Apotheek Tholen op 2 april 2019 te Tholen Utrecht, mei 2019

2

3 Inhoud 1 Inleiding Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode Toetsingskader 4 2 Resultaten inspectiebezoek Inleiding Ter hand stellen van geneesmiddelen Kwaliteit en organisatie Patiëntendossier Medicatiebewaking Monitoring van geneesmiddelengebruik Medicatiebeoordelingen 16 3 Conclusies en te nemen maatregelen Conclusie Te nemen maatregelen Vervolgacties inspectie Overzicht van de resultaten 19 DEFINITIEF RAPPORT Pagina 3 van 19

4 1 Inleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd op 2 april 2019 een bezoek gebracht aan XXXXX, gevestigde apotheker van Apotheek Tholen, Vliethof 8 te Tholen. Bij het bezoek was ook aanwezig: XXXXX, gevestigde apotheker van Apotheek de Spil te Halsteren. Het bezoek is op 1 april 2019 telefonisch aangekondigd. Het rapport is definitief vastgesteld nadat de gevestigde apotheker de gelegenheid heeft gekregen om te reageren op feitelijke onjuistheden in de conceptrapportage. 1.1 Onderzoeksvragen Het doel van het inspectiebezoek is: 1 onderzoeken of patiënten blootgesteld worden aan verhoogde risico s door: a ter hand stellen van geneesmiddelen; b kwaliteit en organisatie; c patiëntendossier; d monitoren van geneesmiddelengebruik en e medicatiebeoordelingen; 2 daar waar nodig het elimineren of beheersen van risico s voor de patiënt. 1.2 Onderzoeksmethode De inspectie selecteert openbare apotheken voor een inspectiebezoek op basis van diverse criteria zoals non-respons op de kwaliteitsindicatoren. Met behulp van het vigerende instrument voor openbare apotheken worden geselecteerde apotheken bezocht. 1.3 Toetsingskader Het instrument is gebaseerd op risico s die door de inspecteurs zijn geïdentificeerd op grond van calamiteiten, geldende wet- en regelgeving en de professionele standaard van koepelorganisaties en beroepsverenigingen. Hieronder worden de belangrijkste wetten, normen en richtlijnen genoemd. Wetgeving: Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); Geneesmiddelenwet; Opiumwet; SmPC tekst van diverse geneesmiddelen; NHG-standaarden. Multidisciplinaire richtlijnen: Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten 2008; Veilige principes in de medicatieketen 2012 en addendum 2014; Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Pagina 4 van 19

5 Beroepsnormen KNMP: Nederlandse Apotheek Norm (NAN) 2006; Richtlijn Ter hand stellen 2018; Richtlijn Medicatiebeoordeling 2013; Richtlijn Geïndividualiseerde Distributievormen (GDV) 2013; Richtlijn Medicatiebewaking 2016; KNMP Voorschrift Basisinstellingen medicatiebewaking AIS DEFINITIEF RAPPORT Pagina 5 van 19

6 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe Apotheek Tholen scoort op de verschillende thema s en onderwerpen. De inspectie beoordeelt een apotheek op de thema s: ter hand stellen van geneesmiddelen, kwaliteit en organisatie, patiëntendossier, monitoren van geneesmiddelengebruik en medicatiebeoordelingen. Binnen elk thema worden verschillende onderwerpen getoetst. De score op de onderwerpen wordt weergegeven in,, of. Apotheek Tholen werkt samen met Apotheek Weerijs in Rijsbergen en Apotheek De Spil in Halsteren, onder andere wat betreft central filling. Deze apotheken zijn van dezelfde eigenaar. In Apotheek Tholen wordt gewerkt met het AIS van XXXXX. De apotheek zit niet op een gezamenlijk cluster met andere apotheken, maar is een zogenoemde standalone apotheek. De apotheek is gevestigd in een gezondheidscentrum. De apotheek levert aan Circa XXX thuiswonende patiënten hun medicatie in een medicatierol. Apotheek Tholen is een bereidende apotheek. Het bereiden van geneesmiddelen is tijdens het inspectiebezoek niet getoetst. Apotheek Tholen is op maandag tot en met vrijdag open van 08:30 uur tot 17:30 uur en op zaterdag van 11:00 tot 12:00 uur geopend. Buiten deze openingstijden worden patiënten verwezen naar de dienstapotheek in Bergen op Zoom. Pagina 6 van 19

