Titels. Uitgangsvragen. Aanbevelingen

Transcriptie

1 Titels Korte titel (max 40 tekens) Longcarcinoom na hodgkinlymfoom Volledige titel (max 100 tekens) BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom module longcarcinoom Uitgangsvragen Hoe hoog is het risico op longcarcinoom bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor? Zijn er adequate methoden om longcarcinoom bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen? Aanbevelingen Gezien het gebrek aan bewijs dat screening naar longcarcinoom bij overlevenden van Hodgkinlymfoom effectief is in het verminderen van morbiditeit en mortaliteit, beveelt de werkgroep screening naar longcarcinoom momenteel niet aan. Omdat roken een zeer belangrijke risicofactor is voor het ontwikkelen van longcarcinoom en er aanwijzingen zijn voor een multiplicatief effect bij eerdere radiotherapie, moet roken dringend worden afgeraden.

2 Samenvatting literatuur Hoe hoog is het risico op longcarcinoom bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor? Het risico op longcarcinoom na hodgkinlymfoom is verhoogd, met een standardized incidence ratio van 1,8-6,7 en een absoluut excess risico van 6,3-13,6 per patiënten per jaar. 32,33,40,52,70,87,89,91,108 Ook het risico op mesothelioom is verhoogd na radiotherapie, met een standardized incidence ratio van 6,2-25,7 en een absoluut excess risico van 0,5-5,4 per persoonsjaren. 21,52,108 Het risico op longcarcinoom neemt toe vanaf ongeveer 1-5 jaar na diagnose en blijft toenemen tot jaar daarna. 56,68,116 De meeste patiënten (62-88%) hebben een niet-kleincellig longcarcinoom. 28,33,116 De mediane overleving van zowel longcarcinoom als mesothelioom na hodgkinlymfoom is minder dan 1 jaar. 21,28,68,70,89,116 Factoren die het risico op longcarcinoom na hodgkinlymfoom beïnvloeden, zijn: - Radiotherapie: Het risico op longcarcinoom na radiotherapie op de thorax (met name mantelveld en involved field ) neemt toe met een toenemende stralingsdosis tot 40 Gy, maar lijkt daarboven gelijk te blijven of zelfs af te nemen. 43,109,116 Hoe groter het volume van het bestraalde longweefsel, des te hoger is het risico op longcarcinoom. 43,109,116 In een metaanalyse met 15 gerandomiseerde studies en 3343 hodgkinlymfoom-overlevers werd echter geen significant verschil gezien in risico op longcarcinoom tussen overlevers die waren behandeld met involved field radiotherapie in vergelijking met extended field radiotherapie. 41 De meeste longcarcinomen (84-100%) ontwikkelen zich in het bestraalde gebied. 56,70,87 - Chemotherapie: Het risico op longcarcinoom na chemotherapie neemt toe met hogere cumulatieve doses alkylerende cytostatica, MOPP, MVPP en ChlVPP, voornamelijk door mechlorethamine, procarbazine en mogelijk ook door etoposide. 109,110,116 Het effect van andere cytostatica op het risico op longcarcinoom is nog niet duidelijk. - Gecombineerde behandeling: Het risico op longcarcinoom na een gecombineerde behandeling met chemo- en radiotherapie is 8 keer verhoogd ten opzichte van het risico van patiënten die met geen van beide behandeld zijn. 116 Er lijkt sprake te zijn van een additief effect op het risico op longcarcinoom wanneer chemotherapie gecombineerd wordt met radiotherapie Splenectomie: Splenectomie heeft geen invloed op het risico op longcarcinoom. 70,116 - Roken: Roken verhoogt het risico op radiatie-geïnduceerd longcarcinoom, waarbij er sprake is van een multiplicatief effect. 72,116 In een case-controlestudie van Travis et al bleek dat het risico op longcarcinoom significant hoger was voor matig tot ernstige rokers, ongeacht het soort behandeling. 116 Ongeveer 10% van alle longcarcinomen na hodgkinlymfoom wordt veroorzaakt door de behandeling alleen, 24% door roken alleen, 63% door een combinatie

