HvanWijland-Diazon 2010 Pagina 1

Transcriptie

1 Secundaire diabetes Oorzaken van secundaire diabetes zijn: 1. Pancreasaandoeningen 2. Leverpathologie 3. Endocriene stoornissen 4. Iatrogeen 5. Genetische stoornissen Ad 1. Pancreasaandoeningen Chronische alcoholische pancreatitis Pancreaskopcarcinoom Tropische calcificerende pancreatitis. Mucuviscidose (cystic fibrosis) (Partiële) pancreatectomie b.v. wegens insulinoom Alcoholische pancreatitis Dit is de meest voorkomende vorm van chronische pancreatitis in de Westerse wereld. Er is een lange voorgeschiedenis van overmatig alcoholgebruik en episoden van pancreatitis. Na vele jaren, als de exocriene en endocriene reserves van het pancreas sterk verminderd zijn, ontstaat diabetes. De pancreatitis pijn kan dan verdwenen zijn, maar meestal is er sprake van steatorroe. Op een buikoverzichts foto en bij echografie worden vaak pancreasstenen gevonden. In de beginstadia kan de diabetes worden behandeld met dieet en orale antidiabetica, in latere stadia is gewoonlijk insuline nodig. De bloedglucosespiegels schommelen sterk tengevolge van: - onregelmatige voeding - geassocieerd leverlijden - maldigestie en malabsorptie ten gevolge van exocriene pancreasinsufficiëntie - glucagon deficiëntie Ernstige hyperglycemie en hypoglycemie kunnen elkaar snel opvolgen, maar ketoacidose komt zelden voor. Een aangepast dieet en behandeling van de pancreas insufficiëntie met orale pancreas enzymen verbeteren de glycemische instelling. Bij hardnekkige pijn door obstructie van de ductus pancreaticus, cysten of pancreatitis kan een operatieve behandeling aangewezen zijn. Operatie heeft geen effect op het verloop van de diabetes. HvanWijland-Diazon 2010 Pagina 1

2 Hemochromatose In 1865 werd de heriditaire hemochromatose voor het eerst beschreven als een trias van glucosurie, cirrose en hyperpigmentatie. Daniel von Recklinghausen introduceerde de term hemochromatose, nadat hij opmerkte dat het een ijzerstapelingsziekte betrof. De oorsprong van de unieke puntmutatie van het HFE-eiwit dat hemochromatose veroorzaakt, is waarschijnlijk zo'n 60 a 70 generaties geleden terug te vinden bij de Kelten of de Vikingen. De ijzerstapeling in de cellen veroorzaakt beschadigingen doordat het de aanmaak van vrije radicalen, versterkt. De gevolgen komen in vele organen tot uiting: Alvleesklier: destructie van beta-cellen Lever: cirrose Huid: hyperpigmentatie Hart: myopathie met hartfalen Hypofyse: hormoonuitval met gevolgen voor de potentie. Gewrichten: artrose. Veelal blijven duidelijke klachten uit tot op latere leeftijd. Het is verstandig de leverfunctie in de gaten te houden vanwege de verhoogde kans op cirrose bij hemochromatose. Metformine is dan gecontraindiceerd. Tropische calcificerende pancreatitis Dit is een vorm van chronische pancreatitis die in de tropen wordt gezien: Indisch subcontinent, Zuid-Oost Azië (Indonesië), vele Afrikaanse landen (Nigeria, Ivoorkust) en in Zuid-Amerika (Brazilië). De ziekte wordt gewoonlijk gezien bij arme plattelandsbewoners. Kenmerkend is de jonge leeftijd, waarop de ziekte begint, gewoonlijk voor de leeftijd van 15 jaar. De pancreatitis evolueert relatief snel tot ernstige pancreasinsufficiëntie. De steatorroe is soms niet duidelijk omdat er weinig vetten worden gebruikt. Er bestaat een sterke correlatie tussen het exocriene enerzijds en de resterende bèta-cel functie en de glucosetolerantie anderzijds; dit wijst erop dat de exocriene pancreatitis een belangrijke factor is in het ontstaan van de diabetes. De ernst van de diabetes is wisselend. Dieet en orale antidiabetica zijn nuttig in lichtere gevallen, naarmate de ziekte voortschrijdt, is gewoonlijk insuline nodig. Opvallend is de relatief lage frequentie van ketosis bij deze patiënten, zelfs als zij ernstige hyperglycemie vertonen en na stopzetting van de behandeling met insuline gedurende lange tijd (gewoonlijk om sociaal-economische redenen). Veel patiënten overlijden op jonge leeftijd ten gevolge van metabole of infectieuze (tuberculose) complicaties. Pandreaskopcarcinoom HvanWijland-Diazon 2010 Pagina 2

