Definitief rapport van het inspectiebezoek op 22 maart 2019 aan Stepwork te Assen. Juni 2019

Transcriptie

1 Definitief rapport van het inspectiebezoek op 22 maart 2019 aan Stepwork te Assen Juni 2019

2

3 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Beschrijving locatie 5 2 Resultaten inspectiebezoek Persoonsgerichte Zorg Deskundige hulpverlener Sturen op kwaliteit en veiligheid 10 3 Conclusies 12 4 Handhaving 13 Pagina 3 van 14

4 1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Op 22 maart 2019 heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd een toezichtbezoek gebracht aan Stepwork, locatie Assen. Dit bezoek vond plaats in het kader van een bezoekronde, waarbij de inspectie relatief onbekende middelgrote geestelijke gezondheidszorg- en verslavingszorginstellingen (ggz) bezoekt. De middelgrote instellingen leveren een substantieel deel van de ketenzorg in de ggz. Binnen deze keten vormen zij een belangrijke schakel door de afbouw van de klinische capaciteit naar de generalistische basis-ggz en specialistische ggz. 1.2 Doelstelling Het doel van het inspectiebezoek is te beoordelen of de zorgverlening aan de voorwaarden voor veilige en goede zorg voldoet. De inspectie maakt hiervoor gebruik van relevante gezondheidswet- en regelgeving, (veld)normen en daarop gebaseerde richtlijnen en standaarden. Methode Het toezicht richt zich op de generalistische basis-ggz en/of de specialistische ggz en, indien van toepassing, op zorg geleverd op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz). Tijdens haar bezoek beoordeelt de inspectie of de zorgverlening aan de voorwaarden voor veilige en goede zorg voldoet. De inspectie voert gesprekken met leden van het management/de directie, regiebehandelaren en uitvoerende medewerkers. Naast gesprekken voert de inspectie dossieronderzoek uit en krijgt de inspectie inzage in kwaliteitsdocumenten. Tijdens het bezoek staan de volgende drie thema s centraal: - Persoonsgerichte zorg (waaronder behandelplan, dossiervoering, medicatieveiligheid, wachttijden); - Deskundige zorgverlener; - Sturen op kwaliteit en veiligheid. Bij de inzage van de cliëntendossiers wordt in het bijzonder nagegaan of de dossiervoering adequaat is wat betreft het behandelplan, het medicatiebeleid en het gebruik van de Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling en de kindcheck. De dossiers worden ter plaatse willekeurig gekozen. Het is niet nodig dat cliënten vooraf toestemming geven voor inzage in hun dossier 1. De inspectie vraagt wel aan de behandelaar een aantekening te maken in het dossier, zodat de betreffende cliënt kennis kan nemen van inzage door de inspectie. In dit rapport beschrijft de inspectie de resultaten, trekt zij haar conclusies en geeft zij zo nodig aan welke maatregelen zij treft naar aanleiding van de bevindingen. Toetsingskader De inspectie heeft een toezichtinstrument ontwikkeld waarin zij heeft vastgelegd welke thema s en vragen aan de orde komen en welke normen daarbij worden gehanteerd. Het toezichtinstrument is gebaseerd op relevante gezondheidswet- en regelgeving, (veld)normen en daarop gebaseerde richtlijnen en standaarden. 1 Pagina 4 van 14

