Beken kleur. michiel westerman Specialisten moeten sneller worden blootgesteld aan zelfstandigheid. Dokteren met. en handen

Transcriptie

1 Magazine van het Instituut voor onderwijs en opleiden november 2013 michiel westerman Specialisten moeten sneller worden blootgesteld aan zelfstandigheid Dokteren met hoofd, hart en handen Opleiden met aandacht voor diversiteit Beken kleur

2 202 i.o. november 2013 Door Liesbeth Kuipers Foto De Beeldredaktie Katherine Taylor DE superstudent Leonora Balaj, PhD (31) Oud-student Master Oncology bij VUmc, Postdoc op Harvard University, Boston (VS). Stage op Harvard was een gouden kans De liefde bracht mij in 2007 van de VS naar Nederland, waar mijn toenmalige vriend studeerde. Met een Huygensbeurs begon ik aan de Master Oncology, een gewilde studie omdat je overal onderzoek kunt doen. Ook aan het befaamde Harvard. Na mijn eerste stage bij Tom Wurdinger van de Neuro-Oncology Research Group in VUmc/CCA, kon ik er - via hem - mijn tweede jaar afmaken. Een gouden kans. Harvard-onderzoekers hadden net een grote ontdekking gedaan: bij hersentumoren komenexosomesvrij - kleine blaasjes die door cellen worden afgegeven en uiteindelijk in het bloed terechtkomen. Dat zou betekenen dat je de tumor non-invasief, via een bloedtest, zou kunnen diagnosticeren. Na deze vondst mocht ik in het Harvardlab dingen doen die niet erg gebruikelijk zijn voor een Master-student. Zoals een promotieonderzoek starten naar andere belangrijke kenmerken van exosomes. Daar kwam uit dat exosomes nauw verwant zijn aan virussen, wat in 2011 leidde tot een publicatie in Nature! In oktober 2012 promoveerde ik aan de VU. Nu werk ik nog steeds op Harvard: als postdoc onderzoek ik biomarkers van exosomes. Omdat exosomes zo n nieuw, interessant onderwerp is ben ik een seminar-serie gestart met vooraanstaande sprekers; het veld weet dit zeer te waarderen. De Master Oncology heeft me veel gebracht. Toch kan mijns inziens de voorbereiding op de toekomst beter. Er is zoveel meer dan de universiteit. Bijvoorbeeld de farmaceutische industrie; Master-studenten zouden ook daar stage moeten kunnen lopen. Zelf hoop ik nog een paar jaar op Harvard te blijven. Maar het is goed om te weten welke alternatieven er voor daarna zijn.

3 inhoud Nr Essay pieter kievit, medisch centrum alkmaar, over de brug tussen onderzoek en praktijk augustus 2013, uur Eerste onderwijsdag VUmc School of Medical Sciences 6-7 En? Was het een boeiend congres? + buitenpost VUmc in het buitenland + Column Michiel Peereboom, cabaretier en arts 20 Meelopen met Guus de Graaf, verpleegkundige in opleiding 28 KORT: o.a. de opening van de Vakschool Verpleegkunde 32 de meester Tamare Paff, arts-onderzoeker longziekten VUmc i.o. november Kleur bekend Amsterdam telt 175 verschillende nationaliteiten, ieder met zijn eigen kleur. Die kleur bepaalt ook hoe je doktert. 12 INTERVIEW Michiel Westerman toont aan dat er een kloof is tussen en opleiding tot medisch specialist en beroepspraktijk. 16 ACHTERGROND Patienten willen artsen die interesse tonen, doorvragen en hun bruikbare adviezen geven: een dokter met hoofd, hart en handen. Colofon I.O. staat voor in opleiding en is een uitgave van het instituut voor onderwijs en opleiden van VU medisch centrum. Het verschijnt 3x per jaar. Eindredacteur: Marre Roozen; m.roozen@vumc.nl Redactie-adviezen: Jacqueline den Bandt-Bloemzaad, Roel Breuls, Marjan van Duist, Lisette van Elswijk, Inèz de Jonge, Marianne A.R. Kooiman, Lilian Rodenburg, Christien van Santen, Jitta Reddingius, Jan Spee, Cora Visser Bladconcept en vormgeving: Maters & Hermsen (Stan van Herpen, Jelle Hoogendam/Jan Peter Hemminga, Mascha Baarda) Artikelen: Maaike de Hon, Liesbeth Kuipers, Marianne Meijerink, Wilma Mik en Petra ter Veer Fotografie: istockphoto, Lizzy Kalisvaart, Frank Ruiter, Maarten Willemstein Illustraties: Jelle Hoogendam, Marenthe Otten en Marieke van Gils Coverbeeld: Maarten Willemstein Drukwerk: Delta Hage Redactieadres: VUmc, dienst communicatie, 4 X 190, Postbus MB Amsterdam, tel , io@vumc.nl Oplage: 4000 ex. VUmc maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU): ISSN: Stuur voor een gratis abonnement een mail met volledige adresgegevens naar io@vumc.nl. Copyright 2013, VUmc, Amsterdam. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van VUmc.

4 04 i.o. november augustus 2013, uur Jullie zijn nu onderdeel van VUmc, een academisch ziekenhuis waar meer dan 7000 mensen samen werken aan patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. Die drie delen kunnen niet zonder elkaar, aldus Wouter Bos, bestuursvoorzitter VUmc, tijdens de Eerste Onderwijsdag.

