Het vollopen van de DC Merwestone. Oostzee, 28 januari 2010

Transcriptie

1 Het vollopen van de DC Merwestone Oostzee, 28 januari 2010

2 Het vollopen van de "DC Merwestone" Oostzee, 28 januari 2010 Datum 21 december 2010 Status Definitief

3 Colofon Uitgegeven door Inspectie Verkeer en Waterstaat Informatie Informatiecentrum Inspectie Verkeer en Waterstaat Telefoon Fax Uitgevoerd door Niek Ouwendijk & Evert van Leeuwen Opmaak Datum 21 december 2010 Status definitief Versienummer 3 Pagina 2 van 34

4 Inhoud 1 Samenvatting 5 2 Inleiding Doel van het onderzoek Het onderzoek Schip en bemanning Schip Bemanning 7 3 Het incident en wat daar aan voorafging De haven van vertrek Klaipeda Problemen met de Ballast Het incident De instroming Het lensen Verdere noodmaatregelen Hulp van buitenaf 9 4 Bevindingen uit het onderzoek Algemene toestand aan boord Lensinrichting Afsluiters: Pompen Leidingen 12 Filterkorven: Ballastsysteem Doorvoeringen en schade s / openingen Achterschip Voorschip Bilge alarmen Berekende instroming Diversen Lensinrichting Tekeningen Afstandbedieningen van zee-inlaten Inspecties / controles Vlaggenstaat Port State Control Klassenbureau Scheepsbeheerder 19 5 Relevante wetgeving Lenssysteem Waterdichte indeling / doorvoeringen Bilge alarm Operationeel 20 Pagina 3 van 34

5 6 Analyse Instroming Oorzaak Openingen in en tussen ruimtes Waarnemingen Lenzen Oorzaak van het mislukte lenzen Lek leidingsysteem en niet functionerende (terugslag)kleppen Pompen hebben al die tijd water uit ballasttanks overboord gepompt Filters in het systeem Wettelijke eisen Inspecties 25 7 Conclusies, leringen, aanbevelingen en acties van de inspectie Leringen Aanbevelingen Aan de scheepsbeheerder van de DC Merwestone Aan zeevarenden Acties van de inspectie 29 Bijlage Lensschema Berekening filterdoorlaat Instromingsberekening Overzicht Port State Control inspecties in Paris MOU regio Overzicht van afwijkingen tussen tekeningen lenssysteem 34 Pagina 4 van 34

6 1 Samenvatting De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet onderzoek naar incidenten in de zeevaart met als doel incidenten te voorkomen. Dit onderzoek is naar aanleiding van het Nederlandse vrachtschip DC Merwestone waarvan verschillende ruimtes waaronder de machinekamer vervuld raakten na vertrek uit Klaipeda. Voor het onderzoek heeft de Inspectie het schip meermalen bezocht om technisch onderzoek te doen en bemanningsleden, reder en het klassenbureau gesproken. Op 28 januari 2010 vertrok het Nederlandse schip DC Merwestone uit Klaipeda (Litouwen) naar Bilbao (Spanje) met een lading oud ijzer. Midden op zee ging s avonds een bilgealarm af en zag men water naar binnen stromen in de machinekamer. Alles werd in het werk gesteld om de machinekamer te lenzen maar het leegpompen lukte niet. De machinekamer liep helemaal vol en een aantal aangrenzende ruimtes gedeeltelijk. De bemanning overnachtte die nacht op de brug bij de warmte van een barbecue. Uit het onderzoek bleek dat het water naar binnen was gestroomd in het voorschip bij een gescheurde pomp een losse filterdeksel en een open zee-zuig afsluiter. Door niet afgesloten ruimtes en een ontluchting van de tunnel die uitkwam in de machinekamer liep ook het achterschip vol. De lensinrichting bleek een aantal cruciale tekortkomingen te vertonen waardoor het niet mogelijk was het schip te lenzen. Op de koop toe werd in de zelf gecreëerde nood-aanzuig van de ballastpomp een ronddrijvende mop en dweil aangezogen waardoor ook die niet meer werkte. Belangrijke leringen zijn onder andere om watersystemen af te tappen bij vorstcondities en om het bilgesysteem in optimale conditie te houden. Maar ook dat de inspecties door Port State Control en Inspectie, en de surveys van het klassenbureau de tekortkomingen niet hebben kunnen voorkomen. Een belangrijke aanbeveling aan de scheepsbeheerder is om te waarborgen dat lensinrichtingen en componenten daarvan periodiek worden getest en geïnspecteerd aan boord, inclusief de registratie daarvan en dat aanpassingen in eigen beheer getoetst moeten worden bij de Klasse. De Inspectie Verkeer en Waterstaat brengt het rapport onder de aandacht van het klassenbureau en de Paris MOU en neemt de bevindingen mee in toezichtprogamma s op Nederlandse schepen en bij het toezicht op de klassenbureaus. Pagina 5 van 34

7 2 Inleiding 2.1 Doel van het onderzoek De Inspectie Verkeer en Waterstaat Scheepvaart (de inspectie) doet onderzoek naar ongevallen en incidenten in de zeevaart. Het doel van een onderzoek is om ongevallen en incidenten te voorkomen. Het is daarvoor nodig de directe oorzaken en zoveel mogelijk de achterliggende factoren te bepalen die geleid hebben tot, of een rol hebben gespeeld bij het ongeval of incident. De conclusies, leringen en aanbevelingen die volgen uit een onderzoek worden gebruikt voor verbetering van het toezicht en het veiliger maken van de zeevaart waar mogelijk. 2.2 Het onderzoek Voor het onderzoek is de Inspectie eerst afgereisd naar Polen waar het schip een noodhaven was binnengesleept. Naderhand is het schip op de reparatiewerf bezocht voor aanvullend technisch onderzoek. De inspectie heeft voor dit onderzoek gebruik gemaakt van informatie verstrekt door het klassenbureau, de scheepsbeheerder en het door de verzekeraar afgevaardigde expertisebureau. Een concept van dit onderzoek is voorgelegd aan de betrokken partijen en waar van toepassing is het commentaar verwerkt. 2.3 Schip en bemanning Scheepsnaam DC Merwestone Vlag Nederlands Roepnaam PFCE IMO nummer Datum Kiellegging 1974 Lengte over alles 90,74m Gross Tonnage 2973 Voortstuwing 1119 KW, enkele schroef Klassenbureau Bureau Veritas ISM Klasse Bureau Veritas ISM Beheerder Rederij Chr. Kornet en Zn B.V Schip Het schip is in Nederland gebouwd in Het schip is gebouwd onder toezicht van de toenmalige Scheepvaartinspectie (huidige IVW). Het klassenbureau was Bureau Veritas. In de jaren is er tijdens een ingrijpende verbouwing een compleet nieuw voorschip en middenschip aan het oude achterschip gezet en is er een hekschroef geplaatst. Het grootste gedeelte van de verbouwing heeft plaatsgevonden in Roemenië, de afbouw in Nederland. De verbouwing stond onder toezicht van het klassenbureau Lloyds Register en de Inspectie Verkeer en Waterstaat. Later is het schip weer onder Bureau Veritas gebracht. Vanaf 2007 is het schip ondergebracht bij de huidige reder. Het schip is voorzien van een tunnel onder het ruim van het voorschip naar de machinekamer. Die is aan beide zijden afgesloten met vierkante mangaten. In de tunnel lopen kabels en zitten afsluiters naar de verschillende tanken. Pagina 6 van 34