7 2.2 Ter hand stellen van geneesmiddelen Ter hand stellen van recepten a. Een onafhankelijke apothekersassistente controleert aantoonbaar voor terhandstelling op de juistheid van het etiket: naam patiënt, geneesmiddel, dosering en gebruik. Klik2x Klik2x Klik2x b. Een onafhankelijke apothekersassistente controleert aantoonbaar voor terhandstelling op het plakken van het juiste etiket op de juiste verpakking. c. De apotheker voert een aantoonbare eindcontrole uit op de recepten, die omvat of het juiste geneesmiddel in de juiste dosering en met de juiste aanwijzingen of waarschuwingen ter hand is gesteld. d. De apotheker controleert aantoonbaar de recepten op de dag van terhandstelling, ook op zaterdag en zondag overdag. e. De apotheker zorgt bij bezorgrecepten dat het eerste uitgifte (EU)-gesprek aantoonbaar wordt uitgevoerd. a. Een onafhankelijke apothekersassistente controleert niet aantoonbaar voor terhandstelling op de juistheid van het etiket: naam patiënt, geneesmiddel, dosering en gebruik. Elektronisch ontvangen recepten worden zodanig geprint dat slechts één geneesmiddel per recept geprint wordt. Degene die heeft aangeschreven is herkenbaar aan de initialen op het rugetiket. Voor het pakken/plakken/scannen wordt links op het recept geparafeerd. De assistente die controleert parafeert rechts op het recept. Bij het bekijken van een groot aantal recepten is gezien dat niet altijd is geparafeerd voor de controlehandeling. DEFINITIEF RAPPORT Pagina 7 van 19

8 2.2.2 Ter hand stellen van recepten in geïndividualiseerde distributievorm (GDV) a. Een onafhankelijke medewerker controleert een nieuw aangemaakt profiel in de distributie- of instellingenmodule aantoonbaar op dezelfde dag. (Richtlijn GDV 2.2.3) b. Een onafhankelijke medewerker controleert doorgevoerde wijzigingen in een profiel in de distributie- of instellingenmodule aantoonbaar op dezelfde dag. (Richtlijn GDV en 2.2.3) Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x c. De apotheker voert na het aanmaken van een nieuw profiel in de distributie- of instellingenmodule op dezelfde dag een aantoonbare eindcontrole uit. (Richtlijn GDV 2.2.3) d. De apotheker voert na het doorvoeren van wijzigingen in het profiel van de patiënt in de distributie- of instellingenmodule op dezelfde dag een aantoonbare eindcontrole uit. (Richtlijn GDV 2.2.3) e. Uitsluitend apotheekmedewerkers passen GDV-verpakkingen aan voor patiënten die zelfstandig medicatie gebruiken met behulp van een GDV. (Richtlijn GDV 2.3.2) f. Een onafhankelijke medewerker controleert aantoonbaar alle handmatige aanpassingen van een GDV-verpakking voor patiënten die zelfstandig medicatie gebruiken met behulp van een GDV. (Richtlijn GDV 2.3.2) a. Een onafhankelijke medewerker controleert niet aantoonbaar de nieuw aangemaakte profielen in de distributie- of instellingenmodule op de dag van aanmaak. Een nieuw profiel aanmaken of een wijziging in de buffer wordt door één assistente uitgevoerd. Er vindt geen controle door een tweede assistente plaats. b. Een onafhankelijke medewerker controleert niet aantoonbaar de wijzigingen in een profiel in de distributie- of instellingenmodule op de dag van wijziging. Zie de toelichting bij a. Pagina 8 van 19