5 i.o. november

6 606 i.o. november 2013 Buitenpost Stevige rol voor verpleegkundige op Bonaire Het AMEE-congres (Association for Medical Education in Europe) is een internationaal, medisch onderwijscongres. Veronica Selleger is arts en coördinator van de reflectielijn in het basiscurriculum geneeskunde VUmc. Samen met Benno Bonke van Erasmus MC verzorgde zij een preconference workshop. Door Jitta Reddingius En? Waar ging het over? Over intervisie tijdens coschappen en arts-assistentschappen: hoe creëer je een veilige, open sfeer zodat aio s echt iets van zichzelf durven te laten zien? Hoe ga je om met weerstand? De deelnemers maakten kennis met speelse werkvormen en materialen voor intervisieonderwijs, o.a. the multicoloured card game. Dat is onze set kaarten met reflectievragen die in verschillende landen wordt gebruikt.

7 i.o. november Positieve reacties? Na afloop werden we meteen gevraagd dezelfde workshop te geven bij het congres van de Ierse vereniging voor medisch onderwijs in Belfast. Nieuwe inzichten? Het verhaal van Hiroshi Nishigori over zeven deugden van de Samurai vond ik verrassend. Voor moderne Japanse artsen zijn die deugden nog steeds van belang. Hierdoor realiseerde ik mij dat ik over de grenzen van mijn In opdracht van het ministerie van VWS werken VUmc en AMC in een jumelage aan de verbetering van de gezondheidszorg op de BES-eilanden. Binnen deze jumelage organiseert VUmc Academie op Bonaire het onderwijs aan verpleegkundigen. Wilma Scholte op Reimer, lector en opleidingsmanager HBO-Verpleegkunde aan de Amsterdam School of Health Professions woonde een half jaar met haar gezin op Bonaire, deed onderzoek naar de specifieke pathologie op het eiland en adviseerde met betrekking tot de opleiding verpleegkunde. Hoge bloeddruk en suikerziektevormen, in combinatie met overgewicht, is een voorbeeld van een toenemend probleem op Bonaire. Door vroege signalering en preventie is bij deze problematiek veel te winnen. Verpleegkundigen spelen daarbij een belangrijke rol. We hebben nu de unieke kans om bij de opleiding van verpleegkundigen al rekening houden met de specifieke eisen waar toekomstige zorgprofessionals op Bonaire aan moeten voldoen. Juist verpleegkundigen zijn vaak afkomstig van Bonaire zelf, kennen de cultuur en hebben het meeste contact met de patiënten. Het is dan ook van grote betekenis dat we in de opleiding aandacht besteden aan deze rol. Het leidt tot snelle en structurele winst in de kwaliteit van zorg op de BES-eilanden. vakgebied en cultuur heen wil kijken. Ik moet mijn eigen blinde vlekken blijven zoeken. En verder? Jaarlijks presenteren we de onderwijscollega s van medische psychologie en huisartsgeneeskunde onze take home messages. Dit jaar wil ik vertellen over onze blinde vlekken en taboes. Ik heb al een idee voor de preconference workshop van volgend jaar: een taboeonderwerp. Meer wil ik nog niet zeggen... ILLUSTRATIE JELLE HOOGENDAM COLUMN Empathie Uit onderzoek blijkt dat er tijdens de medische studie te weinig aandacht is voor de ontwikkeling van het empathisch vermogen van studenten. Persoonlijk zie ik ook liever zachte heelmeesters prachtige wonden maken. Maar vooral bij de snijdende specialismen lijkt het traditie dat de vlijmscherpe scalpels gecompenseerd worden door een zekere botheid van de arts. Maar goed, waarom zou empathie niet van twee kanten moeten komen? Hoeveel patiënten lopen er niet rond die zich totaal niet kunnen inleven in de gevoelens van de arts? Door te klagen over lange wachttijden, door vlak voor etenstijd met lastige inheemse ziekten aan te komen strompelen, of heel hard au! te roepen tijdens het lichamelijk onderzoek. Hoog tijd dus voor een cursus waarin de patiënt leert om op een empathische manier om te gaan met zijn dokter en deze niet alleen te zien als een kundig professional, maar ook als mens. Een spoedcursus die in de anderhalf uur die de cursisten toch al in de wachtkamer zitten, gegeven kan worden. Waarbij men bijvoorbeeld leert om lichamelijke klachten op fluistertoon te presenteren wanneer het maandagochtend is, rekening houdend met eventuele weekenddienst, overmatig alcoholgebruik of een combinatie van beide. Door zichzelf puur als lichaam met een gebrek te zien, een casus zonder gevoel, bespaart men de arts een hoop tijd en niet in de laatste plaats: gezeur. Ook wordt de patiënt getraind in het voeren van slechtnieuwsgesprekken. Een boodschap als: Ik klaag u aan wegens onmenselijke kilheid en totaal gebrek aan empathie, beklijft namelijk veel beter wanneer de brenger van de boodschap zich afstemt op de luisteraar. Bijvoorbeeld door te spiegelen. Als dit situaties oplevert waarbij zowel arts als patiënt met de vingers in de oren roepen: Ik luister lekker toch niet! dan zijn we al voor de helft op de goede weg. Michiel Peereboom specialiseerde zich na zijn artsenopleiding tot cabaretier, tekstschrijver en filmmaker.