8 2.3.2 Bemanning De bemanning bestond uit 6 opvarenden, drie Nederlanders en drie Filipijnen. De kapitein was nu minder dan 24 uur aan boord maar had vaker op dit schip gevaren. De 1 e stuurman was een week eerder aan boord gekomen in Rotterdam. Hij was voor de eerste keer als eerste stuurman aangemonsterd maar kende het schip. De hoofdmotor was begrensd op 749kW waardoor een er geen gediplomeerd werktuigkundige maar een motorman voor de machinekamer aan boord was. De motorman had al langdurig op het schip gevaren. Figuur 1: DC Merwestone na het incident in Gdynia Pagina 7 van 34

9 3 Het incident en wat daar aan voorafging 3.1 De haven van vertrek Klaipeda Gedurende de zeereis naar, en tijdens het verblijf in Klaipeda heeft het hard gevroren en is veel water over dek gekomen. Er is daardoor veel ijs op de luiken en in de gangboorden. Om de luiken te kunnen openen moet het ijs worden verwijderd. De bemanning is daar lang mee bezig geweest. De noodbrandbluspomp in het voorschip werd gebruikt om los ijs weg te spuiten. De kapitein maakt nog een val aan dek en breekt hierbij zes ribben. Hij moet voor vertrek afgelost worden. De noodbrandbluspomp en het bijbehorende systeem werden niet afgetapt. Aan boord werd geen gebruik gemaakt van zogenaamde ijsvaart procedures die moeten voorkomen dat er schade ontstaat door bevriezing. Er was wel zo n procedure voorhanden. Er vond een draft survey plaats om de hoeveelheid lading te bepalen. Omdat peilpijpen in het gangboord volledig onder het ijs zitten kunnen tanken niet worden gepeild. Na lossen wordt in dezelfde haven, op een andere ligplaats, een volle lading oud ijzer geladen. Om naar die ligplaats te varen worden een aantal ballasttanks gevuld. Het schip wordt geladen met oud ijzer en komt op een vertrek diepgang te liggen van 6,30 mtr voor en 6,10 mtr achter. Het schip ligt dus iets voorover bij vertrek. Het schip kan pas vertrekken als de vervanger van de kapitein is gearriveerd Problemen met de Ballast Om een volle lading mee te kunnen nemen had alle ballast leeggepompt moeten worden. Door bevriezing van ballastafsluiters kon een gedeelte van de ballasttanks niet worden leeggepompt. Normaal worden de afsluiters met lucht bediend vanuit de machinekamer, dit was nu niet meer mogelijk. Bemanningsleden zijn de tunnel ingegaan (waar deze afsluiters zich bevonden) die door de dubbele bodem van de machinekamer naar het voorschip loopt. Daar is geprobeerd de bevroren afsluiters met de hand te openen. Dat lukte niet en een gedeelte van de ballast is blijven zitten. Bij het uit de tunnel gaan is het voorste mangat niet goed afgesloten maar teruggeplaatst met een paar moeren. 3.2 Het incident De instroming Volgens de verklaringen was de werktuigkundige in de machinekamer aanwezig toen op donderdag 28 januari, even voor 21:00 het bilge-alarm afging. Welk bilgealarm dit was, voorschip of achterschip, is niet opgemerkt. De werktuigkundige gaat vervolgens naar de brug om de kapitein op de hoogte te stellen. Samen gaan ze kijken en zien water spuiten / borrelen nabij het vliegwiel / hekschroeftunnel. De kapitein besluit te proberen zo snel mogelijk de kust te bereiken om het schip daar eventueel aan de grond te zetten Het lensen Pagina 8 van 34

10 Om 21:08 geeft de kapitein toestemming om met de algemene dienstpomp direct het water overboord te pompen. De werktuigkundige gaat dan met de twee algemene dienstpompen op de machinekamer lenzen. Inmiddels is de hele bemanning gemobiliseerd en wordt een verplaatsbare dompelpomp opgetuigd. Door problemen met slangaansluitingen kan deze niet in werking worden gesteld. Ondanks het lenzen met de twee algemene dienstpompen blijft het waterniveau stijgen. Dan volgt het plan om met de ballastpomp te lenzen. De bemanning weet niet dat met één afsluiter het leidingsysteem van de bilge op de ballastpomp kan worden aangesloten. Als alternatief wordt een opening geslepen in de ballastzuigleiding. Als deze onder water komt kan de ballastpomp dus het water wegzuigen. Als de opening is gemaakt kan het lenzen met de ballastpomp beginnen. Maar zelfs met dit laatste redmiddel blijft het waterniveau nog steeds stijgen De zeekoelwaterpomp met noodlensvoorziening (aparte bilge-lensleiding met filterkorf) is bewust niet gebruikt om te lenzen omdat de kapitein de voortstuwing wilde behouden om zo snel mogelijk de kust te bereiken. De werktuigkundige vreesde de voorstuwing te verliezen als hij met deze pomp zou gaan lenzen omdat het bilgewater de zeekoelwaterkoeler van de hoofdmotor kon vervuilen. En zo verstopt kon raken met vuil uit de machinekamerbilge Verdere noodmaatregelen De kapitein doet een noodoproep over de radio. Nadat aan boord duidelijk wordt dat de pompcapaciteit onvoldoende is om het instromende water weg te pompen kan de bemanning niet veel meer doen dan wachten op hulp. Zolang de hoofdmotor nog draait vaart de kapitein richting de kust. Langzaam valt dan alles uit aan boord. Eerst de hoofdmotor en later de stroomvoorzieningen als die onder water komt te staan. De machinekamer wordt afgesloten en de bemanning treft alvast de voorbereidingen om het schip te verlaten. Vertrouwend op het drijfvermogen wat nog over is wordt het schip niet verlaten. De weersomstandigheden zijn inmiddels sterk verbeterd en de windkracht was afgenomen. De temperatuur was nog onder het vriespunt. Die nacht overnachtte de bemanning op de brug en warmde zich bij de warmte van een barbecue Hulp van buitenaf 21:38: wordt bij het Maritime Rescue Co-ordination Center (MRCC) Gdynia de noodoproep ontvangen van de DC Merwestone. De DC Merwestone is dan in positie 55º 35,0N 018º 08,0 E, zo n 40 Mijl ten noorden van de Poolse kust. De Search And Rescue (SAR) operatie wordt opgestart door het MRCC. Er is contact met een olieplatform in de buurt. Deze stuurde het guard schip Kambr ter plaatse. Verder komt het zeeschip RMS Saimaa en vertrekt de reddingsboot Huragan naar de DC Merwestone. Even na middernacht wordt ook de reddingsboot Bryza ingezet. 23:00: De Kambr is ter plaatse en zet een mobiele pomp over op de DC Merwestone. De RMS Saimaa is eveneens ter plaatse en komt langszij om bemanning over te zetten. Dat gaat er ruig aan toe met de heersende wind (7 Beaufort) en er ontstaat schade aan beide schepen. Pagina 9 van 34

