PrivéPakket. Aanvraagformulier. u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d!

Transcriptie

1 PrivéPakket Aanvraagformulier u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d!

2 Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar kwartaal maand (automatische incasso verplicht) Premiebetaling via: automatische incasso factuur Indien gekozen voor automatische incasso verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen betreffende dit pakket automatisch af te schrijven van zijn/haar bankrekening. Ondertekening voor akkoord: Datum... Handtekening... Aanvrager Eerste aanvrager Naam... Geboortedatum... Voornamen... Bankrekeningnummer... Adres (geen postbus)... Postcode... Plaats... Telefoon... Telefoon overdag... Mobiel... Burger Service Nummer... adres... Beroep... Geslacht man vrouw Gezinssamenstelling alleenstaand partnerschap zonder kinderen eenoudergezin partnerschap met kinderen Bent u eigenaar van het door u bewoonde (gedeelte van het) woonhuis? ja nee Tweede aanvrager Naam... Geboortedatum... Voornamen... Burger Service Nummer... Telefoon overdag... Mobiel... adres... Beroep... Geslacht man vrouw Woont de tweede aanvrager op hetzelfde adres als de eerste aanvrager? ja nee 1 Kinderen Geslacht Voornaam/-letters en achternaam Geboortedatum Burger Service Nummer man vrouw man vrouw man vrouw man vrouw man vrouw Indien nee, dan dient de tweede aanvrager zelf een PrivéPakket af te sluiten en hiervoor een apart aanvraagformulier in te vullen. PP PrivéPakket Pagina 2 van 22

3 Dekkingen Geef hier de gewenste dekkingen en de ingangsdatum aan. Pagina Medisch / Zorg A. Gezinsongevallen Ingangsdatum... 4 B. Huisdieren Ingangsdatum... 4 Recreatie C. Toer-, vouw-, stacaravan Ingangsdatum... 5 D. Fiets Ingangsdatum... 6 E. Pleziervaartuig Ingangsdatum... 6 F. Doorlopende reis & annulering Ingangsdatum... 8 Wonen G. Woonhuis Ingangsdatum... 9 H. 2e (Recreatie) Woonhuis Ingangsdatum... 9 I. Inboedel Ingangsdatum J. Inboedel 2e Woonhuis Ingangsdatum Aansprakelijkheid K. Aansprakelijkheid Ingangsdatum L. Rechtsbijstand Ingangsdatum Uitvaart M. Uitvaart Ingangsdatum PP PrivéPakket Pagina 3 van 22

4 Medisch / Zorg Gezinsongevallen Geef de gewenste verzekerde bedragen aan Verzekerde bedragen: bij overlijden bij blijvende invaliditeit Pakket Pakket Zijn alle gezinsleden gezond? ja nee Indien nee, graag toelichten Huisdieren Naam huisdier... Mijn huisdier is een hond kat Geboortejaar... Gewicht... Geslacht Man Vrouw Ras 2... Chipcode... Dekking Verzekerd bedrag Dekking Basis Standaard Uitgebreid Top Castratie of sterilisatie 3 Meeverzekeren Niet meeverzekeren Gezondheidsvragen Bent u met uw huisdier de afgelopen 12 maanden naar de dierenarts geweest? nee ja, toelichting... Is uw huisdier de afgelopen maand behandeld met een medicijn? nee ja, toelichting... Is uw huisdier geopereerd aan het skelet of een gewricht? nee ja, toelichting... Heeft uw huisdier voor zover u weet, een erfelijke, blijvende of aangeboren aandoening? nee ja, toelichting Voor de Engelse Buldog en Shaerpej geldt een uitsluiting voor huid- en oogaandoeningen en voor de Cavalier King Charles geldt een uitsluiting voor hartkwalen. Raadpleeg voor meer informatie de voorwaarden. Alleen mogelijk bij delling Uitgebreid en Top. Bij castratie- of sterilisatiedekking verplicht 5 jaarscontract, daarna maandelijks opzegbaar PP PrivéPakket Pagina 4 van 22

5 Recreatie Tour-, vouw-, stacaravan Deze kan alleen worden meeverzekerd als de dekking inboedel en de dekking aansprakelijkheid ook zijn verzekerd. Gegevens aanvrager Eigenaar verzekeringnemer anders, te weten... Sinds wanneer heeft u rijbewijs, module E?... Heeft u een rijvaardigheidsopleiding caravanrijden gevolgd? nee ja, graag kopiecertificaat/diploma meesturen Objectgegevens Soort caravan nieuwe caravan (1 e eigenaar) occasioncaravan Aankoopjaar... Aankoopwaarde (incl. BTW)... incl. gemonteerde onderdelen en/of accessoires, excl. luifel Merk... Type... Chassisnummer... Kenteken/registratienummer... Bouwjaar (maximaal 10 jaar)... Soort onderstel enkelassig dubbelassig Categorie caravan toercaravan vouwkampeerwagen stacaravan toercaravan in gebruik als stacaravan Beveiliging disselslot / wielklem Gebruik caravan recreatief recreatief, inclusief particulier verhuur anders, namelijk... Stalling of vaste standplaats Adres... Plaats... Land... Dekking Gewenste dekking caravan casco Topmodule 7 jaar nieuwwaarde caravan casco 5 jaar nieuwwaarde nieuwe caravan caravan casco 2 jaar nieuwwaarde caravan casco 2 jaar aankoopwaarde occasioncaravan beperkt casco (brand / diefstal / storm) Uitbreidingen hagelschade meeverzekeren 4 voorzien van een gecertificeerd hagelbestendig of hagelwerend dak 5 voortent/luifel huidige cataloguswaarde... aanbouw huidige cataloguswaarde... particulier verhuur meeverzekeren Bijzonderheden Alleen bij cascodekking mogelijk Indien van toepassing, levert het aanleveren van een kopie van het certificaat premiekorting en een verlaging van het eigen risico op. PP PrivéPakket Pagina 5 van 22

