voorlopig aanmeldformulier nieuwe leerling

Transcriptie

1 Wij vragen u dit vrlpig aanmeldfrmulier vlledig in te vullen en ged te letten p de spelling van de naam van het kind. De naam met precies z geschreven zijn als in het bevlkingsregister. Dat is belangrijk, mdat de namen in nze administratie daarmee wrden vergeleken in een geautmatiseerde uitwisseling met de verheid. Bij gescheiden uders met adres van uw kind, gelijk zijn aan het adres waar uw kind bij de Gemeente staat ingeschreven. Persnsgegevens van uw kind BSN 1) Repnaam Vrna(a)m(en) Vrvegsel(s) Achternaam Geslacht O Man O Vruw Gebrtedatum Adresgegevens van uw kind Straatnaam Huisnummer Pstcde Wnplaats 1) Een kpie van één van de vlgende dcumenten tevegen: Uitschrijfbewijs van de vrige schl f, Het dcument Kennisgeving BurgerServiceNummer (BSN) dat dr de Belastingdienst aan de uder/verzrger van het kind verstrekt is, f Een pasprt van het kind, f Eigen identiteitskaart van het kind, f Mcht u niet (meer) beschikken ver het BSN van uw kind(eren), dan kunt u cntact pnemen met de Belastingdienst. Zij geven u dan een afschrift van het juiste BSN. Bereikbaarheid uders/verzrgers Telefn thuis Geheim Vader: Meder: Mbiel Geheim Extra telef.nr. adres Geheim Naar bvenstaande adres(sen) wrdt de digitale pst van schl gestuurd Gebrtegegevens van uw kind Gebrteplaats Natinaliteit 1 Gebrteland Natinaliteit 2 Culturele achtergrnd 0 Nederlands 0 niet Nederlands In Nederland sinds Gezinssituatie Brer/zus Eenudergezin Naam Gebrtedatum Gelf Gedpt Thuistaal Wnt in COA (Centraal rgaan Opvang Asielzekers) Wnt in tehuis/ bij pleeggezin/internaat Brer/zus p schl Grep: pag. 1 van 6 d.d. 20 januari 2016

2 Vrschlse histrie Naam Peuterspeelzaal/Kinderdagverblijf Adres Wnplaats Heeft uw kind een VVE indicatie? Vrschlse histrie (alleen invullen indien uw kind van andere basisschl kmt) Inschrijfdatum (datum 1 ste schldag) Naam vrige schl Adres Pstcde wnplaats Zat in grep Kmt in grep Medische infrmatie WA-verzekerd Zrgverzekeraar Plisnummer Naam huisarts Telefnnr. arts Medicijngebruik Diagnse Medische inf Persnsgegevens vader/verzrger Adresgegevens (indien anders dan kind) Vrnaam Vrletters Pstcde Achternaam Straatnaam Relatie tt kind O vader O anders nl. Huisnummer Schlpst Wnplaats Gebrtedatum Gebrteland Natinaliteit Burgerlijke staat Berep Vluchtelingenstatus Gelf Culturele 0 Nederlands achtergrnd 0 niet Nederlands Persnsgegevens meder/verzrger Adresgegevens (indien anders dan kind) Vrnaam Vrletters Pstcde Achternaam Straatnaam Relatie tt kind O meder O anders nl. Huisnummer Schlpst Wnplaats Gebrtedatum Gebrteland Natinaliteit Burgerlijke staat Berep Vluchtelingenstatus Gelf Culturele 0 Nederlands achtergrnd 0 niet Nederlands pag. 2 van 6 d.d. 20 januari 2016

3 Overige gegevens Is uw kind dr een instantie nderzcht? Srt nderzek Is uw kind ambulant begeleid? Heeft uw kind bijzndere zrg f nderwijs begeleiding ndig? Bijznderheden Opleidingsgegevens uders/verzrgers (p schl invullen) Gegevens vader/verzrger Vrletters en achternaam:.. Opleiding gevlgd in:.... U heeft een pleiding gevlgd in Nederland dan kunt u dit hiernder aangeven U heeft een pleiding gevlgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse pleiding dan kunt u dit hiernder k aangeven. Is uw buitenlandse pleiding niet te vergelijken met een Nederlandse pleiding vul dan bijlage 1 in Categrie Svp de gevlgde pleiding aangeven. Meerdere mgelijkheden zijn mgelijk: 0 1 maximaal basisnderwijs f (v)s-zmlk: basisnderwijs/speciaal basisnderwijs/ vrgezet speciaal nderwijs. 0 2 maximaal lb/vb, praktijknderwijs f vmb basis f kaderberepsgerichte leerweg: Of maximaal twee jaar nderwijs in een andere schlpleiding in het vrtgezet nderwijs aansluitend p het basisnderwijs. 0 3 verig vrtgezet nderwijs en hger: 3 f 4 afgernde leerjaren vmb-gemengd, vmb-t, mav, hav, vw, mb, hb, w-pleiding. Dus geen inburgeringcursus f andere cursussen. Naam/type hgst genten nderwijs Diplma behaald Indien nee, aantal jaren hgst genten nderwijs O 1 jaar O 3 jaar O 5 jaar O 2 jaar O 4 jaar O 6 jaar Naam en plaats van schl Gegevens meder/verzrger Vrletters en achternaam:... Opleiding gevlgd in:... U heeft een pleiding gevlgd in Nederland dan kunt u dit hiernder aangeven U heeft een pleiding gevlgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse pleiding dan kunt u dit hiernder k aangeven. Is uw buitenlandse pleiding niet te vergelijken met een Nederlandse pleiding vul dan bijlage 1 in pag. 3 van 6 d.d. 20 januari 2016

4 Categrie Svp de gevlgde pleiding aangeven. Meerdere mgelijkheden zijn mgelijk: 0 1 maximaal basisnderwijs f (v)s-zmlk: basisnderwijs/speciaal basisnderwijs/ vrgezet speciaal nderwijs. 0 2 maximaal lb/vb, praktijknderwijs f vmb basis f kaderberepsgerichte leerweg: Of maximaal twee jaar nderwijs in een andere schlpleiding in het vrtgezet nderwijs aansluitend p het basisnderwijs. 0 3 verig vrtgezet nderwijs en hger: 3 f 4 afgernde leerjaren vmb-gemengd, vmb-t, mav, hav, vw, mb, hb, w-pleiding. Dus geen inburgeringcursus f andere cursussen. Naam/type hgst genten nderwijs Diplma behaald Indien nee, aantal jaren hgst genten nderwijs O 1 jaar O 3 jaar O 5 jaar O 2 jaar O 4 jaar O 6 jaar Naam en plaats van schl Dit aanmeldfrmulier met ndertekend wrden dr beide uders. Wat als u gescheiden bent? Als er sprake is van c-uderschap meten beide uders ndertekenen. In andere gevallen tekent alleen de uder/verzrger bij wie het kind wnt. Ondergetekende verklaart: dat dit frmulier naar waarheid is ingevuld en dat hij/zij ermee instemt dat de pleidingsgegevens wrden gecntrleerd; dat deze leerling in de zes maanden vrafgaande aan de inschrijvingsdatum niet ingeschreven stnd en k nu niet ingeschreven staat bij f nderwijs vlgt aan een andere schl (alleen indien de leerling ng 4 jaar met wrden); in te stemmen met verdracht van infrmatie vanuit de peuterspeelzaal, kinderdagverblijf, de buitenschlse pvang f een andere instelling die het kind bezcht vrdat hij/zij 4 jaar werd; ermee akkrd te gaan dat ten beheve van de begeleiding van het kind infrmatie mag wrden ingewnnen bij en gegeven aan externe begeleidingsinstanties en nderzeksinstanties. er geen bezwaar tegen te hebben dat van uw kind incidenteel ft- f videpnames wrden gemaakt vr bijvrbeeld PR, de website f in de ballnnenkrant (inf-blad). Indien een leerling afkmstig is van een andere schl, is hij/zij frmeel pas ingeschreven nadat vldaan is aan de vlgende vrwaarden: er is een nderwijskundig rapprt van de schl van herkmst en er is een uitschrijvingverklaring van de schl van herkmst en deze schriftelijke infrmatie kmt vereen met de infrmatie die de uders/verzrgers bij inschrijving hebben verstrekt. na invullen en inleveren van het aanmeldfrmulier vlgt een nderzekperide van max.10 weken. In deze peride wrdt nderzcht f de schl van aanmelden kan vlden aan de nderwijsbeheften van de leerling die aangemeld is. Is het advies psitief dan vlgt een fficiële inschrijving. de inschrijving is definitief na het ndertekenen van het inschrijffrmulier (dr beide uders) pag. 4 van 6 d.d. 20 januari 2016

5 Bij het verwerken van bvenstaande gegevens huden wij ns aan de Wet Bescherming Persnsgegevens. Vrkeur plaatsing bij vriendje f vriendinnetje Hiernder kunt u de namen invullen van één f twee leeftijdsgentjes bij wie uw kind graag in de grep zu willen kmen. Wij zullen ns uiterste best den m in elk geval één verzek te hnreren. (dit is alleen vr kinderen die vr het eerst naar schl gaan) Naam:. Naam:..... Dit aanmeldfrmulier dient dr beide uders ndertekend te wrden. Vader/verzrger Meder/verzrger Heeft u een kpie van het identiteitsdcument van uw kind bijgevegd? (zie blz 1 BSN) Ons adres is: Bs de Kruudwis, Klaprs 21, 5803 HE Venray In te vullen dr de administratie van De Kruudwis 1 e schldag: geplaatst in grep: Leerling-gewicht: Paraaf directeur Frmulier gaat na ndertekening altijd ter cntrle naar de directeur. pag. 5 van 6 d.d. 20 januari 2016

6 Bijlage 1: Deze bijlage alleen invullen indien u een pleiding in het buitenland heeft gevlgd. Alleen invullen indien u een pleiding in het buitenland hebt gevlgd en de pleiding niet te vergelijken is met de eerder genemde pleidingen behrend bij de 3 categrieën. Gegevens vader/verzrger Vrletters en achternaam:.. a. Land waarin de pleiding is gevlgd b. Naam van de pleiding. c. Het type nderwijs dat is gevlgd (basisnderwijs, algemeen vrmend nderwijs, berepsnderwijs) d. Duur van de pleiding in aantal leerjaren/klassen.. e. Laatste jaar (jaartal) waarin nderwijs is gevlgd f. Het ttaal aantal jaren nderwijs dat de uder heeft gevlgd vanaf het 6 e levensjaar. g. Zijn er diplma s/bewijsstukken aanwezig? Ja / Nee Gegevens meder/verzrger Vrletters en achternaam:.. a. Land waarin de pleiding is gevlgd b. Naam van de pleiding. c. Het type nderwijs dat is gevlgd (basisnderwijs, algemeen vrmend nderwijs, berepsnderwijs) d. Duur van de pleiding in aantal leerjaren/klassen.. e. Laatste jaar (jaartal) waarin nderwijs is gevlgd f. Het ttaal aantal jaren nderwijs dat de uder heeft gevlgd vanaf het 6 e levensjaar. g. Zijn er diplma s / bewijsstukken aanwezig? Ja / Nee O Vader/verzrger O Meder/verzrger pag. 6 van 6 d.d. 20 januari 2016