Protocol Insulinetherapie

Transcriptie

1 . Protocol Insulinetherapie Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Referenties - NHG standaard DM type 2 oktober Zorgstandaard NDF Protocollaire Diabeteszorg - Langerhans 2013/ Insulinetherapie in de eerste lijn editie 2012/2013 Opgesteld door: Stafverpleegkundigen diabetes: Elvia Carbin, Marja Rorije. In samenwerking met Mirjam Timmerman kaderarts diabetes, stafverpleegkundige Karin Busch Maart 2015 Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 1

2 Inhoudsopgave 1. INLEIDING LEESWIJZER VOORWAARDEN VOOR INSULINETHERAPIE VOORBEREIDINGSFASE WANNEER IS BEHANDELING MET INSULINE GEÏNDICEERD? WIE NEEMT DE BESLISSING TOT OVERGANG INSULINETHERAPIE? HBA1C STREEFWAARDE DIEETADVISERING IS ER RECENT FUNDUSSCREENING GEDAAN? EDUCATIEPUNTEN PRAKTISCHE ZAKEN INSTELFASE STABIELE FASE WAT MOET EEN PATIËNT WETEN VAN INSULINETHERAPIE? VERVOLGCONSULTEN AANDACHTSPUNTEN BIJ HET AANNEMEN VAN DE DAGCURVEN BEHANDELING EN PREVENTIE VAN HYPOGLYKEMIE HYPERGLYKEMIE PREDNISON EN INSULINEGEBRUIK SPUITINFILTRATEN WANNEER DOORVERWIJZEN NAAR DE TWEEDE LIJN? BIJLAGEN BIJLAGE REGEL BIJLAGE 2 RAMADAN EN INSULINEGEBRUIK BIJLAGE 3 "RICHTLIJN HET TOEDIENEN VAN INSULINE MET INSULINEPEN" EADV BIJLAGE 4 PRAKTIJKPROTOCOL AANGEPAST AAN DE HUISARTSENPRAKTIJK BIJLAGE 5 SAMENVATTINGKAART EADV RICHTLIJN ZELFCONTROLE BIJLAGE 6 PROTOCOL VOEDINGSADVIES KETEN DIABETES MELLITUS TYPE 2 ELZHA BIJLAGE 7 REGIONALE TRANSMURALE AFSPRAKEN BIJLAGE 8 BESLISBOOM HYPERGLYCEMIE BIJLAGE 9 BESLISBOOM HYPOGLYCEMIE BIJLAGE 10 CONTROLE MOMENTEN BLOEDGLUCOSEMETING BIJLAGE 11 SOORTEN INSULINE, WERKINGSDUUR EN TIJDSTIP VAN TOEDIENEN BIJLAGE 12 PROTOCOL ACUTE HYPOGLYCEMIE BIJLAGE 13 BESLISBOOM PREDNISON BIJ PATIËNTEN MET INSULINETHERAPIE BIJLAGE 14 REIZEN DOOR TIJDZONES EN INSULINEGEBRUIK Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 2

3 1. Inleiding In dit protocol wordt Insulinetherapie voor patiënten met Diabetes Mellitus type 2 (DM2) beschreven. ELZHA gaat ervan uit dat de bij haar aangesloten huisartsenpraktijken insulinetherapie kunnen geven. Dit protocol is onderverdeeld in: de voorbereidingsfase, de instelfase, de stabiele fase en de vervolgconsulten, dient als voorbeeld en kan door de individuele huisartsenpraktijk naar eigen behoefte worden aangepast. Om goede zorg voor de patiënt met insuline te kunnen leveren is het van belang dat er werkafspraken zijn binnen de praktijk m.b.t verantwoordelijkheid en delegatie van taken. Om de leesbaarheid te bevorderen is de inhoudelijke informatie over diabetes zo veel mogelijk verplaatst naar de bijlagen. In bijlage 4 is de mogelijkheid om afspraken specifiek voor de eigen praktijk te noteren. Het protocol insulinetherapie is gebaseerd op de NHG standaard DM2 oktober 2013, het boek protocollaire diabeteszorg editie 2013/2014 en Insulinetherapie in de eerste lijn editie 2012/ Leeswijzer Gezien de hoeveelheid informatie die nodig is voor de insulinetherapie is er geprobeerd om in de hoofdstukken dit puntsgewijs te benoemen. Indien nodig wordt er verwezen naar de bijlage voor uitgebreidere informatie. De volgende hoofdstukken vind u in dit protocol: In hoofdstuk 1 vindt u naast de inleiding ook een omschrijving van de voorwaarden voor insulinetherapie. Wat heeft u als praktijk nodig om op een verantwoorde manier met insuline om te gaan. In hoofdstuk 2 Wordt nader omschreven wanneer er met insuline gestart kan worden. In hoofdstuk 3 wordt de instelfase beschreven. Wanneer geeft u welke insuline en wanneer verhoogt u deze. In hoofdstuk 4 stabiele fase vind u welke controles nodig zijn. In hoofdstuk 5 Wat hoort een patiënt te weten van insulinetherapie. In hoofdstuk 6: vervolgconsulten: staat omschreven wat er in de vervolgconsulten aan de orde komt Hoofdstuk 7: aandachtspunten bij het aannemen van de dagcurve In hoofdstuk 8: behandeling en preventie van hypoglykemie Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 3

4 In hoofdstuk 9: hyperglykemie In hoofdstuk 10: prednison en Insuline gebruik In hoofdstuk 11: spuitinfiltraten In hoofdstuk 12: wanneer doorverwijzen naar de tweede lijn? 1.2 Voorwaarden voor insulinetherapie In de NHG standaard wordt vermeld dat goede diabeteszorg in de huisartsenpraktijk alleen mogelijk is als aan de volgende voorwaarden wordt voldaan: - protocollaire opzet; - sluitend afspraak- en oproepsysteem; - adequate registratie in het Huisarts Informatie Systeem respectievelijk Ketenzorg Informatie Systeem van de gegevens die worden verzameld bij periodieke controles. Op basis van deze kernset van gegevens (de e-diabetes kernset) kunnen ook berekeningen worden gemaakt die tot indicatoren leiden; - structurele samenwerking met praktijkondersteuner, diabetesverpleegkundige, diëtist en internist/kaderhuisarts; - afstemming van de zorg met andere hulpverleners, zoals internist-nefroloog, podotherapeut en apotheker; - periodieke evaluatie van bovengenoemde aspecten. De NHG standaard beschrijft dat insulinetherapie in de eerste lijn verantwoord kan worden toegepast, onder voorwaarde dat de hulpverleners specifiek deskundig zijn, ruime ervaring hebben met de behandeling van diabetespatiënten en goede afspraken maken over taakverdeling en samenwerking. Tevens gaat ELZHA er vanuit dat de huisartsen, praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen, de Langerhans insulinebasiscursus en/of de Insulinecursus van ELZHA hebben gevolgd. Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 4