9 2.3 Kwaliteit en organisatie a. Een vervaldatumsysteem is aantoonbaar operationeel. (NAN 7.2.2) b. De temperatuurmonitoring van farmaceutische koelkasten is aantoonbaar operationeel. (Richtlijn Ter hand stellen en NAN 7.2.3) c. De apotheker controleert minimaal jaarlijks of bij belangrijke wijzigingen aantoonbaar de instellingen van het AIS en/of EVS aan de hand van het Voorschrift basisinstellingen AIS. (KNMP voorschrift basisinstellingen medicatiebewaking AIS) d. De fysieke voorraad van morfineampullen 1 ml = 10 mg en Oxycodon tabletten 10 mg komen overeen met de administratieve voorraad. (Opiumwet, handreiking administratie opiumwetmiddelen) Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x c. De apotheker controleert niet minimaal jaarlijks of bij belangrijke wijzigingen aantoonbaar de instellingen van het AIS en/of EVS aan de hand van het Voorschrift basisinstellingen AIS. Volgens opgave zijn de instellingen gecontroleerd. De apotheker kan dit niet aantoonbaar maken. d. De fysieke voorraad van morfineampullen 1 ml = 10 mg of Oxycodon tabletten 10 mg is afwijkend van de administratieve voorraad. De fysieke voorraad oxycodon tabletten 10 mg bedraagt 177 en de administratieve voorraad bedraagt 147. DEFINITIEF RAPPORT Pagina 9 van 19

10 2.4 Patiëntendossier Actualiteit en beschikbaarheid patiëntendossier van incidentele patiënten a. De apotheker beschikt bij incidentele patiënten aantoonbaar over een actueel medicatieoverzicht (schriftelijk/elektronisch document) van de "eigen" apotheek. Klik2x Klik2x Klik2x b. De apotheker bespreekt het medicatieoverzicht/medicatiegegevens aantoonbaar met de incidentele patiënt. (Richtlijn Ter hand stellen en Richtlijn overdracht van medicatiegegevens) c. De apotheker neemt relevante medicatiegegevens van incidentele patiënten aantoonbaar op in het AIS voor aanschrijven. (Richtlijn Ter hand stellen en Richtlijn overdracht van medicatiegegevens) d. De apotheker informeert de eigen apotheek van een incidentele patiënt actief schriftelijk over een terhandstelling door de apotheek. (Richtlijn overdracht van medicatiegegevens) a. De apotheker beschikt bij incidentele patiënten niet aantoonbaar over een actueel medicatieoverzicht (schriftelijk/elektronisch document) van de eigen apotheek. In de apotheek wordt regelmatig medicatie verstrekt aan incidentele patiënten, bijvoorbeeld van de omliggende apotheekhoudende huisartspraktijken. Volgens opgave is er niet steeds een document van de eigen apotheek aanwezig bij een terhandstelling aan een incidentele patiënt. Wel wordt geprobeerd via LSP de medicatiegegevens op te halen en wordt de betreffende patiënt uitgevraagd wat betreft het huidige geneesmiddelengebruik en eventuele contra-indicaties. Deze informatie wordt, inclusief informatie over de terhandstelling, naar de eigen apotheek gefaxt. In Apotheek Tholen dient men alert te zijn op patiënten van nabijgelegen apotheken en apotheekhoudende huisartsen. Medicatieoverdracht voor deze patiënten moet plaatsvinden via LSP. Dit kan alleen als de patiënt hiervoor bij beide zorgverleners toestemming heeft gegeven. In Apotheek Tholen moet daarom aandacht zijn voor het feit dat er zogenoemde vaste patiënten zijn die toch slechts gedeeltelijk hun geneesmiddelen bij Apotheek Tholen betrekken en daarmee incidentele patiënten zijn. Deze groep patiënten kan opgemerkt worden door medicatiebewakingssignalen als ondergebruik/niet-aansluitend gebruik en een onterecht EU-signaal. Pagina 10 van 19

11 b. t/m d.. Deze onderwerpen zijn niet beoordeeld omdat geen recepten van incidentele patiënten zijn gezien waarbij de medicatie is uitgevraagd en besproken, deze is ingevoerd in het AIS en vervolgens een bericht met de terhandstelling aan de eigen apotheek is gestuurd Actualiteit en beschikbaarheid patiëntendossier nieuwe vaste patiënten die wonen of verblijven in een instelling a. De apotheker beschikt bij nieuwe instellingspatiënten aantoonbaar over een actueel medicatieoverzicht (schriftelijk/elektronisch document) van de oude apotheek. b. De apotheker neemt relevante medicatiegegevens van nieuwe instellingspatiënten aantoonbaar voor aanschrijven op in het AIS. c. De apotheker stelt voor instellingspatiënten tijdens ANW-uren een medicatieoverzicht beschikbaar aan de waarnemende apotheker. Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Apotheek Tholen levert geen farmaceutische zorg aan patiënten in een WLZinstelling. DEFINITIEF RAPPORT Pagina 11 van 19

