Herkenning en behandeling van chronische pijn bij kwetsbare ouderen multidisciplinaire richtlijn 2011

Transcriptie

1 Herkenning en behandeling van chronische pijn bij kwetsbare ouderen multidisciplinaire richtlijn 2011 Verenso i.s.m. LOC, NHG, NVKG, NVvP, NVA, KNMP, IVM, V&VN, NVFG, EN, NIP 2011

2 Wat komt aan bod? Aanleiding, doel(groep) en producten richtlijn (RL) De makers en hun werkwijze Relevante definities De inhoud: - pijnbeleving/-gedrag bij kwetsbare ouderen - diagnostiek van pijn bij kwetsbare ouderen - non-farmacologische pijnbestrijding - farmacologische pijnbestrijding - organisatie van zorg What s new? Waar meer info?

3 Aanleiding, doel, doelgroep RL Pijn bij kwetsbare ouderen (doelgroep) Komt vaak voor: 43%-66% verpleeghuispopulatie Wordt te weinig gesignaleerd en behandeld Pijnbeleving/gedrag soms atypisch Heeft grote gevolgen kwaliteit van leven RL betere herkenning en behandeling Chronische pijn doelgroep Door specialisten ouderengeneeskunde, klinisch geriaters, ouderenpsychiaters, huisartsen, apothekers, (gespecialiseerde) verpleegkundigen

4 De makers en hun werkwijze Verenso, EN, IVM, KNMP, LOC, NHG, NIP NKVG, NVA, NVGF, NVvP, V&VN O.l.v. prof. dr. W.P. Achterberg i.s.m. prof. dr. E. Scherder en prof. dr. R. de Wit Projectleiding/-ondersteuning Verenso Evidence-based richtlijnontwikkeling CBO/ META Vijf bronrichtlijnen, circa 450 studies/artikelen Twee experts, 37 referenten commentaar en elf personen betrokken bij proefimplementatie

5 Definities in kernwoorden (1) Pijn (IASP 1986) Onplezierige sensorische & emotionele ervaring door feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging. Chronische pijn (Harstall 2003) Pijn die langer aanhoudt dan verwachte moment genezing (± 3 mnd.) of bij ziekteprocessen zonder genezing.

6 Definities in kernwoorden (2) Neuropathische pijn (IASP 1986) Oorzaak primaire laesie of disfunctie van het centrale en/of perifere zenuwstelsel, oorspronkelijke (weefsel) beschadigende stimulus verdwenen.

7 Pijn kan ernstige psychische, lichamelijke, functionele en sociale gevolgen hebben!

8 Aanbevelingen pijnbeleving/gedrag (1) Stimuleer patiënt in uiten pijn, vragen en twijfels over pijnbestrijding Houd rekening met evt. atypische pijnbeleving & gedrag bij interpretatie en observatie pijn Houd rekening met evt. afwijkende pijnbeleving en -gedrag van kwetsbare ouderen, zeker bij cognitieve stoornissen en specifieke aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson, MS, CVA, dementiesyndromen en de ziekte van Huntington

9 Aanbevelingen pijnbeleving/gedrag (2) Wees alert op mogelijke centrale pijn, zeker bij heftige reacties op lichte aanraking bij ouderen met communicatieve/cognitieve beperkingen Hanteer stappenplan voor bepalen intensiteit, locatie en oorzaken pijn

10 Stappenplan diagnostiek pijn 1. Zelfrapportage 2. Anamnese 3. Heteroanamnese 4. Observatie 5. Bepalen gevolgen pijn (lichamelijk, emotionele, functionele en sociale) 6. Lichamelijk onderzoek en vaststellen oorzaken pijn BEPALEN EN START BEHANDELING

11 Aanbevelingen diagnostiek van pijn (1) Stap 1 - Zelfrapportage Besef neiging ontkenning en onderrapportage Besef dat ouderen veel verschillende woorden gebruiken voor het omschrijven van pijn Geef patiënt/naasten folder Ouderen & pijn Geef V&V handleiding Tips over ouderen & pijn

