DCD, Wat moet je ermee? CO-OP of NTT?

Transcriptie

1 HOGESCHOOL VAN AMSTERDAM DCD, Wat moet je ermee? CO-OP of NTT? Scriptie over de therapiekeuze voor DCD Marlies Dullaart & Marjolein Rodermans SEM Wat is de beste behandelvorm om DCD te behandelen, CO-OP of NTT? Op welke kenmerken baseer je als therapeut deze keuze? Hoe verkies je de ene therapie boven de ander? Waarin verschillen de therapieën van elkaar en waarin zijn ze gelijk? Waarom hebben kinderen soms baat bij de ene therapie en soms bij de ander en welke kind kenmerken hebben hier mee te maken?

2 Inhoudsopgave Samenvatting... 4 Voorwoord... 6 Inleiding... 7 Wat is DCD?... 8 Beloop... 9 Etiologie... 9 Prevalentie Nevenpathologiën/ comorbiditeit Cognitieproblemen, taalproblemen en leermoeilijkheden Sociaal-emotionele of gedragsproblemen ADHD en ADD Zijn er verschillende vormen van DCD? Onderzoek Belangrijke testen voor niveaubepaling: Movement assessment Battery for children 2e editie: Groninger Motoriek Observatielijst 2: De Coördinatie Vragenlijst voor Ouders (Vertaling van de DCD-Q): Onderzoek op activiteitenniveau: Onderzoek op functieniveau: Houding Tonus Mobiliteit Uithoudingsvermogen Evenwicht Coördinatie Timing Sensibiliteit Houdings- en bewegingszin Visuele waarneming en ruimtelijke oriëntatie Mentale representatie van bewegen Praxis Lateralisatie Overschrijden van de middenlijn Aandacht

3 Motorische leerstijl Zelfbeeld Behandelen CO-OP: Cognitive Orientation to daily Occupational Performance Goal-Plan-Do-Check Motorische controle en motorisch leren Kindgerichte interventie Strategiegebruik NTT: Neuromotor Task Training De vier theoretische domeinen van NTT: e domein: motorische sturing en controle e domein: motorische leertheorieën e domein: competentie en/of attributiestijl e domein: pedagogisch-didactisch Literatuuronderzoek Cat-Analyses in schema Bedenkingen volgens de literatuur Conclusies Beslisboom voor therapiekeuze Toelichting en onderbouwing bij beslisboom Bronvermelding Verklarende Woordenlijst Cat-analyses

4 Samenvatting Veel kinderen worden naar de kinderfysiotherapeut verwezen met een onhandige motoriek. Die onhandige motoriek wordt in sommige gevallen gediagnostiseerd als Developmental Coordination Disorder (DCD). Om de diagnose DCD vast te stellen moeten de beperkingen aan 4 criteria voldoen. Deze criteria zijn opgenomen in de DSM- IV. Naast een onhandige motoriek hebben de kinderen vaak ook andere bijkomende problemen als bijvoorbeeld ADHD of kenmerken binnen het autistiforme spectrum. Het beloop van DCD kan per kind verschillen, er is inmiddels wel bewezen dat zonder behandeling kinderen met DCD op volwassen leeftijd problemen kunnen ondervinden. 2 Er zijn tot nu toe al verschillende onderzoeken uitgevoerd maar hiermee is nog niet duidelijke scheiding tussen subtypes of vormen van DCD bewezen. De vraag blijft dan ook of er wel een scheiding is te maken van subtypes. Meer onderzoek op dit vlak is nog nodig. Tegenwoordig wordt er veel onderzoek gedaan naar DCD in combinatie met andere aandoeningen. Veel voorkomende nevenproblemen zijn vooral op het gebied van cognitie, taal, leren, sociaalemotionele competentie en gedrag. Tot voor kort werd er als behandeling voor kinderen met DCD vaak sensorische integratie of sensomotorische therapie gebruikt. Deze blijken uit recente meta-analyses toch minder effectief te zijn. Zo zijn er nieuwe interventies waaronder CO-OP en NTT ontstaan. Het onderzoek van een kind start meestal door een hulpvraag vanuit de omgeving van het kind. Tijdens het onderzoek worden verschillende testen in combinatie met observatie van de therapeut gebruikt om een beeld te krijgen van de motorische vaardigheden van een kind. Verder zal er in het onderzoek gekeken worden naar eventuele stoornissen op functie niveau zoals kracht, houding, tonus, mobiliteit enzovoort. CO-OP is ontworpen door Canadese ergotherapeuten en is gericht op het aanleren van kind specifieke vaardigheden. Er wordt getraind op 3 vaardigheden die het kind zelf kiest. Bij het aanleren van de vaardigheden wordt er als eerste de globale probleemoplossende strategie aangeleerd, daarna wordt er per vaardigheid een domein specifieke strategie aangeleerd. Kinderen moeten probleemoplossend te werk gaan, het kind moet zelf uitvingen wat er in een vaardigheid fout gaat en hoe het op te lossen is. Om CO-OP als therapie toe te kunnen passen moet het desbetreffende kind voldoende taalvaardigheid en cognitieve mogelijkheden hebben. Het kind moet zelf de doelen kunnen kiezen. Daarnaast is betrokkenheid van de ouders ook belangrijk, vooral wanneer er vaardigheden moeten worden vertaald naar een andere situatie dan de therapiesituatie. NTT is in Nederland ontwikkeld en wordt steeds vaker gebruikt. Binnen de NTT worden 4 theoretische domeinen beschreven die belangrijk zijn voor de effectiviteit van de behandeling. Dit zijn: de bewegingssturing of motorische controle, de leerpsychologie of motorisch leren, de competentie (waarin besloten de attributiestijl van het kind) en pedagogische-didactische component. Net als bij CO-OP zijn de doelen die in de therapie worden nagestreefd door het kind gekozen maar anders dan bij CO-OP ook door de omgeving van het kind. 4

5 De motivatie staat bij zowel CO-OP als NTT centraal. Daarom is variatie en creativiteit belangrijk. Verder moeten de opdrachten het juiste niveau zijn, dus niet te moeilijk en complimentjes zijn ook belangrijk. Het zelfbeeld van het kind moet positief beïnvloed worden. Het CO-OP programma kent een vaste sessiestructuur van 12 individuele sessie van een uur. CO-OP maakt vooral gebruik van expliciet leren. Sommige kinderen met DCD hebben echter niet zozeer problemen met de planning van de motoriek maar met de uitvoering. Deze kinderen zullen minder baat hebben bij CO-OP. CO-OP is vooral bruikbaar in de eerste fase van het leerproces; de cognitieve fase. Van NTT is tot nu toe aangetoond een positief trainingseffect te hebben bij een grote groep DCD ers met verschillende nevenpathologiën. Het feit is alleen dat de waarde van deze bewijzen nog niet heel sterk is omdat er nog te weinig onderzoek naar is gedaan op een te kleine schaal. De NTT methode kan toegepast worden in de cognitieve fase en associatieve fase. Anders dan bij CO-OP is NTT meer in te vullen door de interpretatie van de therapeut en is de therapie niet gebonden aan een vaste sessiestructuur. 5