12 2.5 Medicatiebewaking Beoordeling en afhandeling medicatiebewakingsignalen reguliere recepten via een AIS a. De beoordeling en afhandeling van gegenereerde signalen worden aantoonbaar vastgelegd, zodat deze gemakkelijk digitaal oproepbaar zijn. Klik2x Klik2x Klik2x b. Het AIS is zodanig ingesteld dat tenminste interacties, contraindicaties, over-/onderdoseringen en allergieën op de signaallijst worden geprint ongeacht of dit om een 1 e of 2 e uitgifte gaat. (KNMP voorschrift basisinstellingen medicatiebewaking AIS) c. De apotheker controleert aantoonbaar de signaallijst. d. De apotheker controleert de signaallijst aantoonbaar op de dag van terhandstelling, ook op zaterdag en zondag. e. De apotheker onderdrukt medicatiebewakingssignalen voor niet langer dan 2 jaar en op basis van onderbouwde argumenten. (KNMP voorschrift basisinstellingen medicatiebewaking AIS en Richtlijn Ter hand stellen) a. De beoordeling en afhandeling van gegenereerde signalen worden niet aantoonbaar vastgelegd, zodat deze gemakkelijk digitaal oproepbaar zijn. De beoordeling en afhandeling van de signalen met betrekking tot contra-indicaties en interacties kunnen door de apotheekmedewerkers digitaal worden vastgelegd in XXXXX; de beoordeling en afhandeling van overige medicatiebewakingssignalen moeten worden vastgelegd door aantekeningen op het recept op/bij het signaaletiket. Bij het bekijken van een aantal recepten blijkt dat niet steeds de beoordeling en afhandeling van signalen zijn vastgelegd in het AIS of op het recept. Pagina 12 van 19

13 2.5.2 Beoordeling en afhandeling medicatiebewakingsignalen GDV-recepten via een AIS a. Bij geneesmiddelen die in GDV ter hand gesteld worden, worden de beoordeling en afhandeling van signalen gegenereerd bij EU of wijziging aantoonbaar vastgelegd, zodat deze gemakkelijk digitaal oproepbaar zijn. (KNMP voorschrift basisinstellingen medicatiebewaking AIS, KNMP en Z-index en Richtlijn Ter hand stellen) b. Het AIS is zodanig ingesteld dat tenminste interacties, contraindicaties, over-/onderdoseringen en allergieën van GDVrecepten op de signaallijst worden geprint ongeacht of dit om een 1 e of 2 e uitgifte gaat. (KNMP voorschrift basisinstellingen medicatiebewaking AIS) c. De apotheker controleert aantoonbaar de signaallijst gegenereerd door de distributie- of instellingenmodule. d. De apotheker controleert binnen 24 uur aantoonbaar de signaallijst waarop signalen van GDV-mutaties staan. (Richtlijn Ter hand stellen en Richtlijn GDV 4.1.3) e. De apotheker onderdrukt medicatiebewakingssignalen voor niet langer dan 2 jaar en op basis van onderbouwde argumenten. (KNMP voorschrift basisinstellingen medicatiebewaking AIS en Richtlijn Ter hand stellen) Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x a. Bij geneesmiddelen die in GDV ter hand gesteld worden, worden de beoordeling en afhandeling van signalen gegenereerd bij EU of wijziging niet aantoonbaar vastgelegd, zodat deze gemakkelijk digitaal oproepbaar zijn. Zie de toelichting bij a. b. Het AIS is niet zodanig ingesteld dat tenminste interacties, contra-indicaties, over- /onderdoseringen en allergieën van GDV-recepten op de signaallijst worden geprint ongeacht of dit om een 1 e of 2 e uitgifte gaat. Na de eerste uitgifte worden signalen niet meer op de signaallijst geprint. c. De apotheker controleert niet aantoonbaar de signaallijst gegenereerd door de distributie- of instellingenmodule. De apotheker controleert de XXXXX-signaallijsten niet. d. De apotheker controleert niet binnen 24 uur aantoonbaar de signaallijst waarop signalen van GDV-mutaties staan. Zie toelichting bij c. DEFINITIEF RAPPORT Pagina 13 van 19

