Giardia en giardiasis

Transcriptie

1 Giardia en giardiasis Giardia and giardiasis Auteur Trefwoorden Key words T.G. Mank diarree, Giardia lamblia, giardiasis diarrhoea, Giardia lamblia, giardiasis Samenvatting Giardia lamblia is wereldwijd de frequentst voorkomende vertegenwoordiger uit de groep van humane, potentieel pathogene darmprotozoa. De parasiet wordt gezien als een van de belangrijkste niet-virale veroorzakers van diarreeklachten. Het natuurlijke beloop van de infectie is over het algemeen mild en spontaan genezend. Meestal zal de ingestie van de cysten zelfs helemaal geen ziekteverschijnselen veroorzaken. Anderzijds kan een ziektebeeld ontstaan met een breed spectrum aan klinische symptomen dat maanden kan aanhouden. Ook in Nederland kan de parasiet uitstekend gedijen. De prevalentie van giardiasis bij patiënten die zich bij de huisarts melden met aanhoudende diarreeklachten, is ongeveer 14%. In dit overzichtsartikel worden de huidige kennis aangaande de biologie van deze parasiet, het klinische beloop van de infectie, de diagnostiek, en de therapeutische mogelijkheden weergegeven. (Tijdschr Infect 2008;3:222-9) Summary Globally Giardia lamblia is one of the most important non-viral causes of human diarrhoea. The natural course of giardiasis is mostly mild and self-limiting. The ingestion of cysts does not usually result in clinical illness, but Giardia infection can produce a broad spectrum of gastrointestinal symptoms which can persist for long periods if left untreated. Also in the Netherlands the parasite can readily survive. The prevalence of giardiasis among patients consulting their general practitioner with persistent complaints of diarrhea is approximately 14%. This review discusses the biology of the parasite, the clinical features and therapeutic options in human infection and considers the various techniques that can be used for its diagnosis. Inleiding Giardia lamblia is een eencellige parasiet die in 1681 voor het eerst beschreven werd door Antoni van Leeuwenhoek. 1 In een brief gericht aan Hooke van de British Royal Society of Parasitology beschreef hij de organismen die hij in zijn eigen ontlasting aanschouwde als volgt:..dierkens, alle van een ende deselvige maeksel, haer lichamen waren wat langer als breet, en haer onderlijf dat platagtig was, met verscheijende pooten verzien ; een perfecte beschrijving van de typische morfologie van Giardia-trofozoïeten. Een relatie tussen de aanwezigheid van de parasiet en zijn darmklachten heeft hij waarschijnlijk nooit gelegd. Rond 1859 werden zeer gedetailleerde beschrijvingen van de morfologie van de parasiet gepubliceerd en wereldkundig gemaakt door Lambl en Giard. Zij onderzochten de ontlasting van kinderen met diarreeklachten in Praag. 2 Ook Lambl en Giard zagen de parasiet niet als een mogelijk etiologisch agens van de diarreeklachten. Tegenwoordig wordt de parasiet gezien als een van de belangrijkste en meest voorkomende, niet-virale veroorzakers van diarreeklachten bij zowel mens als dier. 3-5 t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 3 nr

2 mensen raken geïnfecteerd via de feco-orale route, bijvoorbeeld door inname van besmet water of voedsel, maar ook via de handen of gebruiksvoorwerpen i contaminatie van water, voedsel, handen/ gebruiksvoorwerpen met besmettelijke cysten trofozoïeten worden ook via de feces uitgescheiden, maar overleven niet in het milieu i d cyste d trofozoïet In de dunne darm vindt excystatie plaats. Uit 1 cyste worden 2 trofozoïeten gevormd. Trofozoïeten vermeerderen zich door longitudinale tweedeling. Zij blijven in het lumen van de dunne darm, waar zij zich vast kunnen hechten aan de mucosa met een ventraal gelegen zuignap. Encystatie vindt plaats als de parasiet naar het colon verplaatst. Zowel cysten als trofozoïeten worden in de feces teruggevonden. Het cystestadium wordt het meest gezien in feces met een normale tot brijige consistentie. Cysten zijn resistent en zijn verantwoordelijk voor de transmissie. Figuur 1. Levenscyclus van Giardia lamblia. 