8 808 i.o. november 2013 Beken Kleur Culturele diversiteit in het onderwijs

9 i.o. november Amsterdam telt 175 verschillende nationaliteiten, ieder met zijn eigen kleur. En die kleur bepaalt hoe je leeft, eet, denkt, doet, doktert, ziek bent en sterft. Een arts moet zich dat realiseren. Om dit onder de knie te krijgen is een andere manier van onderwijs nodig. Want als je met je hoofd moet beredeneren wat je met je hart moet voelen; dat werkt niet. Door wilma mik Foto s maarten willemstein Studenten van allochtone komaf nu zo n 30% stromen maar mondjesmaat door naar vervolgopleidingen en staffuncties, bleek uit onderzoek van Tineke Abma. Vooroordelen en uitsluiting komen ook voor in ziekenhuis en faculteit. Een tamelijk verontrustende zaak, meent VUmc School of Medical Sciences. Dus is het geneeskunde curriculum tegen het licht gehouden of culturele competenties voldoende aan bod komen. Het thema is zeker niet afwezig, maar concentreert zich voornamelijk op kennisoverdracht, terwijl het vooral gaat om het ontwikkelen van interculturele sensitiviteit. Naast meer aandacht voor taallessen en loopbaanperspectief, zijn er ook andere methodieken en werkvormen nodig. Petra Verdonk, coördinator van de nieuw opgezette leerlijn interculturalisatie en diversiteit bij VUmc School of Medical Sciences: Het is goed dat studenten zich bewust worden van hun vooroordelen. Die blijven vaak impliciet maar werken wel door in hun handelen. In een practicum over zorg aan ongedocumenteerden, dat ze sinds vorig jaar geeft aan derdejaars, komen de onderbuikgevoelens meteen op tafel. Die mensen komen hier maar profiteren. En wie moet dat betalen, dat is toch veel te duur. Empathie is ver te zoeken. Deze uitspraken komen niet uit de lucht vallen. Ze weerspiegelen natuurlijk hoe er in de samenleving over wordt gedacht, zegt Verdonk. Maar van toekomstige artsen verwacht ik dat ze enige empathie kunnen opbrengen en snappen hoe lastig zo n illegaal bestaan is, met voortdurend angst om terug gestuurd te worden. Bovendien: illegalen mijden eerder zorg, dan dat ze de deur platlopen. Door die vooroordelen expliciet te maken kunnen we het gesprek aangaan. Dat is de eerste stap. Op Shanice Beerepoot (21), student Gezondheid en Leven, heeft het practicum grote indruk gemaakt. Veel studenten en artsen weten weinig over de rechten van illegalen en hoe zij moeten handelen wanneer er iemand zonder papieren en voldoende geld medische hulp vraagt. Medische zorg moet voor iedereen beschikbaar zijn, ook voor illegalen! Onderzoek moet uitwijzen of deze aanpak effectief is of bijstelling behoeft. Die kan dan meteen in het volgende studiejaar worden doorgevoerd. Anders kijken Onderwijsdirecteur Gerda Croiset van VUmc School of Medical Sciences wil nog een aantal stappen verder gaan op deze weg. Daarvoor nodigde ze de kunstenares Lina Issa van Art Partner uit. Kunstenaars kunnen ons op een andere manier laten kijken en zo veranderingen realiseren. Issa kwam in 2003 vanuit Libanon naar Nederland voor vervolgkunstopleidingen. Ze ontwikkelde zich van grafisch ontwerper naar ontwikkelaar van performances. Sinds ik vertrokken ben uit Libanon, ben ik bang dat ik nooit en nergens meer een burger kan zijn. En tegelijkertijd zie ik dat enorme potentieel in Nederland vanwege al die verschillende culturen. Maar dat wordt helaas veel te weinig benut. De Nederlandse norm is nogal dwingend. Haar angst en de kansen vormen de voedingsbodem voor haar werk. Ze stelde 50 mensen van VUmc vier vragen: wie is de ander, wat is hier de norm, wanneer voel je je het meest kwetsbaar, wanneer ben je een tolk/heb je een tolk nodig? De