14 e. De apotheker onderdrukt medicatiebewakingssignalen voor langer dan 2 jaar en/of niet op basis van onderbouwde argumenten. Signalen vanuit de distributiemodule worden na de eerste uitgifte altijd onderdrukt. 2.6 Monitoring van geneesmiddelengebruik Monitoring op basis van labwaarden a. Bij patiënten >70 jaar die 0,25 mg digoxine gebruiken is de nierfunctiewaarde aanwezig in het patiëntdossier en deze is niet ouder dan 1 jaar. (SmPC tekst digoxine 4.2 en 4.4) b. Bij patiënten >70 jaar die 0,25 mg digoxine gebruiken is de kaliumspiegel aanwezig in het patiëntdossier en deze is niet ouder dan 1 jaar. (SmPC tekst digoxine 4.2 en 4.4) a. en b.. Deze onderwerpen zijn niet beoordeeld omdat geen patiënten van 70 jaar en ouder zijn gezien die digoxine 0,25 mg gebruiken. De apotheker ontvangt van Medlab nierfunctiewaarden van patiënten waarbij de nierfunctie is geprikt en voert deze handmatig in het AIS. Een beleid voor het actief opvragen van labwaarden bij risicogeneesmiddelen is niet aanwezig in de apotheek Monitoring bij Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOAC s) a. De apotheker controleert bij eerste uitgifte van een NOAC de nierfunctiewaarde (egfr). (SmPC tekst apixaban, rivaroxaban en dabigatran) Klik2x Klik2x Klik2x Pagina 14 van 19

15 b. De apotheker controleert bij eerste uitgifte van een NOAC niet de nierfunctiewaarde (egfr). Het is geen standaard werkwijze in Apotheek Tholen om bij een eerste uitgifte van een NOAC de nierfunctie te controleren en/of op te vragen bij de voorschrijver Aanvullende controle bij risicogeneesmiddelen met een zwangerschap preventieprogramma (ZPP) a. Voor vrouwen tussen 15 en 55 jaar die isotretinoïne gebruiken is vastgesteld dat een getekende informed consent aanwezig is. (SmPC isotretinoïne, Zwangerschapspreventieprogramma) Klik2x Klik2x Klik2x b. Voor vrouwen die isotretinoïne gebruiken wordt voldaan aan de volgende eisen van het Zwangerschap Preventie Programma (ZPP), te weten - maximaal 30 dagen per voorschrift; - voorschrift is maximaal 7 dagen oud bij verwerking door apotheek. (SmPC isotretinoïne, Zwangerschapspreventieprogramma) Klik2x Klik2x Klik2x In de apotheek is in de afgelopen 6 maanden isotretinoïne ter hand gesteld aan twee vrouwen tussen 15 en 55 jaar. a. Voor één of meer vrouwen tussen 15 en 55 jaar die isotretinoïne gebruiken is niet vastgesteld dat een getekende informed consent aanwezig is. b. Voor één of meer vrouwen die isotretinoïne gebruiken wordt niet voldaan aan één of meer van de eisen van het ZPP, te weten - verstrekking per voorschrift voor meer dan 30 dagen; - voorschrift is meer dan 7 dagen oud bij verwerking door apotheek. In het AIS is een zogenoemd FPZ-etiket aangemaakt waarmee een assistente er aan herinnerd wordt om te controleren of de patiënte anticonceptie gebruikt. Bij het bekijken van enkele recepten voor isotretinoïne is gezien dat voor meer dan 30 dagen en op basis van een herhalingsrecept ter hand is gesteld. DEFINITIEF RAPPORT Pagina 15 van 19

