Deze bijlagen horen bij het levenstestament dat ik vandaag bij notariële akte heb getekend.

Transcriptie

1 Bijlagen Deze bijlagen horen bij het levenstestament dat ik vandaag bij notariële akte heb getekend. Het doel van deze bijlagen is om de gevolmachtigde*de toezichthouder, artsen, de rechterlijke macht, mijn erfgenamen en de eventuele beheers executeur of vereffenaar van mijn nalatenschap duidelijkheid te geven over mijn wensen en opdrachten en de wijze waarop zij om dienen te gaan met de door mij gegeven volmachten. Ik realiseer me dat ik niet in alle situaties waarin ik terecht kan komen kan voorzien, ik hoop en verwacht dat altijd zoveel mogelijk overeenkomstig de volmacht en deze bijlagen gehandeld zal worden. Deze bijlagen worden, voor zover dat van belang is voor bijvoorbeeld het verkrijgen van een executoriale titel of voor het bepalen van mijn wilsbekwaamheid, geacht onderdeel uit te maken van de notariële akte waaraan deze bijlagen zijn gehecht en daarin geheel te zijn opgenomen. Deze bijlagen hebben nadrukkelijk alleen interne werking. Ik bedoel daarmee dat derden te allen tijde derden bescherming genieten als zij afgaan op hetgeen in de volmacht is gesteld, ook als voor de interne verhoudingen de bevoegdheden van een gevolmachtigde in deze bijlagen zijn beperkt. Ook als een derde kennis heeft genomen of had kunnen nemen van de interne beperkingen, geniet deze derde derdenbescherming. *Ik realiseer me dat, nu er geen toezichthouder is aangesteld ook geen controle op de uitvoering van mijn wensen en opdrachten zal plaatsvinden. * Ik heb een toezichthouder benoemd die controleert of de gevolmachtigde overeenkomstig mijn wensen en opdrachten handelt. Aan de toezichthouder heb ik de bevoegdheid toegekend om tegen de gevolmachtigde op te treden in de situaties die nader zijn beschreven. Aan de akte worden de navolgende bijlagen gehecht: *Bijlage 1 Instructies aan de gevolmachtigde *Bijlage 2 Wensen met betrekking tot medische aangelegenheden *Bijlage 3 Instructies bij toezicht *Bijlage 4 Verzoeken aan de kantonrechter *Bijlage 5 Opgave buitenlandse vermogensbestanddelen *Bijlage 6 Kopie testament *Bijlage 7 Uitvaartwensen *Bijlage 8 Kopie volmacht wijziging huwelijksvoorwaarden, aandachtspunten *Bijlage 9 Kopie akte aanwijzing opvolgend bestuur bij Stichting Administratiekantoor... *Bijlage 10 Belehrung *Bijlage 11 Kopie zorgtestament, behorend bij bijlage 4 Algemene bepalingen Definities Waar in deze bijlagen wordt geschreven: de akte wordt daarmee bedoeld de notariële akte van algemene volmacht/levenstestament waaraan deze bijlagen zijn gehecht.

2 Waar in deze bijlagen wordt geschreven: volmacht wordt daarmee bedoeld de volmacht zoals die in de akte is opgenomen. Waar in deze bijlagen wordt geschreven: de gevolmachtigde wordt daarmee bedoeld de gevolmachtigde zoals ik die die in de akte heb aangewezen.. Waar in deze bijlagen wordt geschreven: levenstestament wordt daarmee bedoeld de akte en de daarbij behorende bijlagen. *Aansprakelijkheid Wanneer de gevolmachtigde handelt in strijd met mijn belang en niet conform hetgeen ik in deze bijlagen beschrijf, houd ik hem aansprakelijk voor het daardoor ontstane negatieve financiële gevolg. Omdat de volmacht en de daarbij horende instructies een eenzijdige rechtshandeling is, realiseer ik me dat het afdwingen van deze instructies jegens de gevolmachtigde niet wettelijk geregeld is. *Daarom heb ik een toezichthouder benoemd om toezicht te houden op het handelen van de gevolmachtigde en die in de in de volmacht genoemde situaties de bevoegdheid krijgt om op te treden tegen de door mij benoemde gevolmachtigde. Ik verzoek deze toezichthouder te bevorderen dat het financiële nadeel dat ik heb geleden door het onrechtmatige handelen van de gevolmachtigde (namelijk niet binnen de interne bevoegdheden die ik hem met deze instructies heb gegeven) op de gevolmachtigde te verhalen. * Ik heb geen toezichthouder benoemd die controleert of de gevolmachtigde in mijn belang handelt en mijn instructies opvolgt. Ik realiseer me dat als de gevolmachtigde misbruik maakt van zijn bevoegdheden, de enige mogelijkheid die dan resteert is om een bewindvoerder, mentor of curator te benoemen. Ik verzoek deze bewindvoerder, mentor of curator te bevorderen dat het financiële nadeel dat ik heb geleden door het onrechtmatige handelen van de gevolmachtigde (namelijk niet binnen de interne bevoegdheden die ik hem met deze instructies heb gegeven) op de gevolmachtigde te verhalen. *Aansprakelijkheid Indien uit de rekening en verantwoording of anderszins mocht blijken dat de gevolmachtigde mijn belangen niet zo heeft behartigd als in redelijkheid van de gevolmachtigde verwacht zou mogen worden en ik hierdoor schade heb geleden, is de gevolmachtigde verplicht deze schade aan mij dan wel mijn erfgenamen te vergoeden. *Advies inwinnen over beleggen en beheren De gevolmachtigde is bevoegd advies in te winnen bij een deskundige ter zake het beleggen en beheren van mijn vermogen. De daaraan verbonden kosten komen voor mijn rekening. De gevolmachtigde kan niet aansprakelijk gesteld worden voor waardedaling of winstderving ter zake van de op basis van het advies van vorenbedoelde deskundige of te goede trouw door de gevolmachtigde gekozen, gehandhaafde of geliquideerde beleggingen. Goede trouw wordt ter zake verondersteld aanwezig te zijn.

