Zorginkoopbeleid Curatieve GGZ, Niet-gebudgetteerde GGZ-instellingen

Transcriptie

1 Zorginkoopbeleid Curatieve GGZ, Niet-gebudgetteerde GGZ-instellingen DSW Zorgverzekeraar & Stad Holland Zorgverzekeraar November 2012 Aan: Niet-gebudgetteerde GGZ-instellingen Van: DSW Zorgverzekeraar en Stad Holland Zorgverzekeraar

2 Inhoud Voorwoord... 2 I Inleiding... 3 II Uitgangspunten inkoop III Bepaling productieafspraak IV Processen & Procedures V Nawoord Bijlage I Bijlage II Randvoorwaarden contractering i Factsheet Medische psychologie...v Bijlage III Rode, Oranje en Groene behandelingen (Dynamisch Overzicht)... vii Bijlage IV Toelichting casemixwijziging... xiv 1

3 Voorwoord Voor u ligt het zorginkoopbeleid curatieve GGZ 2013 voor u als GGZ-aanbieder buiten representatie (niet-gebudgetteerde GGZ-instellingen). DSW Zorgverzekeraar en Stad Holland Zorgverzekeraar (hierna te noemen DSW Zorgverzekeraar) kopen in 2013 zelfstandig curatieve, specialistische GGZ in bij nietgebudgetteerde GGZ-instellingen. Voor 2012 heeft u wellicht nog een contract gesloten via Multizorg VRZ B.V., mede namens DSW Zorgverzekeraar, aangezien Multizorg buiten onze kernregio (Delft, Westland, Oostland, Nieuwe Waterweg Noord, Rotterdam, Den Haag) curatieve specialistische GGZ voor ons contracteerde. Van Multizorg VRZ B.V. zult u mogelijk ook een contractaanbieding krijgen in 2013, maar dit contract geldt dan niet meer voor DSW Zorgverzekeraar. Als DSW Zorgverzekeraar willen wij voor 2013 en de jaren daarna inzetten op meer transparantie in de GGZ-sector. Deze transparantie is wat ons betreft noodzakelijk gezien de ontwikkelingen die wij zien binnen de GGZ-sector; een toenemend aantal zorgaanbieders en gebruikers, de toenemende kosten en onvoldoende zicht in kwaliteitsverschillen. Transparantie is ons inziens noodzakelijk om onderscheid te kunnen maken tussen aanbod, en om een passende prijs voor de geleverde prestaties te kunnen vaststellen. Want graag willen wij zorgverleners extra belonen die op een doelmatige wijze hoogwaardig resultaat leveren. Wij kijken uit naar een (voortzetting van de) constructieve samenwerking. Zorginkoop GGZ DSW Zorgverzekeraar & Stad Holland Zorgverzekeraar 2

4 I Inleiding Algemeen Dit inkoopbeleid is door ons opgesteld voor GGZ-instellingen buiten het representatiemodel van Zorgverzekeraars Nederland (niet-gebudgetteerde GGZinstellingen). In dit document hebben wij onze uitgangspunten opgenomen die wij hanteren voor de zorginkoop 2013 bij niet-gebudgetteerde GGZ-instellingen. Landelijke ontwikkelingen In deze paragraaf benoemen wij de meest in het oog springende ontwikkelingen binnen de GGZ-sector, welke ook in onze contractering een belangrijke rol zullen spelen. Bestuurlijk akkoord De curatieve GGZ laat de laatste jaren een flinke kostenstijging zien. De sector kenmerkt zich door een groeiend aantal aanbieders en een groeiend aantal gebruikers dat een beroep doet op de GGZ. In 2011 is dit aanleiding geweest voor het toenmalig kabinet om voor 2012 verschillende kostenbesparende maatregelen te treffen. Om de volume- en kostenontwikkeling op een structurele manier aan te pakken, is er in juni 2012 het Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ afgesloten. Elementen uit het Bestuurlijk akkoord die o.a. insteken op de kostenbeheersing zijn klinische afbouw, versterking eerste lijn, ontwikkeling zorgprogramma s en paden, effectmeting en benchmarking. CVZ-rapport inzake verzekerde/niet-verzekerde GGZ Het College Voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft in opdracht van het Ministerie van VWS in april jl. een rapport uitgebracht ten aanzien van de curatieve GGZ, met wat verzekerde zorg is en wat niet 2. Het heeft mogelijke maatregelen onderzocht om de curatieve GGZ houdbaar te maken voor de lange termijn. Dit rapport is de opstap naar een vervolgrapport over te verzekeren geneeskundige GGZ, dat het CVZ naar verwachting eind 2012 / begin 2013 zal uitbrengen. Introductie Basis GGZ 2014 Vanaf 2014 zal met de introductie van de Basis GGZ een andere indeling gaan gelden voor de GGZ. De rol van huisarts als poortwachter wordt versterkt. Veel meer patiënten zullen door de huisarts, al dan niet met behulp van ondersteunend personeel, worden geholpen. Waar nodig wordt een patiënt ofwel doorverwezen naar de generalistische GGZ voor de eenvoudige tot matige problematiek, ofwel naar de specialistische GGZ voor de meer complexe problematiek. Voor de chronische patiënt vindt zorgverlening, indien mogelijk, in en om de thuissituatie plaats. In het Bestuurlijk akkoord wordt de verwachting uitgesproken dat (minimaal) 20% minder patiënten in de specialistische GGZ behandeld hoeven te worden en terecht zouden moeten kunnen in de basis GGZ. Dan kan de gespecialiseerde GGZ zich meer richten op patiënten met ernstige psychische problemen. 1 2 Bestuurlijk akkoord Toekomst GGZ , 18 juni 2012 Geneeskundige GGZ (deel 1), Wat is nu verzekerde zorg en wat niet? CVZ, 6 april

5 Invloed ontwikkelingen op inkoop DSW Zorgverzekeraar Onze uitgangspunten met betrekking tot de zorginkoop en onze inkoopcriteria sluiten nauw aan bij bovengenoemde ontwikkelingen. De betaalbaarheid van de GGZ staat hoog op de agenda, en daarom gaan wij met u de uitdaging aan om met de beschikbare middelen zoveel mogelijk patiënten, zo goed mogelijk te helpen. Onmisbaar zijn daarbij het verhogen van de transparantie en de doelmatigheid. Met aandacht voor zaken als zorgprogrammering, Routine Outcome Monitoring, zorgvraagzwaarte, inzicht in het behandelaanbod en de bekostiging daarvan en het beoordelen van klanttevredenheid, verwachten wij de kwaliteit en toegankelijkheid naast de doelmatigheid van de zorg te verhogen. Het CVZ-rapport krijgt een nadrukkelijke plek in de randvoorwaarden van de zorginkoop, onze contractering en materiële controles. Alleen te verzekeren zorg komt in aanmerking voor vergoeding. 4