6 Fiets Om uw fiets te kunnen verzekeren, moet deze voorzien zijn van een ART goedgekeurd slot. Soort fiets: gewoon ATB/racefiets fiets met trapondersteuning bijzonder, namelijk... Merk en type fiets... Merk en type slot... Framenummer... Slotnummer... Datum van aankoop... Sleutelnummer... Aankoopprijs fiets 6... Waarde accessoires... Wie is de eigenaar en/of regelmatige gebruiker? zelfde als verzekeringnemer anders, te weten... Heeft u al een (diefstal)schade geleden aan een fiets nee ja, datum... Pleziervaartuig Kan alleen worden meeverzekerd als de dekking inboedel is verzekerd. Gegevens aanvrager Hoeveel schadevrije jaren heeft u? (graag royementsverklaring meezenden)... Objectgegevens Merk en type... Bouwjaar... HIN code/rompnummer... Eigenbouw nee ja Bouwaard rubber polyester hout aluminium staal rubber met polyester bodem anders, te weten... Soort motor/voortstuwing geen buitenboord binnenboord Brandstof benzine diesel LPG elektra Merk motor en type... Bouwjaar... Motornummer... Vermogen... pk / kw Verzekeringsgebied/vaargebied Europa (Europa tot 15 zeemijlen uit de kust) Nederland (Nederland tot 5 zeemijlen uit de kust) Zeevaart 7 (63 N.B., 25 O.L., 15 W.L. en 45 N.B.) Zeevaart+ 8 (63 N.B., 30 O.L., 15 W.L. en 35 N.B.) Dekking Wettelijke aansprakelijkheid (WA) WA/Brand WA/Diefstal WA/Brand/Diefstal (niet voor open speedboot) WA/Casco WA/Casco+ Te verzekeren bedragen boot met scheepsuitrusting, motor(en), extra zeilen en nautische instrumenten Huidige dagwaarde... volgboot inclusief motor Huidige dagwaarde... boottrailer Huidige dagwaarde... Wilt u gebruik maken van één van de volgende opties: Aankoopprijs inclusief vastgemonteerde onderdelen en ART goedgekeurd slot vermelden. Losse accessoires niet meetellen; deze zijn van de verzekering uitgesloten. Gratis optie indien de boot zeewaardig is U dient hiervoor een aanvullend vragenformulier invullen. Deze ontvangt u van ons. Voor deze dekking geldt een eigen risico van PP PrivéPakket Pagina 6 van 22

7 verzekerde waarde op basis van 3 jaar nieuwwaarde (uitsluitend mogelijk bij nieuwe boten) verzekerde waarde op basis van vaste taxatie (na ontvangst van een door verzekerde te overleggen taxatierapport) verzekerde waarde op basis van vaste waarde (mits waarde meer dan en niet ouder dan 3 jaar) Uitbreidingen Volgboot Merk en type boot... Bouwjaar... HINcode/rompnummer... Bouwaard rubber polyester hout aluminium staal rubber met polyester bodem anders, te weten... Merk en type motor... Motornummer... Bouwjaar... Vermogen... pk / kw Boottrailer Merk... Bouwjaar... Chassisnummer... Kenteken... Verhuur (uitsluitend particulier) nee ja 9 Aanbouw (in eigen beheer) nee ja 9 Ligplaats en stallinggegevens Heeft u een vaste ligplaats in een Nederlandse jachthaven of bij een Nederlandse watersportvereniging? ja nee, te weten... Is er toezicht nee ja, te weten... Stalling In een afgesloten ruimte ja nee Op een afgesloten terrein ja nee Stallingadres/vaste ligplaats... Plaats... Land... Preventie Gaat u akkoord met onderstaande preventiemaatregelen? ja nee 10 Van voldoende zorg is sprake als verzekerde de volgende preventieve maatregelen heeft genomen: Buitenboordmotor: Gemonteerd met knevels: goedgekeurd buitenboordmotorslot. Gemonteerd met bouten door de spiegel: goedgekeurd moerslot. Boottrailer met of zonder boot: Goedgekeurde wielklem en goedgekeurd disselslot. Tijdens een korte stop is uitsluitend een goedgekeurd disselslot vereist. De preventiemaatregel geldt ook als de boot op een niet meeverzekerde trailer wordt geplaatst. Staartstuk (hekdrive): Goedgekeurd staartstukslot/moerslot. Open boten en/of volgboten: Goedgekeurde ketting/kabel met goedgekeurd slot U dient hiervoor een aanvullend vragenformulier invullen. Indien u niet akkoord gaat met de preventiemaatregelingen kan Berkelstaete Assuradeuren het pleziervaartuig niet verzekeren. PP PrivéPakket Pagina 7 van 22

