PC fonds aanvraagformulier 30 september 2013

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "PC fonds aanvraagformulier 30 september 2013"

Transcriptie

1 30 september 2013 Inleiding Wanneer u met de computer wilt gaan werken blijkt doorgaans dat de aanpassingen/hulpmiddelen die u eventueel daarvoor nodig heeft (vergroting of spraak) wel door de zorgverzekeraar of UWV vergoed worden, maar de computer zelf niet. Ook een ipad wordt niet vergoed. Sinds 1997 werken 8 fondsen voor mensen met een visuele beperking samen in het PC fonds. Het PC fonds wordt uitgevoerd door de LSBS. De taak van het PC fonds is om aan mensen met een visuele beperking die financieel niet in staat zijn om een computer/ipad aan te schaffen een (bijdrage voor een) computer/ipad te verstrekken. De voorwaarden zijn: 1. De aanvrager dient tot de doelgroep te behoren. Op basis van een oogheelkundige verklaring wordt door een oogarts die deel uitmaakt van het bestuur van de LSBS bepaald of de aanvrager/-ster tot de doelgroep behoort. Deze verklaring dient in ieder geval te bevatten de kopieën van de gemeten waarden van het gezichtsveld en een verklaring over de gezichtsscherpte, evenals de diagnose. Meestal voldoet ook een verslag van een low-vision onderzoek. Uitsluitend bij volledige blindheid voldoet een verklaring van de huisarts. 2. Ter beoordeling van de LSBS komt vast te staan dat de aanvrager financieel gezien niet in staat geacht mag worden om zelf een computer/ipad aan te schaffen. Er zijn geen harde grenzen, omdat zowel met inkomsten als uitgaven en bijzondere omstandigheden rekening gehouden kan worden. 3. Er is voldoende waarborg dat de computer/ipad ook daadwerkelijk door de aanvrager voldoende intensief (tenminste wekelijks) gebruikt gaat worden en dat hij of zij daarvan gemak zal hebben. Ondersteuning vanuit de regionale instellingen (Koninklijke Visio en Bartiméus) is daarom in de regel vereist. Welke stappen? Stap 1 dit aanvraagformulier compleet invullen en voorzien van de gevraagde bijlagen indienen bij het PC fonds/lsbs, Postbus 19224, 3501 DE UTRECHT Stap 2 een toewijzingsbrief of afwijzingsbrief volgt per post binnen 6 weken. Stap 3 (in geval van een toezegging van een bijdrage) Of het betalingsbewijs (bankafschrift of kassabon) gedateerd na de datum van de toewijzingsbrief opsturen naar het PC fonds; binnen 30 dagen wordt maximaal de toegezegde bijdrage overgemaakt op de bankrekening van de aanvrager; Of de factuur van de leverancier van de computer/ipad gedateerd na de datum van de toewijzingsbrief opsturen naar het PC fonds; binnen 30 dagen wordt maximaal de toegezegde bijdrage overgemaakt op de bankrekening van de leverancier. Er wordt geen bijdrage toegekend als het aangevraagde reeds is aangeschaft. Anders gezegd: achteraf worden geen bijdragen toegezegd. Het is dus belangrijk dat u de aanvraag indient en behandeling afwacht, voordat u het aangevraagde (de ipad, computer, etc.) aanschaft. Stap 3 (in geval van een toezegging van een Modan-computer): computer wordt door PC fonds besteld en door Modan geleverd aan de aanvrager. Als er een toezegging volgt kan er binnen een periode van 5 jaar in beginsel niet opnieuw een aanvraag bij het PC fonds worden ingediend. De reparatiekosten zijn in beginsel voor de aanvrager/gebruiker. Toelichting niet retourneren

