Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg I

Transcriptie

1

2 Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg I

3 Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg I tweede, herziene druk Redactie: dr. G.P.J. Keijsers dr. A. van Minnen prof. dr. C.A.L. Hoogduin Bohn Sta eu Van Loghum Houten 2004

4 2004 Bohn Sta eu Van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee«n, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopiee«n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. ISBN (genaaid gebrocheerd) ISBN (genaaid gebonden) NUR 777 Ontwerp omslag: Zeven Zomers. Art, Eelko van Iersel Serieredacteur: prof. dr. C.A.L. Hoogduin Eerste druk 1997 Tweede druk 2004 Bohn Sta eu Van Loghum Het Spoor 2 Postbus GA Houten Distributeur in Belgie«: Standaard Uitgeverij Belgie«lei 147a 2018 Antwerpen

5 Inhoud Ten geleide VII 1 Protocollaire behandelingen in de ambulante GGZ 1 G.P.J. Keijsers, A. van Minnen en C.A.L. Hoogduin 2 Protocollaire behandeling van patie«nten met een paniekstoornis met of zonder agorafobie: Interoceptieve exposure, cognitieve gedragstherapie en exposure in vivo M. Kampman, G.P.J. Keijsers en G.J. Hendriks 3 Protocollaire behandeling van patie«nten met een obsessieve-compulsieve stoornis: Exposure, responspreventie en cognitieve therapie M.J.P.M. Verbraak, C.A.L. Hoogduin, G.J. Methorst, W.J.J.M. Arts, A.M.D. Hansen en G.P.J. Keijsers 4 Protocollaire behandeling van patie«nten met een gegeneraliseerde angststoornis: Cognitieve therapie H.J. Elgersma en A. Arntz 5 Protocollaire behandeling van patie«nten met een acute stress-stoornis: Kortdurende cognitieve gedragstherapie A.A.P. van Emmerik, J.H. Kamphuis en P.M.G. Emmelkamp 6 Protocollaire behandeling van depressieve patie«nten: Cognitieve gedragstherapie W. Boelens 7 Protocollaire behandeling van patie«nten met onverklaarde lichamelijke klachten: Cognitieve gedragstherapie A.E.M. Speckens, Ph. Spinhoven en Y.R. van Rood 8 Protocollaire behandeling van patie«nten met migraine en spanningshoofdpijn: Ontspanningstraining en cognitieve training M.J. Sorbi en S.J. Swaen V

6

7 Ten geleide In de laatste twintig jaar zijn bij universiteiten en specialistische behandelcentra psychologische behandelingen ontwikkeld die worden uitgevoerd aan de hand van een protocol. Dit protocol behelst een stapsgewijze beschrijving van de behandeling zoals die van sessie tot sessie door de therapeut wordt uitgevoerd. De reden om een behandeling in details uit te schrijven had te maken met wetenschappelijk onderzoek. Om een uitspraak te kunnen doen over de resultaten van een behandeling zochten onderzoekers naar mogelijkheden om de uitvoering van een behandeling ook precies zo te laten verlopen als de bedoeling was. Het gebruik van behandelprotocollen leverde dus een methodologische verbetering op in het therapie-effectonderzoek. Als het daarbij was gebleven had het behandelprotocol alleen tot vakkennis van onderzoekers behoord, wat feitelijk ook langere tijd het geval is geweest, en was de relevantie voor de praktijk bescheiden gebleven. Maar het is daar niet bij gebleven. Protocollaire behandelingen bleken over een aantal opvallende eigenschappen te beschikken. Zo biedt bij goed onderzochte protocollaire behandelingen een diagnose niet alleen een indicatie voor behandeling maar ook een prognose. Als na het stellen van een diagnose besloten wordt tot een goed onderzochte protocollaire behandeling, dan kan aan de patie«nt bij afsluiting van de diagnostische fase betrouwbare informatie gegeven worden over de verbeteringskans, de kans op drop-out en vaak ook over de resultaten op de langere termijn. Een andere eigenschap van protocollaire behandelingen is het gefocuste karakter. Als na het stellen van een diagnose besloten wordt tot een protocollaire behandeling, dan biedt het protocol een behandeling die zich krachtig focust op juist die stoornis. Het protocol houdt de behandelaar bij de les. Uitstapjes naar andere onderwerpen tijdens de behandeling worden ontmoedigd. De stoornis staat centraal. De trend tot stoornisspeci eke behandelingen was binnen de cognitieve gedragstherapie al eerder ingezet. Protocollaire behandelingen zijn echter de meest expliciete stap binnen deze trend. In de regel waren de ontwikkelaars van behandelprotocollen dan ook specialisten juist op het gebied van de betreffende stoornis. Een derde eigenschap van protocollaire behandelingen is het gedetailleerde karakter. Dit gedetailleerde karakter vergroot de transparantie van de behandelingen en maakt dat therapeuten goed in de behandelingen te trainen en te superviseren zijn. Tevens nemen door de training en door het protocol de verschillen tussen therapeuten in de uitvoering van de behandeling af. Het protocol leidt tot standaardisatie. Een vierde eigenschap van protocollaire behandelingen is dat het effectonderzoek VII

