Basismethodiek psychosociale hulpverlening

Transcriptie

1 Basismethodiek psychosociale hulpverlening

2 Basismethodiek psychosociale hulpverlening Ervaringsgericht Oplossingsgericht Systeemgericht Sjef de Vries Bohn Stafleu van Loghum Houten

3 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN NUR 741 Ontwerp omslag: Bottenheft, Marijenkamp Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Alfabase, Alphen aan den Rijn Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus GA Houten

4 Inleiding Geschiedenis Hulpverlener zijn is geen werk, het is een privilege, het stelt ons in staat om een diepe universele behoefte te vervullen: van betekenis zijn voor anderen. (Walter Kempler) In 1992 verscheen de voorloper van dit boek, Psychosociale hulpverlening in het Maatschappelijk Werk (De Vries & Bouwkamp, 1992). De daarin beschreven methode, de Ervaringsgerichte Psychosociale Therapie (EPT), is inmiddels, als een van de basismethoden van het maatschappelijk werk, ingeburgerd in opleidingen en praktijk. De methode werd ontwikkeld in samenspraak met de gebruikers en na zorgvuldige analyses van het doel, de functie en de kenmerken van het werkveld, de cliënten, en de plaats van de psychosociale hulpverlening in welzijn en zorg (zie voor een beschrijving daarvan De Vries, 1996). In de loop der jaren zijn er vele artikelen en boeken verschenen die de toepassing van EPT op specifieke sociale problemen beschreven zoals opvoedingsproblemen, seksueel misbruik (Bouwkamp & Bouwkamp, 1995) en vluchtelingen (De Vries, 2000). In 1999 promoveerde R. Bouwkamp op Experiëntiële Interpersoonlijke Therapie; hij vertaalde de EPT-principes voor de psychotherapeutische praktijk. De EPT werd gezien als een opvolger van het social casework (Snellen, 2002), maar bracht daarin een aantal vernieuwingen aan waaronder het consequent systeemgerichte en actief sturende van de werkwijze. Maar het meest aansprekende deel van de EPT was (en is) dat het de hulpverlener een eigen, persoonlijke plaats geeft in de hulp. Zijn persoonlijke reacties, ervaringen en ideeën vormen een integraal onderdeel van het hulpverleningsgesprek en het empathisch confronteren door middel van de complete boodschap wordt als een wezenlijk bestanddeel gezien om effectief te zijn én zichzelf te kunnen blijven

5 6 Basismethodiek psychosociale hulpverlening in intense en ingewikkelde interacties. Dat opende volgens Van der Laan e.a. (Van der Laan, 1995, 2007; Besling e.a., 1996) nieuwe mogelijkheden, juist in moeilijke gevallen. Hoewel de methode steeds de verbinding heeft gelegd tussen materiële en immateriële hulp werd zij toch gezien als een methode die het therapeutische element te veel benadrukt daar waar de doelgroepen van het maatschappelijk werk om meer praktische hulp zouden vragen. De EPT heeft inderdaad een uitgesproken therapeutische gerichtheid en wil die ook hebben. De doelgroep van het maatschappelijk werk vindt maar moeilijk zijn weg naar de psychotherapeutische hulp (en vice versa). Deze doelgroep het psycho -element in de psychosociale hulp ontzeggen betekent een onderschatting van de behoeften en mogelijkheden van deze groep en plaatst hen voor de moeilijkheid waar die hulp dán te vinden. De EPT ontstond in de jaren tachtig van de vorige eeuw, toen de vraag of hulpverlening en therapie effectief waren nog niet beantwoord was en men naar nieuwe, effectievere methoden zocht dan het heersende social casework met zijn psychodynamische en rogeriaanse basis. Er ontstonden methoden waarvan de basis lag in (cognitieve) gedragstherapie en gezinstherapie en die de nadruk legden op welomschreven interventies en de directiviteit van de hulpverlener. Dat creëerde de indruk dat de invloed van de hulpverlener en interventies die actief aanstuurden op gedragsveranderingen het effect van de hulp bepaalden. Er was ook sprake van een methodestrijd en elke methode verstevigde haar positie door het specifieke en effectieve van de werkwijze te benadrukken. Dat gold ook voor de EPT. Hedendaags onderzoek zet echter grote vraagtekens bij zowel de bepalende rol van de hulpverlener en zijn interventies als bij het verschil dat de diverse methoden maken; de nadruk wordt gelegd op het gemeenschappelijke daarin. Methodiekontwikkeling anno 2008 Sinds 1992 is er veel veranderd, zowel in de maatschappij, het werkveld, als in de inzichten wat werkt in de hulpverlening. Dat heeft zijn weerslag op het methodisch handelen. In hoofdstuk 1 zal ik dat uitgebreider beschrijven, onder andere dat er methodische antwoorden gevonden moeten worden: om het doel van het maatschappelijk werk, empowerment handen en voeten te geven; voor doelgroepen die nadrukkelijk om aandacht vragen zoals allochtonen en multiprobleemgezinnen;