12 Aanbevelingen diagnostiek van pijn (2) Stap 2 - Anamnese Vraag bij dagelijkse zorg aan kwetsbare ouderen zonder of met milde cognitieve/communicatieve beperkingen naar pijn. Omdat zij zich hierover niet snel uiten Stap 3 - Heteroanamnese Raadpleeg (met toestemming) mantelzorgers, vertegenwoordigers, verpleegkundigen of verzorgenden voor extra informatie over evt. pijn, bij ouderen met communicatieve/cognitieve beperking nog meer van belang

13 Aanbevelingen diagnostiek van pijn (3) Stap 4 - Observatie Observeer (pijn)gedrag bij dagelijkse zorg aan kwetsbare ouderen met ernstige cognitieve/communicatieve beperkingen naar pijn omdat zij zich hierover niet snel uiten, liefst verzorgenden & mantelzorgers Stap 5 Bepalen gevolgen pijn Overweeg een systematische beoordeling van stemming, slaap-/ waakritme, mobiliteit en functioneren m.b.v. gevalideerd instrument

14 Aanbevelingen diagnostiek van pijn (4) Stap 6- Lichamelijk onderzoek & vaststellen oorzaken Opsporing van behandelbare oorzaken van pijn vergt lichamelijk onderzoek. Dit omvat: algemeen lichamelijk onderzoek onderzoek van de pijnlijke regio spierskelet onderzoek functioneel onderzoek neurologisch onderzoek evaluatie van cognitief functioneren

15 Pijn meten (1): intensiteit van pijn Gebruik routinematig een eenvoudige verbale of numerieke beoordelingsschaal v intensiteit van pijn en monitoren behandeling (in bijlage RL) Presenteer pijnintensiteitsschalen met grote, heldere letters/cijfers (zwart/wit) bij een goede belichting Gebruik geen pijnintensiteitsschaal bij kwetsbare ouderen met ernstige cognitieve/communicatieve beperkingen: gebruik dan een gevalideerd observatie-instrument (zie volgende dia)

16

17 Pijn meten (2): pijnobservatie Observatie van pijngedrag is essentieel bij kwetsbare ouderen met een ernstige cognitieve/communicatieve beperking Ook bij kwetsbare ouderen zonder of met milde cognitieve/ communicatieve beperkingen is observatie zinvol Gebruik bij beide groepen hiervoor de PACSLAC-D of de PAINAD en of de DOLOPLUS 2 (in bijlage RL) Betrek verzorgenden of mantelzorgers van kwetsbare ouderen met een ernstige cognitieve/communicatieve beperking bij de beoordeling van pijn

18 PACSLAC-D

19 Pijn meten (3): Zorg voor beoordeling van verschillende dimensies bij alle kwetsbare ouderen met pijn zover hun cognitieve/ communicatieve functioneren dit toelaat (zie volgende dia) Ken en gebruik relevante beoordelingsinstrumenten routinematig Gebruik hiervoor de Brief Pain Inventory of de Landelijke pijnanamnese of de PEG (in bijlage RL) Herhaal regelmatig pijnmeting met voor de individuele patiënt geschikte sensitieve methoden Documenteer pijnmetingen in het zorgdossier i.v.m. toegankelijkheid van alle zorgverleners

20 Dimensies en gevolgen van pijn Zintuiglijke > intensiteit, aard en locatie pijn Affectieve/evaluatieve > emotionele component pijn & wijze waarop pijn wordt ervaren Cognitief-evaluatieve component > geheugen voor pijn, autonome respons op pijn Impact op het leven > fysieke, functionele, psychosociale en cognitieve effecten De invloed van leef- en (i)adl-omstandigheden > juiste inzet van hulpmiddelen en over- of onderprikkeling

21 Overweeg deze non farmacologie bij pijn Artrose of reumatoïde artritis: patiënteneducatie en oefentherapie Chronische pijn: (cognitieve) gedragstherapie, mindfulness/ meditatie en aanrakingstherapie Chronische lage rugpijn: acupunctuur, oefentherapie en massage Chronische nekpijn: kracht- en lenigheids- of ontspanningsoefeningen Chronische kniepijn: TENS en laag-gedoseerde lasertherapie (korte pijnreductie) Chronische pijn schouder en rotator cuff: oefentherapie