3 van roken en de behandeling, en 3% door andere factoren. 116 Stoppen met roken verlaagt het risico op radiatie-geïnduceerd longcarcinoom. 43,116 - Leeftijd bij behandeling: Het absolute excess risico neemt toe met een stijgende leeftijd bij behandeling tot ongeveer 55-jarige leeftijd. 33,73,108 Vanwege een stijgende incidentie bij een hogere leeftijd in de algemene bevolking neemt de standardized incidence ratio juist af bij patiënten die op hogere leeftijd behandeld zijn. - Geslacht: Net als in de algemene bevolking is het risico op longcarcinoom na hodgkinlymfoom hoger bij mannen dan bij vrouwen. 33,43,70,116 - Overige risicofactoren: Van bepaalde chemicaliën is bekend dat zij in de algemene bevolking het risico op longcarcinoom verhogen. Het effect bij hodgkinlymfoom-overlevers is niet onderzocht; de werkgroep ziet echter geen redenen om aan te nemen dat dit anders zou zijn dan in de algemene bevolking. Zijn er adequate methoden om longcarcinoom bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen? Er zijn drie verschillende methoden om longcarcinoom op te sporen: X-thorax, low-dose CT en PET-CT. Er zijn geen studies waarin de (kosten)effectiviteit van screening op longcarcinoom bij overlevers van hodgkinlymfoom is onderzocht. Er lopen momenteel meerdere gerandomiseerde screeningsstudies naar de effectiviteit van screening naar longcarcinoom met low-dose CT in de algemene bevolking. X-thorax In verschillende screeningstrials in de algemene bevolking is aangetoond dat er meer longcarcinomen worden gevonden bij screening met frequente X-thorax (al dan niet in combinatie met sputumcytologie) in vergelijking met minder frequente thoraxfoto s; er is echter geen vergelijking gemaakt tussen X-thorax en geen screening. 54,78 Low-dose CT In de algemene bevolking verlaagt screening met low-dose CT de sterfte aan longcarcinoom met 20% ten opzichte van screening met X-thorax alleen. 1 In de Nederlandse CBO-richtlijn Nietkleincellig longcarcinoom (2011) wordt screening op longkanker met low-dose CT niet geadviseerd in risicogroepen. 140 Op dat moment waren er weinig gegevens bekend over internationale studies naar de effectiviteit van screening naar longcarcinoom met low-dose CT. In de meest recente richtlijn van de Amerikaanse National Comprehensive Cancer Network (2012) wordt screening met low-dose CT geadviseerd voor hodgkinlymfoom-overlevers 50 jaar met minimaal 20 pakjaren roken in de voorgeschiedenis. 142 Deze aanbeveling is echter

