Parnassia Bavo Groep, januari 2014

Transcriptie

1 1

2 Parnassia Bavo Groep, januari 2014 Niet uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder uitrukkelijke schriftelijke toestemming van de Geneesmiddelencommissie van de Parnassia Bavo Groep De Richtlijnen Psychofarmaca zijn bestemd voor persoonlijk gebruik door de zorgprofessional. Voor gebruik als kwaliteitsdocument is schriftelijke toestemming door de Geneesmiddelcommissie van de Parnassiagroep vereist. 2

3 Geneesmiddelencommissie Richtlijnen Psychofarmaca Eigenaar: Prof. Dr Erik Hoencamp Richtlijnen Psychofarmaca

4 4

5 INHOUD Inleiding 7 Algemene uitgangspunten 8 Keuzemethodiek formularium psychofarmaca 9 Formularium Psychofarmaca Behandeling van psychosen Behandeling van depressie Behandeling van bipolaire stoornissen 29 Addendum Bipolair en comorbide alcoholafhankelijkheid Behandeling van angststoornissen Behandeling van alcohol afhankelijkheid Behandeling van benzodiazepine afhankelijkheid Behandeling van opioidenafhankelijkheid Behandeling van cognitieve stoornissen bij dementie Behandeling van gedragsstoornissen bij dementie Behandeling van delier Behandeling van slaapproblemen Behandeling van ADHD bij volwassenen Behandeling van (borderline) persoonlijkheidsstoornissen Specifieke indicaties Behandeling bijwerkingen Antipsychotica Ernstige agitatie / opwindingstoestanden Katatonie Onverklaarbare somatische klachten Maligne Neurolepticasyndroom / Serotonerg Syndroom Sexuele dysfunctie bij psychofarmaca Behandeling van patiënten met een verstandelijke handicap Kinder- en jeugdpsychiatrie (psychose-protocol: zie onder 1.) Behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen Behandeling van autisme spectrumstoornissen (ASS) 140 Richtlijnen Psychofarmaca

6 15.3 Behandeling van agressie Behandeling van ticstoornissen Behandeling van depressie Behandeling van angststoornissen Addendum psychofarmaca CYP profiel / bijwerkingen / contra-indicaties Antipsychotica CYP profiel / bijwerkingen / contra-indicaties Antidepressiva CYP profiel / bijwerkingen / contra-indicaties Overige Psychofarmaca Geneesmiddelinterakties Overzicht CYP isoenzymen Geneesmiddelinterakties Parnassia Formularium Farmacogenomics en farmacogenetica Zwangerschap en Lactatie Psychofarmaca en dietetiek Overschakelen en stoppen van antidepressiva Overschakelen en stoppen van antipsychotica Plasmaspiegels en psychofarmaca (Therapeutic Drug Monitoring) Laboratorium protocollen voor gebruik geselecteerde psychofarmaca Richtlijnen voor patiënten informatie en psycho-educatie Kwaliteitsvisitatie farmacotherapie/ auditing procedures medicatie 209 Richtlijnen Psychofarmaca

7 INLEIDING Het tot stand komen van de voor u liggende richtlijnen voor het gebruik van psychofarmaca zijn het resultaat van intensieve arbeid van vele medewerkers binnen de Parnassia Groep en vervangt de versie van De individuele behandelprotocollen zijn door diverse werkgroepen samengesteld en door middel van collegiale toetsing verder beoordeeld. Richtlijnen voor medicatie en zeker ook voor psychofarmaca zijn nooit anders dan een momentopname. Toch is het van belang om een gemeenschappelijke visie te ontwikkelen over de plaats en wijze waarop psychofarmaca gebruikt worden. Wij hopen met deze uitgave hieraan een bijdrage te hebben geleverd met als resultaat een verbeterde zorg voor de patiënten. Het is de bedoeling regelmatig een geaktualiseerde versie te laten verschijnen. In formele stukken binnen de Parnassia Groep zal echter altijd de laatste versie die op het intranet aanwezig is, de referentie zijn. Voor de goede orde zij vermeld, dat naast medicatie veel andere factoren een rol spelen in de behandeling. In deze richtlijnen worden daar, waar dit mogelijk is, niet-medicamenteuze mogelijkheden genoemd, maar niet uitgediept. In de verdere ontwikkelingen van 'behandelrichtlijnen' zal daaraan -voor zo ver mogelijk- verder invulling worden gegeven. Hoewel bij het samenstellen van dit document de uiterste zorgvuldigheid is betracht, kan de Parnassiagroep geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele schade die zou kunnen voortvloeien door gebruik van deze Richtlijnen. Verder verzoeken wij ieder hun eventuele inhoudelijk commentaar schriftelijk of per te sturen naar T. Wijtsma, secretariaat Geneesmiddelencommissie, Parnassia Groep, Monsterseweg 83, 2553 RJ Den Haag; T.Wijtsma@parnassiagroep.nl. De Richtlijnen Psychofarmaca zijn bestemd voor persoonlijk gebruik door de zorgprofessional. Voor gebruik als kwaliteitsdocument is schriftelijke toestemming door de Geneesmiddelcommissie van de Parnassiagroep vereist. Voor uitvoeriger informatie over (psycho)farmaca wordt verwezen naar het Farmacotherapeutisch Kompas. De hier gepresenteerde Richtlijnen zijn verenigbaar met die van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en van de American Psychiatric Association. Den Haag, januari 2014 Namens de Geneesmiddelencommissie Parnassia Groep, Prof. Dr. Erik Hoencamp, voorzitter Dr. Chris de Smidt, secretaris John Enterman, psychiater, voorzitter werkgroep Antipsychotica Marco Horjus, psychiater, voorzitter werkgroep Stemmingsstoornissen Dr. Annet Spijker, psychiater, voorzitter werkgroep Bipolaire stoornissen Tamara de Kwant, psychiater, voorzitter werkgroep Angststoornissen Dr. Hein Sigling, psychiater, voorzitter werkgroepen Alcohol, Benzodiazepinen en Opiaatverslaving Leontien Los, psychiater, voorzitter werkgroep Jeugdpsychiatrie Dr. Rob Sival, klinisch geriater, voorzitter werkgroep cognitieve stoornissen bij Dementie Dr Henk Kruithof, klinisch geriater, voorzitter werkgroep gedragsstorrnissen bij Dementie Marcel van der Poel, internist, voorzitter werkgroep Delier Dr. Judith Haffmans, farmacologe, voorzitter werkgroep Slaapstoornissen Dr. Sandra Kooij, psychiater, voorzitter werkgroep ADHD bij volwassenen Ellen Willemsen, psychiater, voorzitter werkgroep Borderline Persoonlijkheidsstoornissen en alle overige leden van de Geneesmiddelcommissie Richtlijnen Psychofarmaca