8 Algemeen: De boot moet met deugdelijke meerlijnen zijn afgemeerd. Aan boord van een kajuitboot moet op een zichtbare plaats een werkzame brandblusser van minimaal 2 kg aanwezig zijn. Aan boord van een boot met 2 of meer binnenboordmotoren van elk minimaal 250 pk moet een automatisch brandblusapparaat in de motorruimte geïnstalleerd zijn. Aan boord van een boot met één of meer ingebouwde benzinemotoren moet een werkzame vonkvrije afzuigventilator in de motorruimte geïnstalleerd zijn. Onderhoud aan verzekerde zaken moet tijdig en effectief worden uitgevoerd. Verzekerde zaken moeten voldoende beschermd worden tegen bevriezing. Bij het verlaten van de boot moeten losse zaken van boord verwijderd of in een afgesloten ruimte opgeborgen worden. Buiten het vaarseizoen moet nautische en audiovisuele apparatuur van boord worden verwijderd, tenzij dit, gezien de montage, in redelijkheid niet van verzekerde kan worden verlangd. Buiten het vaarseizoen moeten de zeilen droog in een afgesloten ruimte worden opgeborgen. Zie voor verdere informatie de bijzondere voorwaarden Pleziervaartuigen, artikel Voldoende zorg en/of onderhoud. Een overzicht van goedgekeurde diefstalpreventieproducten is op aanvraag beschikbaar. Doorlopende reis & annulering Het afsluiten van deze dekking is 70% voordeliger als de dekking inboedel ook is verzekerd Dekking doorlopende reis & annulering (annuleringsdekking standaard 3.000) Uitbreidingen verhogen standaard annuleringsdekking met inclusief zakenreis 11 Is de reissom incidenteel hoger, dan kunt u dit per reis bijverzekeren, maar denkt u er aan dat u dat direct doet nadat u de reis definitief geboekt hebt. PP PrivéPakket Pagina 8 van 22

9 Brand Risico-omschrijving woonhuis en/of inboedel Adres (indien afwijkend)... Postcode... Plaats... De onderhoudstoestand van de woning is goed ja nee, toelichting... De muren zijn van steen/beton ja nee, van... Het dak is van pannen, leien, zink of mastiek ja nee, van... Het gebouw dient alleen tot woonhuis ja nee, ook tot... Het huis wordt dag en nacht bewoond ja nee, toelichting... De gebouwen die binnen 25 meter van het woonhuis staan hebben (nagenoeg) dezelfde bouwaard en hetzelfde gebruik als het woonhuis ja nee, namelijk... Er vindt kamerverhuur plaats nee ja, kamerverhuur ja, kamerbewoning Indien ja, aantal kamers... Aantal bewoners... Woonhuis en appartementseigenaarbelang Let op! Bewoont u een huurwoning of huur- / koopappartement? Vult u dan eventueel ook vervolgvragen in. Woonhuis Deze dekking is inclusief glas, antenne, zonwering en fundamenten Wilt u saneringskosten á meeverzekeren? nee ja Is deze verzekerd via een vereniging van eigenaren? nee ja Eigenaarbelang Heeft u veranderingen en verbeteringen aan het door u (gehuurde) appartement aangebracht? ja nee Verzekerd bedrag... Meeverzekeren bij huurwoonhuis of huur- / koopappartement Bijgebouwen 12 Verzekerd bedrag... Bouwaard... Wat is het gebruik van het gebouw?... 2e (recreatie) Woonhuis Aard object 2 e woonhuis, bestemd voor permanente particuliere bewoning vakantiewoning 13 chalet 8 Risicoadres Uitsluitend in Nederland gelegen adressen worden geaccepteerd. Adres... Postcode... Plaats... Wilt u saneringskosten á meeverzekeren? nee ja Alleen aankruisen als het gebouw een andere bouwaard heeft. Bestemd voor uitsluitend vakantie- of recreatiedoeleinden, geen permanente bewoning, max. 4 weken verhuur per jaar PP PrivéPakket Pagina 9 van 22

10 De onderhoudstoestand is goed ja nee, toelichting... De muren zijn van steen/beton ja nee, van... Het dak is van pannen, leien, zink of mastiek ja nee, van... De verdiepingsvloeren zijn van beton ja nee, van... De belendende precelen binnen 25 m zijn gelijksoortig qua gebruik en/of bouwaard van deze woning ja nee, van... 2 e Woonhuis/vakantiewoning (inclusief glas, antenne en zonwering) Type woonhuis eengezinswoning/vrijstaand appartement/beneden- of bovenwoning kamerverhuur (acceptatie in overleg) Chalet Bouwjaar... Huidige nieuwwaarde inclusief toegevoegde zaken/aan-/bijbouw (incl. BTW en maximaal )... Inboedel Let op! Bewoont u een huurwoning of huur- / koopappartement? Vult u dan ook vragen bij de dekking woonhuis in. Wilt u extra korting, vult u dan de preventiemeter in, zie hiervoor de bijlagen. Eigen risico inboedel Standaard is een eigen risico van 100 van toepassing bij diefstal buitenshuis of het vallen of stoten van uw spullen. U kunt dit eigenrisico tegen een kleine meerpremie afkopen. Wilt u dit eigen risico afkopen? nee ja Audio-, visuele- en computerapparatuur en lijfsieraden Standaard wordt meeverzekerd audio-, visuele- en computerapparatuur (AVC) tot alsmede voor lijfsieraden. Wilt u boven het standaard verzekerd bedrag, het verzekerd bedrag voor AVC verhogen? nee ja, met... Wilt u boven het standaard verzekerd bedrag, het verzekerd bedrag voor lijfsieraden verhogen? nee ja, met... Overige kostbaarheden en/of recreatiegoederen Schilderijen/aquarellen... Golfuitrusting... Postzegels/munten... (inclusief hole-in-one) Modelbouw... Muziekinstrumenten... Perzische tapijten... Antiquiteiten... Verzamelingen... Visuitrusting... Tafelzilver... Sportuitrusting Indien de waarde van uw kostbaarheden en/of recreatiegoederen meer is dan graag een specificatie en/of taxatierapporten meezenden. Indien de waarde lager is adviseren wij u ook een specificatie en/of taxatierapporten aan ons mee te zenden, zodat wij voor u een versie buitenhuis en digitaal opslaan. PP PrivéPakket Pagina 10 van 22