8 waarbij protocollaire behandelingen werden toegepast bijzonder gunstige behandelresultaten produceerde bij zo n dertig veelvoorkomende stoornissen. Protocollaire behandelingen bleken effectief en ef cie«nt te zijn. Het aantal protocollaire behandelingen met een solide empirische basis neemt nog steeds toe. Met dit alles werd met de protocollaire behandeling in de ambulante geestelijke gezondheidszorg een manier van behandelen ontworpen die vanaf de jaren tachtig van de vorige eeuw gestaag aan populariteit heeft gewonnen: een effectieve, ef cie«nte, transparante, stoornisspeci eke, in tijd begrensde, goed trainbare behandeling die in principe bij iedere patie«nt die aan de diagnostische criteria van een psychische stoornis voldoet, kan worden ingezet. Tegenover de voordelen van protocollaire behandelingen kunnen ook nadelen worden geplaatst. Halverwege de jaren negentig is er in de nationale en internationale vakliteratuur veel en soms ook verhit gediscussieerd over het nut en de onzin van protocollaire behandelingen. Die discussiepunten zijn niet beslecht. Protocollair behandelen vertegenwoordigt een visie op behandelen die fundamentele meningsverschillen bij onderzoekers en behandelaars teweegbrengt. Desondanks zijn de discussies in de internationale vakliteratuur de laatste jaren geluwd. Mogelijk komt dat doordat protocollaire behandelingen hun intrede hebben gedaan in de ambulante geestelijke gezondheidszorg en hun weg hebben gevonden naar de dagelijkse praktijk van de behandelaar. Zoals vaak bij ontwikkelingen in de praktijk, blijken uiteindelijk niet de fundamentele maar de praktische vragen over behandelen de richting aan te geven. De overeenstemming groeit dat protocollaire behandelingen nuttige en bona de behandelingen zijn die op indicatie, of in combinatie met ge «ndividualiseerde behandelingen kunnen worden toegepast. De gestandaardiseerde, protocollaire behandeling en de ge «ndividualiseerde behandeling bijten elkaar niet maar komen als behandelopties steeds meer naast elkaar te staan. Tevens groeit het besef dat protocollaire behandelingen weliswaar strikt gevolgd mo esten worden in het wetenschappelijk onderzoek waaruit ze voortkwamen, maar dat de behandelaar in de praktijk zich daar minder aan behoeft te houden. Het gedetailleerde protocol is gebruikersvriendelijk, compleet, gestructureerd en goed uitvoerbaar. Men kan er zijn of haar voordeel mee doen. Ze zijn rijk aan psychopathologische kennis en gesystematiseerde therapeutische procedures. Er is vrijheid om met het protocol te experimenteren en de behandeling op maat aan te bieden. Uiteraard is het dan wel zo dat aanpassingen van het oorspronkelijke protocol tot gevolg hebben dat met minder zekerheid te zeggen valt of de gerapporteerde behandelresultaten uit het onderzoek ook geldig zijn voor de toegepaste variant. Handhaving van het oorspronkelijke protocol is de meest zekere weg om eveneens bij eigen patie«nten de onderzoeksresultaten te repliceren. In 1997 verscheen de eerste bundel Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg en in 1999 kwam de tweede bundel uit. Het belangrijkste doel van beide bundels was om de protocollaire behandelingen die bij onderzoek- en behandelcentra ontwikkeld waren, te verzamelen en beschikbaar te maken voor een breder publiek. Tot dan toe circuleerden de protocollen meestal binnen een beperkte kring als folders of ongepubliceerde manuscripten. De bundeling van de protocollen maakte ze beschikbaar voor iedereen. De auteurs die bijdroegen aan de bundels werd gevraagd om niet over de behandeling te schrijven maar de protocollaire behandeling zelf centraal te stellen. De bundels VIII

9 zijn bedoeld voor praktijkmensen. Beide bundels zijn thans volledig herzien en geactualiseerd. Bovendien zijn vijf nieuwe bijdragen opgenomen. In de huidige, herziene druk zijn in deel I de protocollaire behandelingen opgenomen voor patie«nten met paniekstoornis, obsessieve-compulsieve stoornis, gegeneraliseerde angststoornis, acute stress-stoornis, depressie, onverklaarde lichamelijke klachten, migraine en spanningshoofdpijn, ongewenste gewoonten, ticstoornissen en het syndroom van Gilles de la Tourrette, protocollaire behandeling voor pedoseksuele delictplegers en voor paren met relatieproblemen. Het eerste hoofdstuk uit deze bundel biedt voorts een kritische bespreking van protocollaire psychologische behandelingen in de geestelijke gezondheidszorg. In deel II zijn de protocollaire behandelingen opgenomen voor patie«nten met posttraumatische stressstoornis, sociale fobie, speci eke fobie, depressie, hypochondrie, chronische-vermoeidheidssyndroom, conversieve uisterspraak, burnout, alcoholproblemen en boulimia nervosa. In totaal bieden de bundels samen eenentwintig ambulant uitvoerbare, stoornisspeci eke protocollaire behandelingen. Na een beschrijving van de stoornis en een wetenschappelijke verantwoording van de gepresenteerde behandeling volgt in ieder hoofdstuk een gedetailleerde beschrijving van de behandeling, verduidelijkt en toegelicht met voorbeelden, tips en valkuilen en aangevuld met registratieformulieren, meetinstrumenten en patie«nteninformatie. Het streven was steeds om de behandeling zo compleet mogelijk te presenteren. De vormgeving van de hoofdstukken werd zo veel mogelijk gelijk gehouden. Bij de selectie van de behandelprotocollen speelde een aantal overwegingen. Het streven was om protocollaire behandelingen te bundelen van stoornissen die geregeld in de ambulante geestelijke gezondheidszorg voorkomen. Voorts dienden de behandelingen te steunen op up-to-date wetenschappelijke bevindingen. En ten slotte hing de selectie samen met het vinden van specialisten die bereid waren om een bijdrage aan de bundels te leveren. De specialisten dienden als onderzoeker deskundig te zijn op het gebied van de stoornis en als behandelaar en trainer nauw betrokken te zijn (geweest) bij de ontwikkeling en uitvoering van de protocollaire behandeling. Wij hopen dat wij met beide bundels opnieuw tegemoetkomen aan de wens van velen te kunnen beschikken over een aantal aantrekkelijke, laagdrempelige en gebruikersvriendelijk gepresenteerde protocollaire behandelingen die steunen op empirische bevindingen. Nijmegen, Ger Keijsers Agnes van Minnen Kees Hoogduin IX

