Handboek voor SIGMA leden

Transcriptie

1 Handboek voor SIGMA leden Versie maart 2008 Daan Weerheijm

2 Inhoud - Voorwoord p. 3 Deel 1: ALS assistentie p. 4 - Inleiding p. 5 -Airway -De A: Airway p. 6 -Beoordelen van de luchtweg p. 7 -Kinlift / Jawthrust p. 8 -Inbrengen mayo-tube p. 9 -Uitzuigen mond en keelholte p. 10 -Intubatie p. 12 -Inbrengen maagslang p. 14 -Spoedconiotomie p. 15 -Draineren spanningspneumothorax p. 16 -Breathing -De B: Breathing p. 17 -Beoordelen van de ademhaling p. 17 -Aansluiten van de saturatiemeter p. 18 -Zuurstoftherapie p. 19 -Kunstmatige beademing 1: Masker en ambu-ballon p. 20 -Kunstmatige beademing 2: De beademingsmachine p. 21 -Circulation -De C: Circulation p. 23 -Shock p. 23 -Beoordelen van de circulatie: hartfrequentie p. 24 -Bloeddruk meten p. 25 -De hartmonitor/defibrillator p. 26 -Plaatsen van een waaknaald p. 27 -Plaatsen van een infuus p. 28 -Stelpen bloedingen p. 30 -Reanimatie p. 31 -Disability -De D: Disability p. 33 -Beoordelen bewustzijn 1: AVPU methode p. 34 -Beoordelen bewustzijn 2: EMV score p. 35 -Beoordelen dwarslaesie p. 37 -Immobilisatie 1: Stabiliseren CWK p. 38 -Immobilisatie 2: De wervelplank p. 39 -Immobilisatie 3: Breuken van de ledematen p. 40 -Exposure -De E: Exposure p. 41 -Onderkoeling p. 42 1

3 -Overige handelingen -Voorbereiden medicatie p. 43 -Burnshield p Kinderen en baby s p Triage en de gewondenkaart p Geprotocolleerd werken: het ABCDE protocol p. 55 -Normaalwaarden van de A, B, C en D p. 56 -Alarmsymptomen p Taken binnen de geneeskundige combinatie p. 57 Deel 2: Materiaal - Inleiding p De ALS koffer p De kinderkoffer p De verbandkoffer p De verbandkist p Burnshieldkoffer p De administratiekoffer p De warmtetas p Het SIGMA voertuig p De SIGMA aanhanger p Het AMBU voertuig p De AMBU aanhanger p Het opzetten van de Trell-tent p. 73 -Het aggregaat p. 76 -De verwarmingsunit p De haakarmbak p. 78 -Het operationeel maken van de haakarmbak p. 78 -De indeling van de haakarmbak p. 81 -Praktisch werken in de haakarmbak p C2000 p. 86 Deel 3: - Verklarende woordenlijst p. 89 2

4 Voorwoord De basisopleiding HOC besteedt aandacht aan de meest basale vaardigheden van het SIGMAteamlid. Nadruk ligt hierbij op de organisatie van de GHOR, de rampenbestrijding en de plaats van het Rode Kruis hierin, de basale medisch-assisterende handelingen en protocollen. Hierna blijven veel onderwerpen onbeschreven terwijl een groot deel van de noodzakelijke kennis juist na de basisopleiding aangeleerd wordt. Gezien de vrij unieke taken van de SIGMA leden is het aanbod van lesmateriaal beperkt: er zijn veel boeken over EHBO en verpleegkundige handelingen, maar boeken over het bieden van ALS-assistentie zijn zeer schaars. Dit boek is bedoeld als naslagwerk voor de gevorderde SIGMA teamleden, en ter verdieping op diverse onderwerpen waarmee het SIGMA lid geconfronteerd kan worden. Veel van deze informatie is niet noodzakelijk om te beheersen, maar het biedt meer duidelijkheid over de handelingen. In het eerste deel wordt dieper ingegaan op het medisch-assisterende handelen van het SIGMA lid en de verschillende taken die teamleden moeten kunnen uitvoeren. Het tweede deel gaat over de diverse materialen waarmee sigmaleden te maken krijgen: De voertuigen, aanhangers, de tent, de haakarmbak en de C2000 portofoons. Moeilijke medische termen worden achterin het boek in deel 3 uitgelegd. In versie 1.3 is de grootste toevoeging het zeer uitgebreide hoofdstuk over de haakarmbak. Daarnaast is er een nieuw hoofdstuk bij het materiaal over een nieuwe tas: de warmtetas die gebruikt kan worden om infusen te verwarmen. Suggesties, feedback, opmerkingen en kritiek blijven van harte welkom. Deze kunnen naar sigmahandboek@live.nl gestuurd worden. Daan Weerheijm 2007 Dit boek mag uitsluitend verspreid en gebruikt worden voor niet-commerciële doeleinden. Er mogen geen gedeeltes overgenomen worden zonder toestemming van de auteur. Hoewel er met uiterste zorgvuldigheid is gewerkt aan de totstandkoming van dit boek, kan niet worden gegarandeerd dat dit boek vrij is van fouten. De auteur aanvaart derhalve geen enkele aansprakelijkheid voor schade voortvloeiend uit het gebruik van dit boek. 3

5 DEEL 1 ALS assistentie 4

6 Inleiding In dit deel staan in woord en beeld de handelingen uitgelegd die het SIGMA lid in de geneeskundige combinatie moet kunnen uitvoeren, of waarbij hij moet kunnen assisteren. In een eenvoudig stappenplan wordt per onderdeel uitgelegd wat de bedoeling is van een handeling, welke materialen daarvoor nodig zijn en hoe de handeling precies uitgevoerd moet worden. Daarnaast wordt eventueel nog interessante achtergrondinformatie gegeven. De handelingen staan gecategoriseerd volgens het ABCDE-protocol: als eerst komt er basale informatie over de A(irway), daarna komen de diagnostische handelingen aan bod, daarna therapeutische handelingen, enzovoort. Overigens staat er hij geschreven wanneer het over een hulpverlener of slachtoffer gaat. Dit kan uiteraard ook als zij gelezen worden. Per handeling staan voor zover relevant de volgende onderdelen beschreven: Indicatie: In het lesboek staat dat alle indicaties gesteld worden door de ambulance-verpleegkundige of MMT arts. Hier staat dan ook niet de indicatiestelling, maar de indicatie voor het uitvoeren van een handeling. De beslissing om een bepaalde handeling uit te voeren zal bij therapeutische handelingen door de verpleegkundige of arts genomen worden. Contra-indicatie: Omstandigheden waarin de handeling niet uitgevoerd mag worden, of minstens moet worden heroverwogen. Benodigde materialen: De benodigde materialen om de handeling uit te voeren. Hierbij worden materialen die altijd nodig zijn, zoals handschoenen, niet genoemd. Uitvoering: Een stap voor stap beschrijving hoe een handeling uitgevoerd moet worden. Hierbij wordt niet alleen ingegaan wat het SIGMA lid moet doen, maar ook op wat de ambulanceverpleegkundige zal doen. Hierdoor wordt het duidelijker hoe een bepaalde handeling in zijn werk gaat. Voordelen: De voordelen van de handeling ten opzichte van een andere handeling of niets doen. Risico s en complicaties: De risico s van een behandeling: mogelijke complicaties, en eventuele moeilijkheden bij het uitvoeren. Achtergrondinformatie: Uitleg over de handeling. Deze kennis is niet noodzakelijk, maar wel relevant. Indien een onderdeel niet beschreven staat, is dit niet relevant voor dat onderdeel. Voor iedere handeling geldt: licht het slachtoffer zo mogelijk in, draag handschoenen, bewaak de steriliteit en controleer het verloopbare materiaal op houdbaarheidsdatum. Diagnostische handelingen kunnen en moeten door het SIGMA lid zelfstandig worden uitgevoerd: het bewaken van de vitale functies van het slachtoffer is een van de kerntaken van de SIGMA. Voor therapeutische handelingen geldt altijd dat deze in overleg en zo nodig met hulp van het AMBU team worden uitgevoerd. 5

7 De A: Airway De airway (luchtweg) van de mens bestaat uit de mond en keelholte, die overgaat in de luchtpijp (trachea). Achter de luchtweg ligt de slokdarm (oesophagus). Dit staat op de bovenstaande afbeelding uitgetekend. Bij een bewusteloos slachtoffer zakt zijn tong naar achteren (onderste afbeelding) omdat deze slap wordt, waardoor de luchtweg geblokkeerd kan raken. Meestal kan dit met een simpele kinlift verholpen worden, soms zijn extra handelingen nodig. De luchtweg is het eerste onderdeel dat aan bod komt in de zorg voor (multi)traumapatiënten. Een geblokkeerde luchtweg is altijd dodelijk: er kan geen zuurstof meer opgenomen worden en de hersenen kunnen hooguit vijf minuten zonder zuurstof voordat onherstelbare schade optreedt. Na de hogere luchtwegen komen de lagere luchtwegen. De trachea vertakt zich in 2 hoofdbronchiën die zich ieder weer vertakken in diverse kleinere bronchiën. De kleinste eenheden van de longen zijn de alveoli: kleine blaasjes waarvan de wand zo dun is dat de zuurstof er doorheen kan, het bloed in. Hier vindt de gaswisseling plaats: zuurstof (O 2 ) het bloed in, koolzuur (CO 2 ) het bloed uit. Tegelijk met de A, moet ook de cervicale wervelkolom (CWK) gestabiliseerd worden. Dit onderdeel wordt echter besproken bij immobilisatie: stabiliseren CWK, in het hoofdstuk over de D. 6

8 Diagnostische handelingen in de A Beoordelen van de luchtweg Een vrije luchtweg betekent dat er verse, zuurstofrijke lucht van buiten in de longen van het slachtoffer kan komen, en andersom de koolzuurrijke lucht van de longen naar buiten uitgeademd kan worden. Een vrije luchtweg is echter geen garantie dat het slachtoffer ook daadwerkelijk ademhaalt. Indicatie: Standaardcontrole, beoordelen of de luchtweg vrij is. Methode: Om te bepalen of er een vrije luchtweg is bij een slachtoffer bij bewustzijn, is aanspreken de beste manier. Als het slachtoffer kan praten, is er per definitie een vrije (maar niet persé onbedreigde!) luchtweg. Als het slachtoffer bloed, slijm of een corpus alienum (los voorwerp, bijvoorbeeld kauwgom of een kunstgebit) in zijn mond heeft, kan de luchtweg bedreigd zijn. Laat een slachtoffer altijd zijn mond leegmaken als dat mogelijk is. Overigens zal een slachtoffer bij bewustzijn met een geblokkeerde luchtweg zeer angstig en wild zijn: zoals iemand die zich verslikt tijdens het eten. Bij een bewusteloos slachtoffer voer je de kinlift uit (zie afbeelding) en luister, hoor en voel je of er lucht langs de lippen en neus komt. Is dit het geval, dan kan het loslaten van de kinlift wel tot consequentie hebben dat de tong weer naar achteren zakt en er geen vrije luchtweg meer is: de luchtweg blijft bedreigd. In de ATLS heeft de A de hoogste prioriteit en een bedreigde luchtweg zal als eerst behandeld moeten worden. Tekenen van een geblokkeerde luchtweg (en dus een acuut noodgeval!) zijn: -Grote onrust. -Bewusteloosheid: de tong zakt naar achteren. -Snurkende ademhaling: de lucht perst zich langs de naar achter gegleden tong. -Bijgeluiden anders dan snurken. Piepende geluiden tijdens inademing wijzen op een bovenste luchtwegobstructie en zijn een absoluut noodgeval. Piepende geluiden bij de uitademing wijzen op ziekten als astma en COPD. Rochelen wijst op vloeistof in de keelholte. -Cyanose van o.a. de lippen: Een uiting van zuurstofgebrek. -Het ontbreken van een luchtstroom aan de mond en neus. -Brandwonden in het gezicht kan betekenen dat het slachtoffer hete gassen heeft ingeademd waardoor de keel kan gaan zwellen en geblokkeerd kan raken. Houd deze slachtoffers goed in de gaten! Daarnaast moet gecontroleerd worden of er geen pneumothorax (klaplong) of spanningspneumothorax aanwezig is. Tekenen van een (spannings)pneumothorax: -Benauwdheid, kortademigheid -Opzwellen van een thoraxhelft -Verschuiven van trachea naar de gezonde helft (door druk in de aangedane thoraxhelft) -Afwezigheid van ademgeruis bij auscultatie -Stomp of penetrerend thoraxletsel icm. gebroken ribben. 7

9 Therapeutische handelingen in de A Kinlift en jawthrust De meest eenvoudige manieren om een bedreigde luchtweg te proberen op te heffen en te proberen een vrije luchtweg te creëren zijn de kinlift en jawthrust. Voordelen: Snel uit te voeren, makkelijke handeling. Kinlift Indicatie: Controle van de luchtweg, veiligstellen luchtweg bij bewusteloos slachtoffer. Contra-indicatie: Vermoeden op CWK-letsel: jawthrust verdient dan de voorkeur. Uitvoering: Hiernaast is de kinlift afgebeeld. Om de kinlift uit te voeren leg je de ene hand op het voorhoofd en met de andere til je met de wijsen middelvinger de kin op. Hiermee wordt de tongbasis opgetild en wordt de luchtweg vrij gemaakt. Risico s en complicaties: Vocht, slijm en corpus aliena worden niet uit de luchtweg verwijderd. Daarnaast kan er beweging in de cervicale wervelkolom optreden. Ook zijn beide handen nodig van een hulpverlener, waardoor deze geen andere taken meer kan uitvoeren. Jawthrust Indicatie: Handhaven vrije luchtweg bij bewusteloos slachtoffer met mogelijk CWK-letsel. Contra-indicatie: Ernstig aangezichtsletsel Uitvoering: Ga aan het hoofdeind van het slachtoffer staan. Leg de beide duimen op de bovenkaak of daarboven, de beide wijsvingers over de onderkaak en duw met de resterende vingers de gehele kaak omhoog. De kaak zal nu naar boven komen waardoor de tongbasis meegetrokken wordt en de luchtweg niet meer blokkeert. Voordelen: Weinig manipulatie van de CWK. Risico s en complicaties: Betrekkelijk veel ruimte nodig aan het hoofdeind (wat in de tent lastig kan zijn), bij aangezichtsletsel mogelijk niet uit te voeren. 8