22 Overweeg deze non farmacologie bij gevolgen Ergotherapeutische, (geriatrie-) fysiotherapeutische en psychologische interventies kunnen kwetsbare ouderen steunen bij handhaven v functioneren, welzijn en participatie Zorg voor optimale leef- en (i)adl omstandigheden waarbij de patiënt niet wordt over- of onderprikkeld Psychosociale interventies zoals snoezelen kunnen pijnbeleving positief beïnvloeden bij mensen met milde tot ernstige cognitieve beperkingen

23 Behandeling: WHO-ladder Morfine Fentanyl Codeïne Tramadol Paracetamol NSAID 23

24 Aandachtspunten farmacotherapie (1) 1. Elke pijnklacht die fysiek functioneren of kwaliteit van leven vermindert = relevant 2. Overweeg zorgvuldig voordelen, risico s en complicaties bij farmacologische behandeling: - zowel onder- als overgebruik kan ernstige gevolgen hebben bij kwetsbare ouderen - vraag naar gebruik vrij verkrijgbare pijnmedicatie 3. Zorg voor voldoende kennis over effectiviteit en bijwerkingen van pijnmedicatie bij kwetsbare ouderen. Verwacht niet dat bij alle chronische pijn totale pijnreductie mogelijk is

25 Aandachtspunten farmacotherapie (2) 4. Bespreek met patiënt, conform WGBO, welke mate van pijnreductie hem in staat stelt activiteiten te ontplooien bij een aanvaardbare kwaliteit van leven. 5. Houd rekening met andere farmacokinetische en - dynamische eigenschappen medicatie bij kwetsbare ouderen (tabel 5a RL) 6. Houd vooral rekening met verminderde nier- en leverfunctie (tabel 5b en 5c RL)

26 Aandachtspunten farmacotherapie (3) 7. Kwetsbare ouderen verschillen > dus ook optimale dosis en bijwerkingen - voor opioïden verhoogde gevoeligheid - bij Alzheimer minder pijnstilling door ontbreken placeboeffect 8. Geen geriatrische dosering beschikbaar: wel specifieke risico s (tabel 5b en 5c RL) - START LOW, GO SLOW - evalueer regelmatig dosis, optimale pijnstilling en bijwerkingen - schat bij elk individuele patiënt de risico s o.b.v. kwetsbaarheid

27 Aandachtspunten farmacotherapie (4) 9. Kies minst invasieve toediening (voorkeur oraal) - houd rekening met snelheid inwerking treden (tabel 5b/5c) - intramusculair pijnlijker bij verminderde spiermassa - bij slikproblemen en palliatieve fase transdermaal of rectaal of transmucosaal - NB rectale opname en dus pijnstilling wisselend

28 Aandachtspunten farmacotherapie (5) 10. Timing goede pijnstilling van belang bij: a. ernstige episodische optredende pijn: direct effect gevende pijnmedicatie, bij cognitieve beperkingen geplande toediening b. continue pijn: medicatiegebruik rond de klok met langwerkende of continue afgifte c. doorbraakpijn (toenemend/door beweging of zorg/ spontane): snel inwerkingtredende medicatie 11. Gebruik placebo s onethisch

29 Aandachtspunten farmacotherapie (6) 12. Overweeg combi non- en farmacotherapie 13. Overweeg rationele polyfarmacie (combimedicatie i.p.v. hogere dosis) 14. Bij polyfarmacie of hinderlijke bijwerkingen geriatric assessment door specialist ouderengeneeskunde of klinisch geriater zinvol. Klinisch geriater heeft meer diagnostisch middelen en evt. pijnconsulent 15. Vraag patiënt naar gebruik andere (zelf)medicatie, raadpleeg evt. apotheker over interacties

30 WHO-pijnladder kwetsbare ouderen Stap 1a - paracetamol is 1e keus Stap 1b - NSAID s alleen bij artritis (verder ontraden vw. bijwerkingen, nooit bij cv) Stap 1c - paracetamol en NSAID idem = niet Stap 2 - tramadol alleen bij matige pijn waarbij paracetamol niet werkt, codeïne niet want weinig effect veel bijwerkingen Stap 3 - morfine, fentanyl en oxycodon voorkeur bij hevige pijn NB kanttekeningen bij tramadol

