Congres Jeugd in Onderzoek: Wijzer in implementeren

Transcriptie

1 wijzer in implementeren JEUGD IN ONDERZOEK Congres Jeugd in Onderzoek: Wijzer in implementeren Heeft u ook de ambitie om de kwaliteit en effectiviteit van de zorg voor jeugdigen te versterken? Dan is een cruciale vraag hoe de kennis over wat wel en niet werkt haar weg vindt naar de professional en het kind. Het congres Jeugd in Onderzoek: wijzer in implementeren brengt de uitwisseling van onderzoeksresultaten en ervaringen met implementatie op gang. Ter inspiratie geven wij u antwoord op de volgende vragen: Wat verstaan we onder implementatie? Welke manieren van implementeren zijn passend bij de mate van complexiteit van het verandervraagstuk? Het leven is dat wat er met je gebeurt terwijl je andere plannen hebt.

2 Wegwijs in implementeren 1 Veel studies laten zien dat de implementatie van veranderingsprocessen moeizaam verloopt. In algemene zin blijkt dat ruim 70 procent van veranderingsprocessen in Nederlandse organisaties vroegtijdig vast loopt of niet het beoogde resultaat realiseert 2 ; een percentage dat overeenkomt met ervaringen uit het buitenland. Cliënten merken niets van de verandering, doelen worden niet behaald en professionals en leidinggevenden raken het spoor bijster. Nieuwe en op effectiviteit getoetste interventies blijken maar mondjesmaat te worden opgenomen in het dagelijkse handelen van de professionals. Niet omdat de interventie niet passend is bij de visie van de instelling of de aldaar werkzame professional, maar omdat onvoldoende is nagedacht over de wijze waarop invoering plaats vindt en de randvoorwaarden die daarvoor nodig zijn. Ook wordt er te weinig gekeken naar de achterliggende vraag, zoals waar ligt de behoefte? Dat is problematisch, omdat bekend is dat slecht geïmplementeerde en uitgevoerde interventies beduidend minder effectief zijn of zelfs averechts kunnen werken. Om nog maar niet te spreken over de investering van mensen en middelen die in de tussentijd heeft plaats gevonden. Moeheid om te veranderen slaat dan logischer wijs toe. Goede aanpak van veranderingen, zoals bij de implementatie van effectieve interventies, is dus van groot belang, zodat veranderen (weer) leuk en energie gevend is. Hoe zorgen we hiervoor? Hoe worden we wijzer in implementeren? Heel simpel: door gerichte aandacht voor de aanpak van de verandering als zodanig en weten wat hierin belangrijk is. Vervolgens hier de aanpak naar in te richten. Vaak moet er iets gebeuren voordat er iets gebeurt. - Johan Cruijff - Implementeren, waar hebben we het over? Implementatie is een procesmatige en/of planmatige invoering van een vernieuwing of een verandering. Dit met als breed doel (ook wel: implementatie in brede zin) dat deze geïntegreerd is in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de sector en als smal doel (ook wel: implementatie in enge zin) dat het vraagstuk wordt uitgevoerd zoals bedoeld 3. Als het vraagstuk de invoering van een interventie, methode of richtlijn betreft dan is de implementatie in brede zin succesvol als we door invoering de beoogde verbetering van de resultaten van de hulp of zorg bereiken, bijvoorbeeld als gedragsproblemen bij kinderen aanmerkelijk minder worden in vergelijking met de oude werkwijze of als psychosociale problemen bij kinderen eerder worden gesignaleerd dan voorheen. Een implementatie in enge zin is succesvol als professionals een nieuwe interventie, methode of richtlijn daadwerkelijk zijn gaan gebruiken en deze op de juiste manier inzetten. In de vakliteratuur wordt dit ook wel behandelintegriteit genoemd: men doet wat men volgens het boekje hoort te doen.

