Koers op kwaliteit Met vizier op vertrouwen

Transcriptie

1 Jaardocument St. Antonius Ziekenhuis 2012 Koers op kwaliteit Met vizier op vertrouwen

2 Colofon Versie: 1.0 Eindredactie: mw. N.J. Polman en P.B. van der Nat (Jaardocument 2012) J.P.J. van den Broek, manager Financiën & Informatievoorziening (Jaarrekening 2012)

3 3 INHOUD DEEL I MAATSCHAPPELIJLK VERSLAG 5 Voorwoord Raad van Bestuur 7 Verslag van de Raad van Toezicht 8 Verslag van de Medische Staf Uitgangspunten van de verslaggeving Profiel van de organisatie Governance Beleid, inspanningen en prestaties 29 DEEL II JAARREKENING 71 DEEL III BIJLAGEN 119 Bijlage publicaties 126

4 4

5 DEEL I MAATSCHAPPELIJK VERSLAG 5

6 6

7 7 Voorwoord Raad van Bestuur Het jaar 2012 is een jaar geweest waarin we gezamenlijk een grote hoeveelheid werk hebben verzet en mooie nieuwe initiatieven hebben vormgegeven. Wij realiseren ons dat we in het afgelopen jaar een grote inzet hebben gevraagd van medewerkers en medisch specialisten, maar zijn ervan overtuigd dat we hiermee de kwaliteit van zorg verder verbeteren en goed voorbereid zijn op de veranderende context van concentratie en spreiding van zorg, toenemende concurrentie en aangescherpte kwaliteitsnormen. In 2012 is het meerjarenbeleidsplan Kiezen voor Kwaliteit vastgesteld. Hiermee is de koers bepaald voor de komende jaren. Concrete doelstellingen zijn geformuleerd om de kwaliteit van zorg te verbeteren, waarbij duidelijk focus wordt gelegd op de ziekenhuisbrede speerpunten cardiothoracale en vasculaire zorg, oncologische zorg en reguliere zorg. Binnen de reguliere zorg hebben alle specialismen keuzes gemaakt voor focusgebieden binnen hun eigen portfolio van activiteiten. Het afgelopen jaar heeft ook in het teken gestaan van de voorbereiding van de ingebruikname van onze prachtige nieuwe locatie in Utrecht (Leidsche Rijn). Hierbij is in onderling overleg een keuze gemaakt voor de zorgverdeling over de ziekenhuislocaties, waarbij er voor gekozen is om de hoofdlocaties in Utrecht en Nieuwegein een duidelijk zorgprofiel te geven, waarbij onder andere de oncologische zorg geconcentreerd wordt in Utrecht en de cardiologisch-vasculaire zorg in Nieuwegein. Tegelijkertijd is als gevolg van de verhuizing en nieuwe zorgverdeling een reorganisatie gestart. Over dit traject wordt zorgvuldig gecommuniceerd met de betrokken medewerkers en wordt nauw samengewerkt met de Ondernemingsraad. Voor de komende jaren zijn vier leidende principes benoemd, waarin wordt aangeven wat ons bindt, motiveert en inspireert: Goed en verantwoord (het kompas), Gerichte ambitie (het doel), Afspraken maken en aanspreekbaar zijn (het gedrag) en Regie nemen, verbinding zoeken (het team). Deze leidende principes worden in het komende jaar verder vormgegeven. In het voorwoord willen wij graag ook wederom alle specialisten, medewerkers en vrijwilligers bedanken voor alle inspanningen bij het realiseren van de beste zorg en behandeling voor onze patiënten en bij het bereiken van de goede resultaten. Raad van Bestuur St. Antonius Ziekenhuis Juni 2013 Prof. Dr. D.H. Biesma Ir. F.A.M. Spijkers Ir. D.M. Schraven Voorzitter Raad van Bestuur Lid Raad van Bestuur Lid Raad van Bestuur

8 8 Verslag van de Raad van Toezicht In dit jaarverslag legt de Raad van Toezicht verantwoording af over zijn werkzaamheden in het afgelopen jaar. De Raad van Toezicht doet verslag conform de gestelde relevante normen van de algemene rekenkamer en indien van toepassing, aan de codes voor goed bestuur, conform de Zorgbrede Governance Code. Samenstelling De Raad van Toezicht bestond in het verslagjaar uit vijf tot zeven leden (zie hieronder). De leden beschikken over uiteenlopende achtergronden en kennisgebieden: financieel-economisch, juridisch, bestuurlijk, sociale zaken en arbeidsverhoudingen, gezondheidszorg, onderwijs, bedrijfsleven. De leden van de Raad van Toezicht hebben geen zakelijke binding met het St. Antonius Ziekenhuis en zijn afkomstig uit verschillende maatschappelijke sectoren. De Raad van Toezicht kent centrale specifieke commissies: de Remuneratiecommissie, Auditcommissie en de Commissie Kwaliteit en Veiligheid. Daarnaast is sprake van collegiaal toezicht vanuit de specifieke maatschappelijke achtergrond van eenieder. Naam Jaar van RvT Commissie Hoofdfuncties (Neven) functies benoeming Mr. B. Staal 2011 remuneratie- Gepensioneerd, Voorzitter Voorzitter Raad van Toezicht commissie Nederlandse St. Antonius ziekenhuis Vereniging van Banken Voormalig commissaris van de (halftime) tot 1 mei 2013 Koningin Utrecht President-commissaris ONVZ-zorgverzekeraar (laatste termijn) voorzitter RvA Twynstra Gudde (laatste termijn) lid Raad van Toezicht TROS lid Nationaal Comité 4 en 5 mei Voorzitter Nationale Veteranendag lid Bestuur Nationaal Restauratie Fonds (aflopend) J.L.M. Bartelds RA 2011 Auditcommissie Gepensioneerd Lid Raad van Toezicht Voormalig voorzitter Raad St. Antonius Ziekenhuis van Bestuur Fortis N.V./S.A. Voorzitter Bestuur Carel Nengermanfonds Lid Raad van Toezicht Stichting Zorgspectrum Voorzitter Raad van Commissarissen Stichting Beheer Onroerend Goed Hospice Nieuwegein Voorzitter Bestuur van het VSB Vermogensfonds Voorzitter Raad van Toezicht VSB Donatiefonds Voorzitter Bestuur R.K. Luchthavenpastoraat Schiphol Lid Raad van Toezicht Coöp. Eerstelijns Medisch Centrum Nieuwegein U.A. R.G. van Ingen 1995 Auditcommissie Gepensioneerd Lid Raad van Toezicht Voormalig Directeur Stichting St. Antonius Ziekenhuis Koninklijke Nederlandse Lid Raad van Commissarissen Jaarbeurs Jaarbeurs Holding BV Non executive Board member UFI (Exhibition Association) Board supervisor VNU-Asia/Shanghai

