ROESELARE is R voor jou. Aanvraagformulier subsidie. Korte omschrijving van het initiatief (geef een omschrijving van de activiteit)

Transcriptie

1 ROESELARE is R voor jou ook voor BUURTBEWONERS Wijk in actie Heb je een idee? De stad denkt mee! Aanvraagformulier subsidie Wijk in actie Oproep 2016 DOSSIERNUMMER: (wordt toegekend door dienst Samenleven) Informatie initiatief Naam initiatief Datum + uur initiatief (dit formulier is enkel voor initiatieven die plaatsvinden tussen 15 juni 2016 en 15 september 2016) Korte omschrijving van het initiatief (geef een omschrijving van de activiteit) Voor wie en waar zal het plaatsvinden? Wie? Waar? (in welke wijk en waar in de wijk) Hoe wilt u uw activiteiten bekendmaken aan de bewoners en eventuele doelgroepen 1/6

2 Wat is de toegankelijkheid van jullie project? Gratis Toegangsprijs tussen 0 5 euro Toegangsprijs tussen 5-10 euro Toegangsprijs tussen euro >15 euro Opmerkingen: Bereik van de activiteit: hoeveel actieve deelnemers zullen er zijn (schatting)? 0 20 deelnemers deelnemers deelnemers >100 deelnemers Niveau van de activiteit : ligt de focus op de straat of wijk? Straatniveau Wijkniveau Duurzaamheid (Is er een blijvende effect? Of hoe ga je duurzaam te werk?) Wordt er samengewerkt met andere partners voor uw initiatief? Ja Nee Geef de partners aan waarmee samengewerkt wordt: 2/6

3 Hoe wordt er samengewerkt? Meerwaarde initiatief voor uw buurt of wijk? Komt het project tegemoet aan tekorten in de wijk? Wat is de impact van het initiatief op jullie wijk? Wordt deze activiteit voor de eerste maal georganiseerd in de wijk? Ja Nee Indien ja, geef hier kort het vernieuwde van jullie activiteit weer: Informatie over de uitgaven en inkomsten Geef aan welk bedrag gevraagd wordt aan Wijk in Actie. Gevraagde bedrag 3/6

4 Vul de geplande uitgaven en inkomsten in (weergave van kosten en uitgaven) Nr. Omschrijving KOST / INKOM Voorziene kost 01 Voorziene inkomsten SABAM 16 Billijke vergoeding 17 Verzekering 18 Afvalopruiming Toegangsprijzen 21 Inkomsten uit consumptie Totaal kosten / inkomsten Algemeen totaal Wat zijn de plannen met een eventuele winst uit de inkomsten? 4/6

5 Gegevens initiatiefnemer Vul hieronder uw gegevens in als verantwoordelijke van de aanvraag Voornaam Achternaam Straat, nr. en bus Postcode en stad Geboortedatum Vul in hoe we indien nodig u kunnen bereiken Telefoon Rekeningnummer Rekeningnummer: BE Rekeninghouder: (naam + voornaam) Straat: Huisnr: Stad: Postcode: Engagement van minstens 6 andere bewoners Vul hieronder de gegevens (en handtekening) in van minstens 6 andere wijkbewoners als blijk van engagement en interesse voor het initiatief (dit onderdeel enkel invullen wanneer aanvrager geen erkend wijkcomité is) Gegevens andere bewoners Handtekening 1. Voor-en achternaam 5/6

6 2. Voor-en achternaam 3. Voor-en achternaam Geboortedatum 4. Voor-en achternaam 5. Voor-en achternaam 6. Voor-en achternaam Ondertekening Engagement Ondertekende verklaart kennis genomen te hebben van het reglement ondersteuning wijkinitiatieven WIJK IN ACTIE zoals goedgekeurd door de gemeenteraad op 1 juli 2014 en bevestigt dat alle gegevens op dit formulier volledig en correct zijn ingevuld. Datum: Handtekening(en) aanvrager(s) 6/6