10 10 i.o. november 2013 gesprekken met studenten, docenten, tolken, artsen, verpleegkundigen, schoonmakers, koks leidden tot een intermezzo tijdens het symposium rond de oratie van Croiset begin Elke aanwezige las een quote voor van een van de geïnterviewde VUmc ers: De ander is iemand naar wie ik kijk maar waar ik geen gevoel bij heb. De ander is iemand die niet in ons straatje past. De ander is een allochtoon die wij in dienst moeten nemen. De norm hier is een blanke man tussen de 30 en 50. De norm hier is dat je nooit over je twijfels, emoties en kwetsbaarheid praat. Ik voelde me kwetsbaar toen ik een laag advies voor de middelbare school kreeg, terwijl ik hoge cijfers had. Ik voel me kwetsbaar als ik continu moet presteren. Ik heb een tolk nodig om de trots van allochtonen goed te kunnen plaatsen. Ik heb een tolk nodig om te begrijpen waarom docenten de gevoelige dingen van culturele diversiteit niet in de klas bespreekbaar maken. De impact was enorm, er vielen zelfs tranen. Welkom Deze aanpak moest een vervolg krijgen. Dat dacht ook Mucahit Yalaniz, derdejaars student geneeskunde en destijds lid van de studentenraad. Het raakte me echt. Heel mooi dat er aandacht wordt besteed aan dit thema. Samen met enkele andere studenten ging hij met Issa brainstormen. Gaan studenten écht met elkaar om? Voelt iedereen zich vrij om overal over te praten? Je ziet vaak groepjes ontstaan. Meisjes met hoofddoekjes zitten bij elkaar, de Chinese studenten. Het zou mooi zijn als dat meer mengt. Dan kunnen we ook van elkaar leren. Tess Vader (22), derdejaars, lid van de studentenraad, en een van de meedenkers: Ik zit in de collegezaal ook bij mijn Nederlandse vrienden. Je kiest daar niet bewust voor, maar het gebeurt gewoon. Ik vind het belangrijk om na te denken hoe het anders kan, omdat je later als arts patiënten treft met allemaal een verschillende afkomst en cultuur. Die moeten zich ook op hun gemak kunnen voelen in je spreekkamer en daar kan mijn houding bij helpen. Het team zag dat een aantal zaken anders kan, bijvoorbeeld de introductieweek. Die is nu hoofdzakelijk gericht op een bepaalde groep studenten: zij die het leuk vinden vrijwel elke dag uit te gaan en veel te drinken. Yalaniz: Dan ga je voorbij aan studenten die daar minder belangstelling voor hebben. Het gevolg kan zijn dat niet iedereen zich even welkom voelt, terwijl zo n eerste kennismaking daar juist wel voor is bedoeld. Volgend jaar zal het programma er anders uit gaan zien. Eerste onderwijsdag Tijdens de eerste onderwijsdag voerden de vier studenten een act op. Yalaniz: Met de bedoeling iedereen te laten ervaren hoe het is als we open met elkaar praten. Over wie we zijn, wat onze angsten zijn. Dat gaat verder dan vertellen waar je vandaan Kunstenares Lina Issa van Art Parner.

11 i.o. november komt en wat je hobby s zijn. Ik vertelde bijvoorbeeld dat ik soms bang ben dat mijn culturele achtergrond me in mijn verdere toekomst misschien kan dwarsbomen. Heel veel allochtone studenten zaten mee te knikken. Dat was mooi om te zien, ik ben dus niet de enige die hiermee zit. Ook Vader was onder de indruk van het effect. De kunstenares heeft de hele opzet met ons bedacht en vormgegeven en daardoor ontstond een indringender onderwijsvorm dan een gewoon college. Het kwam nu veel dichterbij. En natuurlijk zijn er altijd studenten bij die het niet interesseert, maar toch hoop ik dat ze er bewuster over na gaan denken en beseffen dat culturele diversiteit belangrijk is binnen onze opleiding. Bij de afsluiting van deze dag werd met een traditie gebroken. Geen rijkelijk vloeiend bier, maar Turkse koffie en Marokkaanse thee. En twaalf eerstejaars, zowel van allochtone als autochtone komaf, hebben zich opgegeven om mee te gaan denken met Issa over verdere aanpassingen in het onderwijs. Dialoog Gedurende het tweede semester van afgelopen studiejaar liep Issa twee dagen per week mee met de lessen. Wat viel haar op? Ze vertelt over de boodschap die een studente meekreeg van haar moeder toen ze begon aan de studie: Er zijn drie dingen die heel erg in je nadeel kunnen werken: je bent een vrouw, je bent donker, je bent moslim. Dus bereid je daarop voor. Dat doet ze nu, vertelt Issa. Door met behoud van haar eigenheid een plekje te verwerven in deze nieuwe wereld. Autochtone studenten hebben vaak een air van dedain: wij doen het zo, dit zijn onze regels, die zijn goed bedacht, dus waarom moet het anders? Anderen zijn open en echt geïnteresseerd. Allochtone studenten stellen zich vaak terughoudend op. Het is ook cultureel bepaald hoe je je naar de wereld presenteert, of je jezelf in de spotlight mag zetten. Bij veel culturen is dat niet gepast. Je wacht tot je wordt uitgenodigd. Assertiviteit is niet per definitie een plus, soms is het zelfs onbeleefd. Het streven is niet dat iedereen alles op dezelfde manier gaat doen. De zoektocht is naar ieders kwaliteiten en die zien als toegevoegde waarde. Niet iedereen hoeft druk te gaan netwerken, zijn cv uitventen. Als een student zijn ouders of soms zijn hele buurt helpt met brieven lezen en belastingzaken, is dat ook een kwaliteit net zoiets als goed kunnen hockeyen. En daar kan je heel veel baat bij hebben in je werk als arts en überhaupt in het leven. Tolk Een klein team werkt nu aan een ethiekpracticum in het eerste jaar waar het draait om vragen als: wie is de ander, en wat is de norm hier? Daar hoort ook een training bij voor docenten die dat practicum gaan geven. Issa: Bij docenten ligt natuurlijk een grote verantwoordelijkheid. Allochtone studenten geven aan dat docenten discussies over culturele verschillen vermijden. Tegelijkertijd houden de studenten informatie uit hun cultuur voor zichzelf. Ze stellen zich op als blanke arts. En dat is zo jammer! Er is een enorme bron van kennis aanwezig in de les over euthanasie, ziekte, familierelaties, die onbenut blijft. Als een docent in staat is die bron aan te boren, gaan we naar een cultuur van inleven en vragen stellen, oprecht naar jezelf kijken, ervaringen die je bewust maken, die je raken en motiveren. Dan plaats je het zaadje van een tolk in jezelf. We willen immers naar een situatie dat iedereen durft te zeggen: ik heb kennis die verrijkend is en voel me uitgenodigd om die in te brengen en erover te praten. Meer informatie:

