De communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie Verbeterplan

Transcriptie

1 De communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie Verbeterplan Auteurs: Naam: Elsemiek Blijleven Studentnummer: Klas: DG_LV13-4AGZ1 Naam: Yaiza Zonneveld Studentnummer: Klas: DG_LV13-4AMC2 Opleiding: Verpleegkunde Collegejaar: 2013/ 2014 Leerjaar: 4 Studieonderdeel: Afstudeerproject zorgverbetering. Onderdeel: G-VERP 4500AFZV12 Inleverdatum: 6 Juni 2014 Aantal woorden: Projectbegeleiders: Namen: Instelling: 1 e Examinator: Naam: 2 e Examinator: Naam: Anouk Verburg Jose Buur a.verburg@hva.nl j.buur@hva.nl Hogeschool van Amsterdam Annette Linden info@lindenlink.nl Margriet van Iersel m.van.iersel@hva.nl [Geef tekst op]

2 COLOFON Opdrachtnemers Yaiza LV_4-AMC Elsemiek LV14_4AGZ Opdrachtgever S.Sari, teamleider Instelling Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Jan Tooropstraat AE Amsterdam Afdeling Neurologie, B8 Tel: Opleiding HBO- verpleegkunde Hogeschool van Amsterdam Tafelbergweg BD Amsterdam Projectbegeleiders: A. Verburg, Hogeschool van Amsterdam. J. Buur, Hogeschool van Amsterdam. ( J.buur@hva.nl) M. Zadelhoff, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis. (M.Zadelhoff@slaz.nl) Examinatoren A.Linden, Hogeschool van Amsterdam. (Info@lindenlink.nl) M. van Iersel, Hogeschool van Amsterdam. (M.van.iersel@hva.nl) 1

3 Voorwoord. Beste lezer, Voor u ligt het verbeterplan dat onderdeel is van het afstudeerproject 'werken aan zorgverbetering' van de opleiding HBO-verpleegkunde aan de Hogeschool van Amsterdam. De projectleden, bestaande uit Yaiza Zonneveld & Elsemiek Blijleven, hebben een onderzoek uitgevoerd op de afdeling Neurologie (B8) van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis te Amsterdam. Het onderzoek van de projectleden is gericht op het verbeteren van de communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie. De projectleden willen de volgende mensen bedanken voor hun medewerking aan dit project: - Serap Sari, opdrachtgever vanuit de afdeling Neurologie. Bedankt voor de mogelijkheid om ons afstudeerproject te houden op de afdeling. - Marloes van Zadelhoff, projectbegeleider. Bedankt voor de feedback en inzichten op onze producten. - Ellen Hemke, neurologie verpleegkundige. Bedankt voor het fungeren als sleutelfiguur voor dit project. - Anouk Verburg en José Buur, docentbegeleiders. Bedankt voor jullie begeleiding en flexibiliteit. - Annette Linden, examinator. Bedankt voor de opbouwende feedback op onze producten. - Simone Hutten, Sandra Offeringa, Michelle Engels, Nicole Jünger, Stefanie Ketting - van der Pijl, Wilma Hooghiemster, Antoinette Keulen, Maril van Kimmenade, Corrine van den Berg, logopedisten. Bedankt voor jullie medewerking aan ons project. - Alle personeelsleden van de afdeling Neurologie. Bedankt voor jullie enthousiasme en openheid. - De projectgroep. Bedankt voor jullie inzichten, feedback en geboden hulp. Wij wensen u veel lees plezier, Amsterdam, Juni 2014 Yaiza Zonneveld en Elsemiek Blijleven 4e jaars studenten verpleegkunde. 2

4 Samenvatting Achtergrond Dit verbeterplan is opgesteld in opdracht van de afdeling Neurologie van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis. Het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (SLAZ) is in de regio Amsterdam het ziekenhuis dat de meeste trombolyse behandelingen uitvoert per jaar. Daarmee hebben zij tevens de grootste toestroom van patiënten die een cerebrovasculair accident (CVA) hebben doorgemaakt (1). Een groot deel van deze patiënten krijgen te maken met enige vorm van afasie. De projectleden hebben dan ook de opdracht gekregen om door middel van aanbevelingen de communicatie tussen verpleegkundigen en deze patiëntencategorie te verbeteren. Probleemstelling en doelstelling Zoals eerder aangegeven heeft de afdeling Neurologie in het Sint Lucas Andreas een grote toestroom aan CVA patiënten, die als gevolg van hun aandoening regelmatig een bepaalde vorm van afasie ontwikkelen. Echter blijkt uit ervaringen vanuit het SLAZ dat de interactie tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie niet altijd probleemloos verloopt. Deze patiëntencategorie heeft aangeven dat zij het idee hebben niet altijd te worden begrepen door de verpleegkundigen. Daarbij geven de verpleegkundigen aan dat zij niet altijd de vraag/bedoeling van de patiënt kunnen achterhalen. Dit kan leiden tot misverstanden en frustraties tussen beide partijen. De projectleden geven hiervoor aanbevelingen aan de hand van de volgende vraag: Hoe kunnen de projectleden, met het oog op best-practice, de communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten die lijden aan afasie ten gevolge van een CVA verbeteren gedurende opname op de afdeling Neurologie?. Met behulp van deze vraag willen de projectleden bijdragen aan een reducering van het huidige probleem. Methodiek Om antwoord te geven op de onderzoeksvraag is onderzoek gedaan middels literatuur- en praktijkonderzoek. Literatuuronderzoek: Het literatuuronderzoek bevat wetenschappelijke artikelen die betrekking hebben tot het onderwerp communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie. Artikelen zijn gefilterd op titel en abstract, vervolgens zijn de artikelen beoordeeld aan de hand van methodologische kwaliteit, beschreven informatie en toegepaste setting. Praktijkonderzoek: Het praktijkonderzoek bestond onder andere uit onderzoek op eigen afdeling middels enquêtes onder de verpleegkundigen. Hiermee is de huidige zorgverlening in kaart gebracht. Daarnaast hebben de projectleden verschillende ziekenhuizen benaderd met de vraag welke best-practice interventies er worden toegepast op de afdeling Neurologie in het desbetreffende ziekenhuis. De analyse van zowel de literatuur als enquêtes en interviews hebben niet onafhankelijk plaats gevonden. 3

5 Resultaten en aanbevelingen Zeven van de twaalf benaderde ziekenhuizen hebben gerespondeerd. Tijdens het literatuuronderzoek zijn er in totaal acht relevante artikelen gevonden, die antwoord geven op één van de geformuleerde deelvragen. Na analyse van deze bronnen zijn de projectleden tot de volgende conclusies gekomen: - De problematiek met betrekking tot de communicatie bij patiënten met afasie vloeit voornamelijk voort uit de factoren tijdgebrek, kennisgebrek en beperkte mogelijkheden tot het gebruik van hulpmiddelen. - Behoefte aan verbetering bestaat uit: meer scholing en een verhoogd aantal bruikbare hulpmiddelen. - De werkwijze bij de verschillende ziekenhuizen verschilde nauwelijks van elkaar, de behoefte aan verbetering was wel verschillend tussen de ziekenhuizen onderling. Conclusie Aan de hand van onderzoek naar zowel best-practice als literatuur, is er gekeken naar mogelijke aanbevelingen voor de verpleegkundigen op de afdeling Neurologie. Na beide onderzoeken te hebben geanalyseerd zijn er aanbevelingen geformuleerd op basis van behoefte, mogelijkheden en wensen van de afdeling. Discussie Door de projectleden zijn er weinig bruikbare artikelen gevonden over de problematiek bij de communicatie tussen patiënten met afasie en verpleegkundigen. Daarnaast zijn er ook weinig bruikbare artikelen gevonden met mogelijke interventies die de communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie zouden kunnen verbeteren. De gevonden artikelen brachten voornamelijk logopedische aspecten aan bod. De additionele onderzoeken zijn voornamelijk gericht op een logopedische behandeling zoals bijvoorbeeld MIT training, waarbij door gebruik te maken van muziek de patiënt getraind wordt tot het verbeteren van zijn spraakkundige vaardigheden. Aangezien deze therapievormen niet toepasbaar zijn voor verpleegkundigen, zijn deze uitgesloten van ons literatuuronderzoek. Tevens viel het de projectleden op dat artikelen over het gebruik van hulpmiddelen voornamelijk bestonden uit een onderzoekspopulatie van 2 tot 4 personen. Daarnaast was bij nagenoeg alle onderzoeken sprake van een bestaande afasie van minimaal 6 maanden, tevens vond deze niet plaats in de klinische setting van het ziekenhuis. Om een realistischer beeld te schetsen van de communicatieve problemen en om heldere aanbevelingen te kunnen doen is meer onderzoek gewenst. Aanbevelingen. Het (her)implementeren van het communicatieschrift en gebruik maken van communicatiekaarten onder de verpleegkundigen. Klinische lessen geven over afasie door verpleegkundige en logopedisten a.d.h.v. casuïstiek. Het invoeren van scholingsdagen voor leerling verpleegkundige, waarbij afasie een bestudeer onderwerp wordt. Het implementeren van het EVV-schap bij patiënten met een complexe casus. Applicaties aanraden aan patiënt of familie voor communicatietraining d.m.v. de tablet. Tijdens eerste consult van de logopedist bij de patiënt een verpleegkundige aanwezig. Een werkgroep afasie oprichten met 2 tot 4 verpleegkundigen en 1 tot 2 logopedisten. Zakkaartje communicatie adviezen. 4

6 Inhoudsopgave 1. Inleiding 1.1. Aanleiding Context Doelgroep Doelstelling Vraagstelling 7 2. Huidige werkwijze 2.1. De huidige manier van werken 8 3. Perspectieven 3.1 Microniveau Mesoniveau Macroniveau Methoden 4.1 Praktijkonderzoek De enquêtes Best-practice Literatuuronderzoek Zoekstrategie In-exclusiecriteria Searchstring: De Communicatieve problemen Searchstring: De Interventies en hulpmiddelen Resultaten uit de literatuur 5.1 Studieselectie : De communicatieve problemen Resultaten Studieselectie: De interventies en hulpmiddelen Overige bronnen Resultaten Conclusie Discussie Aanbevelingen Analyse van de praktijksituatie 6.1 Resultaten uit de enquêtes Resultaten van de ziekenhuisinterviews De werkwijze De Knelpunten Mogelijke verbetering Vergelijking SLAZ met best-practice Conclusie Discussie Aanbevelingen Overzicht van de aanbevelingen Conclusie en Discussie Conclusie Discussie 33 Literatuurlijst 34 Bijlagen 35 5

7 1. Inleiding 1.1 Aanleiding. Uit ervaringen vanuit de dagelijkse praktijk binnen het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (SLAZ), blijkt dat de communicatie tussen patiënten met afasie en verpleegkundigen niet altijd probleemloos verloopt. Zo geeft deze patiëntenpopulatie aan zich niet altijd begrepen te voelen door de verpleegkundigen (1-6).Daarbij geven verpleegkundigen aan dat zij niet altijd de wens van de patiënt kunnen achterhalen. Deze belemmerende factoren met betrekking tot de communicatie tussen deze twee partijen, kan leiden tot frustraties en misverstanden voor zowel verpleegkundige als patiënt (2-4). De projectleden gaan daarom onderzoeken op welke mogelijke wijze de communicatie tussen deze twee partijen verbeterd kan worden. Hiermee hopen de projectleden bij te kunnen dragen aan een reducering van de huidige problematiek. 1.2 Context. Het project zal worden toegepast in de klinische setting op de afdeling Neurologie in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis. Dit project heeft betrekking op patiënten met acute afasie ten gevolge van een cerebrovasculair accident (CVA) gedurende opname in het ziekenhuis. De projectleden hebben gekozen voor het afbakenen van de patiëntencategorie om zo specifieker aanbevelingen te kunnen formuleren. 1.3 Doelgroep. Tot onze primaire doelgroepen behoren de verpleegkundigen van de afdeling Neurologie en de opgenomen patiënten met afasie. Deze twee partijen staan in nauw contact met elkaar, daarom zijn communicatiemomenten ook frequent. Als secundaire doelgroep zijn de projectleden van mening dat dit product ook toepasbaar moet zijn voor de overige disciplines, zoals fysiotherapeuten of arts-assistenten. 1.4 Doelstelling. De doelstelling van dit project is het ontwikkelen van aanbevelingen om de communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie te verbeteren. Met deze doelstelling willen de projectleden deze aanbevelingen richten op afdelingsniveau. 6

8 1.5 Vraagstelling. Om de doelstelling te bereiken, hebben de projectleden de volgende onderzoeksvraag opgesteld: Hoe kunnen de projectleden met het oog op best-practice de communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten die lijden aan afasie ten gevolge van een CVA verbeteren, gedurende opname op de afdeling Neurologie? Om de onderzoeksvraag te beantwoorden hebben de projectleden een aantal deelvragen opgesteld: 1. Hoe ervaren patiënten met afasie de communicatie met verpleegkundigen tijdens de zorg? 2. Hoe ervaren verpleegkundigen de communicatie met patiënten die lijden aan afasie tijdens de zorgverlening? 3. Welke interventies en hulpmiddelen zijn vanuit de literatuur bruikbaar om afasie te verbeteren? 4. Welke interventies worden er op de afdeling Neurologie van het Sint Lucas Andreas toegepast om de communicatie tussen afasiepatiënten en verpleegkundige te verbeteren? 5. Zijn er bestaande communicatie-adviezen om de communicatie met afasie patiënten soepeler te laten verlopen, en zo ja welke? 6. Welke best-practice verpleegkundige interventies zijn er mogelijk? 7. Welke best-practice interventies zijn implementeerbaar op de afdeling Neurologie van het Sint Lucas Andreas ziekenhuis? 7