3 BIJLAGE 1 INSTRUCTIES AAN DE GEVOLMACHTIGDE Deze instructie aan de gevolmachtigde bestaat uit de navolgende onderdelen: A. Algemeen gebruik 1.Wanneer gebruikmaken van deze volmacht? 2.Tijdelijke wilsonbekwaamheid of tijdelijke feitelijke onbekwaamheid 3.Lijst van personen/instanties B. Als wederpartij van mij optreden C. Rekening en verantwoording D. Loon/kosten gevolmachtigde E. Giften F. Informatie aangaande mijn overlijden G. Overige persoonlijke wensen *woning, *vakantiewoning *testament *leningen *inboedel *huisdieren *overige persoonlijke wensen *minderjarige kinderen *digitale zaken H. Onderneming I. Toezichthouder J. Aflossing 'kindsdeel', schuldigerkenningen A. ALGEMEEN GEBRUIK Deze volmacht geeft de gevolmachtigde de bevoegdheid naar eigen inzicht in mijn belang rechtshandelingen te verrichten. Daarbij dient de gevolmachtigde zo veel als mogelijk is in overeenstemming met de in deze bijlage neergelegde instructies te handelen. Deze instructies hebben uitdrukkelijk niet de strekking de externe bevoegdheden van de gevolmachtigde, zoals in de volmacht omschreven, te beperken. 1. Wanneer gebruikmaken van deze volmacht? Wanneer ik nog wilsbekwaam ben en zelf ook fysiek in staat ben om mijn eigen belangen te behartigen ga ik ervan uit dat de gevolmachtigde uitsluitend op mijn instructie gebruik maakt van de volmacht. In alle overige situaties ga ik ervan uit dat de gevolmachtigde alleen dan gebruik maakt van de volmacht indien en zo lang dat gezien mijn geestelijke en/of lichamelijke toestand nodig is. Ik ben mij ervan bewust dat derden niet hoeven en vaak ook niet kunnen controleren of er sprake is van een dergelijke geestelijke en/of lichamelijke toestand. Rechtshandelingen die door de gevolmachtigde namens mij worden verricht terwijl ik nog of weer in staat ben zelf te handelen, blijven geldig. 2. Tijdelijke wilsonbekwaamheid of tijdelijke feitelijke onbekwaamheid

4 Als ik naar verwachting tijdelijk ten gevolge van ziekte, afwezigheid of een andere oorzaak in de onmogelijkheid verkeer mijn belangen te behartigen en/of mijn wil te bepalen, wil ik dat de gevolmachtigde zich bij het gebruik maken van deze volmacht terughoudend opstelt. Daarmee bedoel ik dat de gevolmachtigde zich beperkt tot rechtshandelingen die passen in de dagelijkse gang van zaken, het uitvoeren van eventuele reeds bestaande overeenkomsten en het verrichten van handelingen die geen uitstel kunnen dulden. Ik begrijp dat derden aan wie de volmacht wordt getoond, ervan uit mogen gaan dat de gevolmachtigde bevoegd is om te handelen. 3. Lijst van personen/instanties De gevolmachtigde houdt nauwkeurig bij welke (financiële) instellingen, bedrijven, personen en instanties door hem in zijn hoedanigheid van gevolmachtigde zijn benaderd en voor welke handelingen, zodat deze instellingen, bedrijven, personen en instanties bij het eindigen van een volmacht hiervan op de hoogte kunnen worden gesteld door de opvolgend gevolmachtigde/toezichthouder/mijn erfgenamen/mijn executeur/de vereffenaar van mijn nalatenschap. B. ALS WEDERPARTIJ VAN MIJ OPTREDEN * Mijn partner mag altijd als wederpartij van mij optreden. *Wel bevoegd *De gevolmachtigde is bevoegd om als wederpartij van mij op te treden. *De gevolmachtigde is ook bevoegd om als wederpartij van mij op te treden als sprake is van een tegenstrijdig belang, bijvoorbeeld als de gevolmachtigde namens mij een schenking aan zichzelf doet. * Voor iedere andere gevolmachtigde dan mijn partner geldt daarbij dat de gevolmachtigde de voorafgaande schriftelijke toestemming nodig heeft van *de toezichthouder / de overige in de volmacht als gevolmachtigde genoemde personen (ook wanneer de volmacht ten aanzien van die personen nog niet in werking is getreden) / al mijn kinderen tenzij het gaat om overboekingen van mijn bankrekening naar de bankrekening van de gevolmachtigde van bedragen die ik de gevolmachtigde verschuldigd ben uit hoofde van (i) terugbetaling van door de gevolmachtigde voorgeschoten bedragen, (ii) vergoeding van door de gevolmachtigde gemaakte onkosten of (iii) betaling van de overeengekomen beloning van de gevolmachtigde. *Beperkt bevoegd * De gevolmachtigde is bevoegd om als wederpartij van mij op te treden ten aanzien van alle rechtshandelingen, waaronder begrepen giften en vervreemding van goederen, met inachtneming van het hierna bepaalde: * - ten aanzien van giften is de gevolmachtigde slechts bevoegd als (nagenoeg) tegelijk ook gelijkwaardige giften worden gedaan aan... en mijn vermogen minimaal gelijk blijft aan *een vrij besteedbaar vermogen van en mijn eigen huis* het door het Landelijk Overleg Voorzitters Civiele en Kantonsectoren, dan wel een instantie die hiervoor in de plaats treedt, bepaalde bedrag; *- ten aanzien van het te vervreemden goed een taxatierapport is opgesteld door een onafhankelijk taxateur en de vervreemding geschiedt tegen condities welke ook jegens derden zouden gelden;

5 * - de betreffende gift of vervreemding de schriftelijke goedkeuring van de toezichthouder/... heeft. *Niet bevoegd * De gevolmachtigde is niet bevoegd namens mij op te treden met zichzelf als wederpartij behoudens voor zover het betreft de betaling aan de gevolmachtigde voor door deze voor mij gemaakte kosten en loon en behoudens: * - ten aanzien van giften wanneer deze worden gedaan met machtiging van de Kantonrechter, waarbij de richtlijnen van het Landelijk Overleg Voorzitters Civiele en Kantonsectoren dan wel een instantie die hiervoor in de plaats treedt, door de Kantonrechter als uitgangspunt worden genomen; * - de vervreemding van een goed geschiedt conform het taxatierapport opgesteld door een onafhankelijke taxateur en de vervreemding geschiedt tegen condities welke ook jegens derden zouden gelden; * - de betreffende rechtshandeling is geschied met voorafgaande schriftelijke toestemming van de toezichthouder/... Wanneer de gevolmachtigde handelt in strijd met wat hij behoort te doen wordt hij jegens mij of mijn erfgenamen schadeplichtig indien hij niet zorgvuldig heeft gehandeld. C. REKENING EN VERANTWOORDING 1. De gevolmachtigde heeft een administratieplicht van alle handelingen die hij als gevolmachtigde namens mij verricht of namens mij laat verrichten. 2. De gevolmachtigde is bevoegd met betrekking tot mijn zaken - mits dit naar zijn oordeel noodzakelijk is - openheid van zaken te geven aan derden. Onder derden versta ik, behoudens in de hierna beschreven situatie, niet mijn erfgenamen. 3* Mijn partner is als gevolmachtigde nooit verplicht aan mij/ de toezichthouder/ mijn erfgenamen rekening en verantwoording af te leggen. *3 De gevolmachtigde is niet verplicht is om rekening en verantwoording aan mij/ de toezichthouder of mijn erfgenamen af te leggen, tenzij ik om rekening en verantwoording verzoek. *Er hoeft geen rekening en verantwoording afgelegd te worden omdat:. *4. De gevolmachtigde/iedere andere gevolmachtigde is verplicht per maand/per kwartaal/halfjaarlijks/jaarlijks rekening en verantwoording aan mij af te leggen over de voorgaande periode. Na goedkeuring van de rekening en verantwoording zal ik de gevolmachtigde décharge verlenen. * Rekening en verantwoording en décharge gebeurt altijd schriftelijk, en kan zeer beknopt, te weten uit het doornemen van alle stukken en een briefje dat de stukken voor de genoemde periode in orde zijn. *Rekening en verantwoording en décharge kan ook mondeling gebeuren. * Als ik de volmacht niet binnen twaalf maanden na het betreffende kalenderjaar heb herroepen, wordt de rekening en verantwoording geacht naar mijn genoegen te zijn afgelegd. *5. Als ik niet meer in staat ben om de rekening en verantwoording in ontvangst te nemen, legt de gevolmachtigde rekening en verantwoording af aan mijn partner en als ook hij/zij daartoe niet meer in staat is aan de toezichthouder/*... De toezichthouder mag daarvoor redelijke kosten in rekening brengen. Die kosten komen voor mijn rekening.