5 Deze normen zijn in het bijzonder afkomstig uit of afgeleid van: - Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg (Wkkgz; 2016); - Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG; 1993); - Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet; - Burgerlijk Wetboek (WGBO; 1994); - Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling (2015); - Richtlijn psychiatrische diagnostiek, NVvP (2015); - Model kwaliteitsstatuut GGZ (2016); - Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg KNMG (2010); - Multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Suïcidaal Gedrag, Trimbos instituut (2012); - Algemene verordening gegevensbescherming (AVG); - Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit, Trimbos instituut (2010); - NHG-richtlijn informatie-uitwisseling huisarts-tweedelijns GGZ (2011); - Richtlijn Medicatieoverdracht (2011); - Richtlijn Elektronisch Voorschrijven, KNMG (2013); - Nederlandse Apotheek Norm (NAN, 2006); - Standaard Farmaceutische zorg in GGZ-instellingen, GGZ Nederland, (2016); - Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen (2011); - Handreiking patiëntveiligheid vanuit het perspectief van cliënten en familie, LPGGz (2010); - Beleidskader Goede zorg vraagt om goed bestuur, VWS (2016). 1.3 Beschrijving locatie Organisatiestructuur en visie Stepwork groep bestaat uit AOG groep (Traumapoli), Stepwork WMO, Stepwork Transgenderzorg, Stichting Stepwork GGZ en Stepwork HB en HSP. Op dit moment zijn Stepwork Transgenderzorg en Stepwork WMO nog actief. Stepwork groep heeft een Wtzi erkenning, maar geen contracten met zorgverzekeraars. Er zijn hiertoe wel plannen evenals voor een HKZ-certificering. Stepwork groep wordt geleid door de eigenaar/bestuurder die tevens psychotherapeut binnen de organisatie is. Hij wordt daarbij ondersteund door een psychiater en de manager bedrijfsvoering. Stepwork Transgenderzorg is in juli 2017 gestart en heeft vestigingen in Amersfoort, Assen, Groningen en Rotterdam. Er staan een aantal locaties op de website van Stepwork waar geen zorg meer wordt geboden. Cliënten komen vanuit het hele land. Er zijn plannen om een vestiging in het oosten van het land te openen. Samenwerking Stepwork heeft veel samenwerkingspartners. Met het VUmc, het AMC en het UMCG waren tot voor kort goede afspraken. Recent loopt de samenwerking met het VUmc slecht. Stepwork is steeds op zoek naar goede partners voor de diverse somatische ingrepen en behandelingen. Ook cliënten helpen vaak meezoeken. Wanneer cliënten het kunnen betalen, kunnen zij voor het operatieve deel van de behandeling ook in het buitenland terecht. Doelgroep Stepwork groep is een praktijk voor ambulante generalistische basis-ggz en specialistische ggz. Op het moment van het inspectiebezoek zijn ongeveer 600 cliënten in zorg. Stepwork Transgenderzorg biedt psychologische begeleiding aan cliënten vanaf 16 jaar met angst- en dwangklachten en klachten van depressieve Pagina 5 van 14

6 aard, gedurende alle fases van het behandeltraject dat transgenders doorlopen. Bij ongeveer 10% van de cliënten is ook sprake van hoogsensitiviteit. Stepwork WMO biedt ambulante begeleiding en wordt gefinancierd vanuit de gemeente. Deze zorg wordt door ambulante begeleiders aangeboden. In de toekomst wil men zich voornamelijk richten op transgenderzorg, al dan niet in combinatie met hoogbegaafdheid, en cliënten met hoogsensitiviteit. Personeel Bij Stepwork Transgenderzorg werken een psychiater, psychologen (i.o.), psychotherapeuten, ambulant begeleiders, een basisarts, een spv, een ggz verpleegkundige en een aantal ondersteunende medewerkers. Stepwork heeft momenteel vacatures. Het is moeilijk om geschikt personeel voor de doelgroep te vinden. Pagina 6 van 14

