Voeding voor de gezonde. zuigeling. Voeding voor de gezonde. zuigeling en peuter

Transcriptie

1 Voeding voor de gezonde zuigeling Voeding voor de gezonde zuigeling en peuter N. De Ronne (Kind en Gezin) M. Van Winckel (U Gent) 03 oktober 2014 VM: gewone zuigelingenvoeding Vragen op de raadpleging voor zuigelingen 10 oktober 2014 VM: voedingsproblemen zuigelingen Wordt aangevuld met vaardighedentraining advies / indicaties verwijzing Moeder, zwanger van tweede kind, zelfstandige, heeft bij eerste kind enkele weken borstvoeding gegeven (niet compatibel met het werk), vraagt of dat nu echt de moeite is om opnieuw slechts enkele weken borstvoeding te geven. Schrijf kort op welke elementen je in je antwoord zou verwerken (2 min), wissel nadien je antwoord met elkaar uit (per twee of drie, 5 min) 1968 Formula feeding has become so simple, safe and uniformly succesfull that breastfeeding no longer seems worth the bother. Hill LF, J pediatr 1968; 73: All infants should be exclusively breastfed from birth to about 6 months, and at least for the first 4 months. Guidelines for the WHO European Region 2000 Why promote breastfeeding? new insights in (human) milk composition human milk as a functional food benefits of breastfeeding: clinical evidence from the industrialised world? human milk contaminants? Benefits of breastfeeding for the infant (J ped gastroenterol nutr 2009) decreases the incidence or severity of gastrointestinal infection otitis media lower respiratory infections urinary tract infections decreases probably the incidence of overweight and obesity IDDM (Gerstein 1994:OR 1.63, 95%CI: ) inflammatory bowel disease 1

2 Breast feeding and obesity (5-6 y) Von Kries, 1999 Breastfeeding duration and obesity Am J Epidemiol 2005 meta-analysis Benefits of breastfeeding the mother Decreases the incidence of premenopausal breastcancer of ovarian cancer osteoporosis?mental health and bonding? (Labbok, 1999) Moeder, voor de eerste keer zwanger, woont in de buurt van een verbrandingsoven die recent gesloten werd wegens té hoge uitstoot van dioxines. Komt met de vraag of ze wel borstvoeding zou geven Wat zou je antwoorden? Schrijf kort de elementen in je antwoord op. De Morgen, 29 april 2000: Contaminants in human milk Medicinal drugs Cosmetics/fragrances Stimulants (alcohol, caffeine, nicotine) Mycotoxins Heavy metals DDT: exported problem Persistent organochloric substances (eg Dioxins and PCB) Moedermelk brengt de gezondheid ernstige schade toe 2

3 Contaminants in human milk Human milk as a bioindicator for the extent of human contamination HCB Contaminants in human milk Przyrembel, adv exp med biol 2000 NOAEL mg/kg/d TDI µg/kg/d ESTIMATED DAILY INTAKE mean P 95 (µg/kg/d) NOAEL ADI/TDI = safety factor Acceptable Daily Intake / Tolerable Daily Intake No Observed Adverse Effect Level Implies chronic intake for the whole lifespan DIELDRIN DDT PCB s DIOXINES ? 1 4pgWHO TEQ 52 pg 125 pg PERSISTENT ORGANOCHLORINE SUBSTANCES TEF: Toxic Equivalent Factor Mean dioxin level in human milk in Germany H. Przyrembel, adv exp med biol 2000 Effect of perinatal exposure to PCBs and dioxins Lanting 1998, Patandin year follow-up of 418 children 209 FF, 209 BF (at least 6 weeks) Prenatal exposure: maternal and cord plasma levels of PCB and dioxins Postnatal exposure: breast milk levels of PCB and dioxins 3