11 Begripsomschrijvingen Bijzondere bezittingen Hieronder worden waardevolle bijzondere bezittingen verstaan, bijvoorbeeld verzamelingen, antiek, kunst of muziekinstrumenten. Huurderbelang / appartementseigenaarbelang Huurderbelang of appartementseigenaarbelang staat voor verbeteringen die zijn aangebracht aan uw appartement of woonhuis maar die niet zijn verzekerd op de (collectieve) opstalverzekering. Bent u huurder van een appartement/woonhuis? Of bent u eigenaar van een woonhuis met een collectieve opstalverzekering via de vereniging van eigenaren (VvE)? En u heeft op eigen kosten bijvoorbeeld een nieuwe keuken of badkamer laten aanbrengen? Dan zijn deze door u aangebrachte verbeteringen meestal niet via de verhuurder of de collectieve opstalverzekering van de VvE verzekerd. Maar dit kunt u wél via huurderbelang of appartementseigenaarbelang verzekeren. Zo komt u niet voor onaangename verrassingen te staan! Let op: denk ook aan de volgende zaken. De kosten van verf en/of een nieuw aangebrachte vloer valt ook onder huurderbelang en is dus niet standaard (collectief) verzekerd. Ook glas, zonwering en antenne vallen onder huurderbelang. Voor de huurder hebben we het eenvoudig geregeld: dit is standaard gedekt en er is nooit onderverzekering. Audio-, visuele- en computerapparatuur (AVC) Onder audio-, en visuele apparatuur wordt verstaan: alle apparatuur (m.u.v. muziekinstrumenten) die geluid en/of beeld vastlegt, weergeeft, ontvangt en/of uitzendt, zoals televisies, radio s, foto-/film-/videoapparatuur, (mobiele)telefoons, alsmede de bij de apparatuur behorende randapparatuur. De geluids- en/of beelddragers maken deel uit van de apparatuur. Onder computerapparatuur wordt verstaan: alle apparatuur (m.u.v. kleine spelcomputers), geschikt voor het in-/uitvoeren of opslaan van data, zoals PC s en laptops, alsmede de bij de apparatuur behorende randapparatuur. De informatiedragers alsmede standaardprogrammatuur maken deel uit van de apparatuur. Lijfsieraden Onder lijfsieraden worden verstaan: sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het lichaam te worden gedragen en die geheel of ten dele bestaan uit (edel)metaal, gesteente, mineraal, ivoor, (bloed)koraal of andere dergelijke stoffen, alsmede parels. PP PrivéPakket Pagina 11 van 22

12 Preventiemeter Inboedel Voor meer informatie zie de toelichting preventiemeter. De items aankruisen indien van toepassing. Naam... Relatienummer... Onderdeel A 1. Is de woning voorzien van een elektronische inbraakalarminstallatie? 5% 2. Is voor deze inbraakalarminstallatie een meldingsformulier afgegeven? 5% 3. Is voor uw woning het politiecertificaat Veilige Woning afgegeven en / of is uw woning gebouwd na ? 10% Totale korting onderdeel A (indien dit totaal al 20% is hoeft u onderdeel B niet meer in te vullen) (A)... % Onderdeel B Inbraak 14 Punten A. Is beveiligingsverlichting rondom de woning aanwezig? 2 B. Zijn alle buitendeuren voorzien van een hoofdslot en minimaal één bijzetslot? 4 C. Zijn alle draaibare ramen voorzien van afsluitbare vergrendelingen? 4 D. Staat op alle van buiten bereikbare sloten het SKG-keurmerk aangegeven? 4 E. Zijn alle naar buiten draaiende deuren en ramen aan de scharnierzijde voorzien van dievenklauwen of pinnen? 3 F. Zijn schuifdeuren 15 voorzien van een uittilblokkering? 3 G. Zijn de buitendeuren voorzien van een anti-inbraakstrip? 3 Subtotaal... punten Brand Punten H. Is in de woning een blusapparaat aanwezig met een inhoud van < 6 kg./liter? 2 I. Is in de woning een blusapparaat aanwezig met een inhoud van 6 kg./liter? 4 J. Is de woning voorzien van tenminste één rookmelder? 2 K. Is in de keuken een blusdeken voorhanden? 4 Subtotaal... punten Waterschade Punten L. Is de afvoerslang van de (af)wasmachine (vast) in de afvoerleiding bevestigd? 2 M. Is de (af)wasmachine voorzien van een waterslot? 3 N. Staat de (af)wasmachine in een ruimte voorzien van een vloerschrobputje of in een lekbak voorzien van een afvoer? 3 Subtotaal... punten Bliksem/Overspanning Punten O. Is alle audio-/visuele- en computerapparatuur beveiligd tegen bliksem/overspanning? 3 Subtotaal... + punten Totaal aantal punten... punten Indien u vraag 3 van onderdeel A heeft aangekruist, hoeft u vragen A tot en met G niet in te vullen. Deze tellen dan niet meer mee in de totale puntentelling. Indien niet aanwezig mag dit item worden aangekruist PP PrivéPakket Pagina 12 van 22

