PC fonds aanvraagformulier 30 september 2013

Transcriptie

1 30 september 2013 Inleiding Wanneer u met de computer wilt gaan werken blijkt doorgaans dat de aanpassingen/hulpmiddelen die u eventueel daarvoor nodig heeft (vergroting of spraak) wel door de zorgverzekeraar of UWV vergoed worden, maar de computer zelf niet. Ook een ipad wordt niet vergoed. Sinds 1997 werken 8 fondsen voor mensen met een visuele beperking samen in het PC fonds. Het PC fonds wordt uitgevoerd door de LSBS. De taak van het PC fonds is om aan mensen met een visuele beperking die financieel niet in staat zijn om een computer/ipad aan te schaffen een (bijdrage voor een) computer/ipad te verstrekken. De voorwaarden zijn: 1. De aanvrager dient tot de doelgroep te behoren. Op basis van een oogheelkundige verklaring wordt door een oogarts die deel uitmaakt van het bestuur van de LSBS bepaald of de aanvrager/-ster tot de doelgroep behoort. Deze verklaring dient in ieder geval te bevatten de kopieën van de gemeten waarden van het gezichtsveld en een verklaring over de gezichtsscherpte, evenals de diagnose. Meestal voldoet ook een verslag van een low-vision onderzoek. Uitsluitend bij volledige blindheid voldoet een verklaring van de huisarts. 2. Ter beoordeling van de LSBS komt vast te staan dat de aanvrager financieel gezien niet in staat geacht mag worden om zelf een computer/ipad aan te schaffen. Er zijn geen harde grenzen, omdat zowel met inkomsten als uitgaven en bijzondere omstandigheden rekening gehouden kan worden. 3. Er is voldoende waarborg dat de computer/ipad ook daadwerkelijk door de aanvrager voldoende intensief (tenminste wekelijks) gebruikt gaat worden en dat hij of zij daarvan gemak zal hebben. Ondersteuning vanuit de regionale instellingen (Koninklijke Visio en Bartiméus) is daarom in de regel vereist. Welke stappen? Stap 1 dit aanvraagformulier compleet invullen en voorzien van de gevraagde bijlagen indienen bij het PC fonds/lsbs, Postbus 19224, 3501 DE UTRECHT Stap 2 een toewijzingsbrief of afwijzingsbrief volgt per post binnen 6 weken. Stap 3 (in geval van een toezegging van een bijdrage) Of het betalingsbewijs (bankafschrift of kassabon) gedateerd na de datum van de toewijzingsbrief opsturen naar het PC fonds; binnen 30 dagen wordt maximaal de toegezegde bijdrage overgemaakt op de bankrekening van de aanvrager; Of de factuur van de leverancier van de computer/ipad gedateerd na de datum van de toewijzingsbrief opsturen naar het PC fonds; binnen 30 dagen wordt maximaal de toegezegde bijdrage overgemaakt op de bankrekening van de leverancier. Er wordt geen bijdrage toegekend als het aangevraagde reeds is aangeschaft. Anders gezegd: achteraf worden geen bijdragen toegezegd. Het is dus belangrijk dat u de aanvraag indient en behandeling afwacht, voordat u het aangevraagde (de ipad, computer, etc.) aanschaft. Stap 3 (in geval van een toezegging van een Modan-computer): computer wordt door PC fonds besteld en door Modan geleverd aan de aanvrager. Als er een toezegging volgt kan er binnen een periode van 5 jaar in beginsel niet opnieuw een aanvraag bij het PC fonds worden ingediend. De reparatiekosten zijn in beginsel voor de aanvrager/gebruiker. Toelichting niet retourneren