6 II Uitgangspunten inkoop 2013 Een van onze belangrijkste taken als zorgverzekeraar is het inkopen van voldoende, kwalitatief goede en doelmatig georganiseerde zorg voor onze verzekerden. Om deze taak goed te kunnen volbrengen zetten we net als in de komende jaren in op de volgende thema s: Patiëntgerichtheid, Transparantie en Doelmatigheid. In 2013 ligt een grote nadruk op transparantie omdat bij het ontbreken daarvan andere belangen niet of slechts beperkt toetsbaar zijn. Hieronder volgt een toelichting op deze uitgangspunten. 2.1 Patiëntgerichtheid Van belang is dat de verzekering aansluit bij de wensen van de verzekerden en dat de zorg aansluit bij de wens van de patiënten. Hierbij is het uitgangspunt dat meer zorg niet altijd betere zorg betekent, maar dat bij de (specifieke) zorgvraag van de patiënt, passende zorg hoort. Naast de algemene kwaliteitsvoorzieningen op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen en de controlerende rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg is het daarom uitdrukkelijk de wens van ons als zorgverzekeraar om als belangenbehartiger van verzekerden de positie van de patiënt een plek te geven bij de beoordeling van en de besluitvorming rondom zorg. Het Landelijk Platform GGz (LPGGz) heeft ten behoeve van de Zorginkoop van de GGZ 2013 criteria opgesteld die volgens hen van belang zijn om in de inkoop mee te nemen. Een aantal van deze criteria hebben wij overgenomen in het inkoopbeleid Wij verwachten dat u zelf ook goed kennis heeft genomen van het inkoopdocument van de LPGGz 3. Patiëntgerichtheid van de zorg betreft onder meer: a) Regie door de patiënt Versterking van de positie van de patiënt is een meerjarenspeerpunt. Wij willen bevorderen dat patiënten meer invloed kunnen uitoefenen op de zorg die zij ontvangen. Hiertoe is het van belang patiënten bewust te maken van de rechten die zij hebben en de mogelijkheden tot inspraak waarover zij beschikken. Van belang daarbij is tevens dat het aanbod transparant is en dat informatie over aanbieders en zorg op een begrijpelijke wijze aangeboden wordt. b) Rol cliëntenraden en familie- en patiëntenorganisaties bij verzekeraar Om concreet de behoefte van verzekerden ten aanzien van de kwaliteit van GGZ-instellingen mee te kunnen wegen voeren we gedurende het jaar gesprekken met cliëntenraden en familie- en patiëntenorganisaties. De belangrijkste conclusies worden meegenomen in de inkoopgesprekken. c) Rol cliëntenraden en familie- en patiëntenorganisaties bij aanbieders. Ook van GGZ-instellingen verwachten wij dat zij een structureel overleg (minimaal 2x per jaar) met patiënten- en/of familieraad binnen hun beleidsproces hebben georganiseerd. 3 LPGGz, Zorginkoop GGZ 2013, Criteria & accenten vanuit patiënten- / familieperspectief, Utrecht, September 12 5

7 2.2 Transparantie Transparantie is een noodzakelijke voorwaarde om kwaliteit en doelmatigheid te kunnen beoordelen. Het doel is om volledig inzicht te hebben in de prijs/kwaliteitverhouding van een aanbieder. Deze informatie kunnen patiënten vervolgens gebruiken voor het maken van hun keuze voor een aanbieder, en wij als verzekeraar om de juiste prijs voor een behandeling te bepalen. Wij richten ons in 2013 ten aanzien van het onderwerp transparantie op de volgende zaken: Effectmeting en benchmarking Wij verlangen van niet-gebudgetteerde GGZ-instellingen dat zij aan effectmeting doen (in ieder geval begin- en eindmetingen) conform door de beroepsgroep gevalideerde vragenlijsten. Een van onze contractvoorwaarden is dat u een contract heeft afgesloten met Stichting Benchmark GGZ (SBG) en uw effectmetingen aanlevert bij SBG. Om in aanmerking te komen voor een bonus, dient u in 2013 voor een minimaal percentage van de patiëntenpopulatie voor- en nametingen uit te voeren en deze gegevens aan te leveren aan SBG. Wij zullen uw aanleverpercentages in BRaM, de Benchmark Rapportage Module van SBG, beoordelen. Voor de precieze uitwerking van dit criterium verwijzen wij u naar hoofdstuk III (paragrafen en 3.3.2). Wij hechten er veel belang aan dat u niet alleen inspanningen pleegt om de effectmetingen aan te leveren aan SBG, maar dat de effectmetingen ook teruggekoppeld worden richting de individuele patiënt en dat de uitkomsten gebruikt worden in de behandeling van de patiënt. Uit o.a. de zorgprogramma s en -paden moet blijken dat de ROM-meting onderdeel uitmaakt van uw behandeling. Gebruik Zorgprogrammering / zorgpaden en hanteren richtlijnen Wij achten het noodzakelijk dat instellingen voor de stoornissen die zij behandelen, zorgprogramma s en -paden hebben ontwikkeld en hebben geïmplementeerd, waarbij het helder is welke DBC( s) er aan het eind van een zorgpad gedeclareerd wordt/worden. Effectmeting en inzet van E-health zijn o.a. onderdelen die ook een plek dienen te krijgen in de zorgprogrammering / zorgpaden. U kunt een bonus verdienen indien u voor minimaal 75% van de hoofddiagnoses zorgprogramma's en zorgpaden hebt ingericht op basis van zorgzwaarte. Zorgprogramma's en zorgpaden zijn een uitwerking van landelijk vastgestelde multidisciplinaire richtlijnen. E-health modules en -behandelingen maken daar deel van uit. In de zorgprogramma's en -paden worden in elk geval evaluatiemomenten benoemd en wordt duidelijk in hoeverre het gebruik van ROM-instrumenten ondersteunend is aan het besluitvormingsproces over het voortzetten dan wel afronden van de behandeling. Op instellingsniveau is een keuze gemaakt voor de te hanteren ROM-instrumenten. Voor stoornissen waar landelijk vastgestelde multidisciplinaire richtlijnen ontbreken wordt gebruik gemaakt van internationale richtlijnen, wetenschappelijke literatuur en consensus binnen de beroepsgroep voor het inrichten van zorgprogramma's en paden (zie hoofdstuk III voor verdere uitwerking). Hanteren richtlijnen GGZ Binnen de GGZ-sector zijn relatief weinig multidisciplinaire richtlijnen beschikbaar. Wij verlangen dat voor die aandoeningen waar multidisciplinaire richtlijnen voor zijn 6