13 Punten Korting Punten Korting % % % % % % 41 en meer 20 % Totale korting onderdeel B (B)... % + Totale preventiekorting (het maximaal te verlenen voordeel bedraagt 20%) (A + B)... % 16 Opmerkingen De preventiemeter inboedel is door mij naar waarheid ingevuld. Plaats... Datum... Handtekening... Toelichting Preventiemeter De preventiemeter bestaat uit de onderdelen A en B. Onderdeel A bestaat uit drie vragen waarmee het maximale voordeel van 20% al behaald kan worden. Heeft u het maximale voordeel bij A nog niet bereikt dan kunt u onderdeel B ook invullen. Bij onderdeel B wordt per vraag een aantal punten gegeven. Ook bij onderdeel B kunt u maximaal 20% voordeel behalen. In de tabel kunt u zien welk voordeel de score bij B oplevert. Tezamen (A+B) kan het voordeel nooit meer dan 20% bedragen. Onderdeel A De bij dit punt bedoelde elektronische inbraakbeveiliging dient aan basisvereisten te voldoen, te weten: o Inschakeling is alleen mogelijk door middel van een codepaneel, afstandsbediening of sleutel (dus geen normale aan- / uitschakelaar) o Het systeem is voorzien van een noodvoeding (accu/batterij) o Het systeem is voorzien van een ruimtelijk werkende detector in de woonkamer o Het systeem is voorzien van een akoestische signalering (luid alarm) Indien de woning is voorzien van een elektronische inbraakinstallatie, welke is aangebracht door een gecertificeerd beveiligingsbedrijf, verklaart dit bedrijf door middel van een af te geven meldingsformulier, dat de maatregelen zijn uitgevoerd conform de product- en installatie-eisen die de Stichting Kwaliteitsborging Preventie daaraan stelt. Dit meldingsformulier dient te worden overgelegd. In een aantal gemeenten kunt u zich door preventieadviseurs van de politie laten adviseren over woningbeveiliging. Wanneer u dit advies opvolgt en de preventiemaatregelen worden goed gemonteerd, geeft de politie een veiligheidscertificaat af. Dit certificaat dient te worden overgelegd. Onderdeel B Inbraak Onder beveiligingsverlichting wordt verstaan verlichting met een bewegings-/warmtesensor. Bijzetsloten zijn extra vergrendelingen welke aan de binnenzijde van de buitendeur(en) zijn aangebracht. De bij dit punt bedoelde vergrendelingen dienen met een sleutel afsluitbaar te zijn. 16 Dit percentage is het totale preventievoordeel. Berkelstaete Assuradeuren behoudt zich het recht voor af te wijken van de hier verkregen uitkomst indien het aangeboden risico hiertoe aanleiding geeft PP PrivéPakket Pagina 13 van 22

14 Inbraak (vervolg) Het S(tichting) K(waliteitscentrum) G(evelelementen)-keurmerk bestaat uit een tekening van een huisje, al dan niet voorzien van een aantal sterren. De sloten van de (eenvoudig) van buiten af bereikbare gevelopeningen dienen hiervan te zijn voorzien. Dievenklauwen of -pinnen voorkomen dat ramen of deuren kunnen worden geopend door verwijdering van de scharnierpennen. Een uittilblokkering voorkomt het uit de rail/geleiding kunnen tillen van schuifdeuren. Een anti-inbraakstrip vormt een afdichting van de ruimte tussen de deur en het kozijn, waardoor het openbreken hiervan wordt bemoeilijkt of onmogelijk wordt gemaakt. Brand (Poeder)blussers met een inhoud van minder dan 6 kg./liter zijn veelal onvoldoende om een (beginnende) brand te blussen. Het verdient dan ook aanbeveling om een blusapparaat van ten minste 6 kg./liter. in de woning te hebben. (Denkt u om de periodieke controle die aan het apparaat dient plaats te vinden.) Het is aan te bevelen om per etage ten minste één rookmelder aan te brengen. Een blusdeken is een effectief middel om bijvoorbeeld vlam in de pan in de kiem te smoren. Waterschade De hieronder genoemde punten kunnen alleen worden toegepast als alle in de woning aanwezige machines zijn voorzien van de preventiemaatregel. (Vaste) bevestiging van de afvoerslang kan door middel van een aan de muur bevestigde beugel, maar ook door gebruik te maken van een zogenaamde voorgevormde bocht. Een waterslot is veelal aangebracht bij de koppeling van de waterslang aan de waterleiding. In geval van een defect aan de machine zal een waterslot de toevoer van water blokkeren. De bij dit punt bedoelde lekbak wordt onder de machine geplaatst en dient te zijn aangesloten op een reguliere afvoerleiding. Bliksem/Overspanning De in de woning aanwezige elektrische apparatuur kan op twee manieren worden beveiligd tegen indirecte inslag (overspanning). U kunt een overspanningbeveiliging aansluiten op het stopcontact (fijnbeveiliging) waarop tevens de apparatuur is aangesloten, maar u kunt ook een speciale overspanningbeveiliging (laten) aanbrengen in uw meterkast (grofbeveiliging). Deze grofbeveiliging beschermt alle in de woning aanwezige elektronische apparatuur. Preventietips Naast de genoemde maatregelen, kunt u natuurlijk ook zogenaamde organisatorische maatregelen nemen om het een inbreker moeilijk te maken. Een goed sleutelbeheer zorgt ervoor dat alleen bevoegde personen in het bezit zijn van een sleutel. Hoe minder sleutels in omloop, hoe veiliger uw huis. Laat daarom al uw buitensloten gelijksluitend maken. Voorkom de aanwezigheid van opklimmogelijkheden rond de woning. Berg ladders zo veel als mogelijk op of leg deze aan een ketting, voorzien van een goed hangslot, vast. Berg tuinmeubelen en dergelijke bij niet gebruik (achter slot) op. Voorkom zichtbare afwezigheid. Voorzie enkele lichtpunten van een schakelklok, waardoor het lijkt alsof iemand in de woning aanwezig is. Maak afspraken over het leeghalen van de brievenbus. PP PrivéPakket Pagina 14 van 22