8 ALGEMENE UITGANGSPUNTEN 1) a Bij het voorschrijven van medicatie, klinisch of ambulant, is het uiteindelijk de arts, die samen met de patiënt een afweging doet van de voor- en nadelen van een bepaalde keuze. b Het is van belang bij het voorschrijven niet alleen de individuele mening van de patiënten en hun attitude t.o.v. de medicatie, maar ook die van de andere relevante mensen om hem heen in de uiteindelijke indicatiestelling en beoordeling van het effect te betrekken. 2) a Medicatie kan pas worden voorgeschreven, nadat er een duidelijke werkhypothese is, gebaseerd op adequaat psychiatrisch onderzoek, eventueel lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek. b Medicatie dient voorgeschreven te worden voor indicaties waarvoor het geregistreerd is. Bij afwijken hiervan dient dit onderbouwd in de status terug te vinden te zijn (off-label prescriptie). Het buiten de door het College geregistreerde indicaties voorschrijven van geneesmiddelen is alleen geoorloofd wanneer daarover binnen de beroepsgroep protocollen of standaarden zijn ontwikkeld. Als de protocollen en standaarden nog in ontwikkeling zijn, is overleg tussen de behandelend arts en apotheker noodzakelijk (art. 68 Geneesmiddelenwet). De geneesmiddelencommisie acht het off-label gebruik van psychofarmaca en met name antipsychotica risicovol. c Elke voorschrijvende arts wordt geacht te weten of en zo ja welke laboratorium-, plasmacontroles of andere medische handelingen noodzakelijk zijn, voordat aan een behandeling kan worden begonnen en welke noodzakelijk zijn tijdens behandeling. d Zowel bij het beginnen als het beëindigen van psychofarmaca moeten de arts en de patiënt goed rekening houden met de mogelijkheid van initiële klachten, die tot bijwerkingen, en mogelijk tot het stoppen van medicatie kunnen leiden. Tevens bestaat de kans, dat het stoppen van medicatie kan leiden tot onttrekkingsverschijnselen. Aan de cliënt dient hierover adequate mondelinge en eventueel schriftelijke informatie verstrekt te worden.dit kan in voorkomende gevallen binnen het kader van Psycho-educatie (met name bij patiënten met een psychose of bipolaire stoornis). e De arts moet rekening houden met de farmacodynamische en farmacokinetische eigenschappen van de psychofarmaca, in relatie tot andere medicatie, die patiënt gebruikt. Met name moet rekening worden gehouden met halfwaardetijd en de daaruit voortvloeiende cumulatie en interakties tussen de diverse (psycho)farmaca. f Zoveel mogelijk moet worden voorkomen, dat irrationele polyfarmacie plaatsvindt. Indien er dringende klinische redenen zijn, moet duidelijk in de status een onderbouwing voor de beslissing en voor de gekozen geneesmiddelencombinatie worden vermeld. De negatieve invloed van polyfarmacie op onder andere cognitie zijn klinisch van belang. g (Ernstige) bijwerkingen dienen bij Lareb ( gemeld te worden. 3) Hoewel gepoogd is de richtlijnen zoveel mogelijk evidence-based op te stellen is de werkelijkheid meestal consensus-based. 4) Afdelingen en hun artsen worden geacht hun volledige medewerking aan geneesmiddelenaudits te verlenen. 5) Artsen worden geacht zich te houden aan de binnen de Parnassia Groep vigerende regels voor de omgang met de industrie (zie handboekenkast op het Parnassia intranet). NIET IN NEDERLAND GEREGISTREERDE MIDDELEN De positie van de GMC Parnassia Groep is dat het gebruik van in Nederland niet geregistreerde middelen niet conform de vigerende wetgeving is en hierom in principe niet wordt ondersteund. Richtlijnen Psychofarmaca

9 Mocht een arts moverende redenen hebben om het middel toch toe te willen passen, dan kan hij of zij dit onderbouwd schriftelijk aan de GMC verzoeken. De GMC zal het verzoek evalueren en bij een eventueel positief besluit de aanvraag bij de IGZ in gang zetten. RICHTLIJNEN T.A.V. HET ZORGVULDIG VOORSCHRIJVEN VAN MEDICATIE De inspectie heeft geadviseerd, dat medicatiecontroles inclusief de beoordeling van bij- en nevenwerkingen, waaronder eventuele somatische gevolgen van het gebruik, zodanig geregeld moeten worden, dat de voorschrijvende arts elke patiënt regelmatig ziet. Op grond van de wet op de geneesmiddelenvoorziening is het voorschrijven van medicatie een aan artsen voorbehouden handeling. Met de inspectie is de geneesheer-directeur van de Parnassia Groep van oordeel, dat het voorschrijven van geneesmiddelen op basis van informatie van andere disciplines (bijvoorbeeld tijdens papieren visites of op geleide van telefonische mededelingen) niet zonder risico is en in het algemeen moet worden aangemerkt als een kunstfout. Medicamenteuze behandeling is één van de pijlers in de GGZ en artsen hebben ten aanzien hiervan een specifieke verantwoordelijkheid, die we in de praktijk waarmaken door onderstaande zorgvuldigheidseisen te formuleren. Bij behandeling met psychofarmaca gaat het om het volgende: 1. de arts beoordeelt zelf de patiënt: - bij het instellen op medicatie - bij vermoeden op bijwerkingen - bij onvoldoende effect - minstens elke drie maanden bij een stabiele situatie (of zoveel als nodig is) 2. bij het instellen op medicatie wordt het advies van de fabrikant of geneesmiddelencommissie ten aanzien van controle en laboratoriumonderzoek gevolgd. 3. externe of interne richtlijnen voor de keuze van een middel of de wijze van controleren worden gevolgd. 4. in de ambulante situatie wordt met de huisarts goed afgesproken wie de psychofarmaca voorschrijft. Dit wordt genoteerd in het behandelplan. 5. voorgeschreven medicatie is altijd genoteerd in het behandelplan en in de status / elektronisch patientendossier. 6. voorschrijvers worden geacht patiënten te informeren over de invloed van de voorgeschreven medicatie op de rijvaardigheid en in het patientendossier te noteren dat dit gedaan is. view/page/testmedicijn, vermeld ook de rijvaardigheids categorie) KEUZEMETHODIEK FORMULARIUM PSYCHOFARMACA Bij de uiteindelijke keuze, die gemaakt wordt om een middel wel/ niet als formularium middel op te nemen, spelen de volgende zaken een rol : Effectiviteit, tolerabiliteit, farmacokinetiek en farmacodynamiek, potentieel voor geneesmiddelinteracties, (historische) ervaringen binnen de Parnassia Groep, continuïteit, maatschappelijke invloeden, cliëntenverenigingen e.d., kosten. De volgorde is niet een prioritering, doch de aantoonbare effectiviteit door middel van betrouwbare studies is de basis van elke keuze; dit in relatie tot de tolerabiliteit. Richtlijnen Psychofarmaca