3 Succesvol implementeren via gerichte aandacht voor de aanpak Iedereen herkent het wel, voornemens die op papier een goed idee lijken, maar die in de praktijk nooit van de grond komen. Hoe komt dat toch? De invoering van iets nieuws verloopt zelden volgens duidelijke heldere en geplande paden. De vraag verkennen, analyseren en matchen Implementeren begint bij het stilstaan bij de daadwerkelijke vraag en deze te matchen met een aanpak of implementatiemethode passend bij de vraag, het type vraagstuk en de personen/ groepen die ermee aan de slag gaan. We noemen dit vraagverkenning en matching. Vooral wanneer het om situaties gaat waarin het vraagstuk nog niet geheel helder is, waar meerdere perspectieven bestaan op het vraagstuk, op mogelijke oplossingen en op de in te zetten koers is het van belang om bij vraagverkenning en matching stil te staan. De werkwijze dient dan te starten met een analyse van het vraagstuk en mogelijke oplossingen, vanuit verschillende perspectieven. Immers als betrokkenen vanuit hun perspectief invloed hebben, wordt er in een vroegtijdig stadium rekening gehouden met hun specifieke zaken. Hierdoor ontstaat er draagvlak en enthousiasme voor de verandering en daarmee een grotere kans van slagen. Ook betrekken we de factoren die succesvolle implementatie belemmeren of bevorderen, de zogenaamde determinanten. Het gaat dan om kenmerken van de vernieuwing zelf, die van professionals die met de vernieuwing moeten gaan werken, die van de organisatie en van de sociaal politieke context, waarin het proces zich afspeelt 4. Al deze factoren spelen een rol. Gemakkelijk wordt gedacht dat veranderingstrajecten vooral te kampen hebben met weerstanden bij de professionals. Echter kenmerken van een vernieuwing zelf kunnen evenzeer een goede implementatie verhinderen, bijvoorbeeld omdat de aanpak teveel vraagt van cliënten en hulpverleners omdat het niet aansluit bij hun overtuiging of manier van werken, of omdat ze er geen voordeel in zien of het niet als een verbetering beschouwen, de aanpak te complex is, niet duidelijk genoeg is en het daarmee moeilijk is op te volgen, veel te duur is of niet goed (technisch) wordt ondersteund (door middel van materialen, helpdesk, coaching on the job en dergelijke) 5. De kenmerken van de organisatie kunnen belangrijke lacunes vertonen, bijvoorbeeld: de werkbegeleiders zijn niet thuis in de nieuwe werkwijze, er wordt geen ruimte geboden om de methode of richtlijn eerst een tijdje uit te proberen, of de caseload of groepsgrootte laat de goede toepassing van de methode niet toe. Voorts is de vraag of de politiek en de financier ruimte bieden voor vernieuwing, bijscholing en kwaliteitsmonitoring. Beschouwt men de ruimte voor innovatie en implementatie als een cruciaal onderdeel van de zorg of wordt het alleen maar als extra gezien, als slagroom op de koffie, zodat professionals in eigen tijd hun vak moeten vernieuwen? De waan van de dag laat hiervoor weinig ruimte, terwijl de toenemende complexiteit van de zorg daar wel om vraagt. 6 De hierboven beschreven factoren zijn in ontbrekende zin geformuleerd. Omgedraaid zijn ze te beschouwen als sleutels tot succes en geven ze professionals een optimale mogelijkheid nieuwe kennis in de praktijk te brengen met de grootst mogelijke kans op het gewenst resultaat voor de cliënt.