15 Inboedel 2e Woonhuis Inboedel Uw inboedel (dekking inboedel) is ook verzekerd in uw vakantiewoning of chalet, mits deze niet permanent aanwezig is. De maximale vergoeding bij diefstal, mits voorafgaand door braak, bedraagt 20% van het verzekerde bedrag inboedel. Wilt u de permanent aanwezige inboedel op dit adres meeverzekeren of de maximale vergoeding bij diefstal uitbreiden, geef dan het verzekerde bedrag inboedel (totale waarde, excl. AVC en lijfsieraden) aanwezig op het 2e risicoadres: Verzekerde bedrag... Let op: Audio- visuele- en computerapparatuur en lijfsieraden vallen niet onder deze dekking. Wilt u deze verzekeren, vul dan de vragen hierover in bij de dekking inboedel. PP PrivéPakket Pagina 15 van 22

16 Aansprakelijkheid Aansprakelijkheid voor Particulieren Verzekerd bedrag Uitbreidingen Inclusief jagersrisico (alleen t.n.v. aanvrager) Inclusief klussen Inclusief verhuurde wooneenheden (adres opgeven) (maximaal 3 wooneenheden) Rechtsbijstand DAS Rechtsbijstand voor particulieren, inclusief motorrijtuigen, met een verplicht eigen risico van 100 met Pluspakket (o.a. vermogensbeheer, fiscale zaken, mediation bij echtscheiding en geen eigen risico) met verhuurde wooneenheden Aantal eenheden:... DAS voor iedereen DAS verkeersrechtsbijstand 17 Heeft u 18 thans problemen met de buren of deze in de afgelopen vijf jaar gehad? nee ja 19 Bent u 18 in de afgelopen acht jaar strafrechtelijk veroordeeld of loopt er thans een strafrechtelijk onderzoek? nee ja 19 Heeft u 18 thans problemen met uw werkgever of deze in de afgelopen vijf jaar gehad? nee ja 19 Is binnen het bedrijf waar u 18 werkt een reorganisatie aangekondigd? nee ja 19 Ontvangt u 18 thans een uitkering op grond van de WAO/WIA? nee ja 19 Verwacht u 18 de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan? nee ja 19 Heeft u 18 thans problemen met de overheid over een bestemmingsplan, bouwof Hinderwetvergunning of deze in de afgelopen vijf jaar gehad? nee ja 19 Bent u 18 voor rechtsbijstand verzekerd of in de afgelopen drie jaar verzekerd geweest? nee ja 19 Zo ja, bij welke verzekeringmaatschappij en wat is de reden dat de verzekering is beëindigd/opgezegd? Verwacht u 18 binnen afzienbare tijd bij een (juridisch) geschil betrokken te raken? nee ja 19 Zijn u 18 andere feiten en/of omstandigheden bekend, die bij het beoordelen van het risico door Berkelstaete Assuradeuren van belang zouden kunnen zijn? nee ja In de dekking Rechtsbijstand doen de producten DAS Juridisch Advies en DAS Verkeersrechtsbijstand niet mee in de kortingsregeling In plaats van u dient u te lezen: u of één van uw gezinsleden Indien één of meer vragen met ja is beantwoord, dan graag bij de ondertekening toelichten, zo nodig op een apart vel PP PrivéPakket Pagina 16 van 22

17 Uitvaart Uitvaart Voor natura uitvaartverzekering en/of levensverzekering tot overlijdensrisico 20. Gegevens verzekerde(n) Naam en voorletters 21 Natura / Kapitaal (index) Kapitaal / Verzekerde som Looptijd/ Eindleeftijd Kinderverzekering op kapitaal meeverzekeren nee ja (zo ja, gezondheid kinderen vermelden) Gezondheidsverklaring Onderstaande vragen dienen voor de hierboven genoemde personen te worden beantwoord: Staat één van de verzekerden onder controle van een (huis)arts of specialist, of heeft één van de verzekerden de laatste 5 jaar een specialist geraadpleegd de (zo ja, welke, waarvoor en (sinds) wanneer)? Verzekerde 1. nee ja, toelichting... Verzekerde 2. nee ja, toelichting... Verzekerde 3. nee ja, toelichting... Verzekerde 4. nee ja, toelichting... Verzekerde 5. nee ja, toelichting... Verzekerde 6. nee ja, toelichting... Gebruikt één van de verzekerden medicijnen (zo ja, waarvoor, welke en sinds wanneer)? Verzekerde 1. nee ja, toelichting... Verzekerde 2. nee ja, toelichting... Verzekerde 3. nee ja, toelichting... Verzekerde 4. nee ja, toelichting... Verzekerde 5. nee ja, toelichting... Verzekerde 6. nee ja, toelichting... Begunstiging Alleen bij kapitaalverzekeringen Standaard begunstiging Afwijkende begunstiging, namelijk: Geslacht Naam Geboortedatum Relatie tot verzekeringnemer 1. M V M V M V M V M V M V De gehele dekking Uitvaart niet mee in de kortingsregeling Indien hier andere personen zijn vermeld dan bij de dekking Aanvrager, graag deze persoonsgegevens apart bij de toelichting vermelden PP PrivéPakket Pagina 17 van 22