2 Wat is mogelijk? Optie 1 bijdrage voor ipad van Apple van maximaal 500 in eigendom Aangezien het PC fonds van de ICT-adviseurs van de regionale instellingen heeft begrepen dat de ipad in ruim 70% van de situaties voldoet, is een bijdrage van maximaal 500 in een nog aan te schaffen ipad de eerste optie. Let op! Apple kent een standaard garantie van 1 jaar. Andere elektronicazaken zoals Dixons, Mediamarkt, Saturn en Computerland bieden soms gratis verruimde garantie (tot totaal 3 jaar). Optie 2 bijdrage van maximaal 500 overige computers (desktop of laptop) in eigendom Als u geen ipad wil ontvangen, maar in aanmerking wil komen voor een geldbedrag voor een door uzelf bij een door u te kiezen leverancier aan te schaffen computer kunt u deze optie aankruisen. Voor aanvragers die bewoner zijn van een AWBZ-instelling staan uitsluitend de opties 1, 2 en 6 open. De overheid gaat ervan uit dat AWBZ instellingen voor een computer voor bewoners zorgen (net als voor gekoelde levensmiddelen, mogelijkheid tot wassen van kleding etc.). De aanslag op het budget van het PC fonds is relatief te groot indien meerdere bewoners van een instelling een gewone computer/hogere bijdrage toegewezen krijgen. Voor overige aanvragers staan de opties 3 tot en met 5 open, maar daarbij is een uitgebreide motivering (waarom een ipad of bijdrage van 500 voor een computer niet voldoet) noodzakelijk. Optie 3 bijdrage voor Mac of MacBook van Apple in eigendom Een uitgebreide motivering waarom de ipad niet voldoet is vereist. Als uw aanvraag gehonoreerd wordt ontvangt u een geldelijke bijdrage van maximaal Apple kent een standaard garantie van 1 jaar. Optie 4 Dell Windows computer geleverd door de firma Modan te Uithoorn in bruikleen Telefoon (020) , website U kunt kiezen voor de Dell desktop configuratie (computer met beeldscherm, toebehoren en printer/scanner/copier) inclusief helpdesk en installatie aan huis in bruikleen (specificatie aan te vragen bij de LSBS) ter waarde van circa Het PC fonds geeft de computers in bruikleen. Dat betekent dat de PC het eigendom van het PC fonds blijft, maar de computer kan gebruikt worden zolang de gebruiker dat wil. Mocht de gebruiker echter geen gebruik meer kunnen of willen maken van de computer, dan moet hij deze teruggeven, opdat het PC fonds de computer aan een andere persoon met een visuele beperking kan verstrekken. Op deze computer zit 3 jaar Pro Support for IT garantie en 5 jaar helpdesk support. Installatie De installatie van de computer bestaat uit de volgende onderdelen: 1) Computer aansluiten en werkend maken, 2) Printer aansluiten; 3) Software installeren (niet de hulmiddelen, slechts de software die bij de standaardconfiguratie hoort); 4) Internet aansluiten. Internet wordt alleen aangesloten als: 1) Er geen kabels getrokken hoeven worden: de kabel vanaf het aansluitpunt van de telefoon/ kabel tot de computer klaarlicht of draadloos internet wordt gebruikt. 2) Alle spullen voor het aansluiten van internet al klaarliggen: modem, inloggegevens, router en eventuele andere benodigdheden. Indien u Internet op de computer geïnstalleerd wilt hebben, houdt u dan rekening met de levertijden van de ADSL/ kabel aansluiting. Wanneer u tijdig aangeeft dat u internet heeft aangevraagd kan daarmee rekening gehouden worden met betrekking tot de leverdatum van de computer. Indien niet aan bovenstaande punten is voldaan, zal de installateur geen internet installeren. 2

3 Modan levert ook uw hulpmiddelen, mits uw hulpmiddelen via uw ziektekostenverzekering zijn besteld bij Lexima Reinecker Vision. Modan en Lexima Reinecker Vision hebben de afspraak gemaakt om het aantal bezoeken aan u te beperken. Dit houdt voor u in dat de hulpmiddelen gelijktijdig met de computer aangevraagd kunnen worden met als leverancier hiervoor Lexima Reinecker Vision. De bezorger/monteur die de aflevering uitvoert zorgt ervoor dat tevens uw hulpmiddelen werkend worden achtergelaten. Als uw hulpmiddelen via uw ziektekostenverzekering door een andere leverancier worden geleverd (bijvoorbeeld Babbage, Freedom Scientific of Optelec), dan levert de bezorger dus niet uw hulpmiddelen om met de computer te werken. Het is dus belangrijk dat de hulpmiddelenleverancier na de levering door Modan komt. Andere wensen, zoals het overzetten van gegevens uit een oude computer, het aansluiten van overige randapparatuur en installatie van extra software kan alleen maar plaatsvinden tegen een meerprijs. U dient hiervoor zelf een afspraak te maken met Modan. Het PC fonds staat hier buiten. Het tarief voor overige wensen is 60 per uur inclusief BTW, met een minimale afname van een half uur. De Garantie-eisen De computer is speciaal samengesteld voor het gebruik met aanpassingen door mensen met een visuele beperking. Deze aanpassingen werken helaas niet samen met veel andere computer producten (hardware/ software). Het is gebleken dat problemen die ontstaan met de computer, zoals crashes, niet werkende aanpassingen en dergelijke vaak voortkomen uit gebruik door derden en het downloaden en installeren van programma s die niet getest zijn. Om problemen, zoals hierboven genoemd, te voorkomen zijn de volgende bruikleenvoorwaarden van toepassing op de computer: De computer is alleen bedoeld voor het gebruik door de persoon waaraan deze computer in bruikleen is gegeven. Er mogen geen extra programma s op de computer geïnstalleerd worden, indien niet bekend is of deze programma s storen met de aanpassingen op de computer. Er mag geen extra hardware op de computer geïnstalleerd worden, indien niet bekend is of deze programma s storen met de aanpassingen op de computer. Goed gebruikerschap brengt met zich mee dat het niet is toegestaan om te surfen naar dubieuze websites (waaronder pornografische). Het is onze ervaring dat u daarmee virussen en/of spyware binnenhaalt op de computer. Als u dit toch doet dan verlenen de medewerkers van de helpdesk van Modan geen ondersteuning. Ook eventuele hieruit voortvloeiende kosten komen voor uw rekening. Wanneer men besluit de inktcartridges van de Canon printer bij te (laten) vullen of van een ander merk aan te schaffen, geschiedt dit op eigen risico; de garantie van de printer kan vervallen. Als u op enig moment een update van uw vergrotings-, spraak- of andere hulpmiddelen op de computer wil installeren, dient u vooraf contact op te nemen met Modan. Het komt voor dat de geleverde computer na verloop van tijd de update niet aan kan. Laat dit daarom vooraf checken. Indien niet aan bovenstaande punten wordt gehouden, dan kan niet gegarandeerd worden dat de computer optimaal werkt. Wanneer er verzocht wordt om een reparateur en er is niet aan bovenstaande voldaan, dan zal de reparateur de kosten van de reparatie aan u in rekening brengen. Optie 5 Dell laptop van Modan (zonder printer!) in bruikleen Uitsluitend indien voor het PC fonds komt vast te staan aan de hand van een uitgebreide motivering dat voor u de hiervoor genoemde opties niet geschikt zijn, kunt u kiezen voor een Dell laptop inclusief helpdesk in bruikleen. Alleen onder zeer bijzondere omstandigheden wordt vanuit het PC fonds een laptop in bruikleen gegeven. Voor de laptop gelden vergelijkbare garantieeisen als onder optie 4. Optie 6 iets anders Als u iets wil aanvragen dat hierboven niet is genoemd (bijvoorbeeld alleen een losse printer, alleen een scherm), dan kunt u dat bij optie 6 aangeven. 3

