BehandelprogrammaDwarslaesie

Transcriptie

1 Heliomare Revalidatie Relweg EC Wijk aan Zee T E info-revalidatie@heliomare.nl BehandelprogrammaDwarslaesie Behandelprogramma dwarslaesie 1

2 Inhoudsopgave Behandelprogramma Dwarslaesie Algemeen Doelgroep Marktoriëntatie In- en exclusiecriteria Gewenste uitkomsten Behandelvisie Organisatie Specifieke deskundigheid Randvoorwaarden Registratie Rapportage Bouwkundige voorzieningen Speciale voorzieningen Personele voorzieningen Risico inventarisatie Het patiënten proces Fasering specifiek voor de doelgroep Acties per fase Klinimetrie Zorgpad Kenmerken instroom in de zorgpaden Zorgpaden Verwijzing naar relevante documenten Informatie aan patiënt Overige relevante documenten Protocol dwarslaesie Specifieke modules en werkinstructies Begrippen en afkortingen Literatuur...14 Behandelprogramma dwarslaesie 2

3 1. Algemeen Mensen met een dwarslaesie vormen een belangrijke doelgroep voor Heliomare Revalidatie. Dwarslaesie is voor Heliomare een speerpunt ten aanzien van behandeling en onderzoek. Zoals voor alle diagnosegroepen binnen de revalidatie is de hoofddoelstelling te komen tot een zo optimaal mogelijke zelfstandigheid in communicatie, mobiliteit, persoonlijke verzorging en een aanzet te geven tot maatschappelijke participatie (zelfmanagement, relatie en gezin, seksualiteit, werk en scholing, dagbesteding, huisvesting en hulpmiddelen, gezond en fit leven). De complexiteit van de dwarslaesie vraagt om een goed geïntegreerde behandelaanpak waarbij de naasten van de patiënt nauw betrokken worden. 1.1 Doelgroep Patiënten met een dwarslaesie voor wie een interdisciplinair behandelprogramma geïndiceerd is; meestal in de sub-acute fase en ook in de chronische fase. Een dwarslaesie is een beschadiging van het ruggenmerg ten gevolge van een letsel, vaatstoornis, ontsteking, ziekteproces of is aangeboren (spina bifida). Door de beschadiging kunnen signalen via de zenuwbanen niet meer hun doelgebied bereiken. Hierdoor treedt er een verlies op van lichaamsfuncties (bewegingsuitval, gevoelsuitval en uitval van vegetatieve functies). De omvang van de uitval wordt bepaald door de uitgebreidheid van de beschadiging van het ruggenmerg (compleet versus incompleet) en door de hoogte van de beschadiging (hoog versus laag). Voor patiënten die een nevendiagnose hebben waar in Heliomare een behandelprogramma voor bestaat (bv hersenletsel), wordt tevens gebruik gemaakt van dat programma en de deskundigheid van het betreffende team. De doelgroep voor klinische en poliklinische behandeling wordt specifieker omschreven bij de in- en exclusiecriteria. 1.2 Marktoriëntatie De dwarslaesie incidentie in Nederland bedraagt ongeveer 400 per jaar. Hiervan is de helft traumatisch (letsel) en de helft niet-traumatisch. Vrijwel alle patiënten met dwarslaesie worden in Nederland na de acute opvang in het ziekenhuis overgeplaatst naar één van de acht dwarslaesiecentra. Heliomare vervult voor dwarslaesie een regionale functie in Noord Holland met uitzondering van Amsterdam en omstreken waar Reade deze functie heeft. Daarnaast vervult Heliomare een landelijke functie (samen met Adelante in Zuid Limburg) voor patiënten met een dwarslaesie die permanent afhankelijk zijn van beademing. Ontwikkelingen o Door de vergrijzing is te verwachten dat het aantal, vooral incomplete dwarslaesies, veroorzaakt door een val bij iemand met een vernauwd wervelkanaal, vasculaire oorzaken of tumoren, zal toenemen. o Door de toenemende levensverwachting van mensen met een dwarslaesie zal het aantal nieuwe, recidiverende of ernstiger wordende complicaties op het gebied van ademhaling, blaas, darmen, huid etc. en daarmee de behoefte aan nieuwe hulpmiddelen, voorzieningen, aanpassingen en zorg toenemen. Deze problemen vragen om specifieke expertise. Bij deze groep zal het vooral gaan om een zorgvraag die later optreedt, wanneer de dwarslaesie al langer bestaat. De mensen die het hier betreft, zullen steeds vaker bewuste keuzes maken; welke investering men nog wil maken met welk resultaat. o De opnameduur in de ziekenhuizen daalt, met als gevolg een snellere overplaatsing naar het revalidatiecentrum. Behandelprogramma dwarslaesie 3

