ONCOLOGISCH HANDBOEK PNEUMOLOGIE laatste update december 2012

Transcriptie

1 ONCOLOGISCH HANDBOEK PNEUMOLOGIE laatste update december 2012 NOW is een samenwerkingsverband op vlak van Oncologie tussen volgende ziekenhuizen: 1

2 Inhoud 1. Staging van longkanker volgens de 7 e editie TNM 2. Niet-invasieve stadiering 3. Invasieve stadiering 4. Solitaire pulmonale nodule 5. Mediastinum tumoren 6. Thoraxwand tumoren 7. Kleincellig longcarcinoom 8. Behandeling van vroege stadia Niet Kleincellig Bronchuscarcinoma 9. Behandeling van het stadium III Niet Kleincellig Bronchuscarcinoma 10. Belang van PET voor de aftekening van het bestralingsvolume 11. Functionele evaluatie radiotherapie 12. Palliatieve behandeling 13. Interventionele palliatieve behandelingsopties in de pneumologie 14. Palliatieve radiotherapie Disclaimer Dit Multidisciplinair Oncologisch Handboek vat de globale aanpak van bepaalde tumoren samen, zoals actueel toegepast in de Ziekenhuizen van het Netwerk Oncologie Midden-West-Vlaanderen. De aangewende behandelingen kunnen evenwel altijd wijzigen in functie van de snelle evolutie van de wetenschappelijke kennis over en beschikbare middelen binnen deze uiterst snel evoluerende tak van de Geneeskunde. De therapie dient tevens steeds getoetst te worden aan de specifieke klinische gegevens van een individuele patiënt. Elke nieuwe behandeling wordt dan ook best via een MOC ( Multidiscplinair Oncologisch Consult ) bespreking bekrachtigd. Het Multidisciplinair Oncologisch Handboek vervangt deze MOC niet. In functie van de klinische bevindingen en de ervaringen binnen de Multidisciplinaire Oncologische Teams kan voor een patiënt immers altijd afgeweken worden van de algemene richtlijnen die in dit Handboek vermeld staan. Iedere arts blijft individueel verantwoordelijk voor de behandelingen die zij/hij voorschrijft. De Multidisciplinaire Oncologische Werkgroepen distantiëren zich van enige verantwoordelijkheid wanneer de bovenvermelde richtlijnen door derden gebruikt zouden worden. 2

3 Ledenlijst werkgroep dr Philippe Bertrand dr Bernard Bouckaert dr Kris Carron dr Michel Danneels dr Paul De Muynck dr Jan Demol dr Ingel Demedts dr Pat Gellens dr Ulrike Himpe (coördinator) dr Jan Meirhaeghe dr Victor Reynders-Frederix dr Valerie Van Damme dr Nathalie Veranneman dr Didier Verniers dr Marc Vuylsteke Data opmaak / aanpassingen: 3

4 1. Staging van longkanker volgens de 7e editie TNM voor long en pleurale tumoren Tabel 1: Definities voor T, N en M T (primaire tumor) TX primaire tumor kan niet worden beoordeeld, of tumor aangetoond met aanwezigheid van maligne cellen in sputum of bronchusaspiraat zonder aantoonbaar te zijn met beeldvorming of bronchoscopie T0 geen evidentie voor primaire tumor Tis Carcinoma in situ T1 Tumor minder of gelijk aan 3 cm in de grootste diameter, omringd door long of viscerale pleura zonder bronchoscopische evidentie voor invasie meer proximaal dan de lobaire bronchus (d.w.z. niet in de hoofdbronchus) T1a Tumor kleiner of gelijk aan 2 cm in de grootste diameter T1b Tumor groter dan 2 cm en kleiner of gelijk aan 3 cm in de grootste diameter T2 Tumor groter dan 3 cm en kleiner of gelijk aan 7 cm met een van de volgende eigenschappen: invasie van de hoofdbronchus meer of gelijk aan 2 cm van de carina; invasie viscerale pleura; met atelectase of post-obstructieve pneumonie uitbreidend tot de hilus, maar niet de volledige long T2a Tumor meer dan 3 cm en minder of gelijk aan 5 cm in de grootste diameter T2b Tumor groter dan 5 cm en kleiner of gelijk aan 7 cm T3 Tumor meer dan 7 cm of een tumor met rechtstreekse invasie van een van de volgende structuren: thoraxwand (inclusief superior sulcus tumoren), diafragma, nervus phrenicus, mediastinale pleura, pariëtale pleura, pericard. Tumor in de hoofdbronchus minder dan 2 cm distaal van de hoofdcarina zonder invasie van de carina, atelectase of postobstructieve pneumonie van de volledige long; afzonderlijke nodule in dezelfde lob. T4 Tumor van elke grootte met invasie van een van de volgende structuren: mediastinum, hart, grote bloedvaten, trachea, nervus recurrens, slokdarm, wervellichaam, carina. Aparte long nodule in een andere ipsilaterale lob. N (regionale lymfeklier) NX regionale lymfeklieren zijn niet te beoordelen N0 geen regionale lymfeklier metastasering N1 metastase in de ipsilaterale peribronchiale en/of ipsilaterale hilaire lymfeklieren en/of intrapulmonale lymfeklieren, inclusief door directe invasie N2 metastase in de ipsilaterale en /of subcarinale lymfeklieren N3 metastase in de contralaterale mediastinale, contralaterale hilaire, ipsilaterale of contralaterale scalenus of supraclaviculaire lymfeklieren. 4

5 M (metastasering op afstand) MX metastasering op afstand is niet te beoordelen M0 geen metastasering op afstand M1 metastasering op afstand M1a aparte tumor nodule in een contralaterale lob. Tumor met pleurale nodules, of maligne pleura- of pericard uitstorting. M1b metastasering op afstand NB: de zeldzaam oppervlakkig verspreidende tumor van elke grootte met invasie beperkt tot de bronchiale wand met uitbreiding proximaal naar de hoofdbronchus wordt geklasseerd als T1. NB: de meeste pleura- (en pericard)uitstortingen bij longkanker zijn maligne. In zeldzame patiënten, na multiple cytologisch onderzoek van het pleura (of pericard)vocht die geen tumor aantonen, en het een niet bloederige effusie en geen exsudaat betreft. Als deze elementen allen aanwezig zijn en klinische beoordeling toont dat er geen relatie met de tumor kan de effusie worden uitgesloten als stagering element en wordt de patiënt volgens de primaire tumor geklasseerd als T1, T2, T3 of T4 Tabel 2: Stagering volgens de descriptors T, N en M. 5

6 2. Lymfekliermapping 3. RECISTcriteria Dit is een stel regels hoe de respons van kankerpatienten moet geïnterpreteerd worden. Voorwaarde hiervoor is dat er onderscheid gemaakt wordt tussen meetbare en nietmeetbare letsels, dat er target letsels worden genomen naast eventuele andere non-target letsels. De respons wordt benoemd als stabiele, progressieve ziekte, complete of partiële remissie. Targetletsels moeten accuraat gemeten worden in minstens 1 dimensie (de langste diameter) met een minimum grootte van 1 cm op CT of MRI scan, 1cm op klinisch onderzoek, 2 cm op conventionele RX thorax (indien goed afgerond en met omliggend longweefsel) 6