4 A Gegevens aanvrager Voorletters / achternaam de heer mevrouw Adres Postcode & woonplaats Telefoon en mobiel (verplicht) Indien nog niet bekend Later verplicht opgeven. Geboortedatum Aanvraag PC fonds eerste aanvraag herhalingsaanvraag (na minimaal 5 jaar) AWBZ-instelling? B Wat vraagt u aan? Bent u woonachtig in een AWBZ-instelling? nee ja (alleen optie 1, 2 en 6) Maak uw keuze uit optie 1 t/m 6 beschreven in de inleiding Optie 1 Ik wil in aanmerking komen voor een bijdrage voor een door mij zelf aan te schaffen ipad, standaard 1 jaar garantie van (bedrag invullen maximaal 500). Optie 2 Ik wil in aanmerking komen voor een bijdrage voor een door mijzelf aan te schaffen (en dus niet reeds aangeschafte) computer (desktop of laptop) van (bedrag invullen maximaal 500). Voor de opties 3 tot en met 5 is een uitgebreide motivering (waarom een ipad of bijdrage van 500 voor een computer niet voldoet) noodzakelijk. Ruimte daarvoor zit hieronder. U kunt ook een apart document/mailtje aanleveren. Optie 3 Ik wil in aanmerking komen voor een bijdrage voor een door mij zelf aan te schaffen Mac of MacBook, standaard 1 jaar garantie van (bedrag invullen maximaal 1.000). Optie 4 Ik wil in aanmerking komen voor een Dell Windows desktop configuratie (computer met 22 beeldscherm, toebehoren en printer/scanner/copier) inclusief helpdesk en installatie aan huis in bruikleen (specificatie aan te vragen bij de LSBS) ter waarde van circa Ik geef hierbij toestemming om mijn gegevens als hierboven genoemd en de aanpassingen door te geven aan de firma Modan. Ik ga akkoord met de installatie- en garantie-eisen. Optie 5 Ik wil in aanmerking komen voor een Dell laptop inclusief helpdesk in bruikleen van circa Ik geef hierbij toestemming om mijn gegevens als hierboven genoemd en de aanpassingen door te geven aan de firma Modan. Ik ga akkoord met de installatie- en garantie-eisen. Optie 6 Ik wil in aanmerking komen voor iets anders (bijvoorbeeld alleen een losse printer, alleen een scherm), namelijk: U kunt bij het PC fonds geen iphone aanvragen; die kunt u aanvragen bij de LSBS. Het algemene aanvraagformulier hiervoor is te downloaden op Uitgebreide motivering voor optie 3 tot en met 6: 4

5 C Elders aangevraagd Heeft u de computer al elders aangevraagd? Denk aan uw gemeente (WMO, Bijzondere Bijstand) of ziektekostenverzekering (bijv. in geval van MS) of UWV (in geval van studie). Opmerkingen: Ja Motiveer uw antwoord. Nee D Computervaardigheid en gebruiksdoel Kunt u 10-vingerig blind typen Ja Nee Kunt u gebruik maken van sneltoetsen? Ja Nee Heeft u één of meerdere computercursus(sen) gevolgd? Ja Noteer bij opmerkingen welke. Nee Gaat u binnenkort en computercursus volgen? Ja Noteer bij opmerkingen welke en waar. Nee Waarvoor gaat u de computer gebruiken? privé studie vrijwilligerswerk / werk (meerdere antwoorden mogelijk) anders, namelijk Welke toepassing(en) gaat u gebruiken? (meerdere antwoorden mogelijk) Hoe intensief verwacht u de computer te gaan gebruiken? Opmerkingen: internet tekstverwerking (Word) anders, namelijk dagelijks wekelijks maandelijks E Hulpmiddelen Gaat u met hulpmiddelen werken? Ja Geef hieronder aan met welke. Nee Ga door met het volgende onderdeel. Nog niet bekend Graag z.s.m. doorgeven. Met welk(e) hulpmiddel(en) gaat u op de nieuwe computer werken? Let op! U dient zelf na te gaan bij de hulpmiddelenleverancier of de hulpmiddelen met de nieuwe computer samenwerken. Supernova (Access suite) Supernova Schermlezer (HAL) Supernova Vergroting en spraak (Lunar+) Supernova Vergroting (Lunar) Jaws Magic ZoomText Magnifier ZoomText Magnifier/Reader VoiceOver (ipad/ Mac) NVDA screenreader Omnipage/Finereader anders namelijk met stem niet van toepassing Nuance Vocalizer Acapela InFoVox anders, namelijk met leesregel niet van toepassing ALVA leesregel Focus leesregel anders, namelijk 5