10 Inbrengen mayo-tube Omdat het uitvoeren van de kinlift of jawthrust een hulpverlener constant bezet houdt, is dit in de SIGMA tent eigenlijk alleen in de diagnostiek en acute simpele luchtwegobstructies te gebruiken. Om een luchtweg veilig te stellen die bedreigd wordt door bewusteloosheid, is de mayo-tube een goede oplossing. Deze zijn te vinden in het beperkte en uitgebreide intubatiepakket. Zoals hiernaast afgebeeld vormen mayo-tubes een verbinding van buiten de mond tot vlak achter de tong. Een andere naam voor mayo-tube is oropharyngeale tube : Letterlijk vertaald mond-keel tube. Indicatie: Het veilig stellen van een door de tong bedreigde luchtweg bij bewusteloosheid. Contra-indicatie: Luchtwegobstructie door een corpus alienum, bloed, slijm, braaksel. Kokhalsreflex bij inbrengen. Benodigde materialen: - De juiste maat mayo-tube (voor bepalen maat: zie uitvoering). Uitvoering: - Het bepalen van de juiste maat: de juiste maat tube loopt van het oor (hou hier de bovenkant van de tube) tot aan de mondhoek (uiteinde tube), of van de mond tot aan de onderkant van de kaak (zie afbeelding). Er zijn verschillende maten tubes beschikbaar in de ALS koffer, van groot naar klein: rood, oranje, groen en wit. - Het inbrengen van de mayo-tube: De mayo-tube wordt een halve slag gedraaid ingebracht (zie afbeelding A). De tube wordt langs het gehemelte naar beneden toe ingebracht. Eenmaal op de juiste hoogte, wordt de tube ineens 180 graden gedraaid en zit deze in de juiste positie: de tong wordt naar boven getild en blokkeert niet langer de luchtweg. Luister aan de tube of je lucht voelt stromen met de ademhaling. Voordelen: Na het inbrengen van de mayo-tube is de airway veilig gesteld bij bewusteloze patiënten zonder vocht of corpus aliena in hun keel. Daarnaast is de mayo-tube relatief eenvoudig in te brengen. Tot slot is het uitzuigen van de keelholte veel eenvoudiger met een ingebrachte mayo-tube. Risico s en complicaties: Risico op braken. Risico op afbreken tanden bij het ontwikkelen van een kaakklem. Risico op beschadigen gehemelte of andere delen van de keel. Risico op verstikking indien de mayo-tube foutief wordt ingebracht, of de tube te klein is. Achtergrondinformatie: Vaak zal een verpleegkundige of chauffeur zelf de mayo-tube willen inbrengen. Niet aanwezig in de ALS koffer, maar ze bestaan wel: mayo-tubes die via de neus ingebracht worden. Deze zijn iets langer, en hoeven niet gedraaid te worden omdat ze vanzelf goed in de keel uitkomen. Deze heten nasopharyngeale tubes. 9

11 Uitzuigen mond en keelholte Als er bij een bewusteloos slachtoffer bloed, slijm, braaksel of ander vocht in de mond en keelholte zit, kan dit leiden tot verslikking (aspiratie). Daarnaast is het een directe bedreiging voor de luchtweg. Om vocht uit de mond en keelholte te krijgen is het nodig om deze leeg te zuigen. Dit wordt alleen door de verpleegkundige of arts gedaan. In het SIGMA team zijn twee mogelijkheden tot uitzuigen: de handpomp en de elektrische pomp. Indicatie: Aanwezigheid van bloed, slijm, braaksel etc. in de mond of keelholte bij een bewusteloos slachtoffer. Benodigde materialen: - De handpomp of elektrische uitzuigunit - Uit het pakket afzuigset: juiste maat catheter Uitvoering: -Handpomp: Open het pakket afzuigset. Hierin zitten de handpomp, de opvangbeker en diverse afzuigslangen (catheters). De harde korte slang (Yankauer) kan gebruikt worden om in de mondholte vloei-stoffen weg te zuigen. De zachte, lange slangen kunnen gebruikt worden om achter in de keel of door een tube heen uit te zuigen. Zet de handpomp in elkaar en plaats eventueel de gewenste catheter op de pomp. Door de pomp in te knijpen wordt de vloeistof opgezogen en komt in de opvangbeker terecht. 10

12 -Elektrische pomp: De elektrische uitzuigunit staat hiernaast afgebeeld. Aan de rechterkant zit de opvangbak en de slang. Hierop kunnen diverse catheters geplaatst worden, net als bij de handpomp. De grote blauwe knop in het midden is de aan/uit knop (middelste afbeelding), de rechter knop bepaalt de zuigkracht. Boven de knop zit een meter waarop de zuigkracht aangegeven wordt (onderste afbeelding). Voordelen: De mond en keelholte worden leeggezogen, waardoor er geen vocht in de longen komt. De mond en keelholte zijn goed te overzien, wat intubatie makkelijker maakt. Risico s en complicaties: Risico op braken. Risico op beschadigingen en bloedingen in de mond en keelholte. Achtergrondinformatie: De uitzuigset moet bij een intubatie altijd in de buurt zijn vanwege het risico op braken. Bij een geïntubeerde patiënt kan de trachea uitgezogen worden via de tube, met een lange flexibele catheter. Houd altijd de elektrische pomp bij de hand bij een intubatie. Na gebruik moet het reservoir schoongemaakt worden. 11

13 Intubatie Wanneer een slachtoffer niet meer spontaan ademt of onvoldoende ademt, is intubatie noodzakelijk. Dit is een potentieel moeilijke handeling waarbij diverse ernstige complicaties kunnen optreden. Als de patiënt niet volledig bewusteloos en slap is, is een intubatie niet mogelijk en moet een MMT-arts extra medicatie toedienen. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een kaakklem. De intubatie die hier staat beschreven gaat uit van een bewusteloos, slap slachtoffer. Bij een intubatie wordt een tube ingebracht tot achter de stembanden in de trachea. Daarna wordt een ballonnetje (cuff) opgeblazen, zodat de tube er niet uit kan schieten. Via deze tube kan nu met de beademingsballon of beademingsmachine beademd worden. Indicatie: Definitief een vrije luchtweg creëren bij een bewusteloos slachtoffer. Contra-indicatie: Slecht zicht in de keel door bloed, slijm, etc. Ernstige aangezichtsverwondingen. Geen volledige bewusteloosheid. Benodigde materialen: - Maagslang - Laryngoscoop met juiste maat blad - Uit het intubatiepakket: de juiste maat tube, 10 cc spuitje, fixatielint, - Ambuballon + zuurstof - Afzuigset stand-by. - Padding of kussen voor onder het hoofd. - Saturatiemeter aan de vinger - Stethoscoop Uitvoering: De intubatie zelf wordt door de verpleegkundige of MMT-arts uitgevoerd. -De patiënt wordt eerst enige tijd door de verpleegkundige beademd met de ambu-ballon (het zogenaamde preoxygeneren). Dit is om te zorgen dat er zo veel mogelijk zuurstof in het bloed zit (dwz: de saturatie zo hoog mogelijk is) en het geeft de tijd om alles klaar te zetten voor de intubatie. Als de tijd het toelaat zal tevens zal de maag zo leeg mogelijk gemaakt worden met een maagslang. -Controle materiaal: blaas de cuff op en controleer op lekkage. Zuig de cuff vervolgens weer helemaal leeg, en ze het spuitje opgetrokken met 10 cc lucht op de tube. Controleer het lampje van de laryngoscoop. Haal een afzuigapparaat en controleer deze, zorg dat deze te allen tijde werkzaam kan zijn. Als er geen voor handen is, zet dan een handpomp in elkaar en controleer deze. -Eerst wordt het hoofd in de juiste positie gebracht ( sniffing the air-positie ) door padding of een kussentje onder het hoofd (niet de schouders) te leggen, op aanwijzingen van de verpleegkundige. -Alvorens tot intubatie over te gaan moet de saturatie zo hoog mogelijk zijn, omdat tijdens de intubatie geen zuurstof toegediend kan worden. Over het algemeen moet de saturatie > 95% zijn. Blijf de saturatie nauwkeurig in de gaten houden tijdens de gehele procedure! -Geef de laryngoscoop aan en houd de ambu-ballon binnen handbereik. Als de intubatie mislukt of te lang duurt, moet er doorbeademd worden met de ambuballon. Geef zodra de verpleegkundige hierom vraagt de tube aan met het 10cc spuitje uitgetrokken aan het cuff-slangetje. Eventueel kan hij om een (tube)voerder vragen: dit is het stugge draadje uit het intubatiepakket. Deze maakt het makkelijker om de tube op de goede plek te krijgen. 12

14 -Tijdens de intubatie moet cricoïddruk gegeven worden, ook wel de Sellick-manoeuvre genoemd. Deze moet bij voorkeur door een geoefende hulpverlener (uit het AMBU team) uitgevoerd worden. Deze manoeuvre houdt in dat er op het cricoïd (een kraakbeenring) gedrukt wordt met de duim en wijsvinger, recht naar beneden met flinke kracht. Dit drukt de slokdarm dicht die daar recht achter ligt, wat de kans op braken en het foutief inbrengen van de tube vermindert. Ook worden de stembanden opzij gedrukt waardoor het inbrengen van de tube makkelijker wordt. -Wanneer de verpleegkundige aangeeft dat de tube goed zit, wordt de cuff opgeblazen (meestal rond de 5-10 cc) en de tube aangesloten op de beademingsballon. De verpleegkundige controleert nu of de tube daadwerkelijk goed zit door beide longen en de maag te beluisteren met de stethoscoop. Als de tube echt goed zit, wordt deze gefixeerd met het fixatielint. Dit gebeurt met een mastworp (zie afbeelding) Tot dit lint vastzit moet de tube vastgehouden worden! Voordelen: Eenmaal geïntubeerd is er een vrije luchtweg, en kan er geen vloeistof meer in de trachea en longen lopen. Het slachtoffer kan aan de beademingsmachine worden aangesloten (zie Kunstmatige beademing 2: de beademingsmachine). Geen risico op maaginsufflatie bij beademing. Risico s en complicaties: Desaturatie door langdurige intubatiepoging. Niet lukken van de intubatie waardoor beademing met de ballon noodzakelijk is. Braken met aspiratie. Intubatie in de slokdarm waardoor de maag wordt opgeblazen en braken optreedt. Ontstaan van een (spannings)pneumothorax. Beschadigen van de trachea. Achtergrondinformatie: Bij normale ademhaling zetten de longen uit waardoor onderdruk ontstaat en lucht in de longen stroomt. Bij beademing wordt lucht onder druk in de longen geperst. Hierdoor ontstaat makkelijker schade aan de longen, en kan er een pneumothorax ontstaan, vooral bij patiënten met ribfracturen. Wees hier bedacht op! Er zijn vele verschillende manieren van intuberen. Twee varianten: -Nasale intubatie: de tube wordt hierbij door de neus ingebracht, waarna met de Magill-tang de tube opgevoerd wordt naar de trachea. -Rapid Sequence Intubation (RSI): (Ook wel: rapid sequence induction). Om een wakker slachtoffer te intuberen, moet spierverslapping en slaapmiddelen gegeven worden. Alleen de MMT arts mag deze handeling uitvoeren. Redenen voor de intubatie van een slachtoffer bij bewustzijn is bijvoorbeeld een lage saturatie ondanks toediening van zuurstof of een ernstig neurotrauma. 13

15 Inbrengen maagslang Door het inbrengen van een maagslang kan de maag zo leeg mogelijk gemaakt worden en kan braken worden voorkomen. Vanaf de neus of mond wordt een flexibele slang in de maag ingebracht. Hierdoor kan maaginhoud opgezogen worden of er kan een catheterzak aan bevestigd worden zodat de maaginhoud bij drukverhoging vanzelf naar buiten vloeit. Indicatie: Gevaar op aspiratie, bewusteloosheid, intubatie Benodigde materialen: - Juiste maat maagslangset - Tape - Stethoscoop Uitvoering: Het bepalen van de maat kan gedaan worden door vanaf het puntje van de neus, langs het oor, langs de kin en vervolgens over de borst naar het maagkuiltje de maagslang te leggen, en te controleren of deze langs genoeg is. De verpleegkundige brengt via de neus de maagslang in. Indien er geïntubeerd is, zal de slang vrijwel zeker naar de maag lopen. Als de slang geplaatst is wordt er gecontroleerd of de slang op de juiste plek zit. Dit wordt gedaan door lucht in de slang te blazen en met de stethoscoop te luisteren of er in de maag geborrel klinkt, of door te zuigen en te kijken of daardoor maaginhoud in de spuit komt. Vervolgens wordt de 2 liter catheterzak aan de slang bevestigd om de maaginhoud op te vangen, en de slang aan de neus vastgeplakt met tape. Bij drukverhoging in de maag zal maaginhoud spontaan in de catheterzak lopen. Het plaatsen van een maagslang is echter nooit een garantie dat de maag volledig leeg is en er geen braken op kan treden! Voordelen: Vermindering kans op braken. Risico s en complicaties: De maagslang kan per ongeluk in de trachea terecht komen (zeer onwaarschijnlijk). Aspiratie. Beschadiging neus/keelholte. 14

16 Spoedconiotomie De spoedconiotomie (ook wel cricothyrotomie) is een noodoplossing die slechts zelden wordt toegepast: Alleen wanneer intubatie niet lukt of onmogelijk is door ernstige aangezichtsverwondingen of zwelling van de keel. Indicatie: Het maken van een vrije luchtweg wanneer alle alternatieven onmogelijk zijn. Benodigdheden: - Coniotomieset - Ambu-ballon + zuurstof - Afzuigset - Naaldencontainer Voordelen: Snel uit te voeren, creëren van een definitieve luchtweg. Uitvoering: Het spreekt voor zich dat een coniotomie uitsluitend door de ambulanceverpleegkundige of MMT-arts wordt uitgevoerd. Met de dikke naald uit de conioto-mieset wordt in de keel op een specifieke plek een gaatje geprikt waarna hierdoor een speciale tube (canule) in de trachea wordt ingebracht. Met de swivelconnector uit de coniotomieset wordt deze canule aan de ambuballon of beademingsmachine verbonden. Met het fixatielint wordt de canule om de hals gefixeerd. Op deze canule wordt een swivelconnector aangesloten, waaraan de beademingsballon of machine kan worden aangesloten. Risico s en complicaties: Beschadigen van de trachea en/of slokdarm. Bloedingen. 15