6 *Als ik niet meer in staat ben om de rekening en verantwoording in ontvangst te nemen, vervalt de verplichting tot rekening en verantwoording voor de gevolmachtigde,* behoudens ten aanzien van mijn erfgenamen zoals hierna beschreven. *De gevolmachtigde hoeft dan ook na mijn overlijden geen rekening en verantwoording af te leggen aan mijn erfgenamen *6. Mijn erfgenamen kunnen verlangen dat de gevolmachtigde aan hen rekening en verantwoording aflegt over de periode waarover tijdens mijn leven geen rekening en verantwoording is afgelegd en in ieder geval over het laatste jaar/de laatste... jaren voorafgaand aan mijn overlijden. *7. De gevolmachtigde is verplicht om de rechtshandeling, * die een belang van * te boven gaat of registergoed(eren) betref(t)(fen),* waarbij hij mij heeft vertegenwoordigd, onverwijld bij mij * en de toezichthouder te melden en over die rechtshandeling rekening en verantwoording af te leggen.* D. LOON/KOSTEN GEVOLMACHTIGDE *Mijn partner krijgt geen loon of onkostenvergoeding. Geen loon *De gevolmachtigde heeft recht op vergoeding van de in de uitoefening van *zijn*haar taak gemaakte kosten, maar geen recht op loon voor zijn werkzaamheden. Wel loon De gevolmachtigde komt voor *zijn*haar werkzaamheden als loon toe het loon dat in *zijn*haar beroepsgroep gebruikelijk is. Daarnaast heeft de gevolmachtigde recht op vergoeding van de in de uitoefening van *zijn*haar taak gemaakte kosten. De gevolmachtigde is bevoegd zijn loon maandelijks in rekening te brengen. De gevolmachtigde moet een urenspecificatie overleggen *op eerste verzoek van de toezichthouder, doch uiterlijk* bij het doen van rekening en verantwoording. *De gevolmachtigde komt voor *zijn*haar werkzaamheden een loon toe van * euro ( ) per *. Daarnaast heeft de gevolmachtigde recht op vergoeding van de in de uitoefening van *zijn*haar taak gemaakte kosten. De gevolmachtigde is bevoegd *zijn*haar loon maandelijks in rekening te brengen. De gevolmachtigde moet een urenspecificatie overleggen *op eerste verzoek van de toezichthouder, doch uiterlijk* bij het doen van rekening en verantwoording. *Het loon wordt geïndexeerd op basis van het door het Centraal Bureau voor de Statistiek te publiceren Consumenten PrijsIndexcijfer (CPI), reeks alle huishoudens, met als basisjaar tweeduizend zes is honderd (2006=100). De indexering zal plaatsvinden doordat het loon wordt vermenigvuldigd met een breuk, waarvan de teller wordt gevormd door het op het moment van betaling meest recent gepubliceerd maandprijsindexcijfer en waarvan de noemer wordt gevormd door het maandprijsindexcijfer, geldend vandaag. Onder het Centraal Bureau voor de Statistiek wordt ook verstaan de instantie die de werkzaamheden van dat Bureau heeft overgenomen of voortgezet.

7 Als het Centraal Bureau voor de Statistiek overgaat tot publicatie van prijsindexcijfers (CPI), reeks alle huishoudens, op een meer recente tijdsbasis dan zullen de cijfers van de nieuwe reeks in aanmerking worden genomen, zo nodig na koppeling aan de cijfers van voorafgaande reeksen. *Het loon wordt verhoogd of verlaagd met het percentage als vermeld in artikel 1:402a van het Burgerlijk Wetboek, voor het eerst op een januari volgend op de datum van de akte. *De gevolmachtigde heeft recht op loon voor zijn werkzaamheden. Dit loon wordt vastgesteld door de hierna te noemen toezichthouder. Daarnaast heeft de gevolmachtigde recht op vergoeding van de in de uitoefening van *zijn*haar taak gemaakte kosten. E. GIFTEN *Mijn partner mag altijd onbeperkt giften doen. *Geen giften Het is mijn wens dat de gevolmachtigde geen giften doet, niet aan algemeen nut beogende instellingen en ook niet aan familieleden van mij of mijn partner of aan derden. Als giften beschouw ik onder andere het schenken van geld of goederen of het tegen een te lage waarde verkopen. Ik ben mij ervan bewust dat derden, zoals banken, niet verplicht zijn te controleren of de gevolmachtigde in strijd met deze wens handelt. Het gebruik van de volmacht voor het doen van giften, is naar mijn mening niet een gebruik in mijn belang. Daarmee staat vast dat de gevolmachtigde die desalniettemin namens mij giften doet, handelt in strijd met wat hij behoort te doen zodat hij jegens mij of mijn erfgenamen aansprakelijk wordt voor de gelden schade. *Giften aan afstammelingen De gevolmachtigde mag onbeperkt giften doen aan mijn kinderen en mijn kleinkinderen * als dat met het oog op belastingbesparing gunstig is. Ik wens dat mijn kinderen onderling en mijn kleinkinderen onderling daarbij gelijk worden behandeld. *Giften mogen het bedrag van... euro (...) / de ten tijde van de schenking geldende fiscale vrijstelling niet overstijgen. *Er moet voldoende liquide vermogen overblijven om in mijn verzorging te voorzien, * berekend volgens de rechterlijke richtlijnen die gelden bij beschermingsbewind. * rekening houdend met mijn levensstandaard en de omvang van mijn vermogen *doch minimaal mijn woning en een vrij besteedbaar vermogen van... euro (...) *Er moet daarnaast een bedrag overblijven waarmee het legaat/de legaten ter grootte van... euro (...) dat*die ik bij testament heb gemaakt kan*kunnen worden uitgekeerd. Schenkingen aan natuurlijke personen

