PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

Transcriptie

1 PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen The following full text is a publisher's version. For additional information about this publication click this link. Please be advised that this information was generated on and may be subject to change.

2 Orale schimmelinfecties bij patiënten met of zonder afweerstoornissen S.B. Debast avts-assistent Dr. J.F.G.M. Meis medisch microbioloog Afdeling Medische Microbiologie, Academisch Ziekenhuis St.-Radboud, Nijmegen fschoon er meer teil niet verminderde afweer, mi dan honderddui- granten en reizigers naar tropische zend schimmelsoor- landen, zal ook de huisarts worten bestaan, zijn er den geconfronteerd met de diaslechts enkele pathogeen voor de gnostiek en behandeling van dimens. Een humane pathogene verse (orofaryngeale) mycosen. In schimmel kan een oppervlakkige dit artikel zal een overzicht wor- of gegeneraliseerde infectie veroorzaken. Een bekende oppervlakkige schimmelinfectie is de orofaryngeale mycose. I De bekendste verwekker van een orale schimmelinfectie in de huisartspraktijk is Candida albicans, die de zogenaamde spruw* veroorzaakt (fig. 1), Candida albicans is een bij mens en dier c om mensaai levende gist van de slijmvliezen. In combinatie met een lokaal of algemeen verminderde weerstand kan deze commensaal daar- den gegeven van de diagnostiek en therapie van verschillende orale schiminelinfecties bij patiënten met of zonder afweerstoornissen. DE PATIENT MET NORMALE AFWEER Orale CandidOSG Ccmdida is een commensaal, die bij ongeveer 50% van de gezonde bevolking uit de mond kan worden geïsoleerd.2,3 In geval van lokale en/of algemene veranderingen die de groei van Candida E en v o o r de m ens p ath o g en e schim m el kan een oppervlakkige o f gegeneraliseerde infectie veroorzaken. E en bekende oppei'vlakkige m ycose is de orofaryngeale mycose, die m eestal w o rd t veroorzaakt d o o r C an d id a albicans. R isicofactoren zijn: een lokaal en alg em een verm inderde w eerstand o f een verblijf in en tegen ernstige aandoeningen begunstigen, verschijnen de pseuvan het slijmvlies en zelfs invasie- dohyfen en treden ziekte verve ziekten veroorzaken. Het is schijnselen op (tabel 1).1,2,3 In dan ook van belang onderscheid het algemeen zijn de klachten de tro p en o f andere gebie- te maken tussen patiënten met of mild: branderige pijn, vermindeden w aar zeldzam e m ycozonder afweerstoornis.1>2,3 ring van smaak en slikklachten. Er worden drie vormen van sen endem isch v o o rk o m en Gegeneraliseerde en diepe (sub- orale candidose onderscheiden: cutane) mycosen door andei'e de pseudomembraneuze, de atro- Sieutelwoorden: afweerstoornis, oro- schimmels dan Candida waarbij fische en de hyperplastische faryngeale mycose, schimmelinfecties. eveneens orofaryngeale laesies vorm.1*2 De pseudomembraneuze kunnen voorkomen, worden vorm ofwel spruw (4oral thrush ) is de meest voorkomende klinische presentatie van orofaryngeale candidose, Kenmerkend zijn de witte, scherp begrensde laesies, die kunnen worden verwijderd met achterlating van een erythemateuze, soms erosieve bodem (fig. 2). De atrofische ofwel erythema te u ze vorm van orale can- meestal in een patiëntenpopulatie met een verminderde weerstand aangetroffen. Soms worden deze infecties echter ook bij gewone patiënten gevonden, vooral na verblijf in de tropen of andere gebieden waar deze infectieziekten endemisch voorkomen.4 Door het stijgend aantal patiën- Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 13, nr. 6, juni