9 2. Analyse van de huidige zorgverlening In dit hoofdstuk wordt de huidige werkwijze van de verpleegkundigen, de logopedisten en de overige disciplines van het SLAZ beschreven. 2.1 De huidige manier van werken. De afdeling Neurologie van het SLAZ is verdeeld in de onderdelen Neurologie en Neurochirurgie. Daarnaast is er op de verpleegafdeling ook een Neurocare (stroke) unit aanwezig. Op deze unit zijn acht bedden geplaatst, waar patiënten vierentwintig uur per dag kunnen worden bewaakt door middel van monitor bewaking. In 2013 zijn er in totaal 482 patiënten opgenomen met een CVA. Hiervan was er bij 425 patiënten sprake van een infarct en bij 57 sprake van een bloeding. Tevens zijn er 165 patiënten opgenomen geweest in verband met een TIA. Indien een patiënt wordt aangemeld met het vermoeden van een CVA wordt het stroke protocol opgestart. In dit protocol zijn de stappen beschreven die een patiënt met een CVA doorloopt (zie bijlage 3). De patiënt wordt over het algemeen minstens vierentwintig uur opgenomen op de stroke unit en bewaakt aan de monitor. Hier komen zij in contact met verschillende disciplines, waaronder de verpleegkundige. Overige disciplines waar de patiënt mee in contact komt zijn: de arts(assistenten), maatschappelijk werkers, diëtisten, logopedisten, ergo- en fysiotherapeuten. Al deze disciplines hebben hun eigen taak met betrekking tot de behandeling van de patiënt. De opnametijd van patiënten die een CVA hebben doorgemaakt is gemiddeld een week. Verpleegkundigen. Op de afdeling zijn in totaal 28 Verpleegkundigen werkzaam. Deze hebben onderling andere opleidingsniveaus, verschillend van MBO- tot HBO. Daarnaast verschillen zij in leeftijd en het aantal jaren praktijkervaring. Naast verpleegkundigen zijn er ook een aantal leerling-verpleegkundigen werkzaam op de afdeling Neurologie, dit aantal verschilt per kwartaal. Deze leerling-verpleegkundigen nemen een groot deel van patiëntenzorg op zich. Verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor de dagelijkse zorgverlening aan de patiënt, daarnaast zijn zij over het algemeen het eerste aansprekingspunt van de patiënt. De projectleden hebben onder de verpleegkundigen populatie geïnventariseerd welke problemen zich voordoen in de communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie. Om dit te achterhalen hebben de projectleden gestructureerde enquêtes uitgedeeld onder de (leerling-) verpleegkundigen in het team. De resultaten van dit onderzoek staan beschreven in hoofdstuk 6. De logopedist. De logopedist wordt in consult gevraagd op het moment dat er een patiënt wordt opgenomen ten gevolge van een CVA. De logopediste maakt tijdens het eerste consult een inschatting van het spraak- en begripsvermogen van de patiënt en test zo nodig de slikfunctie. Na dit consult worden de bevindingen in het elektronisch patiënten dossier (EPD) gerapporteerd, hierbij worden tegelijkertijd communicatieadviezen naar de verpleging en andere disciplines gerapporteerd. De behandeling vanuit de logopedie bestaat gedurende de opname voornamelijk uit diagnostiek. Zij brengen het taalkundig vermogen van de patiënt in kaart. Indien de diagnostische fase is afgerond en de opnameduur van de patiënt dit toelaat, wordt er tevens gestart met therapie. 8

10 Overige disciplines De artsen, fysio- en ergotherapeuten zijn ook betrokken bij de behandeling. Deze worden allen standaard in consult gevraagd bij patiënten die een CVA hebben doorgemaakt. Deze disciplines zijn in principe niet gericht op het verbeteren van het taalkundig vermogen, maar hebben elk hun eigen vakgebied. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het verbeteren van de algehele conditie met behulp van fysiotherapie. Deze disciplines hebben echter tijdens hun gesprekken of therapieën wel intensief contact met de patiënt. 9

11 3. Perspectieven 3.1 Microniveau. De grootste belanghebbende van dit project zijn de verpleegkundigen en de patiënten op de afdeling Neurologie. De verpleegkundigen en de patiënten hebben tijdens de dagelijkse zorgverlening intensief contact met elkaar. Een degelijke communicatie is een van de factoren die een goede kwaliteit van zorg waarborgt. De patiëntencategorie van dit project lijdt aan afasie, zoals eerder benoemd hebben deze patiënten ten gevolge van een CVA een stoornis in het produceren en begrijpen van taal(2,3). Het vereist van verpleegkundigen inlevingsvermogen en tijd om te communiceren met deze patiëntencategorie (2-4). Door de toenemende bezuinigingen in de zorg zijn er minder verpleegkundigen op de werkvloer. Daarnaast zorgt afasie voor een hoge zorgcomplexiteit. Het gevolg hiervan is dat de werkdruk toeneemt. Door de toenemende werkdruk zal de verpleegkundige haar tijd efficiënt moeten indelen. Goede communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten kan hierbij helpen, aangezien dit zorgt voor doelgerichter werken en daarmee tegelijkertijd ook tijd bewuster werken(3). Het verbeterplan is bedoeld om verpleegkundigen enkele handvaten te bieden die hen ondersteunen in de begeleiding en zorg voor deze patiëntencategorie. Nieuwe werknemers en verpleegkundigen in opleiding. In verband met de complexiteit van het ziektebeeld afasie, is het belangrijk dat er voor verpleegkundigen in opleiding en nieuwe werknemers handvaten worden aangereikt om met dit ziektebeeld om te gaan. Het verbeterplan wil hier aan bijdragen. 3.2 Mesoniveau. De afdeling Neurologie is een van de grootste afdelingen van het SLAZ, deze afdeling is verantwoordelijk voor het hoogste aantal trombolyse behandelingen bij CVA patiënten in de regio Amsterdam (1). Het ziektebeeld afasie komt als gevolg hiervan regelmatig voor. Aanbevelingen om de communicatie met deze patiëntengroep te verbeteren kan er voor zorgen dat de kwaliteit van zorg op het aanwezige niveau kan blijven bestaan. Overige disciplines Naast de verpleegkundigen worden er bij patiënten met afasie een scala aan andere disciplines betrokken bij de behandeling. Zo komt de patiënt vrijwel dagelijks in contact met de fysiotherapeut. Daarnaast zijn de ergotherapeut, arts, maatschappelijk werkers en logopedisten sterk betrokken bij de behandeling. Deze laatst genoemde discipline is het sterkst betrokken bij het ontwikkelen en in kaart brengen van het taalkundig vermogen van de individuele patiënten. Gedurende het gehele project is daarom advies ingeroepen van deze discipline. Dit project zou naast ondersteuning voor verpleegkundigen ook mogelijk gebruikt kunnen worden voor de overige disciplines, aangezien een goede communicatie belangrijk is voor het effect van de door hun aangeboden therapieën. 10

12 3.3 Macroniveau. In februari 2014 heeft het SLAZ zijn accreditatie opnieuw behaald volgens de kwaliteitsnormen van het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) (7).Dit betekent dat het SLAZ voldoet aan de gestelde kwaliteitseisen van het NIAZ. Tevens is de organisatie van het SLAZ gefuseerd met die van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) (7). Een van de gevolgen hiervan is dat de afdeling Neurologie wordt uitgebreid. Deze uitbreiding zorgt voor meer opnames, dus ook voor meer patiënten die een CVA hebben doorgemaakt. Het logische gevolg hiervan is dat er waarschijnlijk meer patiënten worden verpleegd die lijden aan een vorm van afasie. De aanwezige communicatie problemen zullen hierdoor een nog prominentere rol gaan spelen. Vanuit het organisatieniveau is het daarom gewenst om deze communicatieve problemen te verminderen, om zo zorg van een goede kwaliteit te blijven leveren en te voldoen aan de kwaliteitsnormen van het NIAZ. Wilsbekwaamheid en WGBO Het ondergaan van een CVA is een ingrijpende verandering in het leven van de persoon die hierdoor getroffen is. Na de revalidatiefase wordt echter pas duidelijk wat de blijvende gevolgen zijn van een CVA. Patiënten die opgenomen zijn op de afdeling Neurologie bevinden zich nog in de acute fase. Het is bij deze patiënten soms moeilijk in te schatten wat de ernst van hun afasie is en wat de patiënt ten gevolge hiervan wel of niet begrijpt. Gedurende de opname worden patiënten geconfronteerd met het maken van keuzes. Bij patiënten met afasie kan dit vanwege afname van het taalkundig begrip moeilijker zijn dan voor de gemiddelde patiënt. Dit vermogen om eigen belangen te waarderen wordt wilsbekwaamheid genoemd(8). Als een patiënt door bepaalde redenen hiertoe niet in staat is, wordt dit wilsonbekwaamheid genoemd. Hulpverleners dienen in het belang van de patiënt alert te zijn op aanwijzingen om te twijfelen aan de wilsbekwaamheid. In het geval van de verpleegkundigen op de afdeling Neurologie, houdt dit in dat zij de wilsbekwaamheid van de neurologische patiënten moeten inschatten. Bij patiënten met afasie is dit een lastige kwestie, aangezien hun aanwezige taalstoornis ervoor zorgt dat zij communicatief beperkt zijn. Daarnaast heeft een CVA een grote invloed op emoties en gedrag, het is dus onzeker of de patiënt op dat moment het vermogen heeft om de situatie reëel in te schatten en te handelen in het eigen belang(9). Bij patiënten met afasie zal de wilsbekwaamheid dus in iedere situatie opnieuw moeten worden beoordeeld. Indien een patiënt niet wilsonbekwaam is verklaard wordt altijd uitgegaan van wilsbekwaamheid. Wilsbekwaamheid is van toepassing op verschillende wetten waaronder: Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Deze wet beschrijft de rechten en plichten van de patiënt (10). De WGBO zegt o.a. dat een patiënt recht heeft op informatie over de behandeling en dat de patiënt toestemming moet geven voor een medische handeling of verrichting(8,10). Indien een patiënt wilsonbekwaam is verklaard kan de WGBO er voor zorgen dat de keuze voor het uitvoeren van een medische ingreep of handeling wordt gemaakt door een derde partij, in de meeste gevallen gaat het dan om familieleden of een curator. Het is dus van belang dat patiënten zorgvuldig worden beoordeeld op de wilsbekwaamheid. Een goede communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten is hierbij noodzakelijk, zodat er een goede inschatting kan worden gemaakt van dit fenomeen. Het verbeterplan wil hier aan bijdragen(10). Voor de aanbevelingen in dit verbeterplan is wilsbekwaamheid verder niet van toepassing, aangezien de patiënt wilsbekwaam is totdat het tegendeel bewezen is(9). Dit zal hierdoor in de rest van het plan dan ook niet meer behandeld worden. 11

13 4. Methoden In dit hoofdstuk zijn de onderzoeksmethoden beschreven waarmee de projectleden informatie hebben verzameld voor de uiteindelijke aanbevelingen van het project. De projectleden hebben gekozen voor een literatuuronderzoek in combinatie met een praktijkonderzoek. De eerste paragraaf beschrijft de methoden die zijn gebruikt voor het praktijkonderzoek, vervolgens worden de methoden van het literatuuronderzoek beschreven. De resultaten van deze onderzoeken zijn terug te vinden in hoofdstuk 5 en Het Praktijkonderzoek. De projectleden hebben door middel van praktijkonderzoek informatie vergaard over verschillende onderwerpen ( 4.2, 4.3). De informatie is verkregen door middel van enquêtering en best-practice onderzoek. 4.2 De enquêtes. Om de huidige zorgverlening te analyseren is er gekozen voor het afnemen van gestructureerde enquêtes. Hiermee wilde de projectleden zowel het kennisniveau bij verpleegkundigen in kaart brengen, evenals de door hun ervaren knelpunten tijdens de zorgverlening aan patiënten met afasie. Daarnaast is een deel van de enquête besteed om de behoefte aan verbetering bij de verpleegkundigen in kaart te brengen. De gestructureerde enquête is te vinden in bijlage 4. Elke enquête begon met een korte introductie over de projectleden en het onderwerp van het afstudeerproject. Vervolgens kwamen de onderwerpen aan bod die onze belangrijkste deelvragen beantwoorden. Er zijn 30 enquêtes uitgedeeld, de projectleden hebben er voor gekozen om leerlingen en stagiaires niet uit te sluiten van deelname aan de enquêtes. De afdeling Neurologie wordt naast verpleegkundigen namelijk ook voor een deel geleid door leerling-verpleegkundigen. Zij zijn dus een belangrijk onderdeel van de zorgverlening aan deze patiëntcategorie. Er is gekozen om de teamleiding en medisch secretaresses uit te sluiten van deelname aan de enquêtes, de reden hiervoor is dat zij geen directe patiëntenzorg verlenen. Daarnaast hebben de projectleden gekozen om geen artsen en coassistenten te benaderen. Het contact tussen artsen en patiënten is van een ander niveau, zij bespreken voornamelijk de voortgang van de behandeling en andere medische zaken. Het contact tussen verpleegkundigen en patiënten is echter intensiever en langduriger. In hoofdstuk 6 worden de resultaten van de enquêtes beschreven. 4.3 Best-practice. Er is door de projectleden onderzoek gedaan naar de best-practice aanbevelingen uit verschillende ziekenhuizen in Nederland. Hierbij hebben de projectleden onderzoek gedaan naar de mate van variatie in zorg in de verschillende ziekenhuizen, met betrekking tot het beleid van patiënten met afasie en ondersteuning van de verpleegkundigen in de zorgverlening aan deze patiënten. Dit onderzoek is uitgevoerd door middel van semigestructureerde interviews met logopedisten en verpleegkundigen. 12

