Chronische buikpijn te lijf

Transcriptie

1 Chronische buikpijn te lijf Een multidisciplinaire avond 15 april 2014

2 Programma Vier uiteenlopende casus met referaten 2 casus Pauze casus Einde: ) Voetnoot 2

3 Casus 1 Vrouw van 34 komt regelmatig op spreekuur ivm buikklachten na overlijden van vader 3

4 Anamnese? 4

5 Anamnese? NHG: Aard buikpijn? Relatie met ontlastingspatroon Ontlasting: obstipatie afgewisseld met diarree, bloed/ slijm? Aanwijzingen voor kenmerken van een somatische aandoening (IBD, ca, coeliakie)? - rectaal bloedverlies - meer dan 2 weken meer dan dan 3 keer per dag dunne ontlasting - gewichtsverlies (meer dan 5% in 1 maand, meer dan 10% in 6 maanden) - start klachten leeftijd 50 jaar of ouder - FA: maligniteit ibd, coeliakie Frequent spreekuurbezoek, recente ingrijpende gebeurtenis, spanningen, verleden heftige darminfectie, voorgeschiedenis SOLK? PDS in familie Voedingspatroon: relatie met voeding, vermijden van voedingsmiddelen? lichaamsbeweging Angst ziekte? Vermijdingsgedrag 5

6 Anamnese Buikpijn sinds 3 maanden, ructus-, pyrosis-, wisselend beloop, ontlasting normaal, geen menstruatieklachten, geen dysurie. Buikpijn minder na defecatie, wisselend diarree en obstipatie Zij is 5-10 kilo afgevallen Klachten begonnen na overlijden van haar vader 6

7 Lichamelijk onderzoek: wat doet U? 7

8 Lichamelijk onderzoek: wat doet U? NHG Eerste presentatie altijd lichamelijk onderzoek Inspectie, auscultatie abdomen Evt rect toucher en vaginaal toucher Inspectie anus Intra abdominale weerstanden Casus: Lo gb 8

9 Conclusie IBS/ prikkelbare darm syndroom ROME-III-criteria: Patiënten moeten recidiverende buikpijn of een ongemakkelijk gevoel in de buik (niet omschreven als pijn) hebben gedurende minstens drie dagen per maand in de afgelopen drie maanden, terwijl de klachten ten minste zes maanden voor de diagnose zijn begonnen. Deze klachten moeten geassocieerd zijn met twee of meer van de volgende criteria: de klachten verminderen na defecatie; de klachten zijn geassocieerd met een verandering in de frequentie van defecatie; de klachten zijn geassocieerd met een verandering in de consistentie van de ontlasting. Tijdscriteria eerste lijn minder stringent 9

10 Of is er toch iets anders aan de hand? Aanvullend onderzoek 10

11 Of is er toch iets anders aan de hand? Aanvullend onderzoek Waarde aanvullend onderzoek Wanneer lab en wat? NHG: Niet zinvol als obstipatie op de voorgrond staat zonder kenmerken die somatische aandoening waarschijnlijk maken Algemeen lab? BSE, hb, ht leuco s Lactose intolerantie test? Waarde? 11

12 Onderzoeken bij IBS Jeroen Jansen 15 april 2014 e

13 Let s keep it simple No reliable biomarker Diagnosis of exclusion: - evidence from observational studies suggests low yield from blood tests, stool tests, and colonic imaging that rarely reveal organic diseases in young patients fulfilling symptom-based criteria for IBS without alarm signals Diagnosis of positive diagnostic strategy based on symptom criteria in patients younger than Abdominal complaints > 50 years: colonoscopy 13

14 14

15 $3160 vs $

16 IBD of IBS?

17 IBD of IBS?

18 IBD of IBS?

19 = Calprotectine IBD vs IBS

20 Calprotectine in bacteriële gastroenteritis 107 kinderen met acute gastroenteritis, 47 controles Bacteriële verwekker: 219 g/g ( ) Virale verwekker: 49.3 g/g (9-131) Controle groep: 26.5 g/g, (145-55) Diagnostische accuratesse: 92% (104 g/g)