12 Michiel Westerman: Blootstelling aan zelfstandigheid is essentieel voor specialisten

13 i.o. november Er gaapt een kloof tussen de opleiding tot medisch specialist en beroepspraktijk. Niet alleen de kwaliteit van de zorg lijdt daar onder. Ook de beginnende specialist zelf betaalt soms een hoge prijs. Dat toonde Michiel Westerman (30) - inmiddels zelf internist in opleiding en postdoc onderzoeker medisch onderwijs aan VUmc - aan in zijn proefschrift. Door duizenden collega s te vragen naar hun ervaringen kreeg hij meer zicht op de problemen, de mogelijke oorzaken én de oplossingen. Door Marianne Meijerink Foto s Frank Ruiter Westermans onderzoek, dat hij uitvoerde in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam, trekt veel aandacht. Hij gaf al vele interviews en opleidingsziekenhuizen in binnenen buitenland nodigen hem uit voor presentaties. Hij doet dat graag, hoopt op die manier een bijdrage te kunnen leveren aan een veranderingsproces. Vernieuwing komt niet van de ene op de andere dag tot stand. Met name zijn bevinding dat de stap naar de echte werkvloer kan leiden tot psychische problemen - van emotionele uitputting tot burn-out - wierp een heel nieuw licht op de noodzaak tot vernieuwing van de opleiding. Het is kennelijk meer dan alleen een kwestie van modernisering met het oog op kwaliteit van zorg. Nu, als internist in opleiding, maakt hij zelf deel uit van het systeem dat hij in zijn proefschrift analyseert en zoekt hij de grenzen op: Ik wil binnen een paar jaar toegroeien naar meer verantwoordelijkheid. Dus in mijn derde of vierde jaar wil ik oefenen met functioneren als voorwacht. Die blootstelling aan zelfstan- digheid is essentieel; hierdoor kan de overgang naar de beroepspraktijk veel soepeler verlopen. Hoe ben je tot die conclusie gekomen? We hebben een vergelijking gemaakt met Denemarken. Onder Deense startende specialisten hebben we dezelfde vragenlijsten afgenomen als onder hun Nederlandse collega s. Ook keken we naar verschillen tussen de opleiding hier en in Denemarken, en naar andere zaken die van belang zouden kunnen zijn. De Deense artsen hebben veel minder problemen met de overgang naar de werkpraktijk en dus ook veel minder psychische klachten. Een groot verschil is dat gedurende de opleiding systematisch wordt toegewerkt naar zelfstandig functioneren. Bijvoorbeeld doordat derdejaars, eerstejaars superviseren, zesdejaars doen dat weer bij derdejaars. Zo raak je gaandeweg vertrouwd met een rol als supervisor. In Nederland is dat niet de algemene praktijk, al gebeurt hier en daar wel iets vergelijkbaars. Bij heelkunde wordt gewerkt met jongste en oudste assistenten. Maar bij veel internisten bijvoorbeeld, waar wij ons onderzoek deden, bestaat een dergelijk systeem niet. Maar er is nog veel meer wat een specialist van de ene op de andere dag moet doen. Management, financiële planning, business cases schrijven, en ga zo maar door. Veel beginnende specialisten gaan daarop onderuit. Mensen die ik interviewde zeiden: Ik ben opgeleid om dokter te worden, maar ik blijk zelfstandig ondernemer te zijn. Of: Ik ben maar voor vijftig procent opgeleid voor het werk dat ik nu doe. Móet je wel alles kunnen, als medisch specialist? Ik denk dat het niet reëel is te verwachten dat iedereen alles kan en doet, en dat dat ook niet efficiënt is. Als vakgroep zou je taken moeten differentiëren, zoals je samen een bedrijf runt. In Denemarken gebeurt dat ook. Het werk is daar zo georganiseerd dat niet iedereen alles hoeft te doen. Maar dat wil niet zeggen dat die brede voorbereiding niet nodig is. Het hoort bij je vorming als specialist. Dat is toch ook precies wat met Can- Meds wordt beoogd, het onderwijskundig concept dat nu wordt ingevoerd voor de specialistenopleiding? Dat is gericht op het aanleren van al die zogeheten generieke competenties.