9 9 Naam Jaar van RvT Commissie Hoofdfuncties (Neven) functies benoeming Ir. B.F. Dessing 2007 Remuneratie- Gepensioneerd Lid Raad van Toezicht commissie Voormalig Voorzitter van de St. Antonius Ziekenhuis Raad van Bestuur van Lid Bestuur Prof.dr. Jaap Swieringa Zorgverkeraar Stichting VGZ-IZA-Trias-Univé Lid Audit Committee Alg.Rekenkamer Lid Raad van Toezicht NOS Vzt. Bestuur Stichting Benchmark GGZ Lid Raad van Advies Deerns Groep BV Lid Raad van Advies van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) Lid Raad van Advies MC Groep Bussum Adviseur Nationaal Register Commissarissen en Toezichthouders Industry expert Waterland private equity investments Lid Bestuur Walter Maas Huis Lid Raad van Toezicht Ned.Ver. voor Cardiologie (NVVC) Vzt. College Deskundigen NHG-Praktijkaccreditering Lid Raad van Toezicht Revalidatiecentrum De Hoogstraat Lid visitatiecommissie Stichting Spoorwegpensioenfonds en Stichting Pensioenfonds Openbaar Vervoer Lid Raad van Toezicht Nierstichting Nederland Lid Vereniging AEGON Mw. Mr. M.M. Jonk 2011 Commissie Kwaliteit Partner CMS Derks Lid Raad van Toezicht en Veiligheid Star Busmann St. Antonius Ziekenhuis Prof. dr. R. Grol 2012 Commissie Kwaliteit Lid Raad van Toezicht en Veiligheid St. Antonius Ziekenhuis Emiritus hoogleraar Radboud Universiteit Nijmegen en Universiteit Maastricht Lid Raad van Commisarissen Pantein Adviseur bestuur Nederlandse Federatie UMCS NFU Lid commissie doelmatigheidsonderzoek ZonMW Voorzitter Raad van Advies Zorg binnen bereik ZBB Lid selectiecommissie harkness fellowship commonwealth fund Voormalig directeur en nu adviseur IQ HealthCare Nijmegen M.W.J. Hinssen 2012 Auditcommissie Gepensioneerd Lid Raad van Toezicht Voormalig lid Raad St. Antonius Ziekenhuis van Bestuur SNS Reaal Penningmeester Nationaal Restauratiefonds te Hoevelaken Lid Raad van Toezicht Woningstichting Kleine Meijerij Te Den Bosch/Rosmalen Jaarlijks constateert de Raad van Toezicht of (neven) functies van de leden van de Raad van Toezicht leiden tot belangenverstrengeling c.q. verbinding tussen de Raad van Toezicht en de organisatie. Dit is in 2012 niet het geval geweest.