5 2. Voorbereidingsfase 2.1 Wanneer is behandeling met insuline geïndiceerd? Behandeling met insuline is geïndiceerd als met educatie en een maximaal haalbare of maximaal toegestane dosis van combinatietherapie van metformine en een sulfonylureumderivaat de individuele streefwaarden van een patiënt voor de glykemische instelling niet worden gehaald. Ook kan tijdelijk gebruik van insuline noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld bij gebruik van corticosteroïden of tijdens een koortsende ziekte. Soms is instelling op insuline vrijwel direct nodig bij patiënten bij wie DM2 net is gediagnosticeerd en die erg hoge nuchtere bloedglucosewaarden hebben. 2.2 Wie neemt de beslissing tot overgang insulinetherapie? De huisarts beslist in samenspraak met patiënt en praktijkondersteuner/diabetesverpleegkundige om te starten met insulinetherapie. Zonder medewerking en motivatie van de patiënt is de behandeling gedoemd te mislukken. Er wordt voor deze behandelwijze gekozen om complicaties op lange termijn te voorkomen en de bloedglucosewaarden in het normale bereik te brengen. Het starten met Insulinetherapie en de daarbij te behalen streefwaarden wordt per individuele patiënt bepaald. Welke factoren spelen nog meer mee bij de beslissing? - beroep van de patiënt zoals : vrachtwagenchauffeur, piloten, zeevarenden etc.; - co-morbiditeit zie ook Multidisciplinaire richtlijn diabetes (kwetsbare ouderen), via te downloaden - (uiteraard) wens van de patiënt. Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 5

6 2.3 HbA1c streefwaarde Zie onderstaand algoritme schema voor het bepalen van HbA1c waarde. Algoritme streefwaarde HbA1C ja nee ja nee nee ja Dieetadvisering Voor dieetadvisering dienen DM2 patiënten naar een van de diëtisten doorverwezen te worden waarmee ELZHA een overeenkomst heeft gesloten. Belangrijk bij de verwijzing is, dat de huisarts/poh aangeeft in welke module de patiënt valt. Wanneer de patiënt overgaat van orale medicatie naar insuline volgt er altijd een verwijzing naar de diëtist. De diëtist dient op de hoogte te zijn van het soort insuline dat gebruikt wordt, de frequentie en de hoeveelheid, teneinde een optimale afstemming van insuline en voedingsadviezen te verkrijgen. De dieetadvisering wordt door de diëtist gegeven volgens de meeste recente NDF voedingsrichtlijnen bij diabetes. Zie Bijlage 6: ELZHA/HELD protocol voedingsadvies binnen keten diabetes mellitus type 2, of klik hier voor module 3 (instellen insuline) en hier voor module 4 (controle insuline). Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 6

7 2.5 Is er recent fundusscreening gedaan? Bij een patiënt met een hoog HbA1C ( HbA1c>86 mmol/mol) moet gecontroleerd worden of recent een fundusscreening heeft plaatsgevonden en wat de bevindingen waren. Een snelle verbetering in de glucoseregulatie, zoals bij insulinetherapie hopelijk optreedt, kan een (tijdelijke) toename van diabetische retinopathie geven. Wanneer een patiënt al oogafwijkingen heeft (bijv. pre-proliferatieve retinopathie) dan kunnen er glasvochtbloedingen ontstaan. Soms zal een patiënt voorafgaand aan insulinetherapie, lasercoagulatie moeten krijgen om oogcomplicaties te voorkomen. Bij matig gereguleerde patiënten (HbA1c<69 mmol/8.5%) zonder eerdere oogafwijkingen, kan gestart worden met insulinetherapie, maar moet binnen 3 maanden een fundusscreening plaatsvinden. 2.6 Educatiepunten De volgende punten zijn relevant om in ieder geval met de patiënt te bespreken bij aanvangen van insulinetherapie: - Ziekte inzicht (bespreek met de patiënt waarom insulinetherapie noodzakelijk is); - Controlebeleid; leefsituatie; omgaan met chronische ziekte; - Zelfcontrole: dagcurven; streefwaarden; invloed voeding, sport; wanneer extra bloedglucosebepaling; hypo/hyper; kan de patiënt zelfcontrole uitvoeren en de resultaten interpreteren? - Pen-instructie: werking en werkingsduur van insuline; kennis / roteren/voorkeur van de injectieplaats ( buik, bovenbeen, bil) ; tijdstip van de injectie ten opzichte van de maaltijden; kan patiënt zelf spuiten (is de motoriek van patiënt voldoende, is er voldoende visus?) of moeten andere disciplines ingeschakeld worden? 2.7 Praktische zaken Er zijn een aantal praktische zaken waarmee bij het overgaan op insuline rekening moet worden gehouden: Zelfcontrole - Zelfcontrole/soort meter : De keuze van de bloedglucosemeter is afhankelijk van de zorgverzekeraar van de patiënt; afspraken hieromtrent worden jaarlijks vastgelegd! Raadpleeg voor actuele informatie de zorgverzekeraar - Ijking meter regelen: Afhankelijk van huisartsenpraktijk en de zorgverzekeraar wordt eenmaal per 3 jaar een nieuwe bloedglucosemeter verstrekt. Per zijn alle bloedglucosemeters plasma gekalibreerd. Jaarlijks dienen meters geijkt te worden. In samenwerking met de apothekers, worden er meestal in het najaar de meter controledagen georganiseerd. Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 7

8 - Voor Techniek zelfcontrole: zie Bijlage 5 - Pen en spuitinstructie: keuze van de pen; zwenken; airshot; naaldlengte; bewaren van de insuline; Dagcure Welke dagcurven worden gemaakt is afhankelijk van het te hanteren insuline schema en de benodigde extra waardes. Voor uitgebreide informatie raadpleeg de EADV richtlijn: de uitvoering van de zelfcontrole. ( Pre of postprandiale curve, 2x daags 7 punts dagcurve vóór het overzetten op insulinetherapie. Uitschrijven van het recept Controle momenten Voor controle momenten bloedglucosemeting zie Bijlage Instelfase Algemeen: - Start met overzetten op insulinetherapie aan het begin van de week; - Continueer metformine bij alle insulineregimes bij DM2 indien geen contra indicatie, en laat het sulfonylureumderivaat eventueel ongewijzigd bij 1xdd insulinetherapie; - Stop thiazidolinedionen en DPP4 remmer op de dag van starten met insulinetherapie; - Educatie: op welke dag curven maken en op welk tijdstip ; - Bereikbaarheid huisartsenpraktijk, ook buiten kantooruren, op schrift meegeven; - Vaststellen wie de patiënt op insulinetherapie over zet en wie de eenheden aanpast ; - Frequent (telefonisch) overleg tussen de patiënt, huisarts of praktijkondersteuner/diabetesverpleegkundige totdat een stabiele en bevredigende glucoseregulatie is bereikt. Startschema: A. De huisarts bepaalt ( in overleg met de patiënt) het insulineregime. Volgens de NHG standaard altijd starten met NPH insuline; B. Bij een slecht gereguleerde patiënt HbA1c 86 mmol: 2xdd mix 30 schema/ of 4xdd basaal bolus-schema; C. Alternatief: soms alleen ( kort) snelwerkende insuline in de beginfase; D. Aanpassen in de startfase bij 1xdd schema op basis van de nuchtere bloedglucosewaarde: eenheden indien de bloedglucosewaarde >10 mmol is; - 2 eenheden, indien de bloedglucosewaarde >7 mmol is ; - Maximaal 1-2 maal per week aanpassen. E. Aanpassen van de eenheden in de startfase bij 2xdd mix 30 schema: - Pas eerst de avonddosering aan, zodat een lagere nuchtere bloedglucosewaarde wordt bereikt; - Nuchtere bloedglucosewaarde >10 mmol: 2-4 eenheden; - Nuchtere bloedglucosewaarde 7-10 mmol: 2 eenheden; Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 8