18 Slotverklaring Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen naar waarheid en zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een andere te verzekeren persoon. de beantwoording is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere kandidaat-verzekerden. Ook vragen waarvan u denkt dat het antwoord al bij Berkelstaete Assuradeuren bekend is, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Als u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat leiden tot het verval van het recht op uitkering of het verlenen van diensten. Als u Berkelstaete Assuradeuren opzettelijk misleidt of als Berkelstaete Assuradeuren bij kennis van de juiste of volledige informatie de verzekering niet zou hebben gesloten, heeft Berkelstaete Assuradeuren het recht de verzekering op te zeggen. 2. De in de vragen bedoelde feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat Berkelstaete Assuradeuren definitief heeft beslist over de gevraagde verzekering(en), moet u alsnog aan Berkelstaete Assuradeuren melden. 3. Bij het beantwoorden van de gestelde vragen geldt het volgende: Een niet beantwoorde of open gelaten vraag merken wij als ontkennend beantwoord aan. De slotvragen moet u volledig beantwoorden. Een slotvraag is onvolledig beantwoord als feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld, waarvan u of een andere kandidaat-verzekerde in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van de te verzekeren risico s van belang konden zijn. Bijvoorbeeld door de aard van de aangevraagde verzekering of de overige gestelde vragen. Schadeverleden Heeft u of een andere kandidaat-verzekerde in de laatste 2 jaar schade geleden of? nee ja, namelijk Overige mededelingen Bent u of een andere kandidaat-verzekerde in de laatste 8 jaar betrokken geweest bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? nee ja, namelijk Is u of een andere kandidaat-verzekerde in de laatste 8 jaar een verzekering, van welke aard ook, opgezegd of geweigerd? nee ja, namelijk Bent u of een andere kandidaat-verzekerde betrokken of in de laatste acht jaar betrokken geweest bij een faillissement, surseance van betaling of een schuldsanering? nee ja, namelijk PP PrivéPakket Pagina 18 van 22

19 Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, of poging(en) daartoe; vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing, bedreiging, of een misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; overtreding van de wet wapens en munitie; overtreding van de wet economische delicten; een misdrijf in het verkeer met letsel of dood tot gevolg nee ja, namelijk Als u één van deze vragen met ja heeft beantwoord is het noodzakelijk ons een kopie te verstrekken van de door u of een andere kandidaat-verzekerde van de betreffende instelling ontvangen schriftelijke berichten. Bedenktijd U heeft het recht de verzekering te ontbinden en de opgemaakte polis gedurende 14 kalenderdagen na ontvangst aan ons terug te sturen. Dit recht heeft u uiteraard niet indien er zich binnen die 14 dagen een schade heeft voorgedaan waartegen de afgesloten verzekering dekking biedt en er op de polis een beroep wordt gedaan. Evenmin komt u dit recht toe, indien voor deze verzekering voorlopige verzekeringsdekking is afgegeven. Toepasselijk recht Op de verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing. Klachten Op deze verzekering is Nederlands recht van toepassing. Voor klachten of geschillen die betrekking op de bemiddeling, totstandkoming of uitvoering van deze overeenkomst kunt u zich wenden tot de directie van Berkelstaete Assuradeuren, Postbus 16, 7240 AA Lochem. Indien het antwoord van de directie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot Kifid (zie de advieswijzer). Bij klachten en/of geschillen kunnen deze ook worden voorgelegd aan de bevoegde rechter. Persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door Berkelstaete Assuradeuren en/of betrokken volmachtgevers verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Daarnaast worden na een melding van een rechtsbijstandzaak uw persoonsgegevens ook door DAS Rechtsbijstand verwerkt ten behoeve van het uitvoeren van de rechtsbijstandzaak en/of juridische dienstverlening, voor het rendementsbeheer en ter voorkoming en bestrijding van fraude. DAS informeert Berkelstaete Assuradeuren omtrent het feit dat een melding heeft plaatsgevonden, welk rechtsgebied de zaak betreft en met de daaraan verbonden kosten die DAS intern en/of extern heeft gemaakt. Op deze verwerking is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon of raadplegen op de website In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen Berkelstaete Assuradeuren en/of betrokken volmachtgevers uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. U kunt de tekst raadplegen op de website Berkelstaete Assuradeuren is geen verzekeringsmaatschappij (risicodrager), maar gevolmachtigde. Wilt u weten wat het hebben van een volmacht precies inhoudt, bekijkt u dan 22 Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie toezenden. PP PrivéPakket Pagina 19 van 22

