Eten voor genen Het effect van hoge(re) dosis vitamine D bij osteoporose

Transcriptie

1 Eten voor genen Het effect van hoge(re) dosis vitamine D bij osteoporose Het probleem Osteopenie en osteoporose Iedere minuten een fractuur in Nederland Preventie of symptoombestrijding? MBOG Lustrumcongres, oktober 8 Figi, Zeist A.H. Verhage, internist Osteopenie = botarmoede Verlies aan botmineraal zonder dat er daardoor echter al klachten bestaan of wanneer de stevigheid van het bot zodanig is afgenomen dat er een vergroot risico op botbreuken bestaat T-score tussen en. Toegenomen fractuurrisico Osteoporose = botontkalking Systemische aandoening van het skelet Lage botmassa en verslechtering van de microarchitectuur Toegenomen risico op fracturen. T-score < -., gerelateerd aan fractuurrisico BMD (g/cm ) Botmineraaldichtheidsmeting T-Score bepaalt de diagnose Normale BMD Osteopenie O S T E O P O R O S E T-Score (SD) Risicofactoren Hoge leeftijd Vrouwelijk geslacht Fractuur na ste levensjaar Bestaande wervelfractuur Onvoldoende calcium inname Insufficiente vitamine D-spiegel Gynaecologisch (amenorroe, vroege menopauze) Familiare anamnese Laag lichaamsgewicht Ernstige immobiliteit Roken, alcoholmisbruik M. Cushing, hyper(para)thyreoidie Corticosteroïden ( 7, mg prednison (equivalent) per dag

2 Probleemanalyse PHARMO-onderzoek in de periode 998- op de waarschijnlijkheid van het verkrijgen van een behandeling van osteoporose na botbreuk. Resultaten vooral met bisfosfonaten in het jaar na ontslag uit het ziekenhuis, behandelpercentage van nieuw behandelde patiënten van % Preventie Lifestyle, calcium >.-. mg calcium per dag (= porties zuivel/dag) Vitamine D inname (RDA s) / productie in de huid onbetrouwbare parameters Spiegels van > 8 nmol/l nastreven, fractuurreductie is aangetoond (Estimates of optimal vitamin D levels. Dawson-Hughes Osteoporos Int. Jul;(7):7- Komt in risicogroepen neer op IU cholecalciferol per dag. NB: vitamine D spiegel kost nog geen euro. Behandeling NHG Vitamine D supplement bij onvoldoende buitenlucht en deficiëntie: I.E. per dag (nb. spiegelbepaling, > 8 nmol/l) BMJ Mar ;(787):9 Effect of four monthly. IU oral vitamin D (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomised double blind controlled trial Hegeman et al. Effective tracing of osteoporosis at a fracture and osteoporosis clinic in Groningen; an analysis of the first patients. NtvG Oct ;8():8- + en doorgemaakte fractuur % vitamine D deficient 8 % osteoporose Eenvoudige doelmatige strategie uitvoerbaar voor de huisarts st European Symposium on Calcified Tissues, Vitamine D POOR VITAMIN D NUTRITIONAL STATUS IS COMMON IN AN OUTPATIENT CLINIC FOR INTERNAL MEDICINE IN A RURAL AREA OF THE NETHERLANDS. A. H. Verhage et al. Conclusion: Reliable procedures for measuring (OH)D can serve as a tool to reduce a major determinant of the healthcare budget. This is also relevant to patients with a white skin and Dutch background. On the th Workshop on Vitamin D last summer in Maastricht, dr. Lips published in treatment or prevention programmes it would be prudent to aim at serum (OH)D of nmol/l. Clearly we have a major task at hand to lower the prevalence of vitamin D deficiency in our population. Vitamine D is een vetoplosbaar vitamine en van nature aanwezig in visolie, lever en eieren In Nederland worden een beperkt voedingsmiddelen (niet adequaat) verrijkt met vitamine D, zoals boter Vitamine D wordt ook gemaakt in de huid onder invloed van ultraviolette straling

3 Rijke vitamine D-bronnen Zalm Sardientjes Haring (met name haring leverolie) Visolie algemeen Vitamine D-verrijkte melk Eigeel Orgaanvlees (lever) Beendermeel Margarine, halvarine, boter Dosering vitamine D NHG / CBO suppletie indien onvoldoende buitenlucht/deficiëntie (< mmol/l) Verhage (Pharmaceutisch Weekblad ) Ook medische opinieleiders in Nederland onderkennen nu de waarde van vitamine-d-suppletie Een vitamine-d-preparaat met. IE vitamine D biedt goede preventie Vitamin D Status Through the Ages Human Serum (OH)D in Sun-Rich Living Conditions Serum (OH)D nmol/l 8 8 Old-World Primates Humans with UV Winter Normal at Northern People Northern People Latitudes > o, Taking µg/d Taking Middle Eastern Women, ( IU/d) µg/d Black Women in USA Sources, include Cosman, Osteoporosis Int ; Fuleihan NEJM 999; Scharla Osteoporosis Int 998; Vieth AJCN 999, Physiological adult intake Mean Serum (OH)D nmol/l 8 P. Rico, hospital personnel Published data as cited in Vieth, 999, Amer J Clin Nutrition, 9:8 P. Rico farmers St. Louis, lifeguards Israel lifeguards 8 Effects of High Vitamin D Intakes on Urine Calcium in Healthy Adults Effects of High Vitamin D Intakes on Serum (OHD in Healthy Adults Urinary Calcium/Creatinine mmol/l Urinary Calcium/Creatinine mmol/mmol Serum (OH)D nmol/l 8 - Serum (OH)D nmol/l MONTH ( ug/d) MONTH ( ug/d) MONTH ( ug/d) MONTH ( ug/d) Daily consumption of µg/d ( IU/d) Vieth et al Am J Clin Nutr 7:88 Daily consumption of µg/d ( IU/d) Daily consumption of µg/d Daily consumption of µg/d ( IU/d) ( IU/d) Vieth et al Am J Clin Nutr 7:88