6 Zijn de hulpmiddel(en) aangevraagd bij uw ziektekostenverzekeraar? Zijn de hulpmiddelen al toegewezen? Ja Nee Niet van toepassing Wie wordt/was de leverancier van de hulpmiddelen? Ja Nee Motiveer uw antwoord bij opmerkingen. Lexima Reinecker Vision (zie inleiding p. 2 (boven). Optelec Freedom Scientific Babbage anders, namelijk.. Opmerkingen: (Bijvoorbeeld: Ik heb de hulpmiddelen al in huis en deze werken samen met de nieuwe computer.) F Financiële gegevens Bijlage bankafschrift (Bijlage 1) Graag een kopie/uitdraai van het laatste bankafschrift van uw betalingsrekening meesturen. Bankrekeningnummer IBAN: Gezinssamenstelling alleenstaand met partner met inwonende kind(eren) Netto inkomen per maand Netto inkomen partner per maand Netto inkomen inwonende kinderen totaal per maand Huurtoeslag per maand Zorgtoeslag per maand Overig 1 Gezamenlijk spaartegoed totaal Gezamenlijke effecten totale waarde Huis of grond in binnen- / buitenland totale waarde Huur / Hypotheekrente 2 per maand Premie levensverzekering per maand Premie ziektekostenverzekering per maand Belangrijke vaste lasten per maand, te weten: Lening/schulden aflosbedrag per maand Totale hoofdsom Extra bijdrage thuiszorg per maand, te weten: Extra kosten i.v.m. handicap per maand, te weten: Opmerkingen: 1 Denk aan (belastingteruggaaf, alimentatie, kinderopvangtoeslag) 2 Doorhalen wat niet van toepassing is. 6

7 G Doelgroepbepaling Uw gegevens Oogheelkundige verklaring (Bijlage 2) Volledig blind Slechtziend Voeg een kopie van een verklaring van uw huisarts bij. Voeg een kopie van een oogheelkundige verklaring bij. Met daarin de gegevens over uw gezichtscherpte, gezichtsvelden en diagnose. In de praktijk zijn deze gegevens terug te vinden in een verslag van een low-vision onderzoek. Het is mogelijk dat u al eens eerder een aanvraag heeft ingediend en uw visus daarna niet verbeterd is. In dat geval hoeft u uw gegevens niet opnieuw bij te voegen. U dient hierover wel eerst telefonisch of per mail contact op te nemen. H De LSBS heeft bevestigd dat zij beschikt over de juiste oogheelkundige gegevens. Ondertekening Ik verklaar dat het bovenstaande naar waarheid is ingevuld. Plaats: Datum: Handtekening: aanvra(a)g(st)er: ingevuld namens de aanvra(a)g(st)er door Naam: Functie: (bijvoorbeeld functie professional/voogd/mentor/bewindvoerder/wettelijk vertegenwoordiger) Graag opsturen met bijlagen (1. kopie/uitdraai bankafschrift en 2. oogheelkundige verklaring) naar: PC fonds/lsbs, Postbus 19224, 3501 DE UTRECHT Of mailen naar: Meer info: T (030) , E I 7

8 I Externe ondersteuning (in te vullen door hulpverlener) Gegevens hulpverlener Naam: Werkzaam bij: Koninklijke Visio Bartiméus MEE anders namelijk Functie: Mobiel telefoonnummer: Handtekening: Aankruisen wat van toepassing is (meerdere antwoorden mogelijk). Gebruik De aanvrager zal de ipad/computer veelvuldig (meer dan 1 keer per week) gaan gebruiken. Hulpmiddelen (optie 1 en 3) De aanvrager is volledig op de hoogte hoe de vergroting en/of voice-over op de ipad/mac/macbook werken. (optie 2, 4 en 5) De aanvrager is volledig op de hoogte hoe de hulpmiddelen worden geleverd en te zijner tijd geïnstalleerd (zelf of door leverancier). Let op! Optelec heeft hierin een gewijzigd beleid. Cursussen De aanvrager is volledig op de hoogte van wat hij/zijn van Koninklijke Visio/Bartiméus kan verwachten m.b.t. cursussen en/of begeleiding. Ik verwacht dat de aanvrager de te volgen cursussen met goed gevolg zal afsluiten. Ik twijfel of de aanvrager de te volgen cursussen met goed gevolg zal afsluiten, want Ondersteuning Ik ondersteun deze aanvraag van harte. Ik ondersteun deze aanvraag. Ik ondersteun deze aanvraag, mits Ik ondersteun deze aanvraag, ervan uitgaande dat Ik twijfel of ik deze aanvraag ondersteun, omdat Ik ondersteun deze aanvraag niet, omdat Opmerkingen: (Bijvoorbeeld bijzondere omstandigheden.) 8

PC-fonds aanvraagformulier Juni 2010

PC-fonds aanvraagformulier Juni 2010 Juni 2010 Toelichting Wanneer u met de computer wilt gaan werken blijkt doorgaans dat de aanpassingen/ hulpmiddelen die u eventueel daarvoor nodig heeft (vergroting of spraak) wel door de zorgverzekeraar

Nadere informatie

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 In te vullen door de gemeente Er is recht

Nadere informatie

Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen Toelichting Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van aanslagen GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Kwijtschelding is mogelijk voor (een deel van):

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget.

