THREAT & ERROR MANAGEMENT (TEM)

Transcriptie

1 1 INLEIDING Tijdens de presentatie afgelopen woensdag hebben we gekeken naar de threats die ons bedreigen, de errors die we als crew maken en hoe we deze risico s managen. THREAT Niet alle bedreigingen leiden tot fouten, niet alle fouten vinden hun oorzaak in bedreigingen. Het gaat er om bedreigingen te herkennen en er mee om te gaan, ze in je plan / vluchtuitvoering / en de-briefing mee te nemen. ERROR Fouten maken mag, fouten niet op kunnen lossen is onvergeeflijk. Fouten moeten herkend, erkend en opgelost worden. Dus threat herkennen, error gaat niet één, maar twee stappen verder: erkennen en oplossen. RISK Is in feite de kosten baten analyse: De frequentie en kans dat iets gebeurt en de consequentie daarvan. Het TEM-model dat ik tijdens de presentatie gebruik ziet er uit als een soort zandloper, twee piramides met de punten naar elkaar: We zitten op de punt van de onderste piramide (sharp-enders), we zijn niet de veroorzakers, maar veeleer de erfgenamen van bedreigingen en van fouten van anderen. Hoe breder de basis (hoe eerder die threats worden opgevangen), hoe minder scherp de punt en hoe comfortabeler wij zitten. Aan de andere kant maken we ook zelf fouten en hebben we een omgekeerde fouten piramide in evenwicht te houden. Deze complete balanceer act is het management gedeelte van het TEMconcept. Het management moet op het juiste niveau plaatsvinden: - Mooi als je een onweersbui wilt vermijden, maar als je op je kop hangt moet je dat eerst oplossen. Vroeger had je de domino theorie, als er één viel. De truc was een blokje er tussenuit halen. Domino theorie verondersteld echter een compleet falen van een systeem. Daarom bedacht meneer Reason zijn gatenkaasmodel: Iedere blokje is een persoon / afdeling / bedrijf met een directe of indirecte link naar het volgende blokje. Er zijn latente condities en er worden ook fouten gemaakt: de gaten in de kaas. Het één na laatste (actieve) blokje zijn wij als cockpit bemanning. Het laatste blokje is het incident of het accident. Als we nu een laser door de gaten laten schijnen, mag het licht het achterste blokje niet raken. Het hoeven dus niet de grote errors te zijn, als de kleine errors zijn opgelijnd kan dit al tot een ongeluk leiden. 1

2 Een nadeel van zo n opgelijnd blokjes model is een linear causality verband (rechte lijn oorzaak gevolg), m.n. door vanuit het ongeval terugredeneren. Want pas achteraf weten we of de beslissing de juiste is geweest. Als je ergens een andere beslissing neemt, komt het plaatje er vervolgens totaal anders uit te zien. Als we nou bij iedere beslissing zouden weten wat de juiste is. Soms weten we ook vooraf wat de juiste weg is, deze is alleen vaak te moeilijk / niet populair / te duur / kost meer tijd. Echter een Turks spreekwoord zegt dat het nooit te laat is om te keren op een weg die naar de afgrond leidt. Bij beslissingspunten gaat het er om te kijken wat het beeld, de situation awareness van de bemanning is op het moment dat ze (een in hun ogen redelijke) beslissing nemen, die achteraf fout blijkt te zijn. De truc is mogelijkheden creëren, de mens is creatief, daarom zitten we nog steeds in de cockpit, maar: Een mogelijkheid die je niet ziet bestaat niet. Er zijn veel bedreigingen die uiteindelijk allemaal op ons bordje terecht komen, we zijn dus best drukke baasjes. Hoe gaan we om met al de informatie in de beperkte tijd? TIME MANAGEMENT De gouden prioriteiten regel uit de luchtvaart: Aviate-Navigate-Communicate, dit zijn belangrijke en urgente zaken, die moeten we doen. Maar als 4 de punt zou ik er PLAN bij willen zetten. We moeten vooruitdenken, belangrijke zaken in een vroeg stadium plannen om te voorkomen dat ze urgent worden. Breng taken zoveel mogelijk over naar rustigere vluchtfasen, werk zoveel mogelijk vooruit en tenslotte als het echt druk wordt: SLOW DOWN, creëer tijd. 2 THREATS In het kort de verschillende threats en manieren om daar mee om te gaan: 2.1 PILOOT Threats: Gezondheid / fit / vaardig / ervaring / complacency Deze threats zijn niet extern, maar worden vaak wel pas duidelijk als je jezelf of een ander je een spiegel voorhoud. Oplossing: Blijf kritisch: What if - kies conservatief - have a way out respecteer limieten. Communiceer: Brief - Denk hardop, stel open vragen, wees duidelijk. 2.2 VLIEGTUIG Threats: Luchtwaardigheid / Performance / Mass & Balance / brandstof / limitaties / uitrusting (automation) Zelden is het vliegtuig zelf een bedreiging, maar het mismanagement van het vliegtuig: limieten overschrijden, slechte pre-flight (te weinig brandstof!) etc. 2