9 - Pas daarna de ochtenddosering aan op grond van de preprandiale bloedglucosewaarde >7 mmol, of postprandiale bloedglucosewaarde >9 mmol met 2-4 eenheden. F. Aanpassen bij 1-2xdd (kort) snelwerkende en vooral 4xdd basaal/bolusregime; - Pas indien van toepassing eerst de langwerkende insuline aan. (NPH of analoog); - Nuchtere bloedglucosewaarde >10 mmol: 2-4 eenheden; - Nuchtere bloedglucosewaarde 7-10 mmol: 2 eenheden; - Pas daarna (kort)snelwerkende insuline rond de maaltijd aan op basis van preprandiale waarde >7 mmol of of postprandiale waarde >9 mmol met 2-4 eenheden. 4. Stabiele fase Algemeen - Educatie blijft van belang: onder andere: dagcurven, uitleg hypo/hyper, hypoverschijnselen, injectieplaats en spuitplaatsen. - Controle gebruik materiaal en spuitplaatsen. Spreek af in de praktijk wie dit controleert en hoe vaak. - Spreek binnen het team af wie de verantwoordelijkheid heeft voor het aanpassen van de insuline. - wie is verantwoordelijk voor beleid bij ontregelingen, advies bij sport / extra activiteiten, reizen enz.; is dit bekend bij de patient? - wie bepaalt wanneer er wordt overgeschakeld naar een ander regime? Controlebeleid in de stabiele fase - 1x per 3-6 maanden HbA1c bepalen; - 1x per 2-4 weken, 4 punts dagcurve vastleggen. Aanpassen in stabiele fase - Zie paragraaf 3, startschema instelfase, punt d Overschakelen naar een ander regime - 1xdd naar 2xdd bij b.v eenheden langwerkend; - 2xdd naar 4xdd bij niet halen van de streefwaarden, of; - meer dan 40 eenheden insuline per injectie of; - afhankelijk van leefstijl en leeftijd. Schema voor ontregelingen - Braken, koorts : schema, zie Bijlage 1 Reizen door tijdzones en insulinegebruik: zie Bijlage 14 - Vakantie en insulinegebruik: - Bewaren insuline en controle materialen (tijdens vlucht en op locatie) - Invloed klimaat (30 dagen 30 graden geen probleem), extra dagcurve, verkrijgbaarheid insuline/pen; Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 9

10 - reservematerialen, dextro energie en extra koolhydraten in de handbagage, medisch paspoort. Adviezen voor sport - Let op verhoogd risico hypoglykemie. Uren na het beoefenen van sport is er nog kans op een hypo. Aanpassing van de insulinedosering of extra koolhydraten is gewenst. Bij voorkeur niet gaan sporten bij glucose>15 mmol. - Zo nodig snelwerkende insuline voor het bijregelen. Corticosteroïden zie Bijlage 13 Ramadan en insulinegebruik Tijdens de Ramadan kan een diabetes patiënt ontregeld raken. Door middel van advies en begeleiding kan voorkomen worden dat een ontregeling ontstaat of complicaties optreden. Via diabetes2.nl is meer informatie te vinden die ook aan de patiënt mee gegeven kan worden. Hier is ook informatie te vinden over de regels van dispensatie. In bijlage 2 staat een richtlijn voor medicatie tijdens de Ramadan. 5. Wat moet een patiënt weten van insulinetherapie? - Globaal de werking van insuline / denken in insulineprofielen toelichten. - Welke spuit, welke naalden: keuze uit wegwerpspuiten en spuiten waarin insulineflacons geplaatst worden. De keuze van de spuit kan bepaald worden door de motorische en visuele mogelijkheden van de patiënt. De lengte van de naalden is afhankelijk keuze injectiemateriaal en van de dikte van de subcutane vetlaag. (5 of 6 mm volstaat altijd, opperhuid is bij iedereen max. 2 mm dik.) - Hoe om te gaan met insuline: bewaren in de koelkast in groentelade of zijkant koelkast. Bevriezen voorkomen, insuline die bevroren is geweest is niet meer bruikbaar. Insuline is 30 dagen bij max. 30 graden houdbaar. Alle insulines draaien (wrijven tussen de handen) om de insuline van de ampulwand af te krijgen en mix-insulines goed zwenken om de insuline goed te mengen. - Glucagon: in de koelkast bij 6-8 graden ; let op houdbaarheidsdatum op de verpakking! Houdbaarheid bij kamertemperatuur: 1½ jaar. - Voor de voorlichting betreffende insulinetoediening dient de richtlijn "Het toedienen van insuline met de insulinepen van de EADV gevolgd te worden zie Bijlage 3. - Spuittechniek: loodrecht techniek/opnemen van de huidplooi; - Spuitplaatsen: er kan in alle subcutane vet gespoten worden. De voorkeurplekken zijn de buik en beide bovenbenen. Rond de navel en in buurt van de liezen wordt niet gespoten. Spuitplaatsen dienen zoveel mogelijk gevarieerd en gecontroleerd te worden: er bestaan sjablonen om spuitplaatsen aan te geven. - Kalibreren van de bloedglucosemeter: Jaarlijks dienen meters geijkt te worden. Dit zal in samenwerking met de apotheek gedaan worden. Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 10