7 2 Resultaten inspectiebezoek In dit hoofdstuk zijn de beoordelingen per getoetste norm per thema weergegeven. De inspectie beoordeelde tijdens het bezoek of Stepwork wel of niet voldeed aan de norm. Per thema is een toelichting opgenomen van de wijze waarop het betreffende thema in de praktijk vormgegeven is. 2.1 Persoonsgerichte Zorg Norm De diagnose bestaat uit een diagnostische classificatie (DSM), psychiatrisch onderzoek en uit een beschrijvende conclusie (structuurdiagnose). Op grond van alle verzamelde gegevens is een behandelplan geformuleerd. (1,2,3,4) De doelen in het behandelplan zijn passend bij de hulpvraag, stoornis en risicotaxaties. (1,2,3) De patiënt (of zijn wettelijk vertegenwoordiger) is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het behandelplan. Alles wordt met de patiënt besproken die voor het behandelplan en de uitvoering ervan al dan niet geheel of gedeeltelijk informed consent geeft. (1,2,3,4) Beoordeling Grondslagen: 1) Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), artikel 2 en 3 2) Artikel 7:448, 7:450 en 7:454 van het Burgerlijk Wetboek (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst; WGBO) 3) Richtlijn psychiatrische diagnostiek (NVvP) 2015, 3.3 Activiteiten en resultaten van de psychiatrische diagnostiek 4) Model kwaliteitsstatuut GGZ 2016, pagina 8 Toelichting Intake, behandelplan en diagnostische classificatie De verwijzing loopt via de huisarts of vanuit een andere instelling waar de cliënt is vastgelopen. Aan de hand van de intake en de aanmelding wordt een keus gemaakt voor basis-ggz (b-ggz) of specialistische ggz (s-ggz). Jongeren met genderdysforie worden doorverwezen naar de Mutsaersstichting. De meeste cliënten vallen onder de s-ggz. Eventuele opschaling van b-ggz naar s-ggz vindt in overleg plaats. De regiebehandelaar is hier altijd bij betrokken. Na de intake wordt de cliënt met andere collega s besproken en wordt een regiebehandelaar aangewezen. De behandeling is verdeeld in enkele fases. De eerste fase duurt ongeveer drie maanden, maar gezien de complexiteit van de problematiek is dit in de praktijk vaak langer. Na iedere fase wordt de cliënt weer met een collega besproken. MDO s zijn er wel, maar worden niet systematisch ingepland. Het is niet goed zichtbaar hoe er zicht wordt gehouden op het behandelverloop. De dossiers die ingezien zijn, bevatten geen structuurdiagnose. Risicotaxaties worden niet structureel uitgevoerd. Mocht een risico bij de intake gedetecteerd worden, dan neemt men de cliënt in principe niet in behandeling. In de dossiers die zijn ingezien, is niet terug te vinden of er navraag is gedaan naar eventuele suïcidaliteit. Pagina 7 van 14