3 Nieuwe technologie levert nieuwe problemen: Mode errors / Getting lost / Workload / Data overload / Not noticing changes / Automation surprises Oplossing: Kies het juiste niveau, de techniek moet je helpen, niet tegenwerken. Kijk naar buiten, accepteer geen lagere limieten omdat je nu met GPS weet waar je bent? Monitor raw data, gebruik de kaart, heb een back-up vliegplan etc. 2.3 OPERATIE Threats: Je kan hier denken aan VFR / IFR / commerciële druk etc. In ons geval is er een duidelijk verschil of je solo of met de clubvlucht op pad gaat. Er ontstaan verschillende soorten druk: Tijds druk groeps-druk - get homeitis Oplossing: Gooi het in de groep als je je niet happy voelt, als je het niet meer leuk vindt. De kans is groot dat je niet de enige bent, alleen er zal iemand moeten zijn die dat ook durft uit te spreken. Bij twijfel de veilige / conservatieve optie kiezen, hoe vaak komt het voor dat je achteraf zegt: dit had ik beter niet kunnen doen? Dat vraagt om een kwetsbare opstelling, niet alleen SPEAK-UP maar ook de ontvanger moet open staan voor kritiek. Het gaat om veiligheid, niet om de persoon. 2.4 OMGEVING Threats: Weer / terrein / luchthaven / ander verkeer-mensen: pax / ATC Dit heeft alles te maken met Situation Awareness: de perceptie van de werkelijkheid, de manier waarop we zaken bekijken en vanuit welke achtergrond: perspectief en context. Oplossing: communiceer, wordt het samen eens over die realiteit die de beste oplossing biedt. Als dat geen oplossing biedt: verzin een derde..etc. 3 ERRORS Om menselijk handelen te kwalificeren en de type fouten die we maken te herkennen, onderscheiden we 3 niveaus waarop ons handelen plaats vindt. Vaardigheid: Alles waar we hands on op geoefend hebben / dagelijks uitvoeren Procedure: Alles wat we doen volgens procedures en methodes die we geleerd hebben Kennis: Alle acties die we ondernemen op basis van kennis, (logisch) nadenken en ervaring opgedaan in het verleden. Op al deze niveaus kunnen fouten worden gemaakt. Om te kunnen handelen of tot handelen gedwongen te worden hebben we input nodig: 3

4 3.1 INPUT fouten Het komt niet aan (missed ATC calls), te veel input (overload), onbekende situatie wordt niet herkend. Vervolgens moet die input verwerkt worden: Het standaard proces is: - Similarity matching (kijk naar bekende patronen) - Frequency-gambling (dit is al vaker voorgekomen) - Recency dominance (heb ik dit recent meegemaakt) Meestentijds opereer je op automatische piloot, het proces is onbewust en in eerste instantie opereer je op vaardigheden niveau: je denkt er niet bewust bij na (moet je eens proberen na te denken hoe je de trap af moet lopen als je dat aan het doen bent..hou je vast!). 3.2 VAARDIGHEIDS FOUTEN: Vergissen, vergeten en verwerkingsfouten (bijv visuele percepties) Oplossingen: deze fouten zijn i.h.a. niet dramatisch, maar wat kan je doen om dit soort fouten te voorkomen? Monitoring door 2de man in de cockpit / taakverdeling. Wees verdacht op afleidingen, waardoor je eenvoudig zaken kan vergeten. Met name routine handelingen zijn voor jou misschien heel gewoon, maar kunnen je maat verrassen, vertel dus wat je van plan bent te doen en wat je doet. Don t assume, it makes an ASS out of U and Me. 3.3 PROCEDURE FOUTEN Hiervoor zijn we getraind: Als dan.bijvoorbeeld ATC opdrachten, checklisten (failure management), aanpassen aan (veranderende) situaties uitgaande van een standaard. Er is al voor ons nagedacht, we hoeven enkel de juiste procedure te reproduceren. Het is een afslag van de snelweg die al is aangelegd, het sturen moet echter wel bewust en volgens de regels plaatsvinden. Hoe vaker we de procedures gedaan hebben hoe meer het naar (de vorige) vaardigheden gaat. Minder vaak toegepast vergt nadenken en aandachtverdeling. Nadenken doe je met je korte termijn geheugen en die heeft wat beperkingen t.o.v. Het lange termijn geheugen van waaruit je met vaardigheden opereert. Nadenken doe je overigens vaak achteraf, vandaar na denken. Daarom het belang van plannen = vooruitdenken. Oplossingen: Ken de regels en procedures, ze zijn er niet voor niets en vinden hun oorsprong vaak in fouten die tot consequenties hebben geleid. Probeer ALLE informatie te verzamelen: ga op je handen zitten en enjoy the emergency, neem ook tegenstrijdige informatie mee, omdat je vaak geneigd bent om aan een eerste indruk vast te houden en alles wat je tegenspreekt te negeren. 4