11 - Sociale gevolgen van insulinetherapie: insulinetherapie geeft beperkingen aan het verlengen van het rijbewijs. - Uitleg van de verschillend curven en streefwaarden ( 4 punts, 5 punts en 7 punts dagcurven) - Instructie zelfcontrole (indien nog niet eerder plaatsgevonden)zie Bijlage 5 - Bepalen tijdstip start insuline (bij voorkeur begin van de week). - Afspraken maken voor de vervolgconsulten 6. Vervolgconsulten Vervolgconsult 1 - evaluatie zelfcontrole; - evaluatie curve; - instructie injecteren en gebruik insulinepen; - keuze spuitplaatsen; - oefenmateriaal meegeven. Vervolgconsult 2 - evaluatie pen; - uitleg insuline; - uitleg hypo/ hyperglykemie. Vervolgconsult 3 - eerste insuline-injectie thuis of eventueel in de huisartsenpraktijk; - momenten voor zelfcontrole afspreken; - momenten voor telefonisch contact afspreken - vervolgens een aantal telefonische contacten, totdat bloedglucosewaarden stabiel en op een goed niveau zijn. Vervolgconsult 4 Ongeveer twee maanden na start insuline - informatie over bijzondere omstandigheden, zoals reizen, griep - voetcontrole - evaluatie - uitleg over verder verloop controle Ieder consult wordt zo nodig geëvalueerd met de huisarts. Zo nodig ook extra consult huisarts Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 11

12 7. Aandachtspunten bij het aannemen van de dagcurven - Controle houdbaarheid teststrips - Bij meting na de maaltijd 1,5 2 uur gewacht alvorens zelfcontrole te doen? - Handen gewassen vóór de meting? - Wordt er 1 soort bloedglucosemeter gebruikt?(verschil 15-20% bij gebruik verschillende bloedglucosemeters) - Is er sprake van lipodystrofie? - Is er sprake van ziekte? - Gebruikt patiënt corticosteroïden? - Extra of minder gebruik van koolhydraten? - Vergeten insuline te injecteren de afgelopen dagen? - Ook insuline gespoten bij normale bloedglucosewaarden? - Heeft de patiënt de insulinehoeveelheden op eigen initiatief aangepast (verhoogd/verlaagd)? - Worden de spuitplaatsen steeds veranderd (bijvoorbeeld been, arm, buik)? - Gebruikt de patiënt de juiste soort insuline? 8. Behandeling en preventie van hypoglykemie Preventieve maatregelen zijn cruciaal om een hypo te voorkomen. Een patiënt die behandeld wordt met insuline of SU-derivaten moet altijd snelle koolhydraten bij zich dragen. Bij insulinetherapie is het zinvol de beschikking te hebben over een glucagonkit. Bij de eerste hypoglykemische waarschuwingssymptomen (indien mogelijk controleren met bloedglucosebepaling) moet gram koolhydraten (6 dextro s of 4 suikerklontjes of glas suikerhoudende drank) worden ingenomen, bij voorkeur gevolgd door een koolhydraatrijk tussendoortje, bijvoorbeeld een boterham met jam. Bij bewustzijnsverlies geen vloeibaar voedsel toedienen i.v.m. verslikkingsgevaar. Elke 20 min. bloedglucose controleren totdat normoglykemie bereikt is. Bij hypo met langwerkende insuline of langwerkend SUderivaat de bloedglucose gedurende aantal uren extra controleren. De patiënt dient preventief verder voldoende koolhydraten in te nemen op tijdstippen waarop zich een daling van de bloedglucose voordoet, in het bijzonder halverwege de ochtend en tegen bedtijd, alsmede voor en tijdens inspannende lichaamsbeweging. Normoglykemie draagt bij aan het herstel van het waarschuwingssysteem voor hypoglykemie. De patiënt moet proberen een bloedglucose lager dan 3,8 mmol/l te vermijden. Zie Bijlage 9 en 12 Glucagon Als er geen arts in de buurt is, en de patiënt niet meer aanspreekbaar is, kan glucagon intramusculair of subcutaan gegeven worden door de partner of begeleider van de patiënt, als die voldoende geïnstrueerd is. Leidt ook glucagon niet tot een gewenst resultaat (na minuten en geen resultaat evt. nog herhalen), dan volgt ziekenhuisopname voor een passend infuusbeleid. Na het herstel van de patiënt evalueert de huisarts de oorzaak van de hypoglykemie en past de behandeling aan. Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 12

13 9. Hyperglykemie Hyperglykemische ontregelingen ( o.b.v. meer koolhydraten dan gebruikelijk, te weinig insuline, stress, bepaalde medicatie, intercurrente ziekten): Bij koorts treedt er een verhoogde glucoseproductie vanuit de lever op ten gevolge van toegenomen insuline resistentie. Hierdoor ontstaat een verhoogde insulinebehoefte. Patiënten moeten dus insuline blijven spuiten en hun bloedsuikers vaker controleren. Correcties via de regel zie Bijlage 1. Bij braken dient een arts geconsulteerd te worden. Bij aanhoudend braken (braken=bellen) is vaak ziekenhuisopname nodig. Extra aandacht bij tijdelijk prednisongebruik en bij een patiënt die zich moet schikken in de regels van de ramadan. Metformine en ACE remmer staken in verband met NF stoornissen bij dehydratie. Overweeg diuretica te staken. 10. Prednison en insulinegebruik. Gebruik van corticosteroiden zoals prednison zal de insuline resistentie verhogen. Dit veroorzaakt vaak een hyperglykemische ontregeling. De volgende punten zijn van belang om rekening mee te houden: - Bij 1 maal daagse dosering s morgens zal de bloedglucose vooral in de namiddag het hoogste zijn. - Dexamethason werkt 7,5 maal zo sterk als prednison. - Bij gebruik > 10 dagen en dosis > 7,5 mg/dag wordt de hypofyse-bijnier-as onderdrukt. Hierdoor zal in de vroege ochtend juist een hypoglykemie optreden. Vooral i.c.m. langwerkend SU of langwerkende insulines. Controleer dit door de frequentie van de dagcurves op te voeren. - Langwerkende Insuline bij voorkeur niet verhogen in verband met kans op hypo. - Bij afbouwen prednison insuline reduceren in stapjes van 10 tot 20%. - Het afbouwen kan 2 tot 4 weken duren. Zie :Bijlage 13 Beslisboom prednison bij patiënten met insulinetherapie 11. Spuitinfiltraten Spuitinfiltraten zijn afwijkingen in het subcutane vetweefsel, die bij frequent injecteren van insuline op één plaats kunnen ontstaan. Dit verschijnsel komt bij 30-50% van de patiënten voor. Er is meestal sprake van vaste of hard aanvoelende bobbels. Door de ontstekingsreactie en bindweefselvorming op deze plaatsen worden de insuline minder goed geresorbeerd en kan er een (forse) stijging van de insulinebehoefte optreden. Patiënten die insuline gebruiken moeten minstens eenmaal per jaar gecontroleerd worden op deze spuitinfiltraten. Gedurende het eerste jaar dat de patiënt met insuline Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 13