17 Draineren spanningspneumothorax Indien er sprake is van een spanningspneumothorax bouwt zich in de borstholte druk op. Lucht lekt uit een lekke long of door een penetrerende wond in de borstholte en raakt daar gevangen: bij uitademing sluit de wond zich als een ventiel onder de druk van de borstkas. Om dit op te lossen kan de spanningspneumothorax ontlast worden door een dikke naald in de thoraxholte te steken zodat de lucht er uit kan. Een onbehandelde spanningspneumothorax kan de bloedvaten in de thorax afknellen en verdringt de gezonde long: dit is een dodelijke aandoening. Indicatie: Spanningspneumothorax Benodigde materialen: - Venflon - Tape of fixatiesticker Uitvoering: Deze handeling mag uiteraard alleen door de verpleegkundige of MMT-arts verricht worden. Bovenin de borstkas wordt met de venflon een gaatje geprikt in de thorax zodat de lucht naar buiten kan stromen. Hierdoor blijft een gewone, minder bedreigende pneumothorax over. De venflon kan vervolgens gefixeerd worden met tape. Voordelen: Levensreddende handeling in afwachting van een thoraxdrain door een MMT-arts. Risico s en complicaties: Onterechte drainage waardoor de long aangeprikt wordt en een pneumothorax ontstaat. Ontstaan van bloedingen. Achtergrondinformatie: Deze spoeddrainage is geen afdoende oplossing. De MMT-arts kan een chirurgisch een thoraxdrain inbrengen. Deze buis wordt tussen de ribben geplaatst en zuigt de lucht uit de thorax weg. Hierdoor ontplooit de long zich weer en kan gebruikt worden bij de ademhaling. Indien nodig kan dit gedaan worden in de SIGMAtent, maar hier hebben SIGMA-leden geen rol bij. 16

18 De B: Breathing Nadat de luchtweg is veilig gesteld, is de volgende schakel in de keten van vitale functies de ademhaling (breathing). Het feitelijke ademhalen gebeurt door het aanspannen van het middenrif (diafragma) waardoor het diafragma zich naar beneden verplaatst. Omdat het diafragma naar beneden verplaatst, wordt het volume in de thorax groter. De ribben zorgen ervoor dat de thorax niet inklapt onder de onderdruk die nu in de thorax ontstaat. Omdat de luchtdruk nu buiten groter is dan in de thoraxwand, stroomt de lucht naar binnen. Bij uitademing ontspant het middenrif zich waardoor de thorax samenvalt en de lucht naar buiten geperst wordt. Zuurstof is in het lichaam nodig om glucose om te zetten naar koolzuur (CO 2 ) en energie. Als er geen zuurstof beschikbaar is, wordt de glucose anaëroob afgebroken waarbij melkzuur ontstaat. Dit melkzuur beschadigt de cellen en zorgt uiteindelijk voor onherstelbare schade. Diagnostische handelingen in de B Bepalen kwaliteit van ademhaling De ademhaling moet beoordeeld worden op diepte, frequentie en regelmaat. Daarnaast moet bekeken worden of de thoraxhelften beide goed omhoogkomen. Is dit niet het geval kan dat wijzen op gebroken ribben, een pneumothorax of fladderthorax. Indicatie: Standaardcontrole, beoordelen ademhaling Contra-indicatie: Luchtweg is niet vrij Benodigd materiaal: -Horloge of zandlopertje Methode: Om de ademhalingsfrequentie te tellen leg je de volledige onderarm op de buik en borst: zo voorkom je dat je fout telt bij een uitgesproken buikademhaling. Tel bij voorkeur 30 seconden en vermenigvuldig het aantal met twee. Aanwijzingen voor een probleem met de ademhaling (en een acuut noodgeval) zijn: - Een ademfrequentie hoger dan 20 of lager dan Cyanose. - Een saturatie onder de 95%. Als de saturatie lager dan 90% is, is een noodgeval en moet dit onmiddellijk gemeld worden! (zie: aansluiten saturatiemeter) 17

19 Aansluiten van de saturatiemeter De saturatiemeter meet hoeveel procent van het hemoglobine in de rode bloedcellen zuurstof heeft gebonden. In de slagaders hoort % van het hemoglobine zuurstof gebonden te hebben. Indicatie: Standaardcontrole in de B. Benodigd materiaal: -Saturatiemeter Methode: Zorg dat de batterijen in de saturatiemeter zitten. Bevestig de sensor aan de saturatiemeter en kijk of het rode lichtje op de sensor brandt. Plaats de sensor met het rode licht op het nagelbed en kijk of het gele lichtje boven de aanknop begint te knipperen. Wacht tot de getallen zich stabiliseren en noteer deze op de gewondenkaart. Nagellak maakt de meting onbetrouwbaar of zelfs onmogelijk. Probeer als het slachtoffer nagellak heeft dit te verwijderen. Andere plekken voor het plaatsen van de sensor zijn de tenen en het oorlelletje. Voordeel: Snel een beeld van de oxygenatie en beschikbaarheid van zuurstof in de weefsels. Meten van het effect van zuurstoftherapie. Risico s en complicaties: Foutieve meting door nagellak, onderkoeling of shock (slechte perifere doorbloeding), te hoge meting door koolstofmonoxide in het bloed (bijvoorbeeld na brand). Achtergrondinformatie: Hoewel gezonde mensen een saturatie van ongeveer 100% hebben, en een saturatie lager dan 95% als afwijkend wordt gezien, zijn er mensen die in normale toestand een saturatie onder de 90% hebben. Deze mensen hebben COPD, een longziekte die wordt veroorzaakt door met name roken. Over het algemeen mag echter worden uitgegaan van een noodgeval als een saturatie onder de 90% wordt gemeten. Vergeet niet dat de saturatiemeter ook de hartfrequentie weergeeft. 18

20 Therapeutische handelingen in de B Zuurstoftherapie Traumapatiënten hebben meer zuurstof nodig door de verwondingen die ze hebben opgelopen. Tegelijkertijd hebben ze mogelijk thorax- of buikverwondingen en wordt de ademhaling hierdoor bemoeilijkt. In de regel krijgt iedere traumapatiënt in de geneeskundige combinatie zuurstof toegediend door een non-rebreathing masker. Het zou bij uitzondering echter kunnen zijn dat er lage hoeveelheden gegeven moeten worden. Hiervoor worden neusbrilletjes uit de ambulance gebruikt. Het gebruik van neusbrilletjes wordt hier ook uitgelegd. Indicatie: Kortademigheid, lage saturatie, standaard bij traumapatiënten. Contra-indicatie: Ernstige COPD (zie achtergrondinformatie) Benodigde materialen: - Zuurstoffles - Non-rebreathing masker of neusbrilletje Methode: Open de fles met de regelkraan op 0. Controleer hoeveel zuurstof er nog in de fles zit. Sluit het masker aan op de zuurstoffles en zet de kraan maximaal open (1 slag rechtsom op 15 liter). Druk nu op het non-rebreathing masker het toevoerventiel dicht (rode cirkel op de foto) zodat het reservoir zich vult. Wanneer het reservoir vol is, kan het masker op de patiënt gezet worden, het elastiek worden aangetrokken en de neusclip worden aangedrukt. De minimale hoeveel zuurstof die moet worden toegediend is 6 liter per minuut, hoewel er zelden minder dan 12 liter per minuut gegeven wordt binnen de geneeskundige combinatie. Bij een neusbrilletje wordt het brilletje geplaatst zoals op de afbeelding hiernaast. Het brilletje wordt in de neus geplaatst, de slang gaat achter de oren en vervolgens weer voorlangs naar de kin. Het neusbrilletje is geschikt voor slechts 2 tot 4 liter per minuut. Vervangen van de zuurstoffles: Draai de kraan dicht en zorg dat de meter op 0 bar staat. Draai nu de regelkraan los. Draag hierbij handschoenen! Vet op de schroefdraad geeft ontploffingsgevaar. Voordeel: Het geven van zuurstof zal in een hoop gevallen verlichting geven bij het slachtoffer. Het ademen wordt makkelijker, kortademigheid wordt verminderd. Risico s en complicaties: Ontploffingsgevaar bij vonken (defibrillatie en vervangen zuurstoffles). Ademstilstand bij mensen met COPD. Achtergrondinformatie: Mensen met COPD hebben chronisch te weinig zuurstof in hun bloed. Hun ademhalingsprikkel komt van een tekort aan zuurstof. Als er dan zuurstof toegediend wordt valt hun ademhalingsprikkel weg, en houden ze op met ademen (apneu). Bewustzijnsverlies bij COPD-patiënten aan de zuurstof moet dan ook goed in de gaten worden gehouden. De term desatureren betekent dat de saturatie daalt: de persoon haalt niet genoeg adem. Dit kan op een acute luchtwegobstructie duiden, maar ook op bijvoorbeeld een pneumothorax. Dit is een noodgeval waarvoor onmiddellijk iemand van het AMBU team moet worden gewaarschuwd. 19

21 Kunstmatige beademing 1: Masker en ambu-ballon Een slachtoffer dat niet meer zelfstandig ademt zal in eerste instantie beademd worden met de ambuballon. Dit is een van de moeilijkste en belangrijkste handelingen in de A en B, die veel oefening vereist. De rol van het SIGMA-lid is hierin het tijdig observeren van een ademstilstand en zo snel mogelijk de ambu-ballon gereed maken. Let op: een acute ademstilstand betekent dat eerst de Airway opnieuw moet worden beoordeeld: soms heft een simpele kinlift de ademstilstand op! Indicatie: Ademstilstand bij een vrije ademweg. Contra-indicatie: Ernstig aangezichtsletsel, geobstrueerde luchtweg. Benodigde materialen: - Ambu-ballon met masker + zuurstof - Verbindingsslang - Saturatiemeter aan de vinger - Afzuigset stand-by - Eventueel mayo-tube Uitvoering: Sluit het reservoir op de ambu-ballon aan en gebruik de slang van het non-rebreathing masker om de ballon op de zuurstof aan te sluiten. Geef de ambu-ballon nu aan de ambulanceverpleegkundige. De zuurstof moet vol open staan. Op verzoek kan er een mayo-tube ingebracht worden om de beademing makkelijker te maken. Als het slachtoffer niet zelf gaat ademen, is intubatie noodzakelijk: houd hier rekening mee bij het kiezen van een intubatiepakket om een mayo-tube uit te pakken. Houd de afzuigset stand-by om snel in te kunnen grijpen als het slachtoffer begint te braken. Voordelen: Levensreddende handeling, snel uit te voeren bij een acute ademstilstand. Risico s en complicaties: Maaginsufflatie, desaturatie, verergering van CWK-letsel Achtergrondinformatie: Te hard in de ballon knijpen kan tot gevolg hebben dat de lucht de maag in geblazen wordt. Dit vergroot de kans op braken sterk. Daarnaast kan het slachtoffer desatureren als de beademing niet lukt: houd de saturatiemeter altijd in de gaten! 20

22 Kunstmatige beademing 2: De beademingsmachine Materiaal: - Beademingsmachine + zuurstof - Swivelconnector - Aangesloten saturatiemeter Bij een geïntubeerde patiënt zijn extra mogelijkheden om te beademen. Een van de mogelijkheden is het aansluiten van de beademingsmachine. Hiermee kan PEEP beademing gegeven worden: Dit staat voor Positive End Expirational Pressure. Dit houdt in dat aan het einde van de uitademing er een bepaalde druk in de longen blijft (terwijl deze normaal op atmosfeerniveau uitkomt). Hierdoor wordt er meer zuurstof in de longen uitgewisseld dan normaal en stijgt de saturatie. Indicatie: Beademing van een geïntubeerde patiënt voor langere tijd. Uitvoering: Instellen van de Pneupac kan het beste door een lid van het AMBU team gedaan worden. Om een beter begrip van de beademingsmachine te krijgen zal hier echter wel uitgelegd worden wat de verschillende knoppen regelen. Om het beademingsapparaat te starten, hoeft alleen de aangesloten zuurstoffles geopend te worden. Max. toegestane druk: Dit bepaalt de maximum druk die het beademingsapparaat gebruikt om de patiënt te beademen. Door bijvoorbeeld- een longcontusie kan het maximale volume dat een long kan bevatten verminderd zijn. Wanneer nu toch een normale hoeveelheid lucht wordt ingeblazen, kan de long beschadigd raken. Om dit te voorkomen, kan een maximum druk ingesteld worden. CMV/Demand: Met deze knop wordt ingesteld of de eigen ademhaling van de patiënt gemonitord wordt: als de CMV/Demand modus is geselecteerd en de ademhaling adequaat is, ondersteunt het beademingsapparaat de ademhaling. CMV staat voor Continuous Mandatory Ventilation. Als de eigen ademhaling faalt, neemt het beademingsapparaat de ademhaling over. Als alleen de demand modus is geselecteerd, geeft het beademingsapparaat alleen bij een spontane ademhaling zuurstof. Deze modus kan gekozen worden om spontane ademhalingen te ondersteunen. De concentratie fio 2 : Met deze knop wordt geselecteerd of er 100% of 45% O 2 toegediend wordt. De beademingsfrequentie: Deze knop stelt in hoe vaak per minuut een beademing wordt gegeven. Het aantal liters per minuut: Hiermee wordt het aantal liters toegediende zuurstof per minuut ingesteld, onder voorwaarde dat daarmee de druk in de long niet te ver oploopt. 21

23 Om het beademingsapparaat aan te sluiten op de endotracheale tube, wordt het uiteinde van de slang die hiernaast is afgebeeld op de tube of swivelconnector aangesloten. Op deze aansluiting zit ook een PEEP-klep (het groene uitsteeksel). Door deze dichter te draaien, geeft de afsluiting meer tegendruk, waardoor bij uitademing er meer druk in de longen blijft. Dit kan gebruikt worden om meer zuurstofdruk in de longen te krijgen en zo de saturatie te verbeteren. Voordeel: Beademing wordt volledig overgenomen. Constante kwaliteit van beademingsfrequentie en diepte. Risico s en complicaties: Te hoge of te lage beademingsparameters waardoor te veel of te weinig lucht(druk) wordt ingeblazen, ontstaan van een spanningspneumothorax, desaturatie, bij onvoldoende sedatie of ondiepe bewusteloosheid: tegenademen door het slachtoffer. Bewaak altijd de saturatie van een slachtoffer die aan de beademing. 22