8 Voor iedere cliënt wordt een behandelplan gemaakt waarin doelen beschreven worden. Deze zijn niet altijd even smart geformuleerd. Hoewel helder is dat alle activiteiten die in het plan staan, gericht zijn op de wensen en klachten van de cliënt, mist de inspectie een aantekening dat het plan besproken is met de cliënt en dat deze akkoord is met hetgeen vastgelegd is. In de dossiers is te vinden dat behandelingen worden geëvalueerd, maar het gebeurt niet systematisch. De rolverdeling tussen behandelaars en regiebehandelaars is duidelijk. De behandelgegevens worden in een elektronisch dossier beheerd. Een deel van de gegevens wordt intern bij en door de bestuurder beheerd. De gesprekspartners zijn niet bekend met de afspraken die gelden tussen de instelling en het softwarebedrijf bij eventuele problemen en faillissement. In de reactie op het conceptrapport geeft de bestuurder aan: De MDO s zijn reeds enige tijd op vaste dagen en tijden in de week ingepland; maandag 9.30 en woensdag In de vergaderstructuur is vast ruimte ingepland voor acute casuïstiek, bespreking nieuwe intakes en evaluatie behandeling. Als resultaat van de intake bespreking wordt een structuurdiagnose vastgelegd, de risicotaxatie besproken, suïcidaliteit besproken en worden de behandeldoelen in tijdspad vastgelegd. Uitkomst van het overleg wordt door de behandelaar ingeschreven in het dossier. De behandelaar bespreekt het behandelplan met de patiënt en legt dit met akkoordverklaring vast in het dossier. In de overleg en vergaderstructuur is structureel een Indicatiestelling-overleg maandelijks ingepland waarbij de opleider psychotherapie aanwezig is. Het overleg wordt gevoerd aan de hand van het indicatiestelling-formulier wat vastgelegd wordt in het EPD. Actueel is er een beleidsoverleg waarin behandelbeleid algemeen en het kwaliteitsstatuut besproken wordt. In dit beleidsoverleg zal de verduidelijking van de rolverdeling van behandelaars en regiebehandelaars telkens onderwerp van de agenda zijn. 2.2 Deskundige hulpverlener Norm Medewerkers weten met welke richtlijnen, protocollen en werkinstructies gewerkt moet worden voor de behandelindicaties en hoe ze gebruikt moeten worden. (1,2,3) Medewerkers zijn bekend met en werken conform het kwaliteitsstatuut. (1,2,4) Er is een opleidingsplan beschikbaar (passend scholingsbeleid om de benodigde deskundigheid te kunnen leveren). (1,2) De zorgaanbieder heeft de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling vastgesteld en bevordert kennis en gebruik. (1,2,5,6) Zorgverleners werken conform de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling en voeren de kindcheck uit. (1,2,5,6) Er wordt gehandeld conform de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (MDR-suïcide). (1,2,7) De voorschrijver voert medicatiebewaking uit tijdens het voorschrijven met behulp van een Elektronisch Voorschrijfsysteem (EVS). (1,8) De voorschrijver gebruikt op het moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzicht. (1,9) Het actueel medicatieoverzicht is z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar voor zowel voorschrijvers als andere zorgverleners. (1,9) Beoordeling Voldeed niet Voldeed niet Voldeed niet Pagina 8 van 14

9 Grondslagen: 1) Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), artikel 2 2) Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), artikel 3 3) Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) 4) Model Kwaliteitsstatuut GGZ ) Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), artikel 8 6) Beroepscode voor psychiaters, II.13, NVvP 7) Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag, NVvP, NIP, V&VN 8) Richtlijn Elektronisch voorschrijven [2013] GGD Nederland, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, KNOV, LHV, NHG, NPCF, NVAVG, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Verenso, VGN, VHN 9) Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten [2008] ActiZ, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, FNT, NMT, VGN Toelichting Richtlijnen, protocollen en werkinstructies De gesproken medewerkers werken zoveel mogelijk volgens de kwaliteitsstandaard psychische transgenderzorg, intern is er een kwaliteitshandboek met verschillende protocollen. De multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag is ten dele bekend. In de reactie op het conceptrapport geeft de bestuurder aan: Inmiddels is de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (MDR-suïcide) beschikbaar voor alle behandelaren in het documentenbeheer systeem op het netwerk. Deze richtlijn MDR-suïcide zal in zijn algemeenheid besproken worden binnen het beleidsoverleg en aangeboden worden binnen het scholingsprogramma. Elke intake zal vanaf 1 augustus 2019 op het gebruik van de richtlijn MDR-suïcide getoetst en inhoudelijk besproken worden. Kwaliteitsstatuut Op de website van Stepwork is het kwaliteitsstatuut te raadplegen. De inhoud hiervan is niet bekend bij de medewerkers. Deskundigheid De medewerkers zijn deskundig op het gebied van transgenderzorg en enkelen zijn specifiek deskundig op het gebied van hoogsensitiviteit en hoogbegaafdheid. Stepwork biedt medewerkers de mogelijkheid om relevante scholing te volgen. Ook tijdens intervisie en wetenschappelijke avonden van het VUmc wordt kennis over genderdysforie gedeeld. Ook eigen initiatieven worden gehonoreerd. Enkele medewerkers kunnen het 3-daags congres (EPATH = Europian Professional Association Transgender Health) in Rome volgen. De vorig jaar aangetrokken kwaliteitsmedewerker houdt bij wie welke scholing heeft gevolgd. Er ligt echter geen opleidingsplan aan ten grondslag. Alle medewerkers hebben een VOG en (daar waar aan de orde) BIG registratie. De psychiater heeft naast zijn werkzaamheden bij Stepwork ook een eigen praktijk. Deze is hij aan het afbouwen om zijn tijd geheel aan Stepwork te kunnen besteden. Pagina 9 van 14