3 Figuur t. Het klinische beeld van orale candi dose, (Foto: Pfizer B,V.) clidose vertoont roze-rode, maculaire laesies en wordt door het ontbreken van de witte laesies te onderscheiden, omdat leuko plakie maligne kan ontaarden, Een essentieel verschil is het wel oorzaakte tonglaesie bij patiënten met een HlV-infectie.2,3 Een differentiële diagnose van witte of erosieve-ulcereuze plekken in de mond is weergegeven in tabel 3.3 Omdat een orale candidose uiting kan zijn van een nog niet onderkende, algemeen verminderde weerstand, dient men zich altijd af te vragen welke factoren de groei hebben bevorderd, en als hierop geen direct antwoord kan worden gevonden, is verder onderzoek geïndiceerd. h3 Voor het aantonen van Ccindida albicans kan. men van een uitstrijk een direct microscopisch preparaat in KOH-20% of een Gramkleuring maken, waarin gistbolletjes en soms pseudohyfen aangetoond kunnen worden (fig. 5). Daarnaast kan deze gist betrekke vaak niet herkend (fig. 3). (pseudomembraneuze) of niet Een bij zondere manifestatie (leukoplakie) weg kunnen vegen hiervan is de angulaire cheilitis; van de witte laesies (tabel 2).2 lijk eenvoudig worden gekweekt op een speciale voedingbodem, waarbij de groeidichtheid een roodheid en fissuurvorming in de mondhoek. Een derde vorm van Een andere vorm van leukoplakie maat kan zijn voor de effectiviteit van een eventuele therapie.2,3 Er is de zogenaamde harige leukocandidose is de hyperplastische plakie *Hierbij ziet men eveneens is pas sprake van een infectie in vorm ofwel leukoplakie. Hierbij ziet men net als bij de pseudomembraneuze vorm witte laesies in de mond (fig. 4). Het is van belang deze twee vormen van orale candidose goed van elkaar witte plekken, zich meestal tot de tongrand beperkend, wisselend van grootte, onscherp begrensd met een licht verheven, rimpelig of harig oppervlak. Dit is een door het Epstein-Barr-virus vet- geval van een positieve kweek, gecombineerd met een voor deze verwekker typische, klinische symptomatologie. Vaak verdwijnt candidose spontaan na het wegnemen van de (iatrogene) oorzaak, bijvoorbeeld na TABEL 1. Predisponerende factoren voor orale candidose (aangepast naar Koks et al. 1993) 2 Algemene factoren Diabetes meüitus Fysiologisch: jonge kinderen, bejaarden Gebruik breed-spectrumantibiotica Xerostomie (droge mond) Voedingsdeficiënties: ijzer Immunosuppressie: chemotherapie, corticosteroïden, AIDS Lokale factoren Lokale medicatie: antibiotica, corticosteroïden Slechtzittende gebitsprothese Slechte mondhygiëne Ulceraties door een aandoening die eraan ten grondslag ligt het beëindigen van een antibioticumkuur. ín andere gevallen is lokale behandeling met een antimycoticum, zoals nystatine, amfotericine B (Fungizone) of m i- co na zol (Daktarin), voldoen de. 3,5 Importmycosen Door het toenemend aantal m i granten en reizigers naar verre landen zal ook de huisarts geconfronteerd kunnen worden met minder bekende mycosen. Een aantal van deze ziekten veroorzaakt naast gegeneraliseerde 316 Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 13, nr. 6,