6 Voorwoord Voor u ligt de scriptie DCD wat moet je er mee? CO-OP of NTT. Dit verslag is tot stand gekomen door de samenwerking tussen twee studenten en hun coach Jan Simons van de Hogeschool van Amsterdam, Instituut Fysiotherapie en de opdrachtgever Michiel Rood, kinderfysiotherapeut op de Trappenberg in Huizen. Het verslag is gericht op fysiotherapeuten, kinderfysiotherapeuten en studenten die geïnteresseerd zijn in de specialisatie kinderfysiotherapie en DCD. Dit product moet de lezer een beeld geven van kinderen met DCD en de therapie die men toe kan passen op de aandoening. Hiermee moet het makkelijker worden om een keuze te maken voor de juiste interventie voor een kind met DCD in de praktijk. Marlies Dullaart is nu gestart aan haar laatste jaar fysiotherapie en heeft al meerder snuffelstages gelopen bij kinderfysiotherpeuten. Verder heeft Marlies de minor kinderen gevolgd. Dit allemaal heeft ze als erg leuk ervaren en ze wil nu graag na de opleiding fysiotherapie starten aan de master kinderfysiotherapie. Marjolein Rodermans zit nu in haar laatste jaar van de opleiding fysiotherapie. Ze heeft het verdiepingsprogramma kinderfysiotherapie succesvol afgerond. Haar gekozen minor heeft ze gelopen aan de pabo over kinderen met speciale behoeften. Ze heeft stage gelopen op een cluster vier school voor kinderen met gedragsproblemen. Ze doet naast haar opleiding fysiotherapie vrijwilligerswerk met kinderen met ADHD en/ of ASS en loopt momenteel stage op de Trappenberg te Huizen Mede door deze interesse en door het expertisegebied van de opdrachtgever Michiel Rood hebben we gekozen om in onze beroepsopdracht de therapiekeuze voor DCD te onderzoeken. Wij willen hierbij onze coach en opdrachtgever bedanken voor hun tijd en expertise. Daarnaast willen wij ook graag familie en vrienden bedanken voor hun hulp en steun. 6

7 Inleiding Er is in de afgelopen jaren veel onderzoek gedaan naar Developmental Coordination Disorder. Er werd vroeger gedacht dat kinderen over DCD heen konden groeien maar er is recentelijk aangetoond dat kinderen met DCD die niet behandeld worden hier op latere leeftijd last van hebben. Dat behandeling belangrijk is, is dus duidelijk maar er zijn verschillende behandelmethoden bekend. Hoe kies je als therapeut een behandelmethode en welke kind-kenmerken zijn belangrijk om de keuze op te baseren. Er is aangetoond dat er veel comorbiditeit voorkomt bij kinderen met DCD, Moet hier rekening mee gehouden worden als je kiest voor een behandelmethode of is het voor alle kinderen toepasbaar. Wij zullen de twee behandelingen die in Nederland momenteel het bekendst zijn met elkaar vergelijken en door middel van een literatuurstudie onderzoeken hoe te kiezen voor de ene of de andere behandeling. 7

8 Wat is DCD? Veel kinderen met een onhandige motoriek of ook wel Developmental Coordination Disorder (DCD) worden verwezen naar een kinderfysiotherapeut. Dit kan dan ook DCD zijn in combinatie met bijkomende leer- of gedragsproblemen. Er is sprake van een toename in verwijzingen van kinderen met de zo genoemde onhandige motoriek. Die toename komt vooral door de maatschappij die hogere eisen stelt aan de kinderen dan vroeger. In de wetenschap is onhandigheid dan ook al meer als veertig jaar een onderwerp om te onderzoeken. Daarbij zijn er twee vragen die steeds terug komen, namelijk: Wat is normaal? Is onhandigheid een gevolg van hersenbeschadiging, is het een uiting van een vertraagde motorische ontwikkeling of betreft het de groep kinderen die het slechtst presteren binnen de normale variatie van motorische handigheid? Bij kinderen met DCD doet de vraag zich nog voor of de kinderen dan een lichte cerebrale parese (CP) hebben. Bij CP is er sprake van een hersenbeschadiging die prenataal, perinataal of vroeg postnataal ontstaan is. De kinderen hebben dan bijvoorbeeld duidelijke motorische stoornissen door de beschadiging. Deze kinderen hebben net als bij DCD vaak een onhandige motoriek alleen ligt de oorzaak bij de schade in de hersenen. Bij kinderen met DCD geldt dit dus niet en is de onhandigheid niet toe te wijzen aan lichte neurologische disfuncties. Kinderen met licht neurologische disfuncties (MND) kunnen geen kinderen met DCD genoemd worden. Zo kunnen de kinderen met MND bijvoorbeeld wel onhandig zijn maar dit geldt ook weer niet voor alle kinderen. En bij kinderen met DCD is het dat niet alle kinderen met DCD tekenen vertonen van licht neurologische disfuncties. Kennelijk zullen andere factoren dus een rol spelen bij DCD, zoals genetische aanleg, sociale omstandigheden, de intelligentie en de lichaamsbouw. Er zijn naast DCD vele namen voor de onhandigheid. Tegenwoordig worden eigenlijk vooral DCD en Sensory Integrative Dysfunction gebruikt om de onhandige motoriek van een kind te benoemen. De term DCD is voortgekomen uit de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders van de American Psychiatric Association. Ook wel de DSM- IV genoemd. De diagnostische kenmerken zijn: o Criterium A: De uitvoering van dagelijkse handelingen die motorische coördinatie vereisen, zijn beduidend slechter dan verwacht gezien de chronologische leeftijd van een kind en het gemeten intelligentie niveau. Dit kan zich uiten in het later bereiken van motorische mijlpalen als kruipen, zitten, lopen. Ook dingen als het laten vallen van voorwerpen, houterigheid, slechte prestaties bij sport of een slecht handschrift kunnen uitingen zijn van een slechtere motorische coördinatie. o Criterium B: De aandoening vermeld onder A heeft invloed op de schoolprestaties of op de algemene dagelijkse activiteiten. o Criterium C: De aandoening is niet het gevolg van een medische conditie en voldoet niet aan de criteria van een autistische of daaraan verwante stoornis. o Criterium D: Als er sprake is van mentale retardatie, moeten de motorische problemen 1, 2, ernstiger zijn dan de problemen die normaal gesproken bij mentale retardatie voorkomen. 21 8