14 De onderwerpen die tijdens deze interviews aan bod kwamen zijn hieronder weergeven. De volledige vragenlijst is te vinden in bijlage Het logopedische traject dat de patiënt met afasie ingaat. 2. De aanwezige logopedische therapieën voor patiënten met afasie. 3. De communicatie-adviezen die door de logopedist geformuleerd worden. 4. Beleid op de afdeling bij patiënten met afasie. 5. Aanwezige kennis van verpleegkundigen over afasie. 6. De aanwezige hulpmiddelen en interventies voor verpleegkundigen op de afdeling. 7. De samenwerking tussen logopedisten en verpleegkundigen. 8. De knelpunten die worden ervaren door de logopedist en verpleegkundigen tijdens de dagelijkse werkzaamheden. 9. Mogelijke verbeteringen in de communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie, gezien vanuit het oogpunt van de logopedist en verpleegkundigen. In hoofdstuk 6 worden de resultaten van de interviews beschreven. Omwille van tijd is er niet de mogelijkheid geweest om elk ziekenhuis te bezoeken. Er is daarom gekozen voor - en telefonisch contact. Nadelen hiervan echter zijn: 1. Een verminderd persoonlijk contact, dit kan resulteren in het gevolg dat medewerkers van de benaderde ziekenhuizen minder open zijn in het geven van informatie. 2. De communicatielijnen zijn langer, hierdoor is het vragen voor eventuele verduidelijking op vragen lastiger. 13

15 4.4 Literatuuronderzoek. In dit literatuuronderzoek hebben de projectleden zich gefocust op twee hoofdonderwerpen welke zijn voortgekomen uit de opgestelde deelvragen, namelijk: 1. De communicatieve problemen tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie. 2. Interventies en hulpmiddelen ter verbetering van de communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie. 4.5 Zoekstrategie. De projectleden hebben gezocht in de volgende medische databanken: PubMed, The Cochrane Libary, Cinahl, Google Scholar, Invert en HBO-Voorsprong. In deze databanken werd in eerste instantie gezocht naar richtlijnen, systematic reviews, randomized controlled trials(rct s) en controlled clinical trials (CCT s). Uiteindelijk zijn er in verband met lage zoekresultaten ook pilot studies, reviews, implementatiestudies, kwalitatief onderzoek en cohort studies toegevoegd aan het onderzoek. De projectleden hebben de volgende PICO S opgesteld met daarin de gebruikte zoektermen. De volledige uitwerking van de zoekstrategie is te vinden in de bijlage 1. De communicatieve problemen. P (patiënt) Aphasia, Aphasia following stroke, Aphasic patient(s), Patients with aphasia,nurse(s)* I (intervention) - C (comparison) - O (Outcome) Communication, Communication problems, Communicative problems, Interaction, Interactive problems, Comprehension Interventies en hulpmiddelen. P (patiënt) I (intervention) Aphasia, Aphasia following stroke, Aphasic patient(s), Patients with aphasia, global aphasia, acute aphasia, Aphasia in acute care, Broca s aphasia, Wernicke s aphasia, Amnestic Aphasia, Expressive Aphasia, Motoric Aphasia, Sensory Aphasia* (communicative) interventions, nursing interventions, (computerized) communicative aids, augmentive and alternative communication, communication advice, non-verbal communication C (comparison) - O (Outcome) Improved communicative skills, improved lingual understanding, improved speech, improved sense of well-being a * De zoektermen: Hospital setting en hospitalized zijn na evaluatie verwijderd, aangezien dit zorgde voor een forse daling van mogelijk bruikbare studies. De projectleden hebben per studie bekeken of de onderzochte interventie toepasbaar was in de ziekenhuis setting. Hierin zijn dus ook studies geanalyseerd die niet in het ziekenhuis zijn toegepast, maar wel een interventie boden die toepasbaar was in deze setting. 14

16 4.6 In- exclusie criteria. De volgende inclusie criteria zijn gehanteerd bij het includeren van onderzoeken: Volwassen patiënten met afasie ten gevolge van een CVA. Studies die zullen worden meegenomen in het onderzoek: Richtlijnen, SR, RCTS, pilot studies, Reviews, kwalitatief onderzoek, cohort studies en implementatiestudies* Beschreven interventies en hulpmiddelen zijn toepasbaar in de ziekenhuissetting. Studies die de communicatie tussen patiënten met afasie en zorgverleners beschrijven. De volgende exclusie criteria zijn gehanteerd bij het excluderen van onderzoeken: Studies die langer dan 6 maanden ná het ontstaan van de afasie hebben plaats gevonden**. Studies die logopedische behandelingen bevatten ***. Studies met farmacologische- en of chirurgische behandelingen. b b *De projectleden hebben pilot, implementatiestudies, kwalitatief onderzoek en cohort studies toegevoegd in verband met lage zoekresultaten. ** De behandeling en ernst van afasie verschilt sterk tussen de chronisch en acute fase, in de ziekenhuissetting komt voornamelijk de acute fase voor (9,11,12). *** De projectleden hebben aan de hand van een vooraf geschreven literatuurstudie achterhaald dat logopedische behandelingen niet toepasbaar zijn door verpleegkundigen. Deze studies zijn daarom geëxcludeerd. 15

17 4.7 Searchstring: communicatieve problemen Door de projectleden is er in de literatuur gezocht naar communicatieve problemen tussen verpleegkundige en patiënten met afasie. Er is in de databanken gezocht naar communicatie problemen, interactie en begrip, tussen verpleegkundige en patiënten met afasie. De projectleden hebben in eerste instantie de zoektermen van bovengenoemde onderwerpen met elkaar gecombineerd. In een later stadium is daar vanaf gezien, aangezien het afbakenen van deze onderwerpen, meer resultaten bood met bruikbare studies dan het combineren hiervan. In schema 1 op de volgende pagina kunt u de searchstrings terug vinden voor de zoektermen en de hoeveelheid gevonden artikelen. De geformuleerde deelvraag voor dit onderwerp luidt als volgt: Welke communicatieve problemen spelen er tussen verpleegkundige en patiënten met afasie? 16

18 Pubmed Databank Zoektermen Uitkomst Communicatieproblemen ((((((Communication) OR Communicative) AND Problems) AND Patients) OR Patient) AND Aphasia) AND Nurse Cinahl ((((((Communication) OR 53 Communicative) AND Problems) AND Patients) OR Patient) AND Aphasia) AND Nurse The Cochrane Libary ((((((Aphasia) 5 Invert ((((((Afasie) 13 HBO Kennisbank ((((((Afasie en verpleegkundigen) 33 Pubmed Cinahl Interactieproblemen (((((Interaction) AND problems) AND patients) AND aphasia) OR aphasic) AND Nurse (((((Interaction) AND problems) AND patients) AND aphasia) OR aphasic) AND Nurse The Cochrane Library ((((((Aphasia) 5 Invert ((((((Afasie) 13 HBO Kennisbank ((((((Afasie en verpleegkundigen) 33 Pubmed Cinahl Begrip (((Comprehension) AND Aphasic) OR aphasia) AND Nurse (((Comprehension) AND Aphasic) OR aphasia) AND Nurse The Cochrane Libary ((((((Aphasia) 5 Invert ((((((Afasie) 13 HBO Kennisbank ((((((Afasie en verpleegkundigen) 33 Gevonden artikelen: 506 Dubbele artikelen: 102 = Totaal: Schema 1: Searchstring communicatieproblemen 17

19 4.8 Searchstrings: De interventies en hulpmiddelen Door de projectleden is gezocht naar hulpmiddelen en interventies ter verbetering van de communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie. Door de projectleden is gezocht naar mogelijke interventies bij afasie (bijvoorbeeld communicatieadviezen). Vervolgens is er gezocht naar mogelijke hulpmiddelen bij afasie (bijvoorbeeld communicatieschriften). De projectleden hebben in eerste instantie de zoektermen voor boven genoemde onderwerpen met elkaar gecombineerd. In een later stadium is daar vanaf gezien, omdat het afbakenen van deze onderwerpen, meer resultaten bood met bruikbare studies dan het combineren hiervan. In schema 2 kunt u de searchstrings terug vinden voor de zoektermen en de gevonden artikelen. De gebruikte deelvraag voor dit onderwerp luidt als volgt: Welke interventies en hulpmiddelen zijn vanuit de literatuur bruikbaar om communicatie met patiënten met afasie te verbeteren? Databank Zoektermen Uitkomst Interventies Pubmed (((((("Nurse-Patient Relations"[Mesh] OR 64 "Nurses"[Mesh])) OR (nurse*[tiab] OR nursing[tiab] OR caregiver*[tiab]))) AND (("Aphasia"[Mesh]) OR Aphasi*[tiab]))) AND communication[tiab] Cinahl (((Aphasi*) AND (Interventions) 130 The Cochrane Libary ((((((Aphasia) 5 Invert ((((((Afasie) 13 HBO - Kennisbank ((((((Afasie en verpleegkundigen) 33 Hulpmiddelen Pubmed ((((((augmentative AND alternative 423 communication*[tiab])) AND Aphasia"[Mesh]) OR Aphasi*[tiab]) OR computerized communication aid* [tiab]) OR Non-computerized communication aid* [tiab]) AND Intervention* [tiab] Cinahl (((Aphasi*) AND (Interventions) 130 The Cochrane Libary ((((((Aphasia) 5 Invert ((((((Afasie) 13 HBO - Kennisbank ((((((Afasie en verpleegkundigen) 33 Gevonden artikelen: 849 Dubbele artikelen: 181 = Totaal: 668 Schema 2: Searchstring interventies en hulpmiddelen. 18

20 5. Resultaten uit de literatuur. In dit hoofdstuk worden de resultaten uit de literatuuronderzoeken beschreven. Per literatuuronderzoek wordt eerst de studieselectie en vervolgens de resultaten besproken. 5.1 Studieselectie: De communicatieve problemen tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie. De studieselectie is uitgevoerd zoals in de onderstaande flowchart (figuur 1) is weergeven. De artikelen zijn beoordeeld aan de hand van de in- en exclusie criteria. Tevens zijn de full tekst artikelen beoordeeld op methodologische kwaliteit. Figuur 1: Flowchart de communicatieve problemen tussen verpleegkun digen en patiënten met afasie. Geïncludeerde studies: 1. Andersson S, Fridlund B. The aphasic person s views of the encounter with other people: a grounded theory analysis. (2) 2. Sundin K, Janson L, Norberg A. Understanding between care providers and patients with stroke and aphasia: a phenomenological hermeneutic inquiry. (3) 3. Gordon C, Ellis-Hill C, Ashburn A. The use of conversational analysis: nurse-patient interaction in communication disability after stroke. (4) 4. McClenahan R, Johnston M, Densham Y. Misperceptions of comprehension difficulties of stroke patients by doctors, nurses and relatives. (5) 5. Liechty A, Heinzekehr B. Caring for those without words: a perspective on aphasia. (6) 19