4 > - m - m w?mk -,,%s&-<4pqfc : y -v> si^ ^..74 V ' Ä <?: > ;,. : - %. \ > ; jy PÜ? / ú,u V, W é - ' - ' A '. 'r* ''.'i'j 0 % U y y.r;- i-w? : ;: tí am a,éjk «!v. - * ';t P lé l r# ' - : " % % k,. "4r. s* *? : ' '/'*'! f ' s'y ' us"-': : /. - -r;. Æ : % - î V.,.? ' *.? & ( * C ' ;? ; &? # % M w f r w m ;. " > M h ' - m 'A - ^ : " C V,:v,:U í : ' }' ' ' AiA^È:>'-'- s r,,, w :"t ' m. * ; 0 - t i > * * «'' Ah- J s J«* ^ ^ MàSrn^w^-- S ^ :;.. *dft. > s ' T * ' ;<: ' :<: * K v ' -, \ ' su ">W - ' ''> : '.vf. / ->i& Figuur 2. fy tw aan het slijmvlies van de wang. (Foto: J. van der Stek, Rotterdam,) Figuur 3. Acute, «fw/wc/ic candidose van de tong, (Foto: J, van der Stek, Rotterdam.) symptomen (vaak lucht wegen) ook karakteristieke laesies in de mond. Er wordt hier volstaan met de beschrijving van één importziekte: histoplasmose. Histoplasmci capsulatum is een in de grond voorkomende schim mei, die voornamelijk in het cen trale deel van de Verenigde Sta ten (Ohio en Mississippivalei), in geïnfecteerd. De ziekte presen Centraal en Zuid-Amerika, teert zich meestal als acute of Afrika, India, het Verre Oosten en Australië wordt gevonden. ln~ chronische luchtweeinfectie, maar ook mucocutane laesies zijn in 3- fectie vindt plaats door inhalatie 25% van de gevallen aanwezig. van. sporen, die in de gastheer De laesies beginnen meestal als transformeren naar een in tra cel nodi of verheven plaques op de lulaire pathogene gist vorm. In cie tong die uiteindelijk u leereren. Verenigde Staten is histoplasma- Ook de huid, zoals de neus en se de meest frequent gediagnosti andere slijmvliesmembranen (pe seerde, gegeneraliseerde mycose. nis, tonsillen, palatum, larynx) Onejeveer 70% van de vol was se kunnen hierbij betrokken zijn. nen in endemische gebieden. Ís Vaak worden orale ulceraties T A B E L 2, 1 Klachten en symptomen bij verschillende typen orale candidose, Type Lokalisatie Symptomen Pseudomembraneus palatum, oropharynx, witte, crèrmeachtige (= spruw) wangslijmvlies laesies (eenvoudig te verwijderen) erythemateuze bodem soms pijnlijk indien mucosa erosief Atrofisch palatum, tong roze/rode maculaire laesies (= erythemateus) tandvlees, mondhoek vaak pijnlijk (fissuren) HjjHMr 4. Chronische, hyperplastische candidose van het zachte gehemelte. (Foto: J, van der Stek, Rotterdam.) Hyperplastisch wangsiijmviies witte, pijnlijke plaques (= leukoplakie) lippen, tong (niet te verwijderen) kan maligne ontaarden rijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 13, ivr. 6, juni {

5 M IC R O B IO L O G IE '/.< -Á/r» W, ' ' f e.?vx> ' Sf:;r- p Ü M / s. y (sftz'a.r y% Wife, lllfefeíé: Me l l p l >í,r r">;..,,/ ' " i Figuur 5, Het microscopische keld van Candida albicans (kleuring volgens Gram), voorafgegaan door een pijnlijke dysfagiea? ín geval van een in- DE PATIËNT MET AFWEERSTOORNIS o f e e n he nui co lo m sc he aan d o e- È*, ' niniç, is een b e la n g rijk e predispofectieziekte is het belangrijk te Ben stoornis in de (cellulaire) itn- nerende factor voor een orale informeren naar eventuele verre muniteit kan leiden tot een aantal candidose. Vaak is cl.it ziektebeeld reizen, recent en in het verleden. ernstige mycosen. Drie belangrij- een eerste manilestade en een Het is bekend dat bij weerstands- ke verwekkers van mycosen bij prognostisch kenmerk van een daling door een immuunstoornis patiënten met een verminderde HlV-iniectie. Orofaryngeate een jarenlang sluimerende Histo- immunologische weerstand zijn candidose zonder duidelijke oorp las ma Awkctic kan reactiveren en Candida, Aspergilhts en Mitcor, zaak is een indicatie voor het dissemineren, en zelfs fataal kan Diagnostiek en behandeling in verrichten van een HlV-test. verlopen. 