10 FORMULARIUM PSYCHOFARMACA ANTIPSYCHOTICA ANTIDEPRESSIVA 1 e generatie haloperidol Tricyclisch nortriptyline flupentixol clomipramine penfluridol* SSRI citalopram sertraline 2 e generatie risperidon** MAOI irreversibel fenelzine*** olanzapine** tranylcypromine*** clozapine** Overige bupropion quetiapine** mirtazapine aripiprazol mianserine venlafaxine STEMMINGSSTABILISATIE lithium (Camcolit ) valproaat lamotrigine ANGSTSTOORNISSEN alprazolam SLAAPMIDDELEN atenolol melatonine chloordiazepoxide* nitrazepam* clomipramine temazepam imipramine zopiclon oxazepam pregabaline propranolol * niet voor ouderen ** verwijzen naar afdeling dietetiek ivm gewicht en voedingsgerelateerde bijwerking *** verwijzen naar afdeling dietetiek ivm tyramine beperkt dieet Richtlijnen Psychofarmaca

11 GEDRAGSSTOORNISSEN BIJ OUDEREN SPECIALE INDICATIES risperidon Slaapproblemen haloperidol -Insomnie/psychiatrie trazodon 50 mg aripiprazol mirtazapine 7,5 mg trazodon -Dag/nachtritmest. melatonine citalopram Circadin sertraline -Enuresis/pavor noct. imipramine lorazepam -nachtmerries doxazosine (in onderzoek) oxazepam tranylcypromine valproaat Alc./BZD onttr.delier lorazepam Delier bij M. Parkinson Anticholinerg delier clozapine rivastigmine VERSLAVINGSZORG Lewy Body dementie rivastigmine Alcoholversl. disulfiram Dementie (AD) rivastigmine acamprosaat naltrexon galantamine memantine chloordiazepoxide Bijwerkingen biperideen (im/iv) Benzoversl. diazepam antipsychotica trihexyfenidyl Opiatenversl. methadon buprenorfine naloxon promethazine* (BORDERLINE) PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN topiramaat Glazen Huis topiramaat. quetiapine varenicline modafinil fluoxetine ADHD VOOR VOLWASSENEN methylfenidaat Concerta atomoxetine Equasym Medikinet dexamfetamine bupropion melatonine * niet voor ouderen Richtlijnen Psychofarmaca

12 Richtlijnen Psychofarmaca

13 Algemeen: Sluit uit: 1. BEHANDELING VAN PSYCHOSEN bij bijwerkingen antipsychotica: 1) dosering verlagen; 2) in nood of uitzonderlijke situaties eventueel een anticholinergicum (cave cognitieve effecten); 3): Switch naar ander middel dat deze effecten in mindere mate heeft symptomatische, organische psychose Subtype 1 e psychose (Zorgprogramma CEP) Recidief psychose Therapie resistente psychose Ernstige agitatie Nonmedicamenteus o.a. psychoeducatie, CGT 1, Liberman modules etc Zie zorgprogramma TZT. (o.a. cognitieve gedragstherapie, psycho-educatie, familiesteungroepen, Liberman modules, dagstructuur) Existentiële vragen bespreken Medicamenteus 1 e stap In overleg met patiënt kiezen voor een laag gedoseerd klassiek antipsychoticum of een van de atypische antipsychotica 2 Decompensatie veroorzaakt door therapie ontrouw: hervatting en opnieuw bespreken met patiënt Decompensatie veroorzaakt door therapie ontrouw door bijwerkingen: - Switch naar ander middel dat deze ongewenste effecten in mindere mate heeft - gehele formularium 1 e en 2 e generatie antipsychotica kan worden ingezet Decompensatie veroorzaakt door therapie ontrouw door onvoldoende werking: clozapine Overweeg additie lithium 4 of topiramaat danwel lamotrigine, Of overweeg ECT Behandel met haloperidol/promethazine Medicamenteus 2 e stap/3 e stap 2 e stap: afh van stap 1 switch naar typisch / atypisch. 3 e stap 3 : clozapine (klinisch evt. 2 e stap) clozapine Langdurige remissie (>1 jaar geheel vrij van enig symptoom!) Antipsychotica: overweeg dosis zeer geleidelijk verlagen en zo mogelijk uitsluipen 1 Cognitieve Gedrags Therapie 2 bij gebruik clozapine, olanzapine, quetiapine en risperidon verwijzen naar afdeling Diëtetiek 3 indien 8 weken na de start van het tweede antipsychoticum nog onvoldoende effect is bereikt 4 er is nog onvoldoende onderzoek gedaan naar de zin van Lithium additie bij psychotische patiënten zonder affectieve symptomen (Leucht 2000) PSYCHOTISCHE STOORNISSEN BIJ KINDEREN EN JEUGDIGEN: Alle subtypen Als bij protocol volwassenen Richtlijnen Psychofarmaca

14 1. Voorblad 1.1 Titel van het protocol: Farmacotherapeutisch protocol voor psychosebehandeling 1.2 Status van het protocol: voorschrijvend; afwijken van het protocol moet schriftelijk in het dossier vermeld en beargumenteerd worden. 1.3 Gebruikers van het protocol: monodisciplinair, artsen. Naam + discipline van opstellers: psychiaters Divisie Volwassenenpsychiatrie. 1.4 Voorzitter: J. Enterman, psychiater, lid geneesmiddelencommissie. 1.5 Vastgesteld door: de geneesmiddelencommissie november Datum van eerstvolgende evaluatie: november Waar is het protocol te vinden: op papier in artsenkamers, spreekkamers, verpleegposten, assistentenklapper, secretariaat geneesmiddelencommissie, intranet, en bij de opleiders. 2. Samenvatting 2.1 Samenvatting van het protocol: de behandeling van psychoses is veelomvattend en multidisciplinair. Dit protocol beperkt zich tot de medicamenteuze behandeling van psychoses. Afwijkingen van het protocol dienen door de behandelend arts kort en bondig in het dossier van de betreffende patiënt te worden vermeld, met het fiat van een met naam genoemde supervisor. De keuze van een middel kan vaak in overleg met de patiënt gemaakt worden, waarbij de kans op verwachte voordelen en kans op gevreesde nadelen van de in het formularium opgenomen antipsychotica aan de orde komen en er per cliënt een afweging gemaakt wordt. Omtrent de keuze tussen atypische (2 e generatie) antipsychotica en klassieke antipsychotica is er op dit moment geen reden om deze twee klassen verschillend te beschouwen, zij het dat enerzijds de CATIE-studie langere therapietrouw laat zien bij atypische middelen, daarentegen o.a. Duitse publicaties betere uitkomsten melden voor depotmedicatie (en die zijn voornamelijk klassiek). Wel is er de laatste tijd binnen de Parnassia Groep een versterkte interesse voor laag gedoseerde klassieke antipsychotica, die een gunstig effect/bijwerking profiel zouden hebben. De afgelopen vier jaar is getracht quetiapine via een zgn. glazen huis constructie te evalueren. Aangezien er nauwelijks evaluatie formulieren ingevuld zijn, is dit helaas niet gelukt. De opgedane ervaring binnen de psychiaters groep van Divisie Volwassenenpsychiatrie met quetiapine is wisselend. Hoewel quetiapine in PsyQ wel een duidelijke plaats heeft is uiteindelijk toch besloten quetiapine niet in het formularium te handhaven. 3. Inleiding 3.1 Domeinafbakening: Dit protocol beperkt zich tot de medicamenteuze behandeling van psychoses, met name in DSM-IV termen schizofrenie 295.xx, psychose NAO 298.9, waanstoornis 297.1, kortdurende psychotische stoornis 298.8; voor overige psychotische stoornissen (bijv. bipolaire stoornis, door middelen geïnduceerde psychotische stoornis) wordt verwezen naar het daarmee overeenkomstige protocol. 3.2 Evidence Based Medicine: dit protocol is grotendeels gebaseerd op de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie, en dat weer op richtlijnen en protocollen van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, het Britse National Institute for Clinical Excellence, de APA Guidelines en de Cochrane reviews. Van deze zijn de Cochrane reviews nadrukkelijk evidence based, de richtlijnen en guidelines zijn meer breed onderbouwde consensus documenten. Daarnaast gebruikte bronnen worden genoemd in de literatuurlijst. Uiteraard kan het niet zo zijn dat de in dit Formularium genoemde richtlijnen afwijken van de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie, wel zal er hier en daar binnen die richtlijn, in overeenstemming met de literatuur, een eigen kleur worden gegeven. 3.3 Wie is aanspreekpunt voor verdere inhoudelijke vragen of opmerkingen? De geneesmiddelencommissie bemiddelt in het doorspelen van de vraag of opmerking naar een ter zake deskundige, die antwoord geeft of de opmerking meeneemt in de volgende evaluatie en bijstelling van het protocol. Contact: secretariaat geneesmiddelencommissie, T. Wijtsma, tel ; T.Wijtsma@parnassiagroep.nl Richtlijnen Psychofarmaca