20 Verklaring en ondertekening Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een of meer verzekeringen wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door de aanvrager(s). Plaats... Datum... Handtekening aanvrager Handtekening 2 e aanvrager Naam... Naam... Bijlage(n) Opzegservice huidige verzekering Ruimte voor eventuele toelichting op één of meer vragen: PP PrivéPakket Pagina 20 van 22

21 Wat u van ons kunt verwachten Berkelstaete Assuradeuren verplicht zich jegens de aanvrager te blijven voldoen aan de eisen die de branche organisaties Adfiz en NVGA* aan hun leden stellen. Een voorbeeld van een dergelijke eis is de beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Op deze verzekering kunnen wij onder voorwaarden terugvallen indien u schade lijdt door een door ons gemaakte fout. Dit geeft u als aanvrager extra zekerheid. Verder verklaren wij te zullen voldoen aan de eisen die de AFM (Autoriteit Financiële Markten) en de Wet op het financiële toezicht (Wft) aan ons stellen en aan alle overige wettelijke bepalingen die in het kader van deze overeenkomst gelden. Wij verplichten ons jegens de aanvrager zo snel mogelijk na ontvangst van alle relevante informatie met betrekking tot dit risico de aanvrager op de hoogte te stellen van de acceptatiebeslissing. Indien wij namens verzekeraars het risico accepteren, dan ontvangt de aanvrager zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen 15 werkdagen na deze definitieve acceptatie, de polis. Bij het niet nakomen hiervan worden door Berkelstaete Assuradeuren de eenmalige poliskosten niet in rekening gebracht. Indien de polis niet, of niet zonder aanvullende bepalingen kan worden geaccepteerd, ontvangt de aanvrager hiervan gemotiveerd schriftelijk bericht binnen 15 werkdagen na de afwijzingsdatum. De definitieve acceptatiedatum ligt maximaal 5 werkdagen na ontvangst van al de informatie die nodig is om het risico te kunnen beoordelen. Gedurende de looptijd van de verzekering gelden voor de acceptatie en verwerking van wijzigingen dezelfde verplichtingen voor Berkelstaete Assuradeuren als hiervoor omschreven. Berkelstaete Assuradeuren verklaart dat zij zich omtrent de verzekerde risico s op de hoogte houdt van alle voor de aanvrager relevante marktontwikkelingen en deze waar nodig meedeelt aan de aanvrager. Wat wij van u vragen De aanvrager verklaart hiermee dat hij inziet dat het voor zijn verzekering(en) essentieel is dat Berkelstaete Assuradeuren beschikt over alle relevante informatie met betrekking tot de ter verzekering aangehouden risico s. Daarom zal de aanvrager: informatie die door Berkelstaete Assuradeuren gevraagd wordt zo snel mogelijk, doch in ieder geval binnen 15 werkdagen nadat daarom gevraagd is, aan Berkelstaete Assuradeuren verstrekken; gebeurtenissen (zoals beschreven in onze brochure Zo zijn wij u graag van dienst ) binnen 15 werkdagen aan Berkelstaete Assuradeuren meedelen; schades, waarbij een beroep op de polis gedaan wordt, zo snel mogelijk, doch in ieder geval binnen 48 uur melden; altijd juiste en volledige informatie verstrekken; tijdig de verschuldigde premie betalen. De aanvrager gaat ermee akkoord, dat hij indien hij deze afspraak niet nakomt ook Berkelstaete Assuradeuren ontheven is van haar verplichtingen. De aanvrager realiseert zich dat het niet tijdig betalen van de verzekeringspremies als consequentie kan hebben dat er geen verzekeringsdekking is. Voorts verklaart de aanvrager dat hij zich realiseert dat het niet nakomen van deze afspraken, dit de adviesfunctie van Berkelstaete Assuradeuren onmogelijk gemaakt. Tevens wordt daardoor de administratie van Berkelstaete Assuradeuren extra belast, neemt de kans op fouten toe en worden er meer kosten gemaakt, waardoor de premie wellicht hoger wordt. Berkelstaete Assuradeuren zal na 15 werkdagen de eerste keer een herinnering sturen en 5 werkdagen na de eerste herinnering volgt een tweede herinnering. Hierin staat onder andere wat de consequenties zijn van het niet geven van de gevraagde informatie. De aanvrager verklaart hierbij dat hij begrip heeft voor deze werkwijze. PP PrivéPakket Pagina 21 van 22

22 Bijlage Opzegservice huidige verzekeringen Gegevens verzekerde Naam... Adres... Postcode... Plaats... Geachte verzekeraar, Ondergetekende deelt u mee, dat hij/zij de onderstaande verzekering(en) per eerstvolgende afloopdatum, niet wenst voort te zetten. Verzekering Polisnummer Maatschappij Verz. Bedrag Dekking Einddatum Al opgezegd Woonhuis ja nee Glas ja nee Inboedel ja nee Aansprakelijkheid ja nee Rechtsbijstand ja nee Gezinsongevallen ja nee Vakantie ja nee Caravan ja nee Pleziervaartuig ja nee Kostbaarheden ja nee Audio-/visuele app ja nee Computer ja nee Lijfsieraden ja nee Recreatiegoederen ja nee Uitvaart ja nee 2 e risicoadres ja nee ja nee Voor akkoord: Plaats... Datum... Handtekening... Graag ontvangen wij een bevestiging van de bovenstaande opzegging(en). Met vriendelijke groet, Berkelstaete Assuradeuren R. van Gelder Manager Volmachtbedrijf PP PrivéPakket Pagina 22 van 22