10 Protocollaire behandelingen in de ambulante GGZ G.P.J. Keijsers, A. van Minnen en C.A.L. Hoogduin HOOFDSTUK 1 Inleiding In de afgelopen twintig jaar zijn op universiteiten en specialistische onderzoeksinstituten psychologische behandelingen ontwikkeld die worden uitgevoerd aan de hand van een protocol. Een protocol behelst een stapsgewijze beschrijving van de behandeling zoals deze door behandelaars uitgevoerd dient te worden. Meestal, maar niet altijd, gaat het hierbij om diagnose- of stoornisspeci eke behandelingen, dat wil zeggen om behandelingen van patie«nten bij wie een bepaalde diagnose werd gesteld. Het succes van protocollaire behandelingen zoals Craske en Barlow s panic control treatment voor mensen met een paniekstoornis (1993) of de interpersoonlijke psychotherapie voor mensen met depressieve klachten van Klerman e.a. (1984) heeft geleid tot een debat tussen voor- en tegenstanders over de toepassing van protocollaire behandelingen in de praktijk. De gunstige behandelresultaten maken protocollaire behandelingen populair. Tegenstanders menen echter dat een protocollaire behandeling onvoldoende recht doet aan de individuele kenmerken van een patie«nt. Dit hoofdstuk gaat in op de belangrijkste punten uit deze discussie. Op meerdere plaatsen beargumenteren we dat de standpunten van voor- en tegenstanders nogal arbitrair zijn of te sterk gepolariseerd, en hebben we meer te maken met een politieke discussie. Op andere punten was het belangrijker om de wezenlijke tegenstellingen scherp te krijgen. Deze tegenstellingen betreffen de toepassing van het behandelprotocol maar ook de visies en tradities van waaruit protocollaire behandelingen ontstaan zijn. De tegenstellingen gaan dan bijvoorbeeld over stoornisspeci eke versus algemeen effectieve kenmerken van psychotherapie, over gestandaardiseerd versus ge «ndividualiseerd werken of over empirische validering versus therapeutische ervaring. De begrippen protocollaire behandeling, stoornisspeci eke behandeling en empirisch gevalideerde behandelingen lopen in de discussies voortdurend door elkaar. Ook in dit hoofdstuk steekt dat de kop 1

11 op. Wel wordt in dit hoofdstuk duidelijk dat deze drie begrippen een verschillende betekenis hebben. Het hoofdstuk is als volgt opgebouwd. Eerst wordt beschreven hoe protocollaire behandelingen ontstaan zijn, welk doel ze oorspronkelijk dienden en welke positie ze hebben ingenomen in de klinische literatuur. De grootste aantrekkingskracht van stoornisspeci eke en protocollaire behandelingen is ongetwijfeld de effectiviteit ervan. We kunnen echter alleen over de effectiviteit van een behandeling spreken als er methoden zijn om die effectiviteit vast te stellen. De tweede paragraaf toont de ontwikkelingen binnen het psychotherapieonderzoek van de afgelopen veertig jaar, aan de hand van een historisch overzicht. Dit overzicht maakt duidelijk dat deze ontwikkelingen juist werden bepaald door de behoefte om verantwoord de effecten van psychotherapie vast te stellen. In de derde paragraaf zijn de bevindingen weergegeven over de effectiviteit van stoornisspeci eke en protocollaire behandelingen en wordt de vraag behandeld of psychiatrische diagnoses wel voldoende waarborg bieden voor gestandaardiseerde behandelingen. In de vierde en vijfde paragraaf worden de belangrijkste punten van kritiek op het gebruik van behandelprotocollen in de praktijk en visies op een verantwoord gebruik ervan besproken. Het hoofdstuk 1 eindigt met een blik op de toekomst. De opmars van protocollaire behandelingen Het eerste gepubliceerde behandelprotocol voor een psychologische behandeling kwam van Wolpe (1969) en betrof de toepassing van systematische desensitisatie (Dobson & Shaw, 1988). Het protocol was bedoeld om de toepassing van systematische desensitisatie zo goed mogelijk te beschrijven. In de jaren zeventig van de vorige eeuw werden ook door psychoanalytici behandelprotocollen ontwikkeld. Deze hadden tot doel om therapeuten op systematische wijze te trainen in de behandeling (Luborsky & DeRubeis, 1984; Moras, 1993; Weiss & Marmer, 1993). De belangrijkste aanzet tot het ontwikkelen van protocollaire behandelingen kwam echter voort uit het wetenschappelijk onderzoek en had een methodologische reden. Vanaf de jaren tachtig werd het steeds gebruikelijker om de behandelcondities in vergelijkend therapie-effectonderzoek uit te voeren volgens een protocol. Het protocol in deze studies speci ceerde welke interventies de therapeuten wel en niet mochten uitvoeren en op welke manier de uitvoering plaats diende te vinden. Therapeuten werden in de toepassing van deze protocollaire behandelingen getraind, opdat ze de behandeling goed beheersten. Op deze wijze kon ervoor gezorgd worden dat de behandelcondities in het onderzoek precies die behandelingen representeerden waarover de onderzoeker een uitspraak wenste te doen. Om de opvallende toename van studies met protocollaire behandelingen aan te duiden en om de methodologische verbetering van deze 1 Het hoofdstuk grijpt gedeeltelijk terug op de twee inleidende hoofdstukken uit de vorige druk van Protocollaire behandelingen in de ambulante GGz deel I en II (Keijsers, Van Minnen & Hoogduin, 1997, 1999). Daarnaast zijn diverse discussiepunten herzien, uitgebreid en geactualiseerd. 2