10 In de reactie op het conceptrapport geeft de bestuurder aan: De psychiater zal vanaf 1 mei zijn eigen praktijk inpassen binnen Stepwork, de patiënten worden per moment van openen vervolg DBC naar Stepwork verwezen. Deze patiënten zullen dan binnen Stepwork een nieuwe behandelaar krijgen zodat de psychiater zijn deskundigheid als bestuurder, regiebehandelaar en verantwoordelijke voor het medicatiebeleid optimaal kan inzetten. Per 1 december 2019 zal deze transitie voltooid zijn. Huiselijk geweld en kindermishandeling De meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling is onderdeel van het dossier en waar medewerkers het nodig vinden worden de stappen gevolgd. Het onderwerp is bekend, maar leeft niet echt. In het dossier is het geen vast onderdeel. Tijdens de intake wordt wel altijd naar de thuissituatie gevraagd. Medicatiebeleid Wanneer er bij de behandelaar vragen zijn over het medicatiebeleid komt de psychiater altijd in beeld. Een actueel medicatieoverzicht ontbreekt. De betrokkenheid van familie en naasten bij de behandeling Familie en naastbetrokkenen worden altijd betrokken bij de behandeling. Wanneer er sprake is van complexe problematiek in het gezin vindt er een verwijzing naar een systeemtherapeut plaats. 2.3 Sturen op kwaliteit en veiligheid Norm De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de Wkkgz en brengt dit onder de aandacht van de patiënten (en vertegenwoordigers). (1) De zorgaanbieder is aangesloten bij een geschilleninstantie. (2) (Bijna) incidenten worden centraal gemeld, besproken en geanalyseerd, in een systeem van Veilig Incidenten Melden (VIM). De analyse van meldingen leidt tot daadwerkelijke verbeteracties. (3,4) De zorgaanbieder houdt zich aan de wettelijke bewaartermijnen van de dossiers, zorgt voor beveiliging en goede overdracht van de dossiers. (5,6,7) De zorgaanbieder vergewist zich ervan dat de wijze waarop zorgverleners in het verleden hebben gefunctioneerd, niet in de weg staat aan het inzetten van de zorgverleners bij het verlenen van zorg. (8) Op de website van de zorgaanbieder is de actuele wachttijd voor intake en voor behandeling gepubliceerd conform de vigerende beleidsregel van de NZa. (5,9,10) Wanneer intake of behandeling niet binnen de gestelde Treeknormen kan aanvangen, stelt de zorgaanbieder de patiënt hiervan op de hoogte en kan de patiënt zich wenden tot de zorgbemiddeling van de eigen zorgverzekeraar/financier. (5,9,10) Bij de intake legt de zorgaanbieder vast wie verantwoordelijk is voor de patiënt en wie als aanspreekpunt fungeert in de periode tussen de intake en aanvang van de behandeling. (5,9,10) Beoordeling Voldeed Voldeed Voldeed niet Voldeed Voldeed Voldeed niet, na het bezoek geactualiseerd Voldeed n.v.t. Grondslagen: 1) Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), artikel 13 2) Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), artikel 18 3) Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), artikel 7 4) Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), artikel 9 5) Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), artikel 2 6) Artikel 7:454 en artikel 7:457 van het Burgerlijk Wetboek (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst; WGBO) 7) Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) Pagina 10 van 14