8 ontwikkeld, u handelt conform die richtlijnen. De richtlijnen dienen te zijn toegepast en verwerkt in de zorgprogramma s en zorgpaden die u hanteert. Het toepassen van richtlijnen biedt daarnaast houvast voor patiënten over welke zorg mag worden verwacht. En als zorgverzekeraar kennen wij ermee de inhoud van de zorg die we inkopen. Het niet (geheel) conform richtlijn werken, kan betekenen dat ondoelmatige en niet doeltreffende zorg geleverd wordt. In het geval de stand van wetenschap en praktijk als maatstaf ontbreekt, wordt de inhoud en omvang van de vormen van zorg bepaald door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verwantwoord en adequaat. Ook in het Bestuurlijk akkoord hebben we opgenomen dat de beroepsorganisaties van professionals en patiëntenorganisaties in de GGZ, gezamenlijk en in afstemming met GGZ Nederland en andere relevante stakeholders een ambitieus kwaliteitsprogramma realiseren voor o.a. de ontwikkeling van behandelrichtlijnen en bijbehorende instrumenten. Medische psychologie Medische psychologie binnen ziekenhuizen maakt geen onderdeel uit van productieafspraken voor de curatieve GGZ. Concreet betekent dit dat GGZ-zorg geleverd in (en om) het ziekenhuis, die ondersteunend is aan somatische zorg en waarbij de medisch specialist van het ziekenhuis (niet zijnde de psychiater) hoofdbehandelaar is, bekostigd wordt vanuit de somatiek. Dit omdat de somatische problematiek voorop staat en de medische psychologie ondersteunend is aan de somatiek. Voor verdere informatie over de door ons gehanteerde uitgangspunten verwijzen wij u naar Bijlage II voor de Factsheet betreffende Medische Psychologie. Overige Overige zaken waaraan wij in het kader van transparantie denken zijn de opgaven in Zichtbare Zorg (Geestelijke gezondheidszorgaanbieders zijn volgens de Kwaliteitswet Zorginstellingen verplicht zich te verantwoorden over de kwaliteit van de geleverde zorg) en een helder gestructureerd aanbod. Zo moet er bijvoorbeeld duidelijkheid zijn over de aard van uw GGZ-instelling, de behandellocaties en het aanbod (zie offerteformat). Vanzelfsprekend maakt alleen Zvw verzekerde zorg onderdeel uit van de afspraken. Naast medische psychologie maken ook eerstelijns psychologische hulp, AWBZ-zorg, rode DBC's en oranje DBC's op basis van behandelingen in strijd met multidisciplinaire richtlijnen, onbewezen zorg of zorg in strijd met de algemeen aanvaarde opvattingen geen onderdeel uit van de afspraken. In Bijlage III treft u een lijst van behandelingen waaronder de rode behandelingen welke in ieder geval zijn uitgesloten. 2.3 Doelmatige zorg Om de zorg toegankelijk te houden moet zij betaalbaar blijven. Om zoveel mogelijk verzekerden gebruik te kunnen laten maken van de hulp die zij nodig hebben, zetten wij in op Gepast gebruik van Zorg. Wij gaan ervan uit dat een verzekerde zo licht als mogelijk behandeld wordt en zo zwaar als noodzakelijk, en dat behandelingen dan ook niet langer duren dan nodig is. Belangrijk aspect hierbij is dat ook de financieringsstroom past bij de zorg die geleverd is. Dat vraagt een kritische houding over welke zorg(vraag) wel en niet past binnen de financiering. 7

9 III Bepaling productieafspraak 2013 In dit hoofdstuk wordt toegelicht hoe de productieafspraak 2013 tot stand komt. 3.1 Wie komt in aanmerking voor onze zorginkoopprocedure 2013? Type GGZ-instelling De volgende GGZ-instellingen komen in aanmerking voor onze zorginkoopprocedure: - GGZ-instellingen buiten representatie; Het gaat hier om GGZ-instellingen die overeenkomstig de toepasselijke wet- en regelgeving toegelaten zijn om geneeskundige zorg in verband met een psychiatrische aandoening te leveren. Deze GGZ-instellingen zijn na 1 januari 2008 gestart en hebben geen GGZ-budget op basis van de beleidsregels loon- en materiële kosten en of de beleidsregel extramurale zorg toegekend gekregen, en worden nader aangeduid als nietgebudgetteerde GGZ-instellingen. Voor vrijgevestigde praktijken die zich in 2013 als GGZ-instelling profileren geldt dat zij geen zorg meer kunnen leveren op de AGB-code van de vrijgevestigde praktijk. Randvoorwaarden Om in aanmerking te komen voor een productieafspraak 2013 dient u te voldoen aan de randvoorwaarden zoals geformuleerd in Bijlage I. Minimale omzet Een van de randvoorwaarden waaraan voldaan dient te zijn, is dat uw omzet met betrekking tot verzekerden van DSW Zorgverzekeraar en Stad Holland Zorgverzekeraar minimaal dient te zijn. Om dit te toetsen kijken wij naar de periode van 1 november 2011 tot en met 31 oktober In deze periode dient u voor minimaal aan DBC s te hebben gesloten, voor minimaal 10 verzekerden, welke ook door ons zijn uitbetaald aan u / onze verzekerden ten behoeve van door u geleverde zorg. Indien u een lagere omzet heeft en/of minder dan 10 verzekerden heeft behandeld, komt u (nog) niet in aanmerking voor een overeenkomst. U kunt de declaratie via de patiënt op basis van restitutie bij ons indienen. Zo kunnen wij nagaan in hoeverre u bij onze verzekerden in een behoefte voorziet. Indien u in 2012 met DSW Zorgverzekeraar een contract heeft gehad, maar in 2013 alleen op basis van het omzetcriterium niet in aanmerking komt voor een contract met ons, dan verzoeken wij u contact met ons op te nemen. Afhankelijk van de situatie passen we dan eventueel een hardheidsclausule toe. 3.2 Financieel kader 2013 In het Bestuurlijk akkoord is afgesproken om voor 2013 en 2014 op een structurele jaarlijkse uitgavengroei uit te komen van 2,5%, exclusief de jaarlijkse loon- en prijsbijstelling. Alle afspraken uit het akkoord moeten daarbinnen bekostigd worden. Het groeipercentage dat wij als verzekeraar hanteren, is gebaseerd op het Macroprestatiebedrag 2013 en een inschatting van de totale realisatie van de curatieve GGZ in Dat betreft dus de uitgaven van alle instellingen, gebudgetteerd en niet-gebudgetteerd, alle vrijgevestigden (eerste- en tweedelijns) inclusief de uitgaven voor dyslexie. Op basis hiervan wordt bepaald hoeveel ruimte beschikbaar is voor de gebudgetteerde instellingen, en hoeveel ruimte er is voor overige GGZ-aanbieders. 8

10 DSW Zorgverzekeraar gaat voor GGZ-instellingen buiten representatie uit van een zogenaamde nullijn. 3.3 Onze overeenkomsten Wij kennen twee soorten overeenkomsten ten behoeve van niet-gebudgetteerde GGZinstellingen Eenjarige overeenkomst met prijsafspraken en kostenplafond Op wie van toepassing? Deze overeenkomst is van toepassing op GGZ-instellingen met een omzet van ten behoeve van verzekerden van DSW Zorgverzekeraar en Stad Holland Zorgverzekeraar. In de periode van 1 november 2011 tot en met 31 oktober 2012 dient u voor minimaal aan DBC s te hebben gesloten, voor minimaal 10 verzekerden, welke ook door ons zijn uitbetaald aan u / onze verzekerden ten behoeve van door u geleverde zorg. Grondslag kostenplafond Het kostenplafond (voor te openen DBC s in 2013) ligt op Voorwaarde is wel dat er geen intensivering plaatsvindt. Dit betekent dat u per unieke patiënt niet duurder mag behandelen. Om dit te controleren, zullen wij uw realisatie 2013 vergelijken met de productierealisatie van 1 november 2011 tot en met 31 oktober 2012 (en indien van toepassing ook met uw productieafspraak 2012). Indien u duurder wordt per patiënt, duidt dat op intensivering. Intensivering zien wij als overproductie en komt niet voor vergoeding in aanmerking. Grondslag prijs Het minimumtarief dat wij in deze overeenkomst hanteren is 86% van het maximum NZa-tarief, het maximumtarief is 92% van het maximum NZa-tarief. Om dit maximumtarief af te spreken, dient u aan de volgende criteria te voldoen. Tariefscriterium Beschrijving Malus tarief indien niet is voldaan Moment toepassing /malus 1 Aanlevering SBG 2012 Transparantie / Kwaliteit 2 Toepassing zorgprogramma s en -paden Transparantie / Kwaliteit Wij verwachten dat de GGZ-instelling in 2012 voldoet aan de afgesproken norm van minimaal 30% aanlevering van begin- en eindmetingen aan Stichting Benchmark GGZ (SBG). BRaM (Benchmark Rappportage Module van SBG) percentage afgesloten DBC's met vóór- EN nameting over de periode 1 april 2012 tot en met 30 september 2012 is 30% (peildatum is 1 januari 2013). De GGZ-instelling hanteert voor minimaal 75% van de hoofddiagnoses die worden behandeld zorgprogramma s en paden. Definitie Zorgprogramma s en -paden: een Zorgprogramma omschrijft alle beschikbare, gewenste, geadviseerde modulen die gegeven kunnen worden bij een bepaalde omschreven problematiek. Een Zorgpad is een concrete invulling daarvan. Toetsingscriteria: -3% Voorafgaand aan het maken van de productieafspraak % Voorafgaand aan het maken van de productieafspraak