14 14 i.o. november 2013 Ja, maar je ziet hoe iedereen er nu mee worstelt om dat concreet te maken. Neem bijvoorbeeld het domein communicatie. Daar staat bijvoorbeeld als leerdoel geformuleerd dat de specialist medische informatie goed met patiënten en familie moet bespreken. Maar hoe leer je dat? Als ik straks klaar ben heb ik in die zes jaar misschien 2,5 dag communicatietraining gehad of misschien niet, want het is facultatief. Maar ik vind bijvoorbeeld ook dat specialisten iets moet afweten van geldstromen binnen de zorg. Daar wordt niets aan gedaan, terwijl het toch ook bij je maatschappelijke verantwoordelijkheid hoort om te weten hoe je opleiding wordt gefinancierd. Er zijn mensen die zeggen: het gaat toch primair om het dokter worden Daar ben ik het mee eens, maar het is niet het hele verhaal. Uit de arbeids- en organisatiepsychologie weten we ook dat iemands succes wordt bepaald door hoe goed hij kan manoeuvreren binnen een organisatie, vorm kan geven aan verandering. Dat zijn dus ook vaardigheden die je tijdens je opleiding moet verwerven. Alleen dan ben je als specialist bijvoorbeeld ook in staat om belangrijke vernieuwingen door te voeren. Veiligheid en efficiency zijn nu belangrijke thema s. Wil je op dat vlak echt iets veranderen binnen de medische zorg, dan zul je toch moeten beginnen bij de opleiding. Maar er is ook een persoonlijke component. Uit mijn onderzoek bleek dat juist de mensen die zich niet toegerust voelen voor die generieke taken, hoog scoren op de burn-out lijst. Het staat helemaal los van hoe ze medisch functioneren. ik wil toegroeien naar meer verantwoordelijkheid. Dus in mijn derde of vierde jaar wil ik oefenen met functioneren als voorwacht Je zou zeggen: verandering van het onderwijs is simpel. De beroepspraktijk is het richtsnoer voor de leerdoelen en van daaruit ontwerp je het curriculum. Het onderwijs was van oudsher het domein van de specialisten zelf. Die waren een soort god, alwetend en onaantast-

15 i.o. november Tot op de laatste vrijdag aan het eind van je opleiding moet je bij wijze van spreken nog alles overleggen met je supervisor. De maandag daarna ben je opeens overal zelf verantwoordelijk voor. baar. Nu zijn er onderwijskundigen bij betrokken, maar die spreken een andere taal. Daardoor gaan veranderingen heel moeizaam en gaat er veel mis. Of je krijgt verandering op verandering, zonder dat er wezenlijk iets verbetert. Maar hier en daar lukt het wel. De gynaecologen bijvoorbeeld zijn inmiddels ver vooruit met het vernieuwen van de opleiding. Ze zijn om de tafel gaan zitten met verschillende partijen en betrekken ook de aio s zelf bij het ontwikkelen van de vernieuwing. Zo kun je op een valide manier een curriculum in elkaar zetten. Welke rol zie je voor jezelf? Ik hoop dat we de komende jaren onderzoek kunnen doen naar interventies: welke veranderingen zijn nodig en hoe breng je ze tot stand. Dat spanningsveld tussen het maatschappelijk debat over veranderingen in de zorg vind ik heel interessant en heel belangrijk: de overheid pompt een miljard euro per jaar in de opleidingen! Ik zou echt graag willen bijdragen aan het slaan van bruggen tussen de medische en de onderwijskundige wereld. Maar eerst moet ik nog internist worden. De laatste grote transitie in de aanloop naar het specialistenbestaan Transitie is een centraal begrip in het proefschrift van Michiel Westerman. Het wordt onder anderen door de Amerikaanse psycholoog Daniel Levinson gebruikt om belangrijke overgangsfasen in een mensenleven te beschrijven. Levinsons definitie is het motto van Westermans proefschrift: Transition is a phase in which we have cast ourselves, adrift from the past but cannot yet see the land of the future (uit: The seasons of a man s life, 1978). In de onderwijsliteratuur wordt de stap van aio s naar specialist beschouwd als de derde en laatste grote transitie in de medische opleiding. De eerste is de overgang van preklinisch naar coschapfase, de tweede van geneeskundestudent naar specialist in opleiding. In zijn proefschrift legt Westerman bloot wat de aard is van de laatste grote transitie: van de specialistenopleiding naar werkpraktijk. Opvallende uitkomsten waren de mate van burnout (10%) en emotionele uitputting (18%) onder beginnende specialisten en verschillen met de situatie in Denemarken, waar tijdens de opleiding meer naar zelfstandigheid wordt toegewerkt, meer taakdifferentiatie bestaat op de werkvloer en de transitie als zodanig minder problemen oplevert, zowel op professioneel als persoonlijk vlak. Michiel Westerman, Mind the Gap: the transition to hospital consultant, Amsterdam (2012)

16 16 i.o. november 2013 Ik begrijp dat je je vreselijk voelt

17 i.o. november Dokteren met hoofd, hart en handen De tijden dat je je als arts alleen kon richten op het lichamelijke probleem van de patiënt, zijn voorgoed voorbij. Patiënten willen artsen die interesse tonen, doorvragen en hun bruikbare adviezen geven. Zo n arts is niet alleen medisch-technisch vaardig maar heeft ook empathisch vermogen. Toch krijgt empathie in geneeskundige curricula nog maar weinig aandacht. Dat kan beter, vinden steeds meer deskundigen. Door Liesbeth Kuipers illustraties istockphoto