31 Aanbevelingen paracetamol 1e stap, voorkeur i.v.m. effectiviteit/veiligheid Leverfalen absolute contra-indicatie paracetamol Relatie contra-indicaties: leverinsufficiëntie, chronisch alcoholmisbruik/afhankelijkheid Incidenteel max. 4g pd. <2 wk. Chronisch max. 3g Terminaal max. 6g pd. Bij combi risicofactoren max. 2g pd. Geen aanpassing dosis/interval bij lage nierfunctie

32 Aanbevelingen NSAID s: alleen bij artritis (1) Ontraden i.v.m. bijwerkingen bij doelgroep Zeker geen COX-2 remmers bij doelgroep Alleen kortdurend NSAID s bij artritis als veiligere pijnmedicatie niet werkte, en NSAID s meer voordelen dan risico s en complicaties: max. 1 NSAID Evaluatie na 2 wk.: nodig voor chronisch gebruik

33 Aanbevelingen NSAID s alleen bij artritis (2) Relatie contra-indicaties: hypertensie, helicobacter pylori, verleden ulcuslijden Abs contra-indicatie: actief ulcuslijden, hartfalen zeker bij gebruik RAAS-remmer Geen ibuprofen bij preventie cv-risico s met acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium Dan ook protonpompremmer of misoprostol of hoger dosering H2-antagonist

34 Aanbevelingen NSAID s alleen bij artritis (3) Maagbescherming bij combi met orale corticosteroïden, orale anticoagulantia, acetylsalicylzuur, clopidogrel of SSRI s Controleer nierfunctie vooraf en na 1 wk. Bij creatinine ml/min max. 2 wk. Stop NSAID s bij verslechtering nierfunctie Klassieke NSAID s driemaandelijks screening op gastrointestinale en niertoxiciteit, cv toxiteit, hypertensie, hartfalen, interacties door anamnese en (lab)onderzoek

35 Aanbevelingen opioïden (1) Overweeg opioïden bij matige tot ernstige pijn, functionele beperkingen, verminderde kwaliteit van leven Als eerdere pijnstilling niet werkte Alleen bij matige pijn en onvoldoende effect paracetamol evt. tramadol Buprenorphine wordt ontraden bij doelgroep (niet onderzocht, plafondeffect, partiele agonist/antagonist) Behandel bij frequente of continue pijn rond de klok v stabiele opioïdtherapie

36 Aanbevelingen opioïden (2) Bij combi opioïd met paracetamol of NSAID s nooit meer dan max. dosis Wees alert en controleer op bijwerkingen opioïden Evalueer regelmatig behalen behandeldoelen, bijwerkingen en medicatiegebruik Geef laxans bij start opioïden Wees alert op doorbraakpijn bij langwerkende opioïden: geef dan snel inwerkingtredende opioïdpreparaten

37 Aanbevelingen neuropatische pijn (1) Antidepressiva, anti-epileptica en opioïden zijn effectief bij polyneuropathie Gebruik TCA s (amitriptyline, imipramine, nortriptyline) voorzichtig vw. verhoogd risico bijwerkingen Als TCA dan nortriptyline vw. ervaring bij doelgroep en beperkte anticholinerge bijwerkingen Dan voor start ECG en dan controle op orthostatische hypotensie en bloedspiegelcontroles

38 Aanbevelingen neuropatische pijn bij (2) Diabetische PN: duloxetine en nortriptyline voorkeur, alternatief gabapentine en pregabaline Postherpetische PN: nortriptyline voorkeur, alternatief gabapentine, pregabaline en oxycodon Triminusneuralgie: carbamazepine voorkeur Ernstige centrale neuropathie: overweeg nortriptyline of pregabaline Fantoompijn: overweeg morfine of tramadol

39 Aanbevelingen adjuvante en overige medicatie Alleen bij inflammatoire aandoeningen of botmetastase systemische corticosteroïden voor lange termijn Artrose geen inflammatoire aandoeningen

40 Organisatie bij thuiswonende kwetsbare ouderen met pijn Inbedding pijnbeleid in bestaande overlegstructuur 1e lijn: huisarts, apotheker, wijkverpleging, fysiotherapeut Doel actieve signalering en behandeling pijn, ook bij ouderen die weinig zorg vragen Coördinator: huisarts of POH-er of wijkverpleegkundige Op indicatie consult specialist ouderengeneeskunde, ergotherapeut of diëtist