12 studies te beklemtonen, spraken Luborsky en DeRubeis (1984) in hun bespreking van protocollaire behandelingen van een kleine revolutie. Voor het verrichten van vergelijkend wetenschappelijk onderzoek is de betekenis van het behandelprotocol niet in het geding. Protocollaire behandelingen zijn gaan behoren tot de methodologische eisen die wereldwijd aan wetenschappelijk onderzoek naar de ef cacy (het best mogelijke resultaat onder de best mogelijke omstandigheden) van psychologische behandelingen worden gesteld (Clarke, 1995; Kazdin, 1986; Lambert & Bergin, 1994; Luborsky & DeRubeis, 1984). Protocollaire behandelingen verhogen voorts de betrouwbaarheid van replicatiestudies en van studies uitgevoerd door verschillende onderzoekscentra. Ze vergemakkelijken bovendien de training van therapeuten voor het onderzoek omdat ze voorzien in heldere instructies waarmee de competentie van de therapeut ten aanzien van de behandeling vergroot wordt. Ten slotte leidt het gebruik van behandelprotocollen ertoe dat onderzoekers gedwongen worden de werkzame elementen van een behandeling te identi ceren en te operationaliseren (Lambert & Bergin, 1994; Lambert, Shapiro & Bergin, 1986; Wilson, 1996a). Zoals gezegd nam het gebruik behandelprotocollen voor psychologische behandelingen toe. De vraag is wat de invloed ervan is op het vakgebied. Gaat het om een randverschijnsel of is er sprake van een ware opmars van protocollaire behandelingen? Voor welke psychologische behandelingen en binnen welke therapeutische stromingen werden er dan behandelprotocollen ontwikkeld? Eerder zochten we, met behulp van het elektronische tijdschriftartikelenbestand, naar publicaties op het terrein van de psychologie waarin melding werd gemaakt van protocollaire behandelingen (Keijsers, Van Minnen & Hoogduin, 1999). Uit deze inventarisatie kwamen de volgende gegevens naar voren. Tussen 1988 en 1998 nam het aantal publicaties in de vakliteratuur waarin een protocollaire behandeling werd vermeld met de factor negen toe. Er werd gepubliceerd over protocollen voor individuele therapie, groepstherapie, relatietherapie, gezinstherapie, bibliotherapie en telefoontherapie. Van de behandelprotocollen betrof 54% cognitieve therapie, gedragstherapie, gedragsmodi catie en combinaties hiervan, 26% psychotherapie, psychodynamische of interpersoonlijke psychotherapie en 9% gezinstherapie, relatietherapie en systeemtherapie. Slechts 7% van de behandelprotocollen gold stoornis-aspeci eke psychologische behandelingen. Zo vonden we een protocol voor rationeel-emotieve therapie op christelijke basis (Johnson, 1993) en een protocol voor een ge «ntegreerde behandeling van inzichtgevende en cognitieve therapie (Shapiro e.a., 1992). Verreweg de meeste behandelprotocollen golden echter stoornisspeci eke behandelingen. Wat betreft het type stoornis, 20% van de behandelprotocollen betrof de behandeling van angststoornissen,15% die van stemmingsstoornissen, 11% die van somatoforme stoornissen en lichamelijke klachten zoals hoofdpijn, 11% die van eetstoornissen, 10% die van verslavingen, 5% die van persoonlijkheidsstoornissen, 5% die van gedragsstoornissen bij kinderen, 4% die van relatieproblemen, 2% die van incest en 10% die van overige stoornissen of problemen zoals trichotillomanie, gehoorproblemen, agressie, su «cidaliteit, slaapproblemen, seksuele problemen en preventieprogramma s en behandeling van delinquenten. Verder waren de protocollaire behandelingen soms niet alleen stoornisspeci ek maar ook leeftijdspeci ek, zoals een behandeling voor dwangneurose bij kinderen of voor stemmingsstoornis bij ouderen. Tevens hadden behandelprotocollen geleid tot een nieuwe cate- 3