4 Effects of High Vitamin D Intakes on Serum Calcium in Healthy Adults Vitamin D Poisoning by Table Sugar. DOSE:.7 MILLION UNITS/DAY FOR 7 MONTHS! Total Serum Calcium mmol/l MONTH ( ug/d) Daily consumption of µg/d ( IU/d) Total Serum Calcium mmol/l Vieth et al Am J Clin Nutr 7:88 - MONTH ( ug/d) Daily consumption of µg/d ( IU/d) Juni 999, 9-jaar-oude man: pijn in de rechter flank conjunctivitis (dehydratie) dorst braken nierinsufficientie verminderde eetlust Koorts en rillingen Lancet 9: 7 Effect op Calcium-huishouding Hypovitaminose D > dreigende hypocalciemie > hyper PTH > laag fosfaat > lage afzetting hydroxyapetiet > botontkalking / stilstand groei (kinderen) > osteomalacie Stimulatie spierontwikkeling Vitamine D, een belangrijke rol bij de ontwikkeling en onderhoud van spiercellen Een tekort aan vitamine D leidt dan tot een achteruitgang in de massa van de spieren Vitamine D. CBO: De gemiddelde inneming van vitamine D met de voeding is in Nederland bij zelfstandig wonende bejaarden laag: ongeveer, µg (= IE) per dag Op basis van deze gemiddelde inname zijn spiegels van 8 nmol/l onwaarschijnlijk

5 Infecties TBC Modulatie van immuniteit Remt ziekte inductie: Type I diabetes Systemische lupus erythematoides Inflammatoire darmziekten Multipele sclerose Thyreoiditis Experimentele encephalitis Niet klassieke acties Regulatie van de celproliferatie en differentiatie Modulatie van de immuunfunctie Novel endocrine functions Lage D spiegels en kanker Leukemie Lymfomen Prostaat Borstkanker Hepatocellulair carcinoom Coloncarcinoom Invloed op apoptose Cel differentiatie Angiogenese inhibitie Cel adhesie inhibitie Beinvloeding van growth factor survival factors Cell cyclus arrest Gezondheidsraad, dinsdag sept. 8 Gezonde mannen en vrouwen moeten buiten lopen + gezonde voeding (bak en braadproducten) Andere groepen IU extra middels supplement Ouderen met osteoporose, home-bound, gesluierden 8 IU extra Call to action internationale vitamine D experts aanbevolen versus optimaal

6 Nature, sept. 8 Vitamin effects on the immune system: vitamins A and D take centre stage J. Rodrigo Mora et al. We present and discuss our current understanding of the essential roles of vitamins in modulating a broad range of immune processes, such as lymphocyte activation and proliferation, T-helper-cell differentiation, tissue-specific lymphocyte homing, the production of specific antibody isotypes and regulation of the immune response. Finally, we discuss the clinical potential of vitamin A and D metabolites for modulating tissue-specific immune responses and for preventing and/or treating inflammation and autoimmunity. Nieuw licht op vitamine D en chronische ziekten. dr. Gert Schuitemaker Osteoporose Reuma, artrose Diabetes mellitus, hart- en vaatziekten Multiple sclerose Prostaatkanker, borstkanker Tuberculose PMS, depressie Rugpijn, BNR-Niewsradio, augustus 8 8. uur Indicatie vitamine D bepaling Diagnostisch Kompas Alcoholisme Onvoldoende expositie aan zonlicht, ouderen, gesluierde meisjes en vrouwen Verhoogd verlies aan vitamine D, (oa. diabetes mellitus, verlies van vitamine D bindend eiwit) Storingen in calcium- en fosfaatmetabolisme (hyperen hypoparathyreoïdie Vrouwen postmenopauzaal Kosten -OH vitamine D bepaling 7, exclusief ordertarief Vitamine D belangrijk? Short-term risedronate treatment in postmenopausal women: effects on biochemical markers of bone turnover. Raisz L et al. Division of Endocrinology/Metabolism, University of Connecticut Health Center, Farmington, USA Thursday, July 9, : AM QUESTION: LS, were before the start of the treatment vitamine D levels normal? AH Verhage ANSWER: We didn't measure them, but these were very healthy subjects on good diets. Larry Raisz ( publicaties in MED-line)