11 Tariefscriterium Beschrijving Malus tarief indien niet is voldaan Moment toepassing /malus - Voor 75% van de hoofddiagnoses zijn zorgprogramma s en paden ingericht op basis van zorgzwaarte. - Zorgprogramma s en paden zijn een uitwerking van landelijk vastgestelde multidisciplinaire richtlijnen. - E-health modules en behandelingen hebben een plek in de zorgprogramma s en paden. - In de zorgprogramma s en paden zijn vaste evaluatiemomenten benoemd. - ROM-metingen ondersteunen de evaluatie en het besluitvormingsproces met betrekking tot de voortgang van de behandeling. - Op instellingsniveau is een keuze gemaakt voor de te hanteren ROM-instrumenten. - Voor stoornissen waar landelijk vastgestelde multidisciplinaire richtlijnen ontbreken wordt gebruik gemaakt van internationale richtlijnen, wetenschappelijke literatuur en consensus binnen de beroepsgroep voor het inrichten van zorgprogramma s en paden. - De instelling toont aan hoe wordt geborgd dat de zorgverleners handelen conform de zorgprogramma s en paden. - In de uitwerking van de zorgprogramma s en paden wordt aangegeven welke disciplines betrokken zijn bij welke activiteiten en verrichtingen. Toelichting beoordeling 75%: Teller: aantal geoffreerde productgroepen Noemer: alle productgroepen TOTAAL -6% Indien u niet voldoet aan een van de criteria, dan wordt de prijs met het desbetreffende maluspercentage neerwaarts bijgesteld. Assortimentsafspraken Wij sluiten in deze overeenkomst de volgende productgroepen / DBC s uit van contractering: Productgroep indirecte DBC s Wij zullen in 2013 net zoals wij dat in 2012 doen de productgroep indirecte tijd contractueel uitsluiten. Dit zijn DBC s die uitsluitend uit indirecte tijd bestaan. Hierdoor komt deze productgroep niet in aanmerking voor vergoeding, ook niet via verzekerdennota s. Ons belangrijkste argument voor het uitsluiten van de vergoeding van DBC s die alleen maar uit indirecte tijd bestaan, is dat er geen face-to-face contacten zijn geweest binnen deze DBC s (er is geen directe tijd geschreven). Dit impliceert o.a. dat er geen behandelovereenkomst kan zijn getekend door verzekerde, hetgeen een wettelijke verplichting is. Wij kennen schrijnende gevallen van verzekerden die eigen risico moeten betalen voor DBC s bestaande uit slechts indirecte tijd, terwijl verzekerden de behandelaar in kwestie alleen telefonisch hadden benaderd voor wat informatie, en naderhand expliciet hadden aangegeven niet in behandeling te willen gaan. Deze dienstverlening komt niet voor vergoeding in aanmerking. 10

12 Productgroep crisis Om crisiszorg te leveren dient aan bepaalde voorwaarden te worden voldaan. Als verzekeraar hebben wij deze zorg reeds ingekocht bij andere GGZ-aanbieders. DBC s >6.000 minuten In principe spreken wij geen DBC s af die langer duren dan behandelminuten. Het gaat hier om zorg waar er meer dan 100 uur behandeld wordt. Wij vragen ons af of het curatieve karakter voldoende aanwezig is in deze DBC s Eenjarige overeenkomst met prijsafspraken, volumeafspraken en kostenplafond Op wie van toepassing? Wij sluiten een eenjarige overeenkomst af met prijs- en volumeafspraken en een kostenplafond met GGZ-instellingen met een omzet van > ten behoeve van verzekerden van DSW Zorgverzekeraar en Stad Holland Zorgverzekeraar. In de periode van 1 november 2011 tot en met 31 oktober 2012 dient u voor meer dan aan DBC s te hebben gesloten voor, welke ook door ons zijn uitbetaald aan u / onze verzekerden ten behoeve van door u geleverde zorg. Grondslag kostenplafond Gecontracteerde aanbieders 2012 Voor GGZ-instellingen die in 2012 een zorgovereenkomst met Multizorg VRZ B.V. (mede namens DSW Zorgverzekeraar en Stad Holland Zorgverzekeraar) hebben afgesloten voor curatieve, specialistische GGZ voor niet-gebudgetteerde GGZinstellingen geldt dat de grondslag voor de omzetafspraak 2013 de omzetafspraak 2012 (bij DSW en Stad Holland Zorgverzekeraar) betreft, tenzij er sprake is van structurele onderproductie. In het geval van structurele onderproductie geldt de realisatie 2012 als basis. Niet gecontracteerde aanbieders 2012 Indien u geen (instellings)contract met ons heeft afgesloten in 2012, dan nemen wij de historische declaraties als uitgangspunt voor een eventuele overeenkomst Wij kijken naar de gesloten DBC s in de periode van 1 november 2011 tot en met 31 oktober 2012 welke wij hebben uitbetaald aan u/onze verzekerden ten behoeve van door u geleverde zorg. Uw kostenplafond 2013 (voor te openen DBC s 2013) bedraagt maximaal het bedrag van de optelsom van alle DBC s die u in de boven noemde periode heeft gesloten en welke door ons zijn uitbetaald. Grondslag prijs Wij zullen alleen een max-maxtarief afspreken indien uit de zorgvraagzwaartegegevens blijkt dat er sprake is van zeer specialistische GGZ, welke niet uit kan met de reguliere maximum NZa-tarieven. Om dit vast te stellen dienen - op individueel niveau - voor de gehele populatie zorgvraagzwaartegegevens en behandelminuten (direct en indirect) te worden aangeleverd. De af te spreken bandbreedtetarieven dienen namelijk op instellingsniveau minimaal budgetneutraal te zijn. Het max-max tarief wordt expliciet niet afgesproken met het oogmerk vermeende te lage NZa-tarieven te compenseren. 11