6 Inleiding 7 op nieuwe uitdagingen als vraaggericht, kortdurend en outreachend werken; op het versterken van de positie van zowel de cliënt als de hulpverlener. Al deze punten zullen in dit boek aan de orde komen met de nadruk op praktisch methodisch handelen. Er dient zich echter een merkwaardige paradox aan. De huidige inzichten in wat werkt in de hulpverlening laten zien dat de methode en specifieke technieken voor het effect geen of heel weinig verschil maken. De common factors, de cliënt, zijn relatie met de hulpverlener en de persoon van de hulpverlener hebben, in die volgorde, veel meer invloed. Het medisch model (diagnose + behandelplan + interventies = effect) lijkt geen verklaring te kunnen geven voor wat werkt. Het common factors -model met zijn nadruk op aansluiten bij de cliënt, het belang van de werkrelatie en van een betrokken hulpverlener lijkt daarvoor meer mogelijkheden te hebben (De Vries, 2007). Dat plaatst de methodiekontwikkelaar voor een aantal dilemma s; als methodieken geen verschil maken, waarom er dan eentje ontwikkelen? Elke methodiek beschrijft specifieke interventies als gewenst, maar waarom als ze geen verschil maken? Hoe kan ik in het beschrijven van een geordende reeks handelingsvoorschriften niet een nieuwe illusie creëren van een betere methode? Deze vragen zijn redelijk nieuw en de antwoorden verre van eenvoudig. Ik heb dan ook niet de pretentie er iets definitiefs over te kunnen zeggen. De posities die ik in dit boek inneem op basis van mijn onderzoek naar Wat werkt? en de actuele taken van het maatschappelijk werk zijn dus voorlopige standpunten. Het ontwikkelen van een methodiek is werk in uitvoering. zozeer zelfs dat pas bij het daadwerkelijk uitvoeren duidelijk wordt wat ervan werkt en wat niet. Het zijn de hulpverlener en de cliënt die uit zullen maken of iets werkt of niet. De standpunten die als leidraad hebben gediend voor dit boek zijn de volgende. Ten eerste: het heeft geen zin de nadruk te leggen op monomethodisch werken. Maatschappelijk werkers weten dit allang, zoals de meeste hulpverleners en therapeuten eclectisch werken en blijven werken. In dit boek heb ik de verbinding willen leggen tussen Kortdurende oplossingsgerichte therapie (KOT) en EPT, maar ik laat alle ruimte voor andere interventies. De reden waarom ik voor deze twee methoden heb gekozen is dat zij ontwikkeld zijn binnen het maatschappelijk werk en maatschappelijk werkers aangeven er in de praktijk goed mee overweg te kunnen. De KOT blijkt bovendien goed te