11 01:08, 29 januari: De reddingsboot Huragan is langszij en zet een mobiele pomp over. Het waterniveau in de DC Merwestone stijgt nog steeds tot een uur of drie s nachts. Dan stabiliseert het niveau als het gelijk is aan het water buiten boord en wordt gewacht op de sleepboot die inmiddels is ingeschakeld door de eigenaar van de DC Merwestone. Omstreeks 10:30 in de ochtend is de sleepboot vastgemaakt en wordt het schip naar de dichtstbijzijnde haven, Gdynia in Polen, gesleept. Voldoende reservedrijfvermogen heeft ervoor gezorgd dat het schip niet is gezonken. Pagina 10 van 34

12 4 Bevindingen uit het onderzoek 4.1 Algemene toestand aan boord De machinekamer, de boegschroefruimte, de pijpentunnel in de dubbele bodem en de stuurmachinekamer, stonden vol met water of waren gevuld tot de waterlijn buitenboord. In de aangrenzende droge proviand store, CO2 kamer en het accomodatiedek stond water waarvan het niveau nog langzaam opliep. In Gdynia is het schip leeggepompt. Voor het pompen, had een duiker alle openingen in het achterschip dichtgemaakt. Toch bleek het schip nog steeds water te maken. Hierop zijn de openingen van het voorschip dichtgemaakt. Nu kon het schip wel geheel worden leeggepompt zonder dat er opnieuw instroming plaatsvond. 4.2 Lensinrichting 1 Het lenssysteem bestond uit twee algemene dienstpompen (zelfaanzuigende centrifugaalpompen), lensverdeelkasten met afsluiters, leidingen en drie lenskorfven: Eén op het hoofdlenssysteem voor beide algemene dienstpompen; Eén noodlens via de hoofdmotor zeekoelwaterpomp; Eén direkte lens op de stuurboord algemene dienstpomp. Met dit systeem kon gelensd worden op de machinekamer, tunnel, ruimen en voorschip. Daarnaast kon de ballastpomp met één afsluiter gekoppeld worden op het hoofdlenssysteem en was er een kleine lenspomp met een aparte zuigkorf voor de olie-waterseperator. De lensverdeelkasten aan stuur- en bakboord stonden via een verbindingsleiding (cross-over) met elkaar in verbinding. Beide pompen konden op de lenskorf van het hoofdlenssysteem, voor in de machinekamer, zuigen. Er was een directe lensmogelijkheid achterin de machinekamer, het was voor de bakboord algemene dienstpomp niet mogelijk om te lenzen op de achterste put in de machinekamer omdat dit alleen een directe lens is die op het zuigmanifold van de stuurboordpomp zit. Er is een ejector in de machinekamer die gevoed werd door beide algemene dienstpompen. Hiermee kon men op het ballast systeem en op het hoofdlenssysteem zuigen. In het voorschip was een ejector op de noodbrandbluspomp die kon lenzen op de boegschroefkamer, tunnel en de voorste bilgeputten in het ruim. De motorman verklaarde dat hij het lenssysteem van de machinekamer nog niet had gebruikt tijdens zijn periode aan boord en ook dat de filters niet open waren geweest in zijn term. Volgens hem werd normaal gesproken het bilgewater uit de machinekamer afgegeven aan de wal, dit bleek ook uit het oliejournaal aan boord Afsluiters: De afsluiters van het lenssysteem zijn in de stand aangetroffen om de machinekamer te lenzen met de algemene dienstpompen en overboord te pompen. 1 Zie lensschema: bijlage 1 Pagina 11 van 34

13 Verbindingen met andere systemen, zoals ballast, zee-zuigen, waren gesloten. De afsluiters van de ballastpomp stonden zo dat daarmee gezogen is via het geslepen gat in de zuigleiding en overboord werd geperst. De verbindingsafsluiter van de ballastpomp naar het lenssysteem stond dicht. De hoofdlensafsluiter op het bakboord zuigmanifold van de algemene dienstpomp had een te lange spindel. Om de gewenste doortocht door de afsluiter te krijgen moet de klep ¼ van de diameter kunnen lichtten. In dit geval 25mm. Doordat er een te lange spindel ingezet was kon de klep nog maar 8mm open. Bij geheel opengedraaide afsluiter hield dat een reductie in van de doortocht van ongeveer 69%. Visueel lijkt het alsof de afsluiter open staat terwijl die dicht gedraaid is. Er waren geen sporen die erop duidden dat dit recentelijk was veranderd. Figuur 2: Twee spindels in geheel open stand. De rechter kan verder open dan de linker Pompen Om de as van de stuurboord algemene dienstpomp zaten poetslappen gedraaid. Dit is een sterke aanwijzing dat de pomp heeft gedraaid in ieder geval totdat het water waarin de poetslap dreef, dit niveau bereikt had. De pompen zijn later door de werf nagekeken en waren goed Leidingen Het leidingsysteem van de stuurboord algemene dienstpomp werd nog onder vacuüm aangetroffen door de inspectie 3 dagen na het incident. Het betrof het leidingsysteem van de pomp maar ook het gedeelte vanaf het zuigmanifold naar de achterste korf. (Toen stond de onderkant van de vertikale standpijp van de filterkorf nog ruim onder water.) Dit zegt in ieder geval iets over de goede conditie van de lensleiding en de terugslagkleppen. Later toen het schip geheel leeggepompt was bleek dat de zuigopeningen van de vertikale pijpen in de bilge niet verstopt waren. Aan bakboord stond alleen de leiding van de korf naar het manifold van het lenssysteem onder vacuüm (standpijp nog net onder water). De pomp en zijn zuigfilter stonden vol water Filterkorven: Van de filterkorven zaten de filterplaten vol met vuil en verfbladders, de hele doorlaat werd hierdoor gestremd. Het geeft wel aan dat er gezogen is en dat er geen water in tegengestelde richting, van de zuigleiding door de filterkorven naar de machinekamer, heeft gestroomd. De filterplaten waren gebogen en tegen het gat van de zuigaansluiting aangebracht, klem tussen de nokjes. Het filterend oppervlak Pagina 12 van 34