9 Beloop Er is in de laatste 20 tot 30 jaar veel onderzoek gedaan naar DCD bij kinderen. Toch blijkt onderzoek naar het beloop van de aandoening nog schaars te zijn. De uitkomsten van verschillende onderzoeken zowel in Nederland als in Finland en Engeland blijken verschillend te zijn. Oorzaken hiervan zouden kunnen zijn dat er veel verschillen zijn in de onderzochte groepen of dat er verschillen zijn in de gebruikte diagnostische meetinstrumenten. Een bijkomend probleem dat er nog geen genormeerde motorische tests zijn voor het meten van de motoriek in de pubertijd. Het blijkt eigenlijk vooral dat kinderen die een minder goede neurologische conditie hebben later nog veel problemen ervaren. Ook kinderen met bijvoorbeeld licht neurologische tekenen in combinatie met bijvoorbeeld Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) groeien niet over de problemen heen. 1, 2 Etiologie De oorzaken van coördinatiestoornissen zijn grotendeels onbekend. Er is veel onderzoek gedaan naar mogelijke aanwezigheid van een kleine neurologische afwijkingen. Of de onhandigheid kan worden toegeschreven aan een beschadiging van het brein op jonge leeftijd is nog maar de vraag. Men denkt daarbij dan aan pre- of perinatale gebeurtenissen die tot hersendisfuncties kunnen leiden. Resultaten van verder onderzoek op dit terrein zijn echter niet eenduidig. Sommige studies melden dat pre- of perinatale complicaties bij kinderen met DCD wel vaker voorkomen, zoals bloedingen tijdens de zwangerschap, een korte gestatie, zuurstof tekort bij de geboorte en epilepsie (Gubbay, Ellis, Walton & Court, 1965; Dare & Gordon, 1970: Morris & Whiting, 1971; Johnston e.a., 1987), terwijl andere studies geen hogere incidentie van deze complicaties vermelden (Illoeje, 1987; Van Dalen, Vaessen, &Schoemaker, 1990). Inmiddels is aangetoond dat pre- en perinatale complicaties, zoals prematuriteit en intra-uteriene groeivertraging, vaker in de anamneses van deze kinderen voorkomen dan in die van kinderen met een leetijdsadequate motoriek. Maar mochten deze complicaties zich hebben voorgedaan bij kinderen met DCD, dan nog is het niet duidelijk of de problemen van met kinderen DCD ook het 2, 19 gevolg hiervan zijn. In het algemeen wordt er geen bewijs gevonden voor een neurologische aandoening tijdens een gangbaar neurologisch onderzoek (Dare & Gordon, 1970; Illoeje, 1987, 1988). Sommige onderzoekers wijzen echter wel op de aanwezigheid van lichte neurologische verschijnselen bij kinderen met DCD, zoals dysdiadochokinese (Illoeje, 1987; Losse e.a., 1991), choreiforme dyskinesieen en hypotonie (Hadders-Algra, Touwen & Huisjes, 1986). In een onderzoek naar de oorzaak van DCD is gebruik gemaakt van een CT-scan om structurele verschillen tussen kinderen met DCD en kinderen zonder motorische problemen op centraal niveau te onderzoeken. Uit deze resultaten bleek dat 39% van de kinderen met DCD in vergelijking met 9% van de controle kinderen op cerebraal niveau anatomische afwijkingen liet zien, zoals ventrikelverwijding en perifere atrofie (Knuckey, Apsimon, & Gubbay, 1983). Het is vooralsnog onduidelijk in hoeverre de gevonden afwijkingen de motorische problemen van kinderen met DCD veroorzaken. Omdat men geen structuur van het centraal zenuwstelsel kan vinden die verantwoordelijk is voor de motorische ontwikkelingsachterstand, is er in de regel dus ook geen sprake van stoornissen in de functie of structuur voor de diagnose DCD. Sterker nog, afwezigheid van neurologische afwijkingen, wordt in de literatuur gebruikt om deze kinderen te classificeren. Maar de wetenschap dat DCD het gevolg zou kunnen zijn van een aandoening van het centrale zenuwstelsel zou ook een negatief effect kunnen hebben, omdat daarmee vaak de onjuiste suggestie wordt gewekt dat interventie zinloos is (Denhoff, Hainsworth & Siqueland, 1968; Henderson, 1993). Dat neemt niet weg dat een neurologisch onderzoek altijd gewenst is bij kinderen met DCD, om volgens de definitie een neurologische aandoening uit te sluiten. Hoewel zelden aanwijzingen gevonden worden voor een neurologische 9

10 stoornis, blijft het feit bestaan dat men daarop bedacht moet zijn, omdat DCD-achtige verschijnselen een eerste teken kunnen zijn van een progressieve neurologische aandoening. 1, 2 Prevalentie De percentages, die het aantal kinderen aangeven met coördinatieontwikkelingsstoornissen zijn afhankelijk van de van de gebruikte meetmethode en selectiecriteria bij identificatie. Het percentage kinderen met DCD ligt daarom ergens tussen de 5% en 10% tot 15% (Keogh, 1968; Gubbay, 1975; Keogh, Sugden, Reynard, & Calkins,1979; Henderson & Hall, 1982; Johnston e.a.,1987; Illoeje, 1987; Roussounis e.a.,1987; Dellen, Geuze, 1988; Kadesjö, Gillber, 1999). In de DSM-IV wordt gesproken van 5 tot 6 %t van de vijf- tot elfjarigen. Verder ligt de prevalentie van DCD bij jongens drie tot zeven keer hoger dan bij meisjes. De prevalentie bevindingen in de verschillende studies moeten echter met voorzichtigheid worden behandeld, aangezien DCD niet op een eenduidige manier gediagnosticeerd werd (Keogh e.a.,1979). De prevalentie die gevonden werd, berust dus in grote mate op de selectiecriteria die gehanteerd werden en de meetinstrumenten die gebruikt werden. De criteria die de DSM-IV geeft voor de diagnose DCD zijn allen uitsluitende kenmerken. Er is geen kenmerk waarmee DCD kan worden geïncludeerd enkel kenmerken waarmee andere aandoeningen kunnen worden ge-excludeerd. 1, 2 Nevenpathologiën/ comorbiditeit Tegenwoordig ligt de focus binnen het onderzoek naar DCD het meeste op de comorbiditeit van DCD met andere aandoeningen. Er is veel overlap te vinden tussen DCD, ADHD, Leerproblemen en Autisme. Bij kinderen met DCD is comorbiditeit eerder regel dan uitzondering. Van alle kinderen met DCD heeft 56% ook leerproblemen en 42% ook ADHD. Andersom geldt dat 75% van alle kinderen met ASS ook DCD hebben en 50% van alle kinderen met ADHD ook DCD heeft. 20 De meest voorkomende nevenproblemen zijn: Cognitie problemen, taal problemen en leermoeilijkheden Sociaal-emotionele of gedragsproblemen Pathologiën die het meest voorkomen naast de DCD zijn: o ADHD of ADD o Autismespectrum stoornissen als Asperger syndroom o Dyslexie o Floppy infant o NLD (non-verbal learning disability of ook wel niet-verbale leerstoornis) Doordat er zoveel pathologiën kunnen zijn naast de DCD is het lastig om ook zo een duidelijke omschrijving te maken voor de pathologie Developmental Coordination Disorder. Om een duidelijk beeld te krijgen van de mogelijke nevenpathologiën bij DCD staan deze hieronder met extra informatie. Cognitieproblemen, taalproblemen en leermoeilijkheden Kinderen met DCD kunnen dus naast motorische problemen ook problemen ervaren op school op het gebied van leren. Vaak geven docenten aan dat het kind minder goed scoort op gebieden als rekenen en schrijven. 10