7 deze patiëntenpopulatie zal Uiteindelijk ontstaat bij meer dan De diagnose histoplasmose meestal intramuraal plaatsvinden. 90% van de AIDS-patiënten orowordt gesteld op het typisch mi- Echter, door het toenemend aan- faryngeale candidose.1-- Een dercroscopische beeld van een biopt tal mensen dat door de hemato- gelijke candidose leidt in deze en door het kweken van het micro~organisme op speciale voe~ loog en oncoloog poliklinisch wordt behandeld, zal ook de patiëntengroep vaker tot per lèches en oesophagitis. De klach dingsbodems. Daarnaast kan er huisarts meer betrokken worden ten zijn ernstiger en zij kunnen bij patiënten uit niet-endemische bij de vaak langdurige onder- eten en drinken in sterke mate gebieden worden gekeken naar houdstherapie en de vervolgcon- belemmeren. ín de meeste gevalpecifieke antistoffen (compie- mentbindende en precipiterende antistoffen) in het bloed. Daar- naast is het mogelijk een huidtest uit te voeren op histoplasmine.6,7 Witte plekken Candidose Herpes simpiex Leukoplakie Lichen planus TABEL 3. troles van deze patiënten. Orale candidose Een verminderde cellulaire af weer, zoals bij een HIV-infectie Enkele differentieel-diagnostische mogelijkheden bij witte en/of Secundaire syfilis Lupus erythematodes erosieve plekken in de mond. Erosieve plekken Candidose Herpes simpiex Aften Geneesmiddeieneruptie Primaire syfiiis (ulcus durum) len is Candida itlbiauis de verwekker, maar ook infecties met andere species, zoals Candida tro pica lis, Candida Iabrata, Caudida km sei en Candida pampsilosis, zijn b e sc h re v e n. 1.2,5 411 a i Ming met lokale n viddelen is meestal onvoldoende. Derhalve wordt deze groep patiënten in geval van een ernstige candidose in het algemeen oraal of paren te raai behandeld met een antimycoticum, zoals fluconazol (Diflii ca 11) o f i t ra c o n a z o I (' Fr is p o - ra!).2,s [n geval van therapieresistente orale candidose moet rekening worden gehouden met een 320 I ijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 13, tir. 6,

6 M IC R O B I O L O G I E m m - m m;i-; Wt:ìm m>} -'-, g fp ^ Í0 M ife:1- &!»» 7'«W^k r^- ' ^ /ft ',/' 'f xf; 6v,:.''?<^fö},(y/Y/ï,t. ('v/ ' "I', : w ^ ',^. [ ^ ^ \, f!y:> '.}'[,-,» *.. ' h.. * *, * 'V r 4 Í ' ^ *, ;* >. >, >?<r v/ j % A f P * /.** * r ** /, * 1 ' - " ; ' > '/ ] 'i ' ' ' - * «; / V */, Fí^iiur 6. Zy^omyaw wm de lining (Foto: J. A tin itigli, Nijmegen.) klinisch veelal niet te onderscheiden herpes-siinplex virusinfectie of niet resistentie van de desbetreffende Candidn-species tegen azolenas In geval van resistentie tegen azolen is behandeling met amfotericine een mogelijk alternatief. Om een eventuele herpes- simplexvirusinfcctie vast te stellen, kan een uitstrijk, spoeling of biopt worden afgenomen voor een viruskweek. Aspergillose Aspergillose is na candidose de tneest voorkomende opportunis- tische schimmelinfeetie. Aspergi!