21 Calprotectine in coloncarcinoom 62 patienten met colorectaalcarcinoom, 232 coloscopie patienten, 96 controles Colorectaal carcinoom: 101 mg/l (57-133) Controles: 2.3 mg/l ( ) Geen verschil in locatie of Dukes'stadium Poliep: 12 mg/l (3-32) Sensitiever dan FOBT

22

23 Feces calprotectine Wat, hoe en waar? Lily Jakulj Internist in opleiding Polikliniek interne geneeskunde OLVG

24 Feces calprotectine I Calciumbindend eiwit afkomstig van neutrofiele granulocyten Antimicrobieel, cytotoxisch, chemotoxisch, intracellulaire signalering Kleine hoeveelheid ontlasting nodig, 3 dagen stabiel, ELISA techniek < 50 ug/g negatief; 50 ug/g positief Kosten: 25 Verstorende factoren: NSAID gebruik en bloed (menstruatie) Sensitief, maar weinig specifiek 24

25 Feces calprotectine II Differentiatie PDS/IBS en IBD IBD: Goede correlatie FC en mate van ontsteking bij endoscopie * IBD: Voorspeller van relapse / respons op therapie Bij diverticulitis vaker positief FC; FC verhoogd bij coloncarcinoom Negatief FC sluit coeliakie, parasitaire infecties en lactose malabsorptie niet uit * Roseth 1999 Limburg

26 Goede correlatie FC en SES-CD Gemiddeld calprotectine J.M. Jansen, MDL OLVG 26

27 27

28 Multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling PDS

29 29

30 Waarde FC in eerste lijn? In primary care, use of fecal calprotectin to guide subsequent investigations or treatments for patients presenting with diarrhea cannot yet be recommended, as test performance data are lacking in this setting. Ann Intern Med. 2011;154(2):JC1-12 Er is nog weinig onderzoek gedaan met fecale markers voor mucosale ontsteking (bijvoorbeeld feces calprotectine) bij eerstelijnspatiënten en de Nederlandse huisartsenlaboratoria voeren deze tests nog niet uit. Hierdoor wordt tests op fecale markers in de eerste lijn vooralsnog niet aanbevolen bij verdenking van IBD. NHG Standaard PDS

31 Eerste studie FC in eerste lijn 31

32 Eerste studie FC in eerste lijn N=962, 18-45jr, presentatie huisarts met persisterende buikklachten N=686 (71%): negatieve FC en N=276 (29%) positieve FC 32

33 Conclusies FC Weerspiegelt de mate van ontsteking bij IBD/respons op therapie en is een voorspeller van relapse Zeer behulpzaam bij onderscheid IBS/IBD Diagnostische waarde in 1 e lijn nog niet duidelijk Lage prevalentie organische oorzaak buikklachten in 1 e lijn vormt uitdaging voor wetenschappelijke studies Huisartsen laboratoria nog geen beschikking over test 33

34 Terug naar de NHG NHG: Coeliakie onderzoek bij diarree en PDS met diarree en obstipatieklachten, 1 e graads familielid met coeliakie ttga: IGA- weefseltransglutaminaseantistoffen Totaal IGA Indien positief: dunne darm biopt 34

35 Glutensensitiviteit: hype of nieuwe epidemie? L.C. Baak, MDL-arts OLVG Nav P. Nijeboer et al Ntvg 2013; 157: 1080

36 Winnen en scoren met glutenvrij dieet

37 Definities: waar gaat het over? Coeliakie: HLA (DQ2 en DQ8) gemedieerde respons op glutenpeptiden door lymfocyten [dunne darmschade/vlokatrofie]

38 Definities: waar gaat het over? Coeliakie: HLA (DQ2 en DQ8) gemedieerde respons op glutenpeptiden door lymfocyten [dunne darmschade/vlokatrofie] Glutenallergie: IgE gemedieerde respons op gluten Kinderen [ge klachten, astma, dermatitis]

39 Definities: waar gaat het over? Coeliakie: HLA (DQ2 en DQ8) gemedieerde respons op glutenpeptiden door lymfocyten [dunne darmschade/vlokatrofie] Glutenallergie: IgE gemedieerde respons op gluten Kinderen [ge klachten, astma, dermatitis] Glutensensitiviteit: buikklachten na glutenblootstelling