6 =besmettelijke fase, =diagnostische fase. Binnen de humane geneeskunde wordt de parasiet over het algemeen Giardia lamblia genoemd (naar de medici Lambl en Giard). Binnen de veterinaire - en (moleculair) biologische - wereld is dat echter anders. Veelal worden dan synoniemen als Giardia duodenalis en Giardia intestinalis gebezigd. De parasiet is homoxeen, wat wil zeggen dat Giardia voor de transmissie niet afhankelijk is van gastheerwisseling. De levenscyclus omvat 2 ontwikkelingsstadia: het stadium binnen de gastheer (het vegetatieve stadium of trofozoïet genoemd) en de cyste, het overlevingsstadium buiten de gastheer, waardoor de parasiet beschermt is tegen onder meer uitdroging in het externe milieu (zie Figuur 1). De trofozoïet is karakteristiek peer-/vliegervormig, bezit 2 kernen, 2 parabasaallichaampjes, 8 flagellen, 223 v o l. 3 nr t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

3 Figuur 2. Trofozoïeten van Giardia lamblia (giemsakleuring, vergroting 10x50). Figuur 3. Cystestadium van Giardia lamblia (JKJ-kleuring, vergroting 10x40). en een ventraal gelegen zuignap waarmee de parasiet zich kan vasthechten aan het darmvlokepitheel van de dunne darm van de gastheer (met name van het duodenum en jejunum) (zie Figuur 2). Hoewel de trofozoïet zich kan vastzuigen aan het darmepitheel, is Giardia lamblia geen invasieve parasiet. Vermeerdering van de parasiet vindt aseksueel plaats door tweedeling van de trofozoïeten. De lengte van deze trofozoïeten varieert tussen 10 en 20 μm. Tijdens de passage van de trofozoïeten via het distale deel van het colon naar het externe milieu differentiëren deze in cysten, de overlevingsvorm. Tijdens dit zogenoemde encystatieproces wordt 1 cyste vanuit 1 trofozoïet gevormd. Binnen de cyste vindt nog 1 maal een aseksuele deling van de geëncysteerde trofozoïet plaats, waardoor er in de wat oudere cyste 4 kernen herkenbaar zijn. De cysten zijn na lozing in het milieu direct besmettelijk en vormen de potentiële infectiebron voor een volgende gastheer. De transmissie van de cysten vindt plaats via het drinken van of zwemmen in met Giardia-cysten besmet water, het eten van besmet voedsel of direct van mens op mens. Door de lage ph van het maagsap verweekt de cystewand, waarna de trofozoïeten in het duodenum excysteren. Er komen 2 trofozoïeten per cyste vrij in het darmlumen. De infectiedosis is laag met ongeveer 10 cysten. 7 De cysten zijn karakteristiek ovaal van vorm, hebben een duidelijke wand, en zijn μm lang en 6-10 μm breed (zie Figuur 3). Het genus Giardia Het geslacht Giardia behoort tot de flagellaten, net als de geslachten Trichomomas, Chilomastix en Dientamoeba. Met uitzondering van Dientamoeba fragilis bewegen deze flagellaten zich binnen de gastheer voort met flagellen. Zij behoren als groep tot het subphylum van de Sarcomastigophora (phylum protozoa). Tot op de dag van vandaag is er veel discussie over de classificatie van de diverse (sub)species die binnen het genus Giardia vallen. In de literatuur worden classificaties beschreven op basis van gastheerspecificiteit van de verschillende Giardia-species, andere op lichtmicroscopisch of elektronenmicroscopisch detecteerbare morfologische verschillen. 8 Zo zijn species beschreven als Giardia agilis dat voorkomt bij amfibieën, G. muris (knaagdieren), G. ardeae (vogels) en G. duodenalis (gewervelde zoogdieren). Deze laatste is tot op heden het enige Giardia-species waarvan aangetoond is dat het voor de mens pathogeen is. Moleculair onderzoek laat zien dat er binnen het species G. duodenalis een aantal groepen te onderscheiden is die genetisch sterk van elkaar verschillen. Deze genetisch verschillende groepen worden assemblages genoemd. Tot op heden zijn 7 (A-G) van deze assemblages beschreven. 9 De 7 assemblages kunnen in de feces van een breed scala aan gewervelde zoogdieren worden aangetroffen. Bij de mens komen enkel de assemblages A en B voor. Pathogenese en klinische presentaties Het natuurlijke beloop van de infectie is over het algemeen mild en geneest spontaan. Over het algemeen zal de ingestie van de cysten zelfs helemaal geen ziekteverschijnselen veroorzaken. Anderzijds kan een ziektebeeld ontstaan met een breed spectrum aan klinische symptomen dat maanden kan aanhouden. t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 3 nr