11 Sommige kinderen kunnen problemen ervaren op taalgebied. Zo kunnen er op verschillende aspecten problemen zijn bijvoorbeeld: Zinsbouwproductie (syntax) De kinderen hebben problemen bij het uitdrukken van een logische gedachtegang. De kinderen spreken minder vlot en het navertellen van een gebeurtenis kan ook moeizaam gaan. Lezen kan ook moeizaam gaan terwijl het taal verstaan gewoon goed gaat. Fonologie (verbale ontwikkelingsdyspraxie) Bij fonologie gaat het om kinderen die een verbale ontwikkelingsdyspraxie hebben. Het gaat hierbij om het onvermogen om de taalkundige en motorische patronen (klankelementen) te organiseren in een goede lettergreepstructuur. Sociale betekenis van de taal (semantiek-pragmatiek) Bij deze kinderen is het begrijpen van de taal en de sociale betekenis ervan eveneens licht verstoord zijn waardoor de kinderen moeite hebben om vlot en respectvol te communiceren, lezen lukt dan wel maar inhoudelijk wordt het in sommige opzichten ook anders begrepen. Naast problemen op taal gebied kunnen de kinderen met DCD problemen ervaren bij het leren. De DSM-IV vermeld bij punt B het volgende: De aandoening vermeld onder A heeft invloed op de schoolse prestaties of op de algemene dagelijks activiteiten. Kinderen met DCD ervaren meestal probleem in de automatisering van processen. Dat is ook weer bepalend voor de problemen bij het waarnemen en het uitdrukken. Leermoeilijkheden worden op verschillende leergebieden vastgesteld, namelijk lezen, schijven, rekenen (moeilijkheden bij ruimtelijke voorstelling of probleemoplossend werken) en nog een tal van minder opvallende moeilijkheden. Sociaal-emotionele of gedragsproblemen Veel kinderen met DCD hebben naast de DCD ook sociaal-emotionele of gedragsproblemen. Meerdere onderzoekers komen hier regelmatig op terug. Voorbeelden van gedragsproblemen zijn Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) en Attention Deficit Disorder. (ADD) ADHD en ADD Vaak worden de problemen in de handelingsvaardigheden aangewezen als oorzaak van een aandacht stoornis bij kinderen met DCD. De kenmerken van ADD en ADHD die voorkomen bij kinderen met DCD zijn vooral de aard van de motoriek en de aandachtsproblemen. Naast de motorische problemen hebben de kinderen dus ook problemen in het concentreren op de activiteit of handeling. Het impulsief of hyperactief reageren van de kinderen kan een probleem zijn in de motivatie, innerlijke rust, onvoldoende motorische controle en zo zijn er meer mogelijkheden te noemen. Naast deze gedragsproblemen blijkt uit vele artikelen dat kinderen met DCD problemen kunnen ervaren als faalangst, een laag zelfbeeld of zelfs clownesk gedrag. Faalangst en daarnaast ook onzekerheid kunnen ontstaan door meerdere keren falen in het uitvoeren van activiteiten of handelingen. Ook door het falen, kunnen de kinderen met DCD een laag zelfbeeld ontwikkelen. Soms zie je ook dat kinderen met DCD hun onhandige motoriek verdoezelen door middelen van clownesk gedrag. 11

12 Zijn er verschillende vormen van DCD? Er zijn al diverse onderzoeken uitgevoerd naar het mogelijke bestaan van subgroepen binnen de diagnose DCD. 20 De onderzoekers betrokken bij deze studies hebben verschillende categorieën opgezet. De testproctocollen uit deze onderzoeken zijn niet met elkaar te vergelijken. Daarom zijn deze onderzoeken ook moeilijk te vergelijken. Omdat veel gebruikte meetinstrumenten bij verschillende onderzoeken nog niet gedefinieerd zijn als valide zijn, is er nog niet genoeg bewijs om deze subtypen te ondersteunen. 22 Er zou dan ook meer onderzoek uitgevoerd moeten worden om het bestaan van subtypen te bevestigen. Deze onderzoeken zouden vooral gefocust moeten worden op een verschil in reactie op de aangeboden therapie tussen deze verschillende subtypen. 20 Verschillende studies hebben de subtypes proberen te onderscheiden van elkaar. Voorbeelden van die onderscheidingen zijn: - Subtypes die gericht zijn op leerproblemen, - Subtypes die gericht zijn op de ontwikkelingsgeschiedenis met name de motorische ontwikkeling. - Subtypes die gericht zijn op de planning en executie. - Subtypes die gericht zijn op perceptuele motoriek (perceptual-motor subtypes) zoals grove en fijne motoriek. - Subtypes die gericht zijn op de motoriek. Tijdens het literatuuronderzoek van deze scriptie zijn er twee artikelen gevonden die gericht zijn op subtypes bij DCD. Het eerste artikel was vooral een onderzoek waarbij de kinderen met DCD werden verdeeld in de groepen aan de hand van hoe zij scoorde op de motorische testen. Eén groep bleek daarbij bijvoorbeeld slecht te scoren op alle aspecten van de movement-abc. 13 Het tweede artikel is erg recent. Uit dit onderzoek was het mogelijk om drie subtypes te benoemen, namelijk: 1. Ideomotische dyspraxie: een stoornis in de uitvoering van eenvoudige handelingen met objecten of een stoornis in de uitbeelding van een handeling. 2. Visueel ruimtelijk en visueel constuctieve dyspraxie Een stoornis in het ruimtelijk inzicht en problemen bij het constructief spelen (bv. bouwen met blokken). 3. Gemengde dyspraxie Zowel ideomotorische en visuele ruimtelijke en / of visuele constructieve dyspraxie eventueel met de motorische coördinatie problemen en neuropsychologische comorbiditeiten. De subtypes zijn tot stand gekomen op basis van vragenlijsten ingevuld door de ouders, informatie van de leerkrachten, neurologisch onderzoek en de uitkomsten van verschillende motorische testen bij verschillende kinderen met DCD. 23 De vraag blijft of er een scheiding is te maken van subtypes bij DCD. Wel komen er vaak andere 13, 20 nevenpathologiën voor bij de kinderen met DCD. 12