4 Speciale aandacht bij de vraagverkenning en matching vragen we voor de persoonskenmerken van de professionals. Die maken verschil. Aldus Rogers 7 zijn mensen te kenmerken als innovators. Dit zijn de weinige personen die snel veranderingen overnemen. Dan zijn er de early adopters. Dit betreft een kleine groep mensen die de innovators vlot volgen; daarna volgt de grote groep early majority; de late majority komt daar langzaam achteraan; de laggards zijn de weinige personen die vrijwel niet tot verandering te brengen zijn. Bij implementatie van nieuwe interventies of richtlijnen is het handig hier gericht naar te kijken. Het blijkt zinvol te zijn de innovators en early adopters te faciliteren, zodat zij een succesvol voorbeeld zijn. Zij zijn de intrinsiek gemotiveerde of gemakkelijk te motiveren professionals die de verandering gemakkelijk overnemen. Maar deze vernieuwers hebben ook een zwak punt: ze kunnen alweer met de volgende innovatie bezig zijn, terwijl de eerdere innovatie nog nauwelijks geland is. Stals en collega s 8 merken op dat daarom de twee laatstgenoemde groepen ook een belangrijke functie hebben: zij kunnen zorgen voor een stevige borging van een vernieuwing in de organisatie. Immers, als deze eenmaal de innovatie hebben overgenomen, veranderen ze niet weer zo snel. Bepaal de juiste aanpak Uit de vraagverkenning, de analyse en de match met zaken die er toe doen, wordt helder hoe complex de verandersituatie is. Dit wordt in de literatuur 9 aangegeven als eerste-, tweede- en derde orde verandervraagstukken. Op basis daarvan zijn verschillende benaderingswijzen passend, namelijk de ontwerpbenadering, de ontwikkelbenadering en/of de benadering van lerend vernieuwen. Door dit onderscheid te maken, wordt helder welk soort aanpak (veranderstrategie/implementatiemethode) het beste past bij het verandervraagstuk. Het is handig om hierbij stil te staan voor tot inrichting van de aanpak over te gaan. Eerste orde verandervraagstuk De ontwerpbenadering past het best bij vraagstukken met een technisch instrumenteel karakter, zoals de invoering van een andere versie van het Word programma of bij een acuut probleem, zoals forse bezuinigingen die om snel handelen vragen. In de ontwerpbenadering, die planmatig van karakter is, initieert, stuurt en controleert het management de verandering. Deskundigen vervullen een belangrijke rol. Er worden algemeen geldende regels gehanteerd. Het veranderingsproces is veelal lineair ingericht met een duidelijk begin en eindpunt, met strakke normen en planningen. Het kent een sterk top-down karakter. Deze benadering is zinvol in stabiele en voorspelbare situaties, waarin vraagstukken eenduidig zijn en er weinig partijen betrokken zijn of situaties die om snel handelen vragen. Het betreft zogenaamde eerste orde veranderingen. Met name werkzaam bij routine vraagstukken. Deze benadering is populair, omdat het houvast geeft. In 80% van de gevallen wordt voor deze benadering gekozen. Echter lang niet altijd is deze benadering passend: we weten inmiddels dat 70% van de veranderingen voortijdig vastlopen of niet het gewenste resultaat bereiken, juist omdat er niet goed gelet is op de aanpak. Er liggen duizenden plannen in laden van bureaus die nooit zijn ingevoerd of geen invloed hebben gehad op het feitelijke kernproces van de organisatie. Ze lijken in een donkere tunnel te verdwijnen. Vaak wordt er dan weer een nieuw traject gestart, omdat de voorgaande verandering onvoldoende resultaat had.

5 Tweede orde verandervraagstuk Bij complexere vraagstukken past dan ook eerder een ontwikkelbenadering. Deze benadering kent een procesmatig karakter. Hierbij valt te denken aan vraagstukken rond de cultuur of structuur van een organisatie of de invoering van een interventie of richtlijn in een organisatie. Hierbij worden veranderingen geleidelijk gerealiseerd en de organisatieleden zijn betrokken bij alle fasen van de verandering. Deskundigen bieden ondersteuning door het inbrengen van hun ervaring. Deze benadering is het meest effectief als het gaat om het realiseren van verbeteringen binnen een bestaande context of als het gaat om vraagstukken die