4 Bij de symptomatische patiënt staan diarreeklachten op de voorgrond die veelal gepaard gaan met veel gasvorming, misselijkheid en buikkrampen. De diarree houdt over het algemeen langer dan 7 dagen aan. Er is ook een patroon herkenbaar waarbij episoden van diarree worden afgewisseld met asymptomatische perioden. Tot de minder gebruikelijke verschijnselen van giardiasis horen urticaria, reactieve artritis en generalisatie van de infectie naar de galgangen. Bij 30 tot 50% van de symptomatische patiënten kan zich een chronisch ziektebeeld ontwikkelen, wat zich laat karakteriseren door steatorroe, die gepaard gaat met een klassiek malabsorptiesyndroom met aanzienlijk gewichtsverlies, algehele malaise en vermoeidheid. Een verhoogde kans op chronische giardiasis wordt gezien bij immuunincompetenten, zoals hiv-patiënten, en bij patiënten met een hypogammaglobulinemie en IgA-deficiëntie. 10 Ook kinderen hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van een chronische giardiasis. Zij presenteren zich dan bij de arts met failure to thrive. Naast gastheergerelateerde factoren als de immuunstatus, de leeftijd en de voedingsstatus is gebleken dat ook genotypische verschillen van de parasiet (het genotype) als belangrijke determinant van het klinische beloop van de infectie bij de individuele patiënt kunnen worden gezien. 11 Het pathogenetische mechanisme van de infectie is nog niet geheel opgehelderd. Wel is duidelijk dat het een multifactorieel proces betreft. De sinds lange tijd bestaande hypothese dat de door de infectie veroorzaakte resorptiestoornissen het gevolg zijn van het fysiek afdekken van het darmepitheel door de parasiet wordt steeds vaker als onjuist gezien. Rekening houdend met het formaat van de trofozoïet, de infectiedosis en de generatietijd (in vitro ongeveer 6-12 uur) is bij een incubatietijd van circa 10 dagen het door de parasiet afgedekte gebied in vergelijking met het totale oppervlakte van het duodenumepitheel zo extreem klein dat aangenomen mag worden dat de hierdoor veroorzaakte resorptiestoornissen minimaal zullen zijn. 7 Daarentegen wordt momenteel veel onderzoek verricht naar de interactie tussen parasitaire excretie-/ secretieproducten als serine- en cysteïneproteases enerzijds en de inflammatoire en immunologische respons van de gastheer op de parasiet anderzijds. 12,13 Serine- en cysteïneproteases kunnen naast apoptose van de enterocyten ook een wijziging in de darmpermeabiliteit van het duodenum en jejunum bewerkstelligen. Ten gevolge van deze mechanismen wordt bij histologisch onderzoek van het (dunne)darmepitheel van de geïnfecteerde gastheer een vlokatrofie met crypthyperplasie aantoonbaar. Deze afwijkingen kunnen onder meer resulteren in tekorten aan luminale (trypsine, lipase) en mucosale enzymen (disaccharidasen), met malabsorptie en steatorroe als gevolg. Epidemiologie De parasiet is wereldwijd de frequentst voorkomende vertegenwoordiger uit de groep van humane, potentieel pathogene darmprotozoa. Giardia lamblia wordt gezien als een van de belangrijkste niet-virale veroorzakers van diarreeklachten. Schattingen wijzen uit dat jaarlijks circa 2,8 miljoen nieuwe infecties plaatsvinden. 14 In september 2004 werd Giardia, samen met Cryptosporidium, door de World Health Organization toegevoegd aan de lijst van het Neglected Diseases Initiative. 