5 Houd je aan de regels, maar bedenk dat het slechts gereedschappen zijn: Rules are tools, ze ontslaan je niet van logisch nadenken bij de toepassing er van: use common sense 3.4 KENNIS FOUTEN Dit vergt intelligentie: Knowing what to do when you don t know what to do: hierom zitten mensen in cockpits / controlekamers van nucleaire centrales / operatiekamers etc. De mens kan (gegeven tijd) komen met creatieve oplossingen voor problemen die een computer (nog) niet aankan. Top 3 human error is: 1 onbekendheid met gegeven, 2 tijdsdruk, 3 slechte communicatie Zeker hier: denken en doen gaan slecht samen, zeker onder stress. Mensen zoeken naar indicaties die je gelijk bevestigen (confirmatie) en indicaties die het tegendeel beweren worden ontkend. Een ander fenomeen is basaal menselijk gedrag dat zich tussen twee uitersten beweegt: jumping to conclusions, reageren op luidste, helderste, laatste versus cognitieve fixatie (bevriezen), vasthouden aan plan. Oplossingen: Hoe kunnen we dit soort fouten voorkomen? Ervaring kan je niet leren, de enige manier is om je Lange Termijn Geheugen te vergroten door: studeren (kennis), voorbereiden (wat als...) en leren van de ervaring van anderen. Probeer je Situation Awareness met elkaar op niveau te krijgen communiceer, stel open vragen, brief, houd de neuzen in dezelfde richting, wees niet bang om je plan aan te passen. Een juist beeld van zaken geeft vaak ook de juiste oplossing. Stress: create time: even before something happens, manage time pressure, stel prioriteiten (ANC) / delegate / don t be pushed 3.5 OVERTREDINGEN Behalve fouten ook overtredingen: een bewuste of onbewuste aanpassing of overschrijding van de regels of procedures in jouw voordeel Oplossing: houd elkaar scherp en spreek elkaar aan of brief je maat wanneer je af wijkt van de regels. 4 ECHTE WERELD Al deze threats en errors staan echter niet op zich. In de echte wereld heb je te maken met meerdere inputs, verschillende ervaringsniveaus, tegenstrijdige en verschillende verwerking van informatie etc. Vandaar nogmaals het belang van plannen, prioriteiten stellen en die communiceren. 5

6 4.1 RISICO Tenslotte 4 regels over risico-management. 1. Do not accept unnecessary risk. Sleutelwoord: onnodig: ieder risico dat je neemt en niets wezenlijks bijdraagt aan de vlucht. Vliegers die onnodige risico s nemen gokken met het leven van hun passagiers en zichzelf (resultaten uit het verleden zijn geen garantie voor de toekomst). 2. Accept risk when the benefits outweigh the costs. Luchtvaart is niet risico vrij (soms is het voor ons zo normaal dat wij het niet altijd realiseren) en we kiezen opties omdat er een kans of voordeel behaald kan worden. We balanceren continu voordeel versus het risico. Vraag je altijd af of het bijdraagt aan het slagen van de vlucht. 3. Make Risk Decisions At The Appropriate Level. Wat is het juiste niveau? Heb je altijd ervaring / volwassenheid nodig om een goede beslissing te maken? Je hoeft als captain niet alle beslissingen zelf te nemen: bijv. go-no-go. Geef accountability op het laagst mogelijke niveau, aan de persoon die het dichtst bij de actie is, of die de beste SA of kennis van de situatie heeft. Maar wees als captain wel altijd in een positie om in te grijpen. 4. Integrate Risk Management Into Planning And Execution At All Levels. Risk management is een integraal onderdeel van de planning, uitvoering en nabespreking van iedere vlucht. Ik hoop op deze wijze niet alleen aan een veilige clubvlucht, maar vooral aan de veiligheidscultuur in onze club te hebben bijgedragen. Eric Schoenmaker orion@hetnet.nl 6