14 werd op deze manier teruggebracht tot de leidingdiameter. De aangetroffen filterplaat was niet origineel of vergelijkbaar. Dezelfde dunne geperforeerde plaat uit de filterkorven werd ook aangetroffen tegen de geïsoleerde wanden in de machinekamer. Figuur 3: vervuild filtergaas in de lenskorf. 4.3 Ballastsysteem Het personeel wist niet van de connectie tussen de ballastpomp en het lenssysteem. De afsluiter stond niet in het aan boord aanwezige schema en was niet voorzien van een tekstplaat met functie omschrijving. Om toch met de ballastpomp te kunnen lenzen heeft de bemanning tijdens het incident een gedeelte van de zuigpijp open geslepen. De ballastpomp was hydraulisch aangedreven en kon daardoor onder water nog draaien. De inspectie vond de doorgeslepen pijp verstopt met een dweil en mop stevig in de leiding gezogen. De pomp heeft via deze opening dus goed aangezogen en water verpompt totdat deze verstopt raakte. Uit de verklaringen blijkt dat men niet wist van een verstopping van de geïmproviseerde lensmogelijkheid. Pagina 13 van 34

15 Figuur 4: Mop en dweil in de geslepen noodlens gezogen (ernaast is de verbindingsafsluiter van ballast- lenssysteem). 4.4 Doorvoeringen en schade s / openingen Een schip is onderverdeeld in waterdichte (en/of gasdichte) compartimenten met barrières. De machinekamer, de boegschroefkamer, de pijpentunnel, de stuurmachinekamer en de CO2 kamer zijn voorbeelden van compartimenten, het voorste aanvaringsschot en machinekamerschot zijn voorbeelden van barrières. Hier bleken deze ruimtes met elkaar in verbinding te staan waardoor water van de ene naar de andere ruimte, door barrières heen, was gestroomd Achterschip In de machinekamer was in 2009 een tunnelontluchting (2 inch pijpdiameter) aangebracht door de huidige scheepsbeheerder. Een kabeldoorvoering op de tunnel was niet goed afgesloten (vermoedelijk vanaf de verbouw). Door deze ontluchting en open kabeldoorvoering was er een open verbinding tussen de tunnel en de machinekamer. Figuur 5: Ontluchtingspijp op tunnel, uitkomend in de machinekamer. Pagina 14 van 34

16 Kabeldoorvoeringen naar de stuurmachinekamer, de CO2 kamer en de proviand store waren niet dicht. De afvoer van de uitstortgootsteen machinekamer was aangesloten op afvoer accommodatie en er was een oude slecht afgesloten doorvoer tussen de machinekamer en een storeruimte. Figuur 6: Drie voorbeelden van open kabeldoorvoeringen. De drainleiding van de stuurmachinekamer naar de onderliggende machinekamer was niet afgesloten door bijvoorbeeld een valafsluiter. Een valafsluiter dient ervoor om de leiding altijd gesloten te houden tenzij die handmatig geopend wordt om water uit een ruimte te drainen naar de machinekamer. Nu was de leiding een open verbindingen tussen de machinekamer en de stuurmachinekamer. In het achterschip is geen schade of andere opening aangetroffen die instroming kan hebben veroorzaakt Voorschip Ook in het voorschip was een tunnelontluchting aangebracht die uitkwam in de boegschroefkamer. Deze zat er al ten tijde van de overname door de nieuwe reder. De noodbrandbluspomp was gebarsten, de zee-zuigafsluiter stond open en maakte een directe verbinding van buitenboord met de pomp. Na de afsluiter zat een filterkorf waarvan het deksel er los op zat. Dit was bij de bemanning niet bekend, men kon er ook geen verklaring voor geven. Figuur 7: gebarsten pomp in het voorschip en los filterdeksel. Pagina 15 van 34

17 De kabeldoorvoering van de boegschroefruimte naar de tunnel was open en het mangat naar de tunnel was niet waterdicht afgesloten. De boegschroefruimte had twee waterdicht afsluitbare inspectieluikjes die niet meer gesloten konden worden door roest / vuil. Later is in het droogdok verder onderzoek gedaan naar schade, door het Klassenbureau en de scheepsbeheerder. Er is niets anders gevonden dan de eerder vermelde gescheurde noodbrandbluspomp, en het losse filterdeksel. 4.5 Bilge alarmen De bilge alarmen in de machinekamer en het voorschip zijn mechanisch getest en waren goed. In de machinekamer zat die op 95cm hoogte. In het voorschip zat de vlotter naast de (open)kabel doorvoer van de pijpentunnel, het alarmniveau bevond zich ongeveer ter hoogte van de bovenkant van de doorvoer. Dat betekend dat wanneer het alarm gaat, het water al door het kabelgat in de tunnel naar binnen stroomde en in dit geval ook door het niet goed gesloten lager liggende tunnelmangat. 4.6 Berekende instroming 2 De inspectie heeft, bij benadering, aan de hand van de volgende foto s, de grootte van de instroomopening berekend. De diameter van het gat van instroming was bij benadering, maximaal 36,4mm. Figuur 8: Foto door bemanning, , om 22:25 2 Instromingsberekening: zie bijlage 3 Pagina 16 van 34

18 Figuur 9: Foto door bemanning, , om 03: Diversen Het onderzoek heeft ook bevindingen opgeleverd die oorzakelijk niet direct verband hebben met de scheepsramp maar wel waardevol kunnen zijn voor de uiteindelijke leringen en aanbevelingen Lensinrichting De verbinding van het stuurboord zuigmanifold van de algemene dienstpomp met het hoofdlenssysteem werd volledig verstopt aangetroffen. Via deze leiding hoorde de stuurboord algemene dienstpomp te kunnen lenzen op het ruim, tunnel, voorschip en machinekamer. Dus de stuurboord algemene dienstpomp kon daardoor niet meer lenzen op de voorste lenskorf van de machinekamer. Ook de cross-over leiding van het hoofdlenssysteem tussen bakboord en stuurboord werd gedeeltelijk verstopt aangetroffen. De stuurboord pomp stond opgelijnd om te zuigen op de achterste lenskorf. Figuur 10: Volledig dichtgeslibde lensleiding. De machinekamer zuigafsluiter in de bakboord hoofdlensverdeelkast had een vaste klep. De klep blijft dan altijd openstaan bij omhooggedraaide spindel. Op tekening was dit een losse klep. Een losse klep voorkomt dat er vloeistof terugstroomt via de lenskorf de bilge in. Het systeem was op dit punt het was niet meer conform de tekening. Pagina 17 van 34