13 gorie patie«nten: een aantal postmoderne artikelen beschreef de behandeling van treatment protocol-deviant patients (o.a. Sigueland e.a., 1998). De gegevens uit deze inventarisatie maken duidelijk dat protocollaire psychologische behandelingen een steeds duidelijkere plaats in de vakliteratuur zijn gaan innemen, dat ze binnen de cognitieve gedragstherapie maar ook binnen andere therapiestromingen ontwikkeld werden en dat ze werden toegepast bij zeer uiteenlopende stoornissen. Historische ontwikkelingen In 1993 spande Barlow, de president van de Division 12, de divisie klinische psychologie van de American Psychological Association (APA), zich in om de bestaande kennis over de effectiviteit van psychologische behandeling breder onder de beroepsgroep van klinisch psychologen te verspreiden. De Division 12 ondernam een aantal initiatieven, waaronder de oprichting van een speciale taakgroep. Het doel van deze taakgroep was de APA te adviseren hoe onderwijs in empirisch ondersteunde behandelingen bevorderd kon worden in pre- en postdoctorale opleidingen in de klinische psychologie. In 1995 bracht de taakgroep een rapport uit (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995), gevolgd door een herziening in 1996 (Chambless e.a., 1996). In deze rapporten formuleerde de taakgroep criteria aan de hand waarvan de effectiviteit van een psychologische behandeling vastgesteld kon worden. Bovendien stelde de taakgroep een lijst op van voorbeelden van behandelingen die voldeden aan deze criteria. De twee rapporten vormden de directe aanleiding voor een brede discussie over protocollaire behandelingen en empirisch gevalideerde behandelingen op het onderzoeksterrein van de psychotherapie vanaf het verschijnen van de rapporten. De door de Division 12 ingeslagen weg om empirisch ondersteunde behandelingen te promoten kwam niet onverwacht maar lag in de lijn van drie ontwikkelingen die zich vanaf 1960 op het terrein van de psychotherapie voordeden: een behoefte aan korter durende behandelingen, de behoefte om psychotherapeutisch handelen wetenschappelijk te verantwoorden, en de groeiende (her)waardering van psychiatrische diagnostiek. Vanaf 1960 begon de populariteit van de psychoanalyse af te nemen en groeiden de invloed en populariteit van de humanistische psychotherapie en de gedragstherapie. Beide stromingen verschilden in een aantal opzichten sterk van de psychoanalyse. Ze stimuleerden korter durende behandelingen en empirisch onderzoek als middel om behandelingen wetenschappelijk te verantwoorden (Gar- eld & Bergin, 1994). Het monopolie van de psychoanalyse raakte doorbroken. In plaats daarvan ontstond een machtsstrijd tussen zich emanciperende, met elkaar concurrerende therapiescholen. Men probeerde aan te tonen dat de ene behandeling beter was dan de andere. De concurrentie tussen de therapiescholen was overigens groter in de academische wereld dan onder de psychotherapeuten in het veld. Aan de universiteiten werd hard gewerkt om met gunstige behandelresultaten voor de dag te komen, in de praktijk van alledag waren therapeuten vaak geneigd te experimenteren met combinaties van behandelingen. Het pragmatische eclecticisme vond vanaf de groei van de humanistische psychotherapie en de 4