7 Complete remissie: Target letsels: verdwijnen van alle letsels. Alle pathologische lymfeklieren (zowel target als non-target)moeten in de korte as kleiner zijn dan < 10 mm. Non target letsels: verdwijnen van alle non-target letsels en normalisatie van de tumormerker. Alle lymfeklieren moeten kleiner zijn dan < 10 mm. Non CR/non PD: blijvende aanwezigheid van 1 of meer non targetletsels en/of blijvende gestegen tumormerker Progressieve ziekte Targetletsels: > 20% toename in diameter in vergelijking met de kleinste diameter sinds opstarten van therapie en minstens 5 mm toename. Wanneer de som heel klein wordt, kan een kleine verandering of foute meting veel invloed hebben. Non-targetletsels: Ondubbelzinnige progressie van bestaande non-target letsels o Substantiële verslechtering van non-target ziekte, in die mate dat zelfs bij SD of PR in target ziekte, de gehele tumorload vergroot is. o In afwezigheid van meetbare ziekte, veranderingen in niet-meetbare ziekte, vergelijkbaar in grootte wat vergelijkbaar is met PD in meetbare ziekte o Bv toename pleuravocht van schil tot belangrijke uitstorting, toename van lymfangitis Ontstaan van nieuwe letsels Partiële remissie: Targetletsels: 30 % afname in de som van de diameters in vergelijking met de baseline som. Meetbare ziekte baseline Minimum diameter targetletsels Aantal meetbare letsels per orgaan Meting PD 10 mm CT 15 mm LN 20 mm RX Thorax per orgaan Uni-dimensioneel LN kleine as 20 % verschil in vergelijking met kleinste som + 5 mm toename Niet-meetbare letsels evaluatie Lymfeklieren bepaling PET Nieuwe letsels Duidelijke verslechtering, tumor is duidelijk toegenomen Specifieke instructies: 15 mm, mm, < 10 mm Ondersteunend voor CT in bepaling PD en confirmatie CR 7

8 8

9 2. Niet-invasieve stadiëring Stap 1: Minimale niet-invasieve stagering (bij alle patiënten) 1. Anamnese en klinisch onderzoek: Specifieke afwijkingen kunnen richtinggevend zijn voor het uitvoeren van gericht aanvullend technisch onderzoek, of voor het beperken van de technische onderzoeken indien er evidentie is voor metastasen (stadium IV). Rookgedrag en beroepsanamnese zijn belangrijk. Symptomen: vermagering (meer dan 5%, meer dan 10%), skeletpijn, hoofdpijn, neurologische afwijkingen. Klinische tekens: perifere adenopathie, heesheid, vena cava superior syndroom, hepatomegalie, huidmetastasen, focale neurologische afwijkingen. Performantie status volgens WHO of Karnofsky schaal 2. Laboratoriumonderzoek: Hemogram, calcium, alkalisch fosfatase, leverenzymes, creatinine, CRP, evt. CEA en NSE. Afwijkende labo gegevens (ernstige anemie, hypercalcemie, gestegen alkalisch fosfatase, GPT, GOT en LDH, urinezuur) vereisen verder technisch onderzoek ter uitsluiting van metastasen. 3. Radiologie: RX van de thorax face en profiel CT van de thorax inclusief de bovenbuik voor evaluatie van lever en bijnieren (of echografie van de bovenbuik indien deze onvoldoende goed gevisualiseerd is op CT). o CT laat toe de T en de N factor te beoordelen. CT thorax (met intraveneus contrast) is de klassieke niet-invasieve modaliteit voor (anatomische) evaluatie van de uitgebreidheid van de primaire tumor en van het mediastinum, alsook voor de eerste beoordeling van de lymfeklieren. o CT heeft beperkingen in de beoordeling van de T factor (bijv. voor wandinvasie is alleen osteolyse van een rib een zeker teken, in andere gevallen is kan de DD moeilijk zijn tussen peritumorale fibrose of echte ingroei), en in beoordeling van de N-factor (de grootte van de klieren komt niet noodzakelijk overeen met metastatische aantasting ervan). De sensitiviteit en specificiteit zijn respectievelijk 61 en 79 %. o Gezien de lage accuraatheid van CT is pathologische bevestiging van afwijkingen die het beleid gaan bepalen noodzakelijk (bijv. vergrote mediastinale klieren, a fortiori bij post-obstructieve pneumonie). CT is belangrijk voor aanwijzen van klieren die kunnen gebiopteerd worden en bepalen van de meest geschikte methode hiervoor. o CT laat toe de bijnieren te evalueren. In geval van een verdachte bijnier nodulus >1.5 cm bij initieel onderzoek, kan een CT zonder contrast zinvol zijn (lage densiteit = vetdensiteit = adenoom). Een negatieve MRI van de bijnieren of een negatieve FDGPET kunnen bijniermetastasen met grote probabiliteit uitsluiten. In geval van een 9

10 blijvend verdachte bijnier nodulus >2 cm (ondanks MRI en FDG-PET), is een pathologische bevestiging via punctie of adrenalectomie aangewezen, indien enkel dit letsel beslissend is voor een potentieel radicale behandeling. Stap 2: Aanvullende / optionele onderzoeken (bij sommige patiënten) Bij patiënten met een beeld verdacht voor longcarcinoom en afwijkende bevindingen bij klinische evaluatie inclusief bloedonderzoek, is beeldvorming voor extrathoracale metastasering aangewezen, gericht op de verdachte bevinding. Bij stadium IIIA en IIIB is routinematige screening aangewezen met bijv. CT/MRI hersenen, PETscan of skeletscan, soms abdominale CT scan, ook in geval van negatieve klinische evaluatie. Patiënten mogen niet uitgesloten worden van een potentieel curatieve behandeling omwille van metastasering op afstand zonder pathologische confirmatie of zonder verdere klinische of radiologische confirmatie van metastasering. 1. MRI of CT van de hersenen: Bij afwezigheid van klachten en een normaal neurologisch onderzoek worden bij systematisch uitvoeren van dit onderzoek afwijkingen gevonden bij 0 tot 10 % van de patiënten. Vals positieve resultaten kan voorkomen tot 11 % van de patiënten en vereisen soms biopsiename indien het een enige mogelijke metastase is. MRI is meer sensitief in vergelijking met CT maar identificeert niet noodzakelijk meer patiënten met metastasen zodat CT hersenen aanvaardbaar blijft. Geïndiceerd bij klinische klachten of tekens, bij locoregionaal gevorderde ziekte (vooral bij adenocarcinoma), en bij verdenking op metastatische aandoening indien er elders geen metastasen werden gedocumenteerd. 2. Skeletscintigrafie: Bij afwezigheid van klinische klachten of tekens en van labo afwijkingen (hemoglobine, calcium, alkalisch fosfatase) worden bij systematisch uitvoeren van dit onderzoek afwijkingen gevonden bij slechts enkele % van de patiënten. Daarenboven zijn er veel vals positieve bevindingen. De negatief predictieve waarde van klinische evaluatie is 90 %. Daarom wordt dit onderzoek enkel aanbevolen op klinische indicatie. De sensitiviteit van het onderzoek is redelijk, de specificiteit is laag. Veel afwijkingen bij klachtenvrije patiënten moeten worden geverifieerd met aanvullend radiologisch onderzoek (RX, CT), FDG-PET, of eventueel zelfs botbiopt. PET-scan heeft een hogere accuraatheid dan skelet scintigrafie. 3. FDG-PET (metabole / functionele beeldvorming): T-factor (primaire tumor) Goede discriminatie tussen benigne en maligne letsels. Een letsel >1.5 cm dat geen enkele FDG opname vertoont is zeer waarschijnlijk benigne, en radiologische opvolging is verantwoord. Cave vals negatieve resultaten (bijv. broncho-alveolair cel carcinoom, carcinoïd tumor en letsel <1 cm). Cave vals positieve resultaten (bijv. abces, granulomateuze aandoeningen, 10