10 10 Werving en selectie nieuwe leden Eind 2012 is de heer Van Ingen afgetreden. De Raad van Toezicht, de Raad van Bestuur, het Stafbestuur en de Ondernemingsraad zijn hem zeer erkentelijk voor zijn inspanningen voor het St. Antonius Ziekenhuis. De heer Van Ingen was vanaf 1995 lid van de Raad van Toezicht van het ziekenhuis en had zitting in de auditcommissie, waar hij zich bezig heeft gehouden met het deelterrein financiën. Vanuit zijn functie in de Raad van Toezicht heeft de heer Van Ingen een belangrijke bijdrage geleverd aan de realisatie van de nieuwe locatie van het St. Antonius in Utrecht (Leidsche Rijn). Daarnaast zijn in 2012 de heren Hinssen en Grol benoemd als nieuwe leden van de Raad van Toezicht. De heer Hinssen is lid geworden van de auditcommissie en heeft in september voor het eerst deelgenomen aan de vergadering van de Raad van Toezicht. De heer Grol is lid geworden van de commissie kwaliteit en veiligheid en heeft in oktober voor het eerst deelgenomen aan de vergadering van de Raad van Toezicht. Informatiebronnen en aantallen vergaderingen De Raad van Toezicht kwam in het verslagjaar 2012 zes keer in vergadering bijeen. Op een enkele vergadering na was de voltallige Raad van Toezicht bij de vergaderingen aanwezig.. De voorzitter van de Raad van Toezicht heeft daarbij frequent overleg met de (voorzitter van de) Raad van Bestuur. Reglement De Raad van Toezicht heeft een reglement, waarin de taken en verantwoordelijkheden zijn vastgelegd. Reglement en de statuten van de stichting geven inhoud aan het toezicht op en het samenspel met de Raad van Bestuur, en ook op het functioneren van de Raad zelf. Hierbij wijkt de werkwijze van de Raad van Toezicht op één punt af van de Zorgbrede Governancecode, zijnde de maximale zittingsduur van leden van de Raad van Toezicht. Motivatie hiervoor is dat het St. Antonius ziekenhuis en haar rechtsvoorgangers in tijden van fusies het belang van continuïteit van bestuurders van groot belang acht. Per 2013 vervalt dit punt. De facto houdt de Raad van Toezicht zich nu reeds aan de zorgbrede Governance Code. Zelfevaluatie De Raad van Toezicht heeft eind 2012 een zelfevaluatie uitgevoerd, die is besproken in de vergadering van februari Gezien de nieuwe samenstelling van de Raad van Toezicht is hierin onder andere gesproken over de verwachtingen ten aanzien van het functioneren van de Raad van Toezicht. Bezoldiging Raad van Toezicht Per 1 januari 2012 is de bezoldiging aangepast naar euro voor de voorzitter en 9000 euro voor de leden conform landelijk geldende regels. Jaarverslag en jaarrekening/overleg met externe accountant Het jaardocument 2012 is in aanwezigheid van de externe accountant besproken, goedgekeurd en vastgesteld op 6 mei De managementletter van de accountant met onder meer zijn bevindingen over het financiële beheer, planning en control, administratieve gegevens en geautomatiseerde gegevensverwerking, werd behalve in de Auditcommissie, ook in de plenaire vergadering van de Raad van Toezicht besproken. Interne beheersing- en controlesystemen door middel van beleidsrapportages Per kwartaal worden beleidsrapportages opgesteld voor de Raad van Toezicht vanuit de Raad van Bestuur. De beleidsrapportages bevatten de volgende aspecten: 1. Productie en financiën 2. Kwaliteit en veiligheid 3. Reputatie/gastvrijheid 4. Medisch specialistisch handelen (relatie RvB Medische Staf, cohesie en samenwerking binnen Medische Staf) 5. Speciale opgaven (Samenwerking, fusie/lateralisatie, nieuwbouw/verbouw) 6. Medewerkers De aspecten worden weergegeven aan de hand van kritische succesfactoren en een korte toelichting.

11 11 Jaarplan Raad van Toezicht De Raad van Toezicht vergadert conform een jaarplan. Naast de onderwerpen vanuit de Planning en Control Cyclus is in 2012 een jaarkalender gehanteerd, waarin de hoofdthema s in de beleidsvorming terugkomen in de agendering van de Raad van Toezichtvergaderingen. De onderwerpen worden gepresenteerd door de portefeuillehouders vanuit de Raad van Bestuur, al dan niet ondersteund door betrokken medisch specialisten en/of managers. De vergaderingen in mei, september en december hadden een vast karakter. De beleidsrapportages hebben daarbij het karakter van evaluatie en zo nodig aanvullende actie. Zij beïnvloeden zo de beleidsdocumenten voor het volgend jaar. In iedere vergadering komt een thema aan de orde. Daarnaast zijn er de vaste onderwerpen. De vaste thema s zijn: Bouw/verbouw ICT/logistiek Kwaliteit/veiligheid Innovatie, topklinische zorg, research HRM Marketing, positionering Governance Samenwerking/ondernemerschap Er is gekozen voor flexibiliteit van agendering van de thema s, mede afhankelijk van de actualiteit. Tijdens iedere vergadering zijn door middel van schriftelijke adstructies de belangrijkste actuele zaken besproken. Specifiek is aandacht geschonken aan de volgende onderwerpen: Kwaliteit en Veiligheid De Raad van Toezicht geeft op systematische wijze aandacht aan de kwaliteit van de kerntaken patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. Hiervoor is een jaarlijkse ontmoeting ingericht met een vertegenwoordiging van de Medische Staf. De Raad van Toezicht heeft ook zelf een specifieke commissie Kwaliteit en Veiligheid geïnstalleerd. In 2012 is prof. dr. R. Grol benoemd in de Raad van Toezicht. prof. dr. R. Grol is emeritus-hoogleraar Kwaliteit van Zorg aan de universiteiten van Nijmegen en Maastricht en is lid geworden van de commissie Kwaliteit en Veiligheid. Strategie en regionale samenwerking In het kader van de ontwikkelingen in 2012 van de samenwerking met het Ziekenhuis Hofpoort Woerden en het Ziekenhuis Rivierenland Tiel heeft de Raad van Toezicht in het afgelopen jaar tijdens meerdere vergaderingen aandacht geschonken aan de relatie met beide ziekenhuizen, waaronder de samenwerkingsovereenkomst die in het afgelopen jaar gesloten is met het Ziekenhuis Rivierenland Tiel. Daarnaast is ook het meerjarenbeleidsplan Kiezen voor Kwaliteit onderwerp van gesprek geweest in het overleg tussen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht. Nieuwbouw Utrecht Een centraal thema in het afgelopen jaar binnen de gehele organisatie was de voorbereiding van de verhuizing naar het nieuwe ziekenhuis in Utrecht (Leidsche Rijn). Een zeer divers spectrum van thema s is hierbij van belang en is aan de orde geweest binnen de Raad van Toezicht: de reorganisatie, de nieuwe zorgverdeling, de planning en organisatie van de verhuizing zelf en de financiën die met de ingebruikname van de nieuwe locatie gepaard gaan. Organisatie De Raad van Toezicht kent een Remuneratiecommissie en een Auditcommissie en een commissie Kwaliteit en Veiligheid. De Remuneratiecommissie fungeert als selectie- en benoemingscommissie en doet voorstellen inzake de bezoldiging van de leden van de Raad van Toezicht en van de Raad van Bestuur. De conclusies en aanbevelingen worden in de plenaire vergaderingen van de Raad van Toezicht behandeld. De Remuneratiecommissie bestond in 2012 uit de volgende leden: de heer Staal en de heer ir. B.F. Dessing. De commissie werd ondersteund door mevrouw drs. L.A.A. van Reeuwijk, secretaris RvT/RvB (tot september 2012). De Auditcommissie ziet toe op het financieel-economisch beleid (financiële informatieverschaffing, begroting, jaarrekening, belangrijke investeringen en leningen, systeem van risicobeheersing en controle, keuze van de accountant) en adviseert de Raad van Toezicht hierin. De Auditcommissie kwam in 2012 zes keer bijeen. Daar werden met het lid van de Raad van Bestuur, de portefeuillehouder Financiën en, wanneer nodig de externe accountant, onderwerpen behandeld. De conclusies en aanbevelingen werden vervolgens in de plenaire vergaderingen van de Raad van Bestuur behandeld. Ook werd het verslag van de vergadering van de Auditcommissie bij de vergaderstukken van de Raad van Toezichtbijeenkomsten gevoegd. De Auditcommissie bestond in 2012 uit de volgende leden: de heer R.G. van Ingen, voorzitter (tot december 2012), de heer J.L.M Bartelds, lid, de heer Hinssen (vanaf augustus) de heer F.A.M. Spijkers, lid Raad van Bestuur en de heer J.P.J. van den Broek, manager Financiën en Informatievoorziening. De commissie Kwaliteit en Veiligheid houdt toezicht op de kwaliteit en veiligheid. De leden van de commissie in 2012 waren de