19 4.7.2 Tekeningen De tekening uit het archief van IVW (gekeurd in 2001), een door Bureau Veritas gestempelde tekening aanwezig aan boord, en de bij Lloyds Register opgevraagde tekening komen niet overeen met de uitvoering van het systeem zoals door de inspectie aangetroffen aan boord. Onderling vertonen de tekeningen verschillen Afstandbedieningen van zee-inlaten Het was mogelijk (en verplicht) om de zee-inlaten van de machinekamer een dek hoger bij instroming nog dicht te zetten. De inspectie trof deze mechanische afstandbediening losgekoppeld aan. Door de uitvoering van het systeem (in dit geval zaten er verlengstukken op de handwielen van de afluiters) was het vrij lastig om beneden de afsluiters te bedienen, dit zou een reden kunnen zijn dat ze niet vast zaten. Nu heeft dit geen invloed gehad op het vervuld raken maar het was dus niet mogelijk om de inlaten dicht te draaien vanaf een hoger dek in de machinekamer als dit nodig was geweest. 4.8 Inspecties / controles Vlaggenstaat Tijdens het certificeringsproces in 2001 is de inspectie betrokken geweest bij verschillende surveys. De inspectie is aan boord geweest in 2007 en 2008 voor het uitvoeren van de inspectieprogramma s arbo, scheepsafval en security. Buiten deze programma s zijn geen aanvullende items geïnspecteerd. Er zijn bij die inspecties geen punten aangemerkt die een relatie hebben met het incident of de bevindingen uit dit onderzoek Port State Control De DC Merwestone was in de Paris MOU regio elk jaar verschillende keren geïnspecteerd. (2009: 2x, 2008: 5x, 2007: 2x, 2006: 3x) 4. Er zijn altijd weinig tot geen opmerkingen geweest, op twee inspecties in het Verenigd Koninkrijk na. In 2007 was daar een inspectie met 10 tekortkomingen en in 2004 één met 8 tekortkomingen, resulterend in een aanhouding omdat een certificaat was verlopen (bij de vorige reder). Nergens zijn tekortkomingen geconstateerd op het gebied van de lensinrichting, doorvoeringen of andere zaken gerelateerd aan bevindingen uit dit onderzoek Klassenbureau Rondom het certificeringsproces naar aanleiding van de verbouwing in 2001 heeft het klassenbureau Lloyds Register verschillende inspecties uitgevoerd. Testen van de lensinrichting en ondeugdelijke kabeldoorvoeringen op verschillende plaatsen zijn daarbij terugkerende items geweest tot alles aan de eisen voldeed. Die items moeten dus uiteindelijk in orde zijn gebracht voordat ze als opgelost werden beschouwd. De goedkeuring daarvan was uitbesteed door de inspectie aan het klassenbureau. 3 Zie bijlage: Overzicht van afwijkingen tussen tekeningen lenssysteem 4 Zie bijlage: Overzicht Port State Control inspecties in Paris MOU regio Pagina 18 van 34

20 Bureau Veritas, die vanaf 2006 weer het Klassenbureau was, heeft sindsdien jaarlijks de surveys uitgevoerd. In 2006 is dat begonnen met surveys ten behoeve van de afgifte van certificaten en later gevolgd door de jaarlijkse surveys. Het laatste jaarlijkse survey vond plaats van 27 januari tot 18 februari Er zijn geen bijzonderheden opgetekend met betrekking tot het lenssysteem, doorvoeringen of de tunnelontluchting die uitkwam in de machinekamer. Op het survey rapport wordt de tunnel niet vermeld dus de inspectie daarvan kan daarop niet worden geverifieerd. De waterdichte schotten (watertight bulkheads), waarin de lekke doorvoeringen en de tunnelontluchting zat, worden wel genoemd in het rapport. (zie onderstaande extracten uit het survey rapport). Het was het laatste jaarlijkse survey voor het vijfjaarlijkse special survey. Bij een special survey wordt het schip aan veel grondiger inspecties en testen onderworpen. Die eisen voor een jaarlijks survey staan in IMO Res.A.997(25) en komen grotendeels overeen met de punten uit het annual survey report. Figuur 11: Extract uit "annual survey report" jan/feb Scheepsbeheerder Van de scheepsbeheerder is geen informatie ontvangen over resultaten van interne inspecties of audits aan items die gerelateerd zijn aan dit ongeval. De tekortkomingen en defecten waren dus op papier niet eerder geconstateerd. Pagina 19 van 34

21 5 Relevante wetgeving Voor de relevante wetgeving voor een schip is de kiellegdatum het uitgangspunt. Voor de keuring van het verbouwde lenssysteem zijn de toen geldende eisen aangehouden uit de Schepenwet, meer specifiek, het Schepenbesluit 1965 bijlage III. De eisen uit de Schepenwet waren boven op de eisen uit de SOLAS 5. Aanvullende eisen kunnen gesteld zijn door het klassenbureau. Hier zijn dat de aanvullende eisen van Lloyds Register uit 2001 geweest tijdens de verbouwing. Onder andere was de aangebrachte noodlens (aangesloten op de zeekoelwaterpomp) een eis van het klassenbureau. 5.1 Lenssysteem Wetgeving voor de Scheepvaart Bijlage III Hoofdstuk I Art. 1 t/m 7 schrijft eisen voor met betrekking tot de algemene inrichting, afmetingen van lensleidingen en lenspompen. Het schip voldeed aan de hierin gestelde eisen zoals leiding diameter, hoeveelheid en capaciteit van de pompen, snelheid van de vloeistof door de leiding etc. Dit is door de Scheepvaart Inspectie gecontroleerd tijdens de verbouwing. Een noodlens die op vrachtschepen geen eis was uit de Wetgeving voor de Scheepvaart, was wel aanwezig. 5.2 Waterdichte indeling / doorvoeringen Voor de schotten aan beide zijden van de tunnel en de doorvoeringen naar de ruimtes die aansluiten op de machinekamer geldt de eis uit het Schepenbesluit 1965 Art. 38 & 39 dat de wanden van waterdichte afdelingen deugdelijk waterdicht moeten zijn afgewerkt. Daar bovenop gelden de eisen uit 2001 na het vernieuwen van het voorschip, met tunnel, dat aan het machinekamerschot is vastgezet. Dan geldt het Schepenbesluit bijlage II Art. 12a dat een dubbele bodem voorschrijft. Voor de CO2 kamer geldt Schepenbesluit 1965 bijlage IV Art. 44, waarin voorgeschreven is dat tussen de machinekamer en de CO2 ruimte een rookdicht schot moet zijn geplaatst. 5.3 Bilge alarm Voor het bilge-alarm schreef de schepenwet specificaties voor in de vervallen Bekendmaking aan de Scheepvaart 140/1978. De hoogte waarop deze geplaatst moet worden was niet voorgeschreven. 5.4 Operationeel De Schepenwet Hfdst. II. Art. 4 schrijft Verplichtingen van de kapitein voor. De kapitein is verplicht alvorens met zijn schip een reis te ondernemen, te zorgen dat: het schip volkomen zeewaardig is en alle daarvoor in aanmerking komende openingen binnen en buiten boord afdoende zijn gesloten; de lensinrichting in orde en van voldoende capaciteit is. 5 SOLAS eisen zijn daarom niet vermeld in dit rapport. Pagina 20 van 34

