Wat als. pillen niet helpen. Stefaan Goossens Multidisciplinair Pijncentrum ZNA Middelheim

Transcriptie

1 Wat als. pillen niet helpen. Stefaan Goossens Multidisciplinair Pijncentrum ZNA Middelheim

2 Man 76 jaar, ex-roker Longkanker stadium IV (M1a), spinocellulair cel ca. Eerste-lijns behandeling met carboplatine en gemcitabine met partiële remissie 3 mnd later: consultatie: lumbale pijn, anorexie, paracetamol helpt een beetje Botscan: metastase L3 Pijn wordt onhoudbaar, hij kan er niet van slapen

3 Man 76 jaar, st IV longkanker Paracetamol en fentanyl klevers helpen weinig, daarbij verward eens de dosis hoger is dan 25 µg Fentanyl. Schietende pijn thv rechter bil Redomex 25 mg/d : geen effect gabapentine 3 x 100 mg/d 3 x 300 mg/d: geen effect pregabaline : 2 x 75 mg/d 2 x 300 mg/d :geen effect, hogere dosis niet verdragen.

4 Vrouw, 34 jaar 2008: microdiscectomie wegens HD L5S1 links 2009 : re-microdiscectomie L5S1 links 2010 : posterieure fusie L4L5S1 2011: VOSM + anterieure fusie L4L5S : nog steeds schietende, brandende pijn volgens L5 links. Redomex, Gabapentine geprobeerd : geen effect Nu Lyrica 2 x 150 mg/d : lichte verbetering, doch onvoldoende Neemt Durogesic 75 µg/3d, contramaldruppels zo nodig.

5 Man, 68 jaar ex-roker Multipele vasculaire ingrepen amputatie Onderbeen links Blijvende fantoompijn links Redomex, gabapentine, pregabaline : geen effect

6 Man, 65 jaar Epigastrische pijn uitstralend naar dorsaal Pancreastumor Durogesic 75 mg/3 d, oxynorm 30 mg tot 4/d Acute opname wegensonhoudbare pijn : morfine IV.

7 De stijgende ladder van WHO Trap IV Trap III Trap II Fentanyl Hydromorfone Morfine Co-analgetica Interventies Trap I NSAID & COX-II Aspirine Paracetamol Codeine Dextropropox Tilidine Tramadol Buprenorfine Analgeticum kiezen in functie van de pijnintensiteit

8 Patiënten met acute pijn Acute lumbo-ischialgie Acute cervico-brachialgie zona: ter symptoomcontrole en preventie van ontwikkeling van chronische pijn. aangezichtspijn

9 Patiënten met chronische pijn Langdurige pijn t.h.v. de wervelkolom (FBSS, ) Aangezichtspijn Langdurige pijn na heelkunde, littekenpijn Pijn na amputaties Kankerpijn Diabetische neuropathie

10 Trauma persisterende pijn Acute pijn Weefselschade Alarmfunctie Protectief Verhoogde activiteit intact ZS Pijn vermindert bij heling SYMPTOOM Chronische pijn Pijn blijft na heling Geen alarm- of protectieve functie Veranderingen in pijntransmissie en/of modulatie Invaliderend en deprimerend AANDOENING

11 Europe Against Pain EFIC DECLARATION October 2001 While acute pain may reasonably be considered a symptom of disease or injury, chronic and recurrent pain is a specific healthcare problem A DISEASE IN ITS OWN RIGHT David Niv MD, Marshall Devor PhD Chronic Pain as a Disease in its Own Right Pain Practice 4,3 pgs , September 2004

12 Chronische pijn: biopathofysiologische factoren You do not really understand something unless you can explain it to your grandmother. Albert Einstein