2 Wat is mogelijk? Optie 1 bijdrage voor ipad van Apple van maximaal 500 in eigendom Aangezien het PC fonds van de ICT-adviseurs van de regionale instellingen heeft begrepen dat de ipad in ruim 70% van de situaties voldoet, is een bijdrage van maximaal 500 in een nog aan te schaffen ipad de eerste optie. Let op! Apple kent een standaard garantie van 1 jaar. Andere elektronicazaken zoals Dixons, Mediamarkt, Saturn en Computerland bieden soms gratis verruimde garantie (tot totaal 3 jaar). Optie 2 bijdrage van maximaal 500 overige computers (desktop of laptop) in eigendom Als u geen ipad wil ontvangen, maar in aanmerking wil komen voor een geldbedrag voor een door uzelf bij een door u te kiezen leverancier aan te schaffen computer kunt u deze optie aankruisen. Voor aanvragers die bewoner zijn van een AWBZ-instelling staan uitsluitend de opties 1, 2 en 6 open. De overheid gaat ervan uit dat AWBZ instellingen voor een computer voor bewoners zorgen (net als voor gekoelde levensmiddelen, mogelijkheid tot wassen van kleding etc.). De aanslag op het budget van het PC fonds is relatief te groot indien meerdere bewoners van een instelling een gewone computer/hogere bijdrage toegewezen krijgen. Voor overige aanvragers staan de opties 3 tot en met 5 open, maar daarbij is een uitgebreide motivering (waarom een ipad of bijdrage van 500 voor een computer niet voldoet) noodzakelijk. Optie 3 bijdrage voor Mac of MacBook van Apple in eigendom Een uitgebreide motivering waarom de ipad niet voldoet is vereist. Als uw aanvraag gehonoreerd wordt ontvangt u een geldelijke bijdrage van maximaal Apple kent een standaard garantie van 1 jaar. Optie 4 Dell Windows computer geleverd door de firma Modan te Uithoorn in bruikleen Telefoon (020) , info@modan.nl, website U kunt kiezen voor de Dell desktop configuratie (computer met beeldscherm, toebehoren en printer/scanner/copier) inclusief helpdesk en installatie aan huis in bruikleen (specificatie aan te vragen bij de LSBS) ter waarde van circa Het PC fonds geeft de computers in bruikleen. Dat betekent dat de PC het eigendom van het PC fonds blijft, maar de computer kan gebruikt worden zolang de gebruiker dat wil. Mocht de gebruiker echter geen gebruik meer kunnen of willen maken van de computer, dan moet hij deze teruggeven, opdat het PC fonds de computer aan een andere persoon met een visuele beperking kan verstrekken. Op deze computer zit 3 jaar Pro Support for IT garantie en 5 jaar helpdesk support. Installatie De installatie van de computer bestaat uit de volgende onderdelen: 1) Computer aansluiten en werkend maken, 2) Printer aansluiten; 3) Software installeren (niet de hulmiddelen, slechts de software die bij de standaardconfiguratie hoort); 4) Internet aansluiten. Internet wordt alleen aangesloten als: 1) Er geen kabels getrokken hoeven worden: de kabel vanaf het aansluitpunt van de telefoon/ kabel tot de computer klaarlicht of draadloos internet wordt gebruikt. 2) Alle spullen voor het aansluiten van internet al klaarliggen: modem, inloggegevens, router en eventuele andere benodigdheden. Indien u Internet op de computer geïnstalleerd wilt hebben, houdt u dan rekening met de levertijden van de ADSL/ kabel aansluiting. Wanneer u tijdig aangeeft dat u internet heeft aangevraagd kan daarmee rekening gehouden worden met betrekking tot de leverdatum van de computer. Indien niet aan bovenstaande punten is voldaan, zal de installateur geen internet installeren. 2