15 De epidemiologie van deze succesvolle parasiet berust ondermeer op het feit dat de cysten die door de geïnfecteerde gastheer worden uitgescheiden, enerzijds direct infectieus zijn voor een nieuwe gastheer (mens-menstransmissie), maar ook gedurende enkele weken tot maanden in het milieu (oppervlaktewater, grond) kunnen overleven. Daarnaast is de infectiedosis laag (er zijn slechts enkele cysten nodig om een nieuwe potentiële gastheer te infecteren), terwijl er bij de geïnfecteerde gemiddeld 10 5 cysten per mg feces worden uitgescheiden. Verder is giardiasis een zoönose: naast de mens wordt Giardia lamblia ook bij vele andere gewervelde diersoorten gevonden, zoals katten en honden, kalveren, varkens, schapen, muizen, bevers en muskusratten. 16 De incidentie en prevalentie van giardiasis zijn sterk afhankelijk van de onderzochte populatie, maar liggen gemiddeld lager in geïndustrialiseerde landen dan in zich ontwikkelende landen, waar de sanitaire en drinkwatervoorzieningen veelal ontoereikend zijn. Diverse in Nederland uitgevoerde onderzoeken bij patiënten die zich bij de huisarts melden met diarreeklachten en/of gastro-enteritis, wijzen uit dat het voorkomen van Giardia lamblia bij deze groep patiënten fluctueert tussen 2 en 14%. De parasiet wordt meestal gezien bij patiënten die zich bij de huisarts melden met diarreeklachten die langer aanhouden dan 1 week, en veel minder vaak bij patiënten met acute gastro-enteritis Verder is uit diverse nationale en lokale epidemiologische studies naar het 225 v o l. 3 nr t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

5 voorkomen van diarreeklachten in de huisartsenpraktijk gebleken dat giardiasis wordt gezien op elke leeftijd, maar vooral bij kinderen tussen 5 en 14 jaar oud. 20 Daarnaast lijkt de incidentie van de infectie seizoensgebonden te zijn. In Nederland wordt de infectie in het bijzonder waargenomen in de maanden augustus, september en oktober. Asymptomatisch dragerschap werd in de genoemde studies bij 2-5% van de onderzochte controlepersonen gezien. Tot voor kort was het niet ongebruikelijk dat de infectie geassocieerd werd met de reiziger met diarree. De huidige kennis omtrent de epidemiologie van deze parasiet maakt echter duidelijk dat giardiasis ook gemakkelijk in Nederland kan worden opgelopen. Diagnostiek Gedurende de afgelopen decennia is er veel vooruitgang geboekt aangaande de ontwikkeling en validatie van hoogsensitieve detectiesystemen voor het aantonen van diverse intestinale darmprotozoa in feces. Deze systemen zijn veelal gebaseerd op het aantonen van specifieke (copro)antigenen of parasitair DNA, en berusten niet op de microscopische detectie van specifieke morfologische kenmerken. Voor het aantonen van Giardia-specifieke coproantigenen zijn diverse ELISA-systemen commercieel verkrijgbaar. Zo kan gekozen worden uit een traditioneel testsysteem dat gebruikmaakt van 96-wellsplaten, maar ook van dipsticks en andere uitvoeringen van sneltesten. Daarnaast worden in toenemende mate testsystemen ontwikkeld waarmee niet alleen de Giardia-specifieke coproantigenen worden aangetoond, maar tegelijkertijd ook die van andere protozoaire species als Cryptosporidium spp. en Entamoeba histolytica/dispar. Het aantonen van een G. lamblia-infectie in feces met behulp van moleculair biologische technieken heeft tot op heden geen brede toepassing gevonden in de meeste diagnostische laboratoria. In een researchsetting worden deze op PCR gebaseerde technieken daarentegen veelvuldig toegepast. Door het aantonen van de genetische heterogeniteit tussen verschillende G. lamblia-isolaten met behulp van genotypering wordt onder meer getracht meer inzicht te verkrijgen in de (moleculaire) epidemiologie en transmissieroutes van Giardia lamblia. 