8 *Het is mijn wens dat de gevolmachtigde geen giften doet aan natuurlijke personen. Ik ben mij ervan bewust dat derden niet verplicht zijn te controleren of de gevolmachtigde in strijd met deze wens handelt. Het gebruik van deze volmacht voor het doen van giften, is niet een gebruik in mijn belang. Daarmee staat vast dat de gevolmachtigde die desalniettemin namens mij giften doet, handelt in strijd met wat hij behoort te doen zodat hij jegens mij of mijn erfgenamen schadeplichtig wordt. *Het is mijn wens dat de gevolmachtigde de gebruikelijke giften aan mijn familieleden * in de directe opgaande*neergaande lijn *eerste*tweede*derde* graad* doet, voor zover deze niet bovenmatig zijn *, ook wanneer er geen sprake is van een schenkingstraditie*. In dat verband wordt door mij als bovenmatig gezien een bedrag van... euro (...) per persoon per jaar. Het is daarbij de bedoeling dat iedere staak gelijk behandeld wordt. Geen schenkingen mogen worden gedaan aan mijn navolgende familieleden: 1. *, 2. *, en wel om de navolgende redenen: *. *Het is mijn wens dat de gevolmachtigde uit een oogpunt van nalatenschapsplanning giften doet aan mijn toekomstige erfgenamen ook wanneer er geen sprake is van een schenkingstraditie. In dat verband meld ik dat op dit moment mijn toekomstige erfgenamen zijn: 1. *, 2. *, Aan hen of hun afstammelingen (ook wanneer geen sprake is van vooroverlijden), mogen op de vanuit een erf- en schenkbelastingoogpunt meest voordelige wijze giften schenkingen worden gedaan. Het is daarbij de bedoeling dat iedere staak gelijk behandeld wordt. Geen giften mogen worden gedaan aan mijn navolgende familieleden: 1. *, 2. *, en wel om de navolgende redenen: *. *Giften aan Algemeen Nut Beogende Instellingen dan wel instellingen die voor de erfen schenkbelasting hiermee gelijk gesteld zijn (ANBI) *Het is mijn wens dat de gevolmachtigde geen giften doet aan een ANBI. *Het is mijn wens dat de gevolmachtigde geen bovenmatige giften doet aan ANBI s, echter alleen aan die instellingen waaraan ik de laatste jaren zelf donaties heb gegeven [* en aan die instellingen waarin ik word behandeld of verpleegd dan wel aan die instellingen die zich toeleggen op onderzoek naar en behandeling van de ziekte waaraan ik lijd op het moment dat de gift wordt gedaan ]*. In dit verband wordt door mij als bovenmatige gift beschouwd een bedrag van... euro (...) of meer per jaar per ANBI.* *Het is mijn wens dat de gevolmachtigde giften doet aan ANBI s, echter alleen aan die instellingen waaraan ik de laatste jaren zelf donaties heb gegeven [ * en aan die instellingen

9 waarin ik word behandeld of verpleegd dan wel aan die instellingen die zich toeleggen op onderzoek naar en behandeling van de ziekte waaraan ik lijd op het moment dat de gift wordt gedaan ]*. *De giften tezamen mogen niet meer dan... euro (...) per jaar bedragen. *De giften tezamen mogen niet meer dan ** procent per jaar bedragen van mijn gehele vermogen per de eerste januari van het desbetreffende kalenderjaar. In alle gevallen zal het eindsaldo van mijn vermogen minimaal het door het Landelijk Overleg Voorzitters Civiele en Kantonsectoren dan wel een instantie die hiervoor in de plaats treedt, bepaalde bedrag dienen te zijn. Uit dit eindsaldo mogen geen giften meer worden gedaan. *Bepalingen giften *Wanneer giften worden gedaan dan zullen daarbij de navolgende bepalingen moeten worden opgenomen: 1. een uitsluitingsclausule waardoor de schenking geen onderdeel zal uitmaken van een huwelijksgoederengemeenschap of vergelijkbare gemeenschap dan wel betrokken zal worden in enig verrekenbeding, indien het gaat om een gift aan een natuurlijk persoon; *met dien verstande dat er wel verrekend mag worden indien het huwelijk wordt ontbonden door overlijden van de begiftigde * en/of zijn partner. [NB notaris : let op de uitsluitingsclausule met goederenrechtelijke werking]; 2. een bewindbepaling indien vermogen wordt verkregen door een begiftigde jonger dan * jaar met benoeming * als bewindvoerder en ingeval van diens belet of ontstentenis * als bewindvoerder. *Als bewindvoerder wens ik niet benoemd te zien: *. * Indien gewenst mag de gevolmachtigde - in overleg met de begiftigden die mijn kinderen zijn- besluiten een tweetrapsschenking op te nemen in de schenkingsakte waardoor het geschonken vermogen in de familie blijft. *Wanneer giften aan mijn toekomstige erfgenamen worden gedaan dan zullen daarbij bepalingen moeten worden opgenomen overeenkomstig de bepalingen vermeld in mijn testament geldend voor verkrijgingen uit mijn nalatenschap. *De giften aan mijn toekomstige erfgenamen tezamen mogen niet meer dan... euro (...) per jaar bedragen. *De giften aan mijn toekomstige erfgenamen tezamen mogen niet meer dan * procent per jaar bedragen van mijn gehele vermogen per de eerste januari van het desbetreffende kalenderjaar. *Inboedel en roerende zaken De gevolmachtigde mag mijn inboedel en overige roerende zaken weggeven indien ik moet worden opgenomen in een verzorgingsinstelling en mijn huis moet worden leeggehaald of als ik kleiner moet gaan wonen. Indien ik bij mijn overlijden in mijn testament of codicil bepaalde goederen nalaat aan bepaalde personen/instanties verzoek ik in dit geval de gevolmachtigde de betreffende goederen aan de betreffende personen over te dragen. *Ik verwijs ook naar hetgeen ik hieronder heb beschreven.

10 F. INFORMATIE AANGAANDE MIJN OVERLIJDEN In geval van overlijden Ik geef hierbij te kennen dat ik op * mijn laatste testament heb gemaakt bij notaris* te*. *Een kopie van dit testament heb ik aan de akte gehecht. Ik zal altijd een kopie van een nieuw op te stellen testament bij de akte laten voegen. Ik verzoek de gevolmachtigde dringend om bij kennisneming van mijn overlijden mijn executeur per direct in kennis te stellen. De executeur is de heer/mevrouw*. Tevens moet *hij*zij* mijn executeur op de hoogte stellen van de volgende zaken: *- Ik heb een hersencodicil opgesteld de dato *. *- Ik heb een donorcodicil opgesteld de dato*. *- Het is mijn wens dat mijn lichaam ter beschikking wordt gesteld aan de wetenschap, een kopie van de documenten hieromtrent zijn aan de akte gehecht.* *- Mijn uitvaartwensen heb ik op schrift gesteld en *een kopie is aan de akte gehecht.* *- Het is mijn wens dat de executeur de van mij op het internet aanwezige profielen verwijdert, dan wel laat verwijderen.* *- Het is mijn wens dat de executeur zo spoedig mogelijk na mijn overlijden door de bewaarder van de gegevens van mijn (digitale) wachtwoorden, op de hoogte wordt gesteld van deze (digitale) wachtwoorden. * *- Het is mijn wens dat de executeur mijn niet-zakelijke brieven, dagboeken ongelezen vernietigt.* *- Het is mijn wens dat de executeur al mijn foto's vernietigt.* *- Het is mijn wens dat de executeur mijn foto's verdeeld onder mijn erfgenamen. Met betrekking tot de foto's die niet worden gekozen, is het mijn wens dat deze door de executeur vernietigd worden.* *- eventuele andere wensen* Na mijn overlijden verzoek ik de gevolmachtigde dringend om mijn persoonlijke brieven, dagboeken te vernietigen. *Mijn uitvaartwensen heb ik op schrift gesteld en *een kopie is aan de akte worden gehecht. *Woning (na overlijden) Ik verzoek mijn gevolmachtigde uitdrukkelijk er voor zorg te dragen dat bloedverwanten van mij na mijn overlijden geen toegang zullen krijgen tot de door mij bewoonde woning en dat zij geen inzage zullen krijgen in mijn (financiële) administratie en ook niet in het bezit zullen worden gesteld van mijn inboedelgoederen en (persoonlijke) goederen. *Wensen met betrekking tot mijn uitvaart Ik verzoek mijn gevolmachtigde ervoor te zorgen dat mijn executeur mijn uitvaart regelt overeenkomstig * mijn hierna omschreven wensen/*mijn wensen zoals omschreven in bijlage *7. Ik heb mijn wensen ook kenbaar gemaakt bij uitvaartondernemer:* Ik wil begraven worden/* gecremeerd worden. Het is mijn uitdrukkelijke wens dat mijn stoffelijk overschot in alle stilte zal worden gecremeerd/ begraven. Ik verzoek de gevolmachtigde de as van mijn stoffelijk overschot te laten verstrooien. Tevens verzoek ik de gevolmachtigde of de uitvaartorganisatie voor te zorgen dat geen advertenties worden geplaatst, dat geen rouwkaarten worden verzonden en dat er geen bloemen zullen zijn en ook geen toespraken worden gehouden.