12 12 heer B. Staal (tot september), mevrouw M. Jonk, de heer R. Grol (vanaf september) en de heer D.M. Schraven. De commissie wordt ondersteund door mevrouw Dr. L. Pijnenborg, arts, Manager Kwaliteit, Veiligheid & Verantwoording. De Raad van Toezicht heeft haar goedkeuring gegeven aan de (neven)functies van de leden van de Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht heeft geconstateerd dat daarbij van belangenverstrengeling geen sprake is. De Raad van Toezicht spreekt haar vertrouwen uit over de koers van de Raad van Bestuur. Vaststellen bezoldiging bestuurders De bezoldiging van de bestuurders geschiedt conform de NVZDregeling van In 2012 zijn alleen vaste inkomens gehanteerd en geen bonussen. In 2012 is de onkostenregeling voor de leden van de Raad van Bestuur eveneens aangepast, conform de NVZDrichtlijn. Vooruitblik De Raad van Toezicht heeft als aandachtspunten voor de komende periode genoemd: de samenwerking in de regio, in het bijzonder met het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis en het Ziekenhuis Rivierenland Tiel, de verdere voorbereiding van de verhuizing en ingebruikname van de nieuwe locatie in Utrecht en meer in het algemeen de kwaliteit van de kerntaken patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. Dankwoord De medewerkers, Raad van Bestuur en de Medische Staf hebben in het afgelopen jaar veel energie en inzet getoond. De contacten met de adviesorganen Ondernemingsraad, Cliëntenberaad en Stafbestuur zijn constructief geweest. De Raad van Toezicht wil graag zijn erkentelijkheid uitspreken naar de Raad van Bestuur, Medische Staf, alle medewerkers en vrijwilligers van het ziekenhuis voor de door hen getoonde inzet. De Raad van Toezicht heeft het jaarverslag 2012 goedgekeurd op 6 juni Raad van Toezicht St. Antonius Ziekenhuis Mr. B. Staal Voorzitter