21 5.2 De resultaten uit de geïncludeerde bronnen. Uit de verschillende artikelen is gebleken dat er een aantal problemen spelen in de communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie (2-6): 1. Verpleegkundigen overschatten het begrip van de patiënt. 2. Verpleegkundigen voeren weinig echte gesprekken met de patiënt. 3. Verpleegkundigen verschuilen zich achter verpleegkundige handelingen tijdens gesprekken. 4. Verpleegkundigen hebben te weinig tijd voor de patiënt. 5. Verpleegkundigen houden te weinig rekening met de individuele wensen van de patiënt. 6. Verpleegkundigen bieden te weinig steun aan de patiënt. 7. Verpleegkundigen zijn onzeker in de communicatie met patiënten die lijden aan afasie. 8. Verpleegkundigen hebben een gebrek aan kennis met betrekking tot afasie. De bovenstaande problemen kwamen als resultaat uit de gevonden studies. De studie met methodologisch de beste kwaliteit was een review van McClenahan uit 1999(5). Bij dit onderzoek werd er een begrippentest afgenomen bij vijf patiënten met een vorm van afasie. Hier voorafgaand werden veertien verpleegkundigen gevraagd een inschatting te maken naar het taalbegrip van de patiënt. Hieruit kwam naar voren dat de patiënten significant lager (P <0,01) scoorden op de begrippentest dan de verpleegkundigen in eerste instantie gedacht hadden(5). Een review van Gordon uit 2009, heeft de communicatie onderzocht door middel van video-opnamen van conversaties tussen patiënten met afasie en verpleegkundigen (n=17) (4). Deze opnames zijn geanalyseerd door middel van de conversation analysis method (CA). Dit is een methode waarbij naar zowel verbale als non-verbale sociale interacties wordt gekeken. Hieruit kwam naar voren dat maar liefst 54% van de verpleegkundigen alleen een gesprek startte met de patiënt als er een verpleegtechnische handeling moest worden uitgevoerd, daarnaast stelde bijna alle verpleegkundigen alleen gesloten vragen (4). De kwalitatieve onderzoeken van Liechty en Heinzekehr uit 2007 en Anderson uit 2002, brengen de communicatie problemen in kaart door middel van vragenlijsten die zijn ingevuld door patiënten met afasie(2,6). Hieruit komt naar voren dat verpleegkundigen weinig tijd hebben voor gesprekvoering, ook kunnen zij niet altijd genoeg steun bieden aan de patiënt(2,6). Tot slot brengt Sundina door middel van een kwalitatief onderzoek uit 2002, de communicatieve problemen in kaart door een combinatie van interviews en video-opnames van conversaties tussen patiënten en verpleegkundigen(3). In dit onderzoek komt naar voren dat kennistekort een grote rol speelt bij de manier waarop verpleegkundige communiceren met patiënten die lijden aan afasie en welke communicatieve strategieën zij hiervoor gebruiken(3). In bijlage 2 vind u een overzicht van alle studies, de gebruikte methodes en de geconcludeerde resultaten. 20

22 5.3 Studieselectie: Communicatieve Interventies en hulpmiddelen bij afasie. De studieselectie is uitgevoerd zoals in de onderstaande flowchart (figuur 2) is weergeven. Artikelen zijn beoordeeld aan de hand van de opgestelde in- en exclusie criteria. Full-tekst artikelen zijn beoordeeld op methodologische kwaliteit. Figuur 2: Flowchart mogelijke interventies en hulpmiddelen. Geïncludeerde studies: 1. Sundin K, Janson L, Norberg A. Understanding between care providers and patients with stroke and aphasia: a phenomenological hermeneutic inquiry (3). 2. Laganaro M, Di Pietro M, Schnider A.Computerised treatment of anomia in acute aphasia: treatment intensity and training size (13). 3. Raymer AM, Kohen PF, Saffel D. Computerised training for impairments of word comprehension and retrieval in aphasia (14). 4. Wieleart S, Junger N, Berns P. Toelichting op de NAIS (15). 5.4 Overig bronmateriaal In verband met de lage zoekresultaten, hebben de projectleden de volgende boeken gebruikt als bronmateriaal voor de interventies. De geïncludeerde artikelen hebben echter in verband met een hogere mate van evidence een prominentere rol gespeeld gedurende de analyse. De geïncludeerde boeken zijn: 1. Bastiaanse R. Inleiding in de afasie (11). 2. E.Robert, P.Marien. Afasie (z)onder woorden (12). 3. Van Keeken P, Rood B, Wester M, et al. Handboek voor de verpleegkundige praktijk (16). 21

23 5.5 De resultaten uit de geïncludeerde bronnen. Uit de verschillende bronnen zijn een aantal interventies en hulpmiddelen te vinden die kunnen bijdragen aan een verbetering van de communicatie tussen verpleegkundige en patiënten (11-16): 1. Het gebruik van een communicatieschrift en afasiekaarten. 2. Het gebruik maken van communicatie adviezen voorgeschreven door de logopedie. 3. Het gebruik van elektronische hulpmiddelen, door middel van applicaties op de tablet. 4. Het vergroten van aanwezige kennis bij verpleegkundigen. Bovenstaande hulpmiddelen en interventies kwamen naar voren uit de geïncludeerde studies en gebruikten boeken. In de cohort studie van Laganaro, uit 2006, wordt er bij 5 patiënten geoefend met het taalbegrip, door middel van een computerprogramma (13). Bij dit programma worden de patiënten getraind om verschillende foto s te herkennen en deze correct te benoemen(13). In de cohort studie van Raymer, tevens uit 2006, worden er bij in totaal 8 patiënten het taalbegrip getraind door middel van hetzelfde computerprogramma (14). In beide studies valt terug te lezen dat de geïncludeerde patiënten een significante verbetering in de woord herkenning lieten zien ten aanzien van voor de behandeling. Deze artikelen tonen aan dat het trainen van het aanwezige woordbegrip bij patiënten met acute afasie ook daadwerkelijk zinvol is. In de NVAIS richtlijn geschreven door Wieleart uit 2012 wordt het proces beschreven dat patiënten tijdens de verschillende fasen van afasie doorlopen (acuut, revalidatie, chronisch) (15). Deze richtlijn geeft enkele communicatie adviezen weer en raadt het gebruik van een communicatieschrift aan tijdens de acute fase. Dit is een communicatiehulpmiddel waarin er door familie, verpleegkundigen of andere disciplines wordt geschreven wat de patiënt gedurende de dag heeft meegemaakt. Hier kunnen anderen op ingaan, waardoor het makkelijker is een gesprek aan te knopen met de patiënt (11,15,16). Deze interventie wordt ook aangeraden vanuit de geïncludeerde boekenbronnen (11,12,16). Naast het gebruik van een communicatieschrift raden deze boeken tevens aan gebruik te maken van afasiekaarten gedurende de acute fase van afasie. Dit zijn voorlichtingskaarten met pictogrammen die betrekking hebben op onderwerpen die in het ziekteproces relevant zijn (11,12,16). Het kwalitatieve onderzoek van Sundina uit 2002 geeft een aantal communicatieve strategieën weer die de communicatie met patiënten die lijden aan afasie voorspoediger laat voorlopen (3). Dit hebben zij in kaart gebracht door een combinatie van interviews en video-opnames van conversaties tussen patiënten en verpleegkundigen. In dit onderzoek komt naar voren dat kennistekort een grote rol speelt bij de manier waarop verpleegkundigen communiceren met patiënten, daarnaast geeft het artikel aan dat een ontspannen sfeer en het benaderen van de patiënten op een rustige en kalme wijze al een groot verschil maakt in het verloop van de gespreksvoering (3). In bijlage 2 vindt u een overzicht van alle studies, de gebruikte methodes en de geconcludeerde resultaten. 22

24 5.6 Conclusie. Uit de geanalyseerde literatuur kunnen een aantal conclusies worden getrokken. Het literatuuronderzoek naar de communicatie problemen tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie concludeert, dat er een aantal communicatieve problemen spelen tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie. Verpleegkundigen overschatten namelijk regelmatig het begrip van de patiënten en voeren weinig echte gesprekken met hen, daarnaast bieden zij niet altijd voldoende steun en houden zij soms geen rekening met de individuele wensen van de patiënt. Oorzaken hiervoor worden voornamelijk aangeduid als onzekerheid, kennistekort en tijdsgebrek bij verpleegkundigen. Het literatuuronderzoek naar interventies en hulpmiddelen geeft een aantal toepasbare interventies en hulpmiddelen aan. Dit zijn het gebruik van een communicatieschrift, afasiekaarten, applicaties op een tablet en het opvolgen van bepaalde communicatie adviezen. Deze interventies en hulpmiddelen zouden kunnen bijdragen tot verbetering van de communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten en zullen dan ook mee worden genomen in de uiteindelijke aanbevelingen. 5.7 Discussie. Hoewel de gebruikte artikelen de onderzoeksvragen kunnen beantwoorden zijn er, zoals zichtbaar in de flowcharts (figuur 1-2), een beperkt aantal bruikbare artikelen gevonden. De projectleden hebben voorafgaand aan de literatuurstudie de zoektermen afgebakend naar de verpleegkundige context. Tijdens dit onderzoek bleek dat het onderwerp communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie tot op heden nog niet veel onderzocht is. De resultaten in de databanken waren veelal gericht op dementerende patiënten of niet specifiek gericht op de communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie. Tevens waren de gevonden resultaten betreffende de onderwerpen interventies en hulpmiddelen over het algemeen gericht op logopedische behandelingen. Hierbij kan gedacht worden aan bijvoorbeeld MIT training, waarbij er door middel van het gebruik van muziek de patiënt getraind wordt tot het verbeteren van zijn spraakkundige vaardigheden (11). Deze behandelingen zijn echter niet toepasbaar voor verpleegkundigen. Daardoor zijn deze studies geëxcludeerd van het onderzoek. De mogelijke artikelen over het gebruik van hulpmiddelen, waren veelal niet toepasbaar op de doelgroep. Bij bijna al deze onderzoeken was er namelijk sprake van een bestaande afasie van minstens 6 maanden, deze patiënten bevinden zich in de revalidatiefase (10,11,15). Deze fase van afasie verschilt sterk van de acute fase, het taalniveau van de patiënt herstelt zich namelijk in de eerste drie maanden na het doormaken van een CVA het meest (10,11). De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde artikelen was tevens matig te noemen. Zo is de onderzoekspopulatie van de artikelen van een beperkte omvang, en zijn de uitgevoerde methodes vrij beknopt beschreven. Tot slot is de geïncludeerde NVAIS richtlijn niet evidence based en heeft deze geen systematische literatuurstudie uitgevoerd. Deze richtlijn wordt wel toegepast in de praktijk, daarom hebben de projectleden het artikel wel geïncludeerd. Vanuit de resultaten uit het literatuuronderzoek zijn aanbeveling gevormd. Deze aanbevelingen moeten echter wel worden toegespitst op afdelingsniveau. Zo wordt er door de literatuur bijvoorbeeld aangeraden gebruik te maken van tablet applicaties voor trainingsdoeleinden. Hoewel de literatuur laat zien dat deze applicaties effect hebben, zijn de projectleden wel van mening dat deze applicaties moeten worden uitgekozen in samenwerking met de logopedie De reden hiervoor is dat niet elke applicatie geschikt is voor iedere patiënt, de logopedie heeft hier meer zicht op. 23

25 5.8 Aanbevelingen. Vanuit de analyse van de beschikbare literatuur wordt het gebruik van bepaalde hulpmiddelen aangeraden. De projectleden hebben daarom het volgende kernpunt* opgesteldc: Hulpmiddelen. Vanuit dit kernpunt zijn de volgende aanbevelingen geformuleerd. Kernpunt: Hulpmiddelen Familieleden van patiënten met afasie, of de patiënt zelf inlichten over het bestaan van applicaties op de tablet, waarmee taalkundige vaardigheden kunnen worden geoefend. Het uitkiezen van deze applicaties dient echter wel in samenwerking met de logopedie te gebeuren. Het (her)implementeren van communicatiehulpmiddelen zoals afasiekaarten en het communicatieschrift, onder de verpleegkundigen. c * De projectleden hebben de geformuleerde aanbevelingen opgedeeld in verschillende kernpunten gedurende het verbeterplan. Dit om een beter onderscheid te maken tussen de verschillende aanbevelingen onderling en in één opslag hun doel inzichtelijk te maken. 24

26 6. Resultaten uit de praktijk. In dit hoofdstuk worden de resultaten uit het praktijkonderzoek beschreven. De projectleden zijn gestart met het analyseren van de knelpunten die de verpleegkundigen van de afdeling Neurologie in het SLAZ ervaren tijdens de communicatie met patiënten die lijden aan afasie. Daarnaast hebben de projectleden in kaart gebracht waar de behoefte ligt in het reduceren van deze knelpunten. Door middel van enquêtering zijn deze resultaten in kaart gebracht. Vervolgens hebben de projectleden best-practice onderzoek gedaan naar het beleid, de knelpunten en interventies uit andere ziekenhuizen in Nederland met betrekking tot afasie. Tot slot is er een vergelijking gemaakt tussen het beleid van de andere ziekenhuizen met die van het SLAZ. Naar aanleiding van de resultaten uit het praktijkonderzoek zijn aanbevelingen opgesteld. 6.1 Resultaten van de enquêtes. In deze paragraaf wordt een samenvatting van de belangrijkste resultaten uit de enquêtes beschreven. De volledige uitwerking van de enquêtes is te vinden in bijlage 5. Knelpunten Knelpunten in de zorgverlening aan patiënten met afasie, die worden ervaren door de deelnemers van de enquêtes, zijn verschillend. Over het algemeen vinden veel deelnemers het moeilijk om de behoeften van deze patiënten in te schatten en ervaren zij een tijdsbeperking om goed te kunnen communiceren met hen. Ook waren er deelnemers die aangaven geen knelpunten te ervaren. Een overzicht van de genoemde knelpunten in de zorgverlening wordt in onderstaand tabel weergeven (tabel 1). Knelpunten in de zorgverlening volgens de verpleegkundigen. 19% 15% Tijdsbeperking 9% Soort afasie afhankelijk Weinig aanwezige hulpmiddelen 24% 9% Kennisgebrek Geen uniforme regels 5% 5% 14% geen GVO voor naasten aanwezig Inschatting behoefte pt Geen Tabel 1: De knelpunten in de zorgverlening aan patiënten met afasie volgens de verpleegkundigen. 25