15 3.4 Mag er van het protocol worden afgeweken en zo ja, onder welke omstandigheden? Bij de geneesmiddelencommissie is er sprake van voorschrijvende protocollen, waarvan met motieven onderbouwde afwijkingen mogelijk zijn, met heldere bondige verslaglegging in de status en aantekening van het fiat van een met naam genoemde supervisor. 4. Kern van het protocol: beschrijving van de behandelmethode 4.1 Dit protocol is van toepassing op de medicamenteuze behandeling van psychoses, zie ook 3.2. Bij een aantal andere patiëntengroepen kunnen andere overwegingen een rol spelen bij de keuze van een middel. Speciale aandacht moet er ook zijn voor ras / etniciteit, geslacht en leeftijd van de patiënt. Te denken valt aan de verhoogde kans op acute dystonie bij jonge mannen, effect op de prolactinehuishouding, op tardieve dyskinesie bij postmenopausale vrouwen, verhoogde cardiovasculaire risico s bij Aziaten i.v.m. farmacokinetiek, mogelijk verhoogd risico op diabetes, etcetera. 4.2 Visie: De behandeling is met name gericht op het voorkomen van schade, het verminderen van gedragsstoornissen en symptomen. Gestreefd wordt naar een maximaal effect met een zo klein mogelijke kans op bijwerkingen. Behandeling blijft noodzakelijk om de kans op het terugkeren van psychose mede te verkleinen. Farmacologische behandeling stelt de patiënt in staat om meer te profiteren van de andere onderdelen van de behandeling, zoals cognitieve gedragstherapie, psycho-educatie, Liberman-modules en rehabilitatie. Trends: momenteel is er in wetenschappelijke publicaties veel aandacht voor de bijwerkingen van atypische antipsychotica, zoals bijv. metabole problemen en hyperprolactinaemie. In dit kader wordt er onderzoek gedaan naar het voorschrijven van lage doseringen klassieke antipsychotica, die deze bijwerkingen veel minder hebben. Recent is er onderzoek gedaan waarbij gekeken werd naar de kwaliteit van leven onder atypisch versus laag klassiek (Hertling et al 2003). Hierbij bleek het stressmanagement bij laag klassiek beter te zijn dan bij atypisch bij een even grote verbetering van de kwaliteit van leven. Een Engelse onderzoeksgroep vond zelfs een betere kwaliteit van leven bij laag klassiek. Het mogelijke risico op tardieve dyskinesie dient hierbij nog geëvalueerd te worden en afgezet te worden t.o.v. de bijwerkingen bij atypische antipsychotica. Al met al is er momenteel nog te weinig evidence om één van de groepen als eerste keus te bestempelen. 4.3 Doel van de behandeling: vermindering van de psychotische symptomen, verkorten van de duur van een psychose, verlengen van de periode tussen psychoses, vermindering van lijden, vermogen vergroten om rollen als vriend, partner, werknemer weer in meerdere of mindere mate te vervullen, minimaliseren van de gevolgen van handicaps. In het individuele behandelplan kan ter evaluatie van de effectiviteit van de behandeling bijv. de PANSS gebruikt worden, maar ook de CGI, Simpson, en Barnes kunnen gebruikt worden. 4.4 Overwegingen in de behandeling. a. Is er sprake van een psychose volgens DSM-IV criteria? b. Is er somatische en/of psychiatrische co-morbiditeit? c. Kan de normale werkwijze plaatsvinden of is er sprake van extreme opwinding en eventueel gevaar, die nu een acute interventie behoeven? Wat is er nodig om de situatie voor de patiënt en de omgeving veilig te maken? Is medicatie daarbij nodig? d. Is dit een eerste psychotische episode of een recidief? Hiervoor is een psychiatrisch onderzoek door arts-assistent en/of psychiater nodig, aangevuld met de gegevens van andere disciplines en systeemleden. Ook somatisch onderzoek met oriënterend lab onderzoek is nodig. Hoe acuter de situatie is, des te minder kan aan alle voorwaarden voor aanvang van de behandeling voldaan worden. Keuze van een middel: Er is niet één ideaal antipsychoticum voor iedereen. De keuze van een middel behoort in overleg met de patiënt gemaakt te worden, waarbij de voordelen en nadelen van de in het Richtlijnen Psychofarmaca