7 8 Basismethodiek psychosociale hulpverlening integreren in bestaande werkwijzen (De Vries, 2008). Het zijn bovendien atheoretische methoden: het gaat eerder om theoretische notities dan een uitgewerkt theoretisch gefundeerd verklaringsmodel voor het ontstaan en verhelpen van problemen. Hun pragmatisch uitgangspunt maakt het mogelijk op praktisch niveau verbindingen te leggen en er is bewust geen integratie nagestreefd, om niet de valse hoop te geven van een betere methode. De integratie hoort thuis in het hulpverleningsgesprek zelf tussen cliënt en hulpverlener, hoort niet vooraf te worden gegeven door een methode. De lezer vindt in dit boek dan ook voorbeelden waarin alleen EPT- of alleen KOT-interventies plaatsvinden of een mix ervan. Alle drie kan namelijk effectief zijn. Ten tweede: het idee dat er een lineair, causaal verband zou bestaan tussen een interventie en beoogd effect moet vermeden worden. Het is namelijk niet de interventie maar de cliënt die hem moet hanteren die het effect ervan bepaalt. Dat betekent dat, willen we weten wat het effect van ons handelen is, we dat steeds na moeten vragen bij de cliënt. Het bewijs van de effectiviteit van de hulp moet meer gebaseerd zijn op het meten van hoe op de hulpverlening gereageerd wordt dan op het geven van de juiste behandeling, zegt Lambert (2004) in zijn overzicht van de effectiviteit van hulpverlening en therapie. Hoe dat per sessie en per hulpverleningsgeval te doen, zal dan ook nadruk krijgen. Ten derde: een methode moet anno 2008 dé werkzame bestanddelen van alle hulpverlening en elke methode de common factors bekrachtigen en verstevigen met de nadruk op de cliënt. Deze blijkt de factor met de meeste invloed op het effect. Hij stelt zich meestal op als een actieve en zelfstandig oordelende gebruiker van de hulp. Immers, voor de cliënt is de hulpverlening te belangrijk om maar aan de hulpverlener over te laten. Dat is een tweede reden waarom ik gekozen heb voor KOT en EPT. De kracht van KOT is dat zij meer dan welke andere methode ook de cliënt in staat stelt om als volwaardig deelnemer aan het proces zijn eigen hulpverlening vorm te geven, de EPT omdat zij meer dan welke andere methode ook de common factor, hulpverlener, in staat stelt een zelfstandige en persoonlijk positie te behouden tijdens het proces en een betrokken en persoonlijke werkrelatie te creëren. Bovendien zijn ze beide expliciet gericht op het doel van het maatschappelijk werk: empowerment. De EPT door het aanbrengen van nieuwe ervaringen en gedrag, de KOT door het verstevigen en gebruiken van wat mensen al in huis hebben. Ten slotte: ik heb een bij uitstek praktisch boek willen schrijven, handvatten en concrete richtlijnen willen geven voor drie basisvaar-

8 Inleiding 9 digheden voor een effectief hulpverleningsgesprek. Dat zijn: zichzelf zijn als persoon en professional, een werkzame hulpverleningsrelatie kunnen opbouwen en onderhouden en de cliënt helpen zijn eigen kracht en oplossingen te vinden. Geen basismodel maar een basismethodiek dus. Het is geen kant-en-klare methode, er zitten theoretische en praktische tegenstrijdigheden in en nog onopgeloste vragen. Zoals ik er een groot vertrouwen in heb dat mijn cliënten datgene meenemen uit onze gesprekken wat hen verder helpt, zo heb ik er ook een groot vertrouwen in dat de lezer hetzelfde doet en uit dit boek gebruikt wat hem hier en nu in zijn professionele ontwikkeling verder zal helpen. Want effectief worden in de hulpverlening is eerder een proces van binnenuit, via begrip van en respect voor de ervaringen van cliënten en van zichzelf, dan van buitenaf via methoden. Dankwoord Uitgeverij SWP in Amsterdam en Pharos in Utrecht gaven toestemming om onderdelen uit mijn publicaties bij hen (respectievelijk De Vries, 1996, 2007 en De Vries, 2000b) te gebruiken in dit boek, Scott D. Miller gaf toestemming om ORS- en SRS-schalen over te nemen (zie hoofdstuk 13). Daarvoor dank ik hen. In 2007 stierven twee methodiekontwikkelaars die mij persoonlijk en de hier beschreven methoden wezenlijk beïnvloed hebben: Walter Kempler (*1923) legde de basis voor de ervaringsgerichte werkwijze. Ik volgde mijn opleiding bij hem en we bleven daarna vrienden. Om hem te eren heb ik boven elk hoofdstuk een motto van hem geplaatst. Ik heb niemand gekend die zo zichzelf bleef in therapie en met zijn persoonlijke reacties mensen zo verder hielp dan hij. Ik heb ook niemand gekend die zo n oprecht en diep respect toonde voor elk individu en zo in zijn kracht geloofde dan Insoo Kim Berg (*1935). Zij was de kern van de ontwikkeling van de Kortdurende Oplossingsgericht Therapie (KOT). Ik ben blij dat ik mijn training in de KOT onder anderen van haar gehad heb en een aantal keren met haar heb gesproken. Zij bereikte heel veel met heel weinig, ook bij mij. Ik dank hen beiden. Ten slotte dank ik Jo Janssen voor het lezen van de eerste versie van dit boek en zijn commentaar daarop en José Bijker voor haar bijdrage aan het laatste hoofdstuk(14). Ook voor hun uiterst prettige manier van samenwerken in het Nascholingscentrum Maatschappelijk Werk dank ik hen. Sjef de Vries Batenburg, juni 2008