14 gedragstherapie veel aanhang (Gar eld & Bergin, 1994; Jensen, Bergin & Greaves, 1990). De emancipatiestrijd in de academische wereld leidde tot ve rgaande verbeteringen in onderzoeksmethoden voor therapieonderzoek, waaronder verbeterde methodieken om therapie-effecten rechtstreeks te vergelijken. Wetenschappelijke verantwoording werd steeds belangrijker. Begin jaren tachtig kwamen de eerste metastudies (Shapiro & Shapiro, 1982; Smith, Glass & Miller, 1980) naar de effecten van psychotherapie. Dit waren voor die tijd buitengewoon grote en geavanceerde studies. De belangrijkste conclusie uit deze metastudies was dat psychotherapie resulteert in een duidelijk effect (effect size = 0,85), veel beter dan wachtlijstcontrole (effect size = 0,35) en beslist ook beter dan placebobehandeling (neppillen, aandacht: effect size = 0,53-0,55). Wel dient te worden opgemerkt dat de respectabele, gemiddelde effect size van 0,85 de hoge standaarddeviaties dreigt te verbloemen. Een deel van de geevalueerde behandelingen was veel effectiever dan 0,85, een ander deel beduidend minder effectief. Uit de studie van Shapiro en Shapiro bleek bijvoorbeeld dat 30% van de 1828 berekende prepost-effect sizes rond de 0 lag en dat 11% negatief was. Een tweede belangrijke conclusie uit de metastudies was dat de therapieresultaten van de grote therapeutische stromingen elkaar niet ontlopen. In navolging van Luborsky s citaat uit Alice in Wonderland staat deze conclusie bekend als het Dodo-bird-verdict : At last the Dodo said, Everybody has won, and all must have prizes (Lambert e.a., 1986). Geheel onomstreden was het Dodo-bird-verdict niet. Shapiro en Shapiro vonden signi cant betere behandelresultaten voor cognitieve therapie en gedragstherapie dan voor psychodynamische en humanistische psychotherapie. Zij en andere auteurs beargumenteerden echter dat de gunstigere effecten van cognitieve therapie en gedragstherapie verklaard konden worden uit het feit dat in deze studies patie«nten met relatief milde klachten werden behandeld en dat het behandelresultaat werd vastgesteld met veranderingsgevoelige, stoornisspeci eke meetinstrumenten (Lambert e.a., 1986; Shapiro & Shapiro, 1982). Op basis van de metastudies vonden invloedrijke psychotherapieonderzoekers zoals Frank, Gar eld, Lambert, Norcross en Strupp dat psychotherapieonderzoek gericht diende te zijn op de gemeenschappelijke therapiefactoren, dat wil zeggen, op datgene wat effectief is aan elke serieuze, psychologische behandeling. Deze onderzoekers speelden een belangrijke rol bij het ontstaan van een invloedrijke integratieve psychotherapiestroming en waren verantwoordelijk voor de oprichting van meerdere wetenschappelijke tijdschriften op dit terrein. Deze integratieve stroming dient onderscheiden te worden van het pragmatisch eclecticisme in de klinische praktijk waarvan eerder sprake was. Het ging bij de integratieve stroming om een theoretisch begrip van uni cerende therapeutische mechanismen, niet om een pragmatisch toepassen van uiteenlopende therapeutische technieken. De integratieve stroming verloor in de jaren negentig terrein. Daarvoor waren twee redenen. Men zocht en vond wel een integratie op empirisch niveau (in de trant van: wat zijn belangrijke effectieve psychotherapie-ingredie«nten), maar een integratie op theoretisch niveau die verder ging dan bijvoorbeeld het werk van Frank bleef uit. Er werd geen uni cerende theorie ontwikkeld (Wampold, 2001). 5

15 De tweede reden voor het terreinverlies van de integratieve stroming lag in de terreinwinst van een andere stroming in het psychotherapieonderzoek. In reactie op de metastudies uit de jaren tachtig stelden onderzoekers uit deze tweede stroming het volgende: nu het algemene werkzame effect van psychotherapie aangetoond is, dient toekomstig onderzoek gericht te zijn op de vraag welke behandeling het meest geschikt is voor welk type problemen. Welke behandeling is het meest geschikt voor welke stoornis? Het succes van deze stoornisspeci eke stroming was ongetwijfeld mede te danken aan de verschijning van de Diagnostic and statistical manual of psychiatric disorders-iii (DSM-III) in 1980 en de DSM- III-R in Deze diagnostische handboeken waren van grote invloed op zowel het onderzoek als de praktijk in de psychiatrie en de klinische psychologie. Door het bewust gekozen a-theoretische karakter wisten de handboeken zich te onttrekken aan de emancipatiestrijd in de klinische psychologie. Ze stimuleerden de interesse voor de psychopathologie en brachten de psychiatrie en de klinische psychologie nader tot elkaar. Tegen de achtergrond van de aangetoonde algemene effectiviteit van psychotherapie en de strenge eisen voor wetenschappelijk onderzoek, werden nu wereldwijd experimentele studies en onderzoekstrials uitgezet om te onderzoeken welke behandelmethoden het meest effectief zijn bij welke stoornis (Drozd & Goldfried, 1996; Gar eld & Bergin, 1994). In dit onderzoek nam het gerandomiseerde, gecontroleerde, vergelijkende therapieonderzoek (randomised controlled trial: RCT) bij diagnostisch homogene patie«ntgroepen (ruisvermindering) een dominante plaats in om de ef cacy van psychologische behandelingen aan te tonen. De methodologische eis om de behandelingen verder te standaardiseren (nog meer ruisvermindering) leidde tot het invoeren van behandelprotocollen. De inspanningen van de Division 12 vanaf 1993 zijn niets anders dan een te verwachten aansporing voor de therapeutische gemeenschap om de geaccumuleerde kennis uit twee decennia stoornisspeci ek onderzoek serieus te nemen (Davison, 1998; Wilson, 1996b). Wetenschappelijke verantwoording van de ef cacy van stoornisspeci eke behandelingen Zoals gezegd zorgden de rapporten van taakgroep van de Division 12 voor nogal wat beroering. Dat was ook begrijpelijk. De rapporten roerden gevoelige thema s aan. Een belangrijk thema vormden de vraagstukken omtrent de wetenschappelijke status van stoornisspeci eke behandelingen: (1) Zijn stoornisspeci eke behandelingen effectiever dan traditionele, ge «ndividualiseerde behandelingen? (2) Zijn psychiatrische diagnoses wel voldoende homogeen om gestandaardiseerde behandelingen toe te staan? (3) Draagt het behandelprotocol bij aan de effectiviteit van stoornisspeci eke behandelingen? (4) Betekent het succes van stoornisspeci eke psychologische behandelingen niet dat de klinische psychologie gemedicaliseerd wordt en het ziektemodel een acceptabele visie wordt? (5) Gaat het vergelijkend therapie-effectonderzoek niet ten koste van ander psychotherapieonderzoek? In deze paragraaf wordt achtereenvolgens op deze vragen ingegaan. 6