maatwerk verlangen. Er is aandacht voor verandering van de structuur, de cultuur en het individueel gedrag. De organisatie verandert van een bekende ongewenste situatie naar een nieuwe gewenste situatie. Er wordt tijdens het veranderingstraject gekeken naar aspecten die deze transitie belemmeren of bevorderen en met behulp van interventies pogen betrokkenen geleidelijk aan stappen te zetten richting het gewenste resultaat of nagestreefde doel. Het betreft zogenaamde tweede orde veranderingen. Met name werkzaam bij non-routine vraagstukken. Grote ideeën beginnen met volkomen onrealistische gedachten. - Markus Metter - Derde orde verandervraagstuk In vraagstukken die gekenmerkt worden door dynamiek en onzekerheid, zoals de vorming van Centra voor Jeugd en Gezin of de transitie van jeugdzorg naar gemeenten hebben we te maken met derde orde verandervraagstukken. Dan geeft een benadering van lerend vernieuwen de meeste kansen tot succesvolle implementatie 10. In deze vraagstukken is er geen sprake meer van een traject met een stabiele beginsituatie naar een stabiele eindsituatie, maar gaat het om ongestructureerde en ambigue vraagstukken. Het volstaat niet meer om te werken volgens een geplande verandering, zoals de ontwerp- of ontwikkelbenadering voorstaat. In deze kwesties is er in toenemende mate sprake van organiseren in netwerken en van samenwerken in logistieke ketens 11. Deze ontwikkelingen leiden tot complexe interactiepatronen tussen actoren. Organisaties betrokken bij deze vraagstukken bevinden zich tussen grenzen van stabiliteit en instabiliteit. In instabiele situaties bestaat de mogelijkheid gebruik te maken van de aanwezige creativiteit, waarmee vernieuwingen vorm kunnen krijgen. Er ontstaat ruimte voor beweging in een onbekende ruimte met een onbekend doel. Omdat richting en doel niet voorspelbaar zijn, ontstaat er dus ruimte voor onvoorziene processen, creativiteit en nieuwe vormen van organiseren 12. Dit gaat onlosmakelijk samen met onzekerheid, onenigheid en conflict. Juist deze botsende gezichtspunten dragen bij aan wezenlijke oplossingen en vernieuwing. De verschillende gezichtspunten worden steeds opnieuw aangemoedigd en niet weg-gepolderd in een consensus model. Het tot stand brengen van wezenlijke oplossingen in deze complexe situaties vraagt van de participanten dat zij over de lastige onzekerheden heen durven te stappen en dat zij samen een tijdelijke verbintenis aangaan. Het vraagt dus om commitment op diepere lagen, aansluitend op de woorden van Albert Einstein, die reeds lang geleden het inzicht verkondigde dat je een probleem nu eenmaal niet kan oplossen op hetzelfde niveau waarop het is ontstaan. Het gaat om meervoudig kijken naar vraagstukken 13, het bloot leggen van interpretaties en het stimuleren van interacties om meerdere oplossingsmogelijkheden te produceren 14.

6 Van hieruit komen er processen op gang van handelen, reflecteren en leren 15. Het gaat om lerend vernieuwen. Wat we morgen kunnen realiseren wordt alleen beperkt door de twijfels en aarzelingen van vandaag. - Franklin Roosevelt - Inrichten, uitvoeren, monitoren en borgen De vraag is na analyse met de betrokkenen bepaald, de determinanten zijn beschouwd, de mate van complexiteit is helder evenals de benaderingswijze die hierbij past. Dan bepaalt men wat men wil bereiken. Afhankelijk van het type vraagstuk wordt het doel van de verandering al dan niet smartie ingevuld. Nu volgen de fasen van inrichten, uitvoeren, monitoren en borgen van het verandervraagstuk. De deming-cirkel (ook wel pdca-cylcus genoemd) is bij veel beleidsmakers en kwaliteitsfunctionarissen bekend, maar komt in de praktijk maar mondjes maat van de grond. Het vraagt namelijk dat bij de inrichting (plan-fase) van het implementatieproces al wordt stil gestaan bij de vraag hoe zichtbaar wordt dat de invoering van het vraagstuk ook wat oplevert in enge zin (check-fase) en hoe we ervoor zorgen dat het blijft werken in brede zin (act-fase). Per fase van inrichten, uitvoeren, monitoren en borgen zijn verschillende facetten van belang om de verandering tot een succes te maken. Ook bij deze fasen zijn implementatiemethoden