13 Minimum garantiebudget Het minimum garantiebudget bedraagt 91% van de hierboven in deze paragraaf benoemde grondslag van het kostenplafond van de omzetafspraak Om hiervoor in aanmerking te komen dient naast de basisvoorwaarden zoals opgenomen in het offerteformat (en tevens opgenomen in Bijlage I) - te worden voldaan aan de volgende voorwaarden: 1. Geen casemix wijzigen Aanname is dat u zich in 2013 op hetzelfde verzorgingsbereik richt als in 2012, dat wil zeggen dezelfde regio, dezelfde doelgroepen en dezelfde telling in zorgzwaarte. In 2013 spreken wij met u een omzet per patiënt af, welke is gebaseerd op historische data. Uitgangspunt is dat er geen lichtere doelgroepen behandeld mogen worden, om de afgesproken omzet per patiënt te realiseren. Om kwetsbare groepen te beschermen zien wij erop toe dat niet alleen lucratieve groepen worden behandeld, maar dat de huidige mix van patiënten de behandeling krijgt die zij verdienen. Indien u toch uw casemix wilt aanpassen dient u hiervan, met opgaaf van reden, expliciet melding te maken bij uw voorstel. In bijlage IV treft u een toelichting op het begrip casemixwijziging. 2. Geen indirecte DBC s (Productgroep indirect) Wij zullen in 2013 net zoals wij dat in 2012 doen de productgroep indirecte tijd contractueel uitsluiten. Dit zijn DBC s die uitsluitend uit indirecte tijd bestaan. Hierdoor komt deze productgroep niet in aanmerking voor vergoeding, ook niet via verzekerdennota s. Ons belangrijkste argument voor het uitsluiten van de vergoeding van DBC s die alleen maar uit indirecte tijd bestaan, is dat er geen face-to-face contacten zijn geweest binnen deze DBC s (er is geen directe tijd geschreven). Dit impliceert o.a. dat er geen behandelovereenkomst kan zijn getekend door verzekerde, hetgeen een wettelijke verplichting is. Wij kennen schrijnende gevallen van verzekerden die eigen risico moeten betalen voor DBC s bestaande uit slechts indirecte tijd, terwijl verzekerden de behandelaar in kwestie alleen telefonisch hadden benaderd voor wat informatie, en naderhand expliciet hadden aangegeven niet in behandeling te willen gaan. Deze dienstverlening komt niet voor vergoeding in aanmerking. 3. Korte DBC s (Productgroep Kortdurend) Korte DBC's betreffen mogelijk ook niet-gespecialiseerde curatieve GGZ. Deze DBC s kunnen slechts worden afgesproken, indien er een plausibele verklaring is voor de levering van deze DBC s (bijvoorbeeld (medicatie)onderhoudsdbc's). Indien u de productgroep kortdurend offreert, dient uw offertevoorstel van een toelichting te zijn voorzien, waarom u deze DBC-groep wilt afspreken. De offerte 2013 kan niet meer (absoluut en relatief) kortdurende DBC's bevatten dan de productieafspraak 2012 (indien van toepassing) en niet meer dan de realisatie 2012 (voor zover deze lager is dan afgesproken). 4. Diagnostische DBC s Als zorgverzekeraar kopen wij in principe behandeling in. Uitgangspunt is dat een diagnostische DBC doelmatig in rekening kan worden gebracht indien en voor zover zij de noodzaak van tweedelijns curatieve zorg heeft uitgesloten en dus geen behandeling volgt. Wel dient er uiteraard aandacht te blijven voor de kwaliteit van de triage. Voor diagnostiek waarbij behandeling elders plaatsvindt, gaan wij uit van de mogelijkheden van onderlinge dienstverlening. Dit geldt zeker voor diagnose in 12

14 opdracht of op verwijzing van andere zorgaanbieders. Om deze reden sturen wij op het terugdringen van de diagnose DBC's. De offerte 2013 kan niet meer (absoluut en relatief) diagnostische DBC's bevatten dan de productieafspraak 2012 (indien van toepassing) en niet meer dan de realisatie 2012 (voor zover deze lager is dan afgesproken). Het aandeel (in aantallen) van de diagnostische DBC s op de totale productieafspraak mag de 10% niet overschrijden. Maximum garantiebudget Het maximaal te bereiken budget 2013 bedraagt maximaal 100% van de hierboven in deze paragraaf genoemde grondslag van het kostenplafond van de omzetafspraak Indien er sprake is van structurele onderproductie geldt de realisatie 2012 als basis. Om in aanmerking te komen voor het maximum garantiebudget, dient u te voldoen aan de volgende (omzet) inkoopcriteria: Criterium Beschrijving Budgetmalus indien niet voldaan Moment van toepassing/malus 1 Maximaal budget per netto unieke patiënt: 2013 <= Doelmatigheid 2 Aanlevering SBG 2013 Transparantie / Kwaliteit 3 Toepassing zorgprogramma s en -paden Transparantie / Kwaliteit De omzet per unieke patiënt 2013 is gelijk aan of lager dan de omzet per unieke patiënt Wij verwachten dat de GGZ-instelling eind 2013 voldoet aan de afgesproken norm van minimaal 40% aanlevering van begin- en eindmetingen aan Stichting Benchmark GGZ (SBG). BRaM (Benchmark Rapportage Module van SBG) percentage afgesloten DBC's met vóór- EN nameting over de periode 1 januari 2013 tot en met 31 mei 2013 is 40% (peildatum is 1 september 2013). De GGZ-instelling hanteert voor minimaal 75% van de hoofddiagnoses die worden behandeld zorgprogramma s en paden. Definitie Zorgprogramma s en -paden: een Zorgprogramma omschrijft alle beschikbare, gewenste, geadviseerde modulen die gegeven kunnen worden bij een bepaalde omschreven problematiek. Een Zorgpad is een concrete invulling daarvan. Toetsingscriteria: - Voor 75% van de hoofddiagnoses zijn zorgprogramma s en paden ingericht op basis van zorgzwaarte. - Zorgprogramma s en paden zijn een uitwerking van landelijk vastgestelde multidisciplinaire richtlijnen. - E-health modules en behandelingen hebben een plek in de zorgprogramma s en paden. - In de zorgprogramma s en paden zijn vaste evaluatiemomenten benoemd. - ROM-metingen ondersteunen de evaluatie en het besluitvormingsproces met betrekking tot de voortgang van de behandeling. - Op instellingsniveau is een keuze - 3% Voorafgaand aan het maken van de productieafspraak 2013, maar onder voorbehoud van realisatie. -3% Toekenning achteraf. Het bonuscriterium betreft een reservering en wordt achteraf toegekend indien blijkt dat u aan de norm voldoet. Toetsdatum: % Voorafgaand aan het maken van de productieafspraak

15 Criterium Beschrijving Budgetmalus indien niet voldaan Moment van toepassing/malus gemaakt voor de te hanteren ROMinstrumenten. - Voor stoornissen waar landelijk vastgestelde multidisciplinaire richtlijnen ontbreken wordt gebruik gemaakt van internationale richtlijnen, wetenschappelijke literatuur en consensus binnen de beroepsgroep voor het inrichten van zorgprogramma s en paden. - De instelling toont aan hoe wordt geborgd dat de zorgverleners handelen conform de zorgprogramma s en paden. - In de uitwerking van de zorgprogramma s en paden wordt aangegeven welke disciplines betrokken zijn bij welke activiteiten en verrichtingen. Toelichting beoordeling 75%: Teller: aantal geoffreerde productgroepen Noemer: alle productgroepen TOTAAL -9% Voorafgaand aan het maken van de definitieve productieafspraak 2013 is helder op welk garantiebudget een instelling uitkomt. Eén criterium wordt onder voorbehoud toegekend, te weten criterium 1. Indien uit de realisatiecijfers 2013 (over geopende DBC s 2013) blijkt dat de omzet per unieke patiënt 2013 <= omzet per unieke patiënt 2012, blijft de bonus van 3% behouden. Indien blijkt dat u patiënten duurder bent gaan behandelen, dan wordt de omzetafspraak alsnog met 3% gekort. Eén criterium wordt achteraf getoetst, te weten het criterium met betrekking tot het aanleveren van effectmetingen bij SBG. Indien op blijkt dat u van 40% van uw DBC s GGZ geldige begin- en eindmetingen heeft aangeleverd aan SBG, krijgt u alsnog 3% omzet. Het criterium met betrekking tot zorgprogrammering wordt vooraf beoordeeld. Indien u aan dit criterium voldoet, wordt het minimumgarantie budget met 3% opgehoogd. 14