24 De C: Circulatie De circulatie is het systeem dat het bloed rondpompt en vervoert door het lichaam: van de longen waar het bloed geoxygeneerd en geventileerd wordt naar het lichaam waar de weefsels van zuurstof worden voorzien en het koolzuur afgevoerd wordt. Verstoringen in de circulatie kunnen op verschillende manieren plaatsvinden: bijvoorbeeld doordat het hart te weinig pompenkracht heeft (zoals bij een hartinfarct), er kan te weinig bloed in de circulatie aanwezig zijn (zoals bij verbloedingen) of doordat grote delen van de circulatie zijn geblokkeerd (zoals bij een spanningspneumothorax of een longembolie). In de traumatologie, en zeker bij de geneeskundige combinatie is bloedverlies de belangrijkste veroorzaker van een circulatiestoornis. Daarom is in de ALS koffer het grootste deel van het onderdeel C gericht op infusietherapie en bloedstelping. Shock Het effect van te weinig circulerend bloed is shock. Bij shock verdeelt het lichaam het resterende bloed zodanig, dat zo lang mogelijk de hersenen van bloed voorzien blijven. Ter compensatie van het bloedverlies verhoogt de hartfrequentie, maar als er te weinig bloed in de circulatie zit, blijft de bloeddruk laag. Als eerste (bij ongeveer 1 liter bloedverlies) wordt het bloed aan de huid en de nieren onttrokken: Het slachtoffer wordt bleek en stopt met urine te produceren. Bij verdere shock (1,5 liter) wordt ook het maag-darmstelsel onttrokken van bloed: er wordt geen voedsel en vocht meer opgenomen en de patiënt wordt dorstig. Verdere verschijnselen zijn: snelle oppervlakkige ademhaling, verwardheid, angst, uiteindelijk bewustzijnsverlies. Na verlies van ongeveer 2 2,5 liter bloed sterft het slachtoffer. De behandeling van shock is het aanvullen van het verloren volume en het stoppen van de bloeding. Het aanvullen gebeurt in de geneeskundige combinatie door middel van infusietherapie. Het stelpen van bloedingen is alleen mogelijk bij uitwendige bloedingen: de gevreesde inwendige bloedingen zijn alleen chirurgisch te behandelen. Tekenen van shock: -Bleekheid in het gelaat, slijmvliezen en vingers -Capillaire refill > 2 seconden -Snelle (>120 p/m) zwakke pols -Bloeddruk: bovendruk onder de 90 mmhg -Dorst (nooit laten drinken!): dit is een teken van ernstige, vergevorderde shock 23

25 Diagnostische handelingen in de C Beoordelen van de circulatie Om te beoordelen of de circulatie bedreigd is, zijn er diverse parameters die gemeten kunnen worden door een SIGMA-lid: De kleur van het slachtoffer, de hartfrequentie, de kracht van de pols, regelmatigheid van het ritme, bloeddruk en aanwezigheid van grote bloedingen. Hartfrequentie Indicatie: Standaardcontrole in de C, beoordeling circulatie Contra-indicatie: Een probleem in de A of de B Benodigde materialen: - Horloge of zandloper Uitvoering: Leg wijsvinger en middelvinger op de arteria radialis (zie afbeelding). Deze zit aan de kant van de duim. Voel de pulsaties en tel deze gedurende 15 seconden. Vermenigvuldig dit met vier. Een alternatieve locatie om de pulsaties te voelen, als de arteria radialis onvoelbaar is, is de arteria carotis: de halsslagader. Deze zit direct naast de trachea. Omdat deze slagader naar de hersenen loopt zal deze ook tijdens shock voelbaar zijn. Let op: in de halsslagader zitten drukreceptoren die de bloeddruk meten. Als de bloeddruk te hoog wordt door masserende (zoekende) bewegingen in dit gebied, geven deze een signaal af aan het hart waardoor deze de hartfrequentie vermindert of zelfs een hartstilstand kan veroorzaken! Voordeel: Deze methode geeft zeer snel een beeld van de circulatie Risico s en complicaties: Carotis-massage met bradycardie (gevaarlijk lage hartfrequentie). 24

26 Bloeddruk meten Bloeddruk meten is een belangrijke vaardigheid die extreem wordt bemoeilijkt door omgevinglawaai, zeker in de SIGMA-tent. Daarom is het goed om te weten dat er enkele alternatieve methoden zijn om de bloeddruk te meten die geen stethoscoop vereisen. Indicatie: Standaard controle in de C, bepalen bloeddruk, aantonen shock Contra-indicatie: Ernstige verwondingen aan de arm Benodigde materialen: - Bloeddrukmeter - Stethoscoop Uitvoering: Ontbloot zover mogelijk de bovenarm, zonder dat de kleding gaat knellen. Plaats de bloeddrukband 2 cm. boven de elleboogplooi. Let er op dat er op de meeste banden This side to patiënt staat. Op sommige banden staat een streepje met het woord artery. Zorg ervoor dat die streep aan de binnenkant van de elleboog komt, aan de kant van de pink. Dat is ook de plek waar de stethoscoop gehouden moet worden. Controleer nu de stethoscoop door zachtjes tegen het membraan te tikken. Als je weinig of niks hoort, kan het zijn dat de je de stethoscoop achterstevoren in hebt, of dat de stethoscoop ingesteld staat op het luisteren met de kelk (ook wel: klok): dan moet het uiteinde van de stethoscoop een halve slag gedraaid worden. Voel nu de polsslagader en blaas de cuff op. Op het moment dat de polsslagader niet meer te voelen is, blaas je nog 20 mmhg (millimeter kwikdruk) erbij en plaats je de stethoscoop in de elleboogplooi aan de kant van de pink. Laat nu rustig de druk terug lopen (2-3 mmhg per seconde) tot voor het eerst de hartslag te horen is: Dit is de bovendruk. Laat de cuff verder leeglopen tot het punt dat de hartslag helemaal niet meer te horen is: dat is de onderdruk. Laat nu de cuff helemaal leeglopen. Als het in de tent te lawaaiig is om goed te kunnen meten, kan ook gevoeld worden wat de bovendruk is: dat is het punt waarop de polsslagader voor het eerst te voelen is wanneer de je de tensieband leeg laat lopen. De onderdruk kan hiermee niet bepaald worden. Tot slot kan de bloeddruk bepaald worden met de hartmonitor, verderop in dit hoofdstuk besproken. Noteer na het meter van de bloeddruk deze op de gewondenkaart, en noteer de bovendruk eerst (b.v. 120/80). Voordelen: Nauwkeurige bepaling van de bloeddruk Risico s en complicaties: Foutief meten van de bloeddruk door lawaaiige omgeving. Achtergrondinformatie: Door de cuff op te blazen tot boven de druk in de slagader wordt deze dichtgedrukt. Door nu langzaam de cuff leeg te laten lopen, komt de druk terecht op het punt waar tijdens een hartslag net wat bloed langs de cuff loopt. Dit is te horen als turbulentie. Als de cuff nu nog verder leeg loopt tot het punt waar geen weerstand meer geleverd wordt, verdwijnen deze geluiden. Dit punt is de onderdruk. De bovendruk geeft het beste beeld van de bloeddruk: Dit is de maximale druk die het hart kan produceren. 25

27 De hartmonitor/defibrillator De hartmonitor is zowel een diagnostisch als een therapeutisch apparaat: het meet de hartactie, de saturatie, de bloeddruk, het uitgeademde CO 2 niveau, het kan defibrilleren en pacen. Hoewel de hartmonitor geen standaard uitrusting is, kan deze toch in de geneeskundige combinatie gebruikt worden als deze met de eerste ambulance meekomt. Het meest gangbare model, de Lifepak 12 wordt hier besproken. Indicatie: Het meten en bewaken van de vitale functies. Defibrilleren, pacen. Benodigdheden: Hartmonitor + toebehoren (ECG-stickers, saturatiemeter, defi-pads, tensieband). Uitvoering: Het volledig aansluiten van de hartmonitor bestaat uit een aantal stappen. Zet allereerst de hartmonitor aan. Indien er verdenking is op een ernstige ritmestoornis worden eerst de defi-pads opgeplakt. Op de defi-pads staat waar deze geplaatst moeten worden. De monitor geeft nu een ECG (weergave van de hartactiviteit) weer en maakt een papieren uitdraai. Geef deze aan de verpleegkundige ter beoordeling. Defibrillatie komt aan de orde in het onderdeel reanimatie. Als er geen onmiddellijke actie nodig is, kunnen de ECGelektrodes worden aangesloten. Standaard worden er 3 elektrodes aangesloten: een rode (rechtsboven op de thorax), een gele (linksboven op de thorax) en een groene (linksonder op de buik). Soms worden er nog een zwarte (rechtsonder op de buik) en een witte (midden op de thorax ter hoogte van het zwaardvormig aanhangsel) geplaatst. Plaats eerst de elektrodes op de kabels, en plak de elektrodes op de juiste plaats op het lichaam: De rode en gele elektrodes kunnen desgewenst op de binnenkant van de polsen geplakt worden, de groene en zwarte op het been. De saturatiemeter wordt op dezelfde wijze aangesloten als de losse saturatiemeter die standaard in de geneeskundige combinatie aanwezig is. De saturatie komt nu links in beeld. De monitor kan ook een curve weergeven van de stroomsnelheid van het bloed. Hiermee kan bepaald worden of de gegeven waarde betrouwbaar is, en of er een circulatie is (die, ondanks een goede ECG uitslag, afwezig kan zijn). De automatische bloeddrukmeter wordt op dezelfde wijze aangesloten als een handmatige bloeddrukmeter. Als de band goed zit, kan de bloeddruk gemeten worden door op de knop NIBP (noninvasive blood pressure) te drukken. De eerste meting is doorgaans onbetrouwbaar: na de eerste meting moet altijd een tweede meting gedaan worden. De monitor kan ook ingesteld worden op intervalmeting: de monitor meet dan na vastgestelde tijdsintervallen de bloeddruk. Voordelen: Constante bewaking van de hartfrequentie, ritme, saturatie en bloeddruk. Mogelijkheden tot defibrillatie en pacing. Risico s en complicaties: Foutieve metingen door verkeerd plaatsen elektrodes 26

28 Therapeutische handelingen in de C Plaatsen van een waaknaald De waaknaald (Venflon) heeft een belangrijke functie. Het geeft een intraveneuze toegang in het slachtoffer waardoor medicatie en vloeistof toegediend kan worden. Het plaatsen van een waaknaald of infuus zal binnen de geneeskundige combinatie vrijwel bij ieder slachtoffer gebeuren. Snel een infuus kunnen voorbereiden is dan ook een van de belangrijkste handelingen binnen de SIGMA tent. Dit onderdeel gaat over het assisteren bij het prikken van een (waak)naald. Indicatie: Toedienen medicatie, voorzorgsmaatregel om snel (veel) vocht toe te kunnen dienen. Benodigdheden: - Alcoholdoekje - Stuwband - Juiste maat Venflon - Naaldencontainer - Fixatieset Indien er niet direct een infuus aangesloten wordt: - Uit de medicijnenkoffer: 5 cc spuitje met naald - Zak infuusvloeistof: NaCl 0,9% Uitvoering: Het prikken van de waaknaald wordt door de verpleegkundige gedaan. Het is handig om eerst een infuusset klaar te maken als deze direct na het plaatsen van een waaknaald aangesloten wordt. Indien er geen infuus aangesloten wordt, moet de Venflon doorgespoeld ( geflusht ) worden met NaCl om te zorgen dat er geen bloed in de naald (eigenlijk: het plastic catheter) stolt. Trek hiervoor met het 5cc spuitje 5cc NaCl op uit de zak infuusvloeistof uit de juiste opening (aangegeven op de infuuszak). Leg deze zolang weg zonder de naald te verwijderen, maar met het beschermkapje over de naald heen. Geef de verpleegkundige een alcoholdoekje en de stuwband. Houd de naaldencontainer en een fixatiesticker binnen handbereik. Als de naald in de ader zit, wordt de metalen naald verwijderd en in de naaldencontainer gestopt. Er blijft nu een plastic catheter achter in de ader. Plak de fixatiesticker over de waaknaald, waarbij het metallic deel over de plek gaat waar geprikt is. Zorg dat dit deel steriel blijft! Geef tot slot de spuit met NaCl aan en laat de infuuszak zien waaruit de NaCl is opgetrokken. Bind het infuusslangetje met een rolletje verband vast aan de arm. Voordelen: Toedieningsweg voor intraveneuze medicatie, mogelijk om snel een infuus aan te sluiten. Risico s en complicaties: Risico op hematoomvorming, risico op infecties. 27