in te zetten, die meer garanties bieden op succes. Er wordt heel snel naar de oplossing training gegrepen om professionals om te leren gaan met de verandering. Te eenzijdig ingericht, te weinig ingebed en dus met te weinig rendement voor de praktijk in de integratie in het beroepsmatig handelen als het niet onderdeel is van een breder traject. Het betekent dat het nieuwe handelen moet gaan aansluiten bij de specifieke kenmerken van de doelgroep waarmee professionals te maken hebben. We weten inmiddels enigszins welke soort strategieën/implementatiemethoden in welke fase het beste werken. In een bepaalde fase kan het laten spreken van een gezaghebbende figuur een effectievere methode zijn voor het verkrijgen van draagvlak dan een training. Soms is het bepalen van een kostprijs om haalbaarheid te bepalen een handige strategie, voordat er verdere acties worden ondernomen. Een combinatie van strategieën is vaak succesvoller dan een eenzijdig strategie. De implementatiewijzer ontwikkeld door het Nederlands Jeugdinstituut door Ooms, Wilschut & Van Loon leidt via deelvragen naar verschillende bruikbare strategieën in de verschillende fases (zie kader). Van Yperen en collega s 16 wijzen op een goed voorbeeld over Intensieve Orthopedagogische Gezinsbehandeling 17. Gedurende meerdere jaren is bijgehouden wat bij de gezinnen de problemen aan het begin en het einde van de behandeling waren. De cijfers zijn periodiek met de behandelteams besproken. In het begin vielen de resultaten tegen. De teams hebben door de jaren heen geleerd de resultaten te verbeteren door de behandelprincipes meer getrouw na te leven en de methode aan te scherpen aan de hand van de eigen ervaringen met de specifieke doelgroep. Uiteindelijk leverde deze werkwijze meer dan een verdubbeling van de effecten op. Soortgelijk gebruik van monitors om de resultaten aanmerkelijk te verbeteren, is ook in andere werkvelden succesvol gebleken 18.

7 Dit levert voor de implementatie een belangrijke les op: de resultaten vlak na de eerste invoering van een interventie of richtlijn kunnen een onderschatting opleveren van de effecten die ermee bereikt kunnen worden. Monitor daarom de resultaten van implementatie in zowel enge als brede zin, koppel ze terug, leer ervan, monitor, koppel terug, leer, enzovoorts. Op deze manier kan de kwaliteit van de hulp op den duur spectaculair verbeteren. Het is hoog tijd om hiervoor tijd te maken (Volkskrant, Hart en Ziel). Implementatiewijzer Het Nederlands Jeugdinstituut heeft een implementatiewijzer ontwikkeld waarmee beleidsmakers en kwaliteitsfunctionarissen in de jeugdsector wijzer worden in implementeren en wegwijs worden gemaakt in welke implementatiemethode of aanpak ingezet kan worden bij de inrichting van hun verandervraagstuk. Via een digitale tool krijgt u prikkelende vragen voorgeschoteld die u door de fasen vraag bepalen, analyseren, inrichten, uitvoeren, monitoren en borgen loodsen. Daar waar belangrijke aspecten onduidelijk blijven, geeft de implementatiewijzer methoden aan die ter ondersteuning ingezet kunnen worden. Tevens kunt u op de website ( nl/implementatie) alles vinden over literatuur omtrent implementeren, veertig verandermethoden doorzoeken en het ondersteuningsaanbod wegwijs in implementeren vinden. Analyseren: Wat is de huidige en gewenste situatie? Wat wilt u bereiken? Vraag bepalen Inrichten (plan) Uitvoeren (do) Borgen (act) Monitoren (check) De implementatiewijzer reikt eerste kennis aan bij de benadering van een implementatie- of verandervraagstuk. Er zal nog veel aan geschaafd moeten worden. Gebruik zal leren of en in hoeverre het daadwerkelijk toegevoegde waarde heeft. Implementeren betreft namelijk een complex gebied, waar wetenschappelijke kennis nog maar in beperkte mate voorhanden is en oplossingen niet rechtlijnig zijn. Eerste (test)gebruik stemt echter optimistisch. Graag nodigen wij u als betrokkenen uit om wijzer te worden in implementeren, hiermee meer rendement te halen uit investeringen, meer energie en enthousiasme te halen in de aanpak van veranderingen en meer resultaat te bereiken voor de kinderen en gezinnen waarom het allemaal te doen is.