16 formularium opgenomen eerste generatie en tweede generatie antipsychotica aan de orde komen. Het met de patiënt bespreken wat diens voorkeur m.b.t. het geringer maken van de kans op bepaalde, door deze patiënt als meest vervelend of bedreigend ervaren bijwerkingen, is de aanpak van eerste keuze. Als dat bespreken met de patiënt zelf niet mogelijk is, overlegt men met vertegenwoordiger of familie m.b.t. de waarschijnlijke voorkeur van patiënt. Daarbij moet met name worden gevraagd naar antipsychotica die eerder bij deze patiënt, of bij familieleden van de patiënt, effectief zijn geweest. Als ook dat niet mogelijk is, kiest de arts naar eer en geweten het in die situatie optimale middel met verwachting van optimaal effect bij minimale risico s. Er is geen verschil tussen de atypische en klassieke antipsychotica qua effectiviteit op positieve en weinig verschil op negatieve symptomen (Lieberman et al., 2005). Er zijn wél aanwijzingen m.b.t. enige effecten op cognitieve functies en minder acute bewegingsstoornissen bij 2 e generatie middelen. Voor risperidon en olanzapine zijn er enige aanwijzingen dat late bewegingsstoornissen minder voorkomen (Geddes et al, 2000, van Harten 2000, Hertling et al, 2003). Hier staat tegenover, dat de atypische antipsychotica een negatieve invloed kunnen hebben op metabole processen, wat tot extra gezondheidsrisico s kan leiden. Nieuwe langer durende onderzoeken, waarin ook naar levenskwaliteit en tevredenheid gekeken wordt, zullen uitsluitsel moeten geven over bijwerkingprofielen van de twee genoemde groepen antipsychotica, voordat een definitieve aanbeveling voor een keuze kan worden gemaakt (Marder et al, 2004). Bij een recidief psychose dient beoordeeld te worden of het gebruikte antipsychoticum door werking of bijwerking bijgedragen heeft aan de decompensatie. Als dat niet zo is, ligt hervatting voor de hand, ook is dit een geschikt moment om te bespreken of dit nog steeds het optimale middel voor deze patiënt is. Als enige eigenschap van het vorige middel bijdroeg aan de decompensatie, ligt het meer voor de hand over te gaan naar een middel wat die eigenschap in mindere mate vertoont en wat de patiënt verwacht goed te kunnen verdragen bij een optimaal effect. Beoordeling van effect: Werkzaamheid is pas na 4-6 weken te beoordelen, bij clozapine na 8-12 weken. Wel zijn er onderzoeken die stellen dat 70% van de patiënten die uiteindelijk goed reageren op een middel, dit al binnen de eerste twee weken doen. Het is uiterst belangrijk om een goed oordeel te vormen over het verminderen van psychose, en niet alleen te constateren dat het beter gaat vanwege betere ADL, minder agressie, beter dag-nacht ritme, enzovoorts, omdat dit effecten kunnen zijn van toegenomen aandacht voor de patiënt, en niet noodzakelijkerwijs resultaten van het middel hoeven te zijn. Anderzijds dient het vormen van dit oordeel wel degelijk te gebeuren, aangezien de praktijk ons leert dat in de overgrote meerderheid van gevallen patiënten te lang en te laag gedoseerd zijn geweest, of op een middel zijn gecontinueerd zonder dat de werkzaamheid voldoende was om dit te verantwoorden. Tenslotte lijken wij dokters allen ervan overtuigd dat elke patiënt van onze antipsychotica beter wordt, hetgeen zich onder andere uit in het feit dat het uitermate zeldzaam is dat vanwege onwerkzaamheid alle antipsychotica gestaakt worden. Wat betreft de hypnotische werking van quetiapine dient terughoudend te worden opgetreden. Quetiapine heeft hypnotische / hypnosedatieve eigenschappen, maar verbetert de slaapkwaliteit niet. Als hypnoticum is het off-label gebruik en dient het vermeden te worden. Aandachtspunten Depot neuroleptica: Depot antipsychotica leveren een belangrijke bijdrage aan het voorkomen van recidief bij die patiënten, die in behandeling blijven. Een indicatie voor depot is er eigenlijk altijd, omdat het voorkomen van recidieven beter mogelijk is met depot. Het kan ook geïndiceerd zijn wanneer de patiënt problemen heeft om voldoende structuur te creëren om orale medicatie in te nemen; het 'gemak' voor de patiënt en de grotere mate van controleerbaarheid van de inname spelen dan een rol. In een klinische setting kan depot medicatie gebruikt worden als 'dwangmedicatie'. Ook kan het accepteren van een depot een voorwaarde zijn voor ontslag Richtlijnen Psychofarmaca

17 bij een lopende RM. De Geneesmiddelencommissie is van mening dat de zeer hoge kosten van de depots van olanzapine, paliperidon en risperidon maatschappelijk niet te verantwoorden zijn. Voor het prijsverschil van het instellen van vier patiënten op hoog gedoseerd bovengenoemd depot versus klassiek kan één verpleegkundige worden betaald volgens een recente berekening van GGZ Noord Holland. 4.5 Dosering Voor klassieke antipsychotica behoort de dosis zo te zijn dat er nog net geen bijwerkingen optreden. Voor atypische middelen liggen de doseringen in het algemeen al vast: in principe is 4-6 mg risperidone per dag optimaal, mg olanzapine per dag, 800 mg quetiapine of 600 mg quetiapine XR en 15 mg aripiprazol. Clozapine wordt gedoseerd aan de hand van de plasma spiegel en eventueel effectiviteit. Plasmaspiegels antipsychotica: Door de grote inter- en intra-individuele variabililteit is het moeilijk om van een 'therapeutisch venster' te spreken. Indien er sprake is van non-respons op 'adequate' doses, verdient het aanbeveling om, voordat het gezien wordt als 'therapieresistentie', een plasma spiegel te bepalen, deels als controle van therapietrouw, deels als uitsluiting van een afwijkend metabolisme. Bij clozapine dient een spiegel tussen 350 en 600 ng/ml plasma nagestreefd te worden. Snelheid van op- en afbouw: Zowel bij opbouw als bij afbouw verdient het aanbeveling, al naar gelang het middel dit geleidelijk te doen; bij opbouw in één à twee weken; bij afbouw vier à zes weken, waar mogelijk nog langer. Bij switchen van antipsychoticum is het verstandig het ene antipsychoticum langzaam te verminderen terwijl ondertussen het vervangende middel wordt opgebouwd, het zogenaamde kruislings geven. Uiteraard geldt dit alleen wanneer omgezet wordt van het ene op het andere werkzame middel. 4.6 Wijze van verslaglegging in behandelplan en dossier: In het dossier van de patiënt moet terug te vinden zijn of hij/zij volgens een bepaald protocol is behandeld. Uit de gegevens in het dossier moet duidelijk blijken of exact de stappen uit het protocol zijn gevolgd, of dat er op punten van is afgeweken. Het is aan te bevelen om hierover in het protocol expliciet afspraken te maken. Zie ook alinea Somatische screening bij antipsychotica gebruik: onder tabblad onderzoek EPD. Antipsychotica kunnen een breed spectrum vam somatische klachten veroorzaken waaronder hetmetaboolsyndroom, prolactinestijging, Qtc tijd verlenging en orthostatische hypotensie. Om deze complicaties vroegtijdig te onderkennen en zo mogelijk adequaat te kunnen behandelen zijn algemene leefregels van belang (niet roken, verantwoord dieet, voldoende beweging) en een schema voor systematische monitoring. Een goed voorbeeld van een dergelijk monitoring schema staat in tabel 5 in het artikel van Cahn etal, Tijdschrift voor Psychiatrie 50(2008)9, p 586. De screening is te vinden door in het EPD onder het kopje Somatiek, subhoofd Somatische gegevens, en dan linksboven in het scherm "Nieuw" toe te voegen. Overige aanbevolen literatuur: de Hert etal, European Psychiatry 24(2009) , en uiteraard het stuk vanaf p 297 in de Richtlijnen Schizofrenie van de NVvP: Randvoorwaarden Bij depot: terugkoppeling vanuit depot poli naar behandelend psychiater en regievoerend behandelaar: therapietrouw, aanwijzingen voor toename psychose, bijwerkingen etc. Bij orale medicatie: terugkoppeling van sociaal psychiatrisch verpleegkundige naar behandelend psychiater en regievoerend behandelaar: therapietrouw, aanwijzingen voor toename psychose, bijwerkingen etc. Richtlijnen Psychofarmaca