16 Hoewel genoemde technieken een zeer waardevolle aanvulling op het diagnostische arsenaal vormen, wordt de microscopische detectie van de diverse parasitaire levensstadia tot op heden gezien als de gouden standaard voor de laboratoriumdiagnostiek van intestinale parasitaire infecties. Het traditionele onderzoek gaat uit van verse of vers gefixeerde ontlasting en omvat de microscopische beoordeling van directe of (permanent) gekleurde fecesuitstrijkjes, vaak gemaakt na toepassing van een verrijkingstechniek (veelal de formaline-etherconcentratie volgens Ridley en Hawgood). Het probleem van deze aanpak, waarbij uitgegaan wordt van een enkelvoudig ontlastingmonster, is de geringe sensitiviteit. Uit diverse studies is gebleken dat bij slechts 70% van de patiënten met een G. lamblia-infectie de cysten en trofozoïeten konden worden aangetoond bij onderzoek van een eenmalig fecesmonster. 21,22 De lage sensitiviteit kan onder meer worden verklaard doordat bij een parasitaire darminfectie de cysten en trofozoïeten niet continu, maar intermitterend worden uitgescheiden. Teneinde de sensitiviteit van het onderzoek te verbeteren kan gebruik worden gemaakt van de triple feces test (TFT). 23 TFT is een naam voor het gestandaardiseerd combineren van een aantal fecesonderzoeksprocedures: zij combineert onderzoek van gefixeerde feces met dat van ongefixeerde feces en gaat daarbij uit van meervoudig onderzoek. De TFT biedt daarom de mogelijkheid om de bezwaren van onderzoek dat uitgaat van uitsluitend ongefixeerde, verse feces of uitsluitend gefixeerde feces te omzeilen. Bovendien wordt het probleem van de intermitterende uitscheiding van cysten en/of trofozoïeten ondervangen. Bij de TFT wordt de patiënt gevraagd om op 3 opeenvolgende dagen een fecesmonster te verzamelen: op dag 1 en 3 in een met sodium acetate acetic acid formalin (SAF)-fixatief gevuld en op dag 2 in een leeg receptaculum. De aldus verzamelde feces wordt op het laboratorium onderzocht, waarbij gebruik wordt gemaakt van diverse (permanente) kleur- en concentratietechnieken. 24,25 De keuze van de diagnostische technieken die door het individuele laboratorium voor het aantonen van een Giardia-infectie worden gebruikt, is van meerdere factoren afhankelijk. Zo zal een laboratorium waar weinig parasitologisch ervaren microscopisten werken, meer geneigd zijn een Giardia lamblia-specifieke ELISA binnen het routinepakket te incorporeren dan een laboratorium waar dat niet het geval is. In het eerste geval kan de ELISA bijvoorbeeld als screeningsmethode gebruikt worden, waarna het ELISA-negatieve ontlastingmonster (of de gehele TFT-set) doorgestuurd wordt naar een ander instituut voor uitgebreid parasitologisch (microscopisch) t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 3 nr

6 onderzoek. Ook de workload van het laboratorium en de a-priorikans op Giardia lamblia in de patiëntenpopulatie spelen een belangrijke rol. De resultaten van diverse studies waarin de testresultaten van Giardia lamblia-specifieke ELISA s en op PCR gebaseerde technieken worden vergeleken met die van microscopie, zijn beschreven De door Schuurman et al. uitgevoerde studie, waarin de testkarakteristieken van microscopisch onderzoek werden vergeleken met die van ELISA en real-time PCR voor het aantonen van Giardia lamblia in feces, laat zien dat de sensitiviteit van genoemde onderzoeksmethoden hoog is (respectievelijk 99, 100 en 98%). 28 De specificiteit, de positief en de negatief voorspellende waarde van zowel microscopie als ELISA waren 97%. Voor de real-time PCR bleek de specificiteit en de positief voorspellende waarde met respectievelijk 92 en 93% wat lager te zijn. De hoge sensitiviteit, positief en negatief voorspellende waarde van het microscopisch onderzoek kunnen toegeschreven worden aan het gebruik van de TFT-set. Wanneer binnen de routinepraktijk van een laboratorium voor de diagnose van giardiasis uitgegaan wordt van een enkelvoudig ongefixeerd fecesmonster, zullen de testkarakteristieken naar verwachting aanzienlijk lager uitvallen. 