11 *Het is mijn uitdrukkelijke wens, dat mijn lichaam na mijn overlijden ter beschikking zal worden gesteld aan de wetenschap. Ik ben daartoe geregistreerd bij *. De uitvoering hiervan wordt verzorgd door *Uitvaartzorg *, telefoonnummer *. Indien blijkt dat het niet mogelijk is dat mijn lichaam na mijn overlijden ter beschikking wordt gesteld, is het mijn uitdrukkelijke wens dat mijn stoffelijk overschot zal worden gecremeerd. *Ik verzoek mijn gevolmachtigde de as van mijn stoffelijk overschot te laten verstrooien. *Tevens verzoek ik hem/haar of de hiervoor genoemde uitvaartorganisatie ervoor te zorgen dat alsdan bij de crematie en de verstrooiing uitsluitend mijn gevolmachtigde en/of degene(n) die namens de hiervoor genoemde uitvaartverzorger mijn crematie en de verstrooiing regelt, aanwezig zullen zijn, eventueel samen met de voor mijn gevolmachtigde noodzakelijke begeleiding. Ingeval ik in het buitenland overlijd en om die reden mijn lichaam niet ter beschikking kan worden gesteld aan de wetenschap in Nederland, is het mijn wens - indien en voor zover mogelijk - dat ik in het desbetreffend buitenland word gecremeerd. G. OVERIGE PERSOONLIJKE WENSEN *Woning *Als een arts een schriftelijke verklaring heeft afgelegd dat ik blijvend niet meer in staat ben naar mijn laatst bewoonde woning terug te keren, verzoek ik de gevolmachtigde, deze door mij laatst bewoonde woning te verkopen en te leveren, dan wel de huurovereenkomst op te zeggen, mits deze woning door mij alleen werd bewoond, dan wel ik de enige eigenaar ben van de woning. In alle andere gevallen is het mijn wens dat er overeenkomstig de wensen van de medebewoner, dan wel de mede eigenaar van de woning wordt gehandeld. *Het is mijn uitdrukkelijke wens dat ik zo lang mogelijk thuis kan blijven wonen. *Ik wil zo lang mogelijk thuis blijven wonen en dus ook *voor zover mogelijk* thuis verpleegd worden *als medisch en financieel verantwoord is*. *De verkoop en levering van mijn woning kan alleen plaatsvinden als ik volgens een schriftelijke verklaring van een arts blijvend niet meer in staat ben naar de woning terug te keren doordat ik bijvoorbeeld mijn intrek neem in een verpleeg- of verzorgingsinstelling. Rechtshandelingen met betrekking tot de verkoop en levering van mijn woning kunnen door de gevolmachtigde slechts worden verricht: a. indien vaststaat dat ik blijvend niet meer in staat zal zijn naar mijn laatst bewoonde (eigen) woning terug te keren dan de woning metterwoon heb verlaten; b. wanneer ten aanzien van het vervreemden van de woning een taxatierapport is opgesteld door een onafhankelijk taxateur en de vervreemding geschiedt tegen condities welke jegens derden zouden gelden. *In alle gevallen geldt dat de gevolmachtigde mijn woning alleen kan verkopen: *a. indien op basis van een schriftelijke verklaring van een arts vaststaat dat mijn partner en ik blijvend niet meer in staat zijn naar mijn/onze laatst bewoonde (eigen) woning terug te keren dan wel de woning metterwoon hebben verlaten;

12 *b. *c. wanneer ten aanzien van deze een taxatierapport is opgesteld door een onafhankelijke taxateur en de verkoop gebeurt tegen condities welke jegens derden zouden gelden; indien de gevolmachtigde voorafgaand aan de verkoop de schriftelijke toestemming hiervoor heeft gekregen van de toezichthouder/de andere kinderen/ *... *Vakantiewoning *Voor het geval de vakantiewoning te.*.. niet langer door mij en/of mijn partner als zodanig zal worden gebruikt of kan worden gebruikt en de gevolmachtigde van mening is dat deze zou moeten worden verkocht of verhuurd, is het mijn uitdrukkelijke wens dat geen verkoop of verhuur aan derden plaats vindt als niet onomstotelijk vaststaat dat geen van mijn kinderen nog belangstelling heeft om in deze vakantiewoning te verblijven. *Voor verkoop of verhuur heeft de gevolmachtigde voorafgaande schriftelijke toestemming nodig van de toezichthouder/de andere kinderen/.*... *Testament In mijn testament heb ik enkele legaten opgenomen onder andere met betrekking tot de navolgende vermogensbestanddelen: *- *- *- Het is mijn wens dat de gevolmachtigde er voor zorg draagt dat de hiervoor bedoelde vermogensbestanddelen nog aanwezig zijn op het moment van mijn overlijden. *Leningen Eventuele instructies met betrekking tot het verstrekken van leningen aan (klein)kinderen of derden. *Inboedel *Wanneer mijn arts *schriftelijk heeft verklaard dat ik blijvend niet meer in staat zal zijn naar mijn laatst bewoonde woning terug te keren, dan verzoek ik de gevolmachtigde, te bepalen welke inboedel ik niet meer in mijn nieuwe woning zal gebruiken. *Hierbij verzoek ik de gevolmachtigde de aan mij toebehorende inboedel die niet nodig is en voor welke inboedel geen interesse bestaat, op te slaan. Mochten de kosten van de opslag naar de mening van de gevolmachtigde niet opwegen tegen de waarde van de inboedel, waarbij hij tevens rekening dient te houden met de duur waarvoor de opslag moet plaatsvinden, is hij bevoegd bepaalde of alle goederen te verkopen, weg te doen, te schenken aan een goeddoelinstelling of zonder voorbehoud over te dragen aan mijn beoogde erfgenamen voor zover bekend. *Het is mijn wens dat de gevolmachtigde bij verhuizing naar een kleiner huis overtallige inboedel weggeeft aan mijn erfgenamen of aan diegenen die daarop bij mijn overlijden volgens mijn laatste testament recht zouden hebben. Het is aan de gevolmachtigde om in te schatten welke inboedel overtallig is. Als geen interesse bestaat voor bovenbedoelde goederen, verzoek ik de gevolmachtigde, deze goederen te verkopen, weg te doen of te schenken aan anderen dan de hiervoor bedoelde personen.