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene

Nadere informatie

Minimaregeling, aanvraagformulier.

Minimaregeling, aanvraagformulier. Minimaregeling, aanvraagformulier. Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over bijzondere bijstand

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN BELASTING

AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN BELASTING AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN BELASTING Datum uitreiking:... U dient dit formulier en bijlagen binnen 14 dagen na uitreiking in te leveren. Gegevens van de aanvrager: Naam + voorletters:... Adres:...

Nadere informatie

Inkomensondersteuning 2016

Inkomensondersteuning 2016 Dit gedeelte niet invullen Cliëntnummer Cliëntnummer partner Werkprocesnummer Inkomensondersteuning 2016 Aanvrager Naam en voorletters BurgerServiceNummer (BSN) Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar:

U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Onderwerp: Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.

Nadere informatie

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016 Gemeente Horst aan de Maas Wilhelminaplein 6 / Postbus 6005 5960 AA Horst Tel (077) 477 97 77 Fax (077) 477 97 50 ` Bank nr. NL48RABO0123601150 Website www.horstaandemaas.nl Toelichting Kwijtschelding

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene informatie

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND CLUSTER KLANT CONTACT CENTRUM Harmen Visserplein 1 Postbus 155 8300 AD Emmeloord Tel.: (0527) 63 39 11 TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Algemeen U vraagt bijzondere

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens:

Persoonlijke gegevens: AANVRAAGFORMULIER Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Let op : Niet door aanvrager in te vullen! Datum ontvangst aanvraag: Cliëntnummer: Werkprocesnummer: In behandeling bij: Persoonlijke gegevens:

Nadere informatie

Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek

Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 635 Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning

AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning (dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Achternaam

Nadere informatie

Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen

Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres

Nadere informatie

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor gemeentelijke belastingen 2016 (afvalstoffenheffing, OZB-eigenaar en rioolheffing). Uw verzoek

Nadere informatie

Postbus 1 3890 AA Zeewolde. Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Postbus 1 3890 AA Zeewolde. Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Gemeente Zeewolde Gemeentehuis Raadhuisplein 1 Postbus 1 3890 AA Zeewolde Telefoon (036) 5229522 Telefax (036) 5222394 E-mail info@zeewolde.nl Website www.zeewolde.nl Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele studietoeslag

Aanvraagformulier individuele studietoeslag Aanvraagformulier individuele studietoeslag Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over de individuele

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 invullen iinvullen Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 In te vullen door SoZaWe: Datum ontvangst Cliëntnummer Werkprocesnummer Consulent Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie

Nadere informatie

Gemeente Ede. Voorwaarden voor kwijtschelding

Gemeente Ede. Voorwaarden voor kwijtschelding Gemeente Ede Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2014 Door dit formulier in te vullen vraagt u de gemeente Ede om kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2014. Dat kan voor: afvalstoffenheffing

Nadere informatie

Aanmeldformulier Findien

Aanmeldformulier Findien Aanmeldformulier Findien 1. Persoonlijke gegevens aanvrager Voornaam Voorletters Achternaam Geslacht Geboortedatum BSN Adres Huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer 1 Telefoonnummer 2 E-mailadres

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als

Nadere informatie

1. Wilt u het formulier helemaal invullen.

1. Wilt u het formulier helemaal invullen. Verzoek om kwijtschelding van belasting Datum aanvraag: Burgerservicenummer: Achternaam: Voorletter(s): Tussenvoegsel(s): Straatnaam: Huisnummer: Postcode: Huisletter of toevoeging: Woonplaats: Geboortedatum:

Nadere informatie

Afdeling Sociale Zaken

Afdeling Sociale Zaken Afdeling Sociale Zaken Postadres Bezoekadres Postbus 3020 Dampten 2 INLICHTINGENFORMULIER VOOR AANVRAAG 1620 GA Hoorn Tel. 0229-750850 Bijzondere Bijstand Werkproces nr: contactpersoon 1. PERSOONSGEGEVENS

Nadere informatie

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Tel (077) Fax (077) ` Bank nr. NL48RABO Website

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Tel (077) Fax (077) ` Bank nr. NL48RABO Website Gemeente Horst aan de Maas Wilhelminaplein 6 / Postbus 6005 5960 AA Horst Tel (077) 477 97 77 Fax (077) 477 97 50 ` Bank nr. NL48RABO0123601150 Website www.horstaandemaas.nl Toelichting Kwijtschelding

Nadere informatie

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016 Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016 Gemeente Krimpen aan den IJssel Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen van afvalstoffenheffing en/of onroerende zaakbelastingen en/of rioolheffing

Nadere informatie

Aanvraag Tegemoetkoming 2017 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden

Aanvraag Tegemoetkoming 2017 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden Aanvraag Tegemoetkoming 2017 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming moet u aan een aantal voorwaarden voldoen.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING DUURZAME GEBRUIKSGOEDEREN, SCHOOLKOSTEN EN PC 2010

AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING DUURZAME GEBRUIKSGOEDEREN, SCHOOLKOSTEN EN PC 2010 Toelichting op laatste pagina. AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING DUURZAME GEBRUIKSGOEDEREN, SCHOOLKOSTEN EN PC 2010 Niet invullen door aanvrager Cliëntnummer: Datum ontvangst: Werkprocesnummer: Naam Consulent(e):

Nadere informatie

Veelgestelde vragen over de regeling Tegemoetkoming aannemelijke meerkosten voor chronisch zieken en beperkten 2017.

Veelgestelde vragen over de regeling Tegemoetkoming aannemelijke meerkosten voor chronisch zieken en beperkten 2017. Veelgestelde vragen over de regeling Tegemoetkoming aannemelijke meerkosten voor chronisch zieken en beperkten 2017. Voor wie is deze tegemoetkoming bedoeld? De tegemoetkoming is een vergoeding voor de

Nadere informatie

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht

Nadere informatie

Inkomensondersteuning 2016

Inkomensondersteuning 2016 Dit gedeelte niet invullen Cliëntnummer Cliëntnummer partner Werkprocesnummer Inkomensondersteuning 2016 Aanvrager Naam en voorletters BurgerServiceNummer (BSN) Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats

Nadere informatie

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. zorg/wmo Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl

Nadere informatie

Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 12, 13 én 14 moet invullen én dat u alle gevraagde bewijsstukken inlevert!

Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 12, 13 én 14 moet invullen én dat u alle gevraagde bewijsstukken inlevert! Datum aanvraag Cliënt nummer Gemeente Súdwest-Fryslân Team Beschikken Postbus 10.000 8600 HA Sneek Werkproces nummer Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die een Participatiewet-uitkering

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Postadres Postbus 8029, 3503 SB Utrecht Telefoon 030-286 52 11 www.utrecht.nl/sozawe Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen Dit formulier is speciaal voor

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND EN AMSTELVEENPAS

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND EN AMSTELVEENPAS AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND EN AMSTELVEENPAS Postbus 4, 1180 BA Amstelveen Dit vult de gemeente in Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand, individuele inkomenstoeslag en Amstelveenpas aanvragen.

Nadere informatie

Aanvraag Tegemoetkoming 2016 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden

Aanvraag Tegemoetkoming 2016 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden Aanvraag Tegemoetkoming 2016 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming moet u aan een aantal voorwaarden voldoen.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER: BSN : NAAM : ADRES : POSTCODE EN WOONPLAATS : GEBOORTEDATUM : TELEFOONNUMMER : REKENINGNUMMER : PARTNERGEGEVENS: BSN : NAAM

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand In te vullen door gemeente/dmo: datum verzending: datum ontvangst: werkprocesnummer: afdeling: cliëntnr.: Aanvraag bijzondere bijstand invullen op de computer of met zwarte pen en in blokletters Om uw

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand

Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Datum ontvangst Ontvangen door Dit niet invullen a.u.b. Clientnr. Werkprocesnr. Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand aanvragen. Zorgt u ervoor

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Tegemoetkoming bij chronische aandoening. - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER)

Aanvraagformulier. Tegemoetkoming bij chronische aandoening. - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER) Aanvraagformulier Tegemoetkomingen bij chronische aandoenin Tegemoetkoming hronische andoeningen (T ) - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER) Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier

Nadere informatie

STICHTING BUDGET. Postbus 4246 tel: 023-5572156. 2003 EE Haarlem fax: 023-5572585

STICHTING BUDGET. Postbus 4246 tel: 023-5572156. 2003 EE Haarlem fax: 023-5572585 Algemeen Aanvrager Partner Naam Voornamen (voluit) Geslacht man / vrouw man / vrouw Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats Telefoonnummer vast / mobiel E-mailadres BSN Bankrekeningnummer (s) Legitimatie

Nadere informatie

Minimaregeling, aanvraagformulier

Minimaregeling, aanvraagformulier Minimaregeling, aanvraagformulier Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand Aanvraag bijzondere bijstand Meer informatie Kijk op www.rotterdam.nl/sozawe of bel 14 010. U kunt uw vraag ook mailen naar info@rotterdam.nl Lever dit formulier in bij Uw Werkplein of de afdeling waar

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2017 Optimaalverzekering

AANVRAAGFORMULIER 2017 Optimaalverzekering AANVRAAGFORMULIER 2017 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De Optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in

Nadere informatie

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. administratie WMO Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl

Nadere informatie

Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten

Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein Antwoordnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget (POB) of inspanningspremie (IP)

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget (POB) of inspanningspremie (IP) Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget (POB) of inspanningspremie (IP) Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat

Nadere informatie

VERZOEK OM KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2015. Voorletter(s) en naam. Adres. Postcode en plaats. Telefoonnummer. Burgerservicenummer