22 6 Analyse 6.1 Instroming Oorzaak Er was geen schade aan het onderwaterschip. Het enige wat is gevonden was de scheur in de noodbrandbluspomp, onder in het voorschip, en de losse deksel op de filterpot. Via de open staande zee-zuigafsluiter van de pomp stroomt dan het water naar binnen. Het bilge-alarm in het voorschip werkte niet of werd genegeerd. Het water stroomde al de tunnel in voordat het bilge-alarm niveau bereikt werd. Het alarm kon pas activeren als het water al door de open kabeldoorvoering en het mangat stroomde. Bij de temperaturen van ver onder nul hadden ze aan boord veel last van ijsvorming in waterleidingen. In Klaipeda was de noodbrandbluspomp nog gebruikt. Het systeem is na gebruik niet afgetapt. De zee-zuig stond nog open en aftappen kan sowieso niet als de zee-zuig nog open staat. Normaliter wordt bij ijsvaart gebruik gemaakt van procedures of checklijsten om schade door bevriezing te voorkomen. Op de DC Merwestone gebruikte men die niet. Er is wel een klein kacheltje in de boegschroefruimte maar bij lange na niet genoeg om bevriezing te voorkomen bij temperaturen van rond de 15ºC op zee en 30ºC in de haven. De bevroren pomp en leiding ontdooiden buiten op zee toen de temperatuur van het zeewater toenam (meer diepgang), en het water begint naar binnen te stromen. De noodbrandbluspomp is door bevriezing gescheurd. Op het filter met het losse deksel waren geen sporen van vervorming door ijs te zien aan de tapeinden of de pot. Het filterdeksel kon losliggen doordat de moeren losgedraaid waren bij werkzaamheden of doordat het ijs het deksel omhoog drukte en de beugel blijvend vervormde. Niemand verklaarde te hebben gewerkt aan het filter. Zonder het proefondervindelijk vast te hebben gesteld is aangenomen dat ijsvorming in het filter de deksel omhoog heeft gedrukt waardoor die bij smelten van het ijs los is komen te liggen Openingen in en tussen ruimtes Vervolgens loopt het water van de boegschroefruimte via de open doorvoering en het niet goed afgesloten mangat de tunnel in. Aan de achterzijde van de tunnel, in de machinekamer, is alleen een geringe open kabeldoorvoering aangetroffen waardoor het water de machinekamer in kan stromen, het mangatdeksel zat daar wel goed dicht. Of deze doorvoering lek raakte door de waterdruk vanuit de tunnel of al open was, is niet vastgesteld. In beginsel kan dus nooit veel water de machinekamer in zijn gestroomd. Later als het schip voor dieper komt te liggen kan er ook water uit de tunnelontluchting in de machinekamer zijn gestroomd. De tunnelontluchting sluit weer als de waterdruk tegen de vlotter van de ontluchting groter is dan de waterdruk vanuit de tunnel. 6 6 De waterdruk in de tunnel wordt bepaald door de hoogte van de waterkolom in het voorschip. Wat deze hoogte was tijdens de instroming is niet bekend. Pagina 21 van 34

23 Figuur 12: Mangat van tunnel zonder moeren op de tapeinden. Om een ruimte te vullen met water zal de lucht eruit gedrukt moeten worden. De lucht uit de volstromende ruimtes kon makkelijk ontsnappen. In het voorschip konden twee inspectieluiken van de boegschroefruimte niet meer dicht. De tunnel had aan de achterkant een ontluchting die uitkwam in de machinekamer. Het ontluchten was dus geen probleem en het water kon vrij naar binnen stromen. Langzaam liep de machinekamer verder vol en valt er steeds meer uit. Het idee aan boord is, zoals verklaard, dat er een groot gat in het achterschip zit, zo groot dat de lenscapaciteit onvoldoende is om het bij te houden. Hulp is al ter plaatse maar ook met mobiele pompen van andere schepen lukt het niet. Wat resteerde was wachten tot het waterniveau niet verder zou stijgen. Na het sluiten van machinekamer deuren liepen ook nog aangrenzende ruimtes vol. Door lekke of open kabeldoorvoeringen, afwezige valafsluiters en een verbinding van de machinekamer met het afvoersysteem van de accommodatie, loopt water in de stuurmachinekamer, CO2 kamer en accommodatie Waarnemingen Uit verklaringen blijkt dat de werktuigkundige bilge-alarm heeft gehad, welke dit is geweest is hem onbekend. Volgens verklaringen zag de bemanning borrelend en spuitend water bij de tandwielkast kort na het alarm. Daar er geen lekkage was bij de tandwielkast is het aannemelijk dat de bemanningsleden gezien hebben dat het vliegwiel en koppelflens in het water draaide en daardoor water in beweging bracht. De onderkant van het vliegwiel bevond zich op 150cm van het vlak (opgemeten uit tekeningen). Het bilge-alarm zat op 95cm hoogte. Dit betekent dat bij het alarm niveau het vliegwiel nog ongeveer een halve meter boven dit niveau draaide. Dat de werktuigkundige in de machinekamer was toen het alarm afging en daar vrijwel meteen water omhoog heeft zien komen bij de tandwielkast is moeilijk verklaarbaar. In ieder geval volgt uit verklaringen dat ten tijde van het alarm er al water in de machinekamer stond en men niet meer aan instroming in het voorschip heeft gedacht. 6.2 Lenzen In verband met de noodsituatie kan direct, vanuit de machinekamer bilge, overboord worden gepompt met de algemene dienstpompen. Het vuil tegen het Pagina 22 van 34