14 wordt behandeld, iedere drie maanden controle spuitplaatsen verrichten. Houd bij ontregelde diabetes ook rekening met de mogelijkheid van spuitinfiltraten. Wanneer er sprake is van een spuitinfiltraat: andere injectieplaats en andere injectiezone kiezen. Meestal treedt er vervolgens een (sterke) daling op van de bloedglucosespiegel als dezelfde insulinedosis gehandhaafd wordt. Dus, een lagere insulinedosering gebruiken (vaak maar de helft van de oude dosering) en frequente controle van de bloedglucosespiegel. De spuitinfiltraten zijn te voorkomen door dagelijks te wisselen van injectieplaats volgens het rotatieprincipe en de injectieplaatsen regelmatig te controleren. (tekst: Stichting Koel) 12. Wanneer doorverwijzen naar de tweede lijn? ELZHA heeft samen met de Haagse ziekenhuizen Regionale Transmurale Afspraken (RTA), oftewel heenen terugverwijsafspraken gemaakt. Zie Bijlage 7 voor deze afspraken. Hier is na te lezen in welke situatie verwacht wordt een patiënt met Diabetes Mellitus te verwijzen naar de tweede lijn. Daarnaast wordt aangegeven in welke gevallen deze patiënten terug verwacht kunnen worden vanuit de tweede lijn. Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 14

15 13. Bijlagen Bijlage regel Betekenis regel: - Bij bloedglucose mmol/mol: 4 IE snelwerkend bijspuiten - Bij bloedglucose >20 mmol/mol: 6 IE snelwerkend bijspuiten Deze regel herhalen totdat de bloedglucosewaarde < 15 mmol/l is: maar ook dan nog iedere 2-4 uur controle bloedglucose, tot waarden in een stabiel (bijna) normoglykemisch gebied liggen. Denk ook bij een ontregeling aan voldoende vochtgebruik: ieder uur ml water N.B. Niet iedere hyperglykemische verhoging van korte duur behoeft aanpak; bij bijv. taart eten en als men nog in de instelfase bezig is: geen regel!! Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 15

16 Bijlage 2 Ramadan en insulinegebruik Aanpassingsschema voor therapie met insuline tijdens de ramadan Soort insuline* Voor de Ramadan Tijdens de Ramadan Opmerking 1x daags schema: Langwerkende Bij het ontbijt, de avondmaaltijd of voor het slapen gaan Bij de avondmaaltijd Alert zijn op hypo s 2x daags schema: Ochtend: mixinsuline Ochtend: (ultra-) Alert zijn op hypo s Mix-insuline Avond: mixinsuline kortwerkende Avond: mixinsuline Op geleide van de bloedsuikers evt. de mixverhouding aanpassen 4x daags schema: 3x (Ultra-) Kortwerkende 1x Lang-werkende Ontbijt: ultrakortwerkende Lunch: ultrakortwerkend e Avondmaal: ultrakortwerkende Voor het slapen gaan: langwerkend Ontbijt: ultra-kortwerkende Lunch: geen Avondmaal: ultrakortwerkende Voor het slapen gaan: langwerkend Alert zijn op hypo s Op geleide van de bloedsuikers de insulinedosering aanpassen Ramadan advies: Patiënten met diabetes moeten niet meedoen!! Indien patiënt een combinatietherapie heeft waarin SU en/of insuline, overweeg dan substantiële reductie met name van de dosis voor het starten van het vasten. Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 16

17 Bijlage 3 "Richtlijn Het toedienen van insuline met insulinepen" EADV Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 17

18 Bijlage 4 Praktijkprotocol aangepast aan de huisartsenpraktijk Praktijkprotocol Voorbereidingsfase Registratie afspraken voorbereidingsfase praktijk Is Ha / DVPK/POH voldoende toegerust om met insuline therapie te starten Is er voldoende tijd voor begeleiding tijdens instellen en na instellen Verantwoordelijke voor continuïteit van zorg: vaste hulpverlener, vaste dagen voor curves doorgeven etc Mogelijkheid tot inschakelen andere disciplines zoals thuiszorg, diëtist etc. Bereikbaarheid van huisartsenpraktijk en overdracht HAP/ SMASH Ja/Nee Ja/Nee... Ja/ Nee Goed/ bijzonderheden.. Welke insuline soorten worden gebruikt in de praktijk Welk tijdstip voor injectie wordt gehanteerd: 1 DD regime: 2 DD regime: 4 DD regime: Registratie educatie overleg patiënt Overleg Huisarts / POH/DVK - patiënt voor start insuline Fundus beoordeling conform voorschrift Diabetes educatie Ziekte inzicht en motivatie patiënt kan patiënt zelfcontrole uitvoeren en de resultaten begrijpen? Verantwoordelijke actie kan patiënt zelf spuiten, is er hulp ondersteuning bij nodig Wie leert de zelfcontroles aan Wie geeft spuitinstructie Bespreken van belemmeringen om te starten met insuline Praktijkprotocol dagcurven Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 18

19 Afspraken registratie praktijk Uniforme afspraak welke dagcurves bij welk insuline schema door praktijk gehanteerd worden Registratie van dagcurves in HIS Registratie afspraken met patiënt over streefwaarde in HIS. Registratie insuline schema, dagcurve schema in HIS Controle insuline en medicatie. Wie is verantwoordelijk Registratie van medicatie aanpassing in HIS en medicatie overzicht Wie is verantwoordelijk voor aanpassingen in medicatie - dosis aanpassing - medicatie verandering - wijziging insuline/ schema Uniformiteit in praktijk over toedienen insuline, tijdstip, spuitplaats etc Wanneer HBa1c prikken afspraken acties Verantwoordelijk Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 19

20 Praktijkprotocol instelfase op insuline Registratie afspraken praktijk Wie past dosering insuline aan Max aantal eenheden per aanpassing Hoe vaak per week aanpassing insuline Wanneer overleg huisarts Welke doseringen hanteert de praktijk Startdag in de week van insuline Overleg mogelijkheden pat en POH Overleg HA en POH Mogelijkheid voor extra consult POH Kalibratie glucose meter praktijk en patiënt Registratie insuline en dagcurves in HIS Aanwezigheid voorlichting/ oefenmateriaal afspraken actie verantwoordelijke Registratie afspraken patiënt EADV richtlijn zelfcontrole glucose Educatie aan patiënt mbt diabetes en insuline, bewaren en spuittechniek, spuitplaatsen. Educatie dagcurves en registratie van dagcurves Keuze insuline pen, naalden Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 20

21 Praktijkprotocol stabiele fase/ controlefase registratie afspraken praktijk Mogelijkheid tot inplannen extra consulten? Wie past dosering insuline aan Max aantal eenheden per aanpassing Welke vervolgactie op de aanpassing Mogelijkheid voor telefonische consulten Overdracht naar SMASH voor avond / weekend Wat registreert ass indien patiënt waardes doorbelt en wanneer wordt er intern overlegd/ doorgegeven. Registratie afspraken patiënt Gebruik EADV protocol? Wie zorgt voor aanvraag/ machtiging insuline pen, teststrips etc. Praktijkprotocol dieetadvisering Registratie afspraken Verwijzing diëtist voor start insuline Verwijsbrief met informatie diëtiste (insuline, frequentie, hoeveelheid, voedingsadviezen) Overleg diëtiste Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 21