18 18 i.o. november 2013 Recent internationaal onderzoek laat zien dat het empathisch vermogen van geneeskundestudenten afneemt tijdens de studie. Met name tijdens de klinische fase als de studenten onder druk komen te staan blijkt er een sterke daling te zijn van hun vermogen zich in te leven in de patiënt. Onder meer omdat zij keihard moeten werken, slaapgebrek hebben en soms worden geïntimideerd en gekleineerd door begeleiders. Een zorgelijke ontwikkeling, vindt Gerda Croiset, hoogleraar medisch onderwijs en opleidingsdirecteur van VUmc School of Medical Sciences. Een goed ontwikkeld empathisch vermogen is onontbeerlijk voor een arts. Aan de ene kant wil de patiënt van de arts naast deskundige zorg antwoorden krijgen op al zijn vragen, adviezen ontvangen die uitvoerbaar zijn en zich door de arts begrepen voelen. Aan de andere kant heeft de arts inlevend vermogen nodig om de hulpvraag duidelijk te krijgen. Als arts zit je immers niet tegenover een gebroken pols, maar tegenover bijvoorbeeld een weduwe van 80 met osteoporose, een gebroken pols en een zoon in het buitenland. Wat heeft zij nodig aan medische zorg? Dus je vraagt door, zodat je voeling krijgt met de situatie van de patiënt. Bij mensen met een andere culturele achtergrond moet je als arts extra checken of je de hulpvraag begrepen hebt. Want soms past de hulpvraag niet zo in ons Nederlandse denkkader. Aanleren Tijdens haar oratie dit jaar, pleitte Croiset dan ook voor meer balans tussen het verwerven van kennis en empathisch vermogen in de opleiding geneeskunde. We moeten ons realiseren dat empathisch vermogen onder studenten afneemt en daar wat mee doen: de geneeskundeopleiding moet aandacht aan het belang van empathie schenken. Empathie komt al deels ter sprake bij de behandeling van het vak communicatie, maar wordt daar nog niet expliciet benoemd. Empathie moet je wel in de juiste context aanleren: in een simulatiesetting of de klinische praktijk; daarover moeten we nog nadenken. Je zou bijvoorbeeld studenten na afloop van een consult kunnen laten vragen of de patiënt tevreden is over het consult, wat de hulpvraag was en of al zijn vragen of onzekerheden besproken zijn. Zodat de student in de huid kruipt van de patiënt en zich bewust wordt van het belang van empathie voor een arts tijdens een consult. Van belang eveneens is dat studenten nadenken over hun rolmodel, vindt zij. Elke student moet zich afvragen: welke dokter vind ik nu een goede dokter en waarom? Vaak kom je dan uit bij de dokter die jou begrijpt, die handelt in jouw belang en je het vertrouwen geeft dat je bij hem aan het juiste adres bent. Een dokter is een dokter met z n hoofd en We moeten ons realiseren dat empathisch vermogen onder studenten afneemt en daar wat mee doen. handen, maar ook met z n hart. Docenten zouden hen daarvan bewust moeten maken; empathie zou dan ook aandacht moeten krijgen bij docentprofessionalisering. Goede voorbeelden Goede voorbeelden zijn essentieel bij het aanleren van empathisch vermogen, zegt ook hoogleraar Psychologie en Pedagogiek Lydia Krabbendam. Zij verricht onderzoek naar empathie tijdens de adolescentie. Eén resultaat van haar onderzoek is dat empathie onder adolescenten nog in ontwikkeling is. Zij verklaart: De basis voor empathie is al bij de geboorte aanwezig. Maar empathie ontwikkelt nog lang door en dat gebeurt onder invloed van de sociale omgeving. Goede voorbeelden en uitleg over het belang van empathie zijn daarin heel belangrijk. Ook in de geneeskundestudie moet je studenten leren dat sociale vaardigheden zoals empathie een belangrijke rol spelen, bijvoorbeeld bij het brengen van een nare boodschap, vindt zij. Oudere studenten, docenten en artsen bij wie je stage loopt zouden het belang van empathie aan studenten moeten uitdragen. Want als zij empathie niet belangrijk vinden, is de kans heel klein dat studenten dat wel een belangrijke eigenschap gaan vinden. In principe is het mogelijk om empathisch vermogen bij studenten te stimuleren, zegt zij. Empathie heeft een affectieve kant - het meevoelen van de emotie van de ander - en een cognitieve kant - het begrijpen wat de ander doormaakt en het kunnen redeneren vanuit andermans perspectief. Ons onderzoek laat zien dat beide aspecten van empathie zich tijdens de adolescentie verder ontwikkelen. Maar de ontwikkeling van empathie start al eerder: baby s die gaan huilen als andere baby s huilen, laten