24 filtergaas aan, en het vacuüm in de leidingen geeft aan dat dit goed was opgelijnd. Door te fijn filtergaas en een afsluiter van de bakboordspomp die niet goed open kon (door de te lange spindel), was de lenscapaciteit drastisch afgenomen. Als dan ook nog het filtergaas vol komt te zitten met vuil uit de bilge, is het snel afgelopen en kan er niet meer gelensd worden uit de machinekamer. Een dompelpomp wordt nog opgetuigd, door problemen met slangaansluitingen lukt het niet deze in te zetten voor het lenzen. De ballastpomp kan ook aangesloten worden op het lenssysteem van de machinekamer door middel van één afsluiter, aan boord weet niemand dat. Besloten wordt om een zuigleiding door te slijpen en zo een nieuwe (nood)zuig te creëren voor de ballastpomp. Overigens had op de normale manier de ballastpomp alleen kunnen zuigen via dezelfde verstopte filters en was lenzen net zo kansloos geweest. Zonder daarvan bewust te zijn had de bemanning dus een perfecte gelegenheid gecreëerd om de machinekamer te lenzen. Ook de ballastpomp blijkt niet genoeg te zijn om het water weg te pompen. Uit verklaringen blijkt dat de stuurlieden zagen dat de pomp geen water aanzoog door de doorgeslepen leiding. Later wordt tijdens het onderzoek een mop en dweil aangetroffen in de aanzuig. Feit is dus dat de pomp wel goed heeft gewerkt totdat de aanzuigopening verstopt raakte met ronddrijvende spullen. De ballastpomp was hydraulisch aangedreven. Eén van de drie hulpmotoren, een dek hoger, dreef een hydropomp aan die gebruikt werd voor de ballastpomp. Theoretisch kon de ballastpomp nog onder water doordraaien, dat betekent dat wanneer de gecreëerde nood-zuig niet verstopt was geraakt, de ballastpomp volle kracht had kunnen lenzen. De noodlensmogelijkheid van de zeekoelwaterpomp, via de koeler, wordt beargumenteerd niet gebruikt. De vraag was: Voortstuwing behouden of lenzen met de zeekoelwaterpomp? Achteraf bezien zijn op dat moment de omstandigheden onvoldoende geanalyseerd. De algemene dienstpompen lenzen niet of niet voldoende, de ballastpomp werkt maar zuigt een mop en dweil in de opening. Het water blijft stijgen. Uiteindelijk viel de voorstuwing alsnog uit toen de hoofdmotor water aanzoog. Uit de bevindingen is wel opgemaakt dat de het systeem goed was opgelijnd, de pompen bij hebben gestaan en dat er gezogen is op de zuigkorven. 6.3 Oorzaak van het mislukte lenzen Opmerkelijk in het hele verhaal is dat het enige waardoor, in beginsel, water de machinekamer in kon stromen de kleine open kabeldoorvoering van de tunnel was. Het waterniveau in de machinekamer kon daardoor onmogelijk schrikbarend snel stijgen. Er moet dus wel genoeg gelegenheid zijn geweest, na het bilge-alarm (op 95 cm hoogte), om doordachte maatregelen te nemen. Bijvoorbeeld het openen van filterkorven en ontluchten van pompen als blijkt dat de pompen weinig opbrengst hebben. Dat de pompen weinig tot niet gelensd hebben staat vast. Het waterniveau zakte niet terwijl alles bijstond. Dat kan de volgende oorzaken hebben: Er is helemaal niet gelensd; Pompen waren niet goed; Pagina 23 van 34

25 Verkeerde stand van afsluiters; Gat van instroming was te groot om bij te kunnen pompen; Lek leidingsysteem en niet functionerende (terugslag)kleppen; Pompen hebben al die tijd water uit ballasttanks overboord gepompt; Eerder vermelde informatie sluit, voor de inspectie, de eerste vier mogelijkheden voldoende uit. Blijft over, de laatste twee. Daarvan wordt hieronder puntsgewijs de visie van de inspectie beargumenteerd Lek leidingsysteem en niet functionerende (terugslag)kleppen Het leidingsysteem is niet lek aangetroffen. Een gedeelte stond onder vacuüm tijdens het onderzoek. De terugslagkleppen waren gangbaar en afsluiters waren in goede conditie. De overboordafsluiters zijn dicht aangetroffen en de bemanning verklaarde dat deze open stonden toen ze aan het lenzen waren en dicht gezet in de haven. Het maakt ook niet uit of een leidingsysteem lek is als het hele systeem onder water staat, zoals hier het geval is geweest. Op basis van deze bevindingen sluit de inspectie bovenstaande mogelijke oorzaak uit Pompen hebben al die tijd water uit ballasttanks overboord gepompt Voorwaarde is dan dat het lenssysteem gekoppeld was aan het ballastsysteem. De tussenafsluiter zat dicht. Ballastafsluiters op het zuigmanifold van de algemene dienstpompen stonden dicht. Met de algemene dienstpompen is dan niet op het ballastsysteem gelensd. Aan boord wist men dat verschillende ballasttank afsluiters soms niet goed afsloten. De ballastpomp kan daardoor wel uit ballasttanks hebben gelensd. De aangezogen mop en dweil geven in ieder geval aan dat de ballastpomp goed uit de machinekamer hebben gelensd. Aan de hand van draft survey gegevens kon niet vastgesteld worden hoeveel water er uit ballasttanks was verdwenen, omdat de hoeveelheid die er in zat bij vetrek niet exact bekend was aan boord. Op grond van het bovenstaande sluit de inspectie bovenstaande mogelijkheid uit. Nu bovenstaande mogelijke oorzaken zijn uitgesloten blijft over als oorzaak van het mislukte lenzen: De beperkte capaciteit door verstopte filters en de hoofdlensafsluiter van de bakboord pomp die niet ver genoeg open kon. De algemene dienstpompen hebben dan geen opbrengst gehad (geen water verpompt). Aan boord kan je dat zien aan met name de zuig-en pers druk en ampèremeter. En zou dat te horen kunnen zijn aan een afwijkend geluid van de pomp. De bemanning had kunnen merken dat de instroming gering was, het niveau maar langzaam steeg en de pompen geen opbrengst leverden. De bemanning verklaarde daarvan niets te hebben gemerkt. Met een goed werkend lenssysteem had de bemanning eenvoudig het instromende water weg kunnen pompen. 6.4 Filters in het systeem Beide algemene dienstpompen konden door, onder andere, de verstopte filters niet lenzen. Normaal gesproken heeft men in bilge-filters een korf, een rechte plaat, of twee schuin geplaatste filters in de filterhuizen die dus over het gehele oppervlak filteren. Het filterend oppervlak bij een rechte plaat is over de gehele breedte en hoogte, bij een korf is dit nog beter, namelijk over de gehele omtrek en hoogte. Pagina 24 van 34

26 Figuur 13: Voorbeeld van correct type en geplaatst filter in filterkorf. Zowel de eis als uitvoering van het hoofdlenssysteem was berekend op een inwendige diameter van 100mm, de klepdiameter van het zuigmanifold was ook 100mm. De doortocht van de filterplaat over het oppervlak voor het gat is onderzocht door de inspectie, dit blijkt een reductie van ongeveer 69% tot resultaat te hebben ten opzichte van een open leiding met een inwendige diameter van 100mm 7. De gebruikte filterplaten en de manier van plaatsen hebben een aanslag gepleegd op de lenscapaciteit. Het onderzoek heeft niet kunnen vaststellen hoe deze filterplaten hier terecht zijn gekomen. Dat dit niet de originele uitvoering is geweest staat wel vast. 6.5 Wettelijke eisen Op basis van de bevindingen uit het onderzoek voldeden de volgende punten niet meer aan de wettelijke eisen: Bilge filters hadden onvoldoende doortocht. Hoofdlensafsluiter van bakboords lensblok kon niet ver genoeg open. Cross-over leiding van hoofdlenssysteem was gedeeltelijk dichtgeslibd over de gehele lengte en voldeed niet meer aan de berekende diameter. De verbindende leiding van de stuurboord algemene dienstpomp met het hoofdlenssysteem was geheel verstopt. De tekeningen aan boord waren niet conform het aangetroffen systeem; Doorvoeringen in schotten en dekken tussen verschillende ruimtes aansluitend aan de machinekamer waren niet dicht. In het machinekamerschot zat een ontluchting voor de tunnel die uitkwam in de machinekamer waardoor het schot niet meer waterdicht was. Op operationeel gebied is geen gevolg gegeven dat alleen vertrokken mag worden met een goed werkende lensinrichting. 6.6 Inspecties Geen van geconstateerde tekortkomingen zijn bij inspecties en surveys naar voren gekomen. De tunnelontluchting in het voorschip zat er vanaf minimaal 2007 en die op het achterschip vanaf Van overige tekortkomingen is het zeer waarschijnlijk, maar niet vastgesteld, dat deze al langere tijd niet in orde waren. Theoretisch kunnen deze (niet originele filtergazen, verstopte lensleiding, te lange klepspindel en open doorvoeringen) na de laatste survey periode zijn ontstaan. 7 Zie bijlage: Berekening filterdoorlaat Pagina 25 van 34