22 Praktijkprotocol Consultaties bij problemen Afspraken registratie praktijk Afspraken / protocol wie is verantwoordelijke voor beleid bij (dreigende) ontregelingen Afspraken/ protocol praktijk acute hyperglykemie Afspraken / protocol acute hypoglykemie Afspraken/ protocol prednison gebruik Afspraken / protocol sporten en insuline gebruik Afspraak/ protocol ramadan en insuline gebruik Afspraak / protocol vakantie en insuline gebruik Afspraken / protocol intercuretterende ziektes Afspraken / protocol spuitinfiltraten Wie maakt afspraken en wie vervolgt patiënt Actie Verantwoordelijke Eindverantwoordelijkheid Insuline protocol Verantwoordelijke medisch inhoudelijk Verantwoordelijk praktische uitvoering Bevoegd/ bekwaamheid Evaluatie datum Afspraken Actie Verantwoordelijke Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 22

23 Bijlage 5 Samenvattingkaart EADV Richtlijn zelfcontrole Protocol insulinetherapie ELZHA 2015 Voorbeeld voor de huisartsenpraktijk Pagina 23

24 Bijlage 6 Protocol voedingsadvies keten diabetes mellitus type 2 ELZHA Module 3. DM2 patiënt instellen op insuline Onderwerp 1. Algemeen Antropometrische gegevens BMI, Tailleomvang (overgewicht, ondergewicht, glucosewaardes) Huisarts POH/dv k Diëtist Inhoud / Opmerkingen Relatie antropometrische gegevens Diabetes Relatie dieetadvies diëtist 2a. Verwijzing naar diëtist Zo snel mogelijk na de beslissing om insulinetherapie in te zetten. Bij voorkeur voordat insulinetherapie wordt ingezet. Zie verwijsprotocol voedingsadvies ELZHA Vermeld bijzonderheden op het verwijsformulier! 2b. Consult POH; educatie: Diabetes Mellitus en insuline Uitleg DM, ziekte, symptomen, streefwaarden Hypoglykemie/hyperglykemie. Geef advies volgens de Langerhans website ( klik hier. 24

25 3. Diëtist Eerste consult Voeding specifiek Voeding en insuline Uitleg relatie met bloedglucosewaarden, bloedlipiden en hypertensie - Kh: (soort, hoeveelheid, verdeling) - V: soort, hoeveelheid - hyper- en hypoglykemie - energiebalans - zelfcontrole en zelfregulatie - voeding en late complicaties - gedragsverandering en gedragsbehoud - leefstijl Gewicht /BMI / Taille Voedingsanamnese voorbeeld dagmenu met Kh vermelding met individueel dieetadvies Terugkoppeling (rapportage) diëtist naar huisarts/poh 3b. Vervolgafspraak: - voeding en koolhydraten (Kh) - Vet (V) - Vezels - Zout - Vitamines en mineralen - knelpunten in de voeding - voeding in diverse leefsituaties - energiebalans - alcohol ¹ - voeding en late complicaties x x - diëtistische diagnose - behandeldoel, volgens richtlijn NDF gewichtsreductie 5-10% - behandelplan Kh: soort, hoeveelheid, verdeling V: onverzadigd vet ivm hyperlipidemie en hypertensie hyperglykemie, gewicht / taille 25

26 - gedragsverandering en gedragsbehoud 1 - leefstijl¹ - barrières (taal, cultuur, stress, depressie, eetstoornis) ¹ x 3c. Vervolgafspraak / evaluatie: - gedragsverandering en gedragsbehoud - behaalde doelen 4. Bewegen algemeen Invloed op diabetes Regelmaat, implementatie adviezen Voortzetten advisering en begeleiding in module 4 in volgend kalenderjaar 5. Roken Stoppen met roken en gewicht 6. Grote veranderingen in leefstijl bv: - inzetten maaltijdvervangers - volgen (afwijkend) dieet - intensief sporten Relatie roken en gezondheid. Al eerder SMR cursus gevolgd? Veranderde energiebalans Patiënt moet dit aangeven Via MDO/gezamenlijk consult treden huisarts/poh en diëtist in overleg of er aanpassing van het behandelplan dient plaats te vinden. Aanpassing insuline via huisarts Bij onvoldoende competenties bij zorgverleners vindt verwijzing naar tweede lijn plaats. Participatie patiënt: de patiënt wordt bij elk onderwerp uiteraard intensief betrokken. Zelfmanagement wordt gestimuleerd o.a. door het opstellen van een individueel zorgplan. Hierin staan de proceskenmerken (wie doet wat en wanneer) en de concrete resultaten/afspraken. Dit protocol is tot stand gekomen in de werkgroep dieetadvisering van ELZHA, bestaande uit kaderhuisarts DM2, praktijkondersteuners, diabetesverpleegkundigen en diëtisten. 1 hoewel diëtist deze onderwerpen behandelt in het consult, behandelt poh/dvk dit onderwerp ook teneinde elkaars informatie en het belang van deze informatie te benadrukken 26

27 Module 4. Controle DM2 patiënt met insuline Onderwerp 1. Algemeen Antropometrische gegevens BMI, Tailleomvang (overgewicht, ondergewicht, glucosewaardes) Huisarts POH/dv k Diëtist Inhoud / Opmerkingen Relatie antropometrische gegevens Diabetes Relatie dieetadvies diëtist 2. Verwijzing naar diëtist Mits nog niet al onder behandeling van diëtist. Zie verwijsprotocol voedingsadvies ELZHA Vermeld bijzonderheden op het verwijsformulier! 3. Diëtist Consult/Vervolgafspraak: - voeding en koolhydraten (Kh) - Vet (V) - Vezels - Zout - Vitamines en mineralen - knelpunten in de voeding - voeding in diverse leefsituaties - energiebalans - alcohol 2 - voeding en late complicaties - gedragsverandering en gedragsbehoud¹ x Kh: soort, hoeveelheid, verdeling V: onverzadigd vet ivm hyperlipidemie en hypertensie hyperglykemie gewicht / taille 2 hoewel diëtist deze onderwerpen behandelt in het consult, behandelt poh/dvk dit onderwerp ook teneinde elkaars informatie en het belang van deze informatie te benadrukken 27