3 De mogelijkheid van pancreascarcinoom dient te worden overwogen bij oudere de novo diabetespatiënten die aanzienlijk vermagerd zijn en klachten hebben van pijn in de bovenbuik of obstructieve icterus. Mucoviscidose Het voornaamste probleem is een absoluut tekort aan insuline door beschadiging van de eilandjes van Langerhans. Daar komt bij dat de insuline trager wordt vrijgemaakt, waardoor postprandiaal langer verhoogde glucosespiegels blijven bestaan, al is de totale hoeveelheid insuline dan nog wel normaal.. De oorzaak is progressieve pancreasdestructie. Bij mucoviscidose raken geleidelijk de afvoergangen van de exocriene pancreas verstopt, wat leidt tot een autolyse van de pancreas. De bloedtoevoer is verminderd, er treedt fibrose op en er zijn aanwijzingen dat de eilandjes gevuld raken met amyloïd. Verder lijkt bij mucoviscidose de klaring van insuline verhoogd, mogelijk doordat de cellen meer insulinereceptoren hebben Ad 2. Leverpathologie Diffuus leverlijden, zoals cirrose of chronisch actieve hepatitis, vermindert de extractie van insuline uit de portale circulatie door de lever; dit leidt tot systemische hyperinsulinemie en insulineresistentie. Dit lokt diabetes uit bij gevoelige personen. De hypokaliëmie van chronisch leverlijden draagt bij tot de verminderde insulinesecretie. Leverlijden vermindert de mogelijkheid tot gluconeogenese. Dit leidt tot een verhoogde kans op hypoglycaemie bij gebruik van SU s of insuline. Gestoorde glucosetolerantie en diabetes komen voor bij % van de patiënten met cirrose. De diabetes wordt behandeld met dieet, SU s of insuline. Metformine dient te worden vermeden. De synthetische functie is bij levercirrose verloren gegaan. Lactaat kan dan niet meer gebruikt worden voor de gluconeogenese in de lever en er ontstaat gevaar voor lactaat acidose. Bij levercirrose kan niet gevaren worden op bepaling van het ALAT. Door verlies aan leverweefsel zal de ALAT vaak normaal zijn. Bij twijfel aan de synthetische functie van de lever kan deze onderzocht worden door bepaling van albumine in het bloed en de protrombinetijd. Ad 3. Endocriene stoornissen Het glucose metabolisme wordt in evenwicht gehouden door van insuline en "contraregulerende" hormonen: glucagon, groeihormoon, glucocorticosteroïden en catecholaminen. Een te hoge concentratie aan contraregulerende hormonen veroorzaakt HvanWijland-Diazon 2010 Pagina 3