VERZOEK OM KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2015. Voorletter(s) en naam. Adres. Postcode en plaats. Telefoonnummer. Burgerservicenummer DSP 147 VERZOEK OM KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2015 Met dit formulier kunt u kwijtschelding van gemeentelijke belastingen aanvragen. U moet alle vragen die op u van toepassing zijn volledig

Nadere informatie

110% bijstandsnorm 120% bijstandsnorm

110% bijstandsnorm 120% bijstandsnorm Toelichting aanvraagformulier minimabeleid Waarom dit formulier? Als u inwoner bent van Wijdemeren en weinig inkomen heeft, kunt u extra geld krijgen. Bijvoorbeeld voor een computer voor schoolgaande kinderen

Nadere informatie

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Extra geld voor mensen met een laag inkomen U dient dit formulier in te leveren vóór 15 december 2014 Heeft u een inkomen dat niet hoger is dan 110% van

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele subsidie

Aanvraagformulier individuele subsidie Aanvraagformulier individuele subsidie Het Epilepsiefonds neemt dit formulier alleen in behandeling als het volledig is ingevuld en voorzien is van de juiste bijlagen. De gevraagde voorziening is bestemd

Nadere informatie

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Waarom dit formulier? Hoe gaat het verder? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding Als wij uw volledig ingevulde formulier voor de

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Ook geeft u hierbij de gegevens op waarmee de gemeente kan vaststellen of u recht heeft op bijzondere bijstand.

Nadere informatie

Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015

Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Graag binnen drie maanden na de dagtekening van de aanslag inzenden. Let op: het inlichtingenformulier vind u onderaan dit document. Aan het college

Nadere informatie

Heeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in.

Heeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in. Kinderbijslag Wijziging doorgeven Wijzigingen in uw gezinssituatie kunnen gevolgen hebben voor uw kinderbijslag. Geef een wijziging daarom binnen vier weken door met dit formulier. Voor mensen die buiten

Nadere informatie

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis 1. Reden aanvraag Inlichtingenformulier bij Aanvraag bijstand (WWB) voor levensonderhoud/bijzondere bijstand Waarvoor vraagt u bijstand aan? 2. Persoonlijke gegevens Naam Adres Postcode + Woonplaats Burgerservicenummer

Nadere informatie

Gemeente Ede. Voorwaarden voor kwijtschelding

Gemeente Ede. Voorwaarden voor kwijtschelding Gemeente Ede Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2014 voor ondernemers Door dit formulier in te vullen verzoekt u de gemeente Ede om in aanmerking te mogen komen voor kwijtschelding gemeentelijke

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet 2017, niet uitkeringsgerechtigden

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet 2017, niet uitkeringsgerechtigden Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet 2017, niet Gemeente Opsterland Postadres Bezoekadres T (0512) 386 222 Postbus 10.000 Hoofdstraat 82 E gemeente@opsterland.nl 9244 ZP Beetsterzwaag

Nadere informatie

Kwijtschelding belastingen en heffingen aanvragen

Kwijtschelding belastingen en heffingen aanvragen Kwijtschelding belastingen en heffingen aanvragen Dit formulier moet u binnen twee maanden na dagtekening van de belastingaanslagen indienen bij de gemeente. Lees voordat u dit formulier invult de toelichting

Nadere informatie

Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer. Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer

Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer. Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofinummer Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon Emailadres Gegevens partner Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofinummer

Nadere informatie

Overgangsregeling Individueel Budget

Overgangsregeling Individueel Budget Overgangsregeling Individueel Budget PAGINA 1 van 8 Onderstaand aankruisen waar u dit formulier voor wilt gebruiken: Informatie aanvragen of een opleiding voor vergoeding in aanmerking komt; De opleidingskosten

Nadere informatie

Gezinsherenigers/gezinsvormers

Gezinsherenigers/gezinsvormers Aanvraagformulier Rvb Gezinsherenigers/gezinsvormers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen. Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

Wijziging voorzieningen Wmo

Wijziging voorzieningen Wmo In te vullen door gemeente Registratienr Procesnr Paraaf Wijziging voorzieningen Wmo Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen 39050/Bureau Wmo voorzieningen Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45

Nadere informatie

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 1 van 5 Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon,

Nadere informatie

Verzoekformulier 2015

Verzoekformulier 2015 Verzoekformulier 2015 Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Postbus 200 7270 HA BORCULO T 0545-250 250 E info@gemeenteberkelland.nl 1. Gegevens aanvrager Voorletter(s) en naam Adres Postcode en

Nadere informatie

Aanvraagformulier Uitvoeringsregeling subsidie zonnestroom maatschappelijk vastgoed Noord-Holland 2015

Aanvraagformulier Uitvoeringsregeling subsidie zonnestroom maatschappelijk vastgoed Noord-Holland 2015 Aanvraagformulier Uitvoeringsregeling subsidie zonnestroom maatschappelijk vastgoed Noord-Holland 2015 Toelichting Voorwaarden voor subsidieaanvraag. Onderstaand treft u een aantal vragen aan die u kunnen

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegegevens

Nadere informatie

Naam en voorletters. Naam en voorletters geboortedatum m/v partner/echtgenoot, zoon, enz.