18 5. Organisatie 5.1 Hoe wordt omgegaan met de voorkeuren van de patiënt in het toepassen van het protocol. De keuze van een middel behoort in overleg met de patiënt gemaakt te worden, waarbij de voordelen en nadelen van de in het formularium opgenomen eerste generatie en tweede generatie antipsychotica aan de orde komen. Het met de patiënt bespreken wat diens voorkeur is m.b.t. het geringer maken van de kans op bepaalde, door deze patiënt als meest vervelend of bedreigend ervaren bijwerkingen, is de aanpak van eerste keuze. Als dat bespreken met de patiënt zelf niet mogelijk is, overleg dan met vertegenwoordiger of familie m.b.t. de waarschijnlijke voorkeur van patiënt Als ook dat niet mogelijk is, kiest de arts naar eer en geweten het in die situatie optimale middel met verwachting van optimaal effect bij minimale risico s (zie ook alinea 4, eerste lid). Uw vraag is onze zorg komt met goede informatie aan de patiënten zo het best tot zijn recht. 5.2 Samenhang met zorgprogramma-beschrijving (productcatalogus): het protocol is in feite een uitvoerige beschrijving van vooral het blok interventies uit het sjabloon voor de productcatalogus. 5.3 Wanneer wordt het protocol geëvalueerd en welke werkwijze gaat daarbij gevolgd worden? Evaluatie is 1 maal per 2 jaar, door de geneesmiddelen commissie en psychiaters van divisie psychiatrie. 6. Literatuur Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie (2012) Utrecht, Trimbos-Instituut APA guidelines. Practice Guideline for the treatment of patients with schizophrenia. American Psychiatric Association 2001 ( Cochrane reviews ( Schizophrenia Full national clinical guideline on core interventions in primary and secondary care The Royal College of Psychiatrists & The British Psychological Society, London, 2003 ( Sulpiride for Schizophrenia. Cochrane abstract/review on 24 November 1998 Quetiapine Cochrane abstract/review on 27 May 2000 Risperidone versus typical antipsychotic medication. Cochrane abstract/review on 25 August 1998 Ziprasidone for schizophrenia and severe mental illness. Cochrane abstract/review on 30 August 2000 Deelstudie waardebepaling antipsychotica pag studie Schizofrenie Platform mei 2000 Lieberman A et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. New England J Med 2005; 22, Geddes J, Freemantle N, Harrison P, Bebbington P. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression analysis. BMJ 2000;321(7273): van Harten PN. Bewegingsstoornissen door antipsychotica. Uitgeverij Boom Amsterdam. ISBN NUGI 744 L de Haan L, Maksmovic I. Psychosebehandeling met lage dosering D2-antogonist. Tijdschrift voor Psychiatrie 1999; 41:5 Hertling I., et. Al. Flupenthixol versus Risperidone: Subjective Quality of Life as an Important Factor for Compliance in Chronic Schizophrenic Patients. Neuropsychobiology 2003;47: Jeste DV, Lacro JP, Bailey A, Rockwell E, Harris MJ, Caligiuri MP. Lower incidence of tardive dyskinesia with risperidone compared with haloperidol in older patients. J Am Geriatr Soc. 1999;47(6): Kerwin RW. New Antipsychotics preclinical and clinical comparisons. Br J Psychiatr 1999; vol. 174 suppl. 38Leucht, S. et al (2004): Lithium for Schizophrenia revisited: A systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Psychiatry 65 : Masand PS, Berry SL. Switching Antipsychotic Therapies. Ann Pharmacother 2000;34(2):200-7 Remington G, Chong SA. Conventional versus novel antipsychotics: changing concepts and clinical implications. J Psychiatry Neurosci 1999;24(5): Stephen R. Marder et al. (2004): Physical health monitoring of patients with schizophrenia. Am. J. Psychiatry 161;18: Texas Medication algorithm Project. Richtlijnen Psychofarmaca

19 Richtlijnen Psychofarmaca

20 1. BEHANDELING VAN PSYCHOSEN 2. BEHANDELING VAN DEPRESSIE Algemeen: Hanteer regelmatig een meetinstrument als de QIDS, IDS of MADRS ( in de geriatrie), om de ernst van de depressie en het effect van behandeling te beoordelen. Screen op comorbiditeit en maak een tijdsas voor de depressie: - angststoornis; dan gelijk antidepressivum (SSRI/SNRI) naast psychotherapie; zie H 4 - middelenmisbruik/afhankelijkheid, met name alcohol; eerst 2-3 weken abstinentie nastreven. - persoonlijkheidsstoornis - ADHD; eerst depressie behandelen; - of depressie in het kader van een bipolaire stoornis? Zie H3 - lichamelijke ziekte zie toelichting; m.n. schildklierlijden; - iatrogeen door medicatie Bij een eerste lichte of matige depressie met een duur < 1 jaar heeft IPT*/CGT** eerst de voorkeur bij onvoldoende herstel een antidepressivum. Bij een ernstige depressie of een duur > 1 jaar gelijk intensief behandelen met psychotherapie, een antidepressivum, dagstructurering en eventueel chronotherapie Het voorkomen van een recidief is essentieel! Streven is remissie; geen restsymptomen! Controle op schildklierfunctie en metabool syndroom bij medicamenteuze behandeling.; zie verder addendum laboratoriumonderzoeken Bespreek kinderwens en anticonceptie; zie ook zwangerschap en lactatie hoofdstuk Indien patiënt in het verleden goed reageerde op een antidepressivum: deze voorschrijven; -is 1 e /2 e graads familielid succesvol behandeld voor depressie: kies dit middel. Subtype Licht, 1 e episode en <1 jaar Matig / ernstig: -matig: keuze tussen nonmedicamenteus of medicamenteus -ernstig en/ of > 1 jaar: dan gelijk intensief behandelen: psychotherapie én antidepressivum én dagstructurering Nonmedicamenteus Psychoeducatie, chronobiologie IPT* / CGT IPT* / CGT** chronobiologie Medicamenteus stap Behandeling Bij onvoldoende herstel op nonmedicamenteuze therapie: evt als bij matig; stap 1 1 of start met SSRI (citalopram 20 mg of sertraline 50 mg, lagere startdosis bij comorbide angststoornis (eventueel dosering met druppels opbouwen); indien na 4 weken geen effect op citalopram 40 mg of sertraline 100 mg dan staken, bij partiele respons nog tot 12 weken afwachten. of start met SNRI venlafaxine XR 75 mg en verhoog na 1 week naar 150 mg (tot 375 mg maximaal). N.B. bij D>150 mg/d ook noradrenerg: bloeddruk controle i.v.m. kans op hypertensie. Controleer ook cholesterol en leverfunctie; Qtc interval bij pat. met geleidingsstoornis in voorgeschiedenis. Bij patiënten ouder dan 50 jaar: maak ECG voor start behandeling. Evalueer effect na 6 weken adequate dosis. of start met nortriptyline. Enige voorkeur bij klinische opname. Start met 2x25 mg (aziatische achtergrond 2x10 mg) of 1 dd 50 mg onder controle bloeddruk. Bij patiënten ouder dan 50 jaar: maak ECG voor start behandeling. Spiegelbepaling (12 uur na laatste inname) na 7 dagen. Doseer op geleide van plasmaspiegels ( ng/ml). Evaluatie na 6 wk behandeling met adequate bloedspiegel. of start met bupropion; controle bloeddruk; geen epilepsie? (tot 450 mg) of start met mirtazapine Richtlijnen Psychofarmaca