- hts-species komen overal in de omgeving voor. Inhalatie van de door deze schimmel gevormde palatum of tong. Differentieelsporen leidt onder normale om- diagnostisch moet men hierbij alstandigheden niet tot ziekte, tenzij er sprake is van een gestoorde of Pscuciomonas-infectie. De diaafweer, bijvoorbeeld in geval van gnose wordt gesteld door een mineu tropen ie bij hemato logische aandoeningen. Aspcrgillus tus is het meest voorkomende pathogene micro-organisme in dit geval. In het merendeel van de gevallen is er sprake van een LITERATUUR ( Wou t J W va n t, Kuilberg Bj, MeisJFGM, Keiss P. Schirninelinfecties bij patienten met ecu gestoorde afweer. Ned Tijdschr Cic- neeskd 1^95; 139: i Koks C H W, Schepens MHJ, Burger DM, Underberg WJM, Mulder JW, Meenhorst PL, BeijnenJH. Drug development report: lluconazol in the treatment and prophylaxis of- oral candidosis in HIV-infected patients. J Drug Dev 1993; 5: Den nato venereologic voor de eerste lijn, Everdingen JJE van, Sillevis Smitt JH, editors. Alphen aan den Rijn: Samson Stafleu, i m Scully C, Paes tie Almeida O, Orofacial mani testations ot the systemic mycoses, J Oral Pathol Med 1992; 21: Kullberg BJ, Wont JW van V Behai ideling en prophylaxe van gegeneraliseerde mycosen. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139; Dmuhet E. Histoplasmosis. In: Tropical my- cusis. Mahgoub ES, MacKenzie D W R, editors. Janssen Kesearcli Council I99L Koot K.AC,, Uuiu SHM van, Naber AHJ, Meis JFCïM. Gegeneraliseerde hiscoplasmose door endogene reactivering vati een latente infectie bij een EIIV-seronegatieve man. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: Verweij PE, Pauw BE de, Hoogkamp- Korstanje JAA, Kullberg BJ, Meis JFGM. Jn~ vasieve aspergillose: epidemiologie, diagnose en therapie. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 38: luchtweginfectie, soms leidend tot een, meestal fatale, invasieve aspergillose.# Orofaciale aandoeningen veroorzaakt door Aspergil- ins zijn onder andere sinusitis en orale afwijkingen.4 Orale laesies zijn gele of zwarte necrotiserende ulcera, vooral van tijd denken aan een zygomycose croscopisch preparaat (histologie) van een biopt en een kweek van uitstrijk, spoeling of biopt. Daar Aspcrgillus overal in de omgeving kan voorkomen, is het kweken van deze schimmel geen bewijs PRAKTISCHE PUNTEN Voor de behandeling en prognose van orale schimmelinfecties is het van belang onderscheid te maken tussen patiënten met en patiënten zonder ver nt i n d e rd e af we er. Candida albicans kan bij ca. 50% van de gezonde bevolking uit de mond worden geïsoleerd: een positieve kweek is dus niet bewijzend voor een injectie. W itte laesies in de mond die niet zijn weg te vegen, kunnen een aanwijzing zijn voor een eventuele leukoplakie, die maligne kan ontaarden. In geval van therapieresistente orale candidose moet onder andere rekening worden gehouden met een klinisch niet te onderscheiden herpes-simplexvirusinjectie. Men moet zich altijd afvragen wel~ ke lokale of algemene factoren het ontstaan van een orale schinitnelinfectie hebben bevorderd; als hierop geen direct antwoord kan worden gevonden, is verder onderzoek geïndiceerd. Door het toenemend aantal m i granten en reizigers naar (ver re landen* moet ook de huisarts bedacht zijn op orofaryngeale infecties met minder bekende schimmelsf zoals histoplasma. van ziekte. Orale Aspcrgillus-\aesies kunnen behandeld worden met amfotericine intraveneus.^ Zygomycose Net als Aspcrgilltis komen fungi van. de orde Mucoralcs wijd verspreid in de omgeving voor. Deze kunnen in het algemeen gekweekt worden uit de neus, keel, mond en faeces. Infecties met deze schimmel (ofwel zygomycosen) komen echter hoofdzakelijk voor bij patiënten met een verminderde afweer, zoals leukemie, lymfomen, diabetes met ketoacidose, brandwonden, ondervoeding en immunosuppressieve therapie. Rhinocerebrale zygomyco- ï. V. Huisartsgeneeskunde, jaargang 13, nr. 6, juni