7 Beleidsstrategie Metabole Botafwijkingen Erasmus MC NtvG ;(): -7 Secundaire effecten op het skelet kunnen vaak worden beperkt indien in een vroeg stadium aandacht wordt geschonken aan mogelijke deficiënties, in het bijzonder van calcium en vitamine D. Vragen: Doet een ieder het zo? Gebeurt het altijd zo? Mevrouw C Alkalisch fosfatase 7 U/l op eerste APD kuur ivm diagnose M. Paget -- alkalisch fosfatase 7 U/l Vitamine D spiegel 8 nmol/l Na substitutie met cholecalciferol bedraagt het alkalisch fosfatase op U/l en de vitamine D spiegel nmol/l Mevrouw B. --9 Voorgeschiedenis DM Anamnese: pijn in de voeten (brief -- 98) Medicatie: Ibuprofen / Paracetamol Vitamine D jarenlang niet gecontroleerd, in 988 voor eerste maal op polikliniek -- vitamine D spiegel nmol/l Aanmaak versus afbraak Post-menopauzale osteoporose, verlies van botmassa door osteoclasten activiteit. Daarom osteoclasten remming icm calcium en vitamine D effectief. Steroid geinduceerde osteoporose (GIOP) deels een aanmaakstoornis. Rol van calcium en vitamine D als bouwsteen onderbelicht in Nederland. Male osteoporosis voornamelijk een aanmaakstoornis geen postmenopauzaal verlies. 8// T-score LWK -. // T-score LWK -. Vitamine D spiegel: // nmol/l // 87 nmol/l 8/9/ nmol/l I 7

8 II // T-score LWK -. 9// T-score LWK -. Vitamine D spiegel: // nmol/l // 9 nmol/l // nmol/l III 8// T-score LWK -.9 // T-score LWK -.7 Vitamine D spiegel: // nmol/l // nmol/l Internisten zorgen voor rentree vitamine D preparaat Devaron Gezondheidsraad advies: risicogroep moet vitamine D slikken Scheemda, 8 -- Ouderen, jonge kinderen en mensen met een donkere huidskleur krijgen te weinig vitamine D binnen via voeding. Ook maken zij zelf niet genoeg vitamine D aan in de huid omdat ze niet genoeg buiten komen. Daarom zouden ze voedingssupplementen moeten slikken met vitamine D, adviseert de Gezondheidsraad dinsdag jl. aan minister Klink van VWS. Twee internisten van het st. Lucas Ziekenhuis in Winschoten brengen het hooggedoseerde vitamine D-preparaat Devaron terug op de Nederlandse markt. Het geneesmiddel, dat het enige geregistreerde IU vitamine D-preparaat in Nederland is, is vanaf juni 8 weer in de originele verpakking verkrijgbaar bij de apotheek. Volgens internist Bert Verhage, verdween het middel - dat twintig jaar lang op de markt was - opeens als gevolg van een commerciële beslissing van de Belgische farmaceut Solvay. Verhage: "Mijn collega Wim Jaspers en ik waren er niet blij mee omdat het nut van hoge doseringen vitamine D bij bijvoorbeeld osteoporose afdoende bewezen is". Dezelfde vraag speelde in in de Tweede kamer. Kamerlid Arib: "Hoe komt het dat Devaron-tabletjes a IU en de depotinjecties geruisloos uit de apotheek zijn verdwenen?". Antwoord minister: "Zowel de Devaron tabletjes IU ( ug) als de depotinjecties zijn vanwege economische motieven uit de handel genomen door de desbetreffende fabrikanten". Een tekort aan vitamine D kan bij kinderen onder de jaar leiden tot slechte botten en tanden. KWF Kankerbestrijding stelt dat onderzoek uitwijst dat vitamine D een beschermende werking zou kunnen hebben tegen borst-, darm- en prostaatkanker. De KWF verwacht eind dit jaar meer informatie hierover te hebben. Daar komt bij dat grote delen van de oudere en gekleurde bevolking een vitamine D tekort heeft waartegen je met een vitaminepreparaat van de drogist niet echt iets begint vanwege de veel lagere dosis. Bovendien is zo'n voedingssupplement vaak veel duurder en moet de patiënt er veel van gebruiken. Hoeveel precies is dan weer onduidelijk en afhankelijk van de doseringen in de verschillende combinaties. Internisten Bert Verhage en Wim Jaspers kochten Devaron van Solvay en zorgden ervoor dat het opnieuw op de markt kwam. "Na twee jaar bloed, zweet en tranen, is het nu zover", zegt Verhage. "Je koopt niets anders dan een ordner vol papier, een naam en een registratie. Vervolgens moet je op zoek naar een farmaceut die bereid is onder farmaceutische condities die ene tablet te maken. Dat is gelukt en dat betekent dat artsen nu weer Devaron kunnen voorschrijven." Het product is ook zonder recept verkrijgbaar bij de apotheek voor cent per dag. Vragen of opmerkingen? 8