21 2 switch Switch bij nonresponse naar ander middel binnen stap 1 Switchen volgens switchtabel: 3 additie bij non-respons of partiele respons: continueer antidepressivum stap 2 en start additie met: - of lithium*** (Camcolit/Priadel): startdosis 1 dd mg bepaal lithiumspiegel na 4-7 dagen, 12 uur na inname. Streef naar Li spiegels mmol/l. (ouderen/aziaten mmol/l). Evalueer effect 3-4 weken na bereiken therapeutische spiegel - of mirtazapine (15-45 mg); bij slaapproblemen ook al mirtazapine bij stap 1 en 2 (3, mg an) - of additie bupropion. Kan spiegel SSRI/SNRI/TCA verhogen; dan evt. dosering daarvan verlagen. - of atypisch antipsychoticum - (of additie mianserine) Opm - bij non-respons na stap 2 of 3: consulteer programma depressie - na respons op eerste depressie: 6-9 mnd. vervolg medicatie geïndiceerd - na respons op 2 e depressie: 2-3 jaar medicatie geïndiceerd - na respons op 3 e depressie: minimaal 5 jaar medicatie geïndiceerd - SSRIs en venlafaxine: bij herstelde patiënten langzaam afbouwen ivm. ontwenningsverschijnselen. Dosis halveren per 1-2 maanden. - cave CYP interacties met somatische comedicatie (mn fluvoxamine, paroxetine / fluoxetine) (zeer) ernstige en/of resistente depressie Overweeg second opinion bij de afdeling depressie ambulant of een klinische opname. Medicatievrije periode, behandelmogelijkheden zijn een 2 e TCA, klassieke MAOI***, ****, ECT, lage dosis i.v. ketamine (klinisch). *IPT: interpersoonlijke psychotherapie **CGT: cognitieve gedragstherapie *** bij gebruik Lithium en MAOI verwijzen naar afdeling Diëtetiek **** alleen voor te schrijven door behandelaren met ervaring met klassieke MAOI. zie voor ambulant instellen/ perioperatief beleid van MAO remmers de K- schijf Psyq; afdeling depressie ambulant Richtlijnen Psychofarmaca

22 Depressies bij ouderen: Algemeen: afnemen MADRS bij voorkeur bij start medicatie en bij medicatieverandering; overweeg saneren van medicatie! Subtype Ouderen / matig ernstige depressies Ouderen / ernstige depressies IPT* / CGT** Chronobiologie! Chronobiologie! Medicamenteus stap Behandeling Als bij matig ernstig / volwassenen. Overweeg ECT als 1 e optie. Als MAOI geeft fenelzine minder orthostase dan tranylcypromine Geselecteerde stemmingsstoornissen: Subtype Bipolair Psychotische depressie Double depression (dysthyme en depressieve stoornis) Dysthyme stoornis Melancholische kenmerken Atypische depressie Winterdepressie Nonmedicamenteus Nonmedicamenteus Psychotherapie (CBASP) Medicamenteus stap Behandeling Zie protocol Bipolaire stoornissen Binnen een week: -toevoegen antipsychotica aan antidepressivum (enige voorkeur nortriptyline of evt venlafaxine) afh van reactie > gedurende 6 weken geven, na verdwijnen psychotische symptomen antipsychotica in plm. 4 weken afbouwen. Klinische behandeling Zelfde algoritme als bij matig ernstig Sertraline / venlafaxine evalueer behandeling na weken Geen specifieke medicamenteuze aanpak. Let hierbij extra op toename agitatie en suicidaliteit na aanvang medicatie. Algemeen algoritme. Chronobiologie; SSRI evt. met bupropion. Geen TCA. Lithium additie is niet onderzocht en kan worden weggelaten. Meest effectief: fenelzine Chronobiologie, in 2 e instantie SSRI (evt. met bupropion) Richtlijnen Psychofarmaca