17,23 Gezien de hoge sensitiviteit en automatiseerbaarheid van zowel ELISA als op PCR gebaseerde technieken vormen deze een waardevolle aanvulling op het diagnostisch arsenaal bij het aantonen van Giardia lamblia in feces. Een belangrijk voordeel van microscopisch onderzoek boven ELI- SA en PCR, uitgaande van de TFT-set, is dat bij de beoordeling van de diverse preparaten het gehele scala aan intestinale darmparasieten aangetroffen kan worden. Naast parasitologisch fecesonderzoek bij een verdenking op een Giardia-infectie, is serologisch onderzoek mogelijk. Dit is tot op heden echter alleen bij epidemiologisch onderzoek van praktische betekenis gebleken. Bij 70-90% van de personen met een Giardia-infectie zijn IgG-antistoffen gericht tegen Giardia lamblia aantoonbaar. Hiermee is echter geen onderscheid te maken tussen een actieve en een oudere infectie. 29,30 Therapeutische mogelijkheden Hoewel de infectie in principe vanzelf overgaat, verdient het aanbeveling personen bij wie de infectie is aangetoond, te behandelen. Dit betreft zowel personen met (diarree)klachten als de asymptomatisch dragers. De rationale achter de behandeling van de asymptomatische dragers is tweeërlei: enerzijds vanwege het risico op subklinische malabsorptie bij de drager, en anderzijds vanwege het infectierisico voor de omgeving. 31,32 In Nederland wordt bij de keuze van de therapie de voorkeur gegeven aan de nitro-imidazolverbindingen metronidazol en tinidazol. Tinidazol (Fasigyn ) verdient daarbij de voorkeur, niet alleen op grond van de betrekkelijk weinig voorkomende bijwerkingen, maar vooral ook omdat het een single-dosetherapie betreft (dosering bij volwassenen 2 g eenmalig en bij kinderen 50 mg/kg (maximaal 2 g) eenmalig). Met name bij kinderen kan dit belangrijk zijn, daar de therapietrouw van een vijfdaagse kuur met metronidazol (Flagyl ) bij deze groep patiënten veelal te wensen over laat. Helaas is Fasigyn in Nederland niet meer geregistreerd en kan het enkel met een artsbewustzijnsverklaring via de Centraal Apotheek te Venlo verkregen worden. Van metronidazol zijn vele behandelschema s beschreven. Momenteel wordt binnen veel landen in de Europese Unie uitgegaan van een vijfdaagse kuur van 500 mg 3 dd bij volwassenen en 15 mg/kg/dag verdeeld over 3 doses bij kinderen. Bij de behandeling van giardiasis met metronidazol of tinidazol valt een parasitologisch genezingspercentage van rond 77% te verwachten. Omtrent het effect van de therapie op de duur van de (diarree)klachten zijn geen gegevens bekend. 33 De dagelijkse praktijk leert echter dat patiënten 5 dagen na de aanvang van de therapie een vermindering van de klachten ervaren. Therapietrouw, resistentieontwikkeling en herinfectie zijn beschreven als mogelijke oorzaken van het falen van de behandeling. 34,35 Daarnaast is het van belang dat men zich realiseert dat bij sommige patiënten de zogenoemde post- Giardia-lactose-intolerantie de oorzaak kan zijn van het persisteren van de diarreeklachten. Bij zwangere vrouwen is voorzichtigheid geboden bij de keuze van het therapeuticum. Het gebruik van nitro-imidazolverbindingen is met name gedurende het eerste trimester van de zwangerschap gecontraindiceerd. In voorkomende gevallen wordt paromomycine aangeraden. 36,37 De nitro-imidazolen gaan over in de moedermelk, die hierdoor een onaangename smaak krijgt. Tijdens lactatie wordt daarom therapie met deze preparaten ontraden. Bij immuungecompromitteerde en immuundeficiënte patiënten zal in de meeste gevallen een standaardtherapie met metronidazol of tinidazol toereikend zijn om de infectie succesvol te bestrijden. Soms kan het echter nodig zijn de therapie- 227 v o l. 3 nr t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