13 Overzicht Hoofdzakelijk nociceptief Gemengd Hoofdzakelijk neuropathisch Artrose Viscerale pijn Hoofdpijn Ischemische pijn Tumorpijn (zonder zenuwschade) Chronische rugpijn Tumorpijn (met infiltratie van zenuw ) CRPS 1 Perifeer Rugpijn PHN Trigeminus neuralgie Diabetische neuropathie HIV CRPS Fantoompijn Centraal Post CVA Multiple sclerosis Ruggenmergletsel Beschadigde somatische of viscerale structuur Nociceptieve en neuropathische componenten Schade aan zenuwweefsel Perifere sensitisatie Centrale sensitisatie Baron R and Treede RD. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132:

14 Pathofysiologisch mechanisme Perifeer mechanisme Centraal mechanisme Sensitisatie: drempel spontane activiteit respons

15 Perifeer mechanisme densiteit van abnormale en dysfunctionele Na-kanalen Sympatisch ZS Ectopische pacemakeractiviteit Beschadigde zenuw stimulus(on)afhankelijke pijn Crosstalk Lidocaine Carbamazepine Normale zenuw stimulus(on)afhankelijke pijn

16 Centraal mechanisme 1. Functie Ca++-kanaal toegenomen thv synaps perifere zenuw-dorsale hoorn. 2. Up regulatie van de receptoren in de dorsale hoorn die instaan voor excitatoire processen (NMDA-receptor / aspartaat en glutamaat). 3. Veranderingen thv monoaminerge descenderende modulerende systeem 4. C-vezelatrofie en sprouting van Aβ-vezels

17 1. Centraal mechanisme: Verhoogde activiteit Ca++-kanaal thv synaps perifere zenuw-dorsale hoorn. Gabapentine Pregabaline

18 2. Centraal mechanisme: Ascenderend excitatoir systeem Ketamine Perifere transductie en transformatie: Stimulus potentiaal Ascenderende Aδ- en C-vezels dorsale hoorn ruggemerg Excitatie synaps 2 e orde neuron Excitatoire neurotransmitters tractus spinothalamicus Processing thv hersenen Cortex Formatio reticularis+ medulla oblongata: vegetatieve reacties (bewustzijn, cardiovasculaire en respiratoire reacties) Hypothalamus : endocriene respons (bv.endorphine release hypofyse)

19 2.Centraal mechanisme: Ascenderend excitatoir systeem Up regulatie van de receptoren in de dorsale hoorn die instaan voor excitatoire processen (NMDAreceptor / aspartaat en glutamaat). Excitatie Inhibitie Glutamate Aspartate GABA

20 Descenderend modulerend inhiberend systeem Monoaminerg systeem Noradrenaline : inhibitie descenderende banen Serotonine (5-HT): inhibitie descenderende banen fascilitatie descenderende banen

21 3.Centraal mechanisme: Veranderingen thv monoaminerge modulatie Veranderingen noradrenerg systeem Clonidine, Amytriptilline Downregulatie postsynaptische receptor

22 Co- analgetica Amitryptiline (redomex) tricyclisch antidepressivum: serotonerg en noradrenerg modulerende centrale banen s avonds, mg brandende neuropathische pijn Carbamazepine (tegretol) inhibitie centrale Na+ kanalen s avonds, 200mg tot 2x400mg schietende neuropathische pijn Gabapentine (neurontin)/pregabaline (lyrica) inhibitie centrale en perifere Ca+ kanalen neuropathische pijn start met 100 of 300mg/d, gradueel te verhogen tot mg/d (neurontin) neveneffecten: sedatie, hoofdpijn, duizeligheid

23 4.Centraal mechanisme C-vezelatrofie en sprouting van Aβ-vezels

24

25 Neuromodulatie (neurostimulator, pomp, ) Radiofrekwente procedures Neurodestructie (chemisch, radiofrekwent) Blockades ( epidurale corticosteroideninfiltratie, wortelblocks, adhesiolyse, facet, sacroiliacaal, ) Conservatief (medicamenteus, kiné, )

26 Blockades Diagnostisch Therapeutisch 18-okt-13

27 Diagnostische blockades 18-okt-13

28 Epidurale infiltratie met steroïden Indicatie? (Sub)acute radiculaire pijn anti-inflammatoir effect Ng L et Al: the efficacy of corticosteroids in periradicular infiltration for chronic radicular pain : a randomized, double-blind, controlled trial. Spine 2005; 30, (8): Nucleus pulposus discus phosholipase A 2 inflammatie (prostaglandines, leucotriene, histamine, bradykinine) 18-okt-13