11 reumatische nodulus). PET-CT fusie onderzoek biedt bij sommige patiënten een voordeel tegenover beide onderzoeken afzonderlijk, bijv. aflijnen van atelectase, bepalen van tumorgrootte voor bestralingsplanning. N-factor PET-scan is de meest accurate niet-invasieve modaliteit voor evaluatie van het mediastinum en significant accurater dan CT. Interpretatie samen met de CT beelden, en a fortiori PET-CT fusie onderzoek, verhoogt de accuraatheid. Hoge negatieve predictie waarde in uitsluiten van mediastinale klieraantasting bij patiënten zonder vergrote klieren op CT (>90%). Indien aan de noodzakelijke randvoorwaarden wordt voldaan (voldoende FDG opname in de primaire tumor, geen centrale tumor of belangrijke hilaire N1ziekte die mediastinale klieren kan verbergen, onderzoek met een volle ring PET), is er bij negatieve bevindingen geen verdere invasieve stagering nodig. Bij patiënten met abnormale klierbevindingen op CT en/of op PET, is invasieve stagering nodig (zie richtlijn Invasieve stagering ). Redelijke positieve predictie waarde: een positieve mediastinale PET moet pathologisch worden bevestigd. PET-scan kan vals positief zijn tot ¼ bij vergrote lymfeklieren. M- factor Aanduiding van onverwachte metastasen in 5 tot 20% van de patiënten (afhankelijk van uitgebreidheid en kwaliteit van conventionele beeldvorming). De kans op onverwachte extrathoracale bevindingen of FDG-PET is het grootst in stadium III. Er zijn toenemende aanwijzingen om, indien FDG-PET vlot bereikbaar is, dit onderzoek vroegtijdig in de stagering op te nemen bij een potentieel radicaal te behandelen patiënt. 4.MRI van de thorax: Geen standaard onderzoek, alleen in specifieke indicaties, bijv. beoordelen van mogelijke thoraxwand invasie, mediastinale invasie, invasie van het diafragma of wervels, bij superior sulcus tumoren. Ook MRI geeft soms geen uitsluitsel over deze invasie, zodat chirurgische exploratie dient overwogen te worden in heel wat gevallen. Aanvullende bemerkingen voor kleincellig longcarcinoom (KCLC) In vergelijking met het NKCLC, hebben veel meer patiënten bij diagnose reeds verspreide ziekte. In het onderzoek dat leidde tot TNM7 is echter gebleken dat de TNM classificatie ook patiënten met KCLC beter indeelt qua prognose dan de vroegere limited extensive dichotomie. Vandaar het advies ook voor deze patiënten te stageren aan de hand van TNM7. Bij veel patiënten is na stap 1 duidelijk dat het om stadium M1b met extrathoracale metastasen gaat, en zijn geen verdere onderzoeken meer nodig indien er geen orgaanspecifieke klachten zijn. Bij de andere, waar stap 1 aantasting beperkt tot één thoraxhelft, die binnen een veilig 11

12 radiotherapieveld valt, suggereert is verder onderzoek aangewezen. na stap 1, zijn zowel MRI of CT van de schedel, en botscan steeds aangewezen. Een compleet bilan bestaat dan uit anamnese en klinisch onderzoek, CT thorax met bovenbuik voor evaluatie van de lever en de bijnieren, skeletscan en een CT met contrast of MRI van de hersenen. Er is aanwijzing dat PET-scan de sensitiviteit voor extracraniële metastasen verhoogt, maar verder onderzoek is nodig om routinematig gebruik aan te raden. Routine beenmergonderzoek in afwezigheid van botaantasting werd verlaten (1.7 % aanwijzing van solitaire beenmergaantasting als enige lokalisatie van M1b-ziekte) en is slechts zelden op indicatie aangewezen. 12

13 13

14 3. Invasieve stadiëring 1. Mediastinale stadiëring Doel Doel van mediastinale stadiëring is een uitspraak te doen over de aan- of afwezigheid van tumorale cellen in de mediastinale klieren (MLN) en over de aan- of afwezigheid van directe mediastinale tumorinvasie. Invasieve Methodes Met weefselprelevatie (kliermateriaal) voor microscopisch onderzoek. Beschikbare technieken zijn mediastinoscopie (cervicaal, anterieur), video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie (VATS), exploratieve thoracotomie, transbronchiale naaldaspiratie (TBNA), endoscopische transoesofageale ultrasonografie met fijne naald aspiratie (EUS-FNA) en endobronchiale ultrasonografie met transbronchiale naaldaspiratie (EBUS-TBNA). Indicaties voor mediastinale stadiëring bij longkanker - bij diagnose of presentatie van longkanker (of in het kader van een vermoeden van longkanker in afwezigheid van weefsel diagnose van de primaire longlaesie, doch bij wie de clinicus hoopt klierinvasie aan te tonen en zo meteen ook een weefseldiagnose te bekomen): 1. elke vergrote MLN (korte as 10 mm, CT scan, mediastinaal venster). 2. elke MLN die FDG-aviditeit vertoont. 3. elke MLN is verdacht, ongeacht zijn grootte, in geval de primaire tumor geen FDG opname vertoont. 4. elke MLN is verdacht, ongeacht zijn grootte of FDG-aviditeit, in geval de primaire tumor tegen het mediastinum aanligt. 5. elke MLN is verdacht, ongeacht zijn grootte of FDG-aviditeit, in geval er op de PET/CT scan avide of vergrote positieve hilaire klieren zijn. 6. bij centraal aanliggende tumoren is invasief onderzoek ook noodzakelijk teneinde een uitspraak te doen over het T-stadium (T4 of niet), tenzij de beeldvormende stadiëringsonderzoeken hierover geen twijfel laten bestaan. 7. bij twijfel of marginale indicatie wordt de casus multidisciplinair besproken in de MOC Oncologie 14