3 Modan levert ook uw hulpmiddelen, mits uw hulpmiddelen via uw ziektekostenverzekering zijn besteld bij Lexima Reinecker Vision. Modan en Lexima Reinecker Vision hebben de afspraak gemaakt om het aantal bezoeken aan u te beperken. Dit houdt voor u in dat de hulpmiddelen gelijktijdig met de computer aangevraagd kunnen worden met als leverancier hiervoor Lexima Reinecker Vision. De bezorger/monteur die de aflevering uitvoert zorgt ervoor dat tevens uw hulpmiddelen werkend worden achtergelaten. Als uw hulpmiddelen via uw ziektekostenverzekering door een andere leverancier worden geleverd (bijvoorbeeld Babbage, Freedom Scientific of Optelec), dan levert de bezorger dus niet uw hulpmiddelen om met de computer te werken. Het is dus belangrijk dat de hulpmiddelenleverancier na de levering door Modan komt. Andere wensen, zoals het overzetten van gegevens uit een oude computer, het aansluiten van overige randapparatuur en installatie van extra software kan alleen maar plaatsvinden tegen een meerprijs. U dient hiervoor zelf een afspraak te maken met Modan. Het PC fonds staat hier buiten. Het tarief voor overige wensen is 60 per uur inclusief BTW, met een minimale afname van een half uur. De Garantie-eisen De computer is speciaal samengesteld voor het gebruik met aanpassingen door mensen met een visuele beperking. Deze aanpassingen werken helaas niet samen met veel andere computer producten (hardware/ software). Het is gebleken dat problemen die ontstaan met de computer, zoals crashes, niet werkende aanpassingen en dergelijke vaak voortkomen uit gebruik door derden en het downloaden en installeren van programma s die niet getest zijn. Om problemen, zoals hierboven genoemd, te voorkomen zijn de volgende bruikleenvoorwaarden van toepassing op de computer: De computer is alleen bedoeld voor het gebruik door de persoon waaraan deze computer in bruikleen is gegeven. Er mogen geen extra programma s op de computer geïnstalleerd worden, indien niet bekend is of deze programma s storen met de aanpassingen op de computer. Er mag geen extra hardware op de computer geïnstalleerd worden, indien niet bekend is of deze programma s storen met de aanpassingen op de computer. Goed gebruikerschap brengt met zich mee dat het niet is toegestaan om te surfen naar dubieuze websites (waaronder pornografische). Het is onze ervaring dat u daarmee virussen en/of spyware binnenhaalt op de computer. Als u dit toch doet dan verlenen de medewerkers van de helpdesk van Modan geen ondersteuning. Ook eventuele hieruit voortvloeiende kosten komen voor uw rekening. Wanneer men besluit de inktcartridges van de Canon printer bij te (laten) vullen of van een ander merk aan te schaffen, geschiedt dit op eigen risico; de garantie van de printer kan vervallen. Als u op enig moment een update van uw vergrotings-, spraak- of andere hulpmiddelen op de computer wil installeren, dient u vooraf contact op te nemen met Modan. Het komt voor dat de geleverde computer na verloop van tijd de update niet aan kan. Laat dit daarom vooraf checken. Indien niet aan bovenstaande punten wordt gehouden, dan kan niet gegarandeerd worden dat de computer optimaal werkt. Wanneer er verzocht wordt om een reparateur en er is niet aan bovenstaande voldaan, dan zal de reparateur de kosten van de reparatie aan u in rekening brengen. Optie 5 Dell laptop van Modan (zonder printer!) in bruikleen Uitsluitend indien voor het PC fonds komt vast te staan aan de hand van een uitgebreide motivering dat voor u de hiervoor genoemde opties niet geschikt zijn, kunt u kiezen voor een Dell laptop inclusief helpdesk in bruikleen. Alleen onder zeer bijzondere omstandigheden wordt vanuit het PC fonds een laptop in bruikleen gegeven. Voor de laptop gelden vergelijkbare garantieeisen als onder optie 4. Optie 6 iets anders Als u iets wil aanvragen dat hierboven niet is genoemd (bijvoorbeeld alleen een losse printer, alleen een scherm), dan kunt u dat bij optie 6 aangeven. 3