16 IV Processen & Procedures 4.1 Tijdpad Wij hanteren de volgende planning ten aanzien van het inkoopproces 2013 met betrekking tot curatieve, specialistische GGZ geleverd door niet-gebudgetteerde GGZinstellingen. Tabel 1. Planning inkoopproces 2013 Actie Door Klaar Publiceren inkoopbeleid DSW Zorgverzekeraar 16 november 2012 Indienen randvoorwaardenformulier GGZ-instelling Indienen offertes GGZ-instelling Onderhandelingen DSW Zorgverzekeraar en Tot GGZ-instelling 4.2 Indienen offertes Indien u in aanmerking wilt komen voor een productieafspraak 2013 dient u uiterlijk het randvoorwaardenformulier in te vullen en aan ons te retourneren. Wij zullen alleen formulieren in behandeling nemen die volledig zijn ingevuld, en waarbij alle gevraagde bijlagen zijn toegevoegd. U kunt al een offerte bijvoegen bij dit randvoorwaardenformulier, maar wij zullen alleen offertes in behandeling nemen van aanbieders die voldoen aan onze randvoorwaarden voor contractering. Offertes zien wij uiterlijk 15 januari 2013 tegemoet. U dient de volgende formats te gebruiken bij het offreren van uw DBC-omzet 2013: Bijlage I Format Randvoorwaarden contractering 2013 Bijlage II Format Productieafspraak 2013 Bijlage III Format Inventarisatie productielocaties Bijlage IV Bijlage V Format Rode en Oranje DBC s Optioneel: een korte inhoudelijke notitie, als begeleidend schrijven bij het productievoorstel 4.3 Rantsoenering en capaciteit Productieafspraken gelden voor een heel jaar. U neemt de verantwoordelijkheid de organisatie daarop aan te passen. Dit geldt ten aanzien van onder meer en in het bijzonder de beschikbare capaciteit en inzet, zodat de afgesproken productie, seizoensgebonden doch gelijkmatig over het jaar wordt gerealiseerd. Eventuele knelpunten t.a.v. wachttijden worden in het lokaal overleg besproken. 4.4 Vaststelling definitief budget en Opbrengstverrekening Voor de GGZ-instellingen die in aanmerking komen voor een overeenkomst met prijsafspraken, volumeafspraken en kostenplafond geldt het volgende. Wij spreken met u een maximaal beschikbaar budget af voor DBC s welke geopend worden in Indien u aan de randvoorwaarden en overige voorwaarden voldoet ten behoeve van het minimaal garantiebudget, dan heeft u een garantiebudget van 91% van de grondslag van uw omzetafspraak 2013 (zie paragraaf 3.3.2). Het inkoopcriterium met betrekking tot omzet per patiënt wordt onder voorbehoud van realisatie op voorhand toegekend. Indien uit uw realisatiecijfers blijkt dat u niet aan dit criterium voldoet, wordt uw omzet alsnog met 3% gekort. Van het criterium met betrekking tot SBG wordt op getoetst of u aan de voorwaarde voldoet. Indien dit het geval is, 15

17 krijgt u op dat moment alsnog de omzet die gepaard gaat met dit criterium (=3%) toegekend. Niet-gebudgetteerde GGZ-instellingen die met ons een contract afsluiten voor 2013 hebben tot 1 juli 2015 de mogelijkheid om declaraties in te dienen bij ons welke betrekking hebben op zorg gestart in Declaraties ingediend na 1 juli 2015 worden niet vergoed en mogen niet in rekening gebracht worden bij verzekerden. Wanneer uw gedeclareerde omzet 2013 (behorende bij zorg gestart in 2013) ten behoeve van onze verzekerden hoger is dan het afgesproken kostenplafond c.q. het afgesproken maximaal beschikbaar budget, dan vindt er een zogenaamde opbrengstverrekening plaats. U bent in dit geval het verschil tussen de afgesproken omzet en de gedeclareerde omzet (=opbrengstoverschot) aan ons verschuldigd Declareren Indien wij in onderhandeling zijn over een contract, kunt u geen nota s in rekening brengen. De nota zou dan nl. via de verzekerde lopen (omdat er nog geen contract is). Indien later blijkt dat u alsnog een contract afsluit, dient er een verrekening plaats te vinden, waarbij de verzekerde ook belast wordt (denk aan verrekening eigen risico en verrekening eigen bijdrage). Gecontracteerde aanbieders kunnen, conform contractvoorwaarden, elektronisch bij DSW Zorgverzekeraar declareren. Het werkelijke aantal minuten geleverde zorg, dat wil zeggen de werkelijke totale tijd en de werkelijk direct bestede tijd, zullen met de in te dienen declaraties worden meegestuurd zoals voorzien in de EI standaard. Niet-gecontracteerde aanbieders dienen de nota s aan verzekerden mee te geven. De afhandeling van de nota s verloopt via de restitutieweg. Dit kan betekenen dat een verzekerde zelf een deel van de nota moet betalen. De aanspraak op vergoeding van kosten van de door een niet-gecontracteerde zorgverlener geleverde zorg is persoonlijk en niet overdraagbaar aan derden. 16

18 V Nawoord Wij hopen dat u zich herkend in onderhavig inkoopbeleid en wensen u veel succes toe bij het formuleren van uw voorstellen voor 2013 op basis van dit document. Mocht u vragen hebben ten aanzien van dit inkoopbeleid kunt u deze uiteraard, voor zover gepland, in de komende overleggen stellen. Overige vragen ontvangen wij bij voorkeur per mail. Dit bevordert de dossiervorming ten behoeve van naslag en beperkt de kans op vergissingen of misverstanden. Met vriendelijke groet, Zorginkoop GGZ DSW Zorgverzekeraar / Stad Holland Zorgverzekeraar 17