9 Inhoud 5Inleiding 5 5Geschiedenis 5 6Methodiekontwikkeling anno Dankwoord Psychosociale hulpverlening: de maatschappelijke context Maatschappelijke ontwikkelingen Individualisering Digitalisering Globalisering Interculturalisatie Terugtredende overheid en optredende overheid Marktwerking en verzakelijking Effecten Reacties van maatschappelijk werkers De genegeerde cliënt Het genegeerde vakmanschap Wat werkt? Twee metatheorieën Wat zegt vijftig jaar onderzoek? De common factors Samenvatting; actuele vragen en taken Problemen en hulpverlening Een korte schets Enkele cijfers Psychosociale problemen Structuur en verbanden Levensgebieden en problemen Psychosociale problemen: enkele cijfers Hoe effectief is de psychosociale hulp? 65

10 12 Basismethodiek psychosociale hulpverlening 67 Conclusie De cliënten Enkele cijfers De cliënten 69 Vrouwen Alleenstaanden en eenoudergezinnen Allochtonen Lage sociaaleconomische status (LSES) Aard van de problemen Kijk op problemen Probleemuitingen Doel en taak van de hulpverlening Empowerment Drie dimensies Uitgangspunten Krachten en hulpbronnen De houding van de hulpverlener Cliënten over empowerment Medisch model en empowerment Het relationele, systeemgerichte uitgangspunt Zelf, de ander en samen Verantwoordelijkheid van de hulpverlener Hulp aan bestaande sociale verbanden Stress, coping, sociale steun en symptomen Een model: het behoud van hulpbronnen Verlies van hulpbronnen Coping: herstel, vernieuwen of vervangen van hulpbronnen Inschatting van de copingmogelijkheden Persoonlijke kenmerken en copingstijl Sociale steun: hulpbronnen van anderen Effecten van sociale steun Sociale steun: het proces van vragen en krijgen Conclusies Onze basisbehoeften 115

11 Inhoud Autonomie: zorg voor zichzelf Verbondenheid: zorg voor anderen Algemene kenmerken van de basisbehoeften De basisbehoeften en onze relaties Symptomen en relaties Symptomen: ideeën die hulpverleners in de weg staan Symptomen: ideeën die hulpverleners kunnen helpen De hulpverlener, de cliënt en hun relatie De hulpverlener Zorgen voor jezelf in relatie met de ander Wat is persoonlijk reageren? Wat is persoonlijk leiding geven? De cliënt De hulpverlener wikt, de cliënt beschikt Theory of change van de cliënt Wat zeggen cliënten dat helpt? Waarom veranderen mensen? De werkrelatie De basisingrediënten Het tegenstrijdige van methoden Methoden zijn gevaarlijk, ook de onze Methoden zijn noodzakelijk Methoden zijn als een collega E=MC Vijf fasen Vijf basisactiviteiten De basisstappen: een overzicht Drie principes Eén vuistregel Psychosociale hulpverlening: een uitvoerig voorbeeld Basisvisie Basishouding Aanmelding Verwijzingen Het eerste gesprek: de aanmeldingsfunctie Het betrekken van de context 167