4 o Daarnaast is de verwachting dat de opnameduur in het revalidatiecentrum ook korter zal worden, er meer poliklinisch behandeld zal gaan worden en er meer naar tussenoplossingen gezocht gaat worden, van verpleeghuis tot zorghotel. o Door voortschrijdende revalidatietechnologie hebben mensen hoge verwachtingen ten aanzien van het eindresultaat van de revalidatiebehandeling. Hierdoor worden er ook hoge eisen gesteld aan de behandeling. o Patiënten stellen hogere eisen om aan de maatschappij te kunnen blijven deelnemen en vice versa. Hierdoor worden onder andere hogere eisen gesteld aan arbeidsparticipatie en arbeidsre-integratie. o Aandacht voor Healthy aging (=gezond en actief ouder worden), waarbij geldt welke investering mensen willen doen om welk doel te bereiken. o Nieuwe technologie ter ondersteuning van lopen, communicatie, omgevingsbesturing, vrijetijdsbesteding, etc. o Zelfmanagement, waarbij zowel mensen met een dwarslaesie als andere partijen (overheid, verzekeraars) het belang benadrukken van verantwoordelijkheid leggen bij het individu en het aanleren van adequaat coping-gedrag. De aard en omvang van de doelgroep in Heliomare In Heliomare worden jaarlijks 75 mensen met een dwarslaesie opgenomen, waarvan 55 mensen met een recente dwarslaesie. De herkomst van de patiënten 90% van deze patiënten is afkomstig uit Noord-Holland en 10% komt van elders. De organisatie van de zorg in de keten (ketenafspraken) Instroom: Alle patiënten worden verwezen via een revalidatiearts van het ziekenhuis. Incidenteel worden patiënten verwezen door de huisarts of plastisch chirurg. Soms worden patiënten van tevoren in het ziekenhuis bezocht, zeker als het om patiënten met beademing gaat. Uitstroom: Mensen met een dwarslaesie blijven onder controle bij de dwarslaesie artsen van Heliomare. Bij huidproblemen blijft de decubitusverpleegkundige van Heliomare contact houden met de verpleging van de thuiszorg (o.a. VIVA zorggroep) voor advies en scholing. Verwijzende ziekenhuizen en artsen op dit moment Amsterdam: VUMC, AMC, sporadisch Slotervaart ZH en OLVG Alkmaar: MCA Hoorn Westfries Gasthuis Den Helder Gemini ZH Zaandam Zaans MC Purmerend Waterland ZH Beverwijk Rode Kruis ZH Haarlem Kennemer Gasthuis Hoofddorp Spaarne ZH. Behandelprogramma dwarslaesie 4