19 Bijlage I Randvoorwaarden contractering 2013 Om in aanmerking te komen voor een contract voor niet-gebudgetteerde GGZ-instellingen 2013 met betrekking tot specialistische GGZ, verzoeken wij u bijgevoegde vragenlijst in te vullen (Excelbestand Bijlage I Randvoorwaarden contractering 2013 ). Deze vragenlijst dient volledig en juist te worden ingevuld. Wanneer de vragenlijst onvolledig is ingevuld en/of bijlagen ontbreken wordt de vragenlijst niet in behandeling genomen. Op basis van deze vragenlijst wordt een beslissing genomen of de instelling in aanmerking komt voor een overeenkomst met DSW Zorgverzekeraar en Stad Holland Zorgverzekeraar. Wij wijzen u erop dat aan het invullen van deze vragenlijst geen rechten, met name het recht op het aangaan van een overeenkomst, kunnen worden ontleend. De contracteerperiode loopt tot Vragenformulieren die na worden ingediend, worden niet in behandeling genomen. Randvoorwaarden contract 2013 Voldaan (j/n) Bewijslast Eisen van bevoegdheid 1 De instelling is ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel. Kopie van uittreksel KvK 2 De instelling is in het kader van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) toegelaten als instelling die geneeskundige geestelijke gezondheidszorg in verband met psychiatrische stoornissen mag leveren. Kopie toelating 3 De instelling beschikt over een orgaan dat toezicht houdt op het beleid van de dagelijkse of algemene leiding van de instelling en deze met raad ter zijde staat; een persoon kan niet tegelijk deel uitmaken van het toezichthoudend orgaan en de dagelijkse of algemene leiding. Opgave namen toezichthouders en bestuurders; tabblad 'Ad 3 - Bestuur en toezicht' invullen 4 De instelling heeft schriftelijk vastgelegd welk orgaan of welke organen van de instelling welke bevoegdheden heeft onderscheidenlijk hebben ten aanzien van welk onderdeel of aspect van de bedrijfsvoering. 5 De instelling verklaart te voldoen en zich te houden aan de wettelijke eisen. Met name de ZVW, WMG, Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector, Wet BIG, WGBO, WBP, Wet medezeggenschap cliënten zorgsector, Mededingingswet. Daarnaast de Regeling jaarverslaglegging zorginstellingen en de beleidsregels AO/IC. Schriftelijke vastlegging waaruit blijkt dat aan deze randvoorwaarde is voldaan; tabblad 'Ad 4 - Beschrijving bevoegdheden' invullen. - 6 De instelling beschikt over een adequate bedrijfsadministratie die in staat is digitaal in DBC s GGZ te registreren, te valideren en te declareren. 7 De instelling voldoet aan de regeling jaarverslaglegging zorginstellingen. Opgave van DBCsoftwarepakket; tabblad 'Ad 6 -DBCsoftware' invullen - 8 De instelling voldoet aan de regeling AO/IC. - i

20 Randvoorwaarden contract 2013 Voldaan (j/n) Bewijslast Financieel-economische eisen 9 De instelling is adequaat verzekerd voor bedrijfs- en beroepsaansprakelijkheid of heeft deze verzekering per 1 januari 2013 afgesloten. Kopie verzekering 10 De instelling legt geen eigen bijdrage voor verzekerde prestaties op aan verzekerden, anders dan (indien van toepassing) wettelijke eigen bijdrage. Ook koppelt de instelling geen niet-verzekerde activiteiten aan verzekerde activiteiten. Eventuele aanvullende diensten waarvoor mogelijk een eigen bijdrage wordt gevraagd - dienen te allen tijde optioneel te zijn voor de verzekerde De instelling heeft in de periode van 1 november 2011 tot en met 31 oktober 2012 minimaal voor aan DBC s gesloten, ten behoeve van minimaal 10 verzekerden van DSWe/o Stad Holland Zorgverzekeraar, welke zijn uitbetaald aan verzekerde of instelling OF de instelling heeft in 2012 een contract GGZ-instellingen voor curatieve specialistische GGZ (niet-gebudgetteerde zorgaanbieders) 2012 afgesloten met DSW Zorgverzekeraar. Omzetgegevens DSW/SH 1 november 2011 tm 31 oktober 2012, opgenomen in tabblad 'Ad 11 - Omzetgegevens' Zorginhoudelijke eisen 12 Alleen een psychiater en/of klinische psycholoog treedt/treden op als hoofdbehandelaar binnen de instelling. 13 Het personeelsbestand (in FTE) van de instelling bestaat voor een substantieel deel uit specialistisch personeel (zijnde een psychiater, klinisch psycholoog e/o psychotherapeut). 14 De instelling heeft specialistisch personeel (zijnde een psychiater, klinisch psycholoog e/o psychotherapeut) in loondienst. 15 Een substantieel deel van de patiëntgebonden geregistreerde tijd wordt geleverd door specialistisch personeel (zijnde een psychiater, klinisch psycholoog e/o psychotherapeut). Ingevuld format hoofdbehandelaarschap, zie tabblad 'Ad 12 - Hoofdbehandelaar' Ingevuld format personeelsoverzicht, zie tabblad 'Ad 13,14 - Personeel' Ingevuld format personeelsoverzicht, zie tabblad 'Ad 13,14 - Personeel' - 16 De offerte en daarover te maken afspraken hebben slechts betrekking op verzekerde curatieve GGZ. Alle uitspraken van de CVZ dienaangaande worden gerespecteerd. Dat wil tenminste zeggen dat indien en voor zover er geen sprake is van curatieve GGZ deze geen onderdeel vormen van de gemaakte afspraken en indien en voor zover reeds in rekening gebracht, zorg welke geen onderdeel uitmaakt of blijkt te maken van de curatieve GGZ deze door de instelling onverwijld wordt gecrediteerd. ii

21 Randvoorwaarden contract 2013 Voldaan (j/n) Bewijslast 17 De in te dienen productieafspraak heeft betrekking op curatieve, specialistische GGZ. Eenvoudige psychologische zorg en /of 1e lijns zorg maakt geen onderdeel uit van het 2e lijns GGZ-budget en vormt daarom, impliciet noch expliciet onderdeel van de in te dienen productieafspraak. 18 Productieafspraken worden niet overgedragen aan derden en de instelling maakt geen gebruik van onderaannemerschap. Indien er (substantieel) gebruik wordt gemaakt van 'onderlinge dienstverlening' wordt hiervan melding gemaakt bij de zorgverzekeraar. 19 De instelling heeft van stoornissen die zij behandelt zorgprogramma s en zorgpaden ontwikkeld op basis van beschikbare multidisciplinaire richtlijnen en voor die stoornissen waar de stand van de wetenschap en praktijk als maatstaf ontbreekt, dienen de zorgprogramma s en paden gebaseerd te zijn op hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoord en adequaat praktijk. Aanleveren zorgprogramma s en zorgpaden 20 De instelling is transparant over de diensten en producten die zij levert en de wijze van bekostiging van deze diensten. 21 De instelling heeft een contract met Stichting Benchmark GGZ (SBG) en levert effectmetingen aan, aan SBG. Overzicht aanleveren met producten e/o diensten die de instelling levert waarbij is aangegeven hoe die producten e/o diensten bekostigd worden; tabblad 'Ad 20 - Productdienst' invullen. Kopie contract SBG. 22 De instelling handelt conform de beschikbare multidisciplinaire richtlijnen en voor die stoornissen waarvoor nog geen multidisciplinaire richtlijn beschikbaar is, handelt de instelling conform de stand van de praktijk De instelling levert geen ernstige, enkelvoudige dyslexiezorg De instelling neemt geen verzekerden op in het kader van de behandeling. - Overige randvoorwaarden 25 De instelling heeft op generlei wijze afspraken met zorgverzekeraars i.h.k.v. het representatiemodel. 26 De instelling is een zelfstandige juridische entiteit, zonder bestuurlijke en/of financiële banden met gebudgetteerde instellingen. 27 De instelling verkeert niet in staat van faillissement of van liquidatie, noch zijn werkzaamheden gestaakt, of geldt een surseance van betaling of een akkoord, of verkeert zij in een andere vergelijkbare toestand ingevolge een soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de EU iii

22 Randvoorwaarden contract Er is geen faillissement of liquidatie aangevraagd voor de instelling, noch is er een procedure aanhangig gemaakt van surseance van betaling of akkoord, of een andere soortgelijke procedure die voorkomt in de van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de EU. Voldaan (j/n) Bewijslast - iv