13 Onderzoek In dit hoofdstuk zullen we de belangrijkste testen op het gebied van DCD kort beschrijven en het mogelijke onderzoek op activiteitenniveau en functieniveau beschrijven hiermee kan de onderliggende gestoorde functie bepaald worden. Belangrijke testen voor niveaubepaling: Movement Assessment Battery for Children 2e editie: De Movement Assessment Battery for Children (M-ABC) is een test die al jaren wordt gebruikt bij het identificeren van kinderen met motorische problemen. De test is ontwikkeld ter ondersteuning van het opstellen van het behandelplan, voor zowel op school als binnen een klinische setting. Hij kan worden gebruikt voor het meten van behandelresultaten en als meetinstrument bij wetenschappelijk onderzoek. De M-ABC2 is een verbeterde versie van de M-ABC die tevens geschikt is voor een grotere leeftijdsgroep. De M-ABC was bruikbaar voor kinderen van 4-12 jaar. De M-ABC2 voor kinderen van 3-16 jaar. Tevens is de normering van de M-ABC2 geheel vernieuwd en daarmee weer geschikt voor de huidige populatie Nederlandse en Vlaamse kinderen. Ook is de manier van scoren ingrijpend veranderd. Als kinderen onder of gelijk aan de 7 e standaardscore presteren op de M-ABC2 of onder of gelijk aan de 5 e standaardscore op een van de subtests van de M-ABC2 is DCD waarschijnlijk. Groninger Motoriek Observatielijst 2: De Groninger Motoriek Observatielijst (GMO) werd ontwikkeld voor het beschrijven van motorisch gedrag van kinderen door ouders, onderwijzers of onderzoekers. Het is een vragenlijst die bestaat uit een twintigtal opmerkingen over grove en fijne motoriek van het kind; op een vierpuntsschaal kan de invuller van de lijst aangeven in welke mate een opmerking van toepassing is op een bepaald kind. De scores op de twintig vragen worden gesommeerd en de totaalscore wordt met behulp van een normtabel omgezet in een percentielscore. Deze percentielscore geeft aan of de motoriek van een kind overeenkomt met die van leeftijdsgenootjes of daarvan afwijkt. Zowel de betrouwbaarheid als validiteit van de lijst zijn goed. De Coördinatie Vragenlijst voor Ouders (Vertaling van de DCD-Q): De Coördinatie Vragenlijst voor Ouders (CVO) is een gestandaardiseerde vragenlijst waarin de ouders gericht wordt gevraagd naar hun mening over de motorische vaardigheden van hun kind. Daardoor worden de ouders zich meer bewust van de motoriek van hun kind en krijgt de kinderfysiotherapeut een duidelijk beeld van wat de ouders van de motoriek van hun kind vinden. Samen met andere testresultaten geeft de score op de vragenlijst een zo compleet mogelijk beeld van de mogelijke problematiek waarop een hulpvraag is gebaseerd. Onderzoek op activiteitenniveau: Het onderzoek van een kind met DCD begint meestal met een hulpvraag die uitgesproken wordt door de ouders of de omgeving van het kind. Om het algemene activiteitenniveau van het kind in kaart te brengen wordt de TGMD-2 en de M-ABC-2 gebruikt. Ook als de kinderen de onderdelen uit deze testen niet kennen geven deze testen een grof beeld van de vaardigheden van het kind. Het is belangrijk om de testonderdelen zoveel mogelijk in een voor het kind bekende situatie te observeren. Aangezien dit meestal niet kan in een therapeutische setting kan het aan te raden zijn de ouders een dagboek mee te geven waarin ze de vaardigheden die het kind uitvoert gedurende een bepaalde periode kunnen bijhouden. De Pediatric Disability Inventory (PEDI) kan ook helpen bij het in kaart te 13

14 brengen van de handelingen die het kind zelfstandig uit kan voeren. De PEDI kan vooral in de meer ernstige gevallen een goed beeld geven van het activiteitenniveau van het kind. Onderzoek op functieniveau: Gezien de variatie binnen DCD kunnen er bij veel verschillende functies problemen optreden, hierop moet indien nodig worden onderzocht. Lang niet alle kinderen hoeven op elke functie worden onderzocht. Op basis van de hulpvraag moet de therapeut een idee vormen over de mogelijke functiestoornissen verantwoordelijk voor de beperkingen op activiteitenniveau. Functies die onderzocht kunnen worden zijn: Houding Kinderen met DCD hebben vaker dan gemiddeld last van houdingsafwijkingen. Het is dus aan te raden om te kijken naar de houding om houdingsafwijkingen uit te sluiten. Kracht Deze functie kan tijdens een activiteit worden beoordeel in plaats van droge weerstandstesten. Zo kan een vertesprong uit stand een indruk geven over de kracht van de onderste extremiteiten. De handkrijpkracht geeft ook een goede indicatie voor de kracht van de bovenbeenmusculatuur. Tonus Veel kinderen met DCD hebben een lage basis tonus. Dit is meestal te zien aan de houding van het kind. Ook kan de houding tijdens activiteiten veel informatie bieden. Er bestaan gestandaardiseerde schalen om de tonus in kaart te brengen. Bij sommige kinderen kun je ook een lichte vorm van hypertonie zien, dit komt vooral voor bij gestreste of faalangstige kinderen. Mobiliteit Vooral bij kinderen met DCD die een lage basistonus hebben zie je ook een grotere ligamentaire laxiteit. In combinatie met houdingsafwijkingen kan soms ook het tegenovergestelde mogelijk zijn en laten kinderen juist spierverkortingen zien. Uithoudingsvermogen Door de moeite die kinderen met DCD hebben met activiteiten vermijden sommige kinderen activiteit helemaal. Dit kan leiden tot overgewicht en een gebrek aan uithoudingsvermogen. Om het uithoudingsvermogen van kinderen te testen kan gebruik worden gemaakt van onder anderen de 6MWT of de shuttle run test. Evenwicht Omdat evenwicht een ingewikkelde functie is, is het in veel gevallen bij kinderen met DCD vooral belangrijk om te onderzoeken welke bewegingsstrategieën het kind gebruikt om het evenwicht te bewaren. Welke bewegingen maakt het kind om te voorkomen dat hij zijn evenwicht verlies en valt. Coördinatie Alle kinderen met DCD hebben problemen met de coördinatie. Als je het hebt over coördinatie heb je het in de meeste gevallen over specifieke samenwerking tussen verschillende ledematen die betrokken zijn bij de activiteit. Deze vorm van coördinatie kan getest worden met een aantal onderdelen uit de BOT-2 Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, second edition (BOT-2). Het gaat om de onderdelen die de bilaterale coördinatie testen. 14