5 1.3 In- en exclusiecriteria Reguliere dwarslaesiebehandeling Insluitcriteria De patiënt heeft een dwarslaesie. De patiënt is vaso-vegetatief zo stabiel dat geen IC-verpleging meer nodig is. Uitsluitcriteria De patiënt heeft een levensverwachting van minder dan een half jaar. De patiënt is zo slecht belastbaar, dat trainen niet mogelijk is. De patiënt is zo cognitief beperkt dat leren niet mogelijk is. De patiënt stemt niet in met de voorwaarden voor opname (1). Specialistische doelgroepen De patiënt met een dwarslaesie en beademing, zowel nachtelijk als permanent. De patiënt met een dwarslaesie die uitgezogen moet worden. De patiënt met een dwarslaesie en een infuus. De patiënt met een dwarslaesie en CAPD (nier spoelen d.m.v. peritoneale dialyse). Verkorte dwarslaesiebehandeling Insluitcriteria De patiënt met een dwarslaesie en een levensverwachting van 6 12 maanden. Uitsluitcriteria Verwachting dat de patiënt na het revalidatieprogramma niet meer naar huis terug kan. De patiënt stemt niet in met een verkorte behandeling. Behandeling De behandeling is gericht op voorlichting, instructie, regelen van zorg, voorzieningen en begeleiding en minder gericht op training van functies en vaardigheden. De opnameduur bedraagt 6-8 weken. Uitkomstmaten Functies: blaas: functionele oplossing (meestal CAD). pijn: de patiënt vindt het niveau van pijn aanvaardbaar. huid: adequate preventieve maatregelen tegen decubitus. Vaardigheden: de patiënt ligt en zit comfortabel, transfers worden passief uitgevoerd. Beleving: de patiënt en familie voelen zich veilig. Woning: de patiënt heeft adequate (tijdelijke) voorzieningen. Voorzieningen: de patiënt heeft een adequaat bed, rolstoel, tillift en toilet-/ douche. Zorg: adequate thuiszorg is geregeld, de huisarts is ingelicht. Andere opname indicaties voor patiënten met een dwarslaesie: o Nabehandeling na een plastische ingreep wegens decubitus. o Herhalingsopname van 6 weken voor check-up of behandeling complicaties. o Leren darmspoelen. o Slaap apneu screening (meestal voor 1 nacht). 1.4 Gewenste uitkomsten Doelgroep specifiek/procesindicatoren: Op procesniveau: o Er bestaan vijf zorgpaden voor patiënten met een dwarslaesie. De mate van adequaatheid van het gekozen zorgpad wat betreft opnameduur en frequentie vormt een procesindicator. Beoogd wordt een percentage van 80% goed ingeschatte zorgpaden gelet op opnameduur en frequentie van de therapieën. 1 Patiënten met alcohol en drugsproblematiek of sociale aanpassingsstoornissen moeten tevoren een contract tekenen. Behandelprogramma dwarslaesie 5

6 Op inhoudelijk niveau: o 90% van de patiënten met een dwarslaesie heeft als ontslagbestemming de oorspronkelijke woonomgeving, dit betreft meestal de eigen woning. o van 90% van de patiënten is de uitkomst van revalidatie bekend middels afname klinimetrische maten. o uit het formulier ontslag klinische patiënten (afname door teamlid vakgroep verpleging) blijkt dat patiënt (en familie) tevreden is met het revalidatieplan en met de geleverde revalidatiebehandeling. o Er wordt gemiddeld een 7 of hoger gescoord op de onderwerpen omgang met de revalidatiearts, behandelaars en vakgroep verpleging. Al deze indicatoren worden elk kwartaal in het clusterteam besproken. 1.5 Behandelvisie Algemene visie Heliomare De visie van Heliomare luidt: Heliomare geeft professionele aandacht aan mensen met een beperking. De organisatie ondersteunt kinderen, jongeren en volwassenen bij wonen, arbeidsintegratie, onderwijs, dagbesteding, revalidatie en sport. Onze kernwaarden zijn: klant centraal, professionele aandacht, één bedrijf, ondernemerschap en toekomstgericht. Deze kernwaarden zijn leidend voor de wijze waarop het Heliomare met haar cliënten omgaat. Behandelvisie Dwarslaesie (cluster kliniek, Heliomare revalidatie) De moderne behandelprogramma s voor chronische aandoeningen zijn gericht op het toewerken naar en bevorderen van zelfmanagement. Dat betekent dat de autonomie van de patiënt toeneemt en hij leert omgaan met een chronische ziekte in het dagelijks leven. Doel van deze aanpak is het beperken van verlies van zelfstandigheid en autonomie als gevolg van de ziekte. Op die manier draagt zelfmanagement bij aan verbetering van de kwaliteit van leven van de patiënt. Zelfmanagement gaat altijd uit van een gelijkwaardige samenwerking tussen patiënt en zorgverlener(s). Het is dus niet zo dat de patiënt volledig verantwoordelijk is voor het verloop van de ziekte, het monitoren en behandelen van de symptomen en de resultaten van de behandeling. Het stimuleren van zelfmanagement vraagt om specifieke inzet van zorgverleners en ervaringsdeskundigen. De nadruk ligt hierbij op goede patiëntenvoorlichting en -educatie. Daarbij zijn de volgende punten van belang: o het ondersteunen van leer-of groeiprocessen; o het bevorderen van het zelfsturend vermogen; o het versterken van het zelfvertrouwen; o een methode voor het realiseren van persoonlijke doelen. Belangrijk voor deze doelgroep is de intensieve betrokkenheid van het sociale systeem. Behandelprogramma dwarslaesie 6