15 - intra-operatief: Mediastinale stagering eindigt niet in de preoperatieve fase. Het is minstens evens belangrijk om tijdens een heelkundige ingreep ook op systematische wijze de mediastinale klieren te samplen, in functie van de lokalisatie van de longtumor (cfr infra) - bij herstadiëring: Na voorafgaande inductietherapie om eventuele downstaging te evalueren. Keuze van de techniek voor mediastinaal onderzoek De keuze voor een bepaalde techniek voor mediastinale stadiëring wordt bepaald door de klinische presentatie. In volgende situaties wordt best gestart met een echo-endoscopische evaluatie (EBUS, EUS, of EBUS+EUS): 1. vergrote MLN (korte as 10 mm) 2. FDG-avide MLN 3. Indien bij beeldvorming een tumor zonder twijfel het mediastinum invadeert, dient dit in principe niet bevestigd te worden door invasieve onderzoeken. Wel kan echoendoscopische evaluatie gebruikt worden om weefseldiagnose te bekomen 4. Bij centraal gelegen tumoren en bij tumoren met een klinische N1 status (vergrote of FDG-avide N1 klier) is zeker mediastinale stagering aangewezen, waarbij sommige richtlijnen de voorkeur geven om eerst een echo-endoscopische evaluatie te verrichten, en anderen de voorkeur geven aan mediastinoscopie. Bij een perifeer gelegen tumor met klinische stadium I status is geen invasieve stadiëring noodzakelijk, op voorwaarde dat de PET-CT negatief is op mediastinaal en hilair niveau en op voorwaarde dat de primaire tumor wel FDG-avide is. Belangrijk is dat indien een echo-endoscopische evaluatie geen mediastinale invasie kan aantonen in hogervemelde indicaties, dit in principe gevolgd dient te worden door mediastinoscopie vooraleer over te gaan tot lobec- of pneumectomie. EBUS/EUS + Inductie _ Mediastinoscopie _ Resectie + Inductie Re-mediastino 15

16 Mediastinoscopie (vooral cervicale mediastinoscopie) is voorlopig immers nog steeds de gouden standaard waarbij systematisch de klierstations 2R/L, 4R/L en 7 worden opgezocht en gebiopsieerd. Mogelijks zal in de toekomst mediastinoscopie vervangen kunnen worden door een volledige mediastinale mapping door de combinatie van EBUS en EUS, zoals gesuggereerd in een recente internationale multicentrische studie. Op dit moment loopt in België een gelijkaardige studie, waarin ook patiënten uit het NOW kunnen geïncludeerd worden. Wanneer de beeldvorming aangeeft dat andere dan de hogervermelde klierstations mogelijks aangetast zijn, dan kunnen technieken zoals anterieure mediastinoscopie, VATS of zelfs proefthoracotomie voorgesteld worden. Tot slot is het van belang te wijzen op de beperkingen van zowel de chirurgische stadiëringsonderzoeken (in casu mediastinoscopie) als de echo-endoscopische onderzoeken op vlak van T-stadiëring: geen van deze is betrouwbaar om een uitspraak te doen over de aan- of afwezigheid van directe mediastinale tumor invasie. Enkel de (proef-)thoracotomie is hiervoor geschikt. 2. Minimale intraoperatieve stadiëring 1. Resectie van primaire tumor en alle pathologisch uitziende of aanvoelende klieren; uitspraak over macroscopische radicaliteit van resectie 2. Systematische sampling van de MLN in functie van het type resectie: 1. RBK en RMK: 2R, 4R en 7 2. ROK: 7, 8, 9 en 4R 3. LBK: 4, 6 en 7 4. LOK: 7, 8 en 9 3. Vriescoupe-onderzoek van sneevlak: Bij centrale tumoren: bronchussneevlak. Bij vermoeden T3 ingroei: andere sneevlakken. 16

17 4. Solitaire pulmonale nodule (SPN) Een pulmonale nodule is een sferische radiografische opaciteit met een diameter tot 30 mm. De opaciteit is omgeven door geventileerde long. Er is geen geassocieerde atelectase, hilaire vergroting of pleuravochtuitstorting. Volgens de grootte van de nodule kunnen volgende stroomdiagrammen als leidraad gebruikt worden (ACCP 2007): SPN met diameter tussen 8 en 30 mm Nieuw vastgestelde SPN op RX/CT thorax Poging tot diagnosestelling door biopsiename. Overweeg externe radiotherapie of volg symptomen op en pallieer zo nodig. Benigne calcificaties aanwezig of 2 jaar stabiliteit aangetoond? ja nee nee Chirurgisch risico aanvaardbaar? ja Klinische probabiliteit op kanker Geen verdere interventie vereist, uitgezonderd bij patienten met matglasverdichting, bij wie langere jaarlijkse follow-up aangewezen is Lage probabiliteit <5% Intermediaire probabiliteit 5%-60% Hoge probabiliteit >60% Seriële HRCT thorax na 3, 6, 12 en 24 maand - Additionele testen: -PET zo beschikbaar -CT thorax met contraststof -Transthoracale punctiebiopsie -Bronchoscopie + Chirurgie, vriescoupe onderzoek, gevolgd door resectie zo maligne 17

18 Toelichting bij stroomdiagram - ACCP formuleert volgende aanbevelingen: 1. Als een SPN zichtbaar is op RX thorax, wordt aanvullend best een CT thorax uitgevoerd met dunne coupes door de nodule. Bij het uitvoeren van de CT wordt best contraststof toegediend. Bij het uitvoeren van controle CT s om groei van de SPN op te sporen, is contraststoftoediening meestald niet meer noodzakelijk. 2. Als een SPN calcificaties vertoont met benigne patroon (diffuse/centrale/gelamineerde/ popcorn calcificaties), is verder onderzoek niet noodzakelijk. 3. Als een SPN wordt vastgesteld, is revisie van vroegere beeldvorming aangewezen. Als er duidelijke groei van een SPN op beeldvorming aanwezig is, wordt geadviseerd om aan weefseldiagnostiek te doen. Als een SPN stabiel is op beeldvorming gedurende 2 jaar, is verder diagnostisch onderzoek niet noodzakelijk. Zo het om een zuivere matglasverdichting gaat, is langere follow-up aangewezen. 4. De clinicus evalueert de pretest probabiliteit op maligniteit bij de patient bij wie een solitaire pulmonale nodule (SPN) wordt gevonden. Hiervoor kan eventueel een model gebruikt worden. Volgende website biedt een model aan: Volgende risicofactoren spelen een rol: roken, leeftijd, voorgeschiedenis van soliede tumor, contact met carcinogenen. 5. Een onbepaalde SPN heeft geen calcificaties (met benigne patroon). Bij een onbepaalde SPN is er ook geen stabiliteit gedurende 2 j aangetoond. 6. Bij patient met een lage tot matige pretest probabiliteit op maligniteit (5 tot 60%) en een onbepaalde SPN die minstens 8 tot 10 mm diameter heeft, adviseren we het uitvoeren van een PET-scan om de nodule verder te karakteriseren. Bij een nodule kleiner als 8 mm of als de pretest probabiliteit op maligniteit hoog is (>60%), is het uitvoeren van een PET-scan ter verdere karakterisatie niet aangeraden. 7. Wanneer een patient een onbepaalde SPN heeft van minstens 8-10 mm diameter en kandidaat is voor curatieve behandeling, is observatie met seriele CT s een aanvaardbare strategie in volgende gevallen: a. Bij heel lage kans op kwaadaardigheid (<5%) b. Bij lage kans op kwaadaardigheid (<30-40%) en afwezigheid van captatie op PETscan/>15HU toename bij CT thorax met contraststof. c. Wanneer de naaldbiopsie niet-diagnostisch is en de letsels niet hypermetabool zijn op PET-scan. d. Wanneer een volledig geïnformeerde patient voor deze aanpak opteert (2C). Voor het uitvoeren van opvolg-ct s wordt volgend schema gesuggereerd: na 3, 6, 12 en 24 maand. 8. In geval van een onbepaalde SPN van tenminste 8-10 mm diameter bij patienten die kandidaat zijn voor curatieve behandeling, is het aangewezen om een transthoracale punctie biopsie of bronchoscopie te doen in volgende omstandigheden: 18