12 14 Basismethodiek psychosociale hulpverlening 169 Hoe de context te betrekken? Een proces van onderzoeken en onderhandelen Het betrekken van partners Omgaan met cultuurverschillen Overeenkomsten tussen hulpverleners en cliënten Verschillen in uitgangspunten, visies en communicatie Cultuursensitieve interactie Intake en probleembepaling De intake Zijn intakeprocedures nodig? De persoonlijke intake van de hulpverlener De persoonlijke intake van de cliënt De opening Probleembepaling De aanmeldingsklacht Probleembepaling: wat te doen? Ventileren en verhelderen; vijf handvatten Het verborgen verhaal van coping Copingvragen Erkenning en complimenten Een checklist Probleembespreking en doelformulering Probleembespreking en doelformulering: wat te doen? Probleembespreking Het diagnose in actie -model Onderwerp, werkpunt Het werkpunt vinden Doelformulering Goed geconstrueerde doelen Behulpzame vragen Een gesprek leiden Een behulpzaam beeld Een gesprek als een open, angstvrije ruimte De houdingen van weten en van niet weten Richtlijnen voor het leiden van een gesprek Zie toe op een eerlijke en persoonlijke interactie Blijf in het hier-en-nu van het gesprek Houd het gesprek bij het onderwerp Over zelfonthulling Materiële problemen bespreken 249

13 Inhoud Algemene principes Financiële problemen Probleemoplossing Over protocollen en technieken Richtlijnen voor het gebruik van technieken en protocollen Probleemoplossing Positie van de hulpverlener Probleemoplossing: wat te doen? De centrale rol van uitzonderingen Uitzonderingen ontdekken Hoe verder? Met de schaalvraag werken Cliëntervaringen Nog meer schaalvragen De belangrijkste vraag: helpt het? Effect Legitimatie Oplossingen en interpersoonlijke problemen Praktisch vertrekpunt: leren omgaan met problemen en symptomen Inzicht geven in de werking van symptomen; psycho-educatie Als iets niet werkt, doe dan iets anders Observatieopdrachten Oplossingen: materiële problemen Functies Richtlijnen Valkuilen Een voorbeeld Probleembehandeling Begeleiden of behandelen Vervolggesprekken En wat is er anders sinds ons vorige gesprek? Wat is er anders? Enkele andere reacties Het behandelplan van de cliënt Probleembehandeling: wat te doen? Het werkpunt volgen Confrontatie 317

14 16 Basismethodiek psychosociale hulpverlening 317 Wat is confrontatie? Wat is confrontatie niet? Is confrontatie noodzakelijk? of Wat is jouw goede reden om? Voorwaarden voor confrontatie Indicaties en contra-indicaties Richtlijnen voor confronteren Enkele vormen van confrontatie Katalyserende confrontaties Deelnemende confrontaties Een uitgebreid voorbeeld Impasses Signalen Impasses: wat te doen? De werkrelatie herstellen Het doel van de hulpverlening terughalen Afsluiten van de hulpverlening Motieven voor afsluiten Afsluiten: behulpzame vragen Afsluiten: wat te doen? Effectevaluatie van kortdurend werken en cliëntbespreking Hoe kort of lang? Poging tot inventarisatie Conclusies Voortgangsevaluatie Voorspellers Evaluatie van het derde gesprek Kortdurende cliëntbespreking Het PSPT-model Multiprobleemgevallen en outreachend werken Multiprobleemgezinnen Multiprobleemindividuen Hard living en settled living Kenmerken van multiprobleemgezinnen Wat werkt bij multiprobleemgezinnen? Hoe effectief is de hulpverlening? Wat werkt volgens de cliënten? Houding en competenties van de hulpverlener 377

15 Inhoud Afweermechanismen Competenties Multiprobleemgezinnen: wat te doen? Kernactiviteiten Outreachend werken Randvoorwaarden De positie van de hulpverlener Outreachend werken: wat te doen? Signalen hanteren Contact maken Van onwillig naar vrijwillig Nu verder Literatuur 426