7 2. Organisatie 2.1 Specifieke deskundigheid Dit is deels overgenomen uit de zorgstandaard dwarslaesie en aangepast aan de specifieke situatie in Heliomare. Activiteitenbegeleider Specifieke kennis van het aanbieden van creatieve mogelijkheden t.a.v. de beperkingen van een dwarslaesiepatiënt. Het trainen van de handen d.m.v. creatieve activiteiten en op de hoogte zijn van aanpassingen en het vinden van creatieve oplossingen. Kennis over de mogelijkheden die betrekking hebben op dag -/ tijdsbesteding bij ontslag. Arts assistent in opleiding tot revalidatiearts Functioneert onder directe supervisie van revalidatiearts. Bewegingsagoog Specifieke kennis van functioneel trainen in sport gerelateerde bewegingssituaties; respiratoire stoornissen in relatie tot hydrotherapie en andere sporten, kennis van aangepaste sporten en kennis van aangepast sport - en spelmateriaal. Ergotherapie Twee jaar ervaring in de revalidatie. Indien deze ergotherapeut minder dan twee jaar ervaring heeft, kan hij/zij terugvallen op iemand van de afdeling die wel aan deze eis voldoet; Eén van de ergotherapeuten is lid van de NVDG werkgroep ergotherapie; Hebben kennis van functionele training, decubituspreventie, hulpmiddelen, voorzieningen en woningaanpassingen bij dwarslaesiepatiënten en hebben daarnaast specifieke kennis van handproblematiek. Fysiotherapie Twee jaar ervaring in de revalidatie. Indien deze fysiotherapeut minder dan twee jaar ervaring heeft, kan hij/zij terugvallen op iemand op de afdeling die wel aan deze eis voldoet. Eén van de fysiotherapeuten is lid van de NVDG werkgroep fysiotherapie; Hebben specifieke kennis van functionele training bij dwarslaesiepatiënten en hebben daarnaast kennis van contractuurbeïnvloeding, respiratoire stoornissen, autonome dysregulatie en hulpmiddelen, spasticiteitbeïnvloeding, handproblematiek via cursussen en congressen. Specifieke kennis van functionele training, t.b.v. patiënten met een dwarslaesie. Logopedist Specifieke kennis van patiënten met een dwarslaesie met communicatie en/of slikproblemen. Maatschappelijk werk De maatschappelijk werker heeft specifieke kennis van de gevolgen van een dwarslaesie op het gebied van verliesverwerking, veranderde rolpatronen binnen het sociale systeem, seksualiteit, zelfredzaamheid en autonomie en biedt daarbij begeleiding, behandeling en ondersteuning. Daarnaast biedt de maatschappelijk werker praktisch-materiële hulp en ondersteuning bij het regelen van zorg, aanvraag indicaties, aanvragen andere woonruimte, doorverwijzing bij financiële problemen en verwijzing naar traject richting werk. Behandelprogramma dwarslaesie 7