4 Effect of perinatal exposure to PCBs and dioxins Koopman-Esseboom 1996, Lanting 1998, Patandin months: prenatal exposure negative effect on neurological condition, cognitive development unaffected 42 months: prenatal exposure negatively associated with cognitive score. Effect greatest in FF group. 72 months (n=376): prenatal exposure negatively associated with cognitive development. Effect greatest in FF group. Effect of perinatal exposure to PCBs and dioxins Human milk adds to body burden 42 months: PCB BF = 4 x PCB FF Extrapolation: Exclusive breastfeeding for 1 yr contributes for 1/20 to lifelong body burden Long-term studies needed to determine clinical relevance Dioxins in human milk conclusion In-utero exposure is of greater concern than postnatal exposure via human milk No meaningful adverse effects observed with exposure through breastfeeding Positive effects of breastfeeding, even contaminated No need to restrict breastfeeding Stop environmental contamination 24M 12M 6M 0,0 3M 0,0 1M 0,0 0M Evolutie van de melkvoeding 0-24 md 0,5 0,9 3,9 12,9 15,5 38,9 38,9 55,0 50,4 49,5 59,8 71,6 69,1 85,2 89, Noch borstvoeding noch kunstvoeding Kunstvoeding Borstvoeding Reden tot stopzetting borstvoeding 0-12 mdn w eken 10,2 85,7 (N=49) w eken (N=277) 7-13 w eken (N=294) 0-6 w eken (N=292) 11,6 83,8 19,4 77,2 30,5 68,5 4,1 4,7 3,4 1,0 0% 20% 40% 60% 80% 100% Lichamelijke klachten bij het kindje Redenen bij de moeder Redenen in de omgeving 4

5 Voorkomen van lichamelijke ongemakken bij de moeder in de eerste en derde maand Borstontsteking 0,0 1,4 Tepelkloven Pijn bij het zuigen Stuw ing Melkverlies Vermoeidheid 0,7 2,4 12,9 16,4 25,3 23,3 30,9 34,5 1 maand (N=443) 3 maand (N=288) 49,7 54, Lichamelijke klachten bij de moeder zijn een belangrijke reden om borstvoeding te staken in de eerste 6 weken. Melkverlies, stuwing, pijn bij het zuigen en tepelkloven zijn de meest voorkomende ongemakken maar kunnen vaak voorkomen worden. In elke leeftijdscategorie wordt te weinig melk als reden tot staken van borstvoeding weergegeven. In veel gevallen is dit een verkeerde perceptie. BORSTVOEDING ONDERSTEUNEN BELANGRIJKE TAAK K en G Mémé komt met moeder mee naar de consultatie. Ze uit haar bedenkingen ivm kunstvoeding voor zuigelingen. Zo duur, waarvoor is dat nodig, mijn kinderen zijn allemaal groot geworden met maïzenapap (indien W.VL.: babeurre) Schrijf kort de elementen op waarom je het niet eens kan zijn met deze uitspraak. Wat zijn de verschillen tussen koemelk en moedermelk en kunstmelk? Dierlijke melken alternatieven voor moedermelk? KJ lactose eiwit cas/lact vet C 18:2 (g) (g) (g) (g) Moedermelk / Volle KM / Halfvolle KM / Magere KM / Geitenmelk / PROTEIN FRACTION OF MILK 2. Human whey 3. Human whey (mature) 4. Human casein 5. Human casein (mature) 6. Bovine casein 7. Bovine whey Dierlijke melken alternatieven voor moedermelk? Na K Ca Fe P FZ (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (µg) Moedermelk Volle KM Halfvolle KM Magere KM Geitenmelk Kunz et al., Clinics in perinatology 1999 Ascorbinezuur vitamine C is geen vitamine voor de koe 5

6 Gouden standaard voor KUNSTVOEDING = BORSTGEVOEDE ZUIGELING = moedermelk Geadapteerde zuigelingenvoeding wetenschappelijke aanbevelingen Nationale raad voor de voeding ESPGHAN wettelijke richtlijnen Belgisch staatsblad 27/09/93 Europese directieven 14/05/91 Consensus VVK De startvoedingen vb. Enfamil 1 Nan pro 1 Nutrilon 1 Novalac 1 Wei- of lactalbumine-overwegende startvoedingen worden als tweede keuze alternatief na borstvoeding aanbevolen. Ouders komen met een zuigeling van 3 weken oud, 3.5 kg, drinkt 6 x 110 ml Nan pro 1, vragen om een méér verzadigende melk omdat hij vaak vroeger dan zijn uur wakker wordt. 1. Een caseine-overwegende melk is méér verzadigend, overschakeling naar Guigoz1 kan voorgesteld worden 2. De hoeveelheid per fles kan beter verhoogd worden 3. Kan niet antwoorden Ouders komen met een zuigeling van 3 weken oud, 3.5 kg, drinkt 6 x 110 ml Nan 1, vragen om een méér verzadigende melk omdat hij vaak vroeger dan zijn uur wakker wordt. 1. Een caseine-overwegende melk is méér verzadigend, overschakeling naar Guigoz1 kan voorgesteld worden 2. De hoeveelheid per fles kan beter verhoogd worden 3. Kan niet antwoorden 6