28 - leefstijl¹ - barrières (taal, cultuur, stress, depressie, eetstoornis) ¹ - gedragsverandering en gedragsbehoud¹ - behaalde doelen x x Regelmaat, implementatie adviezen Voortzetten advisering en begeleiding in module 4 in volgend kalenderjaar 4. Bewegen algemeen Invloed op diabetes Relatie met voeding en insuline 5. Roken Stoppen met roken en gewicht 6. Bijzondere situaties Ramadan/vasten Sporten Onregelmatige werktijden Vakantie 7. Medicatie Aanpassing medicatie en eventuele aanpassingen van de voeding hierbij 8. Zelfcontrole en -regulatie 9. Grote veranderingen in leefstijl bv: Relatie roken en gezondheid. Al eerder SMR cursus gevolgd? Veranderde energiebalans Medicatie aanpassing door huisarts Zo nodig dietist inschakelen Medicatie aanpassing door huisarts Patiënt moet dit aangeven Via MDO/gezamenlijk consult treden huisarts/poh en diëtist in overleg of er aanpassing 28

29 - inzetten maaltijdvervangers - volgen (afwijkend) dieet - intensief sporten van het behandelplan dient plaats te vinden. Aanpassing insuline via huisarts Bij onvoldoende competenties bij zorgverleners vindt verwijzing naar tweede lijn plaats. Participatie patiënt: de patiënt wordt bij elk onderwerp uiteraard intensief betrokken. Zelfmanagement wordt gestimuleerd o.a. door het opstellen van een individueel zorgplan. Hierin staan de proceskenmerken (wie doet wat en wanneer) en de concrete resultaten/afspraken. Dit protocol is tot stand gekomen in de werkgroep dieetadvisering van ELZHA, bestaande uit kaderhuisarts DM2, praktijkondersteuners, diabetesverpleegkundigen en diëtisten. 29

30 Bijlage 7 Regionale Transmurale Afspraken T₂DM Verwijsindicaties HA tweede lijn en paramedici Arts en Zorg en ELZHA hebben gezamenlijk met de ziekenhuizen in de regio Haaglanden (Bronovo ziekenhuis, Haga ziekenhuis, MC Haaglanden en Reinier de Graaf Groep) en de paramedici afspraken gemaakt over door- en terugverwijzen van Diabetes Mellitus type 2 (T₂DM) patiënten. Deze afspraken zijn in onderstaand schema te lezen: Verwijzing van huisarts naar 2 e lijn en naar paramedici Naar wie Indicatie Internist / diabetesteam Absoluut: 1. Alle patiënten met DM type 1 2. Vrouwen met T₂DM en zwangerschapswens of al aanwezige zwangerschap 3. Instelling op insuline als de noodzakelijke randvoorwaarden ontbreken (geen POH of DVK, of huisarts niet in staat) 4. T₂DM met pomp 5. Ernstige hyperglycemie en/of persisterende, of recidiverende hyperglycemie met sufheid, coma, snelle en/of diepe ademhaling, dehydratie, braken 6. Frequent optredende hypoglycemie 7. Onvoldoende herstel hypoglycemie 8. Bij hypoglycemie unawareness 9. Alle ernstige complicaties van voeten, ogen, nieren. 10. Relatief: 11. CVA, coronairlijden of myocardinfarct < 6 mnd geleden 12. Bij onvoldoende correctie van een te hoog HbA1c en niet bereiken streefwaarden volgens onderstaand schema: Leeftijd < 70 jaar Ja 53 mmol/mol Nee Alleen leefstijladvisering OF metformine monotherapie Ja 53 mmol/mol Nee Diabetesduur < 10 jaar Ja 58 mmol/mol Nee 64 mmol/mol Bron: NHG Standaard DM2, oktober

31 Naar wie Nefroloog of internist met nefrologische belangstelling Voetenteam of vaatchirurg Indicatie 13. Hypertensie niet reagerend op triple therapie, SBD > 140 mm Hg (met in acht nemen van de leeftijd en co-morbiditeit) 14. T₂DM die wordt behandeld met insuline vaker dan 2x daags, tenzij huisarts ervaring heeft 15. Streefwaarde dyslipidemie niet bereikt, ondanks maximale monoof duotherapie (met in acht nemen van de leeftijd en comorbiditeit) 16. Pijnlijke neuropathie niet reagerend op therapie (internist of diabetesteam!) 17. Consultatie indicatie GLP1-therapie 18. Consultatie indicatie bariatrische chirurgie 19. Consultatie indicatie vermoeden Latent Auto-immune Diabetes in Adults (LADA) (geen overgewicht, geen kenmerken metabool syndroom) Verwijzing op basis protocol Screening Nierschade (feb 2011), zie verderop bij de verwijsindicaties en Spoedverwijzing bij diabetisch geïnfecteerd ulcus, bij tekenen perifeer arteriaal vaatlijden, hoog-risicovoet, (verdenking) Charcot-voet. Fundusscreening: Retinacamera (non-mydriatisch of mydriatisch, twee velden per oog, voorkeur zwart-wit met rood-vrij filter). Een oppervlakkig niet plantair gelegen ulcus zonder tekenen van infectie kan de huisarts zelf behandelen. Wanneer er geen genezing optreedt binnen 2 weken dient de patiënt alsnog verwezen te worden naar een voetenteam. Mydriatisch (tropicamide) of non-mydriatisch. Voorkeur non-mydriatisch i.v.m. minste ongemak voor patiënt. Eerste screening binnen drie maanden na diagnose. Twee-jaarlijks fundusfoto voor elke patiënt. Is patiënt voor andere pathologie onder controle bij oogarts, dan verricht oogarts fundusscreening. Jaarlijks vindt rapportage plaats met vermelding of fundusscreening is uitgevoerd en wat uitkomst is. Bij instellen op insuline: indien meest recente fundusfoto > 3 mnd tevoren is gemaakt. Oogarts Diëtist 1 e lijn Optometrist adviseert in digitaal verslag aan huisarts over verwijzing naar oogarts. Bij elke verdenking op Diabetische retinopathie. Frequentie controle op indicatie oogarts. Altijd verwijzen: -Module 1:nieuwe T₂DM patiënt (in het 1e jaar na stellen diagnose) -Module 3: instellen T₂DM patiënt op insuline In overleg tussen huisarts en patiënt: - Module 2: controle T₂DM patiënt met orale medicatie - Module 4: controle T₂DM patiënt met insuline 31