13 *Het is mijn wens dat de gevolmachtigde bij verhuizing naar een kleiner huis de overtallige inboedel in bruikleen geeft aan mijn erfgenamen of aan diegenen die daarop bij mijn overlijden volgens mijn laatste testament recht zouden hebben. Het is aan de gevolmachtigde om in te schatten welke inboedel overtallig is. De bruikleenovereenkomst moet inhouden dat ik de betreffende goederen op elk moment weer kan terugvorderen als ik door onvoorziene omstandigheden deze goederen toch weer nodig heb. Als geen interesse bestaat voor bovenbedoelde goederen, verzoek ik de gevolmachtigde deze goederen op te slaan, tenzij de kosten van de opslag naar de mening van de gevolmachtigde niet opwegen tegen de emotionele en geldelijke waarde van de betrokken goederen, mede gezien de inschatting van de duur waarvoor de opslag plaats moet vinden. In dat geval is de gevolmachtigde bevoegd bepaalde of alle goederen te verkopen, weg te doen of te schenken. *Ik verzoek mijn gevolmachtigde er voor zorg te dragen, dat als ik niet meer in mijn huidige woning kan blijven wonen, mijn inboedel wordt geschonken aan goed-doelinstelling of hulporganisatie zodat de goederen die nog bruikbaar zijn terecht komen bij personen of instellingen die daarmee geholpen zijn. Indien dit verzoek (deels) niet uitvoerbaar is, verzoek ik hem een en ander met * (of een ander kringloopcentrum) af te stemmen, zodat deze instelling/organisatie kan bevorderen dat mijn inboedel nog kan worden hergebruikt. *Indien mogelijk wil ik in ieder geval dat de volgende goederen altijd bij mij blijven: *- *- *Huisdieren Voor het geval in de zorg over mijn * (huisdieren) moet worden voorzien, benoem ik tot verzorger *. Indien deze persoon deze taak niet kan of wil aanvaarden, is het mijn wens dat * de verzorging van mijn *huisdieren op zich neemt. Ik ga ervan uit dat de gevolmachtigde het dierenwelzijn optimaal beschermt. De kosten van de verzorging mogen aan de verzorger worden vergoed uit mijn vermogen. Ik wens dat mijn huisdieren niet in het asiel worden opgenomen. *Overige persoonlijke wensen Naar welk verzorgingstehuis? E.a. * Minderjarige kinderen Mocht het op enig moment wenselijk zijn dat mijn minderjarige kinderen tijdelijk of langdurig door een ander verzorgd dienen te worden, wil ik dat zij verzorgd worden door *. Voor het geval ik zou overlijden heb ik hem/haar ook tot voogd benoemd. Ik heb de volgende gevoel en dat *hij/zij eventueel tot voogd wordt benoemd. Mijn wensen met betrekking tot de benoeming van een voogd zijn weergegeven in bijlage 4. *Digitale zaken Ik verzoek mijn gevolmachtigde ervoor zorg te dragen dat mijn digitale accounts en digitale profielen, voor zover ik die niet langer zelf wil of kan beheren, op verantwoorde wijze worden

14 beheerd en bepaal ik dat de hiervoor bedoelde (algemene) volmacht (tevens) strekt zich ook uit tot het gebruik het beëindigen en de toegang tot: - mijn provider(s), gebruikersnamen en wachtwoorden; - de websites van mijn DigiD.nl, mijn overheid.nl, mijn werk.nl, mijn pensioenoverzicht.nl (geen limitatieve opsomming); - mijn digitale ( -)accounts ( adressen, digitale adressenbestanden bankzaken, verzekeringen e.d.); - mijn digitale sociale accounts (Facebook, LinkedIn, Google of Twitter accounts, Pinterest, Instagram, WhatsApp; Schoolbank, Flickr, Hyves en overige sociale media); - van **; - van **; en het gebruik van en de toegang tot andere overige elektronische dienstverlening waartoe ik gerechtigd ben. Het beheer van mijn digitale accounts en digitale profielen houdt tevens in dat accounts mogen worden verwijderd en/of mogen worden opgezegd, waaronder alle informatie, foto s, status-updates, vriendschappen en dergelijke. *Ik heb een digitale kluis. *Ik heb geen digitale kluis. *Ik gebruik nu de volgende adressen: *Ik heb bitcoins. Ten einde mijn digitale zaken en internet (sociale accounts), zoals hiervoor aangegeven, zal ik voor zover mogelijk, mijn gevolmachtigde (schriftelijk) de desbetreffende accountsgegevens verstrekken. Voor het geval ik daartoe om wat voor reden dan ook niet (meer) in staat ben (geweest) of de verstrekte gegevens niet meer up-to-date zijn, verleen ik mijn gevolmachtigde toestemming op mijn (financiële) administratie te raadplegen en de betreffende accounts aan te passen, te activeren of de deactiveren. *Ik verzoek mijn gevolmachtigde hiertoe overleg te hebben met: *mijn kinderen, *mijn accountant; *mijn toezichthouder; *mijn. NB: voor de notaris er is een aantal instanties die aan deze zaken aandacht besteedt. Onder meer: / social-media-testament. H. ONDERNEMING Opmerking vooraf