27 De kennis van verpleegkundigen. De kennis over hulpmiddelen met betrekking tot de communicatie is wisselend. De meeste deelnemers gaven aan de afasiekaarten en het taalzakboek* d te kennen. Verder werden als hulpmiddelen o.a. communicatie adviezen en gebaren genoemd. Enkele deelnemers gaven aan geen hulpmiddelen te kennen. Echter waren er ook deelnemers die kennis bezaten over meerdere hulpmiddelen. In de praktijk worden echter maar enkele van deze hulpmiddelen gebruikt. Verpleegkundigen gaven hierbij aan dat de hulpmiddelen op de afdeling moeilijk te vinden zijn, het gevolg hiervan is dat deze niet worden gebruikt. Over het algemeen worden de afasiekaarten, het taalzakboek en de communicatie-adviezen van de logopedie het meest frequent gebruikt. Samenwerking met de logopedie De samenwerking met de logopedie ervaart het grootste gedeelte van de deelnemers als positief. Deelnemers geven aan dat de adviezen van de logopedist goed toepasbaar zijn in de praktijk. Een klein gedeelte van de deelnemers gaf aan de samenwerking niet toereikend te vinden (zie bijlage 5). Mogelijke verbetering. Tot slot werd de deelnemers gevraagd naar hun visie op mogelijke verbeteringen met betrekking tot de communicatie met patiënten die lijden aan afasie. Meer scholing en klinische lessen over afasie kwamen veelvuldig terug als antwoord. Daarnaast wenst een groot deel van de deelnemers naar meer effectieve hulpmiddelen op de afdeling. Een overzicht van de genoemde verbeter mogelijkheden zijn te vinden in onderstaande tabel (tabel 2). Mogelijke verbeteringen in de communicatie volgens verpleegkundigen. Meer kennis en scholing 4% 8% 8% 4% 36% Uniforme afspraken per patient meer hulpmiddelen GVO voor naasten 32% 8% Snellere informatieverstrekking situatiepatient Meer tijd voor communicatie Geen Tabel 2: Mogelijke verbeteringen in de communicatie volgens de verpleegkundigen. d *Taalzakboek: Een aanwijsboek met woorden en tekeningen. Door woorden of tekeningen aan te wijzen kan men refereren naar wat men bedoelt(11). 26

28 6.2 Resultaten uit ziekenhuis interviews. In de volgende paragrafen worden de resultaten uit de best-practice beschreven. De gebruikte methode en besproken onderwerpen zijn terug te lezen in hoofdstuk 4. Gedurende de interviews met de logopedisten en verpleegkundigen van verschillende ziekenhuizen zijn een aantal kernpunten aan bod gekomen. De vragenlijsten voor de interviews zijn te vinden in bijlage 7. De projectleden hebben twaalf ziekenhuizen benaderd, zowel academische als perifere ziekenhuizen. In totaal hebben zeven ziekenhuizen gerespondeerd waarvan 3 academische/universitaire en 4 perifere ziekenhuizen. Hierbij zijn er negen logopedisten geïnterviewd en hebben de projectleden contact gehad met de verpleegkundigen op de afdeling Neurologie van het desbetreffende ziekenhuis. De ziekenhuizen waar de projectleden contact mee hebben gehad: 1. Amsterdam Medische Centrum (AMC), te Amsterdam 2. VU Medische Centrum (VUMC), te Amsterdam 3. Maasstad ziekenhuis, te Rotterdam 4. St. Radboud, te Nijmegen 5. Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG), te Amsterdam 6. Nij Smellinghe ziekenhuis, te Drachten 7. Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (SLAZ), te Amsterdam De projectleden hebben zich tijdens de interviews gericht op het beleid dat in de ziekenhuizen wordt toegepast met betrekking tot de communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie. Daarnaast is er gevraagd naar de knelpunten die zowel de verpleegkundigen als de logopedisten ervaren tijdens de dagelijkse werkzaamheden. Tevens zijn de mogelijkheden voor verbetering in kaart gebracht. Tot slot zijn er een aantal achtergrond vragen gesteld met betrekking tot therapie mogelijkheden. De volledige uitwerking van de resultaten uit de best-practice is te vinden in bijlage De werkwijze. Het beleid met betrekking tot patiënten met afasie was bij de ziekenhuizen onderling vrijwel gelijk. De logopedie heeft een grote rol in de behandeling, zij diagnosticeren en schrijven behandelingswijzen voor. Hierbij kan gedacht worden aan verschillende communicatieadviezen, die communicatie makkelijker zouden maken. Daarnaast oefenen zij, indien dit mogelijk is, de taalvaardigheden met de patiënt. De logopedie noteert de communicatieadviezen in het EPD en draagt deze mondeling over. De verpleegkundigen volgen deze adviezen op en maken, indien daar ruimte voor is, gebruik van hulpmiddelen zoals afasiekaarten. De logopedisten gaven vrijwel allemaal aan dat er in de acute fase van afasie vrijwel geen ruimte is voor het gebruik van hulpmiddelen zoals het taalzakboek. Dit komt doordat het gebruik van deze hulpmiddelen de patiënt moet worden aangeleerd. De patiënt is in de acute fase echter vooral bezig met de verandering in gezondheidstoestand waarin hij of zij zich in bevind en het aanleren van deze hulpmiddelen zou mogelijk teveel vragen van de patiënt. Eenvoudige hulpmiddelen zoals afasiekaarten zijn hiervoor wel geschikt. Daarnaast wordt de patiënt aangeraden zijn taalvaardigheden te oefenen aan de hand van applicaties op bijvoorbeeld een tablet. De behandeling van afasie vindt voornamelijk plaats in de revalidatiefase. De opnametijd van de gemiddelde CVA patiënt in het ziekenhuis is over het algemeen te kort (+/- 1 week) om met intensieve therapie te beginnen. Dit wordt dan ook overgedragen aan een ambulante logopedist of dit gaat via de polikliniek. Zowel de logopedische als de verpleegkundige werkwijze zijn vrijwel gelijk in alle ziekenhuizen. Alle ziekenhuizen hielden zich aan het protocol voor patiënten die een CVA hebben doorgemaakt. Het grootste verschil in de verpleegkundige werkwijze tussen de ziekenhuizen was het feit dat een aantal van de 27

29 geïnterviewde ziekenhuizen werkt met Eerst Verantwoordelijke Verpleegkundigen (EVV). EVV-ers kunnen worden gezien als 'zorgbemiddelaars en zijn het eerste aanspreekpunt voor de patiënt(17). De geïnterviewde ziekenhuizen die werkte met dit EVV-schap gaven aan dat deze werkwijze een positief effect heeft op de zorgverlening. 6.4 De knelpunten. Onder de verschillende ziekenhuizen onderling was er een sterke consensus over de aanwezige knelpunten in de dagelijkse zorg. Voor zowel verpleegkundigen als logopedisten kwamen deze sterk overeen. Verpleegkundigen beschrijven onder andere het fenomeen van een gebrek aan tijd, daarnaast vinden zij het lastig de wens van de patiënt te achterhalen. De logopedisten zijn het onderling met elkaar eens dat er te weinig tijd is voor de verpleegkundigen, echter vind maar liefst 70% van de geïnterviewde logopedisten dat het kennisniveau van de verpleegkundigen over afasie niet voldoende is. Volgens hen schat de verpleegkundige het begrip van de patiënt over het algemeen hoger in dan deze daadwerkelijk is. Hiermee overeenkomend is het feit dat de verpleegkundigen graag meer klinische lessen zouden krijgen over het onderwerp afasie. Overige knelpunten die genoemd zijn vanuit de logopedische hoek, is het feit dat de logopedisten het idee hebben dat de communicatie-adviezen, die door hun worden aangereikt, niet altijd worden toegepast door de verpleegkundigen. 6.5 Verbeterpunten. In tegenstelling tot de werkwijze en de aanwezige knelpunten op de afdeling, was er een zekere mate van differentiatie aanwezig ten aanzien van de behoefte naar verbetering. Zo gaven 100% van de logopedisten aan dat meer tijd voor de verpleegkundige voor gespreksdoeleinden een grote verbetering zou zijn. Het implementeren van meer klinische lessen werd door 58% van de ondervraagden benoemd. Deze klinische lessen zouden dan bij voorkeur worden gegeven aan de hand van casuïstiek en videomateriaal. Deze vorm van klinische lessen, zouden volgens de logopedisten sterk kunnen bijdragen aan het verhogen van de verpleegkundige kennis over afasie en de communicatie die hierbij gepaard gaat. Een verbeterpunt dat tevens gaat over het verhogen van het kennisniveau van de verpleegkundigen, is de aanbeveling dat de verpleegkundigen aanwezig dienen te zijn tijdens een consult van de logopedie. Dit werd door 14% van de ondervraagden genoemd. Door het aanwezig zijn bij dit consult, kan de verpleegkundigen zien op welke wijze de logopedist communiceert met de patiënt en wat het spraakkundig vermogen van deze patiënt is. De kennis die de verpleegkundigen hierdoor opdoen, kan vervolgens worden geïntegreerd in hun eigen werkwijze. Door 14% van de logopedisten werd het invoeren van het EVV-schap bij afasie patiënten genoemd. Zij zijn van mening dat het invoeren van dit EVV-schap de kwaliteit van de zorg kan verbeteren doordat er een vast aanspreekpunt is voor de patiënt. De verpleegkundige en deze patiënt raken dan op elkaar ingespeeld, waardoor de communicatie tussen deze twee vloeiender kan verlopen. Dit zorgt voor een verhoogd welbevinden bij de patiënt. Een groot deel van de ondervraagde ziekenhuizen paste deze werkwijze al toe in de praktijk. Overige verbeterpunten die zijn genoemd vanuit het best-practice onderzoek zijn het frequenter toepassen van de communicatieadviezen (58%) en aanschaf van een tablet voor trainingsdoeleinden (28%). Tevens werd door 14% van de logopedisten het oprichten van een werkgroep afasie aangeraden. Bovenstaande verbeterpunten, zoals een toename aan klinische lessen kunnen op deze manier gemakkelijk worden geïmplementeerd in de praktijk. Door 28% van de logopedisten werden er naast het beschikbaar stellen van meer tijd geen andere verbeteringen noodzakelijk gevonden. In de grafiek op de volgende pagina staan de verbeterpunten vanuit het best-practice onderzoek op schematische wijze weergegeven. 28

30 Grafiek 1: Mogelijke verbeteringen vanuit de best-practice. 6.6 Vergelijking tussen de best-practice en het SLAZ. Vanuit de analyse van de best-practice wordt er in deze paragraaf een vergelijking gemaakt met de werkwijze in het SLAZ. Het verpleegkundig beleid bij patiënten met afasie ten gevolge van een CVA is in de ziekenhuizen onderling gelijk, daarbij werken zij ongeveer met dezelfde protocollen. De behandeling van afasie bestaat voornamelijk uit diagnostiek gedurende de ziekenhuisopname. Het gericht starten met logopedische therapie is in deze fase niet mogelijk vanwege de korte opnameduur. Het opmerkelijke verschil tussen de verschillende geïnterviewde ziekenhuizen is het feit dat een groot deel van de ziekenhuizen gebruik maken van het EVV-schap. Hoewel het EVV-schap positieve resultaten laat zien in de praktijk, is dit tot op heden nog niet ingevoerd in het SLAZ. Overige verbeterpunten die in de vorige paragraaf benoemd zijn, werden door de overige ziekenhuizen gezien als verbeterpunt, maar niet toegepast. Voor het SLAZ was dit eveneens zo. 6.7 Conclusie. De projectleden hebben praktijkonderzoek gedaan naar de huidige situatie in het SLAZ op de afdeling Neurologie. Dit is gedaan door middel van het afnemen van gestructureerde enquêtes. Daarnaast is er een inventarisatie gemaakt van de gegevens uit andere ziekenhuizen ten aanzien van het beleid, de aanwezige knelpunten en mogelijke verbeteringen met betrekking tot de communicatie tussen verpleegkundigen en met patiënten die lijden aan afasie. Dit is gedaan door middel van semigestructureerde interviews, afgenomen bij logopedisten en verpleegkundigen uit deze ziekenhuizen. In het SLAZ ervaren de verpleegkundigen verschillende knelpunten tijdens de zorgverlening. Het gebrek aan tijd en kennis werd regelmatig benoemd. Daarnaast hebben de verpleegkundigen moeite met het inschatten van de behoeften van de patiënt. Uit het onderzoek naar de best-practice komen deze problemen wederom terug. Mogelijkheden tot verbetering werden zowel door het SLAZ, als door de overige geïnterviewde ziekenhuizen omschreven als meer klinische lessen en de aanwezigheid van meer communicatieve hulpmiddelen'. Overige punten tot verbetering waren het creëren van meer tijd voor gespreksdoeleinden, het frequenter toepassen van de aanwezige communicatieadviezen, het invoeren van het EVV-schap en het implementeren van een werkgroep afasie. 29