29 Plaatsen van een infuus Een infuus heeft twee functies: het snel kunnen toedienen van (grote) hoeveelheden vocht en het toedienen van medicatie. Er zijn twee soorten vloeistof die binnen de geneeskundige combinatie gebruikt worden: Zout (natriumchloride 0,9% oplossing) en Gelofusine (plasmavervanger). Standaard wordt eerst NaCl toegediend. Als er na twee zakken (1 liter) nog meer infusievloeistof moet worden toegediend, wordt overgegaan op Gelofusine. Deze zit niet standaard in de ALS koffer maar moet uit de AMBUaanhanger of haakarmbak komen. Houd hier rekening mee! Indicatie: Toedienen van vocht en/of medicatie, binnen de geneeskundige combinatie meestal standaard. Benodigde materialen: - Zak infuusvloeistof NaCl of Gelofusine - Infuussysteem Uitvoering: Als er tijd voor is, is het handig de infuuspalen alvast vast te schroeven op de brancard. Hier kan de infuuszak aan opgehangen worden en de infuuspaal is nodig als een drukzak gebruikt moet worden. Er zijn meerdere manieren om een infuussysteem klaar te maken: oefening zal moeten uitwijzen wat het beste werkt per persoon. Hier worden twee manieren beschreven. Controleer in ieder geval de houdbaarheidsdatum, helderheid van de vloeistof en de verpakking. Methode 1: Draai het infuussysteem dicht. Steek in een draaiende beweging de pin ondersteboven in de zak zodat het reservoir naar boven wijst. Draai nu het systeem open en knijp in de zak tot het reservoir half gevuld is. Draai het systeem dicht en keer de zak om zodat het reservoir naar beneden hangt. Methode 2: Deze werkt alleen bij een reservoir van zacht plastic. Draai het infuussysteem dicht en steek in een draaiende beweging de pin in de zak. Knijp in het reservoir en laat los: er stroomt nu infuusvloeistof het reservoir in. Vul op deze wijze het reservoir tot de helft. Het reservoir is nu gevuld. Zet het systeem open zonder het dopje aan het einde te verwijderen. Laat de vloeistof lopen tot het gehele systeem vol vloeistof en zonder lucht zit. Sluit het systeem weer. Wanneer het systeem aangesloten kan worden, verwijder het beschermdopje en geef het infuus zacht druppelend aan. De infuusslang wordt op de Venflon gedraaid. Stel nu de juiste druppelsnelheid in, in overleg met de verpleegkundige. Vervangen infuus Als de infuuszak leeg dreigt te raken, waarschuw de verpleegkundige dan tijdig. Als er een nieuwe infuuszak aangesloten moet worden, wacht dan eerst tot de oude zak leeg is, knijp zo nodig de laatste vloeistof er uit. Sluit nu het systeem af, bij voorkeur met de clip zodat de juiste druppelsnelheid behouden blijft, en haal de pin uit de oude zak. Draai deze nu in de nieuwe zak en zet het systeem weer open. Controleer of de vloeistof in het oude tempo blijft lopen. 28

30 Gebruik van drukzak Als er onder tijdsdruk veel infusievloeistof moet worden toegediend, kan er gebruik worden gemaakt van de drukzakken. Hang de infuuszak hiervoor op in de drukzak, en haal het koortje dat aan de bovenkant van de drukzak zit door het gaatje van de infuuszak. Hang het geheel hieraan op. Zorg ervoor dat de infuuszak nooit los in de drukzak hangt: als de zak leeg raakt zal de infuuszak er uit vallen. Het geven van een infuus met behulp van een drukzak heet ook wel het geven van een vochtbolus. Houd er rekening mee dat naar mate de infuuszak leegloopt, de druk waarmee geïnfundeerd wordt, ook lager wordt. Controleer dus regelmatig de druk in de drukzak en pomp zo nodig bij. Voordelen: Behandelen lage bloeddruk en shock, handhaven bloeddruk Risico s en complicaties: Risico op infecties, bloedverlies en luchtembolieën bij een niet luchtvrij systeem. Achtergrondinformatie: Normale infuusvloeistof bevat een beetje zout om te zorgen dat het toegediende volume ook daadwerkelijk in de circulatie blijft. Het bloed en weefsel bevat namelijk (onder andere) mineralen en zouten. Zou er nu puur water toegediend worden, dan verdunt het bloed ten opzicht van het weefsel. Omdat het weefsel om het bloedvat nu een hogere concentratie zouten en mineralen bevat dan het bloed, treedt al het vocht onmiddellijk uit het bloedvat tot de concentratie van mineralen en zouten zowel binnen als buiten het bloedvat gelijk is. Dit geeft oedeem en geen effectieve vulling van de circulatie. Gelofusine bevat behalve zout ook nog zetmeel, wat water aantrekt. Hierdoor wordt nog beter vocht in het bloedvat gehouden. 29

31 Stelpen bloedingen Ernstige bloedingen kunnen snel leiden tot shock, maar toch worden deze normaal gesproken pas behandeld als de A en de B veilig zijn gesteld. Dit houdt in dat bloedingen enige tijd kunnen blijven bestaan voordat ze behandeld worden. Behalve infecties en bloeddrukproblemen voor de patiënt kan dit ook praktische problemen in de tent opleveren: het bloed bevuilt de werkplek, en de ALS-koffer onder de brancard en maakt het tentzeil glibberig. Het spreekt voor zich dat zeer ernstige bloedingen eerder aandacht vergen en zelfs prioriteit kunnen krijgen boven de A en de B, al zal de behandeling in dit geval niet bestaan uit een net verband aanleggen. Druk uitoefenen op de wond met een paar gazen volstaat meestal. Indicatie: Ernstige bloedingen Benodigd materiaal: - Verbandpakket A voor steriele gazen en hydrofiele windsels, verbandpakket B voor watten en ideaalzwachtels - Bij arteriële bloedingen: Veiligheidshelm Uitvoering: Zet bij ernstige arteriële (slagaderlijke) bloedingen indien mogelijk de veiligheidshelm op met het spatscherm omlaag: dit beschermt enigszins tegen de spuiter van bloed. In de geneeskundige combinatie ligt de nadruk op snelle stabilisatie: nette verbanden zijn niet nodig: druk uitoefenen op de wond is het enige wat nodig is. Een beetje doorlekkend bloed is in dit geval niet ernstig. Verbandpakket A wordt gebruikt voor het aanleggen van een dekverband, verbandpakket B voor een drukverband. Bij zeer ernstige verwondingen (zoals traumatische amputaties) kan eventueel in overleg met de verpleegkundige de bloeddrukmeter als tourniquet gebruikt worden: het opblazen van de bloeddrukband stopt de bloeding van het deel dat afgesloten is van de circulatie. Dit is echter een allerlaatste redmiddel! Het lichaamsdeel dat op deze manier afgesloten wordt van de circulatie moet als verloren worden beschouwd en zal geamputeerd moeten worden in het ziekenhuis. Voordelen: Stabilisatie van de bloeddruk, enige preventie van infecties (vaak al te laat) Risico s en complicaties: Te veel compressie kan de bloedtoevoer belemmeren en het afsterven van lichaamsdelen veroorzaken. Achtergrondinformatie: Hoe hoger de bloeddruk is, hoe harder bloed verloren wordt door een verwonding. Daarom kan er gekozen worden om bij een traumapatiënt niet al te snel de bloeddruk te verhogen. Als de bloeddruk rond de mmhg gehouden wordt, zal het bloedverlies minimaal zijn terwijl er geen shock optreedt. 30

32 Reanimatie Een reanimatie in de geneeskundige combinatie zal zeer zelden voorkomen. De geneeskundige combinatie heeft er het materiaal en de medicatie niet voor, en slachtoffers met een circulatiestilstand worden bij drukte automatisch overleden verklaard. De reden dat dit hoofdstuk toch is opgenomen in dit boek, is dat de kans bestaat dat er ooit gereanimeerd zal worden. Als de omstandigheden in de tent een reanimatie toelaten, of als de geneeskundige combinatie preventief wordt ingezet, zijn de materialen en mankracht wel aanwezig voor een reanimatie. Enige kennis van ALS reanimaties is dan zeer praktisch. De hoofdregel blijft dat de ABC gewoon doorlopen worden, nu alleen in combinatie met thoraxcompressies. Indicatie: Acute circulatiestilstand Benodigde materialen: - Hartmonitor / defibrillator - Intubatieset - Zuurstof en ambu-ballon - Aanvullende medicatie uit de ambulance ALS-koffer - Waaknaald + infuus Uitvoering: De ALS reanimatie verschilt van BLS reanimatie op weinig punten: er wordt vooral meer gedaan: Er wordt gedefibrilleerd, geïntubeerd, er wordt een infuus aangelegd en er wordt medicatie toegediend. De hartmassages gaan wel gewoon door! De protocollen zijn landelijk vastgesteld, maar in de praktijk zal het er op neerkomen de ambulanceverpleegkundige zo goed mogelijk te assisteren op zijn aanwijzingen. De volgende handelingen zullen in ieder geval moeten worden uitgevoerd: - De BLS (hartmassages) moeten vrijwel continu worden uitgevoerd, 30 thoraxmassages op 2 beademingen. Deze beademingen worden met de ambu-ballon uitgevoerd, liefst in combinatie met zuurstof en via een endotracheale tube. Omdat slachtoffers in de tent op een brancard liggen, kan het handig zijn om op een (extra) ALS koffer te gaan staan, of op de verbandkist. Blijf er voor zorgen dat de massages vanuit de heup komen en je niet met gebogen armen gaat masseren: dit is extra vermoeiend en het risico op verkeerde massages is erg groot. Luister goed naar de aanwijzingen van de verpleegkundige wanneer massages onderbroken moet worden. Zorg dat er altijd iemand klaar staat om af te wisselen. - Er zal moeten worden geïntubeerd. Voor specifieke details: zie het protocol intubatie. - Er zal een waaknaald met een infuus worden geprikt. Voor specifieke details: zie het protocol waaknaald. - Er zal van tijd tot tijd een defibrillatie worden uitgevoerd, op aanwijzingen van de verpleegkundige. Zorg dat de defi-pads goed zijn aangesloten. Selecteer de stroomsterkte (200 tot 360 joule) en druk op opladen. Schakel desgevraagd de zuurstof uit (en bevestig dit) om ontploffingsgevaar te voorkomen, vooral als er nog niet geïntubeerd is. Als de monitor aangeeft opgeladen te zijn, roep luid Brancard los, kijk goed of iedereen de patiënt én de brancard volledig heeft losgelaten en druk op schok. De monitor draait nu vanzelf een ritmestrook uit. Geef deze aan de verpleegkundige ter beoordeling. - Er moet regelmatig medicatie worden toegediend. Dit is vooral een taak voor het AMBU-team omdat er vele verschillende soorten medicatie zijn. Als je niet thuis bent in de ALS koffer van de ambulance is het tijdens een reanimatie onbegonnen werk om snel de juiste spullen bij elkaar te zoeken. Voordelen: Levensreddende handeling(en) die noodzakelijk zijn bij een circulatiestilstand. Risico s en complicaties: Alle risico s en complicaties genoemd bij intubatie, waaknaald en infuus. Breken ribben bij BLS, gecompliceerd met een pneumothorax. Ontploffing tijdens defibrillatie als de zuurstof nog aan staat. Ritmestoornissen bij onnodige defibrillatie. 31

33 Achtergrondinformatie: Defibrillatie is het geven van een elektrische schok door het hart, in een poging het hartritme te herstellen: het hart wordt stilgelegd en pacemakercellen nemen het ritme weer over. Als dit lukt is het hartritme nog niet stabiel: na een reanimatie wordt de patiënt opgenomen op de hartbewaking waar continu het ritme wordt bewaakt. ECG s lezen is een bijzonder moeilijk onder de knie te krijgen vaardigheid, en te moeilijk om aan te leren als vaardigheid bij de SIGMA. Er zijn vele tientallen verschillende ritmestoornissen te onderscheiden. De belangrijkste twee ritmes (voor de geneeskundige combinatie) worden hier kort beschreven: Normaal ritme (sinusritme: SR) en ventrikelfibrillatie (VF). Een normaal ritme ziet er uit al hiernaast: De eerste top (P top, voor het hoge complex) geeft de boezem weer die samentrekt. Het hoge complex (QRScomplex) geeft weer hoe het hart contraheert. Tot slot laat de T top zien hoe het hart weer herstelt in zijn uitgangspositie. De U top is niet relevant en vaak niet te zien. Het ritme ligt normaal tussen de 60 en de 80. In principe moet de verpleegkundige ieder ECG beoordelen en gewaarschuwd worden als het ECG er afwijkend uit begint te zien. Gebruik voor het monitoren van het ritme afleiding II of de defi-pads. Bij VF werkt iedere spiervezel onafhankelijk van de andere, waardoor er geen gecoördineerde contracties van het hart meer optreden. De circulatie stopt onmiddellijk. Er is geen enkele regelmaat op het ECG te ontdekken. BLS moet onmiddellijk gestart worden. Een normaal ECG is géén garantie dat er ook daadwerkelijk een adequate circulatie is! Door een spanningspneumothorax, harttamponade of shock kan er zelfs met een volledig normaal ECG een complete circulatiestilstand zijn (PEA: Pulseless Electronic Activity). Bij extreem hoge ritmes contraheert het hart nog wel, maar het ritme kan zo hoog zijn dat het hart niet voldoende tijd heeft om zich te vullen met bloed. Hierdoor kan er effectief een circulatiestilstand ontstaan. De aanwezigheid van een goede curve van de saturatiemeter en de bloeddruk bepaalt of er een reanimatie gestart moet worden of niet. Vertrouw niet blind op de monitor, en beoordeel de patiënt ook op alle andere vitale functies. 32

34 De D: Disability In de D wordt de neurologische toestand van het slachtoffer beoordeeld, en de wervelkolom gestabiliseerd. De cervicale wervelkolom (CWK) hoort in de A al gestabiliseerd te zijn, maar het protocol is in dit hoofdstuk opgenomen. In dit hoofdstuk komt het beoordelen van het bewustzijn aan bod, en diverse immobilisatietechnieken van de wervelkolom. Een verminderd bewustzijn kan vele verschillende redenen hebben: Een (hoog energetisch) trauma met hersenbeschadiging, shock, hypoglycemie, het zien van schokkende gebeurtenissen, drugs en medicijnen, enzovoort. In de geneeskundige combinatie zijn de eerste twee redenen de meest waarschijnlijke redenen bij een grootschalig ongeval. Om de ernst in te schatten van de neurologische toestand zijn er enkele tests waarvan de belangrijkste twee in dit hoofdstuk zijn opgenomen: de AVPU-test en de EMV-score (ook wel Glasgow coma score). Bij ernstig neurologisch letsel moet een slachtoffer zo spoedig mogelijk vervoerd worden naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis met neurochirurgische capaciteiten om hersenschade zo beperkt mogelijk te houden. Bij het beoordelen van het bewustzijn moet er op worden gelet dat iedere beoordeling op zich een momentopname is. Bewusteloosheid kan door het behandelen van ABC-letsels opgeheven worden, maar tijdens de behandeling in de SIGMA tent of daarbuiten kan er zomaar achteruitgang in het bewustzijn plaatsvinden of zelfs bewusteloosheid optreden. Als dit gebeurt moet weer van voor af aan de A, B en C worden beoordeeld voordat het bewustzijn bepaald wordt: er kan door bewusteloosheid immers onmiddellijk een blokkade in de A optreden! Immobilisatietechnieken zijn belangrijke en moeilijke vaardigheden. Bij verdenking op letsels van de wervelkolom moet met uiterste voorzichtigheid gewerkt worden om blijvende schade aan het ruggenmerg indien mogelijk te voorkomen. Een nekkraag aanleggen en immobilisatie met de wervelplank zijn daarbij onmisbaar. 33

