Module 4. Evaluatie en Management van veno-occlusieve ziekte

Transcriptie

1 Module 4 Evaluatie en Management van veno-occlusieve ziekte

2 Leerdoelen Het belang begrijpen van de verpleegkundige controle bij patiënten met VOD De belangrijkste evaluaties begrijpen die verpleegkundigen kunnen uitvoeren De huidige prevalentie en behandelstrategieën voor VOD begrijpen De drie belangrijkste werkingen kunnen beschrijven van defibrotide, voor het behandelen van ernstig VOD De juiste toedieningswijze en dosering van defibrotide kennen De contra-indicaties en bijwerkingen herkennen geassocieerd met defibrotide VOD, veno-occlusieve ziekte

3 Veno-occlusieve ziekte (VOD) VOD, ook bekend als als sinusoïdaal obstructief syndroom, wordt gekenmerkt door: Snelle gewichtstoename Ascites Pijnlijke hepatomegalie Geelzucht Pijn rechter bovenkwadrant Verschillende risicofactoren hebben een additief effect op de incidentie van VOD Door het optreden van symptomen en het hoge sterftecijfer van ernstig VOD, is een zorgvuldige opvolging vereist Bearman SI. Blood 1995;85: ; McDonald GB et al. Hepatology 1984;4: ; Carreras E. Early complications after HSCT. In: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Genova: Forum Service Editore, 2012 pp ; Coppell JA et al. Biol Blood Marrow Transplant 2010;16:

4 Hoge kosten geassocieerd aan de complicaties van HSCT Complicatie Incrementele kosten* in US$ 2004 Herstel van neutrofiele granulocyten VOD IP/DAH Infectie Toxiciteit nieren/blaas Neurologische toxiciteit Cardiale toxiciteit Graad II tot IV acute GVHD Recidief Overlijden in ziekenhuis *Incrementele kosten is het geschatte verschil in kosten in dollars tussen patiënten die een specifiek baseline kenmerk hebben, een specifieke complicatie ervaren, of hervallen en diegenen die dit niet doen DAH, diffuse alveolaire hemorragie; GVHD, graft-versus-host disease; IP, ideopathische pneumonie Saito et al. Biol Blood Marrow Transplant. 2008; 14:

5 Profylaxe van VOD Geneesmiddelen die werden gebruikt met wisselend succes om VOD te voorkomen vanaf het aanvatten van de conditionering tot dag post-hsct: Geneesmiddel Natriumheparine 100 E/kg/dag continu infuus Prostaglandine E1 Ursodeoxycholzuur mg/dag N-acetylcysteine Heparine met laag moleculair gewicht Bewijs van werkzaamheid Twee onderzoeken toonden voordeel aan, maar uit andere bleek dat het gevaarlijk is Carreras E. Early complications after HSCT. In: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Pre-emptieve anti-thrombin III replacement therapy Cell Transplantation. Genova: Forum Service Editore, 2012 pp Voordeel wanneer in combinatie met heparine; geen voordeel wanneer alleen toegediend In vier trials en twee onderzoeken werd een daling in incidentie van VOD aangetoond Beperkt bewijs Enoxaparine of fraxiparine zijn veilig en geven mogelijk voordeel Ineffectief

6 Traditionele behandeling van VOD Huidige beleidsstrategieën: hoofdzakelijk ondersteunende maatregelen 1,2 Diurese om oedeem te minimaliseren Natrium en vochtbeperking Hemofiltratie en hemodialyse Pijnbestrijding Heparine + rt-pa rt-pa, recombinant tissue plasminogen activator Tot 30% van de patiënten vertoonde respons maar algehele overleving is laag 2,3,4 Geassocieerd met verhoogd risico op levensbedreigende bloeding 2,3 Niet aanbevolen bij patiënten met VOD die al multiorgaanfalen hebben ontwikkeld 3,4 Moet vermeden worden bij patiënten met longfalen of nierfalen 2,4 1. DeLeve LD et al. Hepatology 2009;49: ; 2. Helmy A et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:11 25; 3. Bearman SI et al. Blood 1997;89: ; 4. Ho V et al. Bone Marrow Transplant 2007;3:

7 Verpleegkundige evaluatie en management Behandeling en opvolging van VOD is vooral ondersteunend Evaluatie Opvolging Patiënten dagelijks wegen Buikomvang meten Ureum en electrolyten controleren Vloeistoffen in/uit controleren Alle plaatsen evalueren op bloeden Intensiteit en bron van pijn evalueren Bloedonderzoek Vloeistofinname beperken Pijnbestrijding Comfortabele houding (liggen/zitten) Bloedproducten toedienen Electrolyten toedienen Geneesmiddelen toedienen Psychologische ondersteuning Helmy A et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:11 25; Eisenberg S. Oncol Nurs Forum 2008;35:

8 Rationale voor het ontwikkelen van nieuwe behandelingen voor VOD Traditionele methodes zijn ondersteunend, en behandelingen zijn geassocieerd met significant risico op bloeden 1, % van patiënten met alle classificaties van VOD herstellen spontaan 1 Ernstig VOD blijft nochtans een ernstige complicatie bij HSCT met een hoog sterftecijfer (>80%) 3 Daarom zijn doeltreffende therapieën vereist zowel voor profylaxe als voor behandeling van ernstig VOD HSCT, hematopoëtische stamceltransplantatie 1. Helmy A. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:11 25; 2. Bearman SI et al. Blood 1997;89: ; 3. Coppell JA et al. Biol Blood Marrow Transplant 2010;16:

9 Defibrotide Defibrotide is een mengsel van oligonucleotiden afgeleid van varkensdarmslijmvies 1 Bereid d.m.v. gecontroleerde depolymerisatie van DNA 1 Defibrotide is goedgekeurd in de EU voor de behandeling van ernstige hepatische VOD bij patiënten die HSCT ondergaan 2 Het is geïndiceerd bij volwassenen en bij adolescenten, kinderen en zuigelingen ouder dan 1 maand 2 Defibrotide is aanbevolen door de EBMT en BCSH/BSBMT voor de behandeling van VOD bij volwassenen en kinderen 3,4 BCSH, British Committee for Standards in Haematology; BSBMT, British Society for Blood and Marrow Transplantation; EBMT, European Society for Blood and Marrow Transplantation; EU, Europese Unie 1. Richardson PG et al. Expert Opin Drug Saf 2013;12: ; 2. Defitelio Summary of Product Characteristics. Available at: De BCSH/BSBMT heeft defibrotide ook aanbevolen voor VOD-profylaxe 4 Structuur van defibrotide accessed February 2014; 3. Carreras E. Early complications after HSCT. In: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Genova: Forum Service Editore, 2012 pp ; 4. Dignan FL et al. Br J Haematol 2013;163:

10 Defibrotide werkingsmechanisme Herstelt trombofibrinolytische balans 1,2 Defibrotide Beschermt endotheelcellen 1,2 Vermindert ontsteking 2 Defitelio Summary of Product Characteristics available at: _Product_Information/human/002393/WC pdf, accessed February 2014; 2. Richardson PG et al. Expert Opin Drug Saf 2013;12: ;

11 Toediening van Defibrotide De aanbevolen dosering is 6,25 mg/kg lichaamsgewicht elke 6 uur (25 mg/kg/dag) Toegediend via intraveneus infuus gedurende twee uur Defibrotide moet vóór gebruik verdund worden Met glucose-infuusoplossing van 5% of natriumchloride-infuusoplossing van 0,9% Totale volume voor infusie berekend op gewicht van patiënt Uiteindelijke concentratie voor infusie 4 20 mg/ml Er zijn weinig gegevens over werkzaamheid en veiligheid beschikbaar voor doses boven dit niveau en bijgevolg is het niet aanbevolen om de dosis van 25 mg/kg/dag te overschrijden Defibrotide moet worden toegediend voor minstens 21 dagen en gecontinueerd tot de symptomen en tekenen van ernstig VOD zijn verdwenen Defitelio Summary of Product Characteristics available at: _Product_Information/human/002393/WC pdf, accessed February 2014