13 13 Verslag van de Medische Staf Het jaar 2012 is voor de Medische Staf van het St. Antonius Ziekenhuis een dynamisch jaar geweest. De thema s samenwerking met andere ziekenhuizen, transparantie van kwaliteit en veiligheid waaronder hygiënemaatregelen, de discussies rondom de zorgverdeling tussen de locaties Nieuwegein en Utrecht/ Leidsche Rijn zijn onderwerpen geweest die regelmatig de revue passeerden in de overleggen van de Medische Staf. De Medische Staf is verder intensief bezig geweest met het aanbrengen van focus in het zorgaanbod. Dit stelt ons namelijk beter in staat om te excelleren en bevordert de kwaliteit van zorg. Aan de hand van de contouren nota is dit verder uitgewerkt in 2012 in het strategisch meerjarenbeleidsplan Kiezen voor kwaliteit. Zorgportfolio Het St. Antonius Ziekenhuis heeft drie speerpunten vastgesteld: cardiothoracale & vasculaire zorg, oncologische zorg en reguliere zorg. Het St. Antonius Ziekenhuis heeft een reputatie op het gebied van cardiothoracale en vasculaire zorg (CTV) hoog te houden en beschouwt dit ook als een continue uitdaging. Binnen het speerpunt CTV valt de zorg voor patiënten hart-, vaat- en longaandoeningen. Door de combinatie van innovatie, transparantie m.b.t. kwaliteit van zorg, onderzoek (grote R&D-afdeling) en grote aantallen patiënten heeft het speerpunt CTV een nationale uitstraling. Op oncologisch gebied behoort het St. Antonius Ziekenhuis na de fusie met Mesos in 2008 tot de vijf grootste ziekenhuizen in Nederland (bron: IKNL). Het oncologische zorgpalet omvat niet alleen de 5 hoogvolume tumorsoorten (borst, prostaat, colon, long en huid), maar ook laagvolume tumoren, zoals pancreas- en slokdarmkanker; tevens heeft het St. Antonius enkele specialistische en innovatieve behandelingen op oncologisch gebied, zoals de Da Vinci robot (urologische tumoren), HIPEC (colon- en ovariumcarcinoom) en autologe stamceltransplantaties (hematooncologie). Het St. Antonius Ziekenhuis richt zich de komende jaren binnen de reguliere zorg op zogenaamde focusgebieden, die recent (2012/2013) zijn gedefinieerd binnen het derde speerpunt, reguliere zorg. Hieronder vallen bijvoorbeeld: 24-uurs verloskunde, het geboortecentrum Alnatal en fertiliteitzorg, Intensive Care zorg met extra aandacht voor medicatieveiligheid, Bariatrie (multidisciplinaire benadering door chirurgie, psychiatrie en diëtetiek), hoog-complexe gastro- intestinale chirurgie. Kwaliteit en veiligheid Kwaliteit en Veiligheid zijn thema s die blijvende aandacht moeten krijgen. Er is een toenemende vraag van zorgverzekeraars, IGZ, wetenschappelijke verenigingen om transparantie te geven over de kwaliteit van de geleverde zorg. Dit betekent dat -naast het leveren van patiëntenzorg- in toenemende mate wordt gevraagd aan maatschappen om uitkomstindicatoren te ontwikkelen en daarover te rapporteren zodat daardoor de zorg weer verbeterd kan worden. Het selecteren van de relevante kwaliteitindicatoren die daadwerkelijk inzicht gegeven in de kwaliteit (resultaat) van de geleverde zorg is daarbij belangrijk. In 2013 zal dit verder worden uitgewerkt. Het St. Antonius Ziekenhuis heeft samen met het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven in het traject Meetbaar Beter als eerste in Nederland inzicht gegeven in de uitkomsten van de behandelingen van hun hartcentra aan de hand van een zeer beperkt aantal zeer relevante indicatoren. Bij het ontwikkelen hiervan is met een nieuwe methodiek gemeten wat het effect van bepaalde ingrepen is op onder meer de kwaliteit van leven van de patiënt. In de Medische Staf is een start gemaakt met het verder ontwikkelen van een beperkt aantal kwaliteitsindicatoren op de focusgebieden van de maatschappen en vakgroepen. In de jaarplan gesprekken met de maatschappen en vakgroepen zal dit een terugkerend thema zijn. Verder is in 2012 een nieuwe calamiteitenprocedure, een benoemingsprocedure en een reglement mogelijk disfunctioneren medisch specialist in tijdelijk dienstverband vastgesteld. Vanaf maart 2012 heeft het St. Antonius te maken gehad met een uitbraak van vancomycineresistente enterokokken (VRE). Dit blijkt een hardnekkig en terugkerend probleem. Dat heeft geleid tot een aanscherping van de hygiënemaatregelen en het elkaar onderling aanspreken op de afspraken. Samenwerking andere ziekenhuizen In 2012 is het samenwerken met andere ziekenhuis een belangrijk thema geweest. De reden voor de samenwerking is het realiseren van kwaliteitsverbeteringen door complexe zorg te concentreren en basiszorg te spreiden. Het St. Antonius Ziekenhuis verwacht door de samenwerking het aanbod van topklinische zorg te kunnen versterken. Hierbij lag de focus in 2012 op de

14 14 samenwerking met het Ziekenhuis Rivierenland in Tiel en het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis in Woerden. Met het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis wordt gestreefd naar een intensivering van de samenwerking. Welke vorm dit moet krijgen wordt nader onderzocht in 2013 middels een Meerwaarde Onderzoek door een extern bureau. De ziekenhuizen, die al op verschillende terreinen samenwerken, zijn sinds medio 2012 bezig met een verkenning van de mogelijkheden tot verdere samenwerking. Met het Ziekenhuis Rivierenland is in 2012 een samenwerkingsovereenkomst vastgelegd waarin de uitgangspunten van de medische samenwerking zijn opgenomen. Daarnaast is de Stichting Samenwerking Gezondheidszorg Midden-Nederland opgericht die zal dienen als formeel overlegorgaan tussen beide ziekenhuizen. Verdere samenwerkingsafspraken tussen specialismen worden vastgelegd in deelovereenkomsten, die vallen binnen het kader van de overkoepelende samenwerkingsovereenkomst. De betreffende maatschappen en de ziekenhuizen zullen partij zijn bij deze deelovereenkomsten. Onderzoek, innovatie en opleiding In het St. Antonius wordt veel klinisch wetenschappelijk onderzoek verricht. In 2011 is een ziekenhuisbrede research en development (R&D) afdeling opgezet. Onder leiding van dr. W.J.W Bos zal de in komende jaren de organisatie van de R&D verder versterkt worden. Daarnaast zal het wetenschappelijk onderzoek inhoudelijk gestimuleerd en gestuurd worden door de drie voor klinische zorg gedefinieerde speerpunten te verbinden met een aantal research thema s. Profilering op onze twee topklinische speerpunten zal ook een impuls voor onderzoek en innovatie opleveren. ontwikkelen van goede medische zorg, zowel regulier als topklinisch met daarnaast het opleiden van medisch specialisten en het verrichten van toegepast wetenschappelijk onderzoek. Hierbij willen wij graag alle medisch specialisten en medewerkers bedanken voor hun inspanningen in 2012 maar bovenal voor het realiseren van de goede zorg voor en behandeling van onze patiënten. Namens het bestuur van de Medische Staf R.J. Snijder, Voorzitter bestuur Medische Staf De Antonius Academie werkt in 2013 verder aan vernieuwing van opleidingen in samenwerking met de Centrale OpleidingsCommisie. De medische vervolgopleidingen zullen de komende jaren in het teken staan van de implementatie van de gemoderniseerde opleidingsplannen die door de wetenschappelijke verenigingen zijn geschreven. Medio 2013 verhuist de Antonius Academie van de locatie Weverstede naar onze nieuwe locatie in Utrecht/Leidsche Rijn. Op deze locatie wordt een nieuwe onderwijsvleugel in gebruik genomen. De samenwerking binnen de Medische Staf en met de organisatie is een essentiële factor voor het realiseren van de ambities van de Medische Staf. De maatschappen en vakgroepen zijn de afgelopen periode vrijwel allemaal gegroeid als gevolg van de fusie. De interne communicatie en organisatie zijn complex, evenals het invullen van deelgebieden en het bezetten van de locaties met de (deelgebieden-)specialisten en in de diensten. Ook het stafbestuur merkt dat het een uitdaging is om alle stafleden te bereiken, te informeren en de cohesie binnen de staf te bevorderen. Dit is en blijft een belangrijk thema voor de Medische Staf. Al met al heeft de Medische Staf van het St. Antonius opnieuw belangrijk bijgedragen aan de nadere profilering en het goede resultaat van ons ziekenhuis. Ook heeft de Medische Staf stappen gezet in de ambitie van de staf; te weten het realiseren en verder