7 Wat is verzadiging? Trage maaglediging? Stoppen met drinken na een kleinere hoeveelheid? Langere tussenperioden tussen twee voedingen? SOORT START-FLESVOEDING 14% 13% 6% 2% 2% 63% wei overwegend caseïne overwegend HA melk AR melk soja melk andere AANTAL VOEDINGSWISSELINGEN 11% 18% 1% 1% 5% 0% 6% 6% 35% 17% VOEDINGSWISSELINGEN (zonder wissel borst naar fles) 531 WISSELINGEN 164 OPVOLGMELK 367 ANDERE WISSELINGEN 9% 13% naar AR melk 45% binnen zelfde type wei naar caseine 13% naar HA 20% andere REDEN VOOR VOEDINGSWISSEL 189 van borst naar fles 164 opvolgmelk 367: 28% : regurgitaties 20%: honger, niet verzadigd 8%: huilbuien, krampen rest: rash, diarrhea, constipatie, smaak WIE BESLIST OVER VOEDINGSWISSEL? Kind en Gezin 37% Eigen initiatief 28% Kinderarts 27% Apotheker 4% Vrienden 3% Huisarts 1% 7

8 Voedingsveranderingen op leeftijd 2 mdn % 11% 2% 2% 1% 57% Een baby van 5 weken drinkt 5 flessen van 120 ml kunstvoeding. Ze weegt nu 4.5 kg en woog bij geboorte 3.4 kg. Dit is geen goed schema, zij kan beter 6 flessen drinken en heeft zeker 150 ml/kg/d nodig % 4% 1% 8% (N 0 35% % 5 Raes M, Hellinckx E, Van Braband A, Verstraeten K, Gillis Ph, Alliët Ph. Voedingspraktijken bij zuigelingen : zijn we aan verandering toe? Tijdschr Geneesk 2001; 57: Een baby van 5 weken drinkt 5 flessen van 120 ml kunstvoeding. Ze weegt nu 4.5 kg en woog bij geboorte 3.4 kg. Dit is geen goed schema, zij kan beter 6 flessen drinken en heeft zeker 150 ml/kg/d nodig Een zuigeling kan zelf bepalen hoeveel en hoe vaak hij/zij drinkt, op voorwaarde dat verzorgers adekwaat hongersignalen en verzadiging herkennen en op voorwaarde dat hij/zij zich normaal ontwikkelt Lore, 10 weken Tweede geborene van een tweeling GG: 2500 g (huidig gewicht: 4800 g) Doorverwezen voor gastroscopie/phmetrie wegens voedselweigering, sterk toegenomen in laatste weken. Behandeling met Zantac zonder resultaat. Borstvoeding, niet gelukt Start met Nan Pro 1, wegens regurgiteren: Nan AR Af en toe lastig, huilen vnl. s avonds Start Gaviscon, later Zantac, zonder resultaat Drinkt zeer wisselend, moeder forceert vaak 8

9 Zuigeling die fles weigert GEVOLG VAN NEGATIEVE SENSATIE GEASSOCIEERD MET VOEDING Het is een erg warme zomer. In dat geval heeft een zuigeling in de eerste levensmaanden naast moedermelk of kunstvoeding, zeker ook wat extra water nodig. Extra water bij borstvoeding? Niet nodig Sachdev (1991) Sri Lanka 45 gezonde voldragen mannelijke babies gerandomiseerd: 23 exclusief BV, 22 extra water C, relatieve vochtigheid <50% geen verschil in urinair output, urine en serum osmolaliteit, rectale temperatuur melk- én vochtinname hoger bij exclusieve BV (274 versus 210 ml, en 274 versus 233 ml) bevestigd bij oudere baby s (1-6 mnd) in Pakistan, India, Thailand, Ghana, Cameroen Extra water voor pasgeborenen en zuigelingen mogelijk gevaarlijk Keating, 1991 Vanapruks 1989 Cave waterintoxicatie Het is een erg warme zomer. In dat geval heeft een zuigeling in de eerste levensmaanden naast moedermelk of kunstvoeding, zeker ook wat extra water nodig. Toevoegen van meel aan de laatste fles, kan vanaf de leeftijd van 3 maanden aanbevolen worden om te zorgen dat de baby doorslaapt 9