8 Planningsmedewerker De planning dient in staat te zijn om het rooster van patiënten en medewerkers zodanig te structureren dat de geadviseerde tijd van therapie en de geadviseerde tijd van rustpauzes wordt toegepast op basis van de beschreven zorgpaden. Psycholoog Eén van de psychologen van de revalidatie-instelling is geregistreerd als gezondheidspsycholoog; Eén van de psychologen is lid van de NVDG werkgroep psychologie; Specifieke kennis van de gevolgen van een dwarslaesie en neuropsychologie of kan terugvallen op een collega die deze kennis heeft. Specifieke kennis over trauma gerelateerde reacties (EMDR). Re-integratie coördinator arbeidstoeleiding De arbeidstoeleiding dient door scholing en ervaring op de hoogte te zijn van de fysieke en emotionele gevolgen van dwarslaesie en de invloed hiervan op arbeidsintegratie. De arbeidstoeleiding wordt uitgevoerd volgens de AGR-methode. ( Rolstoel en adaptatietechnicus Specifieke kennis van dwarslaesie patiënten zodat uitvoering van vragen van het team voldoende mogelijk is t.a.v. rolstoel en hulpmiddelen. Daarbij moeten zij over voldoende en adequate hulpmiddelen beschikken. Revalidatiearts Is lid van de NVDG werkgroep artsen; Is lid van de International Spinal Cord Society (ISCoS); Heeft specifieke deskundigheid verworven en geeft begeleiding op het gebied van primaire en secundaire stoornissen en beperkingen van dwarslaesie. (zie zorgstandaard 2013) Seksuoloog Specifieke kennis van de gevolgen van dwarslaesie op het gebied van intimiteit en seksualiteit, therapeutische vaardigheden voor begeleiding van patiënt en eventuele partner. Verpleging Basiskennis opgedaan door interne scholing over verschillende aspecten bij dwarslaesie patiënten in het algemeen en tevens specifieke kennis van het mictie- en defecatie beleid bij patiënten met een dwarslaesie, decubituspreventie en behandeling, beademing en mobiliseren. Specialismen: o De verpleegkundig dwarslaesie consulent en expert: draagt zorg voor scholingsactiviteiten en zorgt voor optimaliseren van de kennis over dwarslaesie in het verpleegkundig team o De verpleegkundig consulent en expert continentiezorg: draagt zorg voor scholingsactiviteiten en zorgt voor optimaliseren van de kennis over continentieproblematiek in het verpleegkundig team participeert in het continentienetwerk van het NVDG en in het regionale netwerk van continentieverpleegkundigen Consulent heeft opleiding continentiezorg gevolgd. o De verpleegkundig consulent en expert decubituswondzorg: draagt zorg voor scholingsactiviteiten en zorgt voor optimaliseren van de kennis over decubitus-wondzorg in het verpleegkundig team. heeft de cursus preventie en behandeling van decubitus en VAC pompen gedaan De consulent heeft opleiding wondzorgverpleegkundige gevolgd. o De ITB verpleegkundige: Behandelprogramma dwarslaesie 8

9 is gecertificeerd (opleiding bij Medtronic gevolgd) en geautoriseerd door revalidatiearts voor intrathecale baclofen therapie. o De Respi-Care experts: is intern geschoold voor diagnostiek en behandeling slaapapneu. o De verpleegkundig specialist (nurse practitioner): Nog aan te vullen Specialistische consulten extern o Internist o Dermatoloog o Plastisch chirurg o Psychiater o Uroloog Speciale teams binnen Heliomare (niet team gebonden) o Bekkenteam ( BTR) o Decucare o Handenteam o InSpannings Testen ( IST) o Infiltratieve spasticiteitsbehandeling o Loop Expertise Team ( LET), gangbeeldanalyse o Respicare Team o Zit Advies Team Speciale disciplines binnen Heliomare (niet team- gebonden) o Adaptatie technicus specifieke dwarslaesie kennisrolstoel en hulpmiddelen. o Autorijschool specifieke kennis op het gebied van leren rijden handbediening. en aanpassingen voor mensen met een hoge laesie. o Bekkentherapeut specifieke kennis over incomplete dwarslaesie. o Diëtist specifieke dwarslaesie kennis, op afroep beschikbaar. o Haptotherapeut specifieke dwarslaesie kennis, op afroep beschikbaar. o Manueel therapeut specifieke dwarslaesie kennis, op afroep beschikbaar. o Muziektherapeut op afroep beschikbaar. o Pastor regelt zelf afspraken. o Seksuoloog specifieke dwarslaesie kennis, op afroep beschikbaar. Expertise in Heliomare door externe firma. Orthopedisch instrumentmaker Specifieke kennis van de problematiek van dwarslaesie patiënten, d.w.z. voldoende kennis van orthesiologie t.a.v. nekkragen, korsetten, polsspalken en beenbeugels. Orthopedisch schoenmaker Specifieke kennis van de problematiek van dwarslaesie patiënten d.w.z. voldoende kennis van orthopedisch schoeisel, de corrigerende werking van de diverse aanpassingen, combinatie van schoeisel en orthesen. o o o o o o Scholing en ervaring Teamleden zijn lid van het Nederlands-Vlaams Dwarslaesie Genootschap en van elke discipline bezoekt 1 persoon de disciplinaire werkgroep van het NVDG. Teamleden volgen jaarlijks een bijscholingsactiviteit op het gebied van dwarslaesierevalidatie. Disciplinaire scholing vindt 2 x per jaar plaats (FT, ET, VP). Paramedische basiscursus is gevolgd. Deelname aan verdiepingsdag. Handboek dwarslaesierevalidatie is bekend. Behandelprogramma dwarslaesie 9