23 1. Voorblad 1.1 Titel van het protocol: Farmacotherapeutisch protocol voor behandeling depressie 1.2 Status van het protocol: voorschrijvend, afwijken van het protocol moet schriftelijk in het dossier vermeld en beargumenteerd worden. 1.3 Gebruikers van het protocol: monodisciplinair, artsen. Naam + discipline van revisie 2013: R. Peek, psychiater; M. Horjus, psychiater; 1.4 Voorzitter: M. Horjus, psychiater. 1.5 Vastgesteld door: de geneesmiddelencommissie november Datum van eerstvolgende evaluatie: november Waar is het protocol te vinden: op papier in artsenkamers, spreekkamers, verpleegposten, assistentenklapper, secretariaat geneesmiddelencommissie, intranet, en bij de opleiders. 2. Samenvatting Een stemmingsstoornis is een potentieel ernstige invaliderende ziekte, waarbij er naast de behandeling van de acute fase- veel aandacht moet zijn voor preventie van terugval. In beide gevallen spelen, afhankelijk van de ernst, antidepressiva en psychotherapie een cruciale rol. 3. Inleiding 3.1 Het protocol is toegespitst op de behandeling van een matig ernstig depressieve stoornis of een depressieve stoornis die langer dan een jaar aanwezig is. De Multidisciplinaire richtlijn depressie 2010 en update 2011 maakt geen keuze tussen verschillende 1e-keuze middelen. De geneesmiddelencommissie van de PBG kiest voor twee SSRI s: citalopram en sertraline op basis van effectiviteit, verdraagzaamheid en mogelijke interacties. Paroxetine, nog eerste keus in de richtlijn voor huisartsen heeft relatief veel bijwerkingen en, meer relevant voor de 2e lijn, forse ontwenningsverschijnselen bij afbouw. Escitalopram is gezien de keuze van de Geneesmiddelencommissie van de PBG voor twee SSRI, niet opgenomen, o.a. ook gezien de afstemming met lagere startdoseringen bij angststoornissen (zie hoofdstuk 4). Het oude algoritme is verlaten en in de eerste stap zijn ook een SNRI (keuze venlafaxine, ook ivm algoritme bij angststoornissen) en een TCA (keuze nortriptyline) als eerste keus middel voor te schrijven. Nieuw is bupropion als eerste stap en als additie. Derhalve is bupropion ook opgenomen in het formularium (zie ook bupropion bij hoofdstuk 12: ADHD bij volwassenen). Bij een matige depressieve stoornis, niet langer dan een jaar durend, heeft de combinatie van psychotherapie én antidepressiva geen meerwaarde. Bij een ernstige depressieve stoornis of een depressieve stoornis die langer dan een jaar aanwezig is, dient daarentegen direct gestart te worden met intensieve behandeling: psychotherapie én een antidepressivum (en dagstructurering/bewegen en chronobiologie). Bij de update van 2013 zijn verder de volgende punten aan de orde geweest: - Verlenging QT interval bij citalopram en escitalopram: advies ECG bij risicofactoren: leeftijd/ hartlijden/pols onder 50/min/ verhoogd kalium/ belaste familieanamnese voor plotselinge hartdood. Maximale dosering citalopram 40 mg en bij ouderen 20 mg is al in versie 2011 verwerkt. Bij normaal ECG is er geen reden om al langer gebruikte hogere dosering te minderen. Er zin 327 geneesmiddelen die verlenging QT tijd kunnen geven. - Agomelatine: is niet in (multidisciplinaire) richtlijnen opgenomen maar kan aanvulling zijn; lijkt vooral bij cardiale problematiek veilig; heeft direct invloed op slaap/ circadiaan ritme; starten 25 mg en eventueel ophogen tot 50, met name bij rokers. Vooraf en tijdens opbouw controle leverfunctie noodzakelijk. - Chronotherapie: Uit een pilot op depressie ambulant Lijnbaan blijkt dat naast de indicatie Seizoengebonden depressie, atypische depressie en perinataal ook bij overige depressies chronotherapie werkzaam kan zijn. Daarnaast lijkt het werkzaam bij ADHD. - Bij comorbide Gegeneraliseerde Angststoornis kan additie van pregabaline een meerwaarde hebben. Richtlijnen Psychofarmaca

24 - Stagering en profilering van unipolaire depressie lijkt in toenemende mate mogelijk en kan helpen bij de beslisvorming bij behandeling. 3.2 Domeinafbakening: de behandeling van stemmingsstoornissen bij een matig/ernstige unipolaire depressieve stoornis zonder psychotische kenmerken met een Qids tussen de en/of Hamilton scores tussen 14 en 25, en/of patiënten met een depressie die langer dan een jaar bestaat. Screen op comorbiditeit; maak een tijdas voor depressie(s) en comorbide stoornis(sen): -Angststoornissen: dan indicatie psychotherapie én antidepressiva (zie ook hoofdstuk 4 angststoornissen) -Middelenmisbruik/afhankelijkheid; met name alcohol. Het verdient aanbeveling de diagnose depressie bij alcoholmisbruik/afhankelijkheid pas te stellen na 2-3 weken abstinentie, waarna volgens de richtlijnen kan worden behandeld. -ADHD; eerst depressie/angst behandelen; zie ook hoofdstuk 12. -of toch depressie in het kader van een bipolaire stoornis? Zie H3 Bipolaire stoornis. -Lichamelijke ziekten: Neurologisch (Alzheimer; Parkinson; na CVA; MS); Autoimmuun ziektes (RA, SLE, etc); Endocrien (schildklierlijden; Cushing; diabetes mellitus; (deficiëntie Vitamine B 12, Vitamine D?); Anemie, Infecties (Lues; HIV; M. Pfeiffer); overig: maligniteit; of na een myocard inarct. -Iatrogeen? Denk aan mogelijk verband met gebruik van: OAC, antibiotica; hartmedicatie/antihypertensiva (Betablokkers; Ca-antagonisten), antipsychotica; cytostatica; corticosteroiden; pijnstillers (NSAID als brufen en diclofenac (OTC!), tramadol; oxycontin), stimulantia/ afslankmiddelen (bijv. rimonabant), naltrexon (zie H 6 en 7; varenicline en benzodiazepines bij langdurend gebruik. 3.3 Evidence Based Medicine: het protocol heeft de intentie tot evidence based medicine. Enige medicamenteuze aspecten, zoals lithium additie en de selectie van nortriptyline als 1e keuze TCA zijn evidence based, terwijl keuze voor specifiek SSRI dit in mindere mate is. 3.4 Wie is aanspreekpunt voor verdere inhoudelijke vragen of opmerkingen? De geneesmiddelencommissie bemiddelt in het doorspelen van de vraag of opmerking naar een ter zake deskundige, die antwoord geeft of de opmerking meeneemt in de volgende evaluatie en bijstelling van het protocol. Contact: secretariaat geneesmiddelencommissie, T. Wijtsma, tel , T.Wijtsma@parnassiagroep.nl 3.5 Mag er van het protocol worden afgeweken, en zo ja, onder welke omstandigheden? Bij de geneesmiddelencommissie is er sprake van voorschrijvende protocollen, waarvan met motieven onderbouwde afwijkingen mogelijk zijn, met heldere bondige verslaglegging in de status en aantekening van het fiat van een met naam genoemde senior psychiater of in omschreven omstandigheden geriater. 4. Kern van het protocol: beschrijving van de behandelmethode 4.0 Algemeen: -Heeft de patiënt tijdens een eerdere depressieve periode op een antidepressivum goed gereageerd, dan verdient dit middel de voorkeur. -Is een familielid (1e of 2e graads) succesvol medicamenteus behandeld voor een depressieve stoornis: kies dat middel. -Neem een eventuele kinderwens mee in het maken van een keuze. Bespreek anticonceptie. Overleg evt. met programma perinataal depressie ambulant (of website -Let op bloedspiegels en relevante interacties met comedicatie bij de keuze voor een bepaald AD (zie addendum 16.4; geneesmiddel interacties). Denk aan evt. slow metabolizers. -Transculturele aspecten: Voor cliënten met Afro-Amerikaanse en Aziatische etniciteit geldt, dat er een grotere kans is op een relatief trager metabolisme ten gevolge van een minder actief CYP (vooral 2D6) systeem, met daarmee een kans op eerder bijwerkingen en mogelijk al reactie bij een lagere spiegel psychofarmaca. -Het volgende adagium geldt: START LOW AND GO SLOW. -Let bij somatische problemen en eventuele bijwerkingen op specifiek bijwerkingenprofiel. Richtlijnen Psychofarmaca