4 gebaseerd op beperkte evidence (categorie 2B); ook is niet aangetoond dat screening naar longcarcinoom de mortaliteit verlaagt bij overlevers van hodgkinlymfoom. Er zijn erg weinig overlevers van hodgkinlymfoom geïncludeerd in de studies waarop de NCCN haar advies heeft gebaseerd. Daarnaast is de mediane leeftijd van longcarcinoom na hodgkinlymfoom 45 jaar, 5 jaar jonger dan de leeftijd waarop screening zou moeten starten volgens de NCCN-richtlijn. 56 PET-CT In Japan wordt sinds de jaren 90 bevolkingsonderzoek naar kanker uitgevoerd met PET-scans (PET of PET-CT). 86 Hier werden 319 gevallen van longcarcinoom opgespoord bij deelnemers. Uit een meta-analyse blijkt dat de sensitiviteit van PET voor longcarcinoom 86-95% is bij deelnemers aan screeningsprogramma s in risicopopulaties als rokers. 23 Slechts twee van de geïncludeerde studies waren gerandomiseerde studies. Screening had geen effect op de prognose van het longcarcinoom. Eerdere studies hebben laten zien dat de verdeling van histologische subtypen van longcarcinoom na hodgkinlymfoom overeenkomt met de verdeling daarvan in de algemene bevolking. 33,116 Dit suggereert dat PET-scans mogelijk een rol zouden kunnen spelen bij screening naar longcarcinoom. Onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van een dergelijk screeningsprogramma ontbreekt echter in Westerse populaties in het algemeen en voor overlevers van hodgkinlymfoom in het bijzonder. Zijn er specifieke methoden nodig om longcarcinoom bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen? Bij het behandelen van longcarcinoom met radiotherapie dient rekening gehouden te worden met eventueel overlappende radiotherapievelden van de hodgkinlymfoombehandeling. Bij het gebruik van cisplatinum als behandeling voor longcarcinoom dient men er rekening mee te houden dat het risico op cardiomyopathie verhoogd is bij overlevers van hodgkinlymfoom die in het verleden behandeld zijn met anthracyclines (zie BETER-richtlijn Cardiovasculaire schade na hodgkinlymfoom). Conclusies - Niveau 1: Het is aangetoond dat het risico op longcarcinoom bij overlevers van hodgkinlymfoom verhoogd is na radiotherapie op de thorax.[a1 Ibrahim , A2 Foss Abrahamsen ] - Niveau 1: Het is aangetoond dat het risico op longcarcinoom bij overlevers van hodgkinlymfoom verhoogd is na chemotherapie met alkylerende cytostatica.[a2 Foss Abrahamsen , A2 Swerdlow , A2 Swerdlow ]

5 - Niveau 3: Er zijn aanwijzingen dat roken het risico op radiatie-geïnduceerd longcarcinoom bij overlevers van hodgkinlymfoom verhoogt.[b Gilbert , B Van Leeuwen , B Travis ] - Gebrek aan bewijs: Er is gebrek aan bewijs dat screening naar longcarcinoom effectief is in het verminderen van morbiditeit en mortaliteit bij overlevers van hodgkinlymfoom.

6 Zoeken en selecteren Na analyse van de knelpunten door de werkgroepen zijn de uitgangsvragen voor de wetenschappelijke onderbouwing opgesteld. Hierbij werd gebruik gemaakt van de PICOsystematiek (PICO = patient problem or population, intervention, comparison (C), outcome(s)). 1 Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de wetenschappelijke vraagstelling met PICO: P: 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom O1: Risico op longcarcinoom 5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom: relatief risico (RR), standardized incidence ratio (SIR), cumulative (actuarial estimated) risk, absolute excess risk (AER) O2: Risicofactoren voor longcarcinoom 5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom Studiedesign: cohort studies, case-control studies Voor de beantwoording van de uitgangsvraag hebben wij gezocht naar systematische reviews, boeken over de late effecten van hodgkinlymfoom, en naar Nederlandse en internationale richtlijnen over de desbetreffende aandoeningen. Daarnaast zijn artikelen gebruikt uit over de desbetreffende aandoeningen die getraceerd zijn via Pubmed tussen januari en mei Hierbij is literatuur met publicatiedatum vanaf 1990 geïncludeerd, tenzij er te weinig artikelen werden gevonden of juist te veel. De volgende zoektermen werden gebruikt: Lung Deze zoekterm werd gecombineerd met: cancer en/of hodgkin en/of lymphoma radiotherapy, radiation, chemotherapy*, surgery, splenectomy, smoking screening Chemotherap*, cisplati* Chest X-ray, CT, low dose CT, PET Op basis van de titel, abstract en volledige tekst is beoordeeld of het artikel voldeed aan de gestelde PICO-criteria (zie uitgangsvragen). Indien dit het geval was, is het artikel door één van de projectcoördinatoren (dr. N. Dekker) gescoord. De definitieve conclusies zijn hier op gebaseerd en voorzien van een evidence-niveau (1-3 of gebrek aan bewijs). Voor het indelen van de methodologische kwaliteit van individuele studies en de niveaus van de conclusies is gebruik gemaakt van de door het CBO ontwikkelde Evidence-based richtlijnontwikkeling-methodiek (EBRO; zie