15 15 Algemeen De Medische Staf wordt vertegenwoordigd door het bestuur van de Medische Staf. De bestuurssamenstelling met de verdeling van functies was ultimo 2012 als volgt: R.J. Snijder, longarts, voorzitter Stafbestuur L.J. Bras, anesthesioloog-intensivist, vice-voorzitter Stafbestuur en penningmeester a.i. dr. P.M.N.Y.H. Go, chirurg dr. G.C.M. Graziosi, gynaecoloog dr. M.F.J. Stolk, MDL-arts dr. B.J.M. Vlaminckx, medisch microbioloog vacature De functie van adviseur werd vervuld door mw. N.J. Polman. Het secretariaat werd in 2012 gevoerd door mw. C.A.E. van Schaik en mw. A.B. Baarn. Benoemingen in 2012: dhr. dr. K.G. Auw Yang, orthopedisch chirurg dhr. dr. M.C Post, cardioloog mw. dr. M.J. Agterof, internist-oncoloog dhr. dr. N. van Lelyveld, maag-darm-leverarts dhr. F.N. Hofman, cardio-thoracaal chirurg dhr. dr. G.J.E. Oosterhuis, gynaecoloog dhr. D.E. Sluijs, sportarts mw. dr. M. Söhne, internist-hematoloog mw. J.M.I. Vos, internist-hematoloog mw. M.W.P. Zaanen-Bink, SEH-arts mw. dr. K.A.B.M. Pruissen-Peeters, dermatoloog * buitengewoon staflid Vergaderingen Stafbestuur Het Stafbestuur vergadert wekelijks met de Raad van Bestuur. Belangrijke overlegpunten van dit wekelijks overleg in 2012 zijn: de uitwerking van de strategie van het ziekenhuis , het kwaliteits- en veiligheidsbeleid, samenwerking met de andere ziekenhuizen, samenwerking met huisartsen innovatie en onderzoek, het toetsbaar en transparant opstellen van het ziekenhuis en de staf (zoals bijv. uitkomstindicatoren), de nieuwbouw in Utrecht en in Nieuwegein en de ICT/ het EPD. Vergaderingen Stafraad De Stafraad heeft in 2012 elf maal vergaderd op 12 januari, 2 februari, 15 maart, 5 april, 10 mei, 7 juni, 5 juli, 6 september, 20 september, 4 oktober en 1 november. Standaard werd in de Stafraadsvergadering de strategie, de samenwerking met andere ziekenhuizen, kwaliteit en veiligheid, de aanpassing reglementen en regelingen, de installatie van benoemingscommissies en de voordracht van nieuwe stafleden besproken. Algemene leden vergaderingen (ALV) Op 6 december 2012 heeft er een Algemene Leden Vergadering (ALV) plaatsgevonden. Tijdens deze ledenvergadering werd o.a. gesproken over de samenwerking met andere ziekenhuizen, het jaarplan 2013, het meerjarenbeleidsplan, de nieuwe toelatingsovereenkomst en de transparantieregeling rondom grants besproken. Vertrokken in 2012: dhr. dr. H.W.M. Plokker, cardioloog mw. A.S. Blankhart, gynaecoloog dhr. W.K. Brand, radioloog dhr. W.J. van Boven, cardio-thoracaal chirurg dhr. dr. J.F. Verzijlbergen, nucleair geneeskundige dhr. dr. R.I.F. van der Waal, dermatoloog mw. dr. M.J. Overbeek, longarts dhr. A.W.M. Rupert, kinderarts mw. dr. E. Meijer, internist-hematoloog mw. M.A.W. Geurts, reumatoloog dhr. H.H. Bonnet, radioloog Benoemingscommissie gestart in 2012, benoeming vinden plaats in 2013: Twee cardio-thoracaal chirurgen MDL-arts Nucleair geneeskundige Reumatoloog Longarts Anesthesioloog