11 8) Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), artikel 4 9) Model Kwaliteitsstatuut GGZ 2016, pagina 8 10) Wet Kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Artikel 3 Toelichting Klachtenregeling Op de website staat een link naar de klachtencommissie van de LVVP. Veilig Incident melden (VIM-meldingen) Incidenten worden onderling besproken. Ook wanneer er sprake is van cliënten die niet tevreden zijn en daardoor de hulpverlener onheus bejegenen toont men begrip voor de situatie. Centrale registratie, periodieke evaluatie en op grond daarvan eventueel bijstellen van beleid ontbreekt. Bewaartermijnen In de reactie van de instelling op het conceptrapport geeft zij aan: In het verwerkingsregister, dat is opgeslagen in onze digitale bibliotheek, staat beschreven welke gegevens van welke personen worden geregistreerd, met welke grondslag en voor welke termijn. Dit register is opgesteld door het AVGaanspreekpunt in samenspraak met een jurist in mei In de overeenkomst met onze softwareleverancier staat beschreven dat de patiëntgegevens eigendom van Stepwork zijn. Bij een (dreigend) faillissement kunnen de dossiers worden gedownload. Wachttijden en verantwoordelijkheidsverdeling Op de website van de instelling staan wel de wachttijden, maar deze zijn ten tijde van het bezoek niet actueel. Inmiddels zijn de cijfers geactualiseerd. De wachttijd voordat cliënten worden uitgenodigd voor een intake bedraagt ongeveer 1 jaar. Er komen gemiddeld 6 à 8 aanmeldingen per dag binnen. Na de intake is er geen wachttijd en kan de cliënt binnen een week starten met de behandeling. Overig Financiën Volgens de directeur is de organisatie financieel gezond. Pagina 11 van 14

12 3 Conclusies In dit hoofdstuk beschrijft de inspecties haar conclusies. Deze zijn gebaseerd op de resultaten afkomstig uit het inspectiebezoek op 22 maart 2019 aan Stepwork, te Assen. De randvoorwaarden voor het verlenen van goede zorg zijn ten aanzien van persoonsgerichte zorg onvoldoende aanwezig Het verloop van de behandeling is onvoldoende navolgbaar omdat niet alle onderdelen aanwezig zijn in de dossiers. Uit de dossiers is niet altijd goed op te maken of er sprake is van een risicotaxatie en hoe hier verder in de behandeling mee wordt omgegaan. Deze tekortkomingen geven risico s voor de veiligheid van de zorg. De randvoorwaarden voor het verlenen van goede zorg zijn ten aanzien van deskundige hulpverlening onvoldoende aanwezig De inspectie constateerde tijdens het inspectiebezoek dat werkafspraken, protocollen en richtlijnen wel aanwezig zijn, maar dat deze niet altijd worden gevolgd. Mogelijkheden voor scholing zijn aanwezig maar Stepwork heeft geen opleidingsplan. Stepwork maakt geen gebruik van een EVS en een actueel medicatieoverzicht ontbreekt. Deze tekortkomingen geven risico s op de kwaliteit en veiligheid van de zorg. De randvoorwaarden voor het verlenen van goede zorg zijn ten aanzien van sturen op kwaliteit en veiligheid voor het merendeel aanwezig Stepwork heeft een klachtenregeling en de actuele wachttijden staan op de website vermeld. Centrale registratie, evaluatie en eventueel bijstellen van beleid naar aanleiding van meldingen ontbreekt. Pagina 12 van 14