16 1 Effectiviteit van stoornisspeci eke behandelingen Stoornisspeci eke behandelingen werden het eerst ontwikkeld voor stoornissen die relatief frequent voorkomen. Van inmiddels zo n dertig stoornissen kan worden gezegd dat de effecten van een bepaalde psychologische behandeling met stelligheid zijn aangetoond. Dat wil zeggen dat de effecten in gerepliceerde RCT s beter bleken dan die van een andere geloofwaardige psychologische of medicamenteuze behandeling. Tabel 1-1 geeft het overzicht weer van Barlow en Hofmann (1997) van de behandelingen waaraan de taakgroep in haar rapporten het predikaat well-established toekenden. Tabel 1-1 Voorbeelden van empirisch gevalideerde psychologische behandelingen (bron: Barlow & Hofmann, 1997, p. 103, hier weergegeven met toestemming van de eerste auteur). CGT voor paniekstoornis met en zonder agorafobie Barlow e.a., 1989; Clark e.a., 1994 CGT voor gegeneraliseerde angststoornis Butler e.a., 1991; Borkovec e.a., 1987 Exposure behandeling voor fobiee«n (agorafobie, Mattick e.a., 1990; Trull e.a., 1988 sociale fobie, speci eke fobie) en posttraumatische stress-stoornis Groepsgewijze CGT voor sociale fobie Heimberg e.a., 1990; Mattick & Peters, 1988 Systematische desensitisatie voor speci eke fobie Kazdin & Wilcoxin, 1976 Exposure en reponspreventie voor obsessievecompulsieve stoornis e.a., 1982 Marks & O Sullivan, 1982, Steketee Beck s cognitieve therapie voor depressie Dobson, 1989 Klerman en Weissman s IPT voor depressie DiMascio e.a., 1979; Elkin e.a., 1989 IPT voor boulimia nervosa Fairburn e.a., 1993; Wilfey e.a., 1993 CGT voor boulimia nervosa Fairburn e.a., 1993 GT voor relatieproblemen Azrin e.a., 1980; Jacobson & Folletto, 1985 GT voor orgasmestoornissen en erectiestoornissen LoPiccollo & Stock, 1986; Auerbach e.a., 1977 Oudertraining voor kinderen met gedragsproblemen Wells & Egan, 1988; Walter & Gilmore, 1973 CGT voor chronische pijn Keefe e.a., GT voor hoofdpijn en spierpijn Blanchard e.a., 1980, Blanchard e.a., 1987 Gedragsmodi catie van enuresis en encopresis Kupfersmid, 1989; Wright & Walker, 1978 Gezinseducatieprogramma s voor schizofrenie Hogarty e.a., 1986; Falloon e.a., 1985 Token economy-programma s Liberman, 1972 Gedragsmodi catie voor ontwikkelingsgestoorde Matson & Taras, 1989 mensen Afkortingen: CGT = cognitieve gedragstherapie, GT = gedragstherapie, IPT = interpersoonlijke psychotherapie. 7

17 Niet opgenomen in het overzicht, maar wel genoemd in de lopende tekst en in het latere overzicht van Barlow, Levitt en Bufka (1999), waren verder de dialectische gedragstherapie voor borderline persoonlijkheidsstoornis van Linehan en collega s, de cognitieve gedragstherapie voor posttraumatische stress-stoornis van Foa en collega s en de depressiecursus van Lewinsohn en collega s. Bij al deze behandelingen gaat het om, zo niet geprotocolleerde, dan toch wel gedetailleerd beschreven stoornisspeci eke psychologische behandelingen. Los van de Division 12 verrichtten ook Roth en Fonagy (1996) een indrukwekkend literatuuronderzoek om met behulp van strenge methodologische criteria te bepalen van welke psychologische behandelingen de effecten overtuigend waren aangetoond. De bevindingen van Roth en Fonagy vertonen grote overeenkomst met het overzicht van Barlow en Hofman (1997). Aanvullend noemden Roth en Fonagy de training in sociale vaardigheden voor vermijdende persoonlijkheidsstoornis, cognitieve gedragstherapie en eclectische psychotherapie voor anorexia nervosa, en gedragstherapie en kortdurende educatieve en motiverende interventies voor alcoholmisbruik. Het literatuuroverzicht van DeRubeis en Crits- Christoph uit 1998 is beperkt tot elf veel voorkomende stoornissen bij volwassenen maar komt voor deze stoornissen tot bevindingen die goed overeenkomen met die van Barlow en Hofman en Roth en Fonagy. De hier genoemde stoornisspeci eke behandelingen behoren tot de krachtigste psychologische behandelingen die ooit ontwikkeld zijn. De prepost-effect sizes liggen tussen 1 en 3. Dit is ruim boven de effect size van 0,85 voor het algemene psychotherapie-effect uit de metastudies uit de jaren tachtig. Het lijkt er dus op dat het ontwikkelen van stoornisspeci eke psychopathologiemodellen en stoornisspeci eke behandelingen veelbelovender, productiever en effectiever is dan het ontwikkelen en toepassen van algemeen toepasbare behandelmethoden. Stoornisspeci citeit heeft een bewezen meerwaarde boven de gemeenschappelijke effectieve elementen van psychotherapie (Chambless, 1996; Task Force, 1995). Met betrekking tot het Dodo-bird-verdict uit de jaren tachtig kan met deze bevindingen het tegenovergestelde worden beweerd: er is geen prijs te vergeven. Alle grote stromingen zijn van hun voetstuk gevallen. Dit geldt ook voor de integratieve stroming. Er is geen therapeutische stroming die in zijn algemeenheid superieure therapieresultaten oplevert. Evenmin is er een therapeutische stroming die een algemeen geldende theorie over psychisch lijden en de verlichting ervan heeft geproduceerd. In plaats daarvan is de klinische psychologie uiteengevallen in stoornisspeci eke minitheoriee«n en stoornisspeci eke behandelingen. De cognitieve gedragstherapie vormt hierop geen uitzondering (Bergin & Gar eld, 1994; Kopta e.a., 1999). Hoewel we hierboven concludeerden dat stoornisspeci eke behandelingen meerwaarde hebben boven het therapie-effect van algemeen toepasbare behandelingen, is het nodig om bij deze conclusie drie kanttekeningen te plaatsen. Deze kanttekeningen zijn niet strijdig met de empirische bevindingen maar bieden alternatieve verklaringen hiervoor en mogen naar onze mening niet uit het oog worden verloren. De eerste kanttekening betreft de vraag of de goede behandelresultaten van stoornisspeci eke behandelingen niet in belangrijke mate statistisch zijn bepaald. Er is behoorlijk wat variantie uitgeschakeld wanneer een homogene patie«ntenpopulatie wordt onderzocht met een protocollair vastgelegde behandeling gefo- 8