7 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Bij langer aanhoudende diarreeklachten kan de etiologie frequent worden verklaard door Giardia lamblia. 2. Giardiasis wordt gezien op elke leeftijd, maar vooral bij kinderen tussen 5 en 14 jaar oud. 3. De incidentie is seizoensgebonden. In Nederland wordt de infectie vooral waargenomen in augustus, september en oktober. 4. Hoewel de infectie in principe vanzelf overgaat, verdient het aanbeveling personen bij wie de infectie is aangetoond, te behandelen. Dit betreft zowel personen met (diarree)klachten als de asymptomatisch dragers. 5. In Nederland wordt bij de keuze van de therapie de voorkeur gegeven aan metronidazol gedurende 5 dagen. De dosering bij volwassenen is 500 mg 3 dd en bij kinderen 15 mg/kg/dag verdeeld over 3 doses. duur te verlengen of gebruik te maken van een combinatiekuur (bijvoorbeeld metronidazol met albendazol). 38,39 Ter afsluiting Gedurende de periode van cystenuitscheiding is het geïnfecteerde individu besmettelijk voor anderen en voor zichzelf. Door een goede toilethygiëne in combinatie met een therapeutische interventie kan de transmissieroute van de cysten onderbroken worden. Indien de patiënt na de metronidazolkuur niet snel opknapt, is het raadzaam een controle parasitologisch fecesonderzoek te (laten) verrichten. De ernst van de infectie rechtvaardigt geen wering van werk, school of kinderdagverblijf. Patiënten met (klachten die wijzen op) giardiasis die geen goede sanitaire hygiëne kunnen waarborgen, moeten hygiëneadviezen ontvangen. In kindercentra moet de nadruk worden gelegd op de verbetering van de toilet- en persoonlijke hygiëne. Handen wassen moet worden gestimuleerd, in het bijzonder na toiletgebruik of na het hanteren van vuile luiers. Als een uitbraak wordt vermoed, dient, op basis van artikel 7 van de Infectieziektewet, contact te worden opgenomen met de lokale GGD en zal in voorkomende gevallen een epidemiologisch onderzoek worden gestart, met als doel alle patiënten (kinderen, leidsters, gezinsleden) te identificeren en (eventueel na laboratoriumonderzoek) te behandelen. Referenties 1. Van Rijnbeek G; Committee of Dutch Scientists. The collected letters from Antoni van Leeuwenhoek, Part III. Amsterdam: Swets en Zeitlinger Ltd pp Lambl W. Mikroskopische untersuchungen der Darmexcrete. Viertaljahrssch Prakst Heilkunde 1859;61: Flanagan PA. Giardia diagnosis, clinical course and epidemiology. A review. Epidemiol Infect 1992;109: Meyer EA. Taxonomy and nomenclature. In: Meyer, E.A. (ed) Giardiasis. Amsterdam: Elsevier pp Thompson RC. The zoonotic significance and molecular epidemiology of Giardia and giardiasis. Vet Parasitol 2004;126: Centers for Disease Control and Prevention. Division of Parasitic Diseases. Te raadplegen op: (bekeken op 17 november 2008). 7. Roxström-Lindquist K, Palm P, Reiner D, Ringqvist E, Svärd SG. Giardia immunity an update. Trends Parasitol 2006;22: Monis PT, Mayrhover G, Andews RH, Homan WL, Limper WL, Ey PL. Molecular genetic analysis of Giardia duodenalis isolates at the glutamate dehydrogenase locus. Parasitology 1996;112: Thompson RC, Hopkins RM, Homan WL. Nomenclature and genetic groupins of Giardia infecting mammals. Parasitol Today 2000;16: Markell EK, John DT, Krotoski WA. Lumen dwelling protozoa. In: Markell and Voge s Medical Parasitology. 8th edition. WB Saunders Company; Philadelphia, Verenigde Staten pp Homan WL, Mank TG. Human giardiasis: genotype t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 3 nr