13 4 Handhaving In dit hoofdstuk beschrijft de inspectie in grote lijnen het verbeterplan dat de instelling aan de inspectie heeft toegestuurd na het bezoek op 22 maart. Vervolgens beschrijft de inspectie wat zij nog van de zorgaanbieder verwacht en wat de inspectie zal doen naar aanleiding van het toezichtbezoek. Het verbeterplan Reeds tijdens het bezoek heeft de instelling aangegeven serieus te willen werken aan de vastgestelde tekortkomingen. Na afloop van het inspectiebezoek verzocht de inspectie aan Stepwork, gelijk te starten met een verbeterplan. Op 24 mei 2019 ontving de inspectie een verbeterplan. De hoofdlijnen van dit plan komen neer op: - De Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag zal beschikbaar gemaakt en regelmatig besproken worden. Uiterlijk 1 oktober 2019 hebben alle medewerkers kennis genomen van de richtlijn. - Het kwaliteitsstatuut wordt opgenomen in de digitale bibliotheek van Stepwork en is zodoende beschikbaar voor iedere medewerker. Uiterlijk 1 oktober 2019 hebben alle medewerkers er kennis van genomen. - Voor iedere medewerker wordt een opleidingsplan gemaakt. Eind 2019 heeft 75% van de medewerkers een plan en in het eerste kwartaal van %. - Een risico-inventarisatie huiselijk geweld en kindermishandeling gaat een vast onderdeel van de intake worden. Uiterlijk 1 oktober 2019 zullen alle nieuwe patiënten in het EPD volgens het nieuwe indicatiestellingsformulier de intakefase hebben doorlopen. - Een Elektronisch Voorschrijf Systeem wordt aangeschaft. Uiterlijk eind 2019 zal er een EVS gekoppeld zijn aan het bestaande EPD. - Een systeem van Veilig Incident Melden (VIM) wordt opgesteld. Eind 2019 heeft Stepwork een VIM-procedure, deze is gedeeld met alle medewerkers en er is een systeem voor registratie en een functionaris die de meldingen beheert. De inspectie is van mening dat Stepwork met dit plan een goede start maakt met het wegnemen van de geconstateerde tekortkomingen, maar dat twee onderdelen ontbreken die betrekking hebben op de dossiervoering, namelijk: een betere opvolging en evaluatie van de behandeling, de opvolging van een eventueel aanwezig risico. In het algemeen merkt de inspectie op dat in het toegezonden verbeterplan niet is aangegeven wie verantwoordelijk is gemaakt voor de uitvoering van de verschillende onderdelen. Daarnaast vindt de inspectie, gezien de ernst van de geconstateerde tekortkomingen, de genoemde termijnen te ruim. Omdat de instelling al tijdens het bezoek heeft aangegeven dat zij direct een start zou maken met verbeteringen, is het volgens de inspectie haalbaar dat de termijnen naar voren worden gehaald. Pagina 13 van 14

14 Op 25 juni 2019 liet de manager bedrijfsvoering de inspectie weten dat de instelling is aangesloten bij een geschillencommissie maar dat de doorgeleiding ernaartoe op de website niet correct is. Hij is voornemens dit aan te passen. Vervolg door de zorgaanbieder De inspectie verwacht dat de bestuurder: - Het plan van aanpak aanvult met de verantwoordelijke persoon. - De termijnen waarbinnen de verbeterpunten gerealiseerd zijn naar voren haalt. - Toeziet op de voortgang van de verdere implementatie en borging van het plan van aanpak, inclusief de door de inspectie toegevoegde punten. - Een audit uitvoert op de implementatie van de verbeterpunten. Hiervoor is als uitgangspunt het verbeterplan met de twee toegevoegde punten te nemen. De inspectie wil de uitkomsten hiervan voor 15 augustus 2019 ontvangen. - De link op de website naar de klachtenregeling aanpast. Vervolg door de inspectie De inspectie heeft er vertrouwen in dat de bestuurder met dit verbeterplan de risico s in de kwaliteit en veiligheid van zorg op korte termijn wegneemt. Na de ontvangst van het auditverslag zal de inspectie haar vervolgtraject bepalen. Een onaangekondigd bezoek aan de instelling behoort tot de mogelijkheid. Pagina 14 van 14