15 In aanvulling op de tekst in de akte, kunnen hier nadere aanwijzingen/wensen ten aanzien van de onderneming(en)/vennootschappen worden opgenomen. Als inspiratie kan ook de tekst van het EPN model familie erfgoedstatuut dienen. Het is van belang alle regelingen, zoals de statuten van B.V.'s, van stichtingen, administratievoorwaarden, aandeelhoudersovereenkomsten, familie erfgoedstatuten etc. goed door te nemen. Ten aanzien van het gebruik van de volmacht met betrekking tot mijn (certificaten van) aandelen in vennootschap(pen) (en andere belangen in ondernemingen) geldt uitdrukkelijk hetgeen ik in de volmacht heb vastgelegd. De gevolmachtigde mag mijn belangen in mijn vennootschappen behartigen. In aanvulling daarop heb ik de volgende wensen. *Het is mijn wens dat indien er sprake van is dat ik tijdelijk wilsonbekwaam ben, de gevolmachtigde zodanig stem uitbrengt op mijn aandelen in * B.V., dat * wordt benoemd tot (tijdelijke) bestuurder van gemelde vennootschap. *Het is mijn wens dat indien er sprake van is dat ik blijvend wilsonbekwaam ben, de gevolmachtigde zodanig stem uitbrengt op mijn aandelen in * B.V., dat aan mij eervol ontslag wordt verleend als bestuurder van die vennootschap en dat * tot opvolgend bestuurder wordt benoemd. *Het is mijn wens dat indien er sprake van is dat ik blijvend wilsonbekwaam ben, mijn vennootschap[pen] worden ontbonden en geliquideerd, tenzij zulks uit fiscaal oogpunt wordt afgeraden. Ik verzoek de gevolmachtigde ter zake fiscaal advies in te winnen bij een fiscaal adviseur met expertise op het gebied waarop de vraagstelling zich afspeelt. * Het is mijn wens dat indien er sprake van is dat ik blijvend wilsonbekwaam ben, (mijn onderneming) (mijn belang in *) (het belang dat mijn holdingvennootschap houdt in *) zal worden overgedragen aan*, op zakelijke voorwaarden. * Het is mijn wens dat na mijn overlijden (mijn onderneming) (mijn belang in *) zal worden verkregen door (mijn erfgenamen) (*) (, conform mijn uiterste wilsbeschikkingen). De gevolmachtigde is evenwel bevoegd om wanneer ik blijvend wilsonbekwaam ben en mijn overige vermogen minimaal het door het Landelijk Overleg Voorzitters Civiele en Kantonsectoren dan wel een daarvoor in de plaats komende instantie, bepaalde bedrag bedraagt, (mijn onderneming) (mijn belang in *) geheel of gedeeltelijk te schenken aan (*), (ieder voor een gelijk deel). Ik verzoek de gevolmachtigde ter zake fiscaal advies in te winnen bij een fiscaal adviseur met expertise op het gebied waarop de vraagstelling zich afspeelt. *Het is mijn wens dat (mijn onderneming)(mijn belang in *) blijft behoren tot een beperkte groep personen, zijnde (mijn bloedverwanten)(in de rechte neergaande lijn) en tevens dat geen andere personen dan dezen zeggenschap kunnen uitoefenen. Bij gebruikmaking van de volmacht door de gevolmachtigde om wijziging aan te brengen in bestaande regelingen, dient hij te handelen in overeenstemming met deze wens. I. TOEZICHTHOUDER

16 *Ik benoem geen toezichthouder. *Ik benoem * tot toezichthouder. De relatie tussen de gevolmachtigde en de toezichthouder en de overige bepalingen met betrekking tot de taken van de toezichthouder zijn opgenomen in Bijlage 3 Instructies bij toezicht. J. AFLOSSING "KINDSDEEL", SCHULDIGERKENNINGEN Wanneer ik naar het oordeel van de gevolmachtigde naar alle waarschijnlijkheid mijn vermogen niet meer geheel nodig zal hebben voor mijn toekomstige persoonlijke verzorging dan mag de gevolmachtigde voorafgaand aan mijn overlijden: - de door het overlijden van mijn partner ontstane vorderingen van mijn (klein)kinderen op mij uit hoofde van huwelijksvermogensrecht, wettelijke verdeling of krachtens uiterste wilsbeschikking(en) vermeerderd met de eventueel daarover verschuldigde rente, geheel of gedeeltelijk aflossen; *mits ieder (klein)kind, dan wel diens rechtsopvolgers bij vererving van de vordering na overlijden van het (klein)kind, een gelijk deel van zijn/haar vordering op mij krijgt uitbetaald; - alle andere bedragen die ik schuldig ben aan mijn (klein)kinderen geheel of gedeeltelijk aflossen: * mits ieder (klein)kind, dan wel diens rechtsopvolgers bij vererving van de vordering na overlijden van het (klein)kind, een gelijk deel van zijn/haar vordering op mij krijgt uitbetaald; - afstand doen van het vruchtgebruik dat ik geniet ten aanzien van (een deel van) de vermogensbestanddelen waarvan mijn (klein)kinderen de bloot eigendom hebben. BIJLAGE 2 MEDISCHE AANGELEGENHEDEN

17 Deze volmacht geeft de gevolmachtigde de bevoegdheid om in mijn behandelingsrelatie met medische hulpverleners de niet-vermogensrechtelijke belangen van mij als patiënt te behartigen volgens de normen van een goed vertegenwoordiger zoals onder meer omschreven in artikel 7:465 lid 5 van het Burgerlijk Wetboek, waaronder uitdrukkelijk begrepen het nemen van beslissingen aangaande het al dan niet aanvangen met, wijzigen van, doorgaan met of staken van een voorgenomen onderzoek of een voorgestelde behandeling. Ik wil bij de behartiging van deze belangen zoveel mogelijk worden betrokken. Ik ben mij ervan bewust dat: - indien ik mij verzet tegen een verrichting van ingrijpende aard waarvoor de gevolmachtigde toestemming heeft gegeven, de verrichting slechts kan worden uitgevoerd indien deze kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor mij te voorkomen; - dat een medisch hulpverlener bovenal is gebonden aan de voor zijn beroepsgroep geldende professionele standaard en de zorg van een goed hulpverlener dient te betrachten; - dat de medisch hulpverlener derhalve voorbij kan gaan aan de wil van de gevolmachtigde, een en ander als bedoeld in artikel 7:465 van het Burgerlijk Wetboek. *Overleg over medische beslissingen Ik verzoek mijn gevolmachtigde ten aanzien van medische beslissingen die zij/hij voor mij moet nemen in overleg te treden met mijn (overige) kinderen, doch zij/hij hoeft voor de door haar/hem te nemen beslissing uitdrukkelijk niet de toestemming van mijn (overige) kinderen. *Verwijzing naar de (huis)arts Ik realiseer me dat ik met deze volmacht de medische aangelegenheden nog niet uitputtend heb geregeld. De notaris heeft mij hiervoor verwezen naar*de huisarts*mijn behandeld artsen. Ik zak met deze arts en met de door mij genoemde gevolmachtigde de verdere invulling van deze medische paragraaf in de akte nader uitwerken. Ik realiseer me dat zonder deze verdere uitwerking en verdere gesprekken met de arts, het medische deel van dit levenstestament nog niet voltooid is. *Behandelverbod (NB: notaris: alleen weloverwogen aan de akte hechten) In onderdeel A van deze bijlage 2 is een behandelverbod opgenomen. *Euthanasieverbod (NB: notaris: alleen weloverwogen aan de akte hechten) In onderdeel B van deze bijlage 2 is een euthanasieverbod opgenomen. *Euthanasieverzoek(NB: notaris: alleen weloverwogen aan de akte hechten) In onderdeel B van deze bijlage 2 is een euthanasieverzoek opgenomen. Ik realiseer met dat met bovengenoemde verbodsverklaring/verzoek, geen recht ontstaat op hetgeen ik in de betreffende verklaring heb beschreven. BIJLAGE 2-A BEHANDELVERBOD MET CLAUSULE VOLTOOID LEVEN Na grondige overweging beschouw ik mijn leven zover gevorderd dat ik alle mogelijkheden om op een natuurlijke wijze te sterven wil aangrijpen.