15 Timing Deze functie kan ook gezien worden als ritmegevoel, deze is bij veel kinderen met DCD beperkt. Er zijn geen gestandaardiseerde testen voor deze functie. De therapeut moet zelf beoordelen of het kind een voldoende timing heeft. Sensibiliteit Zowel hypersensibiliteit als hyposensibiliteit komt bij kinderen met DCD voor. Voor het beoordelen van een verlaagde sensibiliteit bestaan geen wetenschappelijk onderbouwde testen. Hypersensibiliteit komt bij kinderen met DCD meestal voor in combinatie met ADHD of autisme. Deze vorm van verhoogde gevoeligheid kan in kaart gebracht worden met de Toch inventory (Royeen & Fortune 1990). Deze test is echter nooit wetenschappelijk onderbouwd. Houdings- en bewegingszin Deze functie is ook bekend onder de termen; proprioceptie, kinesthesie of word soms aangeduid met de term diepe gevoeligheid. Deze functie kan beschreven worden als het bewustzijn van de houding en de bewegingen van het kind. Het kind zou ook zonder visuele prikkel moeten weten waar een ledemaat zich bevind of welke beweging een ledemaat maakt. Met de kinaestatic sensitivity test (KST) kan deze functie worden beoordeeld. Visuele waarneming en ruimtelijke oriëntatie Visuele informatie gaat via de ogen naar de hersenen, daar moet het geïnterpreteerd worden. De hersenen moeten deze informatie vertalen naar de juiste motorische handeling. Om na te gaan of een beperking in activiteiten wordt veroorzaakt door een visuele beperking kan de Test of visual perception skills (TVPS-3) worden uitgevoerd. Visuospatiële leerstoornissen komen vaak voor in combinatie met DCD, daarom is het nuttig dit te (laten) onderzoeken. Mentale representatie van bewegen Volgens sommige onderzoeken kan een gebrek aan een juist lichaamsschema of lichaamsplan de oorzaak zijn voor de motorische beperkingen die kinderen met DCD hebben. Dit is niet altijd goed te testen omdat het kind niet altijd weet hoe hij moet verwoorden wat hij weet. Praxis Met praxis wordt de planning van de motoriek bedoeld. Er zijn veel verschillende definities van praxis. Het is belangrijk een onderscheidt te maken tussen praxis bij handelingen die nagedaan worden en handelingen die alleen uitgelegd worden. Er zijn testen waarbij het kind handelingen moet uitvoeren met gebruik van objecten, transitieve gebaren moet maken (doen alsof je bv met mes en vork eet of een spijker in de tafel hamert), representatieve gebaren maken (bv wuiven), houdingen aannemen zonder betekenis op immitatiebasis. Voorbeelden van testen om de praxis in kaart te brengen zijn; Test d Imitation des gestes van Bergès-Lézine uit 1965 en de NEPSY van Korkman et al. uit Daarnaast is er nog de test van Head van Zazzo uit 1977 welke nagaat of het kind de begrippen links en rechts kan onderscheiden. Lateralisatie Men bedoeld met lateralisatie de mate waarin het kind handvoorkeur heeft. In de groep kinderen met DCD is een groter deel linkshandig dan gemiddeld. Het is nuttig om te onderzoeken of een kind beide handen gebruikt of voorkeur heeft voor rechts of links. De lateralisatieproef van Vallaey bevat specifieke opdrachten voor het vaststellen van de hand-, voet-, oor- en oogvoorkeur van kinderen tussen de 4 en 10 jaar. 15

16 Overschrijden van de middenlijn Kinderen kunnen opdrachten waarbij de ze middenlijn moeten overschrijden normaal vanaf een jaar of 7 even snel als opdrachten waarbij dat niet hoeft. Er wordt gedacht dat kinderen die later de middenlijn overschrijden ook later een voorkeurshand hebben. Daarnaast kunnen kinderen die een lage basistonus hebben geen romprotatie maken wat het overschrijden van de middenlijn belemmerd. Aandacht Het is heel belangrijk om na te gaan of de gebreken die een kind heeft op het motorische vlak komen door een aandacht tekort. Kinderen met DCD hebben meer dan gemiddeld ook een aandachtstoornis zoals ADHD. Motorische leerstijl Het is altijd belangrijk om te weten hoe een kind leert en welke leerstijl het kind uit zichzelf gebruikt. Pijning (1995) beschrijft de volgende leerstrategieën: Leren door middel van doelcentrering: richt de aandacht op het doel. Leren door middel van gedragscentrering: richt de aandacht op eigen gedrag. Leren door middel van foutenanalyse: merkt vaak de eigen fouten op en herstelt deze. Leren door middel van succesanalyse: merkt zelf op of uitvoering goed of slecht is. Leren door middel van globalisering: richt zich op doel van de opdracht, legt geen verbinding tussen verschillende pogingen, beschouwt elke poging op zich. Leren door middel van structurering: onderscheidt verschillende onderdelen van de opdracht. Leren door middel van veldsturing: laat zich sturen door de omgeving. Leren door middel van zelfsturing: heeft een eigen bewegingsplan. Kinderen met DCD leren vaak door trial and error. Zowel leren door foutanalyse als leren door succesanalyse kunnen worden gezien als leren door trial and error. Zelfbeeld De Self Perception profile for children kan gebruikt worden om een beeld te krijgen van het motorisch zelfbeeld van kinderen met DCD. Een meer recentere schaal is de Perceived Effiancy aan Goal Setting System (PEGS). Naast meetinstrumenten is het belangrijk om door observatie het algemeen en motorisch zelfbeeld in kaart te brengen. 2, 5 16

17 Behandelen Bij de behandeling van kinderen met DCD werd tot voor kort vooral gebruik gemaakt van oefenmethoden als sensorische integratie therapie en sensomotorische therapie. Recente meta-analyses geven echter aan dat de effectiviteit van deze methoden niet groot is.(cantell et. al.) Hierdoor heeft er recentelijk een verschuiving plaatsgevonden naar oefenmethoden met een meer taakgericht karakter. Onder deze therapie methoden vallen zowel CO-OP (Cognitive Orientation to daily Occupational Performance) als NTT (Neuromotor Task Training.) 1,4 Om een kind met DCD te behandelen moeten eerst, in alle gevallen onafhankelijk van de keuze voor een therapiemodel, aan een aantal voorwaarden worden voldaan. Het kind moet een intrisieke motivatie hebben om tijdens therapie gemotiveerd te zijn en goed aan de slag te gaan. Daarnaast moeten de ouders nauw betrokken zijn bij de behandeling van hun kind en de mogelijkheid hebben de strategieën thuis na te streven. Tot slot moet er bij de therapiekeuze rekening gehouden worden met de cognitieve mogelijkheden en eventuele bijkomende diagnoses van het kind. Tot voor kort werd er gedacht dat DCD een aandoening was waar een kind overheen kan groeien. Tegenwoordig is het bekend dat kinderen met DCD hier in hun volwassen leven nog problemen van kunnen ondervinden. De noodzaak voor behandeling blijkt groter dan voorheen. 17