29 Epidurale infiltratie met steroïden Benaderingswegen : Interlaminair Transforaminaal (sleeve) Caudaal 18-okt-13

30 Epidurale infiltratie met steroïden: evidence Transforaminaal (sleeve/perineuraal) 18-okt-13

31 Transforaminaal : voordeel 18-okt-13

32 Epidurale infiltratie met steroïden: Transforaminaal : MAAR!! Brouwers PJ et Al. A Cervical anterior spinal artery syndrome After diagnostic blockade of the right C6-root. Pain 2001; 91:397-9 Mc Millan et Al, Cortical blindness and neurologic injury complicating cervical transforaminal injection for cervical radiculopathy. Anesthesiology, 2003; 99: Rosenkranz et Al. Anterior spinal artery syndrome following periradicular Cervical nerve root therapy. J Neurol 2004; 251: Rozin et Al. Death during transforaminal epidural steroid nerve Root block (C7) due to perforation of the left vertebry artery. Am J Forensic Med Pathol : okt-13

33 Epidurale infiltratie met steroïden: transforaminaal cervicaal 18-okt-13 Cervical transforaminal epidural steroid injections: more dangerous than we think? Scanlon GC, Moeller-Bertram T, Romanowsky SM, Wallace MS. Center for Pain and Palliative Medicine, Department of Anesthesiology, University of California, San Diego, La Jolla, CA , USA. Spine May 15;32(11): Overall response rate was 21.4% (287 of 1340).In all, 78 complications were reported, including 16 vertebrobasilar brain infarcts,12 cervical spinal cord infarcts, and 2 combined brain/spinal cord infarcts. Brain infarcts invariably involved the cerebellum, brainstem, or posterior cerebral artery territory. Thirteen cases resulted in a fatal outcome: 5 with brain infarcts, 1 with combined brain/spinal cord infarcts, 1 following high spinal anesthesia, 1 associated with a seizure, and 5 with unspecified etiology. an embolic mechanism, whereby inadvertent intra-arterial injection of particulate corticosteroid causes a distal infarct. Embolism to the distal basilar artery region can cause midbrain, pons, cerebellum, thalamus, temporal and occipital lobe infarctions. Other potential mechanisms of infarction include vertebral artery perforation causing dissection/thrombosis and needle-induced vasospasm.

34 Epidurale infiltratie met steroïden: evidence Besluit : (sub)-acuut radiculair lijden : <L3 : bij voorkeur transforaminaal >caudaal>fluoroscopisch interlaminair >L3 : interlaminair ( fluoroscopisch) 18-okt-13

35 Belgische wetgeving Lumbaal: transforaminale infiltratie tenzij kanaalstenose of herpes zoster Cervicaal: interlaminaire epidurale infiltratie

36 Epidurale adhesiolyse 18-okt-13

37 Epidurale adhesiolyse Epidurale fibrose: 600 pt /1 e operatie 11 % 400 pt/2 e operatie 47 % MRI : post-lumbar discectomy : Fibrosis risico radiculaire pijn x 3.2 Lekkage Nucl. Pulposus periradiculaire fibrose 18-okt-13

38 Epidurale adhesiolyse : rationale Epiduraal bloed na chirurgie, fractuur, adhesies Zenuwwortel onder druk radiculaire pijn Kustlich et Al. the tissue origin of low back pain and sciatica Orthopedic Clinics of North America. 1991; 22: Adhesies applicatie van steroïden/la thv zenuwwortel onmogelijk 18-okt-13