10 o o Jaarlijks worden in juli tijdens het organisatorisch overleg team 2 (=OOT2) en in het RTO voorstellen voor een scholingsprogramma voor het daarop volgende jaar besproken en daarna ingediend voor de begroting. Mogelijkheid tot het verzorgen van jaarlijks 1 presentatie en/ of publicatie. 2.2 Randvoorwaarden 2.21 Registratie - Ecaris. - Klinilyzer - Nederlandse Dataset Dwarslaesie Rapportage - Netwerk: inbreng en verslag (U)PB. (vanaf 2014:EPD) - Individuele patiënten status. (vanaf 2014:EPD) Bouwkundige voorzieningen - Enkele patiëntenkamers hebben op de 2 de etage : - Zuurstofaansluiting. (op 6 kamers) - Omgevingsbesturing. (op 2 kamers) - Plafondlift. - internetaansluiting. - Sluiskamer. - Woontrain-studio s (5 enkele, 1 dubbele) Speciale voorzieningen - Röntgen afdeling met reguliere bezetting. - Apotheek met elektronisch voorschrijf systeem en baxter levering. - Apparatuur voor respiratoire stoornissen. - Registratieapparatuur voor apneu. - Meetapparatuur voor bloedgassen. - Behandelkamer voor spasticiteit. - Apparatuur voor behandeling met Intrathecale Baclofen Therapie. - Botuline toxine en fenol injectietherapie. - Behandelkamer voor urologie. - Bewegingslab. - Sport: faciliteiten voor rolstoelsport zijn aanwezig. - RT/ET: handbewogen en elektrische rolstoelen zowel voor binnen- als voor buitenvervoer van elke categorie zijn aanwezig of samen te stellen. - Arbeid: omscholingsinstituut. Behandelprogramma dwarslaesie 10

11 2.2.5 Personele voorzieningen Discipline 2AB in fte Teammanager 1 Verpleging (incl. PB) 31 Revalidatiearts 2,2 Arts assistent 2,0 Fysiotherapie 4,9 Ergotherapie 3,8 Activiteitenbegeleiding 1,6 Logopedie 0,1 Maatschappelijk Werk 1,8 Psychologie, (incl. seksuoloog en test assistent) 1,0 Bewegingsagogie var Re-integratie coördinator 0,2 2.3 Risico inventarisatie Risico primair proces Risico Beheersmaatregel Rapportage Behandelcapaciteit Onvoldoende behandelaars extra behandelaars inzetten Kwartaal Lengte zorgpad Opnameduur te lang 75 % dat zorgpad volgt en anders actie Week Zorgzwaarte fluctueert Decubitus Onvoldoende verpleging Complicatie Opnamebureau informeert de unitleiders en iom wordt capaciteit opgehoogd. Scholing ; risicoinventarisatie lijst wordt gebruikt. Kwartaal Kwartaal Dubbele diagnose Complicatie Ander BHl programma Kwartaal Behandelprogramma dwarslaesie 11

12 3. Het patiënten proces 3.1 Fasering specifiek voor de doelgroep Acties per fase Zie procesbeschrijving primair proces kliniek. 3.2 Klinimetrie Om het revalidatieproces zorginhoudelijk te kunnen evalueren en optimaliseren wordt de functionele uitkomst van het revalidatieproces gemeten. Hiertoe wordt aan het begin van de opname en bij ontslag vastgelegd wat de functionele status is van patiënt uitgedrukt in de mate van zelfstandigheid, motorische vaardigheden en belasting van omgeving. De werkinstructie klinimetrie dwarslaesie volwassenen staat als apart document op Helionet. Hierin staan de werkafspraken ten aanzien van de klinimetrie, die de verschillende disciplines af nemen op vastgestelde tijdstippen. Zie werkinstructie klinimetrie dwarslaesie 3.3 Zorgpad Kenmerken instroom in de zorgpaden. Zorgpad Kenmerk Aantal Opnameduur DT Tetraplegie Recente dwarslaesie boven T wk DP Paraplegie Recente dwarslaesie T2-S wk DH Herhaling Dwarslaesie herhalingsopname 5 6 wk DS Slechte prognose Dwarslaesie slechte prognose 5 10 wk DZ Zwaailap Dwarslaesie zwaailap wk Totaal Zorgpaden De zorgpaden dwarslaesie zijn terug te vinden op intranet => documenten => zorgpaden dwarslaesie, met de tabbladen DT,DP,DH,DS,DZ. Behandelprogramma dwarslaesie 12