18 CO-OP: Cognitive Orientation to daily Occupational Performance Deze methode is ontworpen door Canadese ergotherapeuten. CO-OP is een taakgerichte therapievorm en probeert het kind specifieke motorische vaardigheden aan te leren. Het kind kiest zelf drie vaardigheden uit die hij goed wil leren kunnen. Om de keuze voor deze drie vaardigheden te maken kan gebruik worden gemaakt van de Canadian Occupational Performance Measure (COPM) of de Perceived Efficacy and Goal Setting Systems (PEGS) (Missiuna, 2006). Deze vragenlijst brengt het kunnen van het kind in kaart als het gaat om dagelijks veel gebruikte handelingen. Bij het aanleren van vaardigheden wordt bij CO-OP ten eerste een globale probleemoplossende strategie aangeleerd en ten tweede zullen kinderen leren domein specifieke strategieën te gebruiken. CO-OP werd ontwikkeld vanuit het idee dat een belangrijk deel van de beperking bij kinderen met DCD voortkomt uit een beperkte mogelijkheid tot motorisch leren. Deze kinderen vinden het moeilijk om de juiste strategie te vinden om een activiteit uit te voeren. Als deze kinderen zich een vaardigheid eenmaal eigen hebben gemaakt vinden ze het moeilijk deze in een andere setting ook uit te voeren. Goal-Plan-Do-Check Cognitieve leerstrategieën die ontwikkeld zijn voor het leren op school kunnen ook gebruikt worden om motorische taken aan te leren. CO-OP baseert zich hierbij voornamelijk op de beertjes-methode van Meichenbaum welke veel op scholen wordt gebruikt bij moeilijk lerende kinderen. De goal-plando-check -strategie is een algemene denkmethode die het kind moet leren gebruiken. Aan de hand van een verwijzer, in dit geval een pop, leert en gebruikt het kind de strategie. Er is tijdens de therapie een pop of ander materiaal om de communicatie met het kind te verbeteren en de vier denkstappen te begeleiden. Deze pop is te vergelijken met de beertjes die Meichenbaum bij zijn strategie gebruikt. Motorische controle en motorisch leren Tegenwoordige theorieën over motorische controle en motorisch leren zijn het erover eens dat de motorische prestatie het resultaat is van een wisselwerking tussen de verschillende systemen in het kind (musculoskeletale, neuromotorische, perceptuele, cognitieve), de aard van de taak en de situatie waarin de beweging plaatsvindt. Om het motorisch leren te beïnvloeden moet de therapeut eerst bepalen welk van deze punten moet worden veranderd om een betere prestatie van het kind te krijgen. De CO-OP methode maakt hiervoor gebruik van de Dynamic Perfomance Analysis (DPA) (Polatajko, 2000). Dat is een analysemethode om de manier waarop een taak uitgevoerd wordt in kaart te brengen. Bij CO-OP wordt motorisch leren als het oplossen van een bewegingsprobleem gezien. Kinderen moeten leren hoe zij een bewegingsprobleem zelf kunnen oplossen. Kinderen moeten leren verschillende manieren te bedenken om het probleem op te lossen en vervolgens de beste manier leren uitkiezen. De therapeut moet het kind leren nadenken over waar het misgaat. Daarna zal de therapeut helpen bij het vinden van een alternatieve oplossing om de taak goed uit te voeren. CO-OP is een expliciete leervorm toegepast op motorisch leren. Het kind is heel bewust bezig met zijn leerproces. Kindgerichte interventie Bij CO-OP begint en eindigt de interventie met een door het kind zelf gekozen doel. Het kunnen bereiken van een gesteld doel heeft een positief effect op de zelfverzekerdheid van het kind. De betrokkenheid van het kind zelf bij de therapie is hierdoor beter omdat het kind de motivatie heeft om zelf te verbeteren. Met meer motivatie wordt ook de kans dat het kind de handeling die tijdens de therapie wordt aangeleerd in een andere situatie ook kan hoger. 18

19 Strategiegebruik Naast de algemene leerstrategie, Goal-Plan-Do-Check, zullen kinderen ook taak-, kind- of situatie specifieke strategieën leren om de motorische prestaties te verbeteren. Deze domein specifieke strategieën kunnen zich richten op: De uitgangshouding De manier van uitvoering De aanpassingen, specificaties van de taak De ervaring bij het uitvoeren van de taak De motor mnemonics, cues, of sleutelwoorden die gebruikt worden De verbale zelfbegeleiding Er wordt altijd geprobeerd de kinderen deze strategieën zoveel mogelijk zelf te laten ontdekken. Het kind leert zijn prestaties en de gekozen strategie te controleren op basis van de taak. Het kind moet eerst een globaal probleemoplossende strategie aangeleerd krijgen die dan toelaat de gepaste taak specifieke strategie te kiezen, uit te voeren en te controleren of het geslaagd is. Hierbij wordt guided discovery aanbevolen om deze taakspecifieke strategieën te ontwikkelen. Vraagstelling helpt het kind de belangrijke en onbelangrijke kanten van een strategie te bepalen. Je helpt als therapeut door vragen te stellen aan het kind welke zelf moet zoeken naar een oplossing voor het probleem. Je begeleidt het kind naar een betere oplossing, draagt niet zelf de oplossing aan. Om met CO-OP te kunnen werken moet aan een aantal voorwaarden voldaan worden: kinderen moeten voldoende taalvaardigheid en cognitieve mogelijkheden hebben. Het kind moet zelf drie doelen kunnen kiezen die tijdens de behandeling worden aangepakt. Het kind moet zich voldoende kunnen concentreren om te kunnen luisteren naar wat de therapeut zegt en hierop kunnen antwoorden. De doelen moeten haalbaar zijn en binnen de motorische mogelijkheden van het kind liggen en het kind moet gemotiveerd zijn om deel te nemen aan de sessies. CO-OP heeft meer succes als ouders of verzorgers bij de therapie betrokken zijn en proberen dezelfde benadering thuis ook toe te passen. Dit is vooral belangrijk om de vaardigheden ook in andere situatie leren te gebruiken. 5 19