19 i.o. november Mijn moeder voelt zich vast erg eenzaam in het ziekenhuis al zien dat zij de emotie van een ander als het ware meebeleven. Ook kinderen kunnen al empathisch reageren. En studies van het brein samen met studies van gedrag bewijzen dat het empathisch vermogen zich continu ontwikkelt, van jongs af aan tot in de vroege volwassenheid. Studenten staan er dus in principe open voor. Praktijk Volgens psychiater Klaas Nauta, programmaleider van Costa-VU (complexe situatietraining arts-assistenten), komt communicatie, inclusief het belang van empathisch vermogen, wel voldoende aan bod in het huidige curriculum geneeskunde. Empathie is een onmisbaar bestanddeel van communicatie; zonder dat je je verplaatst in een ander kun je niet efficiënt communiceren. En communicatieonderwijs is al onderdeel van de bachelor- en masterfase. Maar de aandacht voor empathie en communicatie wordt beduidend minder als artsen in de praktijk gaan werken. Dat zou efficiënter kunnen. Als het aan Nauta ligt, komt er meer aandacht voor de ontwikkeling van empathisch vermogen bij artsen tijdens de medisch specialistenopleiding en daarna. Volwassenenonderwijs over het belang van empathie werkt pas goed als de deelnemers de relevantie ervan inzien. En dat zien ze pas als ze er zelf mee geconfronteerd worden, dus vanaf het moment dat ze als arts-assistent zelf verantwoordelijkheid dragen voor het contact met de patiënt. De aandacht voor empatisch vermogen in een vervolgopleiding is om meerdere redenen essentieel, meent Nauta. Uit evidence-based onderzoek weten we dat empathie voor een arts heel belangrijk gereedschap is. Want empathie leidt tot een goede relatie tussen arts en patiënt. Dit is van belang bij chronische zorg, het volhouden van therapie en verandering van leefstijl. De patiënt laat zich dan overtuigen, steunen en coachen door de arts en dat draagt direct bij aan een goed resultaat van een behandeling. Samenwerking Maar empathisch vermogen is ook belangrijk in het contact met collega s, vindt Nauta. In deze tijd, waarin de zorg steeds complexer wordt en gedragen door meer mensen, kunnen artsen niet meer als solist optreden. Zij werken steeds vaker in teamverband en voor een goede samenwerking moet je je kunnen verplaatsen in een ander. Alleen dan kun je op efficiënte wijze een taak gezamenlijk uitvoeren. Empathie zorgt ervoor dat een arts nog beter gebruik kan maken van zijn medisch-inhoudelijke vaardigheden. Dit soort vaardigheden moet je dus ook na je opleiding continu bijhouden, vindt hij. Op dit soort vaardigheden wordt vaak als eerste beknibbeld vanuit het argument dat het te veel tijd kost. Dat is jammer, want juist als je effectief communiceert kun je veel tijd besparen. Hij stelt voor om empathie te trainen in experimentele situaties, waarbij objectieve en getrainde waarnemers feedback geven. Zoals in de trainingen van Costa-VU. Maar bij VUmc

20 20 i.o. november 2013 Op dezelfde golflengte Zijn al je vragen beantwoordt? Arend van Deutekom studeerde in 2008 af als basisarts en is nu in opleiding tot kinderarts. Op welke manier stak hij tijdens zijn opleidingen bij VUmc iets op over het belang van empathie? In de basisopleiding geneeskunde van het vorige VUmc-curriculum hebben we niet concreet les gehad in empathie. Maar we kregen wel veel communicatietrainingen. Daarvan kreeg ik mee dat het belangrijk is om op dezelfde golflengte te zitten als de patiënt, om zijn hulpvraag boven tafel te krijgen. En dat àls je op weerstand stuit als je het idee krijgt dat de patiënt de boodschap niet begrijpt of niet wil begrijpen je de oorzaak daarvan moet onderzoeken. Anders is er een kans dat je geen effect bereikt. De aandacht voor empathie en communicatie-eigenschappen was een stuk minder tijdens de coschappen. Als co-assistent werd ik vooral beoordeeld op snelheid, statusvoering, presentaties en kennisniveau. In de opleiding kindergeneeskunde is dat beter. Sinds kort worden we zelfs beoordeeld op empathisch vermogen en communicatie op basis van videoopnames tijdens consulten. En er is de 360 graden feedback, waarin ook de patiënt, verpleegkundige en administratief medewerker aangeven hoe je overkomt. Heel confronterend, maar ook bijzonder leerzaam. In mijn ogen is empathie: laten zien dat je de patiënt begrijpt. Het is een misvatting dat dat onnodig veel tijd kost. Het aanreiken van een tissue kan al veel betekenen. En dat komt de artspatiëntrelatie en dus de behandeling ten goede. organiseren we dit soort geavanceerde, practise based communicatietrainingen ook voor medisch specialisten. Het basisniveau is al heel hoog bij artsen. De waarnemers wijzen artsen op hun blinde vlekken, maar ook op wat de artsen al goed doen. Want bij veel van dit soort vaardigheden zijn artsen onbewust competent. Het gaat er vooral om deze latente expertise telkens aan te scherpen en optimaal te houden. In deze tijd, waarin de zorg steeds complexer wordt en gedragen door meer mensen, kunnen artsen niet meer als solist optreden. Feedback Bij verpleegkundige opleidingen is empathie al jaren een van de competenties waar studenten op beoordeeld worden, vertelt Maaike Pouwels, hoofd praktijkopleiding verpleegkunde bij VUmc. Natuurlijk behoort empathie al tot de drijfveren van verpleegkundigen: zij vinden het fijn mensen te helpen en naar ze te luisteren. Maar beginnende verpleegkundigen zijn vaak volledig geobsedeerd door een handeling, bijvoorbeeld het geven van een injectie. Terwijl communicatie met de patiënt bij elke verpleegkundige handeling van belang is: je moet de patiënt in z n totaliteit bekijken. Daarom beoordelen onze werkbegeleiders en praktijkopleiders verpleegkundestudenten op aspecten als: het tonen van betrokkenheid bij patiënten, het respecteren van de afhankelijkheid, zelfstandigheid en autonomie van patiënten en het zorgvuldig omgaan met de privacy en intimiteit van patiënten. De werkbegeleiders van de verpleegkundeopleiding bij VUmc, die op de leerwerkplaatsen zelf geen patiënten hebben, doen studenten alle relevante handelingen voor, begeleiden hen bij het uitvoeren ervan en geven hen continu feedback op hun functioneren. Pouwels: Waar we als VUmc heen willen, is dat we ook als professionals onderling elkaar aanspreken en feedback geven. Niet alleen als verpleegkundigen, ook als artsen. Steeds meer artsen en verpleegkundigen werken met elkaar samen in multidisciplinaire teams. Ze moeten hierin samen getraind.