19 a. Bij discordantie tussen pretest probabiliteit en beeldvorming, vb. hoge pretest probabiliteit op maligniteit en niet capterend letsel op PET-scan b. Wanneer een benigne diagnose wordt vermoed die een specifieke medische behandeling vereist. c. Wanneer bewijs voor maligniteit gewenst is voor chirurgie, vb. bij hoog operatief risico. 9. Bij chirurgische kandidaten met een onbepaalde SPN van tenminste 8-10mm diameter, krijgt chirurgische diagnose de voorkeur: a. Wanneer de klinische probabiliteit op maligniteit matig tot hoog is (>60%). b. Wanneer de nodule hypercaptatie vertoont op PET-scan. c. Wanneer een patient de voorkeur geeft aan chirurgische wegname. 19

20 Subcentimetrische nodule (SPN met diameter <8mm) Identificatie van een nieuwe subcentimetrische nodule Ja Heeft patient risicofactoren voor longkanker? Nee Opdeling volgens grootte van nodule 4mm >4 tot 6mm >6mm tot 8mm Follow-up is optioneel Follow-up na 12 maand; zo stabiel geen additionele follow-up nodig Follow-up na 6-12 maand; zo stabiel, follow-up na maand Identificatie van een nieuwe subcentimetrische nodule Ja Heeft patient risicofactoren voor longkanker? Ja Opdeling volgens grootte van nodule 4mm >4 tot 6mm >6mm tot 8mm Follow-up na 12 maand; geen additionele follow-up zo stabiel Follow-up na 6-12 maand; zo stabiel, follow-up na maand Follow-up na 3-6 maand; vervolgens na 9-12 maand en na 24 maand zo stabiel 20

21 5. Mediastinum tumoren Het mediastinum kent een grote verscheidenheid aan ruimte-innemende processen met variabele prognose. De ligging van de afwijking vormt vaak de eerste diagnostische oriëntatie (Tabel 1). In deze richtlijn wordt vooral op de diagnostiek de nadruk gelegd. Twee entiteiten worden in meer detail behandeld: thymus tumoren en het diagnostisch beleid bij kiemceltumoren. Onderzoeken 1.Grondige anamnese naar symptomen (95% van de asymptomatische tumoren zijn benigne, 50% van de symptomatische zijn maligne) Hoest, thoracale pijn, dyspnee, Zwakte, vermagering, anorexie, Specifieke compressie: vena cava superior, trachea, slokdarm,... Paraneoplastisch auto-immuun: myasthenia gravis, hypogammaglobulinemie, cytopenie, polymyositis, lupus, sjögren, colitis ulcerosa, Paraneoplastisch hormonaal: cushing, hyperthyroïdie, hypoglycemie, SIADH, gynecomastie. 2. Beeldvorming RX Thorax: hulp in differentiële diagnose volgens ligging (cf. tabel). Verkalking kan worden gevonden bij goiter of thymoom perifere ringverkalking in cystische massa s van een thymus of matuur teratoom (25% van de gevallen), CT-thorax (soms NMR thorax), Nucleaire geneeskunde: technetium of jood scan (schildklier), MIBG scan (neuroendocrien weefsel bijv. feochromocytoom, carcinoïd), PET-scan, Onderzoeken op afstand: echo testes, CT totaal abdomen. 3. Tumormerkers CEA: metastatische lymfeknopen, NSE, soms ACTH: neuro-endocriene tumoren, Antistoffen (spier, Ach-receptor): myasthenia gravis, Insuline: neurogene tumoren, Parathormoon: ectopisch parathyroïd adenoom, Calcitonine: schildkliercarcinoom, T- en B-celantigenen: lymfoom, Kiemcel: 21

22 4. Endoscopie Bronchoscopie (compressie? endoluminele letsels?), Oesofagoscopie (compressie? endoluminele letsels?), Transoesofagale echografie (EUS): biopsie tumor achterste mediastinum, Transbronchiale echografie (EBUS): biopsie tumor voorste/middelste mediastinum. 5. Weefselonderzoek Algemeen principe: pre-resectie anatomopathologie is enkel nodig wanneer deze het beleid zal beïnvloeden: Zelden voor massa s in het achterste of middelste mediastinum, gezien bij deze ofwel geen apo nodig is (bijv. hernia), ofwel hoe dan ook best heelkundig worden behandeld (bijv. neurogene tumor), Naaldpunctie (transbronchiaal of transcutaan) kan nuttig zijn voor stadiëring (metastatische lymfeknopen) of voor aantonen van cytologisch negatief vocht wanneer op CT-scan een pleuro- of pericardcyste vermoed wordt ( spring water cyst ), Biopsie van massa s in het voorste mediastinum via anterieure of thoracoscopische mediastinotomie, in het middelste mediastinum via cervicale mediastinoscopie, of in het achterste mediastinum via thoracoscopische mediastinotomie o Algemeen principe: deze anatomopathologie is complex en zelden definitief te beoordelen op vriescoupe. Wanneer men verwacht dat biopsiename de therapeutische houding niet zal beïnvloeden, doet men bij voorkeur een directe resectie. Ook bij goed afgekapselde, solitaire, asymptomatische massa s in het voorste mediastinum (zeer suspect voor thymoom) gebeurt best direct resectie zonder voorafgaande biopsie. Wanneer men daarentegen verwacht dat biopsiename de therapeutische houding wel kan beïnvloeden, doet men de diagnostische chirurgische procedure in een eerste geïsoleerde tijd (bijv. kiemceltumor, lymfoma). Thymus tumoren 1. Epidemiologie 20% van alle mediastinale massa's, 47% van alle massa's in voorste mediastinum, 5de / 6de decade, zeldzaam bij kinderen, geen voorkeur geslacht, ras, geografie 90% in voorste / bovenste mediastinum 2. Symptomen 50 tot 60% asymptomatisch, Vage thoracale pijn of druk / dyspnoe / hoest, Gewichtsverlies / nachtelijk zweten / koorts, Door ingroei (vena cava superior, nervus phrenicus, nervus recurrens), Door vochtuitstorting (pleura, pericard), Door bloeding (met of zonder kapseldoorbraak). Geassocieerde syndromen (30% van de gevallen) Neuromusculair: myasthenia gravis, Lambert-Eaton, myositis,... Hematologisch: RBC aplasie, pancytopenie,... Immunologisch: hypogammaglobulinemie, T-cel dysfunctie,... Autoimmuun: systeem lupus, Sjögren, polymyositis, sclerodermie, reuma,... Dermatologisch: pemfigus, mucocutane candidiasis,... Endocrien: hyperparathyroïdie, Hashimoto thyroiditis, Addison,... 22