4 A Gegevens aanvrager Voorletters / achternaam de heer mevrouw Adres Postcode & woonplaats Telefoon en mobiel (verplicht) Indien nog niet bekend Later verplicht opgeven. Geboortedatum Aanvraag PC fonds eerste aanvraag herhalingsaanvraag (na minimaal 5 jaar) AWBZ-instelling? B Wat vraagt u aan? Bent u woonachtig in een AWBZ-instelling? nee ja (alleen optie 1, 2 en 6) Maak uw keuze uit optie 1 t/m 6 beschreven in de inleiding Optie 1 Ik wil in aanmerking komen voor een bijdrage voor een door mij zelf aan te schaffen ipad, standaard 1 jaar garantie van (bedrag invullen maximaal 500). Optie 2 Ik wil in aanmerking komen voor een bijdrage voor een door mijzelf aan te schaffen (en dus niet reeds aangeschafte) computer (desktop of laptop) van (bedrag invullen maximaal 500). Voor de opties 3 tot en met 5 is een uitgebreide motivering (waarom een ipad of bijdrage van 500 voor een computer niet voldoet) noodzakelijk. Ruimte daarvoor zit hieronder. U kunt ook een apart document/mailtje aanleveren. Optie 3 Ik wil in aanmerking komen voor een bijdrage voor een door mij zelf aan te schaffen Mac of MacBook, standaard 1 jaar garantie van (bedrag invullen maximaal 1.000). Optie 4 Ik wil in aanmerking komen voor een Dell Windows desktop configuratie (computer met 22 beeldscherm, toebehoren en printer/scanner/copier) inclusief helpdesk en installatie aan huis in bruikleen (specificatie aan te vragen bij de LSBS) ter waarde van circa Ik geef hierbij toestemming om mijn gegevens als hierboven genoemd en de aanpassingen door te geven aan de firma Modan. Ik ga akkoord met de installatie- en garantie-eisen. Optie 5 Ik wil in aanmerking komen voor een Dell laptop inclusief helpdesk in bruikleen van circa Ik geef hierbij toestemming om mijn gegevens als hierboven genoemd en de aanpassingen door te geven aan de firma Modan. Ik ga akkoord met de installatie- en garantie-eisen. Optie 6 Ik wil in aanmerking komen voor iets anders (bijvoorbeeld alleen een losse printer, alleen een scherm), namelijk: U kunt bij het PC fonds geen iphone aanvragen; die kunt u aanvragen bij de LSBS. Het algemene aanvraagformulier hiervoor is te downloaden op Uitgebreide motivering voor optie 3 tot en met 6: 4

5 C Elders aangevraagd Heeft u de computer al elders aangevraagd? Denk aan uw gemeente (WMO, Bijzondere Bijstand) of ziektekostenverzekering (bijv. in geval van MS) of UWV (in geval van studie). Opmerkingen: Ja Motiveer uw antwoord. Nee D Computervaardigheid en gebruiksdoel Kunt u 10-vingerig blind typen Ja Nee Kunt u gebruik maken van sneltoetsen? Ja Nee Heeft u één of meerdere computercursus(sen) gevolgd? Ja Noteer bij opmerkingen welke. Nee Gaat u binnenkort en computercursus volgen? Ja Noteer bij opmerkingen welke en waar. Nee Waarvoor gaat u de computer gebruiken? privé studie vrijwilligerswerk / werk (meerdere antwoorden mogelijk) anders, namelijk Welke toepassing(en) gaat u gebruiken? (meerdere antwoorden mogelijk) Hoe intensief verwacht u de computer te gaan gebruiken? Opmerkingen: internet tekstverwerking (Word) anders, namelijk dagelijks wekelijks maandelijks E Hulpmiddelen Gaat u met hulpmiddelen werken? Ja Geef hieronder aan met welke. Nee Ga door met het volgende onderdeel. Nog niet bekend Graag z.s.m. doorgeven. Met welk(e) hulpmiddel(en) gaat u op de nieuwe computer werken? Let op! U dient zelf na te gaan bij de hulpmiddelenleverancier of de hulpmiddelen met de nieuwe computer samenwerken. Supernova (Access suite) Supernova Schermlezer (HAL) Supernova Vergroting en spraak (Lunar+) Supernova Vergroting (Lunar) Jaws Magic ZoomText Magnifier ZoomText Magnifier/Reader VoiceOver (ipad/ Mac) NVDA screenreader Omnipage/Finereader anders namelijk met stem niet van toepassing Nuance Vocalizer Acapela InFoVox anders, namelijk met leesregel niet van toepassing ALVA leesregel Focus leesregel anders, namelijk 5