4 hyperglycemie door het overschrijden van de bèta-cel reserve, vooral bij gevoelige personen. De stadia in de progressie van glucosetolerantie van normaal tot diabetes bij deze patiënten lijken zeer sterk op DM2. Aanvankelijk zijn zowel de glucose- als de insulineconcentraties normaal; later worden de glucoseconcentraties binnen normale grenzen gehouden ten koste van hyperinsulinemie. Tenslotte treden tekort aan insuline en progressieve hyperglycaemie op. Acromegalie Glucose-intolerantie komt voor bij meer dan 75 % en nuchtere hyperglycemie bij ongeveer 25 % van de patiënten. In de beginfasen kan de hyperglycemie onder controle worden gehouden met dieet en orale antidiabetica, maar zodra nuchtere hyperglycemie optreedt, is gewoonlijk insuline nodig. In vroegere stadia verbetert een succesvolle chirurgische behandeling van de acromegalie de glucosetolerantie,waarbij de verhoogde plasma-insulinespiegels dalen. Bij patiënten met een tekort aan insuline productie is de verbetering minder sterk. Syndroom van Cushing Glucose-intolerantie komt voor bij meer dan 90 % en nuchtere hyperglycemie bij ongeveer 25 % van de patiënten. Een succesvolle behandeling van het teveel aan cortisol met chirurgie of geneesmiddelen verbetert meestal de hyperglycemie. Kenmerken van de ziekte van Cushing zijn: Typische vetverdeling: veel vetopstapeling ter hoogte van de buik, terwijl armen en benen slank zijn en soms zelfs mager door spierafbraak. Enige kilo's gewichtstoename. Door de vetverdeling over het lichaam lijkt iemand veel dikker te worden, terwijl de toename van het aantal kilo's wel meevalt. Vollemaans gezicht Bison nek Dunne huid, waarbij er sneller dan normaal blauwe plekken ontstaan Striae Snel vermoeid Slaapproblemen, waarbij het dag/nacht ritme verstoort raakt Minder spierkracht m.n. bovenbeenspieren Haren brokkelig en dun Acne Psychische stoornissen (met name depressie en emotionele labiliteit) Hypertensie en hypokaliemie Diabetes mellitus Hyperthyreoidie HvanWijland-Diazon 2010 Pagina 4

5 Glucose-intolerantie komt bij deze patiënten niet zelden voor, vooral bij de oudere patiënten. Door behandeling van de hyperthyreoidie verbetert de glucoseregulatiee. Het optreden van hyperthyreoidie bij bekende diabetespatiënten verslechtert de glycaemische instelling. Hyperandrogenisme Hyperandrogenisme bij vrouwen (hirsutisme, centrale obesitas,verhoogde serumtestosteron spiegels) gaat gepaard met insulineresistentie en kan leiden tot diabetes. Vaak zijn er afwijkingen van de menstruele cyclus (anovulatie) en verminderde vruchtbaarheid (syndroom van Stein-Cohn-Leventhal of polycystisch ovariumsyndroom). Sommige patiënten vertonen acanthosis nigricans (huidpigmentaties met name in de nek en oksels). Het effect van behandeling met anti-androgenen (Spironolacton, Cyproterone-acetaat, oestrogenen) op het glucose-insuline metabolisme en andere cardiovasculaire risicofactoren bij deze vrouwen is niet duidelijk. Deze vrouwen lopen meer kans op zwangerschapsdiabetes. Er is een aanzienlijke overlap met DM2. Glucagonoom, feochromocytoom en het syndroom van Conn zijn zeldzame oorzaken van diabetes. Ad 4. Iatrogeen Verschillende geneesmiddelen kunnen de glucosetolerantie verstoren door insulineresistentie of bèta-cel disfunctie. Voorbeelden van geneesmiddelen, die de gevoeligheid van de weefsels voor insuline verminderen, zijn corticosteroïden, orale anticonceptiva, thiazide-diuretica, Diazoxide, adrenerge agonisten en antagonisten. Pentamidine en Cyclosporine A kunnen de functie van de bèta-cellen te verstoren of de bèta-cellen vernietigen. De gevoeligheid van de persoon (familiaire belasting, zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis, andere genetische en immunologische factoren) spelen een rol in het optreden van de glucose-intolerantie. Ad 5. Genetische afwijkingen Zeldzame genetische afwijkingen (glycogeenstapeling, familiaire hyperlipidemie, ataxie van Friedreich, myotone dystrofie, syndroom van Wolfram en diverse insulineresistentie syndromen) gaan gepaard met diabetes. Er is geen behandeling voor deze aandoeningen bekend en de diabetes wordt behandeld volgens de standaard richtlijnen. HvanWijland-Diazon 2010 Pagina 5