32 Naar wie Podotherapeut Pedicure met diabetesaantekening of medisch pedicures Indicatie - Module 5:T₂DM patiënt met gewichtsproblematiek en/of nevendiagnose Zorgprofiel 2 of hoger: vergoeding van behandeling door podotherapeut of medisch pedicure conform behandelplan.. Zorgprofiel 2 of hoger via podotherapeut.. Terugverwijzing van internist/ diabetesteam naar de huisarts mits goed georganiseered zorg in 1 e lijns praktijk Terugverwijzing Internist/diabetesteam naar huisarts Stabiel hba1c of niet beter Stabiele glucoseregulatie Indicatie, omschrijving 1. CVA, coronairlijden of myocardinfarct > 6mnd geleden 2. Perifeer vaatlijden operatie > 6 maanden geleden Stabiele glucoseregulatie dalend onder ingestelde therapie of niet beter haalbaar 5. Alleen orale diabetesmedicatie Insuline schema 2dd Insuline schema 2x daags, bij voldoende ervaring huisarts Stabiele nierfunctie Gereguleerde dyslipidemie 6. stabiele nefropathie, alleen fysiologische achteruitgang MDRD en stabiele proteïnurie (onafhankelijk van het MDRD) 7. klaring MDRD > 50 ml/ min Op streefwaarden of niet beter haalbaar Gereguleerde hypertensie Bloeddruk onder controle of niet beter haalbaar met maximaal 4 middelen Procedure bij consultatie/ advies vraag: POH vraagt advies aan huisarts Alleen de huisarts consulteert en verwijst naar de 2 e lijn en deelt deze kennis desgevraagd met de POH. Via Zorgdomein kan de huisarts digitaal advies vragen. Antwoord volgt binnen 24 uur. Verwijzing naar 2 e lijn: Bij verwijzing naar 2 e lijn wordt dringend geadviseerd gebruik te maken van Zorgdomein. Bij verwijzing naar de 2 e lijn is het raadzaam patiënt te wijzen op gevolgen voor eigen risico. Zorgverleners kunnen op basis van individuele patiëntenkenmerken zo nodig afwijken van bovengenoemde richtlijn. Als van de richtlijn wordt afgeweken, is het raadzaam dit gedocumenteerd te doen. Bij terugverwijzing wordt binnen 10 werkdagen in brief aan huisarts vermeld: conform regionale afspraken. 32

33 Bijlage 8 Beslisboom Hyperglycemie Bron Beslisbomen voor de huisartsenpost, Langerhans en HOZL

34 Bijlage 9 Beslisboom Hypoglycemie Bron: Beslisbomen voor de huisartsenpost, Langerhans en HOZL

35 Bijlage 10 Controle momenten bloedglucosemeting Controle bloedglucose Eenmaal daags insuline Nuchter glucose Dagelijks tot nuchtere streefwaarde bereikt is Meerdaags insuline 4punts,5punts,7 punts glucosedagcurve Dagelijks tot streefwaarden bereikt zijn Tijdstippen van bepaling van bloedglucosecurven bij de verschillende insulineregimes Soort glucosedagcurve 4-puntscurve 5-puntscurve 7-puntscurve Tijdstippen van bepaling bloedglucose concentratie 1. Nuchter 2. Voor lunch 3. Voor diner 4. Voor slapen gaan 1. Nuchter 2. 1,5-2 uur na ontbijt 3. 1,5-2 uur na lunch 4. 1,5-2 uur na diner 5. Voor slapen gaan 1. Nuchter 2. 1,5-2 uur na ontbijt 3. Voor lunch 4. 1,5-2 uur na lunch 5. Voor diner 6. 1,5-2 uur na diner 7. Voor slapen gaan 35

36 Bijlage 11 Soorten insuline, werkingsduur en tijdstip van toedienen Insuline Piekwerking Werkingsduur Toedienen Kortwerkend, humaan Humuline regular Insuman rapid Snelwerkend analoog Glulisine (Apidra) Lispro (Humalog) Aspart (Novorapid) Langwerkend NPH Humuline NPH Insulatard Insuman Basal Langwerkend analoog Glargine (Lantus) Langwerkend analoog Detemir (Levemir) Mix, humaan Humuline 30/70 Insuman Comb 15/85, 25/75, 50/50 Mix, analoog Lispro / lispro protamine (Humalog mix 25/75, 50/50) Aspart / aspart protamine (Novomix 30/70, 50/50, 70/30) Na 2-3 uur 6 8 uur ½ uur voor de maaltijd Na min 4-5 uur Direct voor tijdens of na de maaltijd Na 4-8 uur uur Voor het slapen gaan en zonodig tweede injectie voor het ontbijt Wisselend per patiënt Wisselend per patiënt 24 uur of langer Bij ontbijt, in de avond of ontbijt voor het slapen gaan Max. 24 uur afhankelijk van dosis Bij ontbijt, in de avond of ontbijtontbijt voor het slapen gaan 2 8 uur uur 30 minuten voor ontbijt en 30 minuten voor avondeten 1 8 uur uur Direct voor het ontbijt en voor het avondeten 36

37 Bijlage 12 Protocol acute hypoglycemie 37

38 Bijlage 13 Beslisboom prednison bij patiënten met insulinetherapie Prednison per os Verdeel prednison over 2 doses Niet insuline afhankelijk Insuline afhankelijk Langdurig > 5 mg Stootkuur 10 dagen 1x daags schema 2x daags mix 4x daags schema Insuline behandeling met NPH of mix in de ochtend Snelwerkend insuline bijspuiten m.n. bij de lunch. Start met 4 E. Verder: dosis vorige dag + 4 E extra bij preprandiaal > 15 en 6 E extra bij preprandiaal > 20 Eventueel over op 4x daags schema Vooral maaltijd insuline ophogen. Dosis vorige dag + 4 E extra bij preprandiaal > 15 mmol/l en 6 E extra bij preprandiaal > 20 mmol/l Na staken prednison insuline afbouwen in stapjes van 10 20%. Kan 2-4 weken duren Na staken prednison insuline dosering verminderen in stapjes van % 38

39 Bijlage 14 Reizen door tijdzones en insulinegebruik Algemene adviezen Geen scherpe instelling tijdens reis Om de 2-3 uur bloedsuiker meten Zelf extra eten / druivensuiker meenemen Horloge aanpassen aan lokale tijd op moment van aankomst 1x daags langwerkend Reis naar west Reis naar oost 1x snelwerkend extra spuiten. Voor een maaltijd. Aantal eenheden = aantal E langwerkend / aantal uren tijdverschil Voor vertrek minder spuiten. Aantal E minder = aantal E langwerkend / aantal uren tijdverschil Basaal - bolus 2x daags mix Reis naar west Reis naar oost Reis naar west Reis naar oost 1x snelwerkend extra spuiten. Voor een maaltijd. Aantal E afstemmen op de maaltijd Voor vertrek minder langwerkend spuiten. Aantal E = aantal E langwerkend / tijdverschil. Kortwerkend voor maaltijden 1x snelwerkend extra spuiten. Voor een maaltijd. Bijvoorbeeld 4 E Schuif tijden van spuiten 2 3 uur naar elkaar toe met een dosisvermindering van 4-6 E per keer Voor intercontinentaal reizen geldt de volgende regel: tot aan vertrek normaal insuline schema. Overbrug de reistijd met ultrakortwerkende insuline o.b.v. de regel. Direct na de landing aanpassen aan de tijd van het land en weer het normale schema volgen (insuline en toebehoren in handbagage + medische verklaring 39