13 4. Verwijzing naar relevante documenten 4.1 Informatie aan patiënt In de contacten met patiënt en familie gaat het zowel om het krijgen als om het geven van informatie. Algemene informatie m.b.t. het revalidatieproces en Heliomare In de ziekenhuizen zijn folders aanwezig over revalidatiebehandeling in Heliomare De patiënt ontvangt een brochure Opname in de kliniek. Revalidatiearts geeft uitleg over het revalidatieproces in Heliomare tijdens het opnamegesprek. Op elke kamer ligt een informatiemap met de volgende inhoud: ü Praktische informatie die betrekking heeft op het verblijf op de verpleegafdeling. ü Algemene informatie over het revalidatiecentrum. ü Informatie m.b.t. revalideren te midden van vele anderen. Patiënt-specifieke informatie m.b.t het eigen revalidatieproces In samenspraak met patiënt en familie wordt het individuele revalidatieproces bepaald. In het zorgpad zijn de overlegvormen aangegeven waarin het team (of een vertegenwoordiger daarvan) het individuele revalidatieproces met de patiënt en de familie bespreekt. Overlegvormen waarbij patiënt en familie aanwezig zijn: Opnamegesprek revalidatiearts Therapeuten bespreken verslag dat zij schrijven voor de UPB met de patiënt Nabespreking met de revalidatiearts van de Uitgebreide Patiënt Bespreking. Afstemming m.b.t. doelen, duur opname en inhoud van het revalidatieproces vindt plaats Meeloopdagen. Zie werkinstructie UPB en meeloopdagen. MW maakt afspraken met familie in verband met begeleiding Thuisbehandeling. EVV spreekt familie tijdens bezoekuur. Weekendbespreking. Therapeuten maken zo nodig afspraken met familie. Huisbezoek vindt zonodig plaats tijdens klinische opname volgens zorgpad. Patiënt en familie krijgen een schriftelijk verslag van de UPB en de nabespreking. Algemene informatie geven m.b.t. de diagnose (motoriek/cognitie) Informatiebijeenkomsten intern voor familie op het gebied van dwarslaesie.. Lotgenotencontact. Vakgroepen hebben specifieke folders en informatiemateriaal Folders, brochures, nuttige websites. BV autorijschool, IST, AGR, slaapapneu, DON (= Dwarslaesie Organisatie Nederland) Spinalnet / Coloplast Boekje Linda Valent Map dwarslaesie bijeenkomst. Behandelprogramma dwarslaesie 13

14 4.2 Overige relevante documenten Protocol dwarslaesie: zie intranet => publicaties => protocol Dwarslaesie Specifieke modules en werkinstructies Module liggen bij dwarslaesie en module Zit Advies team. 5. Begrippen en afkortingen AB AC AI AMW BA CAT DT ErgoABC ET EVO EVV FT FUG HA HAL HT KF MEE MRSA MS MW NVDG PB PL PS RA RIBW RT SGR SK SPR TG UPB VEF VP WMO ZOP Activiteitenbegeleiding Activiteitencentrum Arbeidsintegratie Algemeen Maatschappelijk Werk Bewegingsagogie Computer Advies Team Diëtetiek Ergotherapie adviesteam: ergoadvies, Bouw en Consult Ergotherapie Enkel Voet Orthese Eerst Verantwoordelijke Verpleegkundige Fysiotherapie Functiegroep Handenteam Sporthal Hydrotherapie Kwaliteitsfunctionaris Vereniging voor ondersteuning bij leven met een beperking Methicilline Resistente Staphylococcus aureus (ziekenhuisbacterie) Medisch Secretariaat Maatschappelijk werk Nederlands Vlaams Dwarslaesie Genootschap Patiëntenbespreking Planning Psycholoog Revalidatiearts Regionale Instelling voor Beschermende Woonvormen Revalidatie techniek Schrijfgroep Seksuoloog Spreekuur Rapportage Transfergroep Uitgebreide Patiënten Bespreking Verpleging Ergotherapie - Fysiotherapie Verpleging Wet Maatschappelijk Ondersteuning Zelfstandig oefenprogramma 6. Literatuur CBO richtlijnen Zorgstandaard dwarslaesie Behandelprogramma dwarslaesie 14