16 16

17 17 1. Uitgangspunten van de verslaggeving In dit document doen de Raad van Toezicht, de Medische Staf en de Raad van Bestuur verslag van de mate waarin de doelstellingen van het St. Antonius Ziekenhuis voor 2012 zijn gerealiseerd. De volgende uitgangspunten zijn gehanteerd bij het opstellen van de jaarverslaggeving: De verslaggevingperiode is het boekjaar De reikwijdte betreft de rechtspersoon St. Antonius Ziekenhuis. Opbouw Het maatschappelijk verslag hoeft met ingang van het verslagjaar 2012 niet meer verplicht volgens een vast format te worden opgesteld. Bij het opstellen van het jaardocument 2012 is wel de indeling van het maatschappelijk verslag, zoals voorgaande jaren voorgesteld door het ministerie van VWS, gehanteerd. Het jaardocument 2012 is als volgt opgebouwd: De verslagen van de Raad van Toezicht en de Medische Staf zijn allereerst in een apart onderdeel van het jaardocument bijgevoegd. Vervolgens is het verslag van Raad van Bestuur opgenomen. In hoofdstuk 2 wordt aandacht besteed aan het profiel en een aantal kerngegevens van het St. Antonius Ziekenhuis. In hoofdstuk 3 komen onderwerpen aan de orde die te maken hebben met de besturing van het ziekenhuis, de bedrijfsvoering en de wijze waarop de besturing en medezeggenschap is geregeld. In hoofdstuk 4 komen het beleid en de plannen voor 2012 van het ziekenhuis kort aan de orde. Tevens wordt ingegaan op de prestaties in Deze prestaties zijn gekoppeld aan de plannen voor Daarnaast zijn aparte paragrafen voor ICT en Vastgoed opgenomen omdat deze gebieden grote impact hebben op ons primair proces en aanzienlijke investeringen vergen in de komende jaren. Tot slot komen in Deel II de financiële prestaties aan de orde: de jaarrekening. Proces Dit jaardocument is met de hulp van vele medewerkers tot stand gekomen. De eindredactie lag in handen van de senior adviseurs van de Raad van Bestuur/ Medische Staf. De Raad van Bestuur heeft op 4 juni 2013 over het jaardocument en de jaarrekening een besluit genomen ter vaststelling. Het jaardocument en de jaarrekening zijn voor inzage door de accountant vrijgegeven. Tevens is het jaardocument/jaarrekening voor advisering aan het medisch stafbestuur en ondernemingsraad voorgelegd. Op 6 juni 2013 heeft de Raad van Toezicht het jaardocument/ jaarrekening goedgekeurd. Daarna is het jaardocument op 21 juni 2013 gedeponeerd bij het CIBG.

18 18 2. Profiel van de organisatie 2.1 Algemene identificatiegegevens Naam verslagleggende Stichting St. Antonius Ziekenhuis rechtspersoon Adres Koekoekslaan 1 Postcode 3435 CM Plaats Nieuwegein Telefoonnummer Identificatienummer(s) Nza Nummer Kamer van Koophandel adres info@antoniusziekenhuis.nl Internetpagina Structuur van de organisatie Het St. Antonius Ziekenhuis heeft drie ziekenhuislocaties, te weten in Nieuwegein, Utrecht Oudenrijn en Utrecht Overvecht. Daarnaast beschikt het St. Antonius Ziekenhuis over meerdere buitenpoliklinieken, Utrecht Veldhuizen, Polikliniek Utrecht Vleuterweide en Polikliniek Houten. Op tactisch niveau functioneren zorgeenheden, medisch-ondersteunende eenheden en de ondersteunende eenheden (zie bijgevoegd organogram, ultimo 2012). Toelatingen Door de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) worden vanaf 1 januari 2006 academische, algemene, categorale ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra instellingen voor medisch specialistische zorg (IMSZ) genoemd. Het St. Antonius Ziekenhuis is een IMSZ: alle voorkomende zorg wordt geleverd.