8 Literatuur 1 Ooms, H., Wilschut, M., & Loon, S. van (2011). Wegwijs in implementeren. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. 2 Boonstra, J.J. (2000). Lopen over water. Over de dynamiek van organiseren, veranderen en leren. Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt als hoogleraar Management van veranderingen in organisaties aan de Universiteit van Amsterdam op 10 februari Amsterdam: Vosiuspers. 3 ZON (1997). In: Bal, R., de Bont, A., de Mul, M. (2010). Implementatie op een tweesprong, deelrapport actielijn 3 KIP. Erasmus Universiteit Rotterdam: Instituut beleid & management gezondheidszorg. 4 Zie ook: Berwick, D.M. (2003). Disseminating innovations in health care. Journal of the American Medical Association, 289, Fleuren, M.A.H., Wiefferink, C.H., & Paulussen, T.G.W.M. (2002). Belemmerende en bevorderende factoren bij de implementatie van zorgvernieuwingen in organisaties. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid. 5 Greenahgh, T., Robert, G., Bate, P., Kyriakidou, O., Macfarlane, F., & Peacock, R. (2004). How to Spread Good Ideas; A systematic review of the literature on diffusion, dissemination and sustainability of innovations in health service delivery and organisations. Report for the National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R&D (NCCSDO). 6 Kolen, M. (2005). Slagroom op de koffie, ethische reflectie en discussie over uitgangspunten in de jeugdzorg. 7 Rogers, E.M. (1995). Diffusion of innovations (4th ed.). New York: The Free Press. 8 Stals, K., Yperen, T.A. van, Reith, W., & Stams, G.J. (2008). Effectieve en duurzame implementatie in de jeugdzorg. Een literatuurrapportage over belemmerende en bevorderende factoren op implementatie van interventies in de jeugdzorg. Utrecht: Universiteit Utrecht. 9 Boonstra, J.J. (2000). Lopen over water. Over de dynamiek van organiseren, veranderen en leren. Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt als hoogleraar Management van veranderingen in organisaties aan de Universiteit van Amsterdam op 10 februari Amsterdam: Vosiuspers. 10 Argyris, C. (2004). Double loop learning and organizational change: Facilitating Transformational Change ( ). In: J.J. Boonstra (red.), Dynamics of organizational change and learning. West Sussex: John Wiley & Sons Ltd. 11 Wierdsma, A. (1999). Co-creatie van verandering. Delft: Eburon. 12 Wierdsma, A. (1999). Co-creatie van verandering. Delft: Eburon. 13 Mintzberg, H., Ahlstrand, B.,&Lampel, J. (2005). Op strategiesafari, een rondleiding door de wildernis van strategisch management. Schiedam: Pearson Education Uitgeverij. 14 Morgan, G. (1992). Beelden van organisatie. Schiedam: Scriptum. 15 Argyris, C. (2004). Double loop learning and organizational change: Facilitating Transformational Change ( ). In: J.J. Boonstra (red.), Dynamics of organizational change and learning. West Sussex: John Wiley & Sons Ltd. 16 Yperen, T.A. van, Steege, M. van der, Addink, A., & Boendermaker, L. (2010). Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg. Stand van de discussie. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut (te downloaden van 17 Leijsen, M. (2008). Onderzoeksgegevens als sturingsinformatie voor hulpverleners en team. In T.A. van Yperen, & J.W. Veerman (Red.), Zicht op effectiviteit. Handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg. Delft: Eburon. 18 Zie bijvoorbeeld: Regt, W. de, & Splunteren, P. (2001, Red.). Beter zo! Praktijkgevallen van inventieve innovatie. Assen: Van Gorcum. Diephuis, K., Dronkers, F., Janssen, I., Tijink, H., & Zijden, Q. van der (2009). Slimmer organiseren. Handboek sneller zorg voor jeugd. Hoogmade/Utrecht: Partners in Jeugdbeleid/ CBO. Foto s: pag. 1 Tom Adriaenssen, pag. 3 Onkel Wart, pag. 4 Cindy Seigle Meer informatie Heeft u vragen of behoefte aan ondersteuning? Neem dan contact op met het Nederlands Jeugdinstituut via implementatie@nji.nl. Voor meer informatie kunt u ook terecht op de website