35 Beoordelen bewustzijn 1: AVPU methode De AVPU is een zeer snelle methode om te bepalen hoe het met het bewustzijn gesteld is, en kan tegelijk met de ABC-controles opgenomen worden. De A staat voor alert, V voor Verbal, P voor pain en U voor unresponsive (respectievelijk: alert, verbaal, pijn en niet reagerend). Hoe eerder het slachtoffer reageert, hoe beter het neurologisch gezien met het slachtoffer gaat. Indicatie: Standaardcontrole Contra-indicatie: Instabiele of bedreigde ABC. Methode: Kijk, al voor je het slachtoffer aanspreekt hoe hij er bij ligt. Stelt hij/zij uit zichzelf vragen, heeft het slachtoffer de ogen dicht, kijkt hij verward voor zich uit? Iemand die uit zichzelf vragen stelt, je uit zichzelf aankijkt en door heeft wat er is gebeurt of met hem gebeurt, is alert (en scoort een A). Als het slachtoffer niet (meer) uit zichzelf praat, kijkt of reageert op de omgeving, spreek je hem luid en duidelijk aan. Let erop dat het slachtoffer doof kan zijn. Maak duidelijk contact en stel gerichte vragen: wat is uw naam, wat is er gebeurd, welke dag is het vandaag. Geeft iemand alleen maar antwoorden op vragen, maar praat of beweegt hij verder niet, dan scoort het slachtoffer een V (Verbal: reageert op aanspreken). Maak hierbij eventueel nog onderscheid tussen kloppende antwoorden, foute of inadequate antwoorden en onverstaanbaar gemompel. Reageert het slachtoffer niet op aanspreken, geef dan een pijnprikkel, bij voorkeur op het nagelbed: druk met de zijkant van een pen op de nagel. Reageert het slachtoffer op enige manier, dan scoort het slachtoffer een P. Reageert het slachtoffer nergens op, scoort hij een U. Let op: soms kost het wat moeite om contact te krijgen met het slachtoffer, maar is hij daarna wel gewoon aanspreekbaar: de beste score telt dan. Voordelen: Snel uit te voeren, snel een globaal beeld van de ernst van neurologisch letsel. Achtergrondinformatie: Hoe erger het neurologische letsel, hoe meer functies uitvallen. Als eerst worden mensen verward en letten ze minder op. Ze reageren slecht op prikkels. Als het bewustzijn nog verder zakt raken ze bewusteloos. Bij een lichte bewusteloosheid worden pijnprikkels nog waargenomen en wordt er nog (reflexmatig) op gereageerd. Bij zeer diepe bewusteloosheid (coma) verdwijnen ook deze reacties. 34

36 Beoordelen bewustzijn 2: EMV score De AVPU methode geeft een snel beeld van het bewustzijnsniveau van het slachtoffer. Een gedetailleerdere methode om het bewustzijnniveau te bepalen, is de EMV score. Dit staat voor Eye (oog), Motor (beweging) en Verbal (spraak). Deze 3 variabelen worden gecontroleerd en gescoord, waarna de totale score bepaalt hoe het met de neurologische toestand van het slachtoffer is. De maximale score is 15, de laagste score is 3. Een score van 8 of lager betekent ernstig hersenletsel. Het bepalen van de EMV score is niet makkelijk en vereist oefening. In het nieuwe triagesysteem heeft het bepalen van de EMV score nog een functie: het is medebepalend voor de Revised Trauma Score, nodig voor de secundaire triage. Indicatie: Het willen verkrijgen van gedetailleerde informatie over de neurologische toestand van het slachtoffer. Glasgow coma scale > 6 jaar Eye 4 Ogen worden spontaan geopend 3 Ogen worden geopend bij aanspreken 2 Ogen worden geopend bij pijn 1 Ogen worden niet geopend Motor 6 Voert opdrachten uit 5 Lokaliseert pijnprikkel 4 Trekt hand weg van pijnprikkel 3 Abnormale buiging bij pijnprikkel 2 Abnormale strekking bij pijnprikkel 1 Geen beweging Verbal 5 Praat helder en georiënteerd 4 Losse zinnen, niet kloppende antwoorden 3 Losse woorden 2 Onverstaanbare geluiden 1/tube Geen geluid / geïntubeerd Methode: Zie voor kinderen onder de 6 jaar het hoofdstuk kinderen en baby s. Het afnemen van de score van op meerdere punten tegelijk, maar voor het overzicht kan het handig zijn om ieder onderdeel apart te scoren. De beste score die het slachtoffer produceert, telt. Werk daarom het lijstje altijd van boven naar beneden af: controleer eerst de spontane reacties, spreek het slachtoffer dan aan, geef dan een pijnprikkel op de monnikskapspier (als de ogen niet open gaan en het slachtoffer geen geluid produceert zijn de E en V al 1), en ten slotte een pijnprikkel op het nagelbed. E score (eye) Kijk of het slachtoffer de ogen open heeft en rondkijkt. Dit is een score van 4. Geopende, maar niets ziende ogen (te testen door rustig met de vinger voor de ogen te zwaaien en te kijken of de ogen volgen) zijn geen spontaan geopende ogen. Heeft het slachtoffer de ogen gesloten, spreek het slachtoffer dan aan. Opent hij nu zijn ogen, scoort hij een 3. Reageert hij niet op aanspreken, geef dan een pijnprikkel op het nagelbed. Reageert hij hierop door de ogen te openen, is de score een 2. Opent het slachtoffer de ogen geheel niet, is de score 1. M score (motor) Vraag het slachtoffer een beweging uit te voeren die hij kan maken (dus niet het opheffen van een arm als deze gebroken is), zoals het bewegen van de vingers en de voeten. Lukt dit, dan is de M score een 6. Krijg je op het verzoek de armen en voeten te bewegen geen reactie, geef dan eerst een pijnprikkel op monnikskapspier. De reactie hierop bepaalt de score: 35

37 -Beweegt het slachtoffer een of allebei de armen naar de pijnlijke plek is de score een 5. Let tevens op de reactie van de ogen en de spraak (E en V score!) Is er geen duidelijke reactie van een of beide armen geef dan een pijnprikkel op het nagelbed -Trekt het slachtoffer zijn arm terug in een normale beweging en komt hij hierbij voorbij zijn tepels, dan is de score een 4. -Buigt het slachtoffer zijn arm op een krampachtige, onnatuurlijke manier, dan is de score een 3. Dit wordt ook wel een decorticatie-reactie genoemd. -Strekt het slachtoffer zijn arm krampachtig, zonder te proberen zijn arm terug te trekken, dan is de score 2. Dit heet ook wel een decerebratie-reactie. -Is er totaal geen reactie, dan is de score 1 V score Een geïntubeerde patiënt kan niet praten en dus geen V score krijgen. De score wordt dan genoteerd als V tube of Vt. Dit telt als een V1 score in de RTS. Praat met het slachtoffer en stel hem een controleerbare vraag, zoals welke dag het vandaag is. De reactie bepaalt de score: -Praat het slachtoffer in duidelijke, georiënteerde taal, is de score een 5. -Praat het slachtoffer verward, dus geeft het verkeerde antwoorden, onsamenhangende zinnen of herhaalt hij steeds wat er al gezegd is, dan is de score een 4. -Spreekt het slachtoffer in losse woorden, is de score een 3. -Spreekt het slachtoffer niet, maar maakt hij onverstaanbare geluiden, is de score een 2. Maak je er wel zeker van dat dit niet het gevolg is van een luchtwegobstructie! -Maakt het slachtoffer geheel geen geluid, is de score een 1. De totale score wordt genoteerd per onderdeel, bij een maximale score is dat dus als volgt: E4 M6 V5. Een totaal niet reagerende geïntubeerde patiënt scoort E1 M1 V tube. De totale score bepaalt het bewustzijnsniveau. Noteer de EMV score op de gewondenkaart! Voordeel: Gedetailleerde omschrijving van het bewustzijn van het slachtoffer. Noodzakelijk voor het bepalen van de RTS score. Risico s en complicaties: Moeilijk uit te voeren, makkelijk fout te scoren door onervaren hulpverlener. Achtergrondinformatie: De EMV score is wat verfijnder dan de AVPU methode en beoordeelt verschillende hersenfuncties. Een slachtoffer scoort het beste wanneer de hersenen hun volledige functies kunnen uitoefenen. Reageert een slachtoffer alleen nog maar reflexmatig, dan doen de hersenen hun werk niet meer en heeft het ruggenmerg bepaalde functies overgenomen. Bij apen is ooit onderzocht of er nog bewegingen op te wekken zijn als de cortex, de buitenlaag van de hersenen waar vrijwel alle hersenfuncties zitten, verwijderd werd. Hierbij traden nog buigreflexen op, vandaar de naam decorticatie-reflexen. Werden de hersenen (cerebrum) geheel verwijderd, traden strekreflexen op, vandaar de naam decerebratie-reflexen. Wanneer bij de mens deze reflexen optreden, kan een inschatting gemaakt worden hoe ernstig de hersenen beschadigd zijn. 36

38 Beoordelen dwarslaesie Zowel op het rampterrein als in de tent kan het nodig zijn te beoordelen of iemand een dwarslaesie heeft opgelopen. Bij een dwarslaesie is het ruggenmerg zodanig beschadigd dat er geen prikkels meer doorkomen van de hersenen naar de ledematen. Om te bepalen óf er sprake is van een dwarslaesie, worden de voeten beoordeeld omdat deze altijd betrokken zijn bij een dwarslaesie. Is er een vermoeden op een dwarslaesie of dreigende dwarslaesie: staak het lichamelijk onderzoek en overleg met de verpleegkundige over verdere behandeling. Indicatie: Vermoeden van trauma van de wervelkolom. Methode: Vraag het slachtoffer of het de voeten kan bewegen. Lukt dit, is er geen sprake van een dwarslaesie (wat niet betekent dat hevige beweging er niet alsnog een kan veroorzaken!). Lukt dit niet, wil dat niet direct zeggen dat er een dwarslaesie is, maar het maakt de kans wel groot. Behandel deze slachtoffers met de grootste voorzichtigheid. Vraag of er pijn of tintelingen in de benen en voeten aanwezig zijn. Pijn is over het algemeen een goed teken, tintelingen is een slecht teken: dit kan betekenen dat er druk op de zenuw uit het ruggenmerg wordt uitgeoefend. Dit kan door een botsplinter, verschoven ruggenwervel etc. komen. Overleg goed met de verpleegkundige hoe er nu verder gehandeld moet worden. Tot slot kan er nog getest worden of de sensibiliteit aangetast is. Pak het onderbeen of de voet voorzichtig maar stevig vast en vraag aan het slachtoffer of hij dit voelt. Is dit het geval, pak dan een gaasje en wrijf er zachtjes mee langs het been. Vraag of hij dit ook voelt. Is dit ook het geval, is het gevoel ongestoord. Kan hij een van beide of beide niet voelen, is er een gestoord gevoel. Meld dit aan het AMBU-team. Als het slachtoffer buiten bewustzijn is zijn er reflexen die getest kunnen worden. Dit is echter werk voor het AMBU-team. Voordelen: Een snelle beoordeling van het risico op het bestaan of ontstaan van een dwarslaesie of andere ruggenmergschade. Risico s en complicaties: (Pijnlijke) manipulatie van lichaamsdelen (let op breuken) waardoor beweging in de wervelkolom optreedt, opwekken van angst bij het slachtoffer. 37

39 Immobilisatie 1: De cervicale wervelkolom De nek is het hoogste en belangrijkste deel van de wervelkolom. Vanaf hier wordt de ademhaling aangestuurd, en een dwarslaesie op hoog cervicaal niveau waarbij de ademhaling uitvalt is dan ook dodelijk. Een dwarslaesie iets lager kan betekenen dat het slachtoffer wel kan ademhalen, maar de armen niet meer aan te sturen zijn. Door deze verwonding kan het slachtoffer voor de rest van zijn leven alleen nog maar het hoofd bewegen. Om dit te voorkomen is een goede immobilisatie van de cervicale wervelkolom noodzakelijk. Als er vermoeden van CWK letsel is, moet de CWK tegelijk met de Airway veiliggesteld worden, hetzij met manuele fixatie, hetzij met een nekspalk! Indicatie: Verdenking op CWK letsel. Benodigdheden: - Nekspalk (Stifneck) Uitvoering: Deze uitvoering kan zowel bij een zittend, staand als liggend slachtoffer uitgevoerd worden. Zorg dat het hoofd manueel gefixeerd wordt, bij voorkeur door iemand van het AMBU-team. Meet de juiste maat van de nek door de hand op de schouder te leggen met de handpalm naar je toe (dus andersom dan op de afbeelding!). De lengte is nu af te meten door de plek te nemen waar de kin aan de hand reikt. Hou de hand nu tegen de nekkraag zoals afgebeeld op de nekkraag. Zorg dat de rode indicatie op de nekkraag ter hoogte van de kin komt. Rol de nekkraag nu op en ontvouw hem weer. Leg de achterkant zachtjes in de nek. Maak nu met de voorkant een scheppende beweging richting de kin en zorg dat de voorkant goed uitkomt, netjes in het midden. Pak nu de achterkant en trek deze voorzichtig maar stevig aan, waarbij manipulatie van het hoofd zo veel mogelijk voorkomen moet worden. Blijf de manuele fixatie vasthouden, de fixatie is nog niet definitief! Voordelen: Maakt de fixatie van de CWK eenvoudiger (maar nog niet definitief!). Risico s en complicaties: Angst en paniek (mogelijk bij claustrofobie), hyperventilatie. Manipulatie van de CWK met ernstige gevolgen (dwarslaesie). 38