19 19 De zorgeenheden worden aangestuurd door een managementteam, bestaande uit een zorgmanager en een medisch manager. Medische staf Alle (medisch) specialisten die werkzaam zijn in het ziekenhuis, zijn lid van de Vereniging Medische Staf. Naast een Stafbestuur is er sprake van een Stafraad, waarin gemandateerde afgevaardigden per maatschap of vakgroep zitting hebben. De Stafraad komt maandelijks bijeen. De Algemene Ledenvergadering komt daarnaast tenminste één maal per jaar bijeen. Verder zijn de vrijgevestigde medische specialisten verenigd in de Stafmaatschap. Een groot aantal stafleden verleent actieve medewerking aan diverse staf- en ziekenhuiscommissies. Ook zijn stafleden actief als medisch manager op tactisch niveau of als medisch coördinator op operationeel niveau. Toelatingen Door de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) worden vanaf 1 januari 2006 academische, algemene, categorale ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra instellingen voor medisch specialistische zorg (IMSZ) genoemd. Het St. Antonius Ziekenhuis is een IMSZ (type 2): alle voorkomende zorg wordt geleverd. Ondernemingsraad De ondernemingsraad (OR) bestaat uit 19 leden en kent drie commissies, te weten: algemeen beleid, sociaal beleid en zorg, financieel beleid, bouw en logistiek. De OR geeft invulling aan haar medezeggenschapstaak vanuit de visie dat er een balans moet zijn tussen zowel het medewerkerbelang als het bedrijfsbelang, waardoor een zo hoog mogelijk kwaliteitsniveau van zorg wordt bereikt. De OR functioneert op strategisch niveau als gesprekspartner van de Raad van Bestuur. De OR bevordert het belang van de medewerkers en van de organisatie (werkklimaat, arbeidsverhoudingen, arbeidsomstandigheden en arbeidsvoorwaarden). In 2012 heeft de ondernemingsraad een grote hoeveelheid onderwerpen besproken. Een centraal thema waar de Ondernemingsraad een belangrijke rol in heeft gespeeld in 2012 is de voorbereiding van de verhuizing naar en ingebruikname van de nieuwe locatie in Utrecht (Leidsche Rijn). Onderdeel van de voorbereiding was het bepalen van het profiel van het ziekenhuis: wat is de verdeling van zorgverlening over de locaties in Utrecht en in Nieuwegein. De OR heeft hierin continu meegedacht, met helder oog voor de impact op de medewerkers van het St. Antonius Ziekenhuis. De verhuizing en herverdeling van zorg gaat gepaard met een reorganisatie, waarbij de OR intensief betrokken is. Daarnaast zijn in 2012 de volgende grotere thema s behandeld: Samenwerkingsovereenkomst met het Ziekenhuis Rivierenland te Tiel Meerjarenbeleidsplan Kiezen voor Kwaliteit Opzet Patiënt track Systeem Aanschaf Electronisch Voorschijf Systeem Het Huisvestingsplan Het Investeringskader Het volledige overzicht van instemmings- en adviesvragen aan de OR is hieronder weergegeven. Instemmingsaanvragen ( zaken die het personeel aangaan ) Reiskostenregeling woon- werkverkeer Vakantieregeling Klinische Farmacie ondersteuning IC (OR niet ingestemd) Werktijdenwijziging roomservice Leden klachtencommissie medewerkers Reiskostenvergoeding stagiaires Aangewezen vakantiedagen 2013 Extra begeleiding bij arbeidsongeschiktheid Tijdelijke aanpassing geldende vakantieregeling voor 2013 Wijziging loonlijnen Adviesaanvragen ( zaken die de organisatie aangaan ) Reorganisatie beddencentrale Financiering keuken Planning en Control cyclus 2011 Organisatiestructuur oncologiecentrum Visie op kwaliteit en veiligheid Kiosk Overvecht Centralisatie scopenreiniging Positionering verpleegkundig specialist Handboek AO-IC Inrichting IC Invulling zorgeenheden Korte termijn ICT strategie Antonius Welkom 2012 Ouderengeneeskunde Samenwerkingsovereenkomst Saltro 4e managementlaag en rol zorgcoördinator Reorganisatie Anesthesiologische Intake Tijdelijke reorganisatie Interne Geneeskunde Vervanging document management systeem Leiderschapsprogramma Arbeidsmarkttoeslag (senior-) productontwikkelaars Inrichting CIO-office Rolbeschrijving medische manager Aankoop EVS en cytostatica systeem Reorganisatie endoscopie Huisvestingsplan Procedure melding calamiteiten patiëntenzorg Uitstel renovatie D2 en D3 4e managementlaag binnen ZE Hart & Longen Aanschaf CT, MRI en PET CT t.b.v. Leidsche Rijn ICT Governance Lange termijn ICT-strategie inzake ZIS, EPD en deelsystemen Klachtenrapportage van de betroken arts naar maatschap Herpositionering afsprakenbeheer en nieuwe naam afdeling informatiemanagement Reiskostenvergoeding stagiaires

20 20 Verbouwing SEH Nieuwegein Vervolg Productieve Verpleegteam Zorgverdeling Nieuwegein - Utrecht Intentieverklaring AxionContinu inzake zorghotel in Leidsche Rijn BTW medische secretaresses en trials voor firma s Herziening administratief proces lokale toetsing onderzoeksdossiers Samenwerkingsovereenkomst Ziekenhuis Rivierenland Selectie ERP-systeem Inkoopbeleid patiëntgebonden kosten Managementstructuur eenheid Hart Zorgclustering Nieuwegein - Utrecht Overgang IiP-MTO Document management systeem (2) Managementstructuur Innovaties nieuwe medische technologieën Meerjarenbeleidsplan Patiënt Track System Reorganisatie herinrichting zorg fase 2 Jaarplan/begroting 2013 Begroting excellente zorg Salesorganisatie Training autonomie verpleegkundigen Investeringskaders Ongevraagde adviezen OR Ongevraagd advies reanimatie Aanbevelingen beleidskader 2013 Tijdelijke reorganisatie interne geneeskunde (negatief advies) Advies- en instemmingsaanvragen Santeon Ledenovereenkomst Santeon Verpleegkundige Adviesraad De VAR draagt bij aan de realisatie van een toonaangevend ziekenhuis door zich te focussen op de inhoudelijke processen en de borging hiervan uitend in gevraagd en ongevraagd advies en meedenken met relevante stakeholders. De VAR geeft advies aan de Raad van Bestuur over beleidszaken welke betrekking hebben op de verpleegkundige professie. Sinds 1 april 2012 heeft de VAR een Dagelijks Bestuur. Het DB vergadert elke twee weken; het complete bestuur een keer per maand. In 2012 heeft de VAR gefaciliteerd in het bevorderen en verbeteren van de verpleegkundige professionaliteit, door middel van thema-avonden, symposium van de Dag van de Verpleging en presentaties van kwaliteitsprojecten van (student) verpleegkundigen. 2.3 Kerngegevens Het St. Antonius Ziekenhuis is een algemeen topklinisch opleidingsziekenhuis dat zich richt op patiëntenzorg, opleiding en onderzoek. Het St. Antonius ziekenhuis heeft vestigingen in Utrecht, Nieuwegein en Houten. Het St. Antonius Ziekenhuis biedt reguliere basiszorg in haar eigen verzorgingsgebied. Daarnaast heeft het ziekenhuis diverse topklinische functies, op grond van de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen en een aantal topreferente functies. Voor veel specialismen heeft het ziekenhuis een centrum- of doorverwijsfunctie (topreferente functie). Omdat topzorg, innovatie en onderzoek belangrijk zijn, wordt voortdurend geïnvesteerd in moderne en geavanceerde technieken voor zowel diagnostiek als behandeling. Zo beschikt het ziekenhuis over moderne beeldvormende technieken (MRI, CT en PET-scan), endoscopische operatiekamers en moderne faciliteiten voor moleculaire diagnostiek. Kerngegevens, productie, personeel en opbrengsten Wordt aangeleverd door F&I tegelijk met financieel jaarverslag.