31 6.8 Discussie. Zoals beschreven, is er door de projectleden praktijkonderzoek gedaan door middel van het uitdelen van gestructureerde enquêtes onder de verpleegkundigen van de afdeling Neurologie in het SLAZ. Ook is er praktijkonderzoek gedaan door middel van het afnemen van interviews bij logopedisten en verpleegkundigen uit verschillende ziekenhuizen. De enquêtes zijn in totaal door 17 (leerling)- verpleegkundigen ingevuld, hiermee is echter niet het gehele verpleegkundige team bereikt. Dit kan leiden tot een vertekening van de resultaten uit de geanalyseerde enquêtes. Daarnaast is er door de projectleden contact gezocht met 12 verschillende ziekenhuizen, waarvan uiteindelijk 7 ziekenhuizen hebben gereageerd. In verband met tijdsgebrek zijn de projectleden niet bij alle ziekenhuizen persoonlijk langsgegaan, maar hebben zij telefonisch- en contact gehad om de interviews af te nemen. De nadelen hiervan zijn dat het contact minder persoonlijk is dan bij persoonlijke interviews. Daarnaast zijn de communicatielijnen langer, hierdoor is het vragen voor eventuele verduidelijking op vragen lastiger. De resultaten van zowel de enquêtes als de interviews zijn niet onafhankelijk geanalyseerd. De resultaten van de het praktijkonderzoek kwamen in een zekere mate overeen met de resultaten van het literatuuronderzoek. Deze overeenkomende punten zijn tijdgebrek en kennisvergroting(3,4). De hulpmiddelen zoals afasiekaarten en het communicatieschrift kwamen ook in het literatuuronderzoek naar voren (13-16). Deze uitkomsten versterken de validiteit van de gevonden resultaten. 30

32 6.9 Aanbevelingen. Vanuit het praktijkonderzoek zijn de volgende kernpunten naar voren gekomen: Kennisvergroting bij de verpleegkundigen en wijzigingen in huidige werkwijze. Vanuit deze kernpunten zijn de volgende aanbevelingen geformuleerd: Kernpunt: Werkwijze. Het implementeren van zakkaartje: communicatie bij patiënten met afasie, ontwikkeld door de projectleden, bestaande uit communicatie adviezen *. Bij het een consult van de logopedie met de patiënt, de verpleegkundige, indien mogelijk, aanwezig laten zijn. Het bewaken van de continuïteit van zorg bij patiënten met een complexe casus en ernstige afasie, door het implementeren van het EVV-schap. Kernpunt: Kennisvergroting. Het oprichten van een werkgroep afasie met 2 á 3 verpleegkundigen in combinatie met 1 á 2 logopedisten. Het aantal klinische lessen over afasie verhogen, naar minimaal twee keer per jaar en deze geven aan de hand van casuïstiek en videomateriaal. Tevens gedurende deze lessen de communicatie bekijken vanuit de logopedische en verpleegkundige hoek. 5 Gedurende elke nieuwe lichting studenten, scholingsdagen invoeren voor leerlingverpleegkundigen en nieuwe medewerkers waarbij afasie een studie onderwerp wordt. * Het zakkaartje is te vinden in bijlage 9. 31

33 7. Overzicht aanbevelingen. In dit hoofdstuk worden alle aanbeveling uit de literatuur en best-practice weergeven voor een duidelijk overzicht. Kernpunt: Hulpmiddelen Het (her)implementeren van communicatiehulpmiddelen zoals afasiekaarten en het communicatieschrift, onder de verpleegkundigen. Familieleden van patiënten met afasie, of de patiënt zelf inlichten over het bestaan van applicaties op de tablet, waarmee taalkundige vaardigheden kunnen worden geoefend. Het uitkiezen van deze applicaties dient echter wel in samenwerking met de logopedie te gebeuren. Kernpunt: Wijziging huidige werkwijze Bij het een consult van de logopedie met de patiënt, de verpleegkundige, indien mogelijk, aanwezig laten zijn. Het implementeren van het zakkaartje: communicatie bij patiënten met afasie ontwikkeld door de projectleden, bestaande uit communicatie adviezen ontwikkeld. Het bewaken van de continuïteit van zorg bij patiënten met een complexe casus en ernstige afasie, door het implementeren van het EVV-schap. Kernpunt: Kennisvergroting Gedurende elke nieuwe lichting studenten, scholingsdagen invoeren voor leerlingverpleegkundigen en nieuwe medewerkers waarbij afasie een studie onderwerp wordt. Het oprichten van een werkgroep afasie met 2 á 3 verpleegkundigen in combinatie met 1 á 2 logopedisten. Het aantal klinische lessen over afasie verhogen, naar minimaal twee keer per jaar en deze geven aan de hand van casuïstiek en videomateriaal. Tevens gedurende deze lessen de communicatie bekijken vanuit de logopedische en verpleegkundige hoek. 32

34 8. Conclusie en discussie. 8.1 Conclusie. De projectleden hebben naar aanleiding van de onderzoeksvraag een verbeterplan opgesteld om de communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie te verbeteren. Zo bleek uit ervaringen uit de praktijk dat de communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie niet altijd probleemloos verloopt. Vanuit de probleemstelling is een hoofdvraag opgesteld en daaruit voortvloeiend zijn deelvragen geformuleerd. Om een kader te scheppen hebben de projectleden de huidige zorgverlening op de afdeling geanalyseerd. Dit is gedaan door middel van enquêtering onder de verpleegkundigen. Vervolgens is er in de literatuur gezocht naar wetenschappelijke artikelen, die de communicatieve problemen tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie beschreven en daarnaast mogelijke interventies en/of hulpmiddelen toonden. Naast literatuuronderzoek is er tevens praktijkonderzoek afgenomen met hierbij het oog op best-practice. Dit is uitgevoerd middel van semigestructureerde interviews met logopedisten en verpleegkundigen uit verschillende Nederlandse ziekenhuizen (zowel academisch als perifeer). Beide onderzoeksmethoden zijn geanalyseerd en hebben uiteindelijk geleidt tot het formuleren van een aantal kernpunten met daaruit voortvloeiend aanbevelingen. Zo hebben de projectleden aanbevelingen geformuleerd aan de hand van de volgende kernpunten: Kennisvergroting bij de verpleegkundigen, het gebruik van communicatieve hulpmiddelen en wijzigingen in de huidige werkwijze. Deze kernpunten zijn geformuleerd aan de hand van de hoofdzakelijke probleempunten en behoeftes die uit het onderzoek naar voren kwamen. De aanbevelingen hebben als doel de kennis van de verpleegkundigen te vergroten, de werkwijze te optimaliseren en de mogelijkheden tot het gebruik van hulpmiddelen uit te breiden. Aan de hand van deze aanbevelingen hopen de projectleden bij te kunnen dragen aan een reducering van het aanwezige probleem. 8.2 Discussie. Het doel van het onderzoek was het formuleren van aanbevelingen die de communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie verbeteren. Ondanks grondig onderzoek door de projectleden, kunnen er enkele discussie- en knelpunten van dit project benoemd worden. Zo ontdekten de projectleden gedurende dit onderzoek dat er een beperkte aanwezigheid is van zowel kwalitatieve als kwantitatieve studies met betrekking tot het onderzochte onderwerp. De gevonden artikelen betroffen regelmatig patiënten met afasie als gevolg van een andere aandoening, zoals dementie. Ook onderzoeken naar eventuele hulpmiddelen of interventies waren in beperkte mate aanwezig. Gevonden artikelen met betrekking tot deze interventies waren over het algemeen toegepast in de revalidatiefase van afasie. Echter zijn de projectleden vooral op zoek gegaan naar interventies die toepasbaar zijn in de acute fase van afasie, aangezien deze fase het meest voorkomt in de ziekenhuis setting. De projectleden hebben zich daarom voornamelijk gericht op interventies vanuit de best-practice in Nederlandse ziekenhuizen. De interviews met de logopedisten en verpleegkundigen uit de Nederlandse ziekenhuizen zijn naast persoonlijk ook elektronisch en telefonisch afgenomen. Het nadeel van elektronische of telefonische interviews is dat het contact minder persoonlijk is. Dit kan als gevolg hebben dat de medewerkers van de benaderde ziekenhuizen minder open zijn in het delen van informatie. Een ander discussiepunt is dat in verband met het tijdsbestek en de complexiteit van de patiëntencategorie, geen interviews met patiënten zijn afgenomen. Deze informatie hebben de projectleden volledig uit de literatuur gehaald. Ondanks bovenstaande discussiepunten, zijn de projectleden ervan overtuigd dat de resultaten en de aanbevelingen relevant en implementeerbaar zijn op de afdeling Neurologie van het SLAZ. 33

35 Literatuurlijst. (1) SLAZ. Opening speciale Neuro Care unit SLAZ; (Geraadpleegd op 30 maart 2014). (2) Andersson S, Fridlund B. The aphasic person s views of the encounter with other people: a grounded theory analysis. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002;9: (3) Sundin K, Janson L, Norberg A. Understanding between care providers and patients with stroke and aphasia: a phenomenological hermeneutic inquiry. Nurs Inq 2002;9: (4) Gordon C, Ellis-Hill C, Ashburn A. The use of conversational analysis: nurse-patient interaction in communication disability after stroke. J Adv Nurs 2009;65: (5) McClenahan R, Johnston M, Densham Y. Misperceptions of comprehension difficulties of stroke patients by doctors, nurses and relatives. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;53: (6) Liechty A, Heinzekehr B. Caring for those without words: a perspective on aphasia. J Neurosci Nurs 2007;39: (7) Sint Lucas Andreas Ziekenhuis. Niaz heraccrediteerd Sint Lucas Andreas ziekenhuis; (Geraadpleegd 10 april 2014). (8) WGBO. Dwang op grond van de WGBO; (Geraadpleegd 30 maart 2014). (9) Niewold C. Spontaan herstel van afasie vanaf het begin van de acute fase. Utrecht: LOT; (10) NPV. Wilsonbekwaamheid; (n.d.). (Geraadpleegd 25 Mei 2014). (11) Bastiaanse R. Inleiding in de afasie. Houten: Bon Stafleu van Loghum; (12) Robert E, Marien P. Afasie(z)onder woorden. Antwerpen: Garand; (13) Laganaro M, Di Pietro M, Schnider A. Computerised treatment of anomia in acute aphasia: treatment intensity and training size. Neuropsychol Rehabil 2006;16: (14) Raymer AM, Kohen PF, Saffel D. Computerised training for impairments of word comprehension and retrieval in aphasia. Aphasiology 2006;20: (15) Wieleart S, Junger N, Berns P. NVAT afasie interventie schema. NVAT 2012;1:3-44. (16) Van Keeken P, Rood B, Wester M, van Hemert van der Poel H, Hoff H, Kuks J. Handboek voor de verpleegkundige praktijk. Houten: Bon Stafleu van Loghum; (17) Isala. Wat is een EVV er?; (Geraadpleegd 1 Juni 2014). 34

36 Bijlagen 35

37 Inhoud Bijlage 1: Zoekstrategie Bijlage 2: Schematische uitwerking van de resultaten Bijlage 3: Stroke Protocol Bijlage 4: De enquêtes Bijlage 5: De Uitwerking van de enquêtes Bijlage 6: De opgestelde interviews voor het best-practice onderzoek Bijlage 7: Uitwerking van de Best-Practice resultaten Bijlage 8: Verschillende vormen van afasie Bijlage 9: Zakkaartje Literatuurlijst Bijlagen

38 Bijlage 1: Zoekstrategie In deze bijlage zijn de overzichten van de zoekresultaten van de gebruikte databases te vinden. PubMed: 37

39 Cinahl: Invert: The Cochrane Libary: 38

40 HBO-voorsprong Bijlage 2: Schematische uitwerking van de resultaten. De komende 2 pagina s bevatten 2 schema s die de resultaten weergeven van de gevonden artikelen voor het literatuuronderzoek. 39

41 Auteurs jaartal R.Mclenahan et al Gordon C et al Soort artikel Populatie Methoden Resultaten Review N= 19 Gebruik gemaakt van een Vpk overschatten het begrippen test bij de begrip van de patiënt. Pt: 5 patiënt(pt). Patiënten scoorden Vpk: 14 Voorafgaand, hebben de Significant lager op de verpleegkundige(vpk) test dan werd een schatting gemaakt van verwacht door vpk. het taalniveau van de patiënt. Review N = 17 Gebruik gemaakt van 35 ½ uur aan video-opnamen. Van conversaties tussen vpk en pt. Dit is geanalyseerd aan de hand van de coversation analysis methhod (CA) Uit de video beelden bleek dat 54% van de vpk alleen een gesprek startte als er een handeling moest worden uitgevoerd. 88% van de gevallen start de vpk het gesprek. Bijna alle vpk stelde alleen ja/nee vragen. J. Liechty, J. Heinzekehr 2007 Anderson S et al 2002 K. Sundina, L.Janssonb A Norbergb 2002 Kwalitatief onderzoek Kwalitatief onderzoek Kwalitatief onderzoek N = 1 N = 12 N = 8 Pt: 3 Vpk: 5 Door middel van(d.m.v) een vragenlijst verteld de pt zijn ervaring met vrienden, familie en verpleegkundige. D.m.v. vragenlijsten vertellen de pten hun ervaringen in het ziekenhuis en omgeving. D.m.v. interviews en videopnamen achterhaalde de onderzoekers variabelen voor goede gespreksvoering bij afasie pten, tevens vermelde zij waar het hier soms fout in gaat. Vpk maken weinig tijd voor de pt. Houden weinig rekening met individuele voorkeur. Maken zinnen af voor de patiënt. Vpk zijn begripvol, maar kunnen niet voldoende steun bieden. Regelmatig sprake van miscommunicatie. Concludeerde dat er bij vpk sprake kan zijn van kennis gebrek en onzekerheid tijdens de gespreksvoering bij afasie pten. 40