18 Dat betekent dat wanneer ik in een situatie kom die zonder behandeling op afzienbare termijn kan leiden tot mijn dood maar die bij behandeling wel kans zou bieden op herstel, zelfs weer tot een voor mij waardige levensstaat, ik toch elke behandeling weiger en de kans om rustig te sterven wil aangrijpen. Daarom verbied ik hierbij aan mijn behandelend arts(en) alle verdere medische behandelingen met uitzondering van zuiver palliatieve bestrijding van ongemakken, zoals pijn, jeuk, benauwdheid en onrust. Onder deze weigering van alle verdere medische behandelingen zijn ook uitdrukkelijk begrepen alle levensverlengende medische en verpleegkundige handelingen en zorg, zoals reanimatie of kunstmatige toediening van vocht en voeding. Weloverwogenheid Ik heb deze bijzondere behandelverbod verklaring zorgvuldig overwogen, heb mij daarover goed geïnformeerd en ik ben bij de ondertekening ervan in het bezit van mijn volle verstandelijke vermogens. Risicoaanvaarding Dit behandelverbod blijft onverminderd van kracht, ongeacht de tijd die mocht zijn verstreken na de ondertekening van de akte. Het is mij volkomen duidelijk dat ik dit behandelverbod kan herroepen. Door dit behandelverbod aanvaard ik bewust de mogelijkheid dat een arts het verbod volgt, waarover ik bij actueel bewustzijn misschien anders zou zijn gaan denken. Betekenis van de wilsverklaring Deze verklaring geeft mijn wil op dit moment weer en is in vol bewustzijn opgemaakt. Ik leg deze wil vast in een bijlage bij mijn levenstestament met het oog op het intreden van wilsonbekwaamheid waardoor het voor mij niet meer mogelijk is deze wil te uiten. Ik realiseer mij dat deze verklaring aan betekenis zal winnen als ik die regelmatig tegenover mijn huisarts of behandeld arts bevestig en dat de waarde daarvan vermindert als ik dat nalaat. Het is mijn uitdrukkelijke bedoeling dat deze verklaring blijft gelden, ook al ben ik niet meer in staat haar te herroepen. Herroepen van eerdere verklaring(en) Door dit behandelverbod te ondertekenen, herroep ik alle eventuele eerdere door mij ondertekende soortgelijke verklaringen. Vrijwaring Verder verklaar ik uitdrukkelijk de gevolmachtigde, die mij behulpzaam is geweest bij het realiseren van genoemde handelingen, te vrijwaren voor ieder feitelijk of juridisch gevolg dat uit zijn handelen zou kunnen voortvloeien. Voor zover ik nadere wensen heb over handelingen die betrekking hebben op de verlenging van mijn leven en de zorg daarbij, heb ik dit in een aparte verklaring opgenomen. Ondertekend door..., geboren op... te... op.. te BIJLAGE 2-A BEHANDELVERBOD

19 Als ik te eniger tijd door ziekte, ongeval of door welke oorzaak dan ook, duurzaam in een zodanige lichamelijke en/of geestelijke toestand kom te verkeren dat ik in feite wilsonbekwaam ben, en wanneer dit een toestand is: - waarin de arts de overtuiging heeft gekregen dat sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden; of - waarin de arts met de gevolmachtigde tot de overtuiging is gekomen dat er in mijn situatie geen redelijke andere oplossing is; en - de arts ten minste een andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die mij heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, verbied ik hierbij aan mijn behandelend arts(en) alle verdere medische behandelingen met uitzondering van zuiver palliatieve bestrijding van ongemakken, zoals pijn, jeuk, benauwdheid en onrust. Onder deze weigering van alle verdere medische behandelingen zijn ook uitdrukkelijk begrepen alle levensverlengende medische en verpleegkundige handelingen en zorg, zoals reanimatie of kunstmatige toediening van vocht en voeding. Het verbod ziet zowel op het niet aanvangen van een levensverlengende medische behandeling als op het staken van een eerder ingezette medische behandeling die gezien mijn hiervoor omschreven toestand niet meer gekwalificeerd kan worden als een reële behandelingsmogelijkheid. Voor alle duidelijkheid geef ik hierbij aan dat ik onder de hiervoor genoemde toestand uitdrukkelijk ook versta een toestand van ernstige dementie of van onomkeerbare coma die, gezien de oorzaak, de duur ervan en mijn leeftijd, geen grond geeft aan de verwachting dat ik kan terugkeren naar een voor mij waardige levensstaat. Uitzichtloos lijden In dit verband verklaar ik dat naar mijn mening sprake is van uitzichtloos lijden indien:.. (zelf invullen) Waardige levensstaat In dit verband verklaar ik dat naar mijn mening niet langer sprake is van een voor mij waardige levensstaat: - wanneer ik niet langer in staat ben om.. - wanneer (zelf invullen) Risicoaanvaarding Dit behandelverbod blijft onverminderd van kracht, ongeacht de tijd die mocht zijn verstreken na de ondertekening van de akte. Het is mij volkomen duidelijk dat ik dit behandelverbod kan herroepen. Door dit behandelverbod aanvaard ik bewust de mogelijkheid dat een arts het verbod volgt, waarover ik bij actueel bewustzijn misschien anders zou zijn gaan denken. Betekenis van de wilsverklaring Deze verklaring geeft mijn wil op dit moment weer en is in vol bewustzijn opgemaakt. Ik leg deze wil vast in een bijlage bij mijn levenstestament met het oog op het intreden van wilsonbekwaamheid waardoor het voor mij niet meer mogelijk is deze wil te uiten. Ik realiseer mij dat deze verklaring aan betekenis zal winnen als ik die regelmatig tegenover mijn

20 huisarts of behandeld arts bevestig en dat de waarde daarvan vermindert als ik dat nalaat. Het is mijn uitdrukkelijke bedoeling dat deze verklaring blijft gelden, ook al ben ik niet meer in staat haar te herroepen. Herroepen van eerdere verklaring(en) Door dit behandelverbod te ondertekenen, herroep ik alle eventuele eerdere door mij ondertekende soortgelijke verklaringen. Verzoek tot verstrekken van informatie aan de arts Hierbij verzoek ik de gevolmachtigde om deze verklaring die aan mijn levenstestament is gehecht en alle andere medische wilsverklaringen die ik heb opgesteld onder de aandacht te brengen van mijn behandelend(e) arts(en). Vrijwaring Verder verklaar ik uitdrukkelijk de gevolmachtigde, die mij behulpzaam is geweest bij het realiseren van mijn, in onderhavige verklaring neergelegde wensen, te vrijwaren voor ieder feitelijk of juridisch gevolg dat uit zijn handelen zou kunnen voortvloeien. Voor zover ik nadere wensen heb over handelingen die betrekking hebben op de verlenging van mijn leven en de zorg daarbij, heb ik dit in een aparte verklaring opgenomen. Ondertekend door..., geboren op... te... op.. te BIJLAGE 2-B EUTHANASIEVERBOD Ik geef te kennen dat ik niet wil dat mijn leven op enige andere wijze dan de natuurlijke wijze tot zijn einde komt en dat er dus geen euthanasie op mij toegepast mag worden.