20 NTT: Neuromotor Task Training Deze methode is ontwikkeld in Nederland en wordt hier ook steeds vaker gebruikt bij de behandeling van DCD. Er zijn binnen NTT vier componenten beschreven die belangrijk zijn voor de effectiviteit van de behandeling van problemen in de motoriek en de motorische vaardigheden. Deze vier componenten zijn: De bewegingssturing of motorisch controle De leerpsychologie of het motorisch leren De competentie, waarin besloten de attributiestijl van het kind Pedagogisch-didactische component Deze vier componenten zijn gekozen omdat ze effectief zijn, maar zijn gebaseerd op verschillende theoretische ideeën. In de toepassing tijdens de behandeling moet gestreefd worden naar de beste samenhang tussen deze elementen. Het doel van de behandeling is om ervoor te zorgen dat, waar mogelijk, de bewegingsproblemen nog slechts een minimaal negatief effect hebben op de schoolprestaties en activiteiten in het gezin of in de vrije tijd. Tijdens de behandeling is het belangrijk dat het leerproces optimaal wordt ondersteund omdat volgens deze behandeltheorie kinderen met DCD moeilijker leren bewegen, omdat zij specifieke problemen hebben bij de bewegingssturing en bewegingscontrole. Dit kan ook hun sociaal-emotioneel functioneren in de weg zitten. Het globale doel om het bewegend functioneren te verbeteren moet worden opgesplitst in kleineren evalueerbare doelen. De theorie achter de vier componenten van het therapieprogramma, speelt op verschillende momenten van de behandeling een rol en kan soms een verschillende benadering of oefening vragen. 1 De vier theoretische domeinen van NTT: 1e domein: motorische sturing en controle Kinderen met DCD blijken hun bewegingen niet aan te kunnen passen aan de situatie waarin ze zich bevinden. Om een behandelplan uit te werken is naast kwantitatieve (productgerichte) informatie over het niveau, het ook nodig informatie te verkrijgen over het proces. Bij het uitvoeren van een motorische handeling moet het kind een aantal processen doorlopen. Het uitvoeren van een beweging begint met de intentie tot bewegen. Deze intentie moet door het toepassen van de verschillende processen leiden tot de juiste krachten, timing en lichaamsbewegingen. De therapeut probeert tijdens de behandelingen uit te zoeken bij welke (informatieverwerkings-)processen, fysiologische of biomechanische aspecten het gebrek ligt waardoor een handeling niet naar wens wordt uitgevoerd. Volgens de specificiteitshypothese zou men heel specifiek moeten trainen op de taken die verbeterd moeten worden. Geleerde motorische taken zouden niet gemakkelijk generaliseren naar andere taken of andere situaties. Om de kans te vergroten dat een geleerde handeling ook thuis wordt toegepast, moet de oefensituatie zoveel mogelijk lijken op de situaties in het dagelijks leven. Uit recent onderzoek lijkt een taakgerichte benadering in tegenstelling tot de vele procesgerichte behandelingen wel effect te hebben. Een taakgerichte benadering, waarbij aandacht wordt besteed aan de processen die mogelijk niet optimaal verlopen, lijkt dus belangrijk voor de behandeling van kinderen met DCD. Het taakgericht oefenen wordt vormgegeven door veel en gevarieerd te oefenen. Een therapeut verdeeld een vaardigheid in tussenstapjes en kijkt dan of het zin heeft om die delen apart van het geheel te oefenen. 20

21 De principes van veranderen, verbinden en verzwaren worden gebruikt, waarbij materiaal, afstanden en de timing veel worden gewisseld. De vaardigheid wordt uitgevoerd in wisselende situaties die het kind in het dagelijks leven ook tegenkomt, waardoor het kind steeds opnieuw het motorische probleem moet proberen op te lossen om zo de activiteit te leren. 2e domein: motorische leertheorieën De manier waarop instructie of feedback wordt gegeven is belangrijk voor de snelheid waarmee geleerd wordt en bepaald hoeveel van het geleerde blijft hangen. De therapeut begeleidt het kind bij het verleggen van zijn grenzen. Het is heel belangrijk om een kind gemotiveerd te houden. De manier waarop geleerd wordt is ook afhankelijk van de leerfase waarin het kind zich bevindt. Er zijn drie fasen in het leren van een vaardigheid te onderscheiden. In de eerste fase moet iemand nog een goed beeld krijgen van wat eigenlijk de bedoeling is, dit is de cognitieve fase. Bij NTT wordt in deze fase het voordoen van taken aangemoedigd. Volgens de theorie is het zo dat als een kind van 8 jaar nog niet zelf heeft uitgevonden hoe hij bijvoorbeeld moet springen, iemand het leerproces kan helpen door de taak goed voor te doen en daarbij mogen aanwijzingen worden gegeven. Na de cognitieve fase moet er veel tijd worden besteed aan het oefenen. Dit is de associatieve fase, in deze fase kan de therapeut veel invloed uitoefenen. Door het zoeken naar oplossingen voor het kind te structureren kan het kind zelf een goede oplossing vinden voor een bewegingsprobleem (guided discovery). Verbale instructies en omgevings- en taakeisen kunnen worden gevarieerd. Na het uitvoeren van een handeling kan de therapeut het kind feedback geven over hoe hij of zij het deed. Dergelijke feedback moet zo snel mogelijk na uitvoering gegeven worden om de informatie voor het kind te koppelen aan de uitgevoerde taak. De feedback kan zowel negatief als positief zijn, het kan algemeen zijn ( goed zo! ), maar ook meer specifiek. Uit onderzoek blijkt dat de zogenaamde knowledge of performance (KP) erg belangrijk is. Na verloop van tijd (en veel oefenen) zou een motorische taak automatisch en elke keer hetzelfde uitgevoerd kunnen worden. Wordt een taak automatisch uitgevoerd, dan is de uitvoering moeilijker te corrigeren. Dit is de autonome fase, in deze fase is geen bewuste aandacht meer nodig voor de geoefende taak. Of de uitvoering inderdaad geautomatiseerd wordt uitgevoerd kan een therapeut nagaan door het kind een dubbeltaak te geven zoals een gesprek aanknopen tijdens de uit te voeren taak. 3e domein: competentie en/of attributiestijl Er zijn kinderen die hun eigen motorische vaardigheid over- of onderschatten. Of kinderen hun competenties over- of onderschatten is vooral belangrijk in combinatie met de attributies die zij hanteren. Kinderen met DCD schrijven hun successen vaak toe aan externe en instabiele attributies. Dat betekent dat zij bij een geslaagde poging de oorzaak buiten zichzelf leggen, zoals de lage moeilijkheidsgraad, de aanwezigheid van de therapeut of aan toeval. Bij een mislukte poging hanteren ze vaak wel interne en stabiele attributies. ( Zie je wel, ik kan het toch niet ). Om ervoor te zorgen dat het kind gemotiveerd is om de geleerde vaardigheden ook in zijn dagelijks leven te oefenen en toe te passen, is het aan de therapeut om de attributiewijze van het kind te beïnvloeden en ervoor te zorgen dat kinderen trots op zichzelf worden. In de therapie wordt gestreefd naar het eigen maken van een interne attributiewijze bij succes (erkennen van eigen competentie, inzet). Door het geven van feedback op de attributiewijze kan het prestatieniveau van het kind hoger worden. 4e domein: pedagogisch-didactisch Het therapeutisch proces wordt gezien als een leersituatie waarbij verschillende lessen worden gevolgd. De inhoud van het programma en de manier waarop de stof word aangeboden dienen te worden afgestemd op het kind met zijn individuele bewegingsproblemen en zijn leer- en ontwikkelingsmogelijkheden. Het is een taak van de fysiotherapeut om het kind zelfverantwoordelijk 21