40 Immobilisatie 2: De wervelplank Transport van patiënten die verdacht worden van wervelletsel moet met de grootste voorzichtigheid plaatsvinden. Om de wervelkolom tijdens transport zo min mogelijk te manipuleren, wordt gebruik gemaakt van de wervelplank. Als een slachtoffer goed gefixeerd ligt op een wervelplank, kan de plank op de zijkant gedraaid worden (bijvoorbeeld om een slachtoffer te laten braken) zonder noemenswaardige manipulatie van de wervelkolom. Stabilisatie van de ABC gaat echter altijd voor. Indicatie: Verdenking op wervelletsel Contra-indicatie: Ernstige ABC-instabiliteit Benodigde materialen: - Nekspalk - Wervelplank + headblocks + spin - Padding Methode: Op de plank leggen: Breng als dat nog niet is gebeurd een halskraag aan. Laat het hoofd manueel gefixeerd worden, bij voorkeur door een lid van het AMBU team. Verwijder objecten uit de broekzakken van het slachtoffer. Ga met twee hulpverleners naast het slachtoffer zitten, en laat een vierde hulpverlener met de wervelplank klaarstaan. De hulpverleners naast het slachtoffer pakken het slachtoffer vast: de ene bij de schouder en bovenbeen, de andere bij de heup en onderbeen. Hierbij worden de middelste armen van de hulpverleners gekruist. De hulpverlener aan het hoofd telt en bepaalt het tempo van draaien. Draai het slachtoffer voorzichtig op zijn zij en controleer zijn rug. Schuif nu de wervelplank onder het slachtoffer, waarbij de plank aan de bovenkant 20 centimeter of meer uitsteekt. Draai nu voorzichtig het slachtoffer terug. Na het terugdraaien zal het slachtoffer nog niet recht op de plank liggen. Ga boven het slachtoffer staan met twee hulpverleners, en til op aanwijzing van de hulpverlener aan het hoofd het slachtoffer schuin omhoog, zodat het slachtoffer recht op de plank komt te liggen. Fixeren: Zorg dat de spin goed afgesteld staat. Leg hiervoor de spin los op het slachtoffer en gebruik de stelbanden om de spin zo nodig groter of kleiner te maken. Begin nu vanaf het hoofd (maar niet de banden schuin naar boven) naar de benen te fixeren door de banden door de daarvoor bestemde gaten te halen. Let hierbij op dat aan beide kanten dezelfde gaten gebruikt worden. Trek de banden nog niet hard aan. Laat de linkerarm vrij zodat deze arm gebruikt kan worden voor infusie en tensiemeting. Leg bij de benen aangekomen eerst padding onder de knieën om pijnlijke overstrekking te voorkomen. Als alle banden goed zitten, kunnen deze opnieuw, en nu strakker, aangetrokken worden. Laat het slachtoffer diep inademen als de banden om de borstkast aangetrokken worden. Vergeet niet te melden als het slachtoffer door kan ademen. Plaats tot slot de headblocks en fixeer deze. Fixeer nu de laatste banden van de spin, bij het hoofd schuin naar boven. Voordelen: Veilig transport van slachtoffers met wervelletsel. Risico s en complicaties: Manipulatie van de wervelkolom met ernstige gevolgen (dwarslaesie). Doorligplekken bij langdurige immobilisatie. 39

41 Immobilisatie 3: Breuken van de ledematen Breuken kunnen zowel gevaarlijk zijn (bloedverlies) als zeer pijnlijk. Het bloedverlies kan tot op zekere hoogte gecompenseerd worden met infusietherapie, de pijn kan onder andere bestreden worden met medicatie en immobilisatie. Binnen de geneeskundige combinatie is er de beschikking over foamspalken. Deze zijn er in meerdere maten, voor de arm en voor het been. Indicatie: Fracturen van de ledematen. Benodigdheden: - Foamspalk - Voor de arm: driekanten doek (verbandpakket A) - Eventueel: pijnmedicatie Methode: Zorg eerst voor het afdekken van open botbreuken met steriel gaas (verbandpakket A). Ga vervolgens over tot spalken: Arm: Zorg voor manuele fixatie van de gebroken arm. Voor de arm geldt dat het slachtoffer het beste zelf de arm kan vasthouden, omdat hij/zij het beste voelt wat de beste (minst pijnlijke) fixatie is. Het kan helpen de spalk eerst op te rollen, net als een nekkraag om een voorvorm te creëren. Leg de spalk onder de arm, en sluit voorzichtig en losjes de klittenbandsluiting. Als alle sluitingen dicht zijn, kunnen de sluitingen strak aangetrokken worden, maar pas op voor de plek waar de breuk zit. Als aantrekken rond dit gebied te pijnlijk, kan deze sluiting beter losjes blijven zitten. Leg zo mogelijk een mitella aan. Been: Manuele fixatie van het been betekent dat er tractie uitgeoefend moet worden. Dit wordt gedaan door aan de enkel voorzichtig het been naar beneden te trekken, en dit niet meer los te laten tot de spalk geplaatst is. Plaats nu de foamspalk voorzichtig onder het been en voer deze zo hoog mogelijk op, tot de knie of het kruis, afhankelijk van de maat. Het spreekt voor zich dat de kleine beenspalk alleen gebruikt moet worden bij breuken van het onderbeen of de voet. Sluit nu losjes de klittenbandsluiting (handhaaf tractie) van de voet tot bovenaan. Als alle sluitingen dichtzitten, kunnen ze aangetrokken worden. Ook hier geldt dat er met voorzichtigheid gewerkt moet worden rond het gebied van de fractuur. Voordelen: Effectieve pijnbestrijding, bescherming bloedvoorziening van het gebroken ledemaat. Risico s en complicaties: Veroorzaken pijn, verergeren breuk door manipulatie Achtergrondinformatie: De pijn van botbreuken wordt veroorzaakt door het schuren van bot en weefsel tegen het zeer gevoelige periost, botvlies. Dit vliesje dat over het bot heen ligt bevat bloedvaten en zenuwen en scheurt bij een fractuur. Door de arm of het been nu te fixeren wordt manipulatie van dit periost beperkt tot een minimum. Daarnaast worden eventueel door de onnatuurlijke hoek van een breuk beklemde bloedvaten weer vrijgemaakt, waardoor er weer maximaal bloedtoevoer kan plaatsvinden. Soms kan dit de redding van een ledemaat zijn! 40

42 De E: Exposure Als laatste in het rijtje komt de E van Exposure: blootstelling. Dit staat voor de blootstelling aan de omgeving: hitte, kou, straling etc. Onderkoeling (hypothermie) is een aandoening waar vrijwel alle traumaslachtoffers aan lijden. Ze kunnen zich niet of nauwelijks bewegen (en dus geen warmte opwekken), ze liggen op de koude grond en sommigen moeten lang wachten tot ze uit de wrakstukken van hun voertuig zijn bevrijdt. De hulpverleners verergeren de toestand door koude infusen te geven en de bewegingsvrijheid nog erger te beperken (bijvoorbeeld met de wervelplank). Omdat onderkoeling achteraan het rijtje van de ABCDE staat, wordt onderkoeling nogal eens vergeten of te laat erkend. Onderkoeling kan echter wel degelijk problemen in de A, B en C veroorzaken. Als voorbeeld: het veroorzaakt bewusteloosheid (risico in de A en B), en het bemoeilijkt de hartactie (risico in de C). Tijdige erkenning dat een slachtoffer onderkoelt is en daarop ingrijpen is dus zeer belangrijk. Hitteletsels komen veelvuldig voor bij bijvoorbeeld sportwedstrijden en files op hete dagen. Indien er zeer veel slachtoffers bij betrokken zijn, kan dat reden zijn om een SIGMA team in te zetten. De behandeling bestaat echter voornamelijk uit het verwijderen van warme kleding, afkoelen en zo nodig infusietherapie. Nucleaire rampen, bioterreur en chemische rampen (NBC-rampen) zijn grootschalige incidenten met een gigantisch hoog slachtofferaantal. Door de veelzijdigheid van mogelijke ongelukken zal is er voor de SIGMA weinig voorbereidingsmogelijkheid, en zal de voornaamste maatregel bestaan uit nauw samenwerken met de brandweer om slachtoffers te ontsmetten (decontamineren) alvorens te stabiliseren, en zo snel mogelijk te vervoeren naar specialistische ziekenhuizen. 41

43 Onderkoeling Omdat vrijwel ieder traumaslachtoffer onderkoeld is, is het belangrijk hier altijd rekening mee te houden. Terwijl het in de SIGMA tent zo heet kan aanvoelen voor de hulpverlener dat deze het liefste een airco zou aanzetten, kan een slachtoffer het tegelijkertijd erg koud hebben. Het is het beste om op iedere brancard standaard een deken en een isolatiedeken te hebben liggen en het slachtoffer toe te dekken op het moment dat deze op de brancard komt te liggen. Verwijder natte kleding, deze bevorderen de afkoeling. Pak de armen gescheiden van de romp in. Hierdoor koelen de armen de romp niet af en kan de romp ingepakt blijven als er een infuus geprikt moet worden of de bloeddruk gemeten wordt. Vraag aan het slachtoffer regelmatig of hij het koud heeft, en dek zo nodig meer toe. Onderkoeling begint bij een kerntemperatuur van minder dan 35 graden. De stofwisseling verloopt langzamer, het lichaam begint zo mogelijk met rillen en het bewustzijn neemt af. Een temperatuur onder de 32 graden is kritiek en kan dodelijk zijn. Bij ernstige onderkoeling kan de brancard op speciale wijze opgemaakt worden (onderkoelingspakket) zodat het slachtoffer maximaal opgewarmd wordt. Ernstige onderkoeling is iedere onderkoeling waardoor het bewustzijn afneemt. Dit criterium wordt genomen omdat temperatuur meten niet mogelijk is met de SIGMA uitrusting. Indicatie: Ernstige hypothermie Contra-indicatie: ABC-instabiliteit Benodigdheden: - 2 normale dekens - 4 isolatiedekens - Brancard Methode: - Leg een aluminium deken schuin (met een punt op het hoofdeinde, een op het voeteneinde) op de brancard. - Leg daaroverheen op dezelfde manier een normale deken. - Leg nu een aluminium deken recht (punten naast de brancard) over de gehele brancard. - Leg daarover recht een aluminium deken tot okselhoogte - Leg daarover recht een aluminium deken en een gewone deken tot okselhoogte Leg het slachtoffer (zonder natte kleding) op het gehele pakket, vouw het rechte pakket dicht en laat daarbij de armen erbuiten. Vouw de armen en het hoofd in het driehoekige gedeelte. Zorg dat goede observatie en contact mogelijk blijft. Als de deken niet goed blijft zitten kan met een arterieklem uit de ALS koffer de deken vastgeklemd worden. Vraag regelmatig aan het slachtoffer of het slachtoffer of hij het niet té heet heeft. Risico s en complicaties: Oververhitting, achteruitgang van de ABC zonder dat dit opgemerkt wordt. Achtergrondinformatie: In de haakarmbak zijn ook volledige onderkoelingspakketten aanwezig. 42

44 Overige handelingen Behalve handelingen die specifiek in de ABCDE ingrijpen, zijn er diverse andere handelingen die een SIGMA lid moet kunnen uitvoeren. In dit hoofdstuk is opgenomen: medicatie voorbereiden, het gebruik van Burnshield en het bijhouden van de gewondenkaart. Voorbereiden medicatie In de geneeskundige combinatie zijn er vier soorten medicijnen die toegediend kunnen worden: Fentanylcitraat (kortweg fentanyl), ketamine (merknaam Ketanest), diazepam (merknamen Stesolid en Valium) en naloxon (merknaam Narcan). Deze middelen moeten intraveneus toegediend worden, wat in de geneeskundige combinatie inhoudt dat er minimaal een waaknaald geprikt moet zijn. Indicatie: Afhankelijk van het toegediende medicijn. Benodigdheden: - Een aanwezige waaknaald - Een spuitje van 2, 5 of 10 cc met naald - De juiste ampul of fles - Naaldencontainer Methode: Neem een spuitje die het dichtst bij de benodigde hoeveelheid komt en waar de volledige hoeveelheid medicatie in een keer in kan. Controleer de houdbaarheidsdatum van de medicatie. Om een ampul uit de ampulhouder te halen, kan het beste op de bovenkant van de ampul gedrukt worden i.p.v. er aan te trekken: Het risico bestaat dat de ampul breekt. In het geval van een ampul (fentanyl, naloxon en diazepam): houd de eventueel aanwezige rode stip op de bovenkant naar je toe. Tik de aanwezige vloeistof in de bovenkant eruit en breek de ampul in een gaasje open, door de bovenkant van je af te duwen. Gooi de afgebroken bovenkant in de naaldencontainer. Om de vloeistof op te zuigen zijn er 3 technieken: - Steek de naald recht in de ampul en zuig de vloeistof op - Hou de ampul schuin en steek de naald er in - Hou de ampul ondersteboven (de vloeistof loopt er zo niet uit) en steek de naald er ondersteboven in. Het voordeel van deze techniek is dat de hand met de spuit kan steunen tegen de hand die de ampul vasthoudt. Dit is stabieler en veiliger. Deponeer volledig lege ampullen in de naaldencontainer. In het geval van ketamine is een andere techniek nodig. Dit is een flesje dat afgesloten wordt door een membraan. Het membraan is doorprikbaar, maar sluit zich volledig als de naald eruit is gehaald. Om te voorkomen dat het flesje vacuüm trekt en het optrekken van vloeistof bemoeilijkt wordt, moet er eerst lucht in het flesje gespoten worden. Trek eerst zoveel ml lucht op als er medicatie nodig is. Hou nu de fles ondersteboven en steek de naald er in, in de vloeistof. Spuit nu rustig de lucht in het flesje, en trek daarna de benodigde hoeveelheid vloeistof op. Als de medicatie direct ingespoten kan worden, laat dan de ampul zien en deponeer de naald in de naaldencontainer: die is niet nodig voor het inspuiten. Als de medicatie niet direct ingespoten kan worden, laat de naald dan zitten en doe het beschermkapje er weer op. Plak de ampul vast aan de spuit, zodat het etiket goed leesbaar is en duidelijk zichtbaar is hoeveel vloeistof er in de spuit zit. Het daadwerkelijke inspuiten moet gebeuren door het AMBU-team omdat sommige medicatie zeer ernstige bijwerkingen kunnen hebben als deze te snel worden toegediend. Voordelen: Afhankelijk van de medicatie: pijnstilling en kalmering. Risico s en complicaties: Inspuiten van verkeerde medicatie, te snel inspuiten van medicatie, ademstilstand (met name fentanyl, ook diazepam), agressie bij prikkels (ketamine), bewusteloosheid (fentanyl en ketamine). 43