40 Glutensensitiviteit:een aparte entiteit?? 1978 eerste beschrijving (Lancet) 1980 beschrijving Gastroenterology (dubbelblind cross-over N=6) overeenkomst: buikklachten en diarree die verbeteren na gv-dieet geen vlokatrofie, geen anti TTG, geen HLA-DQ2/8 Wel: antistoffen tegen gliadine (40%) toegenomen lymfocyten intra-epitheliaal

41 Glutensensitiviteit:een aparte entiteit?? 1978 eerste beschrijving (Lancet) 1980 beschrijving Gastroenterology (dubbelblind crossover N=6) overeenkomst: buikklachten en diarree die verbeteren na gv-dieet geen vlokatrofie, geen anti TTG, geen HLA-DQ2/8 Wel: antistoffen tegen gliadine (40%) toegenomen lymfocyten intra-epitheliaal

42 Alpha-amylase trypsineremmers (granen): rechtstreeks activeren immuunsysteem van de darm onderdeel van gluten, maar geen peptiden sneller dan HLA-gemedieerde respons door graanveredeling toegenomen

43 In de praktijk Wat doen we met patienten die verbeteren na gv-dieet??

44 In de praktijk Wat doen we met patienten die verbeteren na gv-dieet?? Anamnese anamnese anamnese [indien gv: gluten provocatietest mbv dietiste ] Antistof bepaling (anti TTG, anti-endomys) HLA typering [biopt biopt biopt.]

45 Indien gv-dieet tot tevredenheid leidt: continueren (??) levenslang (??)

48 Terug naar casus ttga: negatief IGE tot normaal Multi Rast phadiatop negatief Inmiddels ook bij natuurarts geweest op eigen initiatief: Volledig bloedbeeld Faeceskweken parasieten, blastocystis giardia en cryptosporidium negatief Uitgebreid ontlastingsonderzoek Immunologisch onderzoek ook calprotectine 48

49 Op eigen intiatief toch tarwe uit dieet Zij is opgeknapt, na reintroductie tarwe nemen buikklachten toe! Online onderzoek door patienten aan te vragen: 49

50 Therapie IBS Marcel Cazemier MDL-arts

51 IBS richtlijnen Leefstijlinterventies Algemene leefstijl en voedingsadviezen Lichaamsbeweging Eliminatiedieet Kruidenmengels, lijnzaad, aloe vera Probiotica

52 IBS richtlijnen Medicamenteus Bulkvormers (oplosbare vezels) Pepermuntolie! Spasmolyticum, meest effectief, RR 2,3, NNT 2,5 Antidepressiva: Amitriptyline > SSRI Laxantia: PEG > Lactulose

53 IBS richtlijnen Psychotherapie niet tussen de oren Relaxatietherapie Biofeedback CGT Hypnotherapie meest effectief: PowerYoga voor de darmen! Diepe relaxatie met darmspecifieke suggesties

54 FODMAP dieet Veelbelovend?! Nature april 2014 Staudacher et al Fermentable Oligosaccharides Disaccharides Monosaccharides and Polyols Beperking van fermentable carbohydrates : afname van water in ileum en afname van H2 productie Binnenkort in NTvG: van der Waaij et al

55

56 Behandeling (NHG) NHG wat zegt de standaard? Zelf zorg en niet medicamenteus Aandacht: Streef naar wegnemen van overbodige ongerustheid Streef naar vermindering van vermijdingsgedrag Streef naar een gunstige beinvloeding van bijkomende stresserende factoren en optimale rol omgeving evenwichtig voedingspatroon probiotica: 4 weken proberen bewegen zelfhulpboek/ ontspanning/ psychologische interventies hypnotherapie 56

57 Behandeling (NHG) Medicamenteus Obstipatie: volumevergrotend laxans (psyllium) of volumevergrotend en osmotisch werkend laxans (marcogol) lactulose afgeraden: gasvorming Diarree: loperamide psyllium Pijnstillers: pcm/ nsaid Veel pijn vet proefbehandeling spasmolytica? Evidence mager mebeverine en butylscopolmamine Antidepressivum: SSRI/ TCA 57