41 Organisatie bij kwetsbare ouderen met pijn in instellingen Elke instelling heeft MD-pijnteam met verantwoordelijkheid voor adequate signalering, diagnostiek en behandeling pijn (zie dia MD-pijnteam) Als eigen MD-pijnteam niet haalbaar is dan consultatie extern pijnteam met geriatrische deskundigheid (bv ziekenhuis) In verpleeg- en verzorgingshuizen: vp. coördinator MD-pijnteam met aandachtsvelders pijn op afdelingen

42 Doel en taken hoofdbehandelaar bij pijnbeleid Rol: regie, goede communicatie o.a. heldere overdracht, betrekken behandelaars, verzorgenden en mantelzorgers Bij kwetsbare ouderen die thuis of in vz. huis wonen: huisarts Bij kwetsbare ouderen in vp-huis: specialist ouderengeneeskunde Bij kwetsbare ouderen in zkhs: klinisch geriater, internistouderengeneeskunde of anesthesist met geriatrische expertise

43 Doel en taken MD pijnteam Vanuit directie gedelegeerde verantwoordelijkheid voor adequate signalering, diagnostiek en behandeling pijn Zorgt voor werkprocessen, kennisoverdracht, beschikbaar van consultatie Behandelt evt. ook zelf individuele patiënten Samenstelling MD-pijnteam: de hoofdbehandelaar, verzorgende/verpleegkundige, (ouderen)psycholoog, (geriatrie) fysiotherapeut, apotheker,diëtist en ergotherapeut. In 2e lijn daarnaast ook klinisch geriater, internist-ouderengeneeskunde, neuroloog, (ouderen)psychiater en anesthesist

44 Benodigde scholing Voor MD-pijnteam en degenen die dagelijks zorg bieden Doel: voldoende kennis voor adequate signalering, diagnostiek en behandeling pijn Aandachtspunt: bestrijden ageïsme (onterecht idee pijn ouderen moeten pijn accepteren) Inhoud: specifieke pijnbeleving, gedrag bij ouderen, pijnmeetinstrumenten,(bij)werking pijnmedicatie, expertise/taken andere disciplines bij pijnbeleid Frequentie: 1x per jaar voor MD-pijnteam en aandachtsvelders

45 Kwaliteitsindicatoren (1) 1. Instelling/V&V gaat bij dagelijkse zorg na of patiënt pijn heeft 2. Instelling/arts gebruikt bij patiënt zonder of met milde cognitieve/communicatieve beperking verbale of numerieke pijnschaal om ernst pijn te meten 3. Instelling/arts gebruikt bij patiënt zonder of met milde cognitieve/communicatieve beperking observatie-instrument bij diagnostiek pijn 4. % patiënt met pijn die bij behandeling met opioïden laxans krijgen 5. % patiënt met pijn bij wie max. dagdosis paracetamol is overschreden

46 Kwaliteitsindicatoren (2) 6. % patiënt met pijn die klassieke NSAID s krijgen met maagbeschermer 7. # patiënt dat pijn aangeeft waarvoor behandelplan is opgesteld 8. # patiënt dat bij evaluatie pijn aangeeft en geen pijnmedicatie krijgt maar dat wel wil 9. % patiënt met pijn dat afgelopen wk over pijn heeft geklaagd of tekenen van pijn heeft vertoond 10. % patiënt met hevige pijn in afgelopen 3 mnd. 11. % patiënt zonder communicatieve/cognitieve beperking dat (zeer) tevreden is over pijnstilling afgelopen jr.

47 What s new? Verdieping pijnbeleving/gedrag ouderen Houd rekening met brein en pijn Meer pro-actief naar pijn zoeken Gebruik meetinstrumenten Gebruik ook non-farmacologische middelen, ook om gevolgen te verlichten Behandel goed Wees terughoudend met NSAID s en tramadol, gebruik geen codeïne Spreek evaluaties en controles af Organiseer een pijnteam

48 Verenso-website Deel 1 RL samenvatting, overzicht aanbevelingen en medicatietabellen Deel 2 RL: integrale tekst RL Deel 3 RL bijlagen Folder Ouderen & pijn Handleiding V&V Tips over ouderen & pijn Deze presentatie Of bel bij Verenso: Corinne de Ruiter T