42 Auteurs Jaartal M.Laganaro, M. Pietro, A.Schnider 2006 A. Raymer, F. Kohen, D. Saffell 2006 Soort artikel Populatie Methoden Resultaten Significant Cohort studie N = 8 Testprogramma, via de PC om pt te trainen in het benoemen van woorden. Bestond uit 2x een 5- daagse training, waarbij 48 tot 96 foto s werden getoond. Cohort studie N= 5 Testprogramma, via de PC om pt te trainen in het benoemen van woorden. 1x een 2 wkn van therapie en 1x 3-4 wkn van therapie. 7 van de 8 pt toonde significante vooruitgang op het woordherkenning en dit benoemen. 2 van de 5 participanten gingen vooruit bij een training van 2 weken, 5 van de 5 ging significant vooruit bij 3-4 weken training. P <0,01 Ja, artikel geeft hiervoor echter geen waarde S. Wieleart, N.Junger, P. Berns 2012 Richtlijn (Nonevidence based) N.V.T. Geeft een beschrijving van logopedische behandeling en hulpmiddelen in de acute fase van afasie. Communicatie aanpassen aan de hand van mogelijkheden pt. Start met communicatieschrift. Diagnostiek. N.V.T. K. Sundina, L.Janssonb A Norbergb 2002 Kwalitatief onderzoek N = 8 Pt: 3 Vpk: 5 D.m.v. interviews en videopnamen achterhaalde de onderzoekers variabelen voor goede gespreksvoering bij afasie pten. Onderzoekers gaven aan dat kennisverbetering, het creëren van een ontspannende omgeving en rustige/kalme gespreksvoering, zorgen voor beter contact. N.V.T 41

43 Bijlagen 3: Stroke Protocol. In deze bijlage vindt u het stroke protocol dat wordt toegepast op alle patiënten die verdacht worden van een CVA. 42

44 43

45 44

46 Bijlage 4: De enquêtes. Enquête: Communicatie bij patiënten met afasie Beste allen, Voor u ligt een enquête, deze is bedoeld voor ons afstudeerproject. Met dit afstudeerproject willen wij de communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie verbeteren. Om dit te kunnen bereiken hebben wij een enquête opgesteld om de probleemstelling verder te verhelderen en de eventuele mogelijkheden tot verbetering te analyseren. Het invullen van deze enquête zal ongeveer tien minuten duren. Bedankt voor uw deelname. Yaiza Zonneveld en Elsemiek Blijleven, 4 e jaars HBO-V studenten. 45

47 Personalia 1. Welke functie beoefent u op de afdeling Neurologie? Algemeen verpleegkundige Specialistisch Neuroverpleegkundige. Verzorgende Verpleeghulp Leerling of stagiair verpleegkundige 2.Indien van toepassing, hoelang bent u in het bezit van een diploma? 1-5 jaar 5-15 jaar jaar 30 jaar of langer. 3.Hoelang werkt ben u werkzaam op de afdeling Neurologie? 46

48 Hieronder volgen een aantal vragen over de eventueel aanwezige problematiek op de afdeling, en de aanwezige hulpmiddelen met betrekking tot de communicatie met afasiepatiënten. 4.Ervaart u knelpunten in de zorgverlening aan patiënten die lijden aan afasie? Indien Ja, welke? 5.Welke hulpmiddelen met betrekking tot de communicatie met patiënten die lijden aan afasie zijn er bij u bekend? Bijvoorbeeld het letterbord 47

49 6.Welke van bovenstaande hulpmiddelen heeft u toegepast in de praktijk? 7.Vind u deze hulpmiddelen effectief, zo ja waaruit blijkt dit? 48

50 Hieronder volgen een aantal vragen over de samenwerking met de logopedie. 8. Hoe ervaart u de samenwerking tussen de logopedie en de verpleegkundige? 9. Heeft u het idee dat de behandeladviezen van de logopedie voldoende toegankelijk en toepasbaar zijn? Ja Nee Neutraal Toelichting: 10.Wat zou er volgens u verbeterd kunnen worden aan de communicatie tussen verpleegkundigen en patiënten met afasie 49

51 Bijlage 5: De Uitwerking van de enquêtes. Inleiding De verpleegkundige is een groot deel van de werktijd in contact met de patiënten. De verpleegkundige communiceert dan ook veel met de patiënten. Op de afdeling Neurologie werken algemeen verpleegkundigen, gespecialiseerde verpleegkundige en ook leerlingen en stagiaires vervullen een groot deel van de patiëntenzorg. In tabel 1 is af te lezen welke functies de deelnemers vervullen. Functies van de deelnemers 37% 38% Algemeen verpleegkundige Specialis Neuro vpk 25% Stagiaire/ leerling Tabel 1:De functies van de deelnemers In de volgende paragrafen zullen de resultaten uit de enquêtes worden beschreven. Per onderwerp uit de enquête worden de belangrijkste resultaten genoemd. Sommige resultaten zullen worden ondersteund door een tabel. Knelpunten die worden ervaren door de deelnemers van de enquêtes. Tabel 2 weergeeft de door de deelnemers ervaren knelpunten in de communicatie met patiënten die lijden aan afasie. Knelpunten in de communicatie 19% 14% Tijdsbeperking Soort afasie afhankelijk 10% Weinig aanwezige hulpmiddelen Kennisgebrek 24% 9% Geen uniforme regels GVO voor naasten 5% 5% 14% Inschatting behoefte pt Geen Tabel 2: De Knelpunten in de communicatie volgens de deelnemers. 50

52 Hulpmiddelen die bekend zijn bij de deelnemers Op de vraag welke hulpmiddelen er bekend zijn met betrekking tot de communicatie met patiënten die lijden aan afasie werden de afasiekaart en het plaatjes boek het meest genoemd. De helft van de deelnemers gaf aan deze hulpmiddelen te kennen. Andere hulpmiddelen die genoemd werden: Communicatieadviezen IPad Letterbord het communicatieschrift het gebruik van gebaren het betrekken van de familie bij de communicatie. Slechts één deelnemer gaf aan geen hulpmiddelen te kennen. Hulpmiddelen die gebruikt worden op de afdeling. De hulpmiddelen die daadwerkelijk gebruikt worden op de afdeling bleken voor de meeste deelnemers de afasiekaart en het plaatjesboek. De helft van de deelnemers gaf aan deze hulpmiddelen te gebruiken in de communicatie met patiënten die lijden aan afasie. Andere hulpmiddelen die werden genoemd: Communicatie adviezen Communicatieschrift Gebaren Het betrekken van de familie bij de communicatie 4 deelnemers gaven aan geen hulpmiddelen te gebruiken. De effectiviteit van de gebruikte hulpmiddelen In tabel 3 zijn de antwoorden weergeven op de vraag Zijn de gebruikte hulpmiddelen effectief? Zijn de hulpmiddelen effectief? 50% 25% 25% Ja Nee Neutraal/soms Tabel 3: De effectiviteit van de hulpmiddelen 51

53 De samenwerking tussen verpleegkundigen en logopediste. Op de vraag hoe de deelnemers de samenwerking met de logopediste ervaren antwoorde het grootste gedeelte dat zij dit als positief ervaren. Argumenten hiervoor waren: Logopediste heel veel kennis Logopediste komt met goede communicatie adviezen Logopediste is behulpzaam Logopediste is elke dinsdag aanwezig bij het MDO. Een kwart van de deelnemers ervaart de samenwerking met de logopediste als redelijk tot niet goed. Argumenten hiervoor zijn: Te weinig contact Geen vaste afspraken rondom de communicatie met de patiënten. Onduidelijkheid waar communicatieadviezen precies te vinden zijn Toepasbaarheid van de adviezen In tabel 4 zijn de resultaten te zien op de vraag Zijn de adviezen van de logopediste toepasbaar? Zijn de adviezen van de logopediste toepasbaar? 30% 11% 59% Ja Nee Neutraal Tabel 4: De toepasbaarheid van de adviezen Welke adviezen van de logopedie worden er gebruikt door de verpleegkundigen Op deze vraag kwam het advies gesloten en korte vragen stellen veelvuldig naar voren. Daarnaast werden: De patiënt afsluiten voor prikkels tijdens het communiceren. Dingen opschrijven voor de patiënt. De patiënt laten schrijven Rustig praten Geen, dit antwoord werd gegeven door een aantal stagiaires. 52

54 Verbetering in communicatie volgens de verpleegkundigen. In tabel 5 is weergeven wat er volgens de deelnemers verbeterd zou kunnen worden met betrekking tot de communicatie met patiënten die lijden aan afasie. Mogelijke verbeteringen in de communicatie, volgens deelnemers Meer kennis en scholing 4% 8% 8% 4% 36% Uniforme afspraken per patient meer hulpmiddelen GVO voor naasten 32% 8% Snellere informatieverstrekking situatiepatient Meer tijd voor communicatie Geen tabel 5: De mogelijke verbeteringen in de communicatie volgens de deelnemers. 53

55 Bijlage 6: De opgestelde interviews voor het best-practice onderzoek. Vragenlijst: Patiënten met afasie. 1) Welk traject gaan patiënten in na het doormaken van een CVA? 2) Welke (logopedische) therapieën zijn er bekend voor patiënten met afasie? 3) Indien er therapieën worden toegepast, in welke frequentie vindt dit plaats? 4) Welke communicatie adviezen zou u aanraden, met betrekking tot de communicatie bij patiënten met afasie? 5) Welke hulpmiddelen, zoals het Taalzakboek worden er in dit ziekenhuis toegepast? 6) Welke van deze interventies vindt u het meest effectief? 7) Welke interventies of hulpmiddelen zijn toepasbaar voor verpleegkundigen? 8) Welke van deze interventies worden er daadwerkelijk gebruikt op de afdeling? 9) Worden er frequent patiënten opgenomen die al bekend zijn met afasie? 10) Hoe ervaart u de samenwerking met de verpleegkundigen? 11) Hoe ervaart u de aanwezige kennis van verpleegkundigen over afasie? 12) Hoe deelt u de communicatieadviezen met de verpleegkundigen? en worden deze naar uw idee nageleefd? 13)Ondervind u knelpunten tijdens uw dagelijkse werkzaamheden? 14)Waarin denkt u dat er nog verbeteringen mogelijk zijn met betrekking tot de communicatie tussen patiënten met afasie en de verpleegkundigen? 54

56 Bijlage 7: Uitwerking van de Best-Practice resultaten. Ziekenhuizen AMC VUMC St. Radboud OLVG Werkwijze Opgenomen patiënten met een CVA worden over het algemeen geplaatst op de Brain Care Unit. Hier worden zij voor minstens 24 uur opgenomen en geregistreerd aan de monitor. Indien hier geen indicatie voor is worden de patiënten opgenomen op het Neurocentrum. Gedurende opname worden disciplines ingeschakeld aan de hand van de hulpvraag van de arts of verpleegkundige. Hier is geen standaardprotocol voor. Bij de alle patiënten wordt een EVV aangewezen. Voor patiënten die afasie ontwikkelen wordt de logopedie ingeschakeld. Zij voert diagnostiek uit bij de patiënt en brengt de afasievorm zoveel mogelijk in kaart. Tevens schrijft zij communicatieadviezen voor aan de verpleging en overige disciplines. Er worden weinig specifieke therapievormen toegepast in verband met korte ligduur. Dit vind over het algemeen poliklinisch plaats of in een revalidatiecentrum plaats. Opgenomen patiënten met een CVA worden verzorgd volgens het zorgpad CVA Vumc. Hierbij worden patiënten opgenomen op de stroke unit en voor minstens 24 uur opgenomen en geregistreerd aan de monitor. Bij de alle patiënten wordt een EVV aangewezen. Disciplines worden ingeschakeld aan de hand van de hulpvraag. De logopedie, fysiotherapie en ergotherapie zijn over het algemeen betrokken bij de behandeling. De logopedie voert diagnostiek uit bij de patiënt en brengt de vorm van afasie in kaart. Zij schrijft communicatieadviezen voor. Indien daar tijd voor wordt er intensieve therapie gestart volgens de richtlijn van het CBO. De patiënten worden opgenomen op de stroke unit, waaruit zij voor minstens 24 uur worden geregisterd aan de monitor. Zij worden zo snel mogelijk door alle betrokken disciplines gezien: Fysiotherapie, Ergotherapie en de logopedie. In het St. Radboud wordt er geen specifieke therapie toegepast, maar proberen de logopedisten de afasie zo goed mogelijk in kaart te brengen. Bij de alle patiënten wordt een EVV aangewezen. Opgenomen patiënten met een CVA worden verzorgd volgens het Strokeprotocol. Hierbij worden patiënten opgenomen op de stroke unit en voor minstens 24 uur opgenomen en geregistreerd aan de monitor. Disciplines worden ingeschakeld aan de hand van de hulpvraag. De logopedie, fysiotherapie en ergotherapie zijn over het algemeen betrokken bij de behandeling. De logopedie voert diagnostiek uit bij de patiënt en brengt de vorm van afasie in kaart. Zij schrijft communicatieadviezen voor. Indien de afasie in kaart wordt gebracht, wordt therapie gestart het liefst dagelijks. Bij de alle patiënten wordt een EVV aangewezen. 55