7 Geldigheid Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De NVRO is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Algemene gegevens Deze richtlijn werd ontwikkeld in het kader van het BETER-project (Beter na Hodgkin: Evaluatie van de langetermijneffecten van chemo- en Radiotherapie). De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd met een subsidie van KWF-Alpe d HuZes (projectnummer NKI ). Doel en doelgroep Het doel van de BETER-richtlijnen is het ondersteunen van hoogkwalitatieve en uniforme langetermijn-nazorg voor overlevers van hodgkinlymfoom. De richtlijnen gaan over relevante late effecten waarvan bekend is dat zij relatief vaak optreden na behandeling voor hodgkinlymfoom.

8 Samenstelling werkgroep Voor elk van de BETER-richtlijnen is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep opgericht, bestaande uit leden van het BETER-consortium en waar nodig aangevuld met externe experts. Elke werkgroep had twee voorzitters en werd ondersteund door één van de BETERprojectcoördinatoren voor het uitwerken van de richtlijnen en de wetenschappelijke onderbouwing. Voor de BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom bestond de werkgroep uit: Prof. dr. ir. F.E. van Leeuwen, epidemioloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam Dr. R.W.M. van der Maazen, radiotherapeut, Radboudumc, Nijmegen Dr. P.J. Lugtenburg, internist-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam Dr. Ph.M.P. Poortmans, radiotherapeut, Verbeeten Instituut, Tilburg Dr. E.J. Petersen, internist-hematoloog, UMC Utrecht, Utrecht Dr. M.B. van t Veer, internist-hematoloog en coördinator BETER-project, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam Dr. N. Dekker, arts en coördinator BETER-project, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam Belangenverklaringen De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS), een overzicht vindt u hieronder: Naam werkgroeplid Belangen Toelichting Prof. dr. ir. F.E. van Leeuwen 1) Projectleider BETER 2) Lid stuurgroep HEBON 3) Lid Wetenschappelijke adviesraad Nederlands DES centrum 4) Lid Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer 5) Lid Permanent Health Council Committee on Health effects of Electromagnetic Fields and Radiofrequency radiation 6) Lid adviesraad patiëntenvereniging Hematon 1-16: Onbetaald

9 7) Lid Wetenschappelijke Raad Pink Ribbon 8) Lid CBS-commissie provisie doodsoorzaken voor wetenschappelijk onderzoek 9) Lid Wetenschappelijke raad KWF en twee subcommissies 10) Lid stuurgroep LATER 11) Lid stuurgroep BBMRI 12) Lid externe adviesraad US Childhood Cancer Survivor Study 13) Lid Presidium wetenschappelijke raad KWF 14) Lid Scientific committee of the European Code Against Cancer Project, International Agency for Research in Cancer 15) Lid Cancer Survivorship Committee, American Society of Clinical Oncology 16) Voorzitter Commissie Preventie KWF Dr. R.W.M. van der 1) Lid Raad van Advies patiëntenorganisatie 1-2: Onbetaald Maazen Hematon 2) Adviseur patiëntengroep Late effecten na mantelveldbestraling Dr. P.J. Lugtenburg 1) Voorzitter HOVON lymfoom werkgroep 1-2: Onbetaald 2) Penningmeester EORTC lymfoom werkgroep Dr. Ph.M.P. Poortmans 1) ESTRO president 1: Onbetaald Dr. E.J. Petersen Geen Dr. M.B. van t Veer Geen Dr. N. Dekker Geen