10 Toevoegen van meel aan de laatste fles, kan vanaf de leeftijd van 3 maanden aanbevolen worden om te zorgen dat de baby doorslaapt Uitsluitend borstvoeding of uitsluitend kunstvoeding volstaat als voeding in de eerste zes levensmaanden. Uitsluitend borstvoeding of uitsluitend kunstvoeding volstaat als voeding in de eerste zes levensmaanden. Mijn baby van 6 maanden weigert fruitpap te eten, wat kan ik doen? Schrijf kort op welke elementen je in je antwoord zou verwerken (1 min), wissel nadien je antwoord met elkaar uit (per twee of drie, 2 min) Fruitpap kan gerust vervangen worden door peuterpetitgervais, dat is zoeter en zal dus gemakkelijker geaccepteerd worden. Fruitpap kan gerust vervangen worden door peuterpetitgervais, dat is zoeter en zal dus gemakkelijker geaccepteerd worden. 10

11 Ouders met een zuigeling van 4 maanden komen met de vraag of ze niet mogen overschakelen naar een tweede leeftijdsmelk, ze hebben de indruk dat hun baby niet meer zo verzadigd is. 1. Akkoord 2. Niet akkoord Ouders met een zuigeling van 4 maanden komen met de vraag of ze niet mogen overschakelen naar een tweede leeftijdsmelk, ze hebben de indruk dat hun baby niet meer zo verzadigd is. 1. Akkoord 2. Niet akkoord De aard van de beikost is cultureel bepaald. Er is geen reden waarom eerst fruitpap en nadien pas groentenbrij zou gestart worden. De aard van de beikost is cultureel bepaald. Er is geen reden waarom eerst fruitpap en nadien pas groentenbrij zou gestart worden. Vanaf de leeftijd van 6 maanden is overschakeling naar een tweede leeftijdsmelk hoe dan ook nodig Vanaf de leeftijd van 6 maanden is overschakeling naar een tweede leeftijdsmelk hoe dan ook nodig 11

12 Ouders vertellen blij dat ze eindelijk gevonden hebben hoe ze hun baby groentenbrij kunnen laten eten: door er telkens appelmoes bij te mengen. Dit is een goede oplossing. Ouders vertellen blij dat ze eindelijk gevonden hebben hoe ze hun baby groentenbrij kunnen laten eten: door er telkens appelmoes bij te mengen. Dit is een goede oplossing. 2. (eerder) onjuist Probleem met acceptatie lepelvoeding FORCEER NOOIT Kijk maaltijdschema na (honger? ) Probeer alternatieven (ingedikte melk?) Een groentenbrij bestaat uit twee keer zoveel groenten als aardappelen, en 30 tot 50 g vlees, met wat vetstof. Juist Onjuist Weet niet Een groentenbrij bestaat uit twee keer zoveel groenten als aardappelen, en 30 tot 50 g vlees, met wat vetstof. Het vlees in de groentenbrij wordt best gekookt en niet gebakken. Juist Onjuist Weet niet 12