8 linked differences in clinical symptomatology. Int J Parasitol 2001;31: Rosenthal PJ. Proteases of protozoan parasites. Adv Parasitol 1999;43: Chin AC, Teoh DA, Scott KG, Meddings JB, Macnaughton WK, Buret AG. Strain-dependent induction of enterocyte apoptosis by Giardia lamblia disrupts epithelial barrier function in a caspase-3-dependent matter. Infect Immun 2002;70: Ali SA, Hill DR. Giardia intestinalis. Curr Opin Infect Dis 2003;16: Savioli L, Smith H, Thompson A. Giardia and Cryptosporidium join the Neglected Diseases Initiative. Trends Parasitol 2006;22: Caccio SM, Thompson RCA, McLaughlin J, Smith HV. Unravelling Cryptosporidium and Giardia epidemiology. Trends Parasitol 2005;21: Mank TG. Intestinal protozoa and diarrhoea in general practice. Academisch Proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit De Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, Van Leeuwen NJ, Bartelds AI, Van Duynhoven YT. Gastroenteritis in sentinel general practice, The Netherlands. Emerg Infect Dis 2001;7: Hoogenboom-Verdegaal AM, De Jong JC, During M. Community-based study on the incidence of gastrointestinal diseases in the Netherlands. Epidemiol Infect 1994;11: Mank TG. Protozoaire darminfecties. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde 1999;3: Danciger M, Lopez M. Numbers of Giardia in the feces of infected children. Am J Tropical Med Hyg 1975;2: Cartwright CP. Utility of multiple stool specimen ova and parasite examinations in a high prevalence setting. J Clin Microbiol 1999;37: Van Gool T, Weijts R, Lommerse E, Mank T. Triple Feces Test: an effective tool for detection of intestinal parasites in routine clinical practice. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22: Mank TG, Zaat JO, Blotkamp J, Polderman AM. Comparison of fresh versus sodium acetate acetic acid formalin preserved stool specimens for diagnosis of intestinal protozoal infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995;14: Mank TG, Van Gool T. Fixatives and permanent stains in the laboratory diagnosis of intestinal protozoal infections. 2nd edition. Haarlem Mank TG, Zaat JO, Deelder AM, Van Eijk JT, Polderman AM. Sensitivity of microscopy versus enzyme immunoassay in the laboratory diagnosis of Giardiasis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16: Garcia LS, Shimizu RY. Evaluation of nine immunoassay kits (enzyme immunoassay and direct fluorescence) for detection of Giardia lamblia and Cryptosporidium in human fecal specimens. J Clin Microbiol 1997;35: Schuurman T, Lankamp P, Van Belkum A, Kooistra-Smid M, Van Zwet A. Comparison of microscopy, real-time PCR and a rapid immunoassay for the detection of Giardia lamblia in human stool specimens. Clin Microbiol Infect 2007;13: Isaac Renton JL. Epidemic end endemic seroprevalence of antibodies to Cryptosporidium and Giardia in residents of three communities with different drinking water supplies. Am J Trop Med Hyg 1999;60: Miotti PG. Age-related rate of seropositivity of antibody to Giardia lamblia in four divers populations. J Clin Microbiol 1986;24: Olivares JL, Fernandez R, Fleta J, Ruiz MY, Clavel A. Vitamin B12 and folic acid in children with intestinal parasitic infection. J Am Coll Nutr 2002;21: Sturchler D, Tanner M, Hanck A. A longitudinal study on relations of retinol with parasitic infections and the immune response in children of Kikwawila village, Tanzania. Acta Trop 1987;44: Zaat JO, Mank TG, Assendelft WJ. Drugs for treating Giardiasis (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford Upcroft JA, Upcroft P. Drug resistance in Giardia. Parasitol Today 1993;9: Farthing MJ. Giardiasis. Gastroenterol Clin North Am 1996;25: Rotbladd MC. Giardiasis and amoebiasis in pregnancy. Drug Intell Clin Pharm 1983;17: Kreuter AL, Del Bene VE, Amstey MS. Giardiasis in pregnancy. Am J Obstet Gynaecol 1981;140: Nash TE, Ohl CA, Thomas EM, Subramanian G, Keiser P, Moore T. Treatment of refractory giardiasis. Clin Infect Dis 2001;33: Gardner TB, Hill DR. Treatment of giardiasis. Clin Microbiol Rev 2001;14: Ontvangen 20 augustus 2007, geaccepteerd 14 augustus Correspondentieadres Dhr. dr. T.G. Mank, parasitoloog Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland Boerhaavelaan RC Haarlem adres: t.mank@streeklabhaarlem.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 229 v o l. 3 nr t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n