10 Inbreng patiëntenperspectief Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de inbreng van afgevaardigden van patiëntenorganisatie Stichting Hematon tijdens de commentaar- en autorisatiefase van de BETER-richtlijnen. Implementatie De BETER-richtlijnen worden gratis beschikbaar gesteld via de landelijke richtlijnendatabase van KiMS en IKNL ( en op De huidige versie van de richtlijnen is bedoeld voor zorgverleners. Een versie voor de overlevers van hodgkinlymfoom zelf en een Engelstalige versie voor zorgverleners worden in 2015 ontwikkeld. De implementatie van de richtlijnen zal verder bevorderd worden door het gebruik van een persoonlijk nazorgplan op de BETER-poliklinieken en het aanbieden van een applicatie waarmee zorgverleners kunnen bepalen voor welke nazorg de hodgkinlymfoom-overlevers in aanmerking komen. Daarnaast zullen er publicaties aangeboden worden in Nederlandse en internationale medische tijdschriften, om de kennis van zorgverleners over het BETER-project en deze richtlijnen te vergroten. Ook zullen de richtlijnen worden besproken tijdens vergaderingen en congressen. Het vergroten van deze kennis leidt niet alleen tot een betere toepassing van de richtlijnen op de BETER-poliklinieken, maar ook tot een beter bewustzijn bij zorgverleners over het verwijzen van hun patiënten naar deze nazorgpoliklinieken. Werkwijze Voor het ontwikkelen van alle BETER-richtlijnen is gebruik gemaakt van de Richtlijn voor Richtlijnen van de Regieraad Kwaliteit van Zorg 2012 ( de rde_herziene_editie.pdf). In is door de richtlijnwerkgroepen binnen het BETER-consortium een samenvatting gemaakt met de belangrijkste aanbevelingen voor alle BETER-richtlijnen. In is de wetenschappelijke onderbouwing uitgewerkt door de projectcoördinatoren en voorzitters van de werkgroepen. De verschillende versies van deze richtlijnen zijn per rondgestuurd en in landelijke vergaderingen van het BETER-consortium besproken. De richtlijnen zijn in geaccordeerd door het BETER-consortium. De richtlijnen zijn in 2014 overgenomen door de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie en in ter accordering naar de betreffende wetenschappelijke en beroepsverenigingen gestuurd.

11 Metagegevens Versie 1 (2013) Submodule van BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom Referentie style Vancouver Taal Nederlands Methode Evidence-based Status Voor commentaar Tags: Zorgproces (Preventie, diagnostiek, behandeling, prognose, screening, nazorg) Preventie, diagnostiek, behandeling, prognose, screening, nazorg Symptomen (volgens ICPC) B72.01 Ziekte van Hodgkin R84 Maligniteit bronchus/long R85 Andere maligniteit luchtwegen Aandoening (volgens ICD10) C34 Maligne neoplasma van bronchus en long C45.0 Mesothelioom van pleura C81 Hodgkin-lymfoom Specialisme (relevant voor welke specialismen) Cardiothoracale chirurgie, heelkunde, huisartsgeneeskunde, interne geneeskunde, longziekten en tuberculose, oncologie, radiotherapie Trefwoorden (overige relevante termen, Late effecten, kankerbehandeling maximaal 2) Koppelingen andere aanbevelingen Gerelateerde modules (die geen onderdeel - van de huidige richtlijn zijn) Gerelateerde richtlijnen CBO-richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom BETER-richtlijn Cardiovasculaire schade Bijlagen (kan per richtlijn of per module) HTML Bijlagen (welke bijlagen wilt u - Patiëntenversie BETER-richtlijn Tweede tumoren (in koppelen, graag juiste naam en volgorde ontwikkeling) doorgeven) Hyperlinks (naar welk hyperlinks wilt u 1. Late effecten na hodgkinlymfoom: verwijzen, graag juiste naam en volgorde 2. Patiëntenorganisatie Stichting Hematon: doorgeven) Bijlagen als bestand (bijv. word of excel) 1. Referenties BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom