UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar EFFECTEVALUATIE VAN DE TOYBOX-INTERVENTIE OP DE CONSUMPTIE VAN TUSSENDOORTJES EN DE GEWICHTSSTATUS VAN KLEUTERS Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Gezondheidsvoorlichting en -bevordering Door Linn Reyniers Promotor: Prof. Dr. Greet Cardon Begeleider: Dr. Marieke De Craemer

2

3

4

5 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar EFFECTEVALUATIE VAN DE TOYBOX-INTERVENTIE OP DE CONSUMPTIE VAN TUSSENDOORTJES EN DE GEWICHTSSTATUS VAN KLEUTERS Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Gezondheidsvoorlichting en -bevordering Door Linn Reyniers Promotor: Prof. Dr. Greet Cardon Begeleider: Dr. Marieke De Craemer

6

7

8

9 Abstract IX ABSTRACT Doelstellingen: De doelstelling van de ToyBox-interventie was het ontwikkelen, uitvoeren en evalueren van een Europese kleuterschoolinterventie, waarbij ouders en leerkrachten betrokken werden, ter preventie van overgewicht bij kleuters. In deze studie wordt nagegaan of er een effect is van de ToyBox-interventie op de inname van tussendoortjes bij Vlaamse kleuters van drieënhalf tot en met zesenhalf jaar. Methode: Een steekproef van 671 kleuters (4,4 ± 0,5 jaar; 51,6% jongens) van 27 kleuterscholen (15 interventie en 12 controle scholen) uit Vlaanderen (West- en Oost- Vlaanderen) werd opgenomen in de analyses. De ouders van de kleuters vulden een algemene vragenlijst en een FFQ (Food Frequency Questionnaire) in, zowel op baseline als follow-up (één jaar later). Bij de kleuters zelf werden verschillende antropometrische maten (lengte, gewicht en buikomtrek) in kaart gebracht op beide meetmomenten. Op basis van repeated measures analyses werd het effect bestudeerd op de tussendoortjesconsumptie van kleuters voor de gehele steekproef, en voor subgroepen (volgens geslacht, socio-economische status (SES) en graad van overgewicht). Resultaten: In de totale steekproef werden slechts beperkte interventie-effecten vastgesteld. De grootste interventie-effecten werden gedetecteerd voor de consumptie van ongezonde tussendoortjes. De gemiddelde consumptie van ongezonde tussendoortjes daalde overheen de tijd in de interventiegroep (van 68,8±36,5g/dag naar 64,3±33,5g/dag) en steeg voor de controlegroep (van 66,7±36,8g/dag naar 67,5±34,2g/dag) van baseline naar follow-up. Het grootste effect werd gezien bij de meisjes. Besluit: Er werden beperkte effecten gevonden van de ToyBox-interventie op de inname van tussendoortjes bij kleuters. Aantal woorden masterproef: (exclusief bijlagen en bibliografie)

10

11 Inhoudsopgave XI INHOUDSOPGAVE ABSTRACT... IX INHOUDSOPGAVE... XI WOORD VOORAF... XIII INLEIDING SITUERING BINNEN HET RUIMER ONDERZOEK OPBOUW VAN DE MASTERPROEF... 2 DEEL 1: LITERATUURSTUDIE OVERGEWICHT EN OBESITAS BIJ KLEUTERS Definiëring Diagnosticeren van overgewicht en obesitas Prevalentie van overgewicht en obesitas bij kleuters Gezondheidsproblemen die gepaard gaan met overgewicht en obesitas Risicofactoren van overgewicht en obesitas bij kleuters ENERGIEGERELATEERDE GEDRAGINGEN Fysieke activiteit en sedentair gedrag Voedingsgerelateerd gedrag Het concept tussendoortje Het belang van een gezonde voeding Voedingsaanbevelingen Werkelijke voedingsinname bij Vlaamse kleuters PREVENTIE VAN OVERGEWICHT EN OBESITAS Algemeen Het aandeel van de ouders Het aandeel van de school Effectieve interventies bij kleuters ONDERZOEKSVRAGEN DEEL 2: ONDERZOEKSMETHODE INLEIDING Doel van de interventie ONDERZOEKSDESIGN POPULATIE MEETINSTRUMENTEN Vragenlijsten Core questionnaire Food Frequency Questionnaire Vragenlijst voor leerkrachten... 27

12 Inhoudsopgave XII 4.2 Antropometrie Lichaamsgewicht Lengte Buikomtrek DATAVERZAMELING EN DATA-ANALYSE Dataverzameling Data-analyse Beschrijvende statistiek Effectevaluatie ETHISCHE OVERWEGINGEN DEEL 3: RESULTATEN BESCHRIJVENDE STATISTIEK Geslachtsverschillen voor de consumptie van tussendoortjes op baseline EFFECTEVALUATIE VAN DE INTERVENTIE Het effect op de inname van tussendoortjes Consumptie van gezonde tussendoortjes Consumptie van ongezonde tussendoortjes Totale consumptie van tussendoortjes Het effect op de gewichtsstatus van de kleuters Body Mass Index Buikomtrek DEEL 4: DISCUSSIE DEEL 5: CONCLUSIE LITERATUURLIJST BIJLAGE 1: DE ACTIEVE VOEDINGSDRIEHOEK VOOR KLEUTERS BIJLAGE 2: NIEUWSBRIEF TUSSENDOORTJES BIJLAGE 3: TIPKAARTJE I.V.M. TUSSENDOORTJES BIJLAGE 4: POSTER TUSSENDOORTJES BIJLAGE 5: CORE QUESTIONNAIRE BIJLAGE 6: FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE (FFQ) BIJLAGE 7: ILLUSTRATIES ANTROPOMETRISCHE MEETINSTRUMENTEN131 LIJST VAN TABELLEN LIJST VAN FIGUREN

13 Woord vooraf XIII WOORD VOORAF Deze masterproef, die met vallen en opstaan gepaard ging, was een bijzonder leerrijke en boeiende ervaring. Het bood de mogelijkheid om mijn competenties verder uit te breiden, en het gaf mij tevens de opportuniteit om te ontdekken wat het werkveld in realiteit allemaal te bieden heeft. Naar mijn mening een belangrijke component voor, wie weet, een toekomstige carrière binnen de Gezondheidsvoorlichting en bevordering (GVO). Zonder steun en toeverlaat zou mij dit echter nooit gelukt zijn. Daarom mijn oprechte dank aan de volgende mensen. Allereerst wens ik mijn promotor Prof. dr. Greet Cardon te bedanken voor de bereidwillige medewerking en begeleiding doorheen het academiejaar. Daarnaast een zeer groot woord van dank aan mijn begeleider dr. Marieke De Craemer voor de vele tips, snelle feedback, steun en vertrouwen in mijn kunnen. Ook dr. Ellen De Decker wil ik bedanken voor de mogelijkheid tot het uitvoeren van de vele uren veldwerk en de ervaring die ik dankzij haar kon opdoen. Ook mijn ouders verdienen een bijzondere benoeming. Dankzij hen kreeg ik allereerst de mogelijkheid en de kansen om deze opleiding aan te vangen. Hun vertrouwen in mij en hun dagelijkse steun gaf mij de kans deze opleiding af te maken, en een wereld te ontdekken waar ik mij het meest in thuis voel. Daarnaast spendeerde ze hun vrije tijd om deze masterproef met veel zorg te herlezen. Een gemeende dankjewel! Daarnaast wil ik mijn dank betuigen aan mijn geliefde Nathan, mijn rots in de branding, die telkens weer voor mij klaar stond in tijden van moeilijkheden en problemen. Ook hij was steeds bereidwillig om met een kritische kijk mijn werk na te lezen. Ontzettend veel dank! Tevens wil ik al mijn vrienden, medestudenten en familie bedanken voor hun steun, luisterend oor en moedgevende gesprekken. Verder, rest mij de lezer van deze masterproef een boeiende, vernieuwende, doch kritische leestocht te wensen. Linn Reyniers Master Gezondheidsvoorlichting en -bevordering

14

15 Inleiding 1 INLEIDING 1 Situering binnen het ruimer onderzoek De ToyBox-studie, een door de Europese Unie gefinancierde studie, omkadert de effectstudie van deze masterproef. De ToyBox-studie ( Multifactorial evidence-based approach using behavioural models in understanding and promoting fun, healthy food, play and policy for the prevention of obesity in early childhood, richtte zich op de ontwikkeling en het testen van een innovatieve en wetenschappelijk onderbouwde interventie ter preventie van overgewicht en obesitas bij vier- tot zesjarige kleuters (Manios, 2012). De globale doelstelling van dit onderzoek was het ontwikkelen, uitvoeren en evalueren van een Europese kosteneffectieve kleuterschoolinterventie, waarbij de ouders betrokken werden, zodanig dat overgewicht bij kinderen kon voorkomen worden (Manios et al., 2012). Systematische en narratieve reviews, secundaire data-analyses, focusgroepen en de evaluatie van lopende beleidsmaatregelen lagen aan de basis voor het tot stand komen van de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van de interventie. Uitgaande van een systematische stapsgewijze aanpak, werd gebruik gemaakt van een combinatie van het PRECEDE-PROCEED model (Green & Kreuter, 2005) en het Intervention Mapping protocol (Bartholomew, Parcel, Kok, Gottlieb, & Fernández, 2011) voor de ontwikkeling van deze interventie (Manios et al., 2012). De zes deelnemende Europese landen waren België, Bulgarije, Duitsland, Griekenland, Polen en Spanje (Manios et al., 2012). De resultaten binnen deze masterproef zullen zich enkel toespitsen op de Belgische data, waarbij de effectevaluatie van de interventie de focus vormt. Binnen de volwassen bevolking neemt de prevalentie van obesitas epidemische proporties aan (Rokholm, Baker, & Sorensen, 2010; Manios et al., 2012). Maar ook bij kleuters is overgewicht en obesitas sinds 1990 wereldwijd enorm toegenomen (de Onis, Blossner, & Borghi, 2010). Een hoge prevalentie in combinatie met de nadelige gevolgen die gepaard gaan met obesitas heeft een crisis op het vlak van de volksgezondheid gecreëerd (Reilly, 2005). De bevindingen uit de prevalentiestudie van de Onis et al. (2010) bevestigen de nood aan effectieve interventies die reeds op jonge leeftijd worden aangevat, dit om de verwachte trends te doen keren.

16 Inleiding 2 De toenemende obesitas epidemie bij kinderen vraagt dus om passende maatregelen en een doeltreffend beleid, dat wordt toegepast in het vroege leven van het kind. De ToyBox-studie probeerde hier aan tegemoet te komen. Het is namelijk voor de eerste keer dat dergelijke holistische benadering op Europese schaal gebruikt werd voor de promotie van een gezond gewicht en gezonde energiegerelateerde gedragingen voor de preventie van overgewicht en obesitas in de vroege kindertijd (Manios et al., 2012). 2 Opbouw van de masterproef Het eerste onderdeel van deze masterproef omvat een literatuurstudie waarbij reeds bestaande kennis omtrent de problematiek van overgewicht en obesitas bij kleuters wordt toegelicht. Daarnaast wordt een beschrijving gegeven van de voedingsaanbevelingen en wordt het belang van preventie geschetst. Tevens worden bestaande en effectief uitgevoerde interventies bij kleuters beschreven, om dit gedeelte te beëindigen met de specifieke onderzoeksvragen die onderzocht zullen worden. Aansluitend zal in de sectie onderzoeksmethode een beschrijving volgen over het protocol en de populatie, de inhoud van de ToyBox-studie, de gebruikte meetinstrumenten en de statistische analyses die gehanteerd werden. In wat daarop volgt komen in het hoofdstuk resultaten twee afzonderlijke hoofdstukken aan bod, meer bepaald: beschrijvende resultaten en effectevaluatie van de interventie. Een verdere onderverdeling van de effectevaluatie bestaat uit enerzijds de effecten met betrekking tot voedingsgerelateerd gedrag en anderzijds de effecten inzake de gewichtsstatus. De resultaten hiervan krijgen een bondige beschrijving en interpretatie binnen de discussie, aanvullend met de sterktes en beperkingen van het onderzoek, alsook aanbevelingen voor verder onderzoek. Tot slot zullen de belangrijkste resultaten van deze masterproef worden opgesomd in de conclusie.

17 Literatuurstudie 3 DEEL 1: LITERATUURSTUDIE 1 Overgewicht en obesitas bij kleuters 1.1 Definiëring Overgewicht is het gevolg van een langdurige positieve energiebalans. Met andere woorden: indien de energie-inname groter is dan het energieverbruik ontstaat een onevenwicht in de energiebalans (van Stralen et al., 2012; Hill, Wyatt, Reed, & Peters, 2003). Vandaar ook het belang van interventies die inspelen op beide componenten van de energiebalans, of de zogenaamde energiebalans gerelateerde gedragingen. Binnen deze gedragingen worden voeding, lichaamsbeweging en sedentair gedrag onderscheiden. Hierbij blijkt zowel een toename (bijvoorbeeld de consumptie van gesuikerde dranken en tussendoortjes, TV kijken of computer gebruik) als een afname (bijvoorbeeld sport of actief transport naar school) aan het risico van overgewicht verbonden (van Stralen et al., 2012). Hoewel dit onevenwicht in energie kan bijdragen tot de ontwikkeling van overgewicht en obesitas bij kinderen, werd echter nog geen algemene consensus bereikt over het belang ervan als de belangrijkste motor van de gewichtstoename (Bleich, Ku, & Wang, 2011). Volgens de conclusie van Reilly (2008) kan fysieke activiteit beschermen tegen overgewicht, terwijl sedentair gedrag obesogeen wordt geacht bij kleuters (Reilly, 2008). Niettemin is het bewijs voor associaties omtrent specifieke fysieke activiteit, sedentair gedrag en voedingsgedrag, tijdens de jonge kindertijd en de ontwikkeling van overgewicht later, nooit systematisch en gelijktijdig beoordeeld geweest (te Velde et al., 2012). 1.2 Diagnosticeren van overgewicht en obesitas Daar we bij volwassenen gebruik maken van een berekende Body Mass Index (BMI), aan de hand van lichaamslengte en gewicht (kg/m 2, waarbij sprake is van overgewicht vanaf 25 kg/m 2 en van obesitas vanaf 30 kg/m 2 ), worden er bij kleuters andere richtlijnen gehanteerd om overgewicht en obesitas te bepalen. Deze alternatieve diagnostische methoden zijn echter wel gebaseerd op de BMI. Soms worden criteria van the World Health Organization (WHO) gebruikt, of soms zijn het de criteria van the International Obesity Task Force (IOTF) die toegepast worden. Een wereldwijde standaard is nog niet voorhanden (Monasta, Lobstein, Cole, Vignerova, & Cattaneo, 2011).

18 Literatuurstudie 4 WHO De richtlijnen van de WHO worden gebruikt voor kinderen van 0 tot 59 maanden, of met andere woorden zuigelingen tot kinderen van vijf jaar. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op enerzijds een longitudinale steekproef van 888, en anderzijds een cross-sectionele steekproef van 6697 gezonde, borstgevoede zuigelingen en jonge kinderen, opgevoed in omgevingen zonder beperkingen voor de groei. Zes verschillende landen (Brazilië, Ghana, India, Noorwegen, Oman en de Verenigde Staten) maakten deel uit van deze steekproef (WHO multicentre growth reference study group, 2006). Op basis van de criteria van de WHO wordt overgewicht bij kleuters gedefinieerd als een BMI van twee standaarddeviaties (SD s) boven het gemiddelde voor kinderen tot 5 jaar en een BMI van 1 SD boven het gemiddelde voor kinderen vanaf 5 jaar. Obesitas wordt gedefinieerd als een BMI van 3 SD s boven het gemiddelde voor kinderen tot 5 jaar en een BMI van 2 SD s boven het gemiddelde voor kinderen vanaf 5 jaar (WHO multicentre growth reference study group, 2006). IOTF De IOTF (International Obesity Task Force) ontwikkelde een internationaal aanvaardbare definitie van overgewicht en obesitas hanteerbaar bij kinderen van 2 tot 18 jaar, gebaseerd op een cross-sectioneel onderzoek. Hierbij gaat men er van uit om representatieve data voor de gehele bevolking te bekomen. Ook hier maakten zes verschillende landen (Brazilië, Groot- Brittannië, Hong Kong, Nederland, Singapore en de Verenigde Staten) deel uit van de steekproef, waarbij extrapolatie van de BMI op 18 jaar aan de basis ligt (Cole, Bellizzi, Flegal, & Dietz, 2000; Rolland-Cachera, 2012; Monasta et al., 2011). In tegenstelling tot de WHO standaard kunnen deze cut-off points niet worden uitgedrukt in percentielen (Cole & Lobstein, 2012). De meest recente cut-off points voor kinderen tussen drieënhalf en zesenhalf jaar oud worden weergegeven in Tabel 1 (Cole & Lobstein, 2012).

19 Literatuurstudie 5 Tabel 1: Internationale cut-off points voor body mass index voor normaal gewicht, overgewicht en obesitas voor jongens en meisjes tussen drieënhalf en zesenhalf jaar (Cole & Lobstein, 2012) Body Mass Index 18,5 kg/m 2 (Normaal gewicht) Body Mass Index 25 kg/m 2 (Overgewicht) Body Mass Index 30 kg/m 2 (Obesitas) Leeftijd (Jaren) Jongens Meisjes Jongens Meisjes Jongens Meisjes 3,5 14,66 14,44 17,66 17,48 19,33 19, ,51 14,30 17,52 17,35 19,23 19,16 4,5 14,38 14,16 17,43 17,27 19,20 19, ,26 14,04 17,39 17,23 19,27 19,20 5,5 14,15 13,93 17,42 17,25 19,46 19, ,06 13,85 17,52 17,33 19,76 19,61 6,5 14,00 13,81 17,67 17,48 20,15 19,96 Door het gebruik van verschillende internationale methoden bij kleuters voor het bepalen van overgewicht en obesitas, worden verschillende resultaten waargenomen. Deze verschillen zijn te verklaren doordat de WHO-richtlijnen enkel gelden voor gezonde kinderen met een optimale groei, terwijl de IOTF referenties de gehele populatie als doelgroep beoogt. Figuur 1 en 2 vergelijkt de IOTF en de WHO cut-offs voor overgewicht en obesitas voor jongens en meisjes (leeftijd in maanden op de x-as en BMI-waarden op de y-as) (Monasta et al., 2011).

20 Literatuurstudie 6 Figuur 1: De International Obesity Task Force (IOTF) cut-offs voor overgewicht en obesitas bij jongens uitgezet tegen de WHO-norm (Monasta et al., 2011)

21 Literatuurstudie 7 Figuur 2: De International Obesity Task Force (IOTF) cut-offs voor overgewicht en obesitas bij meisjes uitgezet tegen de WHO-norm (Monasta et al., 2011) Het gebruik van twee verschillende internationale methoden om overgewicht en obesitas bij kleuters te definiëren, genereert onzekerheid. Momenteel wordt de voorkeur gegeven aan de IOTF referentie en de daarbij horende cut-offs voor de identificatie van overgewicht en obesitas, en dit zowel op individueel als op populatie niveau (Monasta et al., 2011). Een kritische annotatie bij het diagnosticeren van overgewicht en obesitas met de BMI-meting, is de valse geruststelling van veel ouders over het gewicht van hun kind. Uit een systematische review en meta-analyse, uitgevoerd bij kinderen van 4 tot 18 jaar, blijkt dat maar liefst 25% van de kinderen op basis van hun vetpercentage ook als zwaarlijvig beschouwd zouden moeten worden. Kinderen die zwaarlijvig zijn, worden probleemloos geïdentificeerd volgens de BMImeting, maar een belangrijke groep kinderen wordt hierbij gemist, omwille van het minder corpulente voorkomen. Een te hoog vetpercentage wordt bij deze kinderen bijgevolg over het hoofd gezien. Met andere woorden: de BMI-meting heeft een hoge specificiteit, maar een lage sensitiviteit voor het detecteren van een te hoog vetpercentage (Javed et al., 2014).

22 Literatuurstudie 8 Aangezien BMI dus minder geschikt is voor het inschatten van de verdeling van het lichaamsvet, is er naast deze BMI meting als meest voorkomende methode voor de diagnose van overgewicht en obesitas, een eenvoudige en rechtstreekse manier voor het vaststellen van overgewicht en obesitas bij kleuters die reeds een verhoogd risico hebben. Deze techniek is het bepalen van de buikomtrek. De vroegtijdige opsporing van overmatige afzetting van abdominaal vet, zou metabolische complicaties op volwassen leeftijd moeten voorkomen (Fredriks, van Buuren, Fekkes, Verloove-Vanhorick, & Wit, 2005). 1.3 Prevalentie van overgewicht en obesitas bij kleuters Op basis van de eerder besproken normen van de WHO werd een wereldwijde stijgende prevalentie en trend van overgewicht en obesitas bij kleuters waargenomen (de Onis et al., 2010). Naar schatting hebben wereldwijd ongeveer 43 miljoen kleuters (0 5 jaar) overgewicht en obesitas, waarvan 35 miljoen in ontwikkelingslanden. Bovendien lopen nog eens 92 miljoen kleuters het risico op overgewicht. In 1990 bedroeg de wereldwijde prevalentie van overgewicht en obesitas bij kleuters 4,2%, die toenam tot 6,7% in De verwachte trend is dat in 2020 zal blijven stijgen tot 9,1%, wat zoveel betekent als een totaal van 60 miljoen kleuters die met overgewicht of obesitas te kampen zullen krijgen (de Onis et al., 2010). De studie van van Stralen et al. (2012) brengt inzicht in de prevalentie van overgewicht en obesitas bij Europese kleuters (België, Bulgarije, Duitsland, Griekenland, Polen en Spanje, 4-7 jarigen) (van Stralen et al., 2012). Hieruit blijkt echter dat België tot één van de landen behoort met de laagste prevalentie van overgewicht en obesitas bij kleuters in Europa (Cattaneo et al., 2010; van Stralen et al., 2012). Een kind van vijf jaar in België heeft een gemiddelde BMI van 15,9 kg/m 2. Verder werd geconstateerd dat op basis van zowel de IOTF criteria als de WHO criteria de prevalentie van overgewicht en obesitas over het algemeen hoger is bij meisjes dan bij jongens (van Stralen et al., 2012; Cattaneo et al., 2010). In België bedraagt het percentage overgewicht volgens de richtlijnen van de IOTF bij jongens 9,4 procent, terwijl bij de meisjes 13,0 procent overgewicht heeft. Voor obesitas is dat 0,6 procent en 1,0 procent, respectievelijk voor jongens en meisjes. Gebaseerd op de WHO standaard heeft 9,8 procent van de jongens en 10,9 procent van de meisjes overgewicht. Voor obesitas is dat respectievelijk 2,0 procent en 1,2 procent (van Stralen et al., 2012).

23 Literatuurstudie 9 Deze stijgende prevalentie van overgewicht en obesitas bij kleuters gedurende de laatste twee decennia kent onder andere zijn oorsprong door een gewijzigd voedings- en beweegpatroon. Laatstgenoemde modificatie is te wijten aan sociale- en omgevingsfactoren (de Onis et al., 2010). Het is dan ook van enorm belang dat preventieprogramma s gebaseerd worden op betrouwbare methodologie, rekening houdend met de socio-economische situatie en een visie op lange termijn (van Stralen et al., 2012). 1.4 Gezondheidsproblemen die gepaard gaan met overgewicht en obesitas De gevolgen op vlak van gezondheid worden onderverdeeld in effecten op korte en lange termijn. De kortetermijneffecten situeren zich als nadelige gevolgen voor het kind zelf, zoals psychologische co-morbiditeit, cardiovasculaire risicofactoren, astma en chronische ontsteking (Reilly, 2005). Sociale en economische achterstand, persistentie van obesitas, persistentie van cardiovasculaire risicofactoren, morbiditeit en een verhoogd risico op vroegtijdige sterfte zijn langetermijneffecten, die in tegenstelling tot de kortetermijneffecten worden waargenomen tijdens de volwassen leeftijd, indien men als kind zwaarlijvig was (Reilly, 2005). 1.5 Risicofactoren van overgewicht en obesitas bij kleuters Het identificeren van risicofactoren is een cruciale component voor de aanpak van overgewicht en obesitas bij kleuters. Risicofactoren die bijdragen aan obesitas zijn bovendien multifactorieel (Dev, McBride, Fiese, Jones, & Cho, 2013). Kinderen waarvan de ouders kampen met een hoge BMI of een lage socio-economische status hebben, hebben een verhoogd risico op overgewicht of obesitas (van Stralen et al., 2012). Ook volgens de longitudinale studie van De Coen, De Bourdeaudhuij, Verbestel, Maes & Vereecken (2013) blijken heel wat verschillende risicofactoren aan de basis te liggen voor de ontwikkeling van overgewicht bij kinderen. De risicofactoren die positief geassocieerd worden met de ontwikkeling van overgewicht in de vroege kindertijd, zijn onder meer: enig kind zijn, een lager opleidingsniveau van de moeder, ouders met overgewicht, meer dan één uur schermtijd tijdens weekdagen en een hoge consumptie van frisdrank (De Coen, De Bourdeaudhuij, Verbestel, Maes, & Vereecken, 2013).

24 Literatuurstudie 10 Volgens Dev et al. (2013) is er vooralsnog weinig onderzoek gericht op het identificeren van risicofactoren volgens een ecologische benadering. In deze studie werden maar liefst 22 variabelen bestudeerd, die reeds als voorspellende factoren gebruikt werden om obesitas bij kinderen vast te stellen. Hieruit bleken de drie sterkste voorspellende factoren (zelf na correctie van negentien andere mogelijke verstorende variabelen) van obesitas bij kinderen te zijn: een gebrek aan slaap, ouders met overgewicht of zwaarlijvigheid en voedselbeperkingen die ouders hun kinderen opleggen om hun gewicht beter onder controle te houden (Dev et al., 2013). Uit een nog recentere studie van Bammann et al. (2014) zijn de belangrijkste risicofactoren van obesitas bij kinderen: ouderlijke BMI en gewichtstoename tijdens de zwangerschap. De monitoring van het gewicht tijdens de zwangerschap is dus van uiterst belang voor de vroege preventie van obesitas bij kinderen (Bammann et al., 2014). 2 Energiegerelateerde gedragingen Voor de ontwikkeling van effectieve preventiestrategieën betreffende overgewicht bij kleuters, is het cruciaal om kennis te hebben over welke gedragingen prospectief geassocieerd worden met overgewicht (te Velde et al., 2012). Fysieke activiteit en sedentair gedrag worden eerder beknopt besproken vermits deze masterproef een grotere focus heeft aangaande voedingsgerelateerd gedrag, zijnde de consumptie van tussendoortjes. 2.1 Fysieke activiteit en sedentair gedrag De systematische review van te Velde et al. (2012) heeft sterk bewijs gevonden voor het feit dat fysieke activiteit en overgewicht een omgekeerde associatie kent. Daarnaast werd echter onvoldoende bewijs gevonden voor de specifieke sub-gedragingen (matig tot intensieve fysieke activiteit, vrijetijdsbesteding en aerobe oefening). Onder deze laatst vernoemde term wordt verstaan: continue, zuurstofafhankelijke bewegingen waarbij een verhoogde inspanning van hart en longen vereist is. Voorbeelden hiervan zijn lopen, zwemmen, fietsen en aerobics (te Velde et al., 2012). Naast fysieke activiteit speelt sedentair gedrag, zoals tv-kijken en computergebruik, waarschijnlijk ook een rol in de energiebalans (Pate et al., 2013). Sedentair gedrag wordt gedefinieerd als activiteiten met een energieverbruik variërend van 1,0 tot 1,5 metabole equivalenten, die al zittend of liggend worden uitgevoerd Pate, O'Neill, & Lobelo, 2008). Verder werd in de studie van te Velde et al. (2012) matige evidentie gevonden voor een

25 Literatuurstudie 11 positieve associatie tussen sedentair gedrag (tv/video/computer tijd) en overgewicht. Toekomstige preventieve interventies betreffende overgewicht bij kleuters zouden de bevordering van lichamelijke activiteit en de beperking van sedentair gedrag als voornaamste focus moeten hanteren (te Velde et al., 2012). 2.2 Voedingsgerelateerd gedrag Het concept tussendoortje Een duidelijke definitie van een tussendoortje is tot op heden nog niet voor handen. De meest gebruikte omschrijving is iedere inname van voeding tussen de drie hoofdmaaltijden. Deze definitie heeft echter geen fysiologische basis, waarop Chapelot (2011) een bio-gedragsmatige aanpak ontwikkelde. Men bestudeerde hierbij of er objectieve criteria bij het eten van een maaltijd en een tussendoortje bepaald konden worden. De definitie van een tussendoortje volgens Chapelot resulteerde in: de inname van voedsel buiten de hoofdmaaltijden, die gedreven wordt door een blootstelling aan appetijtelijke voeding veeleer dan aan echte honger, die een volgende maaltijd niet verhindert; die een zwak verzadigingsgevoel oplevert, ongeacht het tijdstip van de consumptie of de samenstelling van de macronutriënten; die geen compensatie van de energie-inhoud bij de volgende maaltijd bewerkstelligt en die bijdraagt tot een toename van de dagelijkse energie-inname (Chapelot, 2011). Wanneer een goede keuze gemaakt wordt, kunnen tussendoortjes een belangrijke bijdrage leveren aan de voedingsstoffeninname en kan het de algemene voeding aanvullen naast de drie hoofdmaaltijden. Voorbeelden hiervan zijn vers fruit, magere of halfvolle melkproducten, calciumverrijkte soja-producten, een belegde boterham en koeken zoals peperkoek, rijstwafels, sommige granenkoeken en sommige droge koeken. Zoals eerder vermeld is het een goede aanvulling op de hoofdmaaltijden en zorgt het ervoor dat men voldoende energie heeft om de voor- of namiddag door te komen. Kleuters hebben voldoende aan een tussendoortje dat hen 50 tot 100 kcal oplevert. Een algemene regel hierbij is dat maximaal 15% van de dagelijkse energie-inname besteed mag worden aan tussendoortjes. Ook voor de algemene tandhygiëne wordt aangeraden niet meer dan drie tussendoortjes per dag te consumeren, hoewel kleuters vaak al voldoende energie hebben met twee tussendoortjes (Vanhauwaert, 2012b; Vanhauwaert, 2012a).

26 Literatuurstudie 12 Zoetigheden en snoepjes zijn maar enkele voorbeelden van tussendoortjes die zich situeren in de restgroep binnen de actieve voedingsdriehoek. Binnen onze maatschappij, waar voedingscultuur en gewoonten een belangrijke rol spelen, zijn deze producten haast niet meer weg te denken. Deze producten leveren maar weinig vitaminen, mineralen of voedingsvezels in tegenstelling tot de enorme aanbreng van vetten en/of enkelvoudige suikers. Dit draagt tevens bij tot een reductie van adequate voedingsstoffen die opgenomen dienen te worden (Vanhauwaert, 2012a) Het belang van een gezonde voeding Een gezonde voeding is belangrijk gedurende de hele levensloop. Maar vooral de eerste jaren van het leven zijn cruciaal voor een reguliere lichamelijke en geestelijke ontwikkeling (Huybrechts et al., 2008). De inname van ongezonde voeding wordt in verband gebracht met zowel de groei, de ontwikkeling, voedingsgerelateerde ziekten (tekorten en toxiciteit) als met risicofactoren voor chronische ziekten (meer bepaald obesitas, verhoogde cholesterol en bloeddruk) (Ernst & Obarzanek, 1994). Ten aanzien van het behoud van een optimale gezondheid is het belangrijk om zo vroeg mogelijk te streven naar een kwalitatief hoogwaardig voedingspatroon met optimale voedingsmiddelen en voedingsstoffen, opdat doorgezette ongezonde levensstijl patronen in de volwassenheid voorkomen kunnen worden (Huybrechts et al., 2008) Voedingsaanbevelingen De aanbevolen energie-inname bij kinderen is afhankelijk van zowel de behoefte voor de groei als het energieverbruik. Om te voldoen aan een evenwichtige voeding, zullen energieleverende nutriënten zoals koolhydraten, vetten en eiwitten bijdragen aan deze totale energie-inname. Maar ook voedingsvezels, water, vitaminen en mineralen maken deel uit van een gezond voedingspatroon. De Hoge Gezondheidsraad van België voorziet leeftijdsspecifieke aanbevolen hoeveelheden van deze nutriënten (Hoge gezondheidsraad, 2009), die in praktische voedingsaanbevelingen vertaald werden (Tabel 2) (Hoge gezondheidsraad, 2009; Kind&Gezin, 2013) en overzichtelijk worden weergegeven in de actieve voedingsdriehoek voor kleuters (zie Bijlage 1) (Nutrition Information Center (NICE), 2008).

27 Literatuurstudie 13 Tabel 2: Vlaamse voedingsaanbevelingen voor kleuters (Kind&Gezin, 2013) Voedingsgroep Water Vloeistoffen Graanproducten en aardappelen Brood Aardappelen Groenten Gekookte groenten moeten afgewisseld worden met rauwe groenten Fruit Melkproducten en calciumverrijkte sojaproducten Melk (volle melk tot de leeftijd van 4 jaar) Kaas Vlees, vis, ei en vervangproducten Vlees, vleesproducten (vleeswaren), gevogelte, vis (rauw gewicht) OF Vleesvervanger (tofu, tempé, mycoproteïnen) OF Champignons (gekookt gewicht) OF Eieren OF Peulvruchten (droog gewogen) Peulvruchten (gaar gewogen) Smeer- en bereidingsvet Op brood Olie of bereidingsvet Restgroep Kinderen 3 6 jaar 1,5 liter 3-5 sneden ( g) 1-4 stuks ( g) 2-3 eetlepels ( g) 1-2 stuks ( g) 4 bekers (500 ml) ½ - 1 sneetje (10-20 g) g g 100 g 1 per week 2 eetlepels (30 g) 6 eetlepels (100 g) 5 g per snede brood 15 g Beperken Aangezien elke voedingsgroep van deze actieve voedingsdriehoek bestaat uit verschillende voedingsmiddelen, die op hun beurt specifieke voedingsstoffen leveren, is het van belang om bij de samenstelling van het menu verschillende voedingsmiddelen uit verschillende groepen te combineren. Variatie tussen, maar tevens ook binnen de groepen is namelijk de sleutel tot een evenwichtige voedingsinname. Daarnaast volstaat het om de kleuter drie hoofdmaaltijden en maximum drie tussendoortjes te laten consumeren (Nutrition Information Center (NICE), 2008).

28 Literatuurstudie Werkelijke voedingsinname bij Vlaamse kleuters De voedselconsumptie van Vlaamse kleuters werd in kaart gebracht aan de hand van een crosssectioneel onderzoek en bekomen door een representatieve steekproef van 696 Vlaamse kleuters (2,5-6,5 jaar oud) (De Keyzer et al., 2011; Huybrechts et al., 2008). Gemiddelde dagelijkse inname van de belangrijkste voedingsgroepen. Uit cross-sectioneel onderzoek van Huybrechts et al. (2008) bleek dat kleuters de gemiddelde dagelijkse inname van de meeste voedingsgroepen (dranken, groenten, fruit en melk) ten opzichte van de minimale aanbevelingen niet bereiken. Enkel de groepen graanproducten en aardappelen en vleesproducten waren in lijn met deze aanbevelingen. Terwijl de inname van brood en granen (bv. ontbijtgranen) zich eerder op de grens bevonden. De energierijke en weinig voedzame voedingsmiddelen die afgeraden worden binnen een gezonde voeding, zoals tussendoortjes en gesuikerde dranken, kenden een te hoge gemiddelde inname. Daarnaast bestaan grote verschillen tussen de voedingsgroepen in vergelijking met de voedingsaanbevelingen. Bijvoorbeeld voor water en groenten voldoet slechts een laag percentage (4%) van de kleuters aan de voedingsaanbevelingen, terwijl voor de groep aardappelen een hoog percentage (99%) van de kleuters aan de voedingsaanbevelingen voldoet. Over het algemeen hebben jongens een hogere gemiddelde inname van de aanbevolen voedingsgroepen (Huybrechts et al., 2008). De gemiddelde inname van de verschillende subgroepen (zoete en zoute tussendoortjes, frisdranken, chocolade, ) van de restgroep, m.a.w. de inname van niet-voedzame producten, werd geraamd op een totale dagelijkse inname van 200g/dag. Jongens hebben een hogere inname ten opzichte van meisjes en ook de oudere groep kleuters ( 4 jaar) kent een hogere consumptie van de restgroep dan de jongere groep (< 4 jaar) (Huybrechts et al., 2008). Percentage kinderen dat aan de belangrijkste voedingsaanbevelingen voldoet. Een inname van 1000 ml/dag voor de inname van dranken (exclusief zuivelproducten en calcium verrijkte sojaproducten) werd slechts door 1-5% van de kleuters behaald. Daarnaast werd bij één derde van deze kinderen een consumptie van minder dan 500 ml/dag geconstateerd (Huybrechts et al., 2008). Voor de dagelijkse consumptie van brood, waarbij graanproducten inbegrepen zijn, haalde slecht 45-60% van de kleuters de minimumaanbeveling. Een te hoge consumptie daarentegen werd bij 3-14% van de kinderen vastgesteld. De minimale inname van granen en aardappelen

29 Literatuurstudie 15 (inclusief rijst en pasta) is echter hoog in tegenstelling tot de meeste voedingsgroepen, variërend van 91-99% van de kleuters (Huybrechts et al., 2008). De minimumaanbeveling betreffende de dagelijkse groente-inname wordt voldaan bij minder dan 20% van de oudste kleuters ( 4 jaar). Voorts haalt minder dan de helft van de kleuters (34-35%) de minimumaanbeveling voor fruit (Huybrechts et al., 2008). De minimale dagelijkse aanbevolen inname van melk, melkdranken en calcium verrijkte sojaproducten wordt door minder dan de helft van de kleuters (32-55%) bereikt, hoewel de minimale dagelijkse aanbeveling voor kaas door 51-71% van de kleuters wordt bereikt. Maar liefst 18-42% van de kleuters heeft echter een hogere inname dan de maximale aanbeveling voor kaas (Huybrechts et al., 2008). Voor de dagelijkse inname van vlees, vis, eieren en vleesvervangers voldoet 56-83% van de kleuters aan de minimumaanbevelingen, terwijl 19-46% van de kleuters zich situeert boven de maximale aanbevelingen (Huybrechts et al., 2008). Slecht 1-9% van de kleuters voldoet aan de minimumaanbevelingen voor smeerbare vetten gedurende de consumptie van brood (Huybrechts et al., 2008). Aanvullende vergelijkingen met de voedingsrichtlijnen. Enkele belangrijke bevindingen binnen de verschillende voedingsgroepen werden gevonden (Huybrechts et al., 2008). Allereerst bereikte minder dan 30% van de kleuters de wekelijkse aanbeveling voor de inname van vis (1-2 keer/week; g). Ten tweede consumeerde 44% van de Vlaamse kleuters voornamelijk wit brood in plaats van bruin of vezelrijk brood. Ten derde bleek dat ongeveer twee derde van de kleuters smeerbaar vet consumeert op hun brood waarvan 11% gebruik maakt van dierlijke vetten (boter of boter met een verminderd vetgehalte). Een laatste bevinding toont dat 72% van de kleuters hoofdzakelijk halfvolle koemelk consumeert en louter 2% magere melk. Niettegenstaande worden kinderen 4 jaar aanbevolen om halfvolle melk te drinken en is er nog steeds meer dan 20% van de kleuters 4 jaar die vette melk nuttigen (Huybrechts et al., 2008). In Tabel 3 wordt een overzicht gegeven van de gemiddelde inname van kleuters.

30 Literatuurstudie 16 Tabel 3: Overzicht van de gemiddelde inname van kleuters (Huybrechts, 2008; Vanhauwaert, 2012a) Voedingsgroep Water Vloeistoffen Graanproducten en aardappelen Brood Aardappelen Ontbijtgranen Groenten Gekookte groenten moeten afgewisseld worden met rauwe groenten Fruit Melkproducten en calciumverrijkte sojaproducten Melk (volle melk tot de leeftijd van 4 jaar) Kaas Vlees, vis, ei en vervangproducten Smeer- en bereidingsvet Op brood Olie of bereidingsvet Restgroep Kleuters 644 ml waarvan 216 ml water 65 g 69 g 10 g 78 g 113 g 379 ml 8 g 72 g Geen gegevens 43 g snoep 89 ml frisdrank 56 ml light frisdrank De Keyzer et al. (2011) concludeerden dat dranken (exclusief dranken uit de restgroep), brood en graanproducten, groenten, fruit, melk en smeerbare vetten door meer dan 30% van de kinderen te weinig geconsumeerd worden (De Keyzer et al., 2011). Daarnaast zijn er ook voedingsmiddelen die te veel geconsumeerd worden door meer dan 30% van de kinderen. Alle voedingsmiddelen uit de restgroep (tussendoortjes, desserten, gesuikerde dranken, gebakken aardappelen, sauzen en zoet beleg) zijn mede verantwoordelijk voor deze overconsumptie (De Keyzer et al., 2011). Wanneer de ondergeconsumeerde voedingsgroepen vergeleken worden met de Vlaamse aanbevelingen, kan geconcludeerd worden dat een hogere inname van nietgesuikerde dranken (voornamelijk water) een bijdrage kan leveren aan de toename van de waterinname. Hoewel een toename van de melkinname kan bijdragen aan een hogere inname van vloeistof, zou dit ook de inname van vele andere voedingsstoffen doen toenemen (De Keyzer et al., 2011).

31 Literatuurstudie 17 Het eetpatroon van de Vlaamse kleuter voldoet niet aan de Vlaamse aanbevelingen. Met als belangrijkste knelpunten een te lage consumptie van water, volkorenbrood, groenten, fruit, melk, melkproducten en vis en een te hoge consumptie van frisdranken en snoep (Huybrechts et al., 2008). Dit bevestigt opnieuw de nood aan interventies bij zowel kleuters als hun ouders (Huybrechts et al., 2008). 3 Preventie van overgewicht en obesitas 3.1 Algemeen Het verbeteren van de gezondheid van kleuters is een belangrijk aandachtspunt. Het betreft een kwetsbare populatie aangezien kleuters niet in staat zijn om zelf gezondheidsgerelateerde keuzes te maken (Hill et al., 2003). Preventie- en interventieprogramma s in kleuterscholen zijn een cruciale stap voor het verminderen van het risico op obesitas op lange termijn (McGrady, Mitchell, Theodore, Sersion, & Holtzapple, 2010; Rolland-Cachera, Deheeger, Maillot, & Bellisle, 2006). Centraal in de preventie van obesitas richt men zich op kleuters omdat de ontwikkeling tijdens deze levensfase een meer vervormbare impact heeft dan tijdens de latere kindertijd en adolescentie (Matusik & Malecka-Tendera, 2011; Skouteris et al., 2011). Overigens kunnen risicofactoren voor overgewicht gemakkelijker gemodificeerd worden (Parsons, Power, Logan, & Summerbell, 1999). Ook het NICE (Nutrition Information Center) (2008) maakt duidelijk dat het besteden van aandacht met betrekking tot voedingsgewoonten op jonge leeftijd belangrijk is, onder meer door de leuze: Wat je als kleuter eet, heb je voor je leven beet (Nutrition Information Center (NICE), 2008). Een zorgvuldig beheer van bijvoorbeeld voeding en fysieke activiteit, zowel thuis als op school, zonder al te grote herstructurering van het huis of de schoolomgeving, zou binnen de samenleving kunnen bijdragen tot het bestrijden van de gewichtstoename (Hill et al., 2003).

32 Literatuurstudie Het aandeel van de ouders De inname van suikerrijke en vetrijke voedingsmiddelen bij kinderen (2-9 jaar) werd geassocieerd met een laag opleidingsniveau van de ouders van deze kinderen. Terwijl een hoog opleidingsniveau van ouders geassocieerd werd met de inname van voeding die minder suiker en vet bevatte. Deze bevindingen moeten in het achterhoofd gehouden worden bij de ontwikkeling van volksgezondheidsinterventies, om meer gerichte beleidsmaatregelen toe te passen voor de verbetering van de voeding bij kinderen (Fernandez-Alvira et al., 2013). 3.3 Het aandeel van de school Ook scholen kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan de preventie van overgewicht en obesitas bij kleuters. Vooral de beschikbaarheid van gezonde voeding en het beperken van gesuikerde dranken en zoete en hartige tussendoortjes. Gezonde voedingsvoorschriften zouden gecreëerd moeten worden binnen de schoolcontext, waardoor gezonde keuzes bevorderd worden en gezonde gedragingen meer kans krijgen om zich te ontwikkelen (Vereecken, Huybrechts, Maes, & De Henauw, 2008). 3.4 Effectieve interventies bij kleuters Schoolgebaseerde interventieprogramma s gericht op het voorkomen van overgewicht en/of het bevorderen van gezonde energiegerelateerde gedragingen werden tot nog toe voornamelijk gericht naar lagere schoolkinderen en adolescenten (Manios et al., 2012). Toch zijn er een aantal uitzonderingen volgens Manios et al. (2012), namelijk de IDEFICS en de TigerKids interventie (Manios et al., 2012). Daarnaast wordt ook een korte weergave van de beestig gezond interventie geschetst.

33 Literatuurstudie 19 IDEFICS & TIGERKIDS IDEFICS (Identification and prevention of Dietary and lifestyle induced health EFfects In Children and infants) richtte zich op een bredere leeftijdsgroep, namelijk kinderen van twee tot tien jaar en ontwikkelde verschillende modules binnen de interventie (leeftijdsgroep 2-6 jaar en leeftijdsgroep 6-10 jaar) (Ahrens et al., 2006). TigerKids daarentegen is een gedragsmatige interventie ontwikkeld voor de toepassing in kleuterscholen in Duitsland bij kinderen tussen vijf en zes jaar oud (Bayer et al., 2009). Voor de evaluatie van de IDEFICS interventie werd een vergelijking gemaakt tussen de preen post-meting en dit zowel voor de prevalentie van overgewicht en obesitas als voor gedragsverandering en veranderingen in metabole parameters. Binnen de interventiegroep zorgde de interventie er voor dat 16% van de kinderen met overgewicht op de pretest een normaal gewicht kregen op de posttest, in vergelijking met 12% binnen de controlegroep. Zowel in de interventiegroep als de controlegroep kreeg 9% van de personen met een normaal gewicht, overgewicht. Andere interventie-effecten met een positief effect op de gezondheid werden niet waargenomen, net zomin als er negatieve effecten konden waargenomen worden. Ook voor de variabelen met betrekking tot de levensstijl binnen de interventie konden geen interventie-effecten geconstateerd worden (Ahrens, 2012). De effecten van de TigerKids interventie werden nagegaan aan de hand van een tweejarige cluster gerandomiseerde gecontroleerde trial. De belangrijkste resultaten, gerapporteerd aan de hand van vragenlijsten ingevuld door de ouders, waren het hoge consumptiegebruik van groenten en fruit en een lage consumptie van calorierijke dranken. Daarnaast vertoonde de interventiegroep (TigerKids groep) een lagere prevalentie van overgewicht en obesitas in het eerste jaar. Deze interventie bewerkstelligde belangrijke gedragsveranderingen binnen de thuisomgeving (Strauss, Herbert, Mitschek, Duvinage, & Koletzko, 2011). BEESTIG GEZOND Beestig gezond is een interventie ontwikkeld om de Belgische kleuterscholen te helpen bij de uitvoering van het voedselbeleid in een gezonde school. De voedselconsumptie van kleuters werd bestudeerd om het effect van de interventie na te gaan (Vereecken et al., 2009). Zowel de afname van een Food Frequency Questionnaire (FFQ) bij de ouders als registratie door leerkrachten van het aanwezige eten en drinken tijdens de ochtend en pauzes, werden in rekening gebracht. Beide evaluatiemethoden wezen op een verhoogde fruitconsumptie voor

34 Literatuurstudie 20 kleuters die deelnamen aan de interventie in vergelijking met zij die niet deelnamen aan de interventie, al was dit effect enkel significant voor de rapportage van de fruitconsumptie door de ouders. Voorts impliceren de resultaten dat verandering vooral te wijten was aan een grotere beschikbaarheid op school. Voor andere voedingsmiddelen, zoals snacks, groenten en verschillende soorten dranken, werden geen significante associaties teruggevonden. Desalniettemin kan, volgens de resultaten van deze studie, een beleid omtrent gezonde voeding op school een meerwaarde betekenen voor de verbetering van voeding van het jonge kind (Vereecken et al., 2009). In het overzicht van Nethe et al. (2012) betreffende bestaande gezondheidsbevorderende activiteiten in het kleuteronderwijs, werden maar liefst 45 bestaande activiteiten opgelijst. België (Vlaanderen) staat op kop met negentien activiteiten, gevolgd door Duitsland en Spanje met respectievelijk veertien en tien activiteiten. In Bulgarije en Polen werden geen interventies gevonden die verband hielden met het kleuteronderwijs (Nethe et al., 2012). Op basis van de HEPS (healthy eating and physical activity) criteria inventory tool (veertien criteria die gebruikt worden om de kwaliteit van een interventie te meten (Dadaczynski, Paulus, de Vries, de Ruiter, & Buijs, 2010)) werden slechts zes gezondheidsbevorderende activiteiten als kwalitatief hoogwaardige interventies beschouwd (België (Vlaanderen): n=3, Duitsland: n = 2, Spanje: n = 1) (Nethe et al., 2012). Doch hadden zij niet noodzakelijkerwijs betrekking tot enkele gedragingen die aangegeven werden in eerder onderzoek: (i) sedentair gedrag; (ii) fysieke activiteit; (iii) de consumptie van water en suikerhoudende dranken; (iv) ouderschapsvaardigheden; en (v) de gezondheid van leerkrachten (De Bourdeaudhuij, Cardon G., De Craemer, & De Decker, 2010). Een belangrijk aandachtspunt bij de ontwikkeling en uitvoering van eender welke gezondheidsbevorderende activiteit in kleuterscholen in België, is om steeds in het achterhoofd te houden aan welke kwaliteitscriteria deze interventies moeten voldoen. Het is echter van belang dat interventies voldoen aan alle HEPS kwaliteitscriteria, opdat betere en succesvollere interventies tot stand gebracht kunnen worden (Nethe et al., 2012).

35 Literatuurstudie 21 4 Onderzoeksvragen Overgewicht en obesitas bij kleuters vormen sinds 1990 een belangrijk knelpunt binnen de volksgezondheid (de Onis et al., 2010). Deze toename is waarschijnlijk het gevolg van complexe interacties tussen genen, voedselconsumptie, fysieke activiteit en de omgeving (Biro & Wien, 2010). De belangrijkste componenten die hieraan ten grondslag liggen zijn onder andere de huidige mogelijkheden van de energie-inname in combinatie met een beperkt energieverbruik (Biro & Wien, 2010). De gevolgen op vlak van gezondheid kennen zowel korte- als langetermijneffecten (Reilly, 2005). Een hoge prevalentie in combinatie met de nadelige gevolgen die gepaard gaan met obesitas, heeft een crisis op het vlak van de volksgezondheid gecreëerd (Reilly, 2005). Effectieve interventies op jonge leeftijd zijn dan ook prioritair om de verwachte trends te doen keren (de Onis et al., 2010). Daarnaast zijn passende maatregelen en een doeltreffend beleid wenselijk in het vroege leven van het kind. De ToyBoxstudie probeert hier toe bij te dragen. Meer bepaald door het toepassen van een holistische benadering op Europees niveau voor de preventie van overgewicht en obesitas in de vroege kindertijd. Promotie van een gezond gewicht en energiegerelateerde gedragingen vormden hierbij de focus (Manios et al., 2012). Het doel van dit onderzoek is nagaan of er een effect is van de ToyBox-interventie, specifiek gericht op een verminderde en/of verbeterde consumptie van tussendoortjes, bij kleuters van drieënhalf tot en met zesenhalf jaar. De focus van dit onderzoek betreft het uitvoeren van een effectevaluatie, waarbij een onderscheid gemaakt wordt tussen verschillende effecten. Enerzijds wordt er onderzocht of gedragingen met betrekking tot voeding (tussendoortjes) een verbetering kennen bij de interventiegroep na afloop van de ToyBox-interventie in vergelijking met de controlegroep. Daarnaast wordt nagegaan of de interventie een verbetering van de antropometrische variabelen (nl. BMI en buikomtrek) heeft veroorzaakt bij kleuters van de interventiegroep in vergelijking met kleuters van de controlegroep. De eerste onderzoeksvraag heeft betrekking tot het voedingsgerelateerd gedrag. Hierbij wordt onderzocht of er een interventie effect kan waargenomen worden op de consumptie van tussendoortjes bij kleuters. Er wordt getracht te onderzoeken of er enerzijds een reductie plaatsvindt in de consumptie van ongezonde tussendoortjes, en anderzijds of de consumptie van gezondere tussendoortjes (fruit, gedroogd fruit, fruit uit blik, rauwe groenten, (on)gesuikerde

36 Literatuurstudie 22 yoghurt) toeneemt als gevolg van de interventie. Verder wordt er geëvalueerd of eventuele effecten verschillend zijn volgens geslacht, BMI (graad van overgewicht) en de socioeconomische status (SES) op schoolniveau. Daarnaast zijn er nog twee onderzoeksvragen in verband met de antropometrische variabelen om overgewicht en obesitas te bepalen. Hierbij wordt nagegaan of er een interventie effect gevonden wordt in de gemeten buikomtrek en de berekende BMI bij kleuters. Hierbij wordt onderzocht of er al dan niet een daling van de buikomtrek en/of BMI aanwezig is. Bijkomend wordt nagegaan of effecten verschillend zijn volgens geslacht en SES.

37 Onderzoeksmethode 23 DEEL 2: ONDERZOEKSMETHODE 1 Inleiding 1.1 Doel van de interventie Binnen de ToyBox-studie heeft men geprobeerd om de kennis over obesitas bij kleuters te verruimen, alsook de kennis over de gedragingen en determinanten die hieraan ten grondslag liggen. Het voornaamste doel was het promoten van een gezonde levensstijl ter preventie van overgewicht en obesitas bij kleuters van vier tot zes jaar in Europese kleuterscholen. Om hier aan tegemoet te komen werd een interventie ontwikkeld die gericht was op vier verschillende gedragingen: 1) meer fysieke activiteit, 2) minder sedentair gedrag, 3) gezonde drinkgewoontes en 4) de inname van gezonde tussendoortjes ( Binnen de deelnemende landen (België, Bulgarije, Duitsland, Griekenland, Polen en Spanje) werden plaatselijke wetgevingen en culturele en infrastructurele verschillen in acht genomen. Om de kans te vergroten dat de interventie zijn doelgroep bereikt en dat tevens de doelstellingen worden bewerkstelligd, is het binnen de planning van gezondheidsbevordering van groot belang om voor de ontwikkeling en evaluatie van de interventie op een stapsgewijze manier en volgens protocol te werk te gaan (Manios et al., 2012). Daarnaast zorgt zo n systematische manier van werken er ook voor dat het programma doeltreffend kan uitgevoerd en geëvalueerd worden, biedt het de mogelijkheid om de gemeenschap te betrekken en is er een grotere waarschijnlijkheid voor de duurzaamheid van het programma (Manios et al., 2012). Om dit alles te bekomen, maakte de ToyBox-studie gebruik van een combinatie van het PRECEDE- PROCEED model (Green & Kreuter, 2005) en het Intervention Mapping protocol (Bartholomew et al., 2011) en dit voor het eerst op Europees niveau (Manios et al., 2012).

38 Onderzoeksmethode Interventie De interventie werd uitgevoerd tijdens het schooljaar , waarbij gedurende zes maanden aan de verschillende gedragingen werd gewerkt. Tijdens een eerste focus werd er gedurende vier weken op elk van de vier gedragingen gefocust. Tijdens een herhalingsperiode werd er gedurende twee weken nog eens gefocust op elke component. Hierbij moet in het achterhoofd gehouden worden dat bepaalde aspecten zoals aanpassingen in de klas wel doorliepen gedurende het volledige schooljaar. Voor de aanvang van de interventie namen de leerkrachten deel aan twee trainingen om hen vertrouwd te maken met het interventiemateriaal. In onderstaande Figuur wordt het tijdsschema van de interventie voorgesteld. Contacteren scholen Eerste meetmoment Maart Juni 2012 TOYBOX-INTERVENTIE Tijdsschema interventie (Oktober 2012 April 2013) Eerste focus Herhalingsperiode 4 weken 4 weken 4 weken 4 weken 2 weken 2 weken 2 weken 2 weken Drinken Beweging Tussendoortjes Sedentair gedrag Procesevaluatie Kosteneffectiviteit Drinken Beweging Tussendoortjes Sedentair gedrag Tweede meetmoment Maart Juni 2013 Figuur 3: Tijdsschema van de ToyBox-interventie Het interventiemateriaal bestond onder andere uit een handpop in de vorm van een kangoeroe, die de mascotte was van het project. Daarnaast omvatte het materiaal ook een algemene leidraad voor kleuterleerkrachten en vier verschillende handleidingen met klasactiviteiten die in de kleuterklas gehanteerd werden. Elke handleiding stelde een ander gedrag voorop (dus één voor fysieke activiteit, één voor sedentair gedrag, één voor drinkgewoontes en één voor tussendoortjes). De handleiding voor tussendoortjes omvatte drie delen. Het eerste deel ging over veranderingen in de kleuterklas, waarbij het doel was om de omgeving van de kleuter aan te passen. Vooral de beschikbaarheid van gevarieerde gezonde tussendoortjes is hierbij van belang. De doelstelling van het tweede deel is het stimuleren van regelmatige tussendoortjes gebaseerd op groenten, fruit, melkproducten en graanproducten of brood. Concreet maken de kleuters samen gezonde tussendoortjes aan de hand van recepten, die nadien ook samen worden

39 Onderzoeksmethode 25 opgegeten. Ten slotte waren er nog de klasactiviteiten die de interesse en nieuwsgierigheid van de kleuter voor nieuwe voeding trachten te verhogen. De vele kangoeroeverhaaltjes lagen hiervoor aan de basis. Tevens werden er heel wat waarnemingsspelletjes rond het eten van tussendoortjes aangeboden. Tot slot waren er ook nog uitstapjes die kleuters de kans gaven om te leren waar het voedsel vandaan komt. Daarnaast werd educatief materiaal (negen nieuwsbrieven (Bijlage 2), acht tipkaartjes (Bijlage 3) en vier posters (Bijlage 4)) ontwikkeld om ook de ouders voldoende bij de interventie te betrekken. Dit gebeurde door het materiaal op regelmatige tijdstippen tijdens het schooljaar met de kleuters mee te geven. Specifiek voor de component van de tussendoortjes werd in de eerste vier weken één nieuwsbrief en één tipkaart meegegeven. Ook tijdens de herhalingsperiode van twee weken werd er één nieuwsbrief en één tipkaart meegegeven. 2 Onderzoeksdesign Het onderzoeksdesign dat gebruikt werd in de ToyBox-studie was een cluster randomized controlled design met een pretest-posttest, aangezien men over een interventiegroep en een controlegroep beschikte, er randomisatie plaatsvond en er sprake was van manipulatie. Daarnaast werd op meerdere tijdstippen data verkregen waardoor we kunnen spreken van een longitudinaal onderzoek. 3 Populatie Over de hele ToyBox-studie waren er ruim 300 kleuterscholen en 7000 kleuters en hun ouders die deelnamen ( Voor de participatie van de ToyBox-studie in België werd een selectie gemaakt van kleuterscholen uit de provincies Oost- en West-Vlaanderen. Er werd een inventaris opgemaakt van alle steden en gemeenten gelegen in deze twee provincies inclusief bepaling van de socio-economische status (SES) van deze steden en gemeenten. Het opleidingsniveau van de inwoners vormde hiervoor de basis. Bijgevolg werden er per provincie drie groepen onderscheiden: gemeenten of steden met een lage SES, een gemiddelde SES en een hoge SES. Naderhand werden er at random van elke SES-groep vijf verschillende gemeenten en steden getrokken, zodat een steekproef van vijftien verschillende gemeenten en

40 Onderzoeksmethode 26 steden overbleven. Er werd contact opgenomen met de grootste kleuterscholen (n=97) binnen deze geselecteerde steden en gemeenten. Van deze kleuterscholen gaven tenslotte 27 kleuterscholen de toestemming voor de deelname aan de ToyBox-studie. De totale steekproef bestond uit 671 kleuters op de baselinmeting. Tot slot werden de scholen willekeurig opgedeeld in interventie- en controlescholen met een ratio van respectievelijk 2:1. 4 Meetinstrumenten De meetinstrumenten in onderstaande bespreking werden zowel voor de pre- als postmetingen gehanteerd. Informatie werd verzameld op zowel individueel niveau als op het niveau van de thuisomgeving. Er werd aan de ouders gevraagd om twee vragenlijsten in te vullen die door het kind of de leerkracht van de school in een verzegelde enveloppe werd meegegeven. Daarnaast werd antropometrische data (lengte, gewicht en buikomtrek) verzameld in de kleuterschool. Verder rustten de onderzoekers de kleuters op de eerste dag met accelerometers uit, waarvoor de ouders en leerkrachten ook van gebruikersinstructies en dagboeken werden voorzien. De leerkrachten ten slotte werden eveneens gevraagd om een vragenlijst in te vullen. 4.1 Vragenlijsten Core questionnaire Binnen de core questionnaire of de oudervragenlijst (zie Bijlage 5) werden zes verschillende elementen beoordeeld. Het eerste element sociodemografische vragen behandelde de familieachtergrond en leefstijlfactoren. De elementen drinkgedrag, tussendoortjes, fysieke activiteit en sedentair gedrag beschrijven het gedrag van de ouders en hun kinderen. Het laatste element richt zich tot kwesties in verband met perinatale factoren. Essentieel voor een nauwkeurige evaluatie van de doeltreffendheid van volksgezondheidsinterventies is de betrouwbaarheid. De vragenlijst binnen de ToyBox-interventie werd dan ook onderworpen aan een grondige evaluatie van deze betrouwbaarheid. De beoordeling werd gedaan aan de hand van 93 verzamelde vragenlijsten die beoordeeld werden door een test-hertest betrouwbaarheid met behulp van de intra-class correlatie coëfficiënt (ICC).

41 Onderzoeksmethode 27 De vragenlijsten dienden binnen een interval van twee weken voltooid te worden. Er werd een sterkere overeenkomst waargenomen bij de vragen die peilden naar sociodemografische en perinatale factoren in tegenstelling tot vragen die het gedrag in kaart moesten brengen. Hierbij werd aangetoond dat 92% van de vragenlijst een matige tot uitstekende test-hertest betrouwbaarheid (gedefinieerd als ICC waarden 0,41 1) vertoonde. Een slechte test-hertest betrouwbaarheid (ICC < 0,40) werd bij minder dan 8% van de vragen teruggevonden (Gonzalez-Gil et al., 2014). Dit wil zeggen dat de vragenlijst die gebruikt werd binnen de ToyBox-studie een betrouwbaar instrument is om sociodemografische kenmerken, perinatale factoren en het gedrag over de levensstijl van kleuters en hun families te evalueren (Gonzalez-Gil et al., 2014) Food Frequency Questionnaire De Food Frequency Questionnaire of FFQ (zie Bijlage 6) omvat een reeks van items die peilden naar het consumptiepatroon relevant voor de ToyBox doelstellingen. Deze vragenlijst (met bijhorende foto s van portiegroottes) werd samen met de core questionnaire in een enveloppe aan de ouders meegegeven. Er werden in het algemeen 38 items bevraagd, waarvan er vijftien in het bijzonder werden opgenomen in de analyses. Laatstgenoemden waren onder meer gewone yoghurt, yoghurt met fruit, gesuikerde of gearomatiseerde yoghurt, gedroogd fruit, fruit uit blik, vers fruit, rauwe groenten, chocolade en snoeprepen, desserten op basis van melk, cake, koekjes, taart en gebak, snoep, gesuikerde en ongesuikerde ontbijtgranen en zoute snacks. Deze items bestonden telkens uit zes categorieën om de frequentie uit te drukken: nooit/minder dan 1 keer per maand; 1-3 dagen per maand; 1 dag per week; 2-4 dagen per week; 5-6 dagen per week; elk dag. De gemiddelde hoeveelheid per dag werd naargelang het item onderverdeeld in drie tot tien categorieën om de portiegrootte uit te drukken, waarbij telkens voorbeelden van standaard portiegroottes werden aangereikt Vragenlijst voor leerkrachten Deze vragenlijst was bedoeld voor de leerkrachten van de deelnemende kleuters. Hierin werden allerlei stellingen aangeboden omtrent het drinkgedrag, snackgedrag, fysieke activiteit en sedentair gedrag van kleuters.

42 Onderzoeksmethode Antropometrie De antropometrische metingen werden enkel bij de kleuters uitgevoerd. Voor deze metingen werden de kleuters ontdaan van alle kledij en schoeisel, met uitzondering van ondergoed en sokken. Om fouten in het verzamelen van de antropometrische gegevens terug te dringen, zijn gestandaardiseerde procedures essentieel om de betrouwbaarheid van de metingen te optimaliseren. Alle technische procedures en meetinstrumenten werden gestandaardiseerd, hetzelfde gold voor de trainingen die de onderzoekers kregen. In de ToyBox-studie werd een zeer goede inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid bereikt voor alle uitgevoerde antropometrische metingen, zijnde lengte, gewicht en buikomtrek. Voor lengte en gewicht lag de intra-beoordelaars betrouwbaarheid boven de 99 procent. Voor de buikomtrek werd een tweede training georganiseerd, omwille van een lage betrouwbaarheid die werd waargenomen in de eerste training. Een intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid boven de 92% werd ten slotte bereikt (De Miguel-Etayo et al., 2014) Lichaamsgewicht Het lichaamsgewicht (in kg) werd twee maal gemeten met een elektronische weegschaal van het type SECA 813. Indien men na het twee maal meten van het lichaamsgewicht een verschil van meer dan 1% bekwam, werd een derde meting gedaan Lengte De lichaamslengte (in cm) werd ook twee keer gemeten met een telescopisch hoogte meetinstrument van het type SECA 214. Ook hier werd een derde meting gedaan indien men bij de herhaalde metingen een verschil van meer dan 1% verwierf Buikomtrek In tegenstelling tot de twee vorige antropometrische metingen werd voor de buikomtrek altijd drie metingen (in cm) uitgevoerd. Deze metingen werden uitgevoerd met een meetlint van het type SECA 201. Bij deze taillemeting werd aandacht besteed aan de volgende zaken: de kleuter staat rechtop met de buik ontspannen, de armen hangen ontspannen naast het lichaam en de voeten worden bij elkaar geplaatst. De taille wordt gedefinieerd als het punt dat zich tussen de

43 Onderzoeksmethode 29 bekkenkam en de onderste rib bevindt. Verder werd aandacht besteed aan het horizontaal houden van de meter en het vooruitkijken van de kleuter. De omtrek werd genomen aan het einde van een normale uitademing. Zie Bijlage 7 voor een illustratie van deze meetinstrumenten. 5 Dataverzameling en data-analyse 5.1 Dataverzameling De periode van de pretesten in alle deelnemende kleuterscholen vond plaats tussen maart 2012 en juni 2012, telkens op een dinsdag of woensdag. Er werd rekening gehouden met het voorkomen van een seizoenseffect door het pre- en post onderzoek te laten plaatsvinden op dezelfde tijd van het jaar, rekening houdend met een zes maand durende implementatie. Het tweede meetmoment (posttest) vond dan ook plaats tussen maart 2013 en juni Data-analyse Voor deze masterproef werden enkel de Vlaamse gegevens van de ToyBox-studie in rekening gebracht. De gegevens die gebruikt werden voor de data-analyse zijn het resultaat van de verzamelde antropometrische gegevens, de algemene vragenlijst en de FFQ binnen de ToyBoxstudie. De analyse van de data werd uitgevoerd aan de hand van het statistisch computerprogramma SPSS Hierbij werd een significant resultaat geïnterpreteerd als een p-waarde kleiner was dan Een trend tot significantie daarentegen werd ook geïnterpreteerd indien een p-waarde tussen 0.05 en 0.10 bekomen werd. Daarenboven werd de data onderworpen aan een strikt uitgevoerde data cleaning. Elke kwantitatieve variabele die met een waarde van minstens 3xSD van het gemiddelde afweek, werd in het databestand als missing opgenomen.

44 Onderzoeksmethode Beschrijvende statistiek Descriptieve statistieken werden opgevraagd zoals het gemiddelde en de standaarddeviatie van elke kwantitatieve variabele. Onder meer van de leeftijd, de totale consumptie van tussendoortjes en antropometrische variabelen werd het gemiddelde en de standaarddeviatie opgevraagd, waarna een opsplitsing gemaakt werd per geslacht (meisje of jongen) en per conditie (interventie- of controlegroep) voor zowel de baseline als de follow-up meting. Een gemiddelde van de dagelijkse consumptie aan tussendoortjes werd bepaald door het berekenen van een gemiddelde consumptie per dag. De frequentie (omgezet naar frequentie per dag) werd vermenigvuldigd met de portie (omgezet naar een kwantitatieve variabele). Op basis van eerste- en tweedekeuzetussendoortjes, volgens Neven, Vanhauwaert, & Morren (2012) en tevens rekening houdend met de keuzes die men tijdens de interventie hanteerde, werd een onderverdeling gemaakt tussen gezonde tussendoortjes (yoghurt zonder toevoeging van suiker en of kunstmatige zoetstoffen; yoghurt met fruit, gesuikerde of gearomatiseerde yoghurt; vers fruit; gedroogd fruit; fruit uit blik, rauwe groenten en ongezoete ontbijtgranen) enerzijds en ongezonde tussendoortjes (chocolade en snoeprepen; desserten op basis van melk zoals chocolademousse, pudding, rijstpap,..; cake; koekjes; taart en gebak; snoep, gezoete ontbijtgranen en zoute snacks) anderzijds. (Neven, Vanhauwaert & Morren, 2012) Geslachtsverschillen voor de consumptie van tussendoortjes Om verschillen na te gaan in de consumptie van tussendoortjes bij meisjes en jongens werd gebruik gemaakt van een univariate analyse, nl. de Independent-Samples T-test.

45 Onderzoeksmethode Effectevaluatie De effectevaluatie heeft als doel om het verschil in effectiviteit na te gaan voor en na de interventie tussen de interventiegroep en de controlegroep. Er werd dus nagegaan of er een toename was in de consumptie van gezonde tussendoortjes en een afname van ongezonde tussendoortjes bij kleuters in het kleuteronderwijs. Op basis van repeated measures analyses werd het effect bestudeerd op de tussendoortjesconsumptie van kleuters voor de gehele steekproef, en voor verschillende subgroepen (naar geslacht, SES en graad van overgewicht). De variabele graad van overgewicht werd gebaseerd op de IOTF cut-off scores (Cole & Lobstein, 2012) die aan het begin van de analyses geconstrueerd werden op basis van een hercodering van de BMI-waarden van de kleuters op baselinemeting Het effect op de inname van tussendoortjes De consumptie van gezonde en ongezonde tussendoortjes en de totale consumptie van tussendoortjes werden geanalyseerd op basis van hoofd- en interactie-effecten. Om de evolutie in de tijd tussen de interventieconditie en de controleconditie na te gaan, werd voor de between subjects factor gebruik gemaakt van de kwalitatieve variabele conditie (interventie- en controlegroep). Voor de within subjects factor werd het tijdseffect, van pretest naar posttest, in de analyse opgenomen. Verdere analyses werden uitgevoerd voor de verschillende subgroepen, waarbij ook geslacht, SES en graad van overgewicht telkens als between subjects factor werden opgenomen Het effect op de gewichtsstatus van de kleuters Wat betreft de gewichtsstatus (BMI en buikomtrek) werden de effecten eveneens geanalyseerd op basis van hoofd- en interactie-effecten. Voor de between subjects factor werd gebruik gemaakt van de kwalitatieve variabele conditie. Het tijdseffect werd opgenomen als within subjects factor. Ook hier werden voor geslacht en SES aparte analyses uitgevoerd.

46 Onderzoeksmethode 32 6 Ethische overwegingen Gegevens bij kleuters en hun ouders werden bij alle deelnemende landen verzameld. Ouders werden op de hoogte gebracht van de inhoud en de doelstellingen van de studie en gebeurde geheel onder schriftelijke toestemming voor de deelname van hun kind en zichzelf. De ToyBoxstudie voldeed in alle opzichten aan de Verklaring van Helsinki en de conventies van de Raad van Europa inzake mensenrechten en biogeneeskunde. De procedures voor het onderzoek in België werden door de Ethische commissie van de Universiteit Gent goedgekeurd (EC/2010/037).

47 Resultaten 33 1 Beschrijvende statistiek DEEL 3: RESULTATEN De totale steekproef bestond uit 671 kleuters en hun gemiddelde leeftijd was 4,4 ± 0,5 jaar. In Tabel 4 worden de demografische gegevens van geslacht, SES en leeftijd op de baselinemeting weergegeven voor de totale steekproef. Daarnaast worden deze gegevens volgens conditie (controle en interventie) uitgedrukt. Tabel 4: Demografische gegevens (geslacht, socio-economische status en leeftijd) op baselinemeting opgesplitst naar controle- en interventieconditie Geslacht (%) Totaal (n=671) Controle (n=297) Interventie (n=374) Jongen (n=346) 51,6 52,2 51,1 Meisje 48,4 47,8 48,9 (n=325) SES (%) Laag (n=279) Gemiddeld (n=209) Hoog (n=183) 41,6 45,1 38,8 31,1 22,6 38,0 27,3 32,3 23,3 Leeftijd (jaar) (x ± SD) 4,4 ± 0,5 4,4 ± 0,5 4,5 ± 0,5 n= aantal; x = gemiddelde; SD = standaarddeviatie De antropometrische gegevens binnen deze beschrijvende statistiek worden gepresenteerd in Tabel 5. In deze tabel worden de gemiddelde lichaamslengte, het gewicht, de buikomtrek en de berekende BMI weergegeven. Daarnaast worden ook de categorieën van ondergewicht, normaal gewicht, overgewicht en obesitas aan de hand van percentages beschreven. Deze gegevens worden voor zowel de baseline als de follow-up meting weergegeven.

48 Resultaten 34 Tabel 5: Antropometrische gegevens tijdens baseline- en follow-up meting BASELINE FOLLOW-UP Totaal I C Geslacht Totaal I C Geslacht Jongen Meisje Jongen Meisje (x ± SD) (x ± SD) (x ± SD) (x ± SD) (x ± SD) (x ± SD) (x ± SD) (x ± SD) (x ± SD) (x ± SD) Lengte (cm) 105,4 ± 5,6 105,6 ± 5,5 105,1 ± 5,8 105,6 ± 5,7 105,2 ± 5,6 112,1 ± 5,7 112,4 ± 5,6 111,9 ± 5,9 112,3 ± 5,7 112,0 ± 5,8 Gewicht (kg) 17,6 ± 2,3 17,6 ± 2,3 17,5 ± 2,3 17,6 ± 2,3 17,5 ± 2,4 19,6 ± 2,6 19,7 ± 2,7 19,5 ± 2,6 19,5 ± 2,5 19,7 ± 2,8 Buikomtrek (cm) 51,7 ± 3,1 51,8 ± 3,1 51,6 ± 3,1 51,9 ± 3,0 51,5 ± 3,3 52,6 ± 3,2 52,6 ± 3,2 52,5 ± 3,2 52,7 ± 3,1 52,4 ± 3,4 BMI (kg/m) 15,8 ± 1,2 15,8 ± 1,2 15,8 ± 1,2 15,8 ± 1,1 15,8 ± 1,3 15,5 ± 1,2 15,5 ± 1,2 15,5 ± 1,2 15,5 ± 1,1 15,6 ± 1,3 Ondergewicht * 11,0% 11,8% 10,1% 11,3% 10,7% 10,0% 9,6% 10,4% 9,4% 10,6% Normaal gewicht * 79,2% 77,9% 80,9% 81,3% 77% 82,9% 82,3% 83,5% 86,1% 79,5% Overgewicht * 9,0% 9,5% 8,3% 7,3% 10,7% 7,0% 8,0% 5,6% 4,5% 9,5% Obesitas * 0,8% 0,9% 0,7% 0,0% 1,6% 0,2% 0,0% 0,4% 0,0% 0,4% * Volgens de IOTF cut-off scores ( Cole & Lobstein, 2012); I = Interventiegroep; C = Controlegroep; x = gemiddelde; SD = standaarddeviatie

49 Resultaten 35 Aangezien in deze masterproef gefocust werd op de consumptie van tussendoortjes wordt in onderstaande tabel een overzicht gegeven van de gemiddelde consumptie van gezonde en ongezonde tussendoortjes. Daarnaast wordt ook de totale consumptie tussendoortjes weergegeven, uitgedrukt in gram per dag op de baselinemeting. Tabel 6: Consumptie van gezonde en ongezonde tussendoortjes op de baselinemeting Gezonde tussendoortjes * (g/dag) Ongezonde tussendoortjes ** (g/dag) Totaal (x ± SD) Controle (x ± SD) Interventie (x ± SD) 207,3 ± 104,1 208,6 ± 103,8 206,4 ± 104,4 67,8 ± 36,4 66,5 ± 36,4 68,8 ± 36,4 Totale consumptie (g/dag) 273,4 ± 113,2 272,5 ± 113,4 274,0 ± 113,1 x = gemiddelde; SD = standaarddeviatie * Yoghurt zonder toevoeging van suiker en of kunstmatige zoetstoffen; yoghurt met fruit, gesuikerde of gearomatiseerde yoghurt; vers fruit; gedroogd fruit; fruit uit blik, rauwe groenten en ongezoete ontbijtgranen ** Chocolade en snoeprepen; desserten op basis van melk zoals chocolademousse, pudding, rijstpap,..; cake; koekjes; taart en gebak; snoep, gezoete ontbijtgranen en zoute snacks 1.1 Geslachtsverschillen voor de consumptie van tussendoortjes op baseline Het verschil tussen jongens en meisjes voor de gemiddelde consumptie van tussendoortjes (totale consumptie, gezonde tussendoortjes en ongezonde tussendoortjes) op de baselinemeting wordt in Tabel 7 weergegeven. Voor zowel gezonde tussendoortjes (t=2,391; p=0,017), ongezonde tussendoortjes (t=2,433; p=0,015) en de totale consumptie van tussendoortjes (t=2,834; p=0,005) werd er een significant verschil gevonden tussen meisjes en jongens. De gemiddelde consumptie was voor al deze variabelen hoger voor de jongens dan voor de meisjes, wat wil zeggen dat jongens voor zowel gezonde tussendoortjes, ongezonde tussendoortjes en de totale consumptie van tussendoortjes een grotere inname hadden op de baselinemeting in vergelijking met de meisjes.

50 Resultaten 36 Tabel 7: Gemiddelde consumptie van tussendoortjes op basis van geslacht op de baselinemeting Gezonde tussendoortjes (g/dag) Ongezonde tussendoortjes (g/dag) Totaal tussendoortjes (g/dag) Jongens (x ± SD) 216,6 ± 109,6 71,1 ± 37,3 285,2 ± 120,3 Meisjes (x ± SD) 197,4 ± 96,6 64,2 ± 35,3 260,6 ± 103,3 t-waarde 2,391 * 2,433 * 2,834 ** * p<0,05; ** p<0,01 x = gemiddelde; SD = standaarddeviatie 2 Effectevaluatie van de interventie In wat volgt werd het verschil in effectiviteit nagegaan voor en na de interventie bij de verschillende condities (interventie- en controlegroep). Eerst worden de effecten betreffende de consumptie van tussendoortjes besproken, om nadien over te gaan tot de effecten aangaande de gewichtsstatus. 2.1 Het effect op de inname van tussendoortjes Eerst en vooral worden de algemene effecten per soort consumptie besproken. Nadien wordt bijkomend het effect van geslacht, SES en de graad van overgewicht op dit algemene effect nagegaan.

51 Resultaten Consumptie van gezonde tussendoortjes Algemeen effect In Tabel 8 wordt het interactie-effect en het hoofdeffect van de consumptie van gezonde tussendoortjes gepresenteerd. Er werd geen significant interactie-effect of hoofdeffect teruggevonden. Dit wil zeggen dat het effect van de consumptie van gezonde tussendoortjes niet afhankelijk is van de groep waarin men zich bevindt (controle of interventie). Tabel 8: F-waarden voor de interactie-effecten en hoofdeffecten van de consumptie van gezonde tussendoortjes van baseline naar follow-up Consumptie van gezonde tussendoortjes (n=641) Conditie Baseline Follow-up Tijd Tijd*conditie x ± SD x ± SD F F I (n=353) 207,1 ± 102,1 213,0 ± 96,7 0,44 0,62 C (n=288) 208,3 ± 103,7 207,8 ± 99,4 n= aantal; x = gemiddelde; SD = standaarddeviatie; I = Interventiegroep; C = Controlegroep Effect van geslacht Tabel 9 geeft het effect weer van zowel de conditie als geslacht. Er werd dus nagegaan of het effect van de consumptie van gezonde tussendoortjes afhankelijk is van geslacht. Er werd noch een significant (driewegs)interactie-effect, noch een hoofdeffect teruggevonden. Dit wil zeggen dat het effect van de consumptie van gezonde tussendoortjes niet afhankelijk is van het geslacht.

52 Resultaten Effect van SES van de school Tabel 10 geeft een weergave van het effect van de SES op het effect van de consumptie van gezonde tussendoortjes. Er werd bestudeerd of de consumptie van gezonde tussendoortjes afhankelijk is van de socio-economische status. Er werd geen significant (driewegs)interactieeffect en hoofdeffect teruggevonden. Dit wil zeggen dat het effect van de consumptie van gezonde tussendoortjes niet afhankelijk is van de SES van de school Effect van de graad van overgewicht Tabel 11 geeft een weergave van het effect van de graad van overgewicht, op basis van de IOTF cut-off scores (Cole & Lobstein, 2012), op het effect van de consumptie van gezonde tussendoortjes. Er werd bestudeerd of de consumptie van gezonde tussendoortjes afhankelijk is van de graad van overgewicht. Er werd geen significant (driewegs)interactie-effect of hoofdeffect teruggevonden. Dit wil zeggen dat het effect van de consumptie van gezonde tussendoortjes niet afhankelijk is van de graad van overgewicht.

53 Resultaten 39 Tabel 9: F-waarden voor de (driewegs)interactie-effecten en hoofdeffecten van de consumptie van gezonde tussendoortjes afhankelijk van geslacht van baseline naar follow-up Consumptie van gezonde tussendoortjes (n=641) Conditie Geslacht Baseline Follow-up Tijd Tijd*conditie Tijd*geslacht Tijd*conditie* geslacht x ± SD x ± SD F F F F I (n=353) C (n=288) Jongen (n=179) Meisje (n=174) Jongen (n=152) Meisje (n=136) 217,4 ± 105,5 219,5 ± 102,3 196,5 ± 97,8 206,4 ± 90,4 217,2 ± 111,9 211,0 ±103,3 198,4 ± 93,2 204,1 ± 95,1 n= aantal; x = gemiddelde; SD = standaarddeviatie; I = Interventiegroep; C = Controlegroep 0,50 0,57 1,46 0,06

54 Resultaten 40 Tabel 10: F-waarden voor de (driewegs)interactie-effecten en hoofdeffecten van de consumptie van gezonde tussendoortjes afhankelijk van SES van baseline naar follow-up Consumptie van gezonde tussendoortjes (n=641) Conditie SES Baseline Follow-up Tijd Tijd*conditie Tijd*SES Tijd*conditie *SES x ± SD x ± SD F F F F Lage SES 212,5 ± 105,3 210,9 ± 90,1 I (n=353) C (n=288) (n=136) Gemiddelde SES (n=133) Hoge SES (n=84) Lage SES (n=130) Gemiddelde SES (n=65) Hoge SES (n=93) 198,0 ± 104,7 211,1 ± 106,2 212,6 ± 92,6 219,4 ± 91,8 211,6 ± 108,4 211,4 ± 91,7 196,2 ± 101,8 203,9 ± 96,3 212,2 ± 98,6 205,4 ± 112,0 n= aantal; x = gemiddelde; SD = standaarddeviatie; I = Interventiegroep; C = Controlegroep 0,56 0,48 0,71 0,29

55 Resultaten 41 Tabel 11: F-waarden voor de (driewegs)interactie-effecten en hoofdeffecten van de consumptie van gezonde tussendoortjes afhankelijk van de graad van overgewicht van baseline naar follow-up Consumptie van gezonde tussendoortjes (n=607) Conditie I (n=327) C (n=280) Overgewicht o.b.v. IOTF cut-off scores Ondergewicht (n=67) Normaal gewicht (n=481) Overgewicht (n=54) Obesitas (n=5) Ondergewicht (n=67) Normaal gewicht (n=481) Overgewicht (n=54) Obesitas (n=5) Baseline Follow-up Tijd Tijd*conditie Tijd*overgewicht Tijd*conditie *overgewicht x ± SD x ± SD F F F F 220,0 ± 108,5 208,7 ± 105,7 204,6 ± 98,8 210,8 ± 95,5 217,9 ± 113,7 228,5 ± 107,6 209,6 ± 53,1 257,1 ± 64,5 198,0 ± 89,3 205,7 ± 97,7 211,8 ± 106,3 209,1 ± 100,7 173,3 ± 90,8 184,6 ± 86,5 352,2 ± 194,3 328,7 ± 165,9 n= aantal; x = gemiddelde; SD = standaarddeviatie; I = Interventiegroep; C = Controlegroep 0,20 0,34 0,17 0,52

56 Resultaten Consumptie van ongezonde tussendoortjes Algemeen effect In Tabel 12 wordt het interactie- en hoofdeffect van de consumptie van ongezonde tussendoortjes gepresenteerd. Voor het interventie-effect tijd*conditie werd een trend tot significantie (F=2,90; p=0,089) teruggevonden. Dit wil zeggen dat de consumptie van ongezonde tussendoortjes evolueert overheen de tijd, afhankelijk van in welke conditie (controlegroep of interventiegroep) men zich bevindt. Tabel 12: F-waarden voor de interactie-effecten en hoofdeffecten van de consumptie van ongezonde tussendoortjes van baseline naar follow-up Consumptie van ongezonde tussendoortjes (n=635) Conditie Baseline Follow-up Tijd Tijd*conditie x ± SD x ± SD F F I (n=349) 68,8 ± 36,5 64,3 ± 33,5 1,33 2,90 * C (n=286) 66,7 ± 36,8 67,5 ± 34,2 * p<0,10 n= aantal; x = gemiddelde; SD = standaarddeviatie; I = Interventiegroep; C = Controlegroep In Figuur 4 wordt dit interactie-effect voorgesteld. Hierbij zien we dat de gemiddelde consumptie van ongezonde tussendoortjes in de interventiegroep daalde van 68,8 ± 36,5 g/dag naar 64,3 ± 33,5 g/dag overheen de tijd en voor de controlegroep steeg van 66,7 ± 36,8 g/dag naar 67,5 ± 34,2 g/dag van baseline naar follow-up.

57 Resultaten 43 Figuur 4: De consumptie van ongezonde tussendoortjes van baseline naar follow-up naargelang de conditie waarin men zich bevindt Effect van geslacht Tabel 13 geeft het effect weer van zowel de conditie als geslacht. Er werd dus nagegaan of het effect van de consumptie van ongezonde tussendoortjes afhankelijk is van geslacht. Het driewegsinteractie-effect tijd*conditie*geslacht is significant (F=5,68; p=0,017). Dit betekent dat de consumptie van ongezonde tussendoortjes afhankelijk is van de combinatie van de conditie (controle of interventie) en het geslacht. In onderstaande figuren wordt het driewegsinteractie-effect verschillend voor jongens (Figuur 5) en meisjes (Figuur 6) voorgesteld. Hierbij zien we dat de gemiddelde consumptie van ongezonde tussendoortjes bij jongens in de interventiegroep daalde van 71,3 ± 36,4 g/dag naar 69,1 ± 35,0 g/dag overheen de tijd en voor de controlegroep daalde van 71,3 ± 38,9 g/dag naar 67,2 ± 35,4 g/dag van baseline naar follow-up meting. Bij de meisjes daarentegen steeg de gemiddelde consumptie van ongezonde tussendoortjes in de controlegroep overheen de tijd van 61,5 ± 33,7 g/dag naar 67,9 ± 32,9 g/dag. Bij de interventiegroep werd een daling van de gemiddelde consumptie van ongezonde tussendoortjes overheen de tijd vastgesteld van 66,2 ± 36,5 g/dag naar 59,4 ± 31,3 g/dag.

58 Resultaten 44 Figuur 5: De consumptie van ongezonde tussendoortjes bij jongens van baseline naar follow-up naargelang de conditie waarin men zich bevindt Figuur 6: De consumptie van ongezonde tussendoortjes bij meisjes van baseline naar follow-up naargelang de conditie waarin men zich bevindt

59 Resultaten Effect van SES Tabel 14 geeft een weergave van het effect van de socio-economische status op het effect van de consumptie van ongezonde tussendoortjes. Er werd nagegaan of de consumptie van gezonde tussendoortjes afhankelijk is van de socio-economische status. Er werd geen significant (driewegs)interactie-effect en hoofdeffect teruggevonden. Dit wil zeggen dat het effect van de consumptie van ongezonde tussendoortjes niet afhankelijk is van de SES van de school Effect van de graad van overgewicht Tabel 15 levert een weergave van het effect van de graad van overgewicht, op basis van de IOTF cut-off scores (Cole & Lobstein, 2012), op het effect van de consumptie van ongezonde tussendoortjes. Er werd bestudeerd of de consumptie van ongezonde tussendoortjes afhankelijk is van de graad van overgewicht. Er werd geen significant driewegsinteractie-effect teruggevonden van de graad van overgewicht teruggevonden. Wel werd er opnieuw een significant interventie-effect van tijd*conditie waargenomen (F=3,97; p=0,047). De consumptie van ongezonde tussendoortjes van baselinemeting naar follow-up is dus afhankelijk van de conditie (controle of interventie) waarin men zich bevond. Hierbij zien we dat de gemiddelde consumptie van ongezonde tussendoortjes in de interventiegroep daalde van 69,3 ± 36,6 g/dag naar 64,1 ± 33,6 g/dag overheen de tijd en voor de controlegroep steeg van 66,5 ± 37,0 g/dag naar 67,3 ± 34,2 g/dag van baseline naar follow-up meting.

60 Resultaten 46 Tabel 13: F-waarden voor de (driewegs)interactie-effecten en hoofdeffecten van de consumptie van ongezonde tussendoortjes afhankelijk van geslacht van baseline naar follow-up Consumptie van ongezonde tussendoortjes (n=635) Conditie Geslacht Baseline Follow-up Tijd Tijd*conditie Tijd*geslacht Tijd*conditie *geslacht x ± SD x ± SD F F F F I (n=349) C (n=286) Jongen (n=177) Meisje (n=172) Jongen (n=151) Meisje (n=135) 71,3 ± 36,4 69,1 ± 35,0 66,2 ± 36,5 59,4 ± 31,3 71,3 ± 38,9 67,2 ± 35,4 61,5 ± 33,7 67,9 ± 32,9 * p<0,10 ** p<0,05 n= aantal; x = gemiddelde; SD = standaarddeviatie; I = Interventiegroep; C = Controlegroep 1,15 3,28 * 0,86 5,68 **

61 Resultaten 47 Tabel 14: F-waarden voor de (driewegs)interactie-effecten en hoofdeffecten van de consumptie van ongezonde tussendoortjes afhankelijk van SES van baseline naar follow-up Consumptie van ongezonde tussendoortjes (n=635) Conditie SES Baseline Follow-up Tijd Tijd*conditie Tijd*SES Tijd*conditie *SES x ± SD x ± SD F F F F Lage SES 69,3 ± 35,8 65,1 ± 34,1 I (n=349) C (n=286) (n=137) Gemiddelde SES (n=128) Hoge SES (n=84) Lage SES (n=131) Gemiddelde SES (n=66) Hoge SES (n=89) 70,2 ± 37,0 68,1 ± 34,9 65,8 ± 37,1 57,3 ± 29,6 68,2 ± 37,0 70,8 ± 34,4 72,5 ± 37,5 66,7 ± 35,0 60,0 ± 35,4 63,2 ± 33,1 n= aantal; x = gemiddelde; SD = standaarddeviatie; I = Interventiegroep; C = Controlegroep 2,31 2,35 0,35 1,77

62 Resultaten 48 Tabel 15: F-waarden voor de (driewegs)interactie-effecten en hoofdeffecten van de consumptie van ongezonde tussendoortjes afhankelijk van de graad van overgewicht van baseline naar follow-up Consumptie van ongezonde tussendoortjes (n=602) Conditie I (n=324) C (n=278) Overgewicht o.b.v. IOTF cut-off scores Ondergewicht (n=38) Normaal gewicht (n=252) Overgewicht (n=31) Obesitas (n=3) Baseline Follow-up Tijd Tijd*conditie Tijd*overgewicht Tijd*conditie* overgewicht x ± SD x ± SD F F F F 73,2 ± 35,3 57,4 ± 28,3 68,2 ± 36,0 65,1 ± 34,3 76,3 ± 43,1 66,1 ± 34,4 35,9 ± 16,3 43,7 ± 18,0 Totaal 69,3 ± 36,6 64,1 ± 33,6 Ondergewicht (n=29) 65,7 ± 35,2 72,8 ± 31,6 Normaal gewicht 66,8 ± 37,3 66,5 ± 34,3 (n=223) Overgewicht (n=24) 69,2 ± 35,7 68,5 ± 38,3 Obesitas (n=2) 15,6 ± 6,8 65,8 ± 21,7 Totaal 66,5 ± 37,0 67,3 ± 34,2 ** p<0,05 n= aantal; x = gemiddelde; SD = standaarddeviatie; I = Interventiegroep; C = Controlegroep 0,81 3,97 ** 1,22 1,64

63 Resultaten Totale consumptie van tussendoortjes Algemeen effect In Tabel 16 wordt het interactie- en hoofdeffect van de totale consumptie van tussendoortjes gerepresenteerd. Er werd geen significant interactie- of hoofdeffect teruggevonden. Dit betekent dat het effect van de totale consumptie van tussendoortjes niet afhankelijk is van de conditie (controlegroep of interventiegroep) waarin men zich bevindt. Tabel 16: F-waarden voor de interactie-effecten en hoofdeffecten van de totale consumptie van tussendoortjes van baseline naar follow-up Totale consumptie van tussendoortjes (n=647) Conditie Baseline Follow-up Tijd Tijd*conditie x ± SD x ± SD F F I (n=356) 275,7 ± 111,5 276,0 ± 109,5 0,17 0,13 C (n=291) 272,3 ± 113,4 276,0 ± 107,2 n= aantal; x = gemiddelde; SD = standaarddeviatie; I = Interventiegroep; C = Controlegroep Effect van geslacht Tabel 17 geeft het effect weer van zowel de conditie als geslacht. Er werd nagegaan of het effect van de totale consumptie van tussendoortjes afhankelijk is van geslacht. Er werd geen significant (driewegs)interactie-effect of hoofdeffect teruggevonden. Dit wil zeggen dat het effect van de totale consumptie van tussendoortjes niet afhankelijk is van het geslacht.

64 Resultaten Effect van SES van de school Tabel 18 geeft een weergave van het effect van de SES op het effect van de totale consumptie van tussendoortjes. Er werd nagegaan of de totale consumptie van tussendoortjes afhankelijk is van de SES. Er werd geen significant (driewegs)interactie- of hoofdeffect teruggevonden. Kortom is het effect van de totale consumptie van tussendoortjes niet afhankelijk van de SES van de school Effect van de graad van overgewicht Tabel 19 geeft een weergave van het effect van de graad van overgewicht, op basis van de IOTF cut-off scores (Cole & Lobstein, 2012), op het effect van de totale consumptie van tussendoortjes. Er werd bestudeerd of de totale consumptie van tussendoortjes afhankelijk is van de graad van overgewicht. Opnieuw werden geen significante (driewegs)interactie- en of hoofdeffecten teruggevonden. Dit wil zeggen dat het effect van de totale consumptie van tussendoortjes niet afhankelijk is van de graad van overgewicht.

65 Resultaten 51 Tabel 17: F-waarden voor de (driewegs)interactie-effecten en hoofdeffecten van de totale consumptie van tussendoortjes afhankelijk van geslacht van baseline naar follow-up Totale consumptie van tussendoortjes (n=647) Conditie Geslacht Baseline Follow-up Tijd Tijd*conditie Tijd*geslacht Tijd*conditie *geslacht x ± SD x ± SD F F F F I (n=356) C (n=291) Jongen (n=182) Meisje (n=174) Jongen (n=154) Meisje (n=137) 288,7 ± 117,1 286,2 ± 116,8 262,2 ± 103,9 265,4 ± 100,4 284,8 ± 124,1 279,5 ± 112,8 258,3 ± 98,7 272,0 ± 100,5 n= aantal; x = gemiddelde; SD = standaarddeviatie; I = Interventiegroep; C = Controlegroep 0,23 0,17 1,73 0,50

66 Resultaten 52 Tabel 18: F-waarden voor de (driewegs)interactie-effecten en hoofdeffecten van de totale consumptie van tussendoortjes afhankelijk van SES van baseline naar follow-up Totale consumptie van tussendoortjes (n=647) Conditie SES Baseline Follow-up Tijd Tijd*conditie Tijd*SES Tijd*conditie *SES x ± SD x ± SD F F F F Lage SES 282,9 ± 113,8 273,7 ± 104,4 I (n=356) C (n=291) (n=139) Gemiddelde SES (n=133) Hoge SES (n=84) Lage SES (n=131) Gemiddelde SES (n=66) Hoge SES (n=94) 266,6 ± 114,9 278,0 ± 119,9 278,3 ± 102,0 276,7 ± 101,3 278,2 ± 119,3 283,1 ± 100,4 265,8 ± 109,0 272,9 ± 103,0 268,8 ± 108,8 268,3 ± 118,8 n= aantal; x = gemiddelde; SD = standaarddeviatie; I = Interventiegroep; C = Controlegroep 0,17 0,14 0,54 0,35

67 Resultaten 53 Tabel 19: F-waarden voor de (driewegs)interactie-effecten en hoofdeffecten van de totale consumptie van tussendoortjes afhankelijk van de graad van overgewicht van baseline naar follow-up Totale consumptie van tussendoortjes (n=613) Conditie I (n=330) C (n=283) Overgewicht o.b.v. IOTF cut-off scores Ondergewicht (n=39) Normaal gewicht (n=257) Overgewicht (n=31) Obesitas (n=3) Ondergewicht (n=29) Normaal gewicht (n=228) Overgewicht (n=24) Obesitas (n=2) Baseline Follow-up Tijd Tijd*conditie Tijd*overgewicht Tijd*conditie *overgewicht x ± SD x ± SD F F F F 285,7 ± 118,1 272,2 ± 116,6 273,7 ± 108,4 273,4 ± 108,3 294,1 ± 131,0 294,6 ± 126,9 245,5 ± 59,7 300,8 ± 78,1 263,7 ± 104,7 278,6 ± 95,6 276,1 ± 116,0 275,6 ± 108,9 235,3 ± 101,1 262,1 ± 110,6 367,7 ± 201,1 394,5 ± 187,5 n= aantal; x = gemiddelde; SD = standaarddeviatie; I = Interventiegroep; C = Controlegroep 0,85 0,05 0,39 0,45

68 Resultaten Het effect op de gewichtsstatus van de kleuters Om op een objectieve manier het effect na te gaan bij de kleuter werd zowel het effect van de BMI als de buikomtrek onderzocht Body Mass Index Algemeen effect In Tabel 20 wordt het interactie- en hoofdeffect voor BMI weergegeven. Er werd geen interactie-effect gevonden, wat wil zeggen dat het effect van de BMI niet afhankelijk is van de conditie (controle of interventie) waarin men zich bevindt. Er werd wel een significant tijdseffect (F=116,04; p<0,001) waargenomen. De BMI evolueert dus significant overheen de twee meetmomenten, los van de groep waarin men zich bevindt. De BMI daalde van 15,8 ± 0,05 kg/m 2 op de baselinemeting naar 15,5 ± 0,05 kg/m 2 op de follow-up meting. Tabel 20: F-waarden voor de interactie-effecten en hoofdeffecten van de body mass index van baseline naar follow-up BMI (n=632) Conditie Baseline Follow-up Tijd Tijd*conditie x ± SD x ± SD F F I (n=351) 15,8 ± 1,2 15,5 ± 1,2 116,04 *** 0,001 C (n=281) 15,8 ± 1,1 15,5 ± 1,1 *** p<0,001 n= aantal; x = gemiddelde; SD = standaarddeviatie ; I = Interventiegroep; C = Controlegroep

69 Resultaten Effect van geslacht In Tabel 21 wordt nagegaan of het interventie-effect afhankelijk is van geslacht. Voor het tweewegsinteractie-effect tijd*geslacht werd een trend tot significantie (F=3,80; p=0,052) teruggevonden. De BMI evolueert dus overheen de tijd, afhankelijk van het geslacht. In Figuur 7 wordt dit interactie-effect voorgesteld. Hierbij zien we dat de BMI van de jongens daalde van pre naar post van 15,8 ± 1,1 kg/m 2 naar 15,5 ± 1,1 kg/m 2. Ook de meisjes vertoonden een daling in BMI van pre naar post van 15,7 ± 1,2 kg/m 2 naar 15,5 ± 1,2 kg/m 2. Dus jongens hadden een iets sterkere daling van hun BMI in vergelijking met de meisjes. Opnieuw werd hier een significant tijdseffect (F=114,445; p<0,001) waargenomen. De BMI evolueert dus van pre naar post, onafhankelijk in welke groep men zat. Van baseline naar follow-up daalde de BMI van 15,8 ± 0,05 kg/m 2 naar 15,5 ± 0,05 kg/m 2. Figuur 7: De body mass index (BMI) van baseline naar follow-up naargelang het geslacht

70 Resultaten Effect van SES Tabel 22 biedt een weergave van het effect van de SES op het effect van BMI. Het interactieeffect tijd*ses was significant (F=5,84; p=0,003). De evolutie van BMI overheen de tijd is dus afhankelijk van de SES van de school. In Figuur 8 wordt dit interactie-effect voorgesteld. Hierbij zien we dat de BMI voor scholen met een lage SES daalde van pre naar post van 15,8 ± 1,1 kg/m 2 naar 15,6 ± 1,2 kg/m 2. Voor de scholen met een gemiddelde SES daalde de BMI van pre naar post van 15,7 ± 1,2 kg/m 2 naar 15,5 ± 1,2 kg/m 2. Voor scholen met een hoge SES daalde de BMI het sterkst van pre naar post van 15,8 ±1,1 kg/m 2 naar 15,4 ± 1,1 kg/m 2. Opnieuw werd een significant tijdseffect (F= 106,50; p<0,001) teruggevonden. De BMI evolueert dus van pre naar post, onafhankelijk van welke SES de school heeft. Van baseline naar follow-up daalde de BMI van 15,8 ± 0,05 kg/m 2 naar 15,5 ± 0,05 kg/m 2. Figuur 8: De body mass index (BMI) van baseline naar follow-up naargelang de socio-economische status van de school