39 Epidurale adhesiolyse Percutane epidurale adhesiolyse 1989 : Gabor Racz Endoscopische epidurale adhesiolyse 18-okt-13

40 Percutane adhesiolyse 18-okt-13

41 18-okt-13

42 18-okt-13

43 Facet+sacroiliacaalsyndroom Posterior ramus Anterior ramus 18-okt-13

44 Interventionele ladder Implantaten (neurostimulator, pomp, ) Radiofrekwente procedures Blockades ( epidurale corticosteroideninfiltratie, wortelblocks, adhesiolyse, facet, sacroiliacaal, ) Conservatief (medicamenteus, kiné, )

45 Radiofrekwentie 18-okt-13

46 Radiofrekwentie : fysische effecten 18-okt-13

47 Radiofrekwentie : fysische effecten 2 fenomenen rond electrode tip belangrijk : Warmteproduktie W = V x I W=wattage, V=voltage, I= stroomsterkte V = I x R R=weerstand Het electrische veld 18-okt-13

48

49 Radiofrekwentie : fysische effecten Electrisch veld polarisatie van partikels. (dielectrophoretische kracht) 18-okt-13

50 Radiofrekwentie : Pulsed RF 18-okt-13

51 Radiofrekwentie : toepassingen 18-okt-13 Gelaatszenuwen (PRF) Perifere zenuw ( PRF) Sympaticus (RF) DRG (PRF) Zygapofysaire gewrichten Medial branch (RF) Intraarticulair (PRF) Sacroiliacaal gewricht (RF) Discus

52 Interventionele ladder Implantaten (neurostimulator, pomp, ) Radiofrekwente procedures Blockades ( epidurale corticosteroideninfiltratie, wortelblocks, adhesiolyse, facet, sacroiliacaal, ) Conservatief (medicamenteus, kiné, )

53 Neuromodulatie Neuromodulatie Electriciteit Tens Neurostimulatie Intrathecale toediening pijnstillers

54 Neurostimulatie

55

56 Neurostimulatie

57 Indicatie

58 Intrathecale toediening

59 Intrathecale toediening : materiaal

60 Intrathecale toediening : indicaties

61 Intrathecale toediening

62 Intrathecale medicatie Lijn 1 morfine hydromorfone ziconitide Lijn 2 fentanyl Morfine/hydromorfone + ziconitide Morfine/hydromorfone + bupivacaine/clonidine Lijn 3 Clonidine Morfine/hydromorfone/fentanyl Bupivacaine+/clonidine + ziconitide Lijn 4 sufentanyl Sufentanyl+ Bupivacaine+/clonidine + ziconitide Lijn 5, Ropivacaine, buprenorfine, midazolam, meperidine,ketorolac Lijn 6 Experimentele drugs : gabapentine, octreotide, meperidine, ketorolac, Deer T et Al, Polyanalgesic Conference 2007 ; Neuromodulation 2007,10, (4) :

63 Oncologische pijn Neurodestructief Neuromodulerend

64 Neurodestructieve procedure Chemisch : glycerol, alcohol,fenol Radiofrekwente stroom (RF) Plexus coeliacusblock Hypogastricusblock Lower end block Ggl Imparblock Chordotomie RF Nn splanchnici RF N trigeminus (aangezichtstumor)

65 A.Plexus coeliacus block/splanchnisch block Anatomie Nn Splanchnici Plexus Coeliacus

66 A.Plexus coeliacusblock Techniek Chemisch : alcohol 94% 40 ml (RF thermolaesie)

67 Splanchnisch block

68 Plexus hypogastricusblock Anatomie Plexus hypogastricus

69 Plexus hypogastricusblock Techniek Fenol 8% 6 à 8 ml

70 Ganglion Impar (Walthers ) block Fenol 8% 10 ml RF(thermolaesie)

71 Percutane chordotomie Wat? : laesie van de tractus spinothalamicus lateralis in het anterolaterale kwadrant van het myelum thv C1C2 van de contralaterale zijde -> onderbreking van de sensorische input van 1 lichaamshelft Indicatie éénzijdig gelokaliseerde pijn pijn onder dermatoom C5 levensverwachting 1 jaar bv pancoast, pleuraal mesothelioma, ingroei in plexus brachialis of lumbalis

72 Percutane chordotomie

73 Dank U