23 Renaal: nefrotisch syndroom, Osteogeen: hypertrofische osteoarthropathie, Neoplastisch: lymfoma, carcinoma, sarcoma. 3. Indeling Volgens cellijn o Thymus epitheel: thymoom, thymuscarcinoom, o Neuroendocrien: carcinoïd tumor, neuroendocrien carcinoom, o Kiemcel: seminoom, teratoom, o Lymfoïd weefsel: lymfoom, lymfocytair thymoom, o Adipeus: thymolipoom, o Metastase. Volgens gedrag o Niet-invasief (omkapseld) thymoom (cytologisch+morfologisch benigne), o Invasief (maligne) thymoom (cytologisch benigne, morfologisch maligne), o Thymuscarcinoom (ook cyto-/ histologisch maligne). Volgens histologie: WHO classificatie 1999 (aangepast 2004): o Type A: spindel cel, o Type B: epitheloïd (B1 B2 B3), o Type AB: gemengd, o Type C: thymuscarcinoom. Volgens oorsprong: corticaal of medullair. 4. Stadiëring Gebeurt volgens de klassering gewijzigd naar Masaoka et al. 1981: Stadium I: macroscopisch volledig omkapseld, microscopisch geen kapseldoorbraak, Stadium IIa: microscopisch kapseldoorbraak, Stadium IIb: macroscopisch kapseldoorbraak, Stadium III: macroscopische invasie mediastinale organen, Stadium IVa: pleurale of pericardiale uitzaaiingen (droplet metastasen), Stadium IVb: hematogene of lymfogene metastasen. 5. Diagnose Cf. ook hierboven. Specifiek voor het thymoom is biopsie van een afgekapselde tumor tegenaangewezen wegens het risico op kapseldoorbraak en/of droplet metastasen. Bij een nietresecabel of infiltratief letsel kan biopsie via anterieure mediastinomie of thoracoscopie. 6. Behandeling Heelkundige resectie o Stadia I - II - III: totale (soms uitgebreide) thymectomie via sternotomie of via thoracotomie (bij paracardiale ligging). Complete resectie nastreven, indien nodig met resectie van omgevende vitale structuren. o Eerste keuze therapie bij lokaal recidief. Radiotherapie o Adjuvant in stadium II en stadium III. Aangewezen, maar nut effect niet strikt bewezen in gecontroleerde studies. Chemotherapie o Stadium IV: cisplatin gebaseerde schema s zijn aangewezen. Bij stadium IVa bestaan er open studies die inductiechemotherapie met het ADOC schema aanbevelen. 23

24 6. Prognose Deze hangt af van: Stadium: 10-jaars overleving is stadium: I: 80%; II: 78%; III: 47%; IV: 30%. Histologie: epitheliaal < gemengd <lymfocytair < spindel cel, Oorsprong: corticaal < medullair, Volledigheid van de resectie (incomplete resectie verbetert de prognose niet), Myasthenia gravis heeft geen invloed op overleving. Laattijdig recidief is mogelijk ->langdurige follow-up aangewezen (>10 jaar). Mediastinale kiemceltumoren 1. Epidemiologie 1% van de kankers bij de man. Mediastinaal is de frequentste extragonadale lokalisatie. Meestal gaat het om een primair mediastinale kiemceltumor, doch een onderliggende primaire testislokalisatie moet steeds uitgesloten worden. Tumor ontstaat uit in het mediastinum achtergebleven kiemcellen, of uit somatische cellen die opnieuw kiemcelcapaciteit krijgen. Indeling o Matuur teratoom: meest frequent, man=vrouw, mediaan 28 jaar, geen merkers. o Seminoom: man, mediaan 34 jaar. o Non-seminoom kiemceltumor: man, mediaan 28 jaar. 2. Kliniek 80% symptomatisch, behalve bij matuur teratoom (50%). 3. Diagnose Cf. supra. 4. Pathologie Matuur teratoom o Tumor met de 3 kiemcel lijnen in mature vorm. o Soms associatie met adenocarcinoom of sarcoom. o De immature vorm bevat nog embryonale elementen. Seminoom o DD met lymfoom (merkers). o Soms non-seminoom component (atypical seminoma: transitie naar nonseminoma?) NSGCT o Endodermale sinus (puur of gemengd) is meest frequent. o Puur embryonaal cel of choriocarcinoom zelden. o Abnormaliteit korte arm chromosoom 12 (kan helpen in DD totaal ongedifferentieerde tumoren). 5. Prognose Puur seminoom = gunstig. Mediastinaal gelokaliseerd non-seminoom kiemceltumor = ongunstig Na chemo met normaliseren merkers, vaak resectie van viabel carcinoom of residueel teratoom aangewezen. Prognostische factoren o uitgebreidheid van ziekte (aantal plaatsen, massa), o Hoog LDH, o β-hcg > 1000, 24

25 o α-fp > 1000, o trage daling merkers na behandeling (t½ > 7d voor α-fp, > 3d voor β-hcg). 6. Behandeling Behalve voor het matuur teratoom (resectie), is de behandeling is steeds multidisciplinair en in samenwerking met algemene medische oncologie. 25

26 6. Thoraxwand tumoren Primaire thoraxwand tumoren zijn een multidisciplinaire topic waar verschillende groepen aan samenwerken. Ze komen zelden voor. Een overzicht van de verschillende histologische types wordt weergegeven in tabel 1. Ongeveer de helft van de primaire thoraxwand tumoren is benigne, de andere helft is maligne. Kwaadaardige tumoren komen frequenter voor op oudere leeftijd: gemiddelde leeftijd voor kwaadaardige tumoren is ± 40 jaar tegenover 26 jaar voor goedaardige tumoren. Metastatische letsels in de thoraxwand, al dan niet met pathologische fractuur, zijn veel frequenter dan primaire thoraxwand tumoren. Ook resecties voor longtumoren of borsttumoren met invasie van de thoraxwand zijn frequenter, maar dit alles valt buiten deze richtlijn. Diagnose Het is dikwijls mogelijk op basis van leeftijd, presentatie, lokalisatie en radiologie een differentiële diagnose te stellen. Anamnese: banaal trauma? Symptomen van eventuele primaire tumor elders? Klinisch onderzoek. Vergelijken met vroegere RX opnames soms zeer belangrijk. Bij kleine tumoren (< 2 tot 3 cm): excisie biopt. Bij grote tumoren met een klinisch vermoeden van maligniteit (vooral osteosarcoom) gebeurt eventueel een incisie biopt. De chirurg dient erop bedacht te zijn dat de zone van de biopt name later bij eventuele radicale heelkunde 'en bloc' dient verwijderd te worden. 26

27 Heelkunde Bij heelkunde op de thoraxwand gebeurt de reconstructie van het benig skelet vaak met een mesh bedekt met een myocutane flap. Deze ingreep gebeurt soms in samenwerking met de plastische chirurgen en andere teams. Goedaardige tumoren: resectie met een marge van 2 cm is voldoende. Kwaadaardige tumoren: een studie van de Mayo Clinic toonde aan dat een marge van 4 cm duidelijk beter is (zowel wat betreft lokaal recidief als overleving) dan een marge van 2 cm. Voor kwaadaardige tumoren van een rib dient daarenboven de aangetaste rib volledig gereseceerd te worden. Goedaardige thoraxwand tumoren 1. Chondroom Meest frequente goedaardige tumor, vooral nabij de costochondrale junctie. Kliniek: massa, soms pijnlijk. Radiologie: gelobuleerde massa, cortex is opgeblazen doch niet verplaatst. Behandeling: brede lokale resectie (2 cm marge). 2. Fibreuze dysplasie Eén derde van de goedaardige tumoren, vooral bij jonge volwassenen, meest frequent ter hoogte van de posterieure ribben. Kliniek: pijnloze massa. Radiologie: cystische massa, geen verkalking. Behandeling: brede lokale resectie (2 cm marge). 3. Desmoïd tumor Voorkomen op leeftijd ± 30 tot 40 jaar. Histologisch zeer moeilijk te onderscheiden van lage graad maligne fibrosarcoom, maar de desmoïd tumor groeit traag en metastaseert niet. Kliniek: pijnlijke massa, gefixeerd aan onderliggende weefsels. Behandeling: brede lokale resectie (4 cm marge). Bij positieve sectievlakken is lokaal recidief beschreven bij 45% van de patiënten (tegenover 4% bij vrije sectievlakken). Behandeling van lokaal recidief of residuele tumor is, indien heelkunde technisch uitgesloten is, radiotherapie. Prognose: de actuariële 10-jaar overleving na brede lokale resectie is 90%. 4. Osteochondroom Voorkomen is heel zeldzaam. Behandeling: brede lokale resectie. 5. Eosinofiel granuloom Voorkomen op leeftijd 5 tot 15 jaar. Kan solitair of multifocaal (histiocytosis X) zijn. Behandeling: resectie of radiotherapie. 27