6 Zijn de hulpmiddel(en) aangevraagd bij uw ziektekostenverzekeraar? Zijn de hulpmiddelen al toegewezen? Ja Nee Niet van toepassing Wie wordt/was de leverancier van de hulpmiddelen? Ja Nee Motiveer uw antwoord bij opmerkingen. Lexima Reinecker Vision (zie inleiding p. 2 (boven). Optelec Freedom Scientific Babbage anders, namelijk.. Opmerkingen: (Bijvoorbeeld: Ik heb de hulpmiddelen al in huis en deze werken samen met de nieuwe computer.) F Financiële gegevens Bijlage bankafschrift (Bijlage 1) Graag een kopie/uitdraai van het laatste bankafschrift van uw betalingsrekening meesturen. Bankrekeningnummer IBAN: Gezinssamenstelling alleenstaand met partner met inwonende kind(eren) Netto inkomen per maand Netto inkomen partner per maand Netto inkomen inwonende kinderen totaal per maand Huurtoeslag per maand Zorgtoeslag per maand Overig 1 Gezamenlijk spaartegoed totaal Gezamenlijke effecten totale waarde Huis of grond in binnen- / buitenland totale waarde Huur / Hypotheekrente 2 per maand Premie levensverzekering per maand Premie ziektekostenverzekering per maand Belangrijke vaste lasten per maand, te weten: Lening/schulden aflosbedrag per maand Totale hoofdsom Extra bijdrage thuiszorg per maand, te weten: Extra kosten i.v.m. handicap per maand, te weten: Opmerkingen: 1 Denk aan (belastingteruggaaf, alimentatie, kinderopvangtoeslag) 2 Doorhalen wat niet van toepassing is. 6

7 G Doelgroepbepaling Uw gegevens Oogheelkundige verklaring (Bijlage 2) Volledig blind Slechtziend Voeg een kopie van een verklaring van uw huisarts bij. Voeg een kopie van een oogheelkundige verklaring bij. Met daarin de gegevens over uw gezichtscherpte, gezichtsvelden en diagnose. In de praktijk zijn deze gegevens terug te vinden in een verslag van een low-vision onderzoek. Het is mogelijk dat u al eens eerder een aanvraag heeft ingediend en uw visus daarna niet verbeterd is. In dat geval hoeft u uw gegevens niet opnieuw bij te voegen. U dient hierover wel eerst telefonisch of per mail contact op te nemen. H De LSBS heeft bevestigd dat zij beschikt over de juiste oogheelkundige gegevens. Ondertekening Ik verklaar dat het bovenstaande naar waarheid is ingevuld. Plaats: Datum: Handtekening: aanvra(a)g(st)er: ingevuld namens de aanvra(a)g(st)er door Naam: Functie: (bijvoorbeeld functie professional/voogd/mentor/bewindvoerder/wettelijk vertegenwoordiger) Graag opsturen met bijlagen (1. kopie/uitdraai bankafschrift en 2. oogheelkundige verklaring) naar: PC fonds/lsbs, Postbus 19224, 3501 DE UTRECHT Of mailen naar: lsbs@lsbs.nl Meer info: T (030) , E lsbs@lsbs.nl, I 7

8 I Externe ondersteuning (in te vullen door hulpverlener) Gegevens hulpverlener Naam: Werkzaam bij: Koninklijke Visio Bartiméus MEE anders namelijk Functie: Mobiel telefoonnummer: Handtekening: Aankruisen wat van toepassing is (meerdere antwoorden mogelijk). Gebruik De aanvrager zal de ipad/computer veelvuldig (meer dan 1 keer per week) gaan gebruiken. Hulpmiddelen (optie 1 en 3) De aanvrager is volledig op de hoogte hoe de vergroting en/of voice-over op de ipad/mac/macbook werken. (optie 2, 4 en 5) De aanvrager is volledig op de hoogte hoe de hulpmiddelen worden geleverd en te zijner tijd geïnstalleerd (zelf of door leverancier). Let op! Optelec heeft hierin een gewijzigd beleid. Cursussen De aanvrager is volledig op de hoogte van wat hij/zijn van Koninklijke Visio/Bartiméus kan verwachten m.b.t. cursussen en/of begeleiding. Ik verwacht dat de aanvrager de te volgen cursussen met goed gevolg zal afsluiten. Ik twijfel of de aanvrager de te volgen cursussen met goed gevolg zal afsluiten, want Ondersteuning Ik ondersteun deze aanvraag van harte. Ik ondersteun deze aanvraag. Ik ondersteun deze aanvraag, mits Ik ondersteun deze aanvraag, ervan uitgaande dat Ik twijfel of ik deze aanvraag ondersteun, omdat Ik ondersteun deze aanvraag niet, omdat Opmerkingen: (Bijvoorbeeld bijzondere omstandigheden.) 8