27 In eerste instantie zijn de scheepsbeheerder en bemanning hiervoor verantwoordelijk. Zij weten tenslotte, vanuit de dagelijkse bedrijfsvoering, waar de veranderingen / schades plaatsvinden. Ook moeten zij door regelmatige testen en controles zichzelf zeker stellen dat belangrijke systemen goed functioneren. En na onderhoud moet ervoor worden gezorgd dat alles daarna weer conform de eisen is (dus als een kabeldoorvoering open gemaakt moet worden dan na reparatie deze weer dichtmaken). Er is niet aangetoond dat deze testen en controles plaatsvonden. Maar ook zijn aanpassingen gedaan zonder het klassenbureau of de vlaggenstaat te informeren, zoals in ieder geval de in eigen beheer geplaatste ontluchting op de tunnel. Afgaand op de periode waarin de voorste tunnelontluchting is geplaatst heeft de voorgaande scheepsbeheerder en mogelijk ook het voorgaande klassenbureau hier steken laten vallen. Ondanks inspecties door de inspectie, het klassenbureau of Port State Control werden deze zaken niet opgemerkt. Daar zijn enkele argumenten voor aan te voeren: De inspectie inspecteert op basis van inspectieprogramma s en voor de inspectie vielen deze items buiten de inspectieprogramma s. Bij de jaarlijkse surveys van het klassenbureau is de mate waarin alles grondig nagelopen of opnieuw getest dient te worden beperkt, en een aantal bevindingen kwamen alleen na een grondig onderzoek naar voren (verstopte leidingen, te lange klepspindel). Bij een Port State Control inspectie kan de werking van het lenssysteem enkel in beeld komen bij een more detailed inspectie. Die vindt plaats als er een clear ground (een tekortkoming die aanleiding geeft om dieper te graven) is gevonden op het gebied van de machinekamer tijdens de algemene ronde. De checks die daaraan vooraf gaan, zijn gebaseerd op de deskundigheid van de inspecteur. Overigens geldt voor elke inspectie of survey, door welke partij dan ook inclusief de bemanning zelf, dat een volledige test van het lenssysteem moeilijk uitvoerbaar is in verband met mogelijke vervuiling overboord van vuil bilgewater, in het bijzonder op oudere schepen. Voor een volledige capaciteitstest moet water uit de bilge overboord worden gepompt. Doordat olie of olieachtige resten zich verzamelen in de bilge zal het water wat daaruit komt altijd daarmee vervuilt zijn. Het overboord pompen daarvan is zeer onwenselijk. Het is opmerkelijk en zeer ongewenst dat een schip wat jaarlijks meerdere keren geïnspecteerd werd door externen, rondvaart zonder dat het normaal de machinekamer kan lenzen, dat belangrijke doorvoeringen open zijn en zelfs ontluchtingen van een dubbele bodem die in het schip uitkomen. Naast bovengenoemde tekortkomingen bij de scheepsbeheerder en bemanning valt er dus wat aan te merken op de uitgevoerde inspecties of de manier waarop ze zijn uitgevoerd. De inspecties van de inspectie, het klassenbureau en Port State Control zijn niet in hoeveelheid maar zoals uitgevoerd, ontoereikend geweest om dergelijke ernstige tekortkomingen te signaleren. Pagina 26 van 34

28 7 Conclusies, leringen, aanbevelingen en acties van de inspectie Doordat de noodbrandbluspomp was gebarsten door bevriezing en de zeezuigafsluiter open stond en de deksel van het zuigfilter los was, liep het voorschip vol met water. Dit systeem was gebruikt tijdens strenge vorst en niet afgetapt of beveiligd tegen bevriezing. Doordat het mangat van de tunnel niet goed was gesloten en de kabeldoorvoeringen open waren, liep het water via de tunnel in de machinekamer. De ontluchtingen op de tunnel versnelde dit. Door de ontluchting die uitkwam in de machinekamer kon het water nog harder naar binnen stromen, totdat het waterniveau in de machinekamer hoog genoeg was om de vlotter van de ontluchting dicht te drukken. Met een goed werkend lenssysteem had de bemanning eenvoudig het instromende water weg kunnen pompen. De lensinrichting werkte niet goed omdat de originele filters vervangen waren door filters met een te kleine doorstroming en omdat een hoofdlensafsluiter niet ver genoeg open kon. De filters raakten verstopt door vuil aangezogen uit de bilge die niet schoon was. De bemanning heeft onvoldoende in de gaten gehad dat de instroming gering was en de algemene dienstpompen geen opbrengst hadden. Ondanks het hooggeplaatste bilge-alarm van de machinekamer zou de bemanning, bij het afgaan van het alarm, nog steeds voldoende tijd hebben gehad om bij de geringe instroom het lenzen correct op te tuigen en na te lopen op de goede werking. Het machinekamer personeel was niet bekend met de mogelijkheid om te lenzen met de ballastpomp. De door de bemanning gecreëerde nood-lens op de ballastpomp werkte goed totdat een ronddrijvende mop erin werd vastgezogen. Doordat kabeldoorvoeringen naar de machinekamer open waren, een drainleiding open was en de uitstortgootsteen was aangesloten op de accommodatieafvoer, liepen ook andere ruimtes dan de machinekamer vol met water. Het schip had voldoende reserve drijfvermogen om niet te zinken. En het schip kon tijdig naar een noodhaven worden gebracht. Het uitzenden van een noodbericht, de hulp van de Poolse reddingsdiensten en andere schepen in de buurt, en alle bijbehorende communicatie heeft goed gefunctioneerd en de bemanning zelf is daardoor niet in groot gevaar geweest. Aan boord gebrachte mobiele pompen door schepen die hulp boden, konden niet goed in werking worden gesteld door niet achterhaalde oorzaken. Op verschillende punten voldeed het schip niet meer aan de wettelijke eisen. Met name op het gebied van de lensinrichting en de waterdichte indeling. Een veelvoud van inspecties door de inspectie en Port State Control, maar ook de veel uitgebreidere surveys van het klassenbureau, zijn in de uitvoering, danwel in verband met hun doel, niet toereikend geweest om ernstige tekortkomingen, zoals de tunnelontluchtingen en de tekortkomingen in het lenssysteem te signaleren. Pagina 27 van 34