28 Kwaadaardige thoraxwand tumoren Maligne thoraxwand tumoren vergen een multidisciplinaire aanpak. Multimodale behandeling is vooral geïndiceerd bij tumoren gevoelig voor chemo- en radiotherapie, alhoewel voor de primaire tumor niettemin meestal een operatieve behandeling nodig zal zijn. Deze tumoren zijn een hoog specialistische multidisciplinaire topic, dit summiere overzicht is enkel richtinggevend voor de behandeling onder leiding van een algemeen medisch oncoloog. 1.Chondrosarcoom Voorkomen: meest frequente (± 50%) kwaadaardige primaire thoraxwandtumor bij volwassenen. Kan gelokaliseerd zijn ter hoogte van de ribben of het sternum. Diagnose: geen incisie biopt, want hierop is histologisch moeilijk het onderscheid te maken met benigne chondroom. Is tumor groter dan 4 cm, dan moet tumor als kwaadaardig beschouwd worden, onafhankelijk van het biopt. Behandeling: deze tumoren zijn erg resistent aan radiotherapie en chemotherapie. Brede lokale excisie met verschillende partiële rib resecties boven en onder het letsel (marge 4 cm) is de aangewezen behandeling. Prognose: mits brede resectie is kans op genezing hoog (tot 80%). Gezien de mogelijkheid van (ook zeer laattijdig) lokaal recidief, is langdurige follow-up noodzakelijk. Radicaliteit van resectie is heel belangrijk (50% lokaal recidief na beperkte resectie, slechts 17% na brede excisie). Metastasen worden zelden beschreven. 2. Ewing sarcoom Voorkomen: meest frequente kwaadaardige primaire thoraxwand tumor bij kinderen. Meest voorkomende maligne beentumor voor het 10e levensjaar. Behandeling - Kan chirurgisch zijn, mits de tumor op oncologisch adequate wijze kan worden verwijderd. De volledige beenmerg holte wordt beschouwd als mogelijk aangetast en daarom wordt aangeraden de volledige rib te reseceren samen met een partiële resectie van de rib onder en boven de aangetaste rib. - Vrij radiosensibele tumor, de groei kan met radiotherapie tot stilstand gebracht worden. Deze procedure wordt toegepast als primaire behandeling bij nietoperabele tumoren en als adjuvante bestraling indien de resectie onvolledig was. - Chemotherapie: vroeger had deze tumor van alle beentumoren de meest ongunstige prognose (<10% 5-jaarsoverleving) omdat er bij diagnose vrijwel steeds occulte hematogene metastasen bestonden in de longen en het skelet. Daarom speelt intensieve chemotherapie ook een belangrijke rol. 3.Osteosarcoom Voorkomen: piek incidentie tussen 10 en 25 jaar en na 45 jaar. Meer maligne gedrag dan chondrosarcoom. Kliniek: pijnlijke massa. Behandeling - Chemotherapie: belangrijke rol omwille van de gevoeligheid aan chemotherapie en de slechte prognose na enkel chirurgische behandeling (25% 5 jaarsoverleving). Vaak chemotherapie gevolgd door adequate chirurgische resectie (marge van 4 cm), gevolgd door verdere chemotherapie. Prognose: duidelijk verbeterd door het effect van chemotherapie op eventuele occulte metastasen, hierdoor ongeveer 60% vijfjaarsoverleving. 28

29 7. Kleincellig Longcarcinoom (SCLC) Update 1/10/ Staging SCLC IASLC beveelt de TNM-classificatie aan voor zowel SCLC als voor NSCLC. Dit voornamelijk owv de prognostische waarde, gebaseerd op een retrospectieve analyse van 8000 patiënten waarbij limited stage met N2 ziekte (TNM stadium III) een veel slechtere overleving toonde dan limited stage met N0 (Stadium I) of N1 (stadium II). Hierbij wordt vermeld dat cytologisch negatief pleuravocht geclassifieerd wordt bij stadium III. De Veterans Administration Lung Study Group Classification, die en onderscheid maakt tussen limited en extended stage, is in de praktijk zeer populair owv zijn eenvoud. Bovendien is de behandeling gebaseerd op deze classificatie. Clinici zouden echter moeten gestimuleerd worden om ook de TNM-classificatie te gebruiken. Het stadiëringsonderzoek is gericht op het onderscheid tussen limited (LS) en extensive stage (ES). Indien één van de onderzoeken wijst op een ES zijn de andere overbodig om de uitbreiding te bepalen. De volgorde van de onderzoeken is gebaseerd op de bevindingen bij anamnese en klinisch onderzoek. Gelet op de soms snelle tumorgroei is het aangewezen om de stadëring snel af te werken. Een maximum termijn van 10 dagen wordt aanbevolen. FDG-PET-scan is onvoldoende gevalideerd bij kleincellig longcarcinoom en wordt niet routinegewijs verricht. Very limited stage: T1,2N0M0 - endoscopisch niet zichtbaar Limited stage: T1-4 N1-3 M0 - beperkt tot een hemithorax waarbij primaire tumor en regionale LNN in 1 veld kunnen bestraald worden. - geen extrathoracale metastasen met uitzondering van ipsilaterale supraclaviculaire lymfenodi, als deze kunnen geïncludeerd worden in hetzelfde radiotherapieveld als de primaire tumor. - zonder bewezen maligne pleuravocht of pericardvocht. Extensive stage: elke M1 (Stadium IV) - tumoruitbreiding buiten de grenzen van LS Gebruikelijke onderzoeken: - CT thorax en bovenbuik met IV contrast - Histologie/ cytologie uit primaire tumor of metastase - Botscintigrafie - CT-schedel met IV contrast bij neurologische klachten of symptomen - MRI hersenen met IV gadoliniumcontrast ter uitsluiting van occulte hersenmeta s. - Beenmergonderzoek via crista aspiraat en biopt wanneer LS en serum LDH > ULN of bij pancytopenie, leuko-erythroblastose 29