16 2.6.4 Aanvullende controle bij recepten voor kinderen a. Bij recepten voor kinderen <12 jaar is het gewicht én minimaal één aantoonbare (handmatige) berekening aanwezig. (NAN 2.2 en 3.1) Klik2x Klik2x 2.7 Medicatiebeoordelingen a. De apotheker heeft in 2018 medicatiebeoordelingen uitgevoerd. (MDR Polyfarmacie) Klik2x Klik2x Klik2x b. De apotheker selecteert patiënten voor medicatiebeoordelingen op basis van: - leeftijd van 65 jaar of ouder, - vijf of meer chronische geneesmiddelen en - tenminste een van de volgende risicofactoren: wonend in zorginstelling; verminderde nierfunctie (egfr < 50 ml/min/1,73 m 2 ); verminderde cognitie; verhoogd valrisico; signalen van verminderde therapietrouw. (KNMP Richtlijn medicatiebeoordeling 2.1, MDR Polyfarmacie Inleiding) c. Bij de medicatiebeoordelingen is de patiënt aantoonbaar betrokken geweest bij de farmacotherapeutische anamnese in een gesprek. (KNMP Richtlijn medicatiebeoordeling 2.2) d. Bij de medicatiebeoordelingen is de huisarts aantoonbaar betrokken geweest bij het opstellen van het behandelplan in een gesprek. (KNMP Richtlijn medicatiebeoordeling 2.2) Pagina 16 van 19

17 a. De apotheker heeft in 2018 niet aantoonbaar medicatiebeoordelingen uitgevoerd volgens een groeimodel. Volgens opgave zijn in Apotheek Tholen in 2018 geen (volledige) medicatiebeoordelingen uitgevoerd. Wel zijn de patiënten die beschermd wonen in een multidisciplinair overleg besproken met de huisarts, een begeleider en de betrokken psychiater. b. t/m d.. Deze onderwerpen zijn niet beoordeeld omdat in 2018 geen medicatiebeoordelingen aantoonbaar zijn uitgevoerd volgens de MDR Polyfarmacie. DEFINITIEF RAPPORT Pagina 17 van 19

18 3 Conclusies en te nemen maatregelen 3.1 Conclusie Apotheek Tholen voldoet bij veel en/of belangrijke getoetste onderwerpen niet aan de geldende wet- en regelgeving en de professionele standaard. Dit geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de patiënt. 3.2 Te nemen maatregelen De inspectie verwacht dat de gevestigde apotheker adequate maatregelen neemt, zodat binnen zes weken voldaan wordt aan de geldende wet- en regelgeving en de professionele standaard en de risico s voor de patiëntveiligheid worden geëlimineerd of beheerst. 3.3 Vervolgacties inspectie De inspectie zal de implementatie van de verbetermaatregelen actief volgen. Een nieuw inspectiebezoek zal uitgevoerd worden circa twee maanden na het ontvangst van het vastgestelde definitieve rapport. Pagina 18 van 19

19 3.4 Overzicht van de resultaten Voldoen Voldoen Niet niet beoordeeld (volledig) 1 Ter hand stellen van recepten (5 onderwerpen) Ter hand stellen van recepten in geïndividualiseerde distributievorm (GDV) (6 onderwerpen) Kwaliteit en organisatie (4 onderwerpen) Patiëntendossier bij incidentele patiënten (4 onderwerpen) Patiëntendossier bij patiënten in een instelling (3 onderwerpen) 3 6 Vastleggen beoordeling en afhandeling medicatiebewakingssignalen reguliere recepten (5 onderwerpen) Vastleggen beoordeling en afhandeling medicatiebewakingssignalen GDV-recepten via een AIS (5 onderwerpen) 5 8 Monitoring op basis van labwaarden (2 onderwerpen) 2 9 Monitoring bij NOAC s (1 onderwerp) 1 10 Aanvullende controle bij risicogeneesmiddelen met een ZPP (2 onderwerpen) 2 11 Aanvullende controle bij recepten voor kinderen (1 onderwerp) 1 12 Medicatiebeoordelingen (4 onderwerpen) 1 3 DEFINITIEF RAPPORT Pagina 19 van 19