Naam en voorletters. Naam en voorletters geboortedatum m/v partner/echtgenoot, zoon, enz. AANVRAAGFORMULIER VOOR KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN EN HEFFINGEN. GEGEVENS VAN DE BELASTINGSCHULDIGE Naam en voorletters : Adres : Postcode/woonplaats : Telefoon/mobiel: BSN nummer : IBAN

Nadere informatie

Voorlopig aanvraagformulier duurzaamheidslening gemeente Borger-Odoorn

Voorlopig aanvraagformulier duurzaamheidslening gemeente Borger-Odoorn Voorlopig aanvraagformulier duurzaamheidslening gemeente Borger-Odoorn Met dit formulier kunt u een duurzaamheidslening aanvragen voor uw woning in de gemeente Borger-Odoorn. Deze lening wordt afgegeven

Nadere informatie

Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid

Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39121-BI-1 Postbus 1 6400 AA Heerlen

Nadere informatie

Minimabeleid PC-regeling Aanvraag

Minimabeleid PC-regeling Aanvraag Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Minimabeleid PC-regeling Aanvraag Let op: Uw

Nadere informatie

Aanmeldformulier preventief budgetbeheer

Aanmeldformulier preventief budgetbeheer Aanmeldformulier preventief budgetbeheer Algemene informatie (door u zelf, eventueel met uw begeleider, in te vullen): 1 Achternaam 2 Tussenvoegsel 3 Voorletters 4 Adres 5 Postcode en Woonplaats 6 BSN

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT)

AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT) AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT) Wat is de langdurigheidstoeslag? Als u langdurig van een laag inkomen (1% van het wettelijk minimumloon) moet rondkomen, kunt u de langdurigheidstoeslag

Nadere informatie

Straat en huisnummer:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer privé:... (geheim / niet geheim) Telefoonnummer werk:...

Straat en huisnummer:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer privé:... (geheim / niet geheim) Telefoonnummer werk:... Aanvraagformulier Schuldhulpverlening Persoonsgegevens aanvrager Achternaam:.................. Voornaam:.................. Geboorteplaats:.................. Geboorteland:.................. Nationaliteit:

Nadere informatie

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Waarom dit formulier? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding voor de kosten van sociale, culturele of sportieve activiteiten in 2016.

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand Aanvraag bijzondere bijstand Meer informatie Kijk op www.rotterdam.nl/sozawe U kunt uw vraag ook mailen naar info@rotterdam.nl Stuur dit formulier naar Uw Werkplein of de afdeling waar u contact mee heeft.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015. Geachte ouder(s),

AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015. Geachte ouder(s), AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie nodig en u wilt een tegemoetkoming

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand, AV Frieso en Toeslagen Participatiewet 2016

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand, AV Frieso en Toeslagen Participatiewet 2016 Aanvraagformulier Bijzondere bijstand, AV Frieso en Toeslagen Gemeente Opsterland Postadres Bezoekadres T (0512) 386 222 Postbus 10.000 Hoofdstraat 82 E gemeente@opsterland.nl 9244 ZP Beetsterzwaag 9244

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017 Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres

Nadere informatie

WIJZINGSFORMULIER BBZ

WIJZINGSFORMULIER BBZ WIJZINGSFORMULIER BBZ Naam: BSN: Naam partner: BSN: U ontvangt een uitkering van de afdeling Werk Inkomen en Zorgverlening (WIZ). Gebruik dit formulier voor het doorgeven van wijzigingen. Dit formulier

Nadere informatie

GEGEVENS AANGIFTE INKOMSTENBELASTING 2008

GEGEVENS AANGIFTE INKOMSTENBELASTING 2008 GEGEVENS AANGIFTE INKOMSTENBELASTING 2008 Voor het opstellen van uw aangifte zijn veel gegevens nodig. Om u in staat te stellen deze gegevens overzichtelijk en volledig aan te leveren, hebben wij onderstaande

Nadere informatie

Let op: bent u co-ouder? Dan dienen beide ouders van de leerling een aanvraag in te dienen.

Let op: bent u co-ouder? Dan dienen beide ouders van de leerling een aanvraag in te dienen. invullen iinvullen Aanvraag verlenging leerlingenvervoer 2016/2017 Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning Voordat u het formulier invult, raden wij u aan eerst de begeleidende brief te

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Vul dit formulier in, voeg de bewijsstukken en eventuele bijlagen toe en stuur het naar: Afdeling Maatschappelijke Zaken, Team

Nadere informatie

Aanvraagformulier schuldhulpverlening

Aanvraagformulier schuldhulpverlening Aanvraagformulier schuldhulpverlening Persoonsgegevens aanvrager Achternaam: Voornaam: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit: Geslacht: BSN nummer: Anders (verblijfsstatus): Soort legitimatiebewijs:

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag Aanvraag

Individuele inkomenstoeslag Aanvraag Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Individuele inkomenstoeslag Aanvraag Let op:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier kwijtschelding 2017

Aanvraagformulier kwijtschelding 2017 Aanvraagformulier kwijtschelding 2017 Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor belastingaanslagen die opgelegd zijn door de gemeente Staphorst. U kunt iemand vragen om dit formulier voor

Nadere informatie

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats:

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats: Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Uw persoonlijke gegevens 1. Vul uw persoonlijke gegevens in. Voorletter(s) en achternaam: _ Adres of verblijfplaats: Postcode

Nadere informatie