1. Altijd invullen Achternaam.. m/v. Tussenvoegsel. Geboortedatum. Geboorteplaats. Straat + huisnummer. adres. BIG registratienummer AGB Code

Transcriptie

1 Aanmeldingsformulier Hierbij meldt ondergetekende zich aan voor lidmaatschap HKH aansluiting KHH (alleen i.c.m. lidmaatschap HKH) deelnemer / waarnemer SMASH A. Algemene gegevens 1. Altijd invullen Achternaam m/v Tussenvoegsel Initialen Voornaam Geboortedatum Geboorteplaats Straat + huisnummer Woonplaats adres HVRC geregistreerd ja (graag kopie meesturen) nee,.. BIG registratienummer AGB Code Bank en/of Gironummer BSN Bent u lid van de LHV ja nee, indien ja, graag lidmaatschapsnummer 2. Klachtenregeling Indien u zich niet aanmeld bij de Klachtenregeling Huisartsenzorg Haaglanden (KHH) Naam en plaats klachtenregeling elders, (graag kopie van inschrijving meesturen)

2 Vervolg A. Algemene gegevens 3. Nieuwsbrieven Ik wil de nieuwsbrief ontvangen van : SMASH (alleen voor waarnemer/deelnemers SMASH) HKH (alleen bij lidmaatschap HKH) Beide, ik meld me aan als lid van de HKH/KHH en deelnemer/waarnemer SMASH Op welk adres wilt u de nieuwsbrief ontvangen?. 4. Werkzaam als Vrijgevestigd huisarts (ga verder met vraag B) Loondienst / Hidha (ga verder met vraag C) Waarnemer SMASH (avond, nacht en weekenddienst, ga verder met vraag D) Waarnemer Dagzorg (ga verder met vraag D) Waarnemer HAP Zoetermeer (u hoeft verder niets in te vullen) U kunt meerdere keuzes aankruisen.

3 B. Vrijgevestigd huisarts Neemt u een praktijk over van een reeds gevestigde huisarts? ja, ga verder met vraag B1 nee, u vestigt zich op een nieuw adres, ga verder met vraag B2 Anders nl. B1 Van wie neemt u de praktijk over, naam vertrekkende huisarts Praktijkadres Plaats Fax Spoednummer. Collegiaal overlegnummer Bij welke Hagro bent u aangesloten Welk HIS gebruikt u Patiënten aantal Praktijkvorm: Solo Duo (naam DUO partner) HOED (naam HOED) GC (naam GC) Anders nl. Opmerkingen... Ga verder met vraag F en G

4 B2 Naam Praktijk Praktijkadres Plaats Fax Spoednummer. Collegiaal overlegnummer Bij welke Hagro bent u aangesloten Welk HIS gebruikt u Praktijkvorm: Solo Duo (naam DUO partner) HOED (naam HOED) GC (naam GC) Anders nl. Opmerkingen.. Ga verder met vraag F en G C. Loondienstverband/Hidha Invullen alleen voor loondienstverband/hidha s Naam werkgever Uw werkadres Plaats Fax Spoed nummer Collegiaal overlegnummer Ga verder met vraag E en/of G

5 D. Waarnemer SMASH Haaglanden Gegevens rondom waarneming overdag (dagzorg) en/of ANW (avond, nacht, weekend) D1. Hoe wilt u waarnemen in de regio Haaglanden overdag of ANW of beide D2. Neemt u op dit moment al overdag waar ja, voor huisarts/praktijk nee, vanaf welke datum bent u overdag beschikbaar. D3. Voor het waarborgen van de kwaliteit van onze dienstverlening verlangen wij van u 2 relevante referenties. Dit geldt voor iedereen die wil waarnemen bij SMASH. Van de referentie willen wij graag; Referentie 1. Naam: Functie: nr: Referentie 2. Naam: Functie: nr: D4. Vanaf welke datum bent u beschikbaar voor ANW diensten van SMASH Haaglanden Datum:. Gaarne een kopie zelfstandigheidverklaring (VAR verklaring) meesturen deze kunt u opvragen bij de belasting). Ga verder met vraag E. en G

6 E. Praktijkzoekend Graag invullen indien u praktijkzoekend bent in de regio Haaglanden (Den-Haag, Rijswijk, Voorburg, Leidschendam, Wassenaar en Zoetermeer) en u geïnformeerd wilt worden over praktijken die ter overname aangeboden worden. E1. Bent u praktijkzoekend Ja Nee E2. Zo ja, Wenst informatie te ontvangen over praktijken die ter overname worden aangeboden. Wenst geen informatie te ontvangen over praktijken die ter overname wordt aangeboden. F. SMASH Gegevens rondom ANW waarneming (alleen voor gevestigde huisartsen of huisartsen met patiënten op naam) Hoe wilt u de berichtgeving van uw patiënten die gebruik maken van de SMASH ontvangen Lifeline Zorgmail postbusnummer: Fax, nummer : G. AIOS G1. Heeft u als AIOS wel eens een dienst bij SMASH gedaan; ja, nee G2. Wie was uw opleider; G3. Heeft u een AED training gevolgd ja, datum laatste training. (kopie certificaat meesturen) nee Dit formulier geheel ingevuld en ondertekend retourneren. Plaats en Datum, Handtekening,..