13 Kant en klare babymaaltijden zijn te verkiezen boven zelfbereide maaltijden. Een fruitpap bestaat uit twee of drie stukken fruit waarbij koek geplet wordt. Tot de leeftijd van 6 maanden is glutenvrije koek nodig. Glutenvrij : zeker tot 4 maand, niet langer dan 7 maand? Epidemiologische gegevens (vergelijking Zweden Denemarken) Darmbarrière uitgerijpt op 6 maand Prospectief onderzoek: voordeel indien introductie gluten nog tijdens BV? Wanneer introductie gluten? RCT: Pasgeborenen met eerstegraadverwant met coeliakie (n = 832) Glutenintroductie op 6 maanden (groep A) versus 12 maanden (B) Serologische screening op 15, 24, 36 m en 5, 8 en 10 j Indien positieve serologie: dunne darmbiopsie Resultaat 36 m: positieve serologie A > B (16% versus 7%, p=0,002) prevalentie coeliakie A>B (12% versus 5%, p = 0,01) 5 j en ouder: positieve serologie A = B (21% versus 20%) prevalentie coeliakie A = B (16% versus 16%) Late introductie stelt het verschijnen van coeliakie uit, maar voorkomt de ziekte niet. (NEJM 2014; 371: ) Wanneer introductie gluten? RCT, dubbelblind, placebogecontroleerd Pasgeborenen met HLA-DQ2 of DQ8 én eerstegraadsverwant met coeliakie (n=944) Van 16 tot 24 weken: 100 mg gluten versus placebo Opvolging tot 36 m na geboorte Resultaat Géén verschil tussen beide groepen (identieke prevalentie coeliakie 5,9% versus 4,5%) Borstvoeding had géén significante invloed op het ontwikkelen van coeliakie of op het effect van de interventie (al of niet exclusief tot 6 maanden // al of niet tijdens introductie van gluten) (NEJM 2014; 371: ) Een baby van 8 maanden weigert nog uit de fles te drinken. Hij drinkt uit een beker. De ouders vragen om gewone koemelk te geven, omdat dat nu veel makkelijker is. 1. Akkoord 2. Niet akkoord 13

14 Opvolgmelk versus koemelk Preventie ijzergebrek(sanemie) Vermijden overmatige eiwitinname Een baby van 12 maanden drinkt nog 4 of 5 keer per dag borstvoeding, krijgt een fruithap en een middagmaaltje. Dit is een volwaardige voeding, ook al vertoont de groeicurve een afbuiging sinds de leeftijd van 6 maanden. Juist Onjuist Weet niet GROEICURVEN BIJ EXCLUSIEF BV Initieel snellere G toename, na 3 m minder snelle Lengtegroei: gemiddeld iets lager Hoofdomtrek: gemiddeld iets hoger Rood: borstvoeding Zwarte stippels: klassieke curven G L HO Het verdient aanbeveling om tot de leeftijd van drie jaar een groeimelk te geven in plaats van gewone koemelk KUNSTVOEDINGEN STARTMELK Wei-eiwitoverwegend, lactose Caseine-overwegend, al of niet lactose HYDROLYSAAT Partieel Doorgedreven INGEDIKTE MELK Johannesbroodboompitmeel (vezel) zetmeel KUNSTVOEDINGEN Hybride MELKEN SOJAMELKEN SEMI-ELEMENTAIRE MELKEN TWEEDE LEEFTIJDSMELK GROEIMELK PREMATURENMELK 14

15 Met groeimelk minder snel onevenwichtige voeding indien overmatige melkinname bij te weinig gevarieerde voeding Excuus voor weinig gevarieerde voeding?? Als een peuter van 12 maanden overschakelt naar gewone koemelk, is volle melk te verkiezen boven half-volle melk. Een peuter van 12 maanden weigert brokjes in het middagmaal, alles wordt verder heel fijn gemixt anders wordt het uitgespuwd. Zij kan een koekje knabbelen. Wat is je advies? Neem 1 min om het te noteren, en 2 min om het met je buren uit te wisselen Weigering van brokjesvoeding? Start op de gepaste leeftijd («kritische perioden in ontwikkeling») Geef geen brokjes in puree, maar liever zachte brokjes (aardappel) apart Laat zuigeling brokjes zelf in de mond brengen FORCEER NIET Voedingsschema 0 (4) 6 mnd BV KV «melk» Vanaf (4) 6 mnd lepelvoeding Fruit Groenten/vlees 9 12 mnd brokjes beker Op vraag Structuur Ouders komen ten einde raad op consultatie: hun zoontje van twee eet zeer slecht (geen ontbijt, zeer kieskeurig vaste voeding, drinkt meer dan 1 l fristi per dag en eet koeken). Normaal klinisch onderzoek. Wat is je advies? Hoe breng je het aan? Neem 2 min om zelf te noteren, 5 min om uit te wisselen 15

16 Algemeen advies Een gezond kind laat zich niet verhongeren OUDER BEPAALT WAT WANNEER KIND BEPAALT HOEVEEL Slecht etende peuter Vaste maaltijdstructuur Geen beloning (koek, petit gervais, ) indien slecht eten Bord niet te vol leggen (1/4 van wat je denkt nodig te zijn.) NIET méér dan 500 ml melk GEEN STRIJD Eten is iets vanzelfsprekend 16