30 2. Behandeling Limited stage SCLC 2.1 VERY LIMITED STAGE (T1,2N0M0) Resectie -Als NO: Adjuvante chemo : Cisplatin 80mg/m2 d1 + Etoposide 100mg/m2 d1d2d3 X4 tot 6 q3weken Profylactische schedelbestraling 3-4weken na dag 1 van de laatste chemotherapiecyclus 30 Gy (15x2 Gy) of 25 Gy (10x2,5 Gy). Bij symptomatische of gedocumenteerde cerebrovasculaire ziekte dient individueel overlegd te worden voor al dan niet uitvoeren van PCI. -Als N+: concomitante chemotherapie en mediastinale radiotherapie: 60 Gy (30x2 Gy) of 59,4 Gy (33x1,8 Gy) en profylactische pancraniële radiotherapie: 30 Gy (15x2 Gy) of 25 Gy (10x2,5 Gy). 2.2 LIMITED STAGE (T1-4 N1-3 M0) Patiëntselectie voor concomitant: bij fitte patiënt en adequate longfunctie: WHO 0-1 en ESW > 40% en DLCO > 40% * concomitant chemo-rt: 1. Cisplatin 80mg/m2 d1 Etoposide 100mg/m2 d1d2d3 X4 q3ww 2. RT start d1 meestal van cyclus 2 OF: 60 Gy (30 x 2 Gy), 1x/d, 5x/week OF: 59.4Gy (33x 1.8Gy), 1x/d, 5x/week OF: in geselecteerde gevallen kan geaccelereerde radiotherapie worden gegeven: 45 Gy (30 x 1,5 Gy), 2 fracties per dag met interval 6u, 5x/week Bestralingsveld omvat de macroscopische tumoruitbreiding en de aangetaste klierstreken. Er is geen evidentie over nut van electieve klierstreek bestraling. In geselecteerde gevallen kan RT starten bij d1 van cyclus Responsevaluatie: RX na elke kuur, CT thorax na week 16 Indien neurologisch intact en PR of CR: PCI 3-4weken na d1 van laatste cyclus: 30 Gy (15x2 Gy) of 25 Gy (10x2,5 Gy). Bij symptomatische of gedocumenteerde cerebrovasculaire ziekte dient individueel overlegd te worden voor al dan niet uitvoeren van PCI. * sequentiële chemo-rt vanaf WHO 2 en matige longfunctie 1. Cisplatin 80mg/m2 d1 Etoposide 100mg/m2 d1d2d3 X4 q3ww 2. Bij remissie: consolidatie thoracale RT 60 Gy (30x2Gy) OF 39 Gy (13x3Gy) als niet fit. Indien neurologisch intact en CR of PR: PCI 3-4weken na d1 van laatste cyclus: 30 Gy (15x2 Gy) of 25 Gy (10x2,5 Gy). Bij symptomatische of gedocumenteerde cerebrovasculaire ziekte dient individueel overlegd te worden voor al dan niet uitvoeren van PCI. 30

31 3. Behandeling Extensive stage SCLC * 1 ste lijn 1. Carboplatin d1 AUC 5 of Cisplatin 80mg/m2 d1 [Calvert: dosis carbo in mg = (clearance+25)xauc] Etoposide 100mg/m2 d1d2d3 X4-6 q3 weken OPM: * dosisreductie of monotherapie etoposide overwegen indien WHO >2 of belangrijke lever/beenmerginfiltratie * bij Aziatische patiënten geniet Irinotecan-Platinum de voorkeur 2. Responsevaluatie na 2-3 kuren aan de hand van RECIST-criteria 3. Er is (nog) geen plaats voor thoracale RT bij patiënten met CR buiten de thorax en minstens PR in de thorax na 3 cycli platinum-etoposide. Resultaten worden afgewacht van ondermeer de CREST-studie. Indien neurologisch intact en CR of PR: PCI 3-4weken na d1 van laatste cyclus: 30Gy (15x2 Gy) of 25Gy (10x2,5 Gy) of 20Gy (5x4Gy). Bij symptomatische of gedocumenteerde cerebrovasculaire ziekte dient individueel overlegd te worden voor al dan niet uitvoeren van PCI. Palliatieve radiotherapie 1. bij hersenmetastasen 2. op primaire tumor/ metastase indien geen kandidaat voor chemotherapie * 2 de lijn Sensitief (relaps > 3 maanden): herbehandelen platinum-etoposide Refractair (geen respons of relaps < 3 maanden): 2 de lijns chemotherapie: - PO Topotecan (Hycamtin) tussen 45 en 180 dagen na een 1 ste lijns behandeling Capsules van 0.25mg en 1mg Startdosis: 2.3mg/m2/d, dag 1-5 PO, q3weken Cave levermeta s++ of nierinsuff: startdosis aan 75% Inname op afstand vd maaltijd, mag verdeeld worden over de dag (vb 2x2/d) Dosisreductie 25% tot max 50% bij haematologische toxiciteit graad CAV-schema: Cyclophosphamide 1000mg/m2 d1 Adriamycine 50 mg/m2 d1 Vincristine 1.2mg/m2 d1 q 3à4 weken Indien geen kandidaat voor chemotherapie: palliatieve RT op primaire tumor/ metastase of best supportive care 4. Prognose SCLC MEDIANE OVERLEVING LIMITED STAGE SCLC: maanden MEDIANE OVERLEVING EXTENSIVE STAGE SCLC: - zonder chemotherapie: <3 maanden. 2-jaars overleving 20-40%. - met chemotherapie: 8-13 maanden. 2-jaars overleving 5%. 5-jaarsoverleving < 1% - bij tumorherval: 2-4 maanden Gunstige prognostische factoren SCLC: - WHO LS - Vrouwelijk geslacht - Normaal LDH - Leeftijd < 70j - Afwezigheid van paraneoplastisch Cushing syndroom 31

32 8. Richtlijnen: Behandeling van vroege stadia NSCLC Stadium IA (T1N0) en Stadium IB (T2N0M0) Heelkunde In principe geen adjuvante chemotherapie (tenzij in protocol verband, vooral indien T >5 cm, T2b ) Zo medisch inoperabel: Multidisciplinair overleg Ofwel radicale radiotherapie, haalbaarheid qua doses en volumina te bespreken op MOC, rekening houdend met de longfunctie van patient., stereotactische radiotherapie. Ofwel wigexcisie via thoracoscopie of beperkte thoracotomie, haalbaarheid qua functionele reserve te bespreken op MOC. Stadium IIA (T1N1) en Stadium IIB (T2N1 en T3N0) ; Stadium IIIA (T3N1), Heelkunde. Adjuvante chemotherapie is aangewezen bij fitte patiënten. ( fit : - WHO PS <2 of Karnofsky minstens 80 % Voldoende cardiopulmonale functie Biochemisch parameters laten chemotherapie mogelijk Gewichtsverlies < 10 % in de laatste 3 maanden ) Geen adjuvante radiotherapie indien complete resectie zo medisch inoperabel: Radicale radiotherapie, haalbaarheid qua doses en volumina (tumor en aangetaste klieren) te bespreken op MOC, rekening houdend met de longfunctie van patient. Stadium IIIA (T1-3 unforeseenn2, i.e. N2 na negatieve PET en/of mediastinoscopie, dus tijdens thoracotomie gevonden) Heelkunde adjuvante chemotherapie is aangewezen bij fitte patienten binnen de 60 dagen. ( fit : - WHO PS <2 of Karnofsky minstens 80 % Voldoende cardiopulmonale functie Biochemisch parameters laten chemotherapie mogelijk Gewichtsverlies < 10 % in de laatste 3 maanden ) Geen adjuvante radiotherapie indien complete resectie. 32