45 Achtergrondinformatie: Door intraveneuze toediening van medicatie treedt het snelst de medicatie in werking. De medicatie van de geneeskundige combinatie is gericht op pijnbestrijding en comfort. Fentanyl (Voluit fentanylcitraat) is een medicijn gelijkend op morfine, maar werkzaam bij veel lagere dosering. De werking is maximaal na 2-3 minuten en werkt 30 tot 60 minuten. De belangrijkste bijwerkingen zijn: Overmatige spierspanningen, ademdepressie of stilstand, epileptiforme trekkingen (bewegingen die op die van epilepsie lijken), hypotensie en bradycardie. Naloxon neutraliseert de werking van fentanyl. Als er per ongeluk te veel fentanyl is ingespoten en er bijvoorbeeld een ademstilstand optreedt kan dit door toediening van naloxon ongedaan worden gemaakt. Ketamine is nog effectiever dan fentanyl in pijnbestrijding, maar met andere bijwerkingen. In sommige landen wordt ketamine nog gebruikt als anestheticum bij een operatie. Waar fentanyl de pijn dragelijk maakt, neemt ketamine in de juiste dosering de pijn vrijwel geheel weg. Het grote voordeel van ketamine is dat het een mindere demping op de ademhaling heeft, het grote nadeel is dat mensen die ketamine krijgen overgevoelig voor prikkels worden en kunnen gaan hallucineren. Diazepam kan gebruikt worden om hallucinaties van ketamine tegen te gaan. Daarnaast kan het middel gebruikt worden om angstaanvallen en extreme onrust te onderdrukken. Tot slot is het verouderde medicatie om een epileptisch insult te onderdrukken, al zal dat bij de geneeskundige combinatie niet vaak voorkomen. Tegenwoordig wordt de voorkeur gegeven aan midazolam (Dormicum) voor het behandelen van een status epilepticus. 44

46 Burnshield Bij de behandeling van brandwonden gaan uiteraard de A, B en C voor. Brandwonden kunnen snel voor ademhalingsproblemen en shock zorgen, en het is zeer belangrijk dat dit eerst wordt behandeld. Daarna kan op aangeven van de ambulanceverpleegkundige Burnshield worden gebruikt om de oppervlakkige brandwonden te behandelen. Dit is in de tent de beste manier om brandwonden te koelen: stromend water is immers niet te gebruiken. Burnshield bestaat uit een matje van foam gedrenkt in een gel. Deze vloeistof verdampt bij contact met de huid en koelt de huid daarbij af. Indicatie: Brandwonden Contra-indicatie: Instabiele vitale functies. Benodigdheden: - Burnshieldkoffer - Fixatiemateriaal (verbandpakket A of B) Uitvoering: In de koffer zijn steriele handschoenen aanwezig. Deze kunnen gebruikt worden om de zeer kwetsbare huid te beschermen tegen infecties. Iemand die de steriele handschoenen draagt mag zelf geen verpakkingen openmaken. Assisteer deze hulpverlener dan ook door de Burnshieldverpakking te openen, maar de inhoud niet aan te raken. Kies het juiste maat formaat Burnshield. Open de verpakking en plaats de mat op de huid (of laat dit doen door iemand met steriele handschoenen). Bedek nu eerst de hele mat met plastic folie (aanwezig in de Burnshieldkoffer), dit voorkomt dat de verkoelende gel in het fixatiemateriaal (verband) trekt en onwerkzaam wordt. Fixeer de mat met tape of verband. Voordelen: Koelen brandwonden, verlichten pijn, beperken risico op infecties. Risico s en complicaties: Theoretisch een kans op onderkoeling. Achtergrondinformatie: Brandwonden zijn ernstige, moeilijk helende verwondingen. De huid kan zijn zelfherstellend vermogen blijvend verliezen, verliest de mogelijkheid tot warmteregulatie en lekt vocht en eiwitten in een hoog tempo. Dit betekent dat er snel hypo- en hyperthermie, hypovolemische shock en infecties kunnen optreden. 45

47 Kinderen en baby s Inleiding Gewonde kinderen die de Trelltent worden binnengebracht vereisen in essentie een weinig andere aanpak dan gewonde volwassenen: de ABC moet worden veilig gesteld, ze moeten worden gerustgesteld en zo spoedig mogelijk naar een ziekenhuis worden gebracht. De aanpak daarvan is wel anders dan bij volwassenen. De normaalwaarden van de ABC zijn afwijkend van volwassenen, de dosering van medicatie is anders, de hoeveelheid vocht die moet worden toegediend, etc. Deze waarden, doseringen en berekeningen hoeven gelukkig allemaal niet onthouden te worden omdat er een handig geheugensteuntje is: het Pediatric Intervention and Resuscitation Lint (PRIL lint, zie afbeelding). Dit meetlint is aanwezig in de kinderkoffer. Door dit lint langs het kind te leggen en het kind zo op te meten, krijg je een handig overzicht met de normaalwaarden en doseringen. Zorg er voor dat dit lint ten alle tijden leesbaar is, bijvoorbeeld door de juiste tabel met tape aan het uiteinde van de brancard te plakken. Zo kan de ambulanceverpleegkundige snel de benodigde informatie opzoeken. Normaalwaarden bij kinderen AB en C waarden De airway moet uiteraard altijd vrij zijn. Dit is te controleren door te kijken naar de kleur van het kind, ademhaling en geluiden. Voor de ademhalingsfrequentie, hartfrequentie en bloeddruk gelden heel andere normaalwaarden: Leeftijd Ademhalingsfrequentie per minuut Hartfrequentie per minuut Systolische bloeddruk (bovendruk) < 1 jaar mmhg 1 tot 2 jaar mmhg 2 tot 5 jaar mmhg 5 tot 12 jaar mmhg >12 jaar mmhg Het is uiteraard niet de bedoeling deze tabel uit het hoofd te leren. Het is bedoeld om te laten zien hoe afwijkend de normaalwaarden van met name baby s en kinderen kunnen zijn. Schrik dus niet van de hoge ademhalings- en hartfrequentie met lage bloeddruk bij een baby, maar neem ook niet zomaar aan dat het wel goed zal zijn. Een baby heeft maar weinig bloed over om te verliezen. In de kinderkoffer zitten een speciale kinderstethoscoop en kinderbloeddrukband (zie links). Deze zijn kleiner dan de gewone volwassen varianten. 46

48 D waarden Pediatric Glascow Coma Scale Eye 4 Ogen worden spontaan geopend 3 Ogen worden geopend bij aanspreken/geluiden 2 Ogen worden geopend bij pijn 1 Ogen worden niet geopend Motor 6 Kind beweegt spontaan 5 Kind trekt ledematen terug bij aanraking 4 Kind trekt ledematen terug bij pijn 3 Abnormale buiging bij pijn 2 Abnormale strekking bij pijn 1 Geen beweging Verbal 5 Normale geluiden 4 Constant huilden 3 Alleen huilen bij pijnprikkel 2 Alleen kreunen bij pijnprikkel 1/tube Geen geluid / geïntubeerd De AVPU methode werkt zowel bij volwassenen als bij baby s en kinderen. Het afnemen van de EMV score is lastiger. Hiervoor is de Pediatric Glasgow Coma Scale ontwikkeld. Het verschil met de gewone GCS is dat deze is aangepast op de mogelijkheden die een kind of baby heeft: ze verstaan nog geen woorden en kunnen nog niet praten. Het principe is verder gelijk: hoe meer hersenbeschadiging, hoe meer functies uitvallen. Een score lager dan 8 betekent levensgevaarlijke hersenschade. Voor het afnemen van de PGCS gelden dezelfde regels als bij volwassenen: de hoogst behaalde score telt, test van hoge naar lage scores en noteer deze op de triagekaart. 47

49 Het behandelen van baby s en kinderen Benadering Als er een baby of kind de tent binnen wordt gebracht, moet er onmiddellijk een kinderkoffer bij komen. Als het goed is staat deze al in de tent, zo niet, laat deze dan halen. Kinderen en baby s mogen niet alleen gelaten worden. Ze kunnen heel snel verslechteren door het verlies van bloed, ze kunnen van de brancard vallen of uit paniek zelfs proberen te vluchten uit de tent. Om een kind dat nog bij bewustzijn is goed te kunnen behandelen, is het belangrijk dat het zich veilig voelt. Zorg dat je je rustig voorstelt, leg in simpele woorden uit wat er aan de hand is en leid het kind af van wat er om hem/haar heen gebeurt. Blijf in de buurt, houd een hand vast en probeer zo goed mogelijk informatie te verzamelen over de identiteit van het kind. Het belangrijkste blijft uiteraard de ABCDE. Waak voor onderkoeling: kinderen en baby s raken vele malen sneller onderkoeld dan volwassenen. Vrijmaken airway Bij een bewusteloos kind kan een kinlift juist een obstructie veroorzaken. Gebruik daarom altijd de jawthrust (zie links). Omdat kinderen een relatief groot achterhoofd hebben, zal het hoofd naar voren geduwd worden als het plat op de rug op een brancard ligt. Daarom kan er een kussentje of padding onder de schouders gebruikt worden om de luchtweg vrij te houden. Indien nodig kan er uit de kinderkoffer een set kleine mayo tubes gepakt worden om de airway vrij te maken. Tevens is er een afzuigset voor kinderen aanwezig. In deze set zit een kleinere variant op de handafzuigset waarmee makkelijker de kleine mondholte schoon gezogen kan worden. Tot slot bevat de kinderkoffer, uiteraard voor uiterste noodgevallen, een kinderconiotomieset. Tot slot van belang: bij baby s mogen mayo-tubes nooit in een draaiende beweging ingebracht worden omdat hierdoor het gehemelte beschadigd raakt. Beademing en intubatie Als het kind niet spontaan ademt, moet er beademd en geïntubeerd worden. Hiervoor is een speciaal beademingspakket aanwezig in de kinderkoffer, met een kleiner volume ballon. Sluit deze gewoon aan op de zuurstoffles. Voor intubatie is een speciale blauwe etui met kleine laryngoscoopbladen en kleine magilltangen. Leg uiteraard de afzuigset binnen handbereik, houd de saturatie in de gaten (die >95% moet zijn) en volg de aanwijzingen van de ambulanceverpleegkundige goed op. Circulation: Waaknaald Het plaatsen van een venflon kan erg lastig zijn bij kinderen: ze hebben kleine vaten, ze zijn bewegelijk en snappen niet wat er met ze gebeurt. Voor baby s en kleine kinderen zijn er in de kinderkoffer speciale (kleine) naaldjes, de witte en blauwe venflons. Het heeft niet erg veel zin om te discussiëren met een kind dat zich verzet tegen een infuusnaald. Blijf lief en vriendelijk, maar fixeer de arm voorzichtig maar stevig terwijl de ambulanceverpleegkundige de naald prikt. Fixeer de naald goed, zodat deze ook blijft zitten als het kind blijft bewegen. 48

50 Infusietherapie Het toedienen van infusievloeistof moet met zorg gebeuren. Ze hebben maar een klein vaatstelsel, dus moet er een nauwkeurig berekend volume infusievloeistof toegediend worden. Een hele zak NaCl toedienen zou betekenen dat het kind ernstig overvuld kan raken met een dodelijke afloop. Daarom zit er in de kinderkoffer een Buret Infusiesysteem. Dit (grote) infuussysteem maakt het mogelijk een van tevoren exact vastgestelde hoeveelheid infusievloeistof toe te dienen. Methode Hang een zak infusievloeistof aan een infuuspaal. Zet het hele Buretsysteem dicht en draai de pin van het systeem in de infuuszak. Ontlucht nu het systeem zonder het reservoir te vullen door de draaischijven en klemmen open te zetten. Sluit na ontluchting eerst de bovenste, en vervolgens het onderste systeem. Nu moet het reservoir gevuld worden met een door de ambulanceverpleegkundige vooraf berekend volume. Zet hiervoor bovenop het reservoir de ontluchting open: hierdoor komt er geen overdruk in het systeem. Zorg dat de onderste klem dicht zit, en draai de bovenste klem langzaam open. Hierdoor loopt er infusievloeistof het systeem in. Als er voldoende vocht in het reservoir zit (met een marge van 10 ml voor het vocht dat in het systeem blijft), kan de bovenste klem worden afgesloten. Om het vocht nu toe te dienen, hoeft alleen de onderste klem geopend te worden. Zorg dat de ontluchting op het reservoir openblijft, anders trekt het reservoir vacuüm en stopt de infusie. 49

51 Triage en de gewondenkaart Er is in Nederland een nieuw triagesysteem in gebruik genomen, dat de oude gewondenkaarten moet vervangen. Het uitdelen van gewondenkaarten gebeurt hierdoor uitsluitend nog in het veld, en niet meer in de tent. Het systeem maakt in eerste instantie onderscheid tussen lopende slachtoffers en slachtoffers die niet meer kunnen lopen. Ongeacht de verwondingen die iemand heeft: als hij/zij kan lopen wordt de triagecategorie T3-gewond en gaat het slachtoffer naar een opvangcentrum in de buurt, maar van het rampterrein af. In de nevenketen (opvangcentrum) wordt een secundaire triage uitgevoerd en kan iemand alsnog een T1 worden. Hierdoor neemt het aantal slachtoffers op het per definitie slecht bereikbare rampterrein sterk af en kunnen zowel de minder gewonde lopende slachtoffers als de zwaarder gewonde slachtoffers op het rampterrein beter behandeld worden. In dit tasje zitten 5 telkaarten, 20 gewondenkaarten, 10 overledenkaarten, 1 kinderlint, lightsticks en potloden. Ambulances, MMT s etc. gebruiken deze om slachtoffers primair te trieëren en bij te houden hoeveel kaarten ze al uitgegeven hebben per categorie. Hierdoor zou ieder slachtoffer dat in de tent komt in principe al een gewondenkaart moeten hebben en geven SIGMA leden ze niet meer uit. 50