7 se is vooral bij diabetes mellitus ook in het palatum. Invasie van CT-scan kan de uitgebreidheid beschreven, maar ook bij AIDS. de orbita kan leiden tot orbitale van de afwijking aangeven. Voor Het ziektebeeld is snel progressief cellulitis, verstoorde oogbewegingen, de therapie is controle van de er en begint meestal in de neusholte proptosis en ptosis. Via aan ten grondslag liggende ziek of paranasale sinussen met pijn bloedvaten of lamina cribrosa kan te essentieel, samen met amfoteuiteindelijk en afvloed uit de neus. Vervolgens intracraniale pénétra- ricine en chirurgisch débride- treedt invasie van het pala- tie op treden. 4 tum op, hetgeen leidt tot een ty De diagnose wordt gesteld op pisch zwart necrotiserend ulcus een microscopisch preparaat en (fig. 6). Soms begint de infectie kweek van uitstrijk of biopt. Een JttP* H M Met T rianal 7 TT te A t t t t h r n p n jt IlL I 1J U u U l U J U I A 1 Uw recept TriAnal tegen aambeien. m» ê 0 ê m m -mmt% TriAnal - Samenstelling: en zetpillen met triamönotonacetonide en Itdocaïne HCL. Indicaties; Symptomatische behandeling van haemorrhoïden en prurnus ani. Contra-lndicatfes: Tuberculeuse aandoeningen van de anusstreek. Bacteriële of door schimmels geïnfecteerde aandoeningen. Overgevoeligheid voor één der componenten (deze kan gepaard gaan met roodheid van de anale mucosa, alsmede met inflammatoire, penanale reacties). Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die reeds een therapie met corticosteroïden ondergaan, aangezien resorptie mogelijk ts. Bijwerkingen: Branderig gevoel* Eveneens waargenomen jeuk, toenemende tenesmus, vermeerderde secretie, laxerend effect maar ook obstipatie, WiU-Pharma, Postbus M Zwanenburg. (020) jjinrjm SAMENSTELLING; 1. Gyno-Myk vaginale crème bevat 2 % (2Qmgfg) butoconazolnitraat. 2. Gyno-Myk vaginale o vul es bevatten 100 mg fautocorwoifiitraat. INDICATIE; Locale behandeling van vuivovngtnale candidlasis. CONTRA-IND1CATIES: Gyno-Myk dient niet te worden toegepast bí) patiënten die overgevoelig zijn voor butoconazolnitraat of andere imidazolen, Gyno-Myk wordt niet gebruikt bij kindeken. BIJWERKINGEN: Soms treedt een gevoel van jeuk of branderigheid op. WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN: Gyno-Myk wordt alleen gebruikt op voorschrift van de arts. GEBRUIK IN DE ZWANGERSCHAP EN TIJDENS DE LACTATIE: Over het gebruik van butoconazolnitraat in de zwangerschap bij de mens bestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen. Butoconazolnitraat dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt tenzij de arts dit, in het belang van de patiënte, nodig acht. Er zijn tot dusver geen aanwijzingen voor schadelijkheid bij dierproeven bij Intravaginale toepassing van butoconazolnitraat. Zwangere vrouwen dienen bij het inbrengen van de crème geen applicator te gebruiken zonder nadere medische instructie, Ook tijdens de borstvoeding wordt het gebruik van dit geneesmiddel afgeraden. DOSERING: De crème of de ovules worden drie achtereenvolgende dagen, 's avonds voor het naar bed gaan gebruikt. Zonodig dient de behandeling met deze dosering te worden verlegd met opnieuw drie dagen. Gyno-Myk vaginale crème en ovules zijn In het Register ingeschreven onder RVG nr, vaginale crème en RVG nr vaginale ovules U.fl. Will-Pharm tel: , fax: Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 13, nr. 6, juni