57 Nij Schellinghe De patiënten worden opgenomen op de stroke unit, waaruit zij voor minstens 24 uur worden geregisterd aan de monitor. Zij worden zo snel mogelijk door alle betrokken disciplines gezien: Fysiotherapie, Ergotherapie en de logopedie. Er is bijna dagelijks overleg tussen alle disciplines en er wordt al snel een inschatting gemaakt van welk traject de patiënt zou kunnen gaan volgen, zoals bijvoorbeeld naar huis, revalidatiesetting etc. In het Nij schellinghe wordt er geen specifieke therapie toegepast, maar proberen de logopedisten de afasie zo goed mogelijk in kaart te brengen door middel van verschillende taaltesten. Maasstad ziekenhuis SLAZ Tabel 1: Werkwijze Opgenomen patiënten met een CVA worden verzorgd volgens het Strokeprotocol. Hierbij worden patiënten opgenomen op de stroke unit en voor minstens 24 uur opgenomen en geregistreerd aan de monitor. Disciplines worden ingeschakeld aan de hand van de hulpvraag, door de neuroloog of revalidatiearts. De logopedie, fysiotherapie en ergotherapie zijn over het algemeen betrokken bij de behandeling. In het Maasstad wordt er geen specifieke therapie toegepast, maar proberen de logopedisten de afasie zo goed mogelijk in kaart te brengen d.m.v. taaltesten en therapeutisch behandelen. Indien de patiënt terug naar huis mag of naar een revalidatiecentrum, doet de logopedie een vervolg aanvraag. De patiënten worden opgenomen op de stroke unit, waaruit zij voor minstens 24 uur worden geregisterd aan de monitor. In het SLAZ wordt het stroke-protocol gevolgd. Volgens dit protocol worden standaard 3 disciplines ingeschakeld, namelijk de: Ergotherapie, logotherapie en fysiotherapie. Deze disciplines hebben regelmatig overleg met elkaar, daarnaast is er elke dinsdag MDO waar de gezondheidssituatie van de patiënt volledig uitgewerkt wordt. Indien er afasie wordt geconstateerd bij de patiënt, begint de logopedie als eerst met diagnostiek. Zij beschrijft de vorm van afasie en de knelpunten in de communicatie. Daarnaast schrijft zij communicatieadviezen voor en begint wanneer dit mogelijk is met therapie. Dit wordt eventueel poli-klinisch vervolgd. 56

58 Ziekenhuizen Gebruikte hulpmiddelen en interventies. Als voldoende ervaart AMC - Communicatie adviezen vanuit de logopedie - Letterbord voor dysartrie patiënten. - In enkele gevallen het plaatjesboek VUMC - Voorlichtingskaarten - Communicatiekaarten - Communicatieadviezen vanuit de logopedie ST. Radboud - Communicatieadviezen vanuit de logopedie - Voorlichtingskaarten OLVG - Voorlichtingskaarten - Communicatieadviezen vanuit de logopedie Nij Schellinge - Communicatieschrift - Voorlichtingskaarten - Communicatieadviezen vanuit de logopedie Nee Ja Ja Nee Ja Maasstad Ziekenhuis - Communicatieadviezen - Aanwijsblad Nee SLAZ - Voorlichtingskaarten - Communicatieadviezen vanuit de logopedie Tabel 2: Interventies en hulpmiddelen Nee 57

59 Ziekenhuizen Omschreven knelpunten AMC - Kennisgebrek bij de verpleegkundigen, door bijv. verwarring dysartrie en afasie. - Taalniveau van de patiënt wordt overschat door de verpleegkundigen. - Tijdsgebrek bij de verpleegkundigen - Communicatieadviezen niet altijd opgevolgd VUMC - Tijdsgebrek bij de verpleegkundigen - Kennisgebrek bij de verpleegkundigen - Afasie wordt niet op tijd onderkent door verpleegkundigen. - Communicatieadviezen niet altijd opgevolgd ST. Radboud - Tijdsgebrek bij de verpleegkundigen - Kennisgebrek bij de verpleegkundigen - Communicatieadviezen niet altijd opgevolgd OLVG - Tijdsgebrek bij de verpleegkundigen - Kennisgebrek bij de verpleegkundigen Nij Schellinghe - Tijdsgebrek bij de verpleegkundigen Maasstad Ziekenhuis - Tijdsgebrek bij de verpleegkundigen SLAZ - Tijdsgebrek bij de verpleegkundigen - Kennisgebrek bij de verpleegkundigen - Taalniveau van de patiënt wordt overschat door de verpleegkundigen. - Te weinig elektronische hulpmiddelen aanwezig op de afdeling. - Communicatie Tabel 3: Knelpunten 58

60 Ziekenhuizen Mogelijke verbeteringen AMC - Meer tijd voor de verpleegkundigen - Verpleegkundigen aanwezig bij 1 ste 10 minuten gesprek, voor een helder beeld van taalniveau patiënt en hierop voortvloeiende communicatie adviezen. - Elektronisch hulpmiddel voor de afdeling. - Meer klinische lessen voor verpleegkundigen over afasie. VUMC - Meer tijd voor de verpleegkundigen - Meer klinische lessen voor verpleegkundigen over afasie, met behulp van casuïstiek. - Frequenter toepassen van communicatie adviezen. ST. Radboud - Meer klinische lessen voor verpleegkundigen over afasie - Frequenter toepassen van communicatie adviezen. - Meer tijd voor de verpleegkundigen OLVG - Meer tijd voor de verpleegkundigen - Frequenter toepassen van communicatie adviezen Nij Schellinge - Meer tijd voor de verpleegkundigen Maasstad Ziekenhuis - Meer tijd voor de verpleegkundigen SLAZ - Meer tijd voor de verpleegkundigen - Meer klinische lessen voor verpleegkundigen over afasie, met behulp van casuïstiek. Toegespitst op verpleegkundige en logopedie. - Elektronisch hulpmiddel voor de afdeling - Methode waardoor verpleegkundige, taalstoornis bij de patiënt sneller opmerkt. - Frequenter toepassen van communicatie adviezen. - EVV-schap voor patiënten met ernstige vorm van afasie - Oprichten werkgroep afasie. Tabel 4: Verbeterpunten 59

61 Bijlage 8: Verschillende vormen van afasie Men spreekt van afasie wanneer er sprake is van een stoornis van het taalgebruik en of het begrip van de taal. Dit wordt veroorzaakt door een beschadiging aan het hersenweefsel. De vaakst voorkomende oorzaken hiervoor zijn een Cerebro vasculair accident (CVA), tumoren, trauma maar ook kan het proces plaatsvinden tijdens dementering. Afasie kan zich typeren aan de hand van verschillende symptomen. Dit hangt af van de plaats en grootte van de beschadiging (laesie). Zo lijden beschadigingen van de linker frontaalkwab over het algemeen tot grammaticale problemen en in de temporoparientale gebieden tot woordvind problemen. Bepaalde clusters van symptomen komen vaker voor dan de ander. Deze clusters worden aangeduid als afasiesyndromen. De meeste van deze syndromen zijn geclassificeerd aan de hand van het aangaande gebied. Echter is er bij de meeste patiënten sprake van een combinatie van gebieden en een combinatie van symptomen(1). Afasie van Broca Afasie van Broca, wordt ook wel als aggrematisme genoemd of expressieve afasie. Dit duidt aan dat patiënten waarbij sprake is van Broca afasie problemen ondervinden in het gebruik van grammatica. De taalproductie van deze patiënt categorie is niet vloeiend, het spreektempo is beperkt en laat een soort van telegramstijl zien. Dit betekend dat voornamelijk inhoudswoorden worden gebruikt, zoals zelfstandig naamwoorden en bijvoeglijk naamwoorden. Echter wordt het gebruik van lidwoorden, voorzetsels en meervoud van zelfstandig naamwoorden vaak weggelaten, daarnaast worden soms werkwoorden weggelaten of niet de juiste werkwoordsvorm toegepast. Het taalbegrip van deze patiënten is over het algemeen goed te noemen. In het dagelijks leven kunnen deze patiënten wel begrijpen wat er tegen hun wordt gezegd. Hoewel er bij het toetsen hiervan wel zichtbaar is dat zij problemen hebben met het begrijpen van complexe grammaticale zinnen. Tevens is het schrijven en lezen van deze patiënten gestoord. De ernst hiervan verschilt, dit kan parallel of slechter zijn dan het begrijpen of produceren van gesproken taal(1). Tevens hebben deze patiënten vaak last van articulatieproblemen. Dit wordt veroorzaakt vanwege het feit dat laesies in het broca gebied zich vaak uitstrekken tot de motorische cortex. Wat kan leiden tot dysartrie of een verlamming van de rechter lichaamskant, wat voor articulatie problemen kan zorgen. Patiënten met afasie van Broca, hebben goed door dat hun taalgebruik verstoord is(1)(2). Afasie van Wernicke Bij afasie van Wernicke, receptieve afasie of sensorische afasie is vooral sprake van een stoornis in het woordbegrip. Deze patiëntencategorie spreekt vloeiend, maar dit bevat fonomatische of/of verbale parafrasieen (woorden weglaten, verbuigen, nieuwe woorden verzinnen). Dit kan er voor zorgen dat bij sommige patiënten hun taalgebruik onbegrijpelijk wordt. Het taalbegrip is vaak ernstig gestoord. Dit komt omdat patiënten de gebruikte woorden en daarbij ook de zinnen niet begrijpen. Hierdoor is communicatie met deze patiënten erg lastig, de conversatiepartners begrijpen elkaar namelijk niet(1). Het herhalen van woorden, hardop lezen en begrijpend lezen is gestoord, net zoals het schrijven. Er is over het algemeen geen beperking in de vloeiendheid van de taal of articulatievermogen. Patiënten met afasie van Wernicke hebben in mindere mate door dat hun taalbegrip gestoord is(1)(2). 60

62 Amnestische Afasie Amnestische of anomische afasie kenmerkt zich door woordvind problematiek. Deze problemen kunnen zich op verschillende manieren presenteren. Zo kan het voorkomen dat er veel pauzes zijn tijdens gesprekken of geeft de patiënt aan dat hij niet op een bepaald woord kan komen. Het taalbegrip is bij deze patiëntcategorie vaak relatief goed. Bij het toetsen hiervan kan het soms voorkomen dat bij complexe grammaticale zinnen, hier wel problemen in plaatsvinden(1). Het herhalen, hardop voorlezen en begrijpend lezen gaat over het algemeen vrij goed. Echter vind er bij het schrijven vaak dezelfde problemen plaats als bij het spreken(1)(2). Conductie afasie Conductie of geleidingsafasie. Bij deze vorm van afasie spreekt de patiënt snel en wat gejaagd. Wat er bij deze vorm voornamelijk voorkomt is dat de patiënt kan struikelen over zijn eigen woorden. Dit wordt meestal wel direct gecorrigeerd. Het spreken kan hierbij wat stotterend overkomen. Waar patiënten nog het meeste moeite mee hebben is het nazeggen van vooral lange zinnen en getallen. Hierbij kan de patiënt zich wel vaak voor een deel corrigeren(1). Het spontane taalgebruik van de patiënt is vloeiend en normale toonhoogte. De patiënt is zich over het algemeen bewust van het feit dat er fouten worden gemaakt. Het schrijven en lezen zijn bij deze patiënten vaak minder sterk aangedaan dan bij de andere vormen. Conductie afasie komt over het algemeen niet heel vaak voor (1). Globale afasie Globale afasie is een mengvorm van verschillende vormen van afasie. Bij deze vorm van afasie is de woordenschat en het begrip sterk aangetast. De taalproductie is erg laag. Verbale communicatie is bij deze vorm vaak nauwelijks mogelijk. De woordenschat van de patiënt is ernstig beperkt en de spraak gaat daarom dan ook vrij moeizaam. Dit is ook vrij slecht uitgesproken. Het voorzeggen van de beginklank, helpt de patiënt niet bij het vinden van het juiste woord. De patiënt kan zich vaak nog wil uiten door mimiek en gebaren. Schrijven en lezen is ook sterk aangetast. Bij globale afasie is er vaak sprake van diepgaande laesies in het taalverwerkingsgebied(1)(2). 61

63 Bijlage 9: Zakkaartje (3-5) Afbeelding 1: Zakkaartje communicatie adviezen (3-6) 62