23 Bijlage II Factsheet Medische psychologie (bron: Inkoopgids ZN 2012, Hoofdstuk 2.7 ) Inleiding Vanuit Medisch Psychologische Diensten (MPD s) komen er richting verzekeraars in toenemende mate vragen c.q. verzoeken om GGZ-DBC s te mogen hanteren of zelfs verzoeken om GGZ bedden te mogen inrichten en hiervoor ook gecontracteerd te worden vanuit de GGZ. Argument is dan dat men zich immers bezig houdt met de geestelijke zorg voor patiënten en dat men (meestal) met een klinisch psycholoog (of soms ook een psychiater) iemand in huis heeft die aan de kwalificaties van een hoofdbehandelaar voor de tweedelijns GGZ voldoet. Overwegingen Medisch Psychologische Diensten opereren in verschillende ziekenhuizen onder een andere naam zoals Medisch Psychologische Dienst, Medisch Psychologische Unit etc. Duidelijk moet zijn dat een medisch psychologische dienst, onder welke naam men ook opereert, iets anders is dan een PAAZ en dat Medisch Psychologische Zorg iets anders is dan Psychiatrische zorg. Als zodanig houdt de Medisch Psychologische Zorg zich ook bezig met andere zorg dan de reguliere tweedelijns GGZ (in casu een PAAZ/ PUK) en betreft het aan somatisch lijden gerelateerde psychologische problematiek en niet eigenstandige psychiatrische problematiek zoals die van oudsher onder de reguliere GGZ viel en valt. NB. Een uitgave van de sectie PAZ van het NIP van oktober 2010 geeft een goed beeld van wat Medisch Psychologische Zorg inhoudt ( Productbeschrijving Psychologische Zorg in Ziekenhuizen ; uitgave van de sectie PAZ van het NIP gedateerd oktober 2010). Ook voor de overgang van de tweedelijns geneeskundige GGZ van AWBZ naar Zvw bestond de medisch psychologische zorg al en viel deze reeds binnen de somatiek onder de Zvw. Als zodanig werd en wordt de medische psychologie dan ook vanuit de somatische ziekenhuisbudgetten onder de Zvw gefinancierd terwijl de GGZ-zorg vanuit de PAAZ en voor de overheveling vanuit de AWBZ gefinancierd werd en nu na de overheveling vanuit aparte GGZ-budgetten onder de Zvw. Dat een aanbieder van medisch psychologische zorg ook kan voldoen aan de kwalificaties vereist voor het leveren van GGZ-zorg (i.e. een klinisch psycholoog) betekent uiteraard niet dat de zorg die men levert (in dit geval de medisch psychologische zorg) dan dus ook als GGZ-DBC gefinancierd mag/kan worden. Dat de medisch psychologische zorg bij de inrichting/ontwikkeling van de somatische DBC s onvoldoende in de DBC s c.q. DBC-profielen is meegenomen, mag geen reden zijn deze zorg via de achterdeur vanuit de GGZ te gaan bekostigen. Dit is niet alleen systematiek ondermijnend maar leidt bovendien tot dubbelfinanciering en oneigenlijke (extra) overschrijdingen van de GGZbudgetten. Adviezen gebaseerd op de overwegingen Hoofdbehandelaarschap voor de GGZ heeft enkel relevantie voor personen die binnen de reguliere GGZ-zorg werken en niet voor functionarissen die mogelijk wel competent zouden zijn als hoofdbehandelaar voor de tweedelijns GGZ, v

24 maar die niet in de GGZ werkzaam zijn maar in de medisch psychologische zorg. Ergo, een klinisch psycholoog werkzaam binnen een Medisch Psychologische Dienst kan zijn activiteiten voor die zorg niet als GGZ-DBC declareren. Met andere woorden, het is het type zorg dat geleverd wordt wat bepaald hoe het gefinancierd wordt en niet de kwalificaties van de persoon die de zorg levert. Voor de medische psychologische zorg dient men niet toe te staan dat er GGZ- DBC s gehanteerd worden; dit dus op inhoudelijke gronden en om dubbelfinanciering te voorkomen. Dit laatste omdat kosten verbonden aan de medische psychologische zorg immers reeds onderdeel van het ziekenhuisbudget zijn. Met name bij die ziekenhuizen waar er, zoals blijkt uit de verzoeken/vragen vanuit de Medisch Psychologische Diensten, problemen rond de financiering van de medisch psychologische zorg zijn, wordt dan ook geadviseerd dat inkopers van de ziekenhuiszorg (ter ondersteuning van de MPZ) er bij de inkoop op letten dat deze kosten herkenbaar in de somatische DBC-profielen zijn/worden meegenomen c.q. de medisch psychologische betrokkenheid in de DOT verankerd wordt. Loopt men vanuit de medisch psychologische zorg aan tegen eigenstandige psychiatrische problematiek c.q. psychiatrische problematiek die reguliere tweedelijns GGZ-zorg behoeft, dan dient verwezen te worden naar de reguliere tweedelijns GGZ. Het toestaan dat deze problematiek (ook) vanuit een Medisch Psychologische Dienst behandeld kan worden (onder de GGZ-DBC systematiek) is sterk af te raden. Het is namelijk niet nodig. Het geeft bovendien complicaties op het (administratieve) organisatorische vlak en ten aanzien van de kwaliteitsborging. En tenslotte zal het beslist leiden tot indicatievermenging/budgetvermenging en dubbelfinanciering en daarmee samenhangend een oneigenlijke kostenstijging ten laste van de GGZbudgetten. Het creëren van gecombineerde somatische-mpz (medisch psychologische zorg) bedden in een ziekenhuis ten behoeve van speciale doelgroepen is/lijkt uit het oogpunt van kwaliteit en integraliteit van zorg een legitiem streven. Dit is echter een interne organisatorische aangelegenheid binnen het individuele ziekenhuis waarvoor geen uitbreiding van bedden nodig is en waarbij het bed onder de somatische-dbc c.q. het somatische budget valt; net als de betrokken somatische zorg en medisch psychologische zorg. Historisch beperkt de medisch psychologische zorg zich in veel ziekenhuizen voornamelijk tot de klinische patiënt terwijl diverse ontwikkelingen (zoals o.a. verkorting van de opname duur) de beschikbaarheid van ambulante medisch psychologische (na-)zorg vanuit de Medisch Psychologische Diensten voor speciale doelgroepen wenselijk maakt; dit naast de gebruikelijke ambulante somatische (na-)zorg. Geadviseerd wordt de collega s van de ziekenhuiszorginkoop hierop opmerkzaam te maken. Ook dit pleit overigens voor een overweging om voor speciale doelgroepen in samenspraak met het NZa tot aparte medisch psychologische zorg-medebehandelings DBCprofielen/producten binnen de somatische DBC systematiek te komen. Een neuropsychologisch onderzoek kan zowel geïndiceerd zijn in het kader van een regulier GGZ zorgtraject als in het kader van een medisch psychologische zorgtraject. Wordt het neuropsychologisch onderzoek aangevraagd in het kader van reguliere tweedelijns psychiatrische zorg vanuit de PAAZ/PUK, dan kan dit onderzoek worden gedeclareerd onder de lopende DBC GGZ. In alle andere gevallen dient het NPO te worden gedeclareerd onder een somatische DBC. vi