12 Defibrotide contra-indicaties, waarschuwingen en interacties Voorzorgsmaatregelen bij gebruik van defibrotide: Wanneer gebruikt met producten die het risico op hemorragie verhogen Wanneer gebruikt met therapie met anticoagulantia Warfarine Heparine Directe trombineremmers Directe factor-xa-remmers Met producten die plaatjesaggregatie beïnvloeden NSAID's Defibrotide is niet aanbevolen voor: Patiënten met significante acute bloeding of die dit ontwikkelen en waardoor bloedtransfusie vereist is Patiënten met hemodynamische instabiliteit Defitelio Summary of Product Characteristics available at: _Product_Information/human/002393/WC pdf, accessed February 2014

13 Defibrotide ongewenste reacties en bijwerkingen Defibrotide wordt gewoonlijk goed verdragen. In een historisch-gecontroleerde trial was de incidentie van hemorragische bijwerkingen vergelijkbaar tussen de controlepersonen en de patiënten die defibrotide kregen toegediend (69% vs 65%) Bijwerkingen die vaak voorkomen (treden op bij 1/10 en 1/100 mensen) Bijwerkingen die soms voorkomen (treden op bij 1/100 en 1/1000 mensen) Hemorragie Plaats katheter Gastrointestinaal Pulmonaal Cerebraal Hypersensitiviteit Anafylaxie Hematoom Hemothorax Diarree/misselijkheid Epistaxis Hematurie Hypotensie Coagulopathie Braken Hematemese Uitslag Pruritus Petechiën Ecchymose Defitelio Summary of Product Characteristics available at: _Product_Information/human/002393/WC pdf, accessed February 2014

14 Samenvatting van beheer VOD Traditionele VOD-profylactische behandelingen zijn ineffectief of hebben beperkt bewijs dat effectiviteit ondersteunt Beleidsstrategieën voor VOD zijn gewoonlijk ondersteunend, met verpleegkundige in centrale rol Het sterftecijfer van >80% bij ernstig VOD benadrukt de behoefte aan een doeltreffende behandeling Defibrotide is geïndiceerd voor de behandeling van ernstig VOD bij volwassenen, kinderen en zuigelingen ouder dan 1 maand De BCSH/BSBMT beveelt defibrotide aan voor VODprofylaxe Defibrotide wordt gewoonlijk goed verdragen

15 Interview met Dr. Richardson over het VODbeleid

16 Vragen voor zelfbeoordeling 1. Welke ernstige complicatie is geassocieerd met de toediening van heparine plus rt-pa?

17 Vragen voor zelfbeoordeling 2. Welk aandeel van patiënten herstelt spontaan van VOD? a) 10 15% b) 30 50% c) 70 85% d) %

18 Vragen voor zelfbeoordeling 3. Wat kunnen verpleegkundigen doen om gewichtstoename bij VOD-patiënten te beoordelen en op te volgen?

19 Vragen voor zelfbeoordeling 4. Welke van de volgende drie zijn werkingsmechanismen van defibrotide? a) Vermindering van ontsteking b) Toename van trombusvorming c) Herstel van trombo-fibrinolytische balans d) Stimulatie van nieuwe sinusoïdale vorming e) Bescherming van endotheelcellen

20 Vragen voor zelfbeoordeling 5. Wat is de aanbevolen dosering van defibrotide?

21 Vragen voor zelfbeoordeling 6. Defibrotide wordt niet aanbevolen aan patiënten met welke twee condities?