18 cust op enkel de desbetreffende stoornis en met meetinstrumenten die sensitief zijn om de ernst van de symptomen van juist die stoornis te meten. Populatieselectie, instrumentenselectie, behandelfocus en behandeldoel zijn perfect op elkaar afgestemd. Effect sizes en afgeleide maten worden groter bij grote verschilscores maar ook bij kleinere standaarddeviaties van de afhankelijke variabelen. De goede behandelresultaten voor stoornisspeci eke behandelingen kunnen het directe gevolg zijn van deze ruisvermindering en niet per se van stoornisspeci citeit. De tweede kanttekening betreft een mogelijk nadeel van het sterk stoornisgefocuste karakter van stoornisspeci eke, protocollaire behandelingen. De vraag is of men met een protocollaire behandeling van een bepaalde stoornis in staat is om gelijkwaardige generieke therapie-effecten te bewerkstelligen als met een traditionele psychotherapie. Generieke therapie-effecten zijn de effecten die juist niet met klachtspeci eke meetinstrumenten gemeten worden. Het gaat daarbij om zaken als een toename van zelfvertrouwen, zelfredzaamheid, hoop, empowerment, autonomie en afname van demoralisatie (Kazdin, 1994; Masten & Curtis, 2000; Perkins, 2001). Generieke therapie-effecten krijgen in therapie-evaluatieonderzoek geen systematische aandacht. Dat is jammer, omdat deze effecten bij voortgangsevaluaties en bij bijvoorbeeld het besluit om een behandeling af te ronden beslist een rol spelen.vaak wordt aangenomen dat deze generieke effecten sterk covarie«ren met de vermindering van de gediagnosticeerde aanmeldingsklacht. Demoralisatie, gebrek aan zelfvertrouwen en dergelijke zouden ontstaan als gevolg van de stoornis en ook weer afnemen met het verdwijnen van de stoornis. Toch is dat nog maar de vraag. Studies waarin correlaties berekend werden tussen generieke therapie-effecten en afname van de aanmeldingsklacht laten correlaties zien van rond de.40 (Kazdin, 1994). Dat betekent dat er weliswaar een verband is maar geen grote overlap. Op dit moment valt niet te zeggen of een sterke focus op een stoornis ten koste gaat van generieke therapie-effecten of gepaard gaat met juist sterke generieke therapie-effecten. De derde kanttekening bij de meerwaarde van stoornisspeci eke behandelingen betreft het feit dat meer dan de helft van de protocollaire behandelingen ontwikkeld werd vanuit een cognitief-gedragstherapeutisch perspectief met traditioneel een meer stoornisgeorie«nteerde benaderingswijze dan bijvoorbeeld de psychoanalyse of client-centered-therapy. De gerapporteerde gunstige resultaten voor stoornisspeci eke behandelingen zijn beslist ook het gevolg van de toonaangevende positie van deze stroming aan de universiteiten en bij de wetenschappelijke tijdschriften (Elliott, Stiles & Shapiro, 1993; Roth & Fonagy, 1996; Wampold, 2001). Deze toonaangevende positie be «nvloedt bovendien de resultaten van onderzoek. Meerdere malen is aangetoond dat er bij clinical trials een verband bestaat tussen de behandelorie«ntatie van de onderzoeker en de richting en sterkte van de bevindingen. Ook al is er geen bewuste opzet in het spel, dan nog worden de resultaten van onderzoek be «nvloed door de orie«ntatie van de onderzoeker en de behandelaars. Dit effect wordt het allegiance-effect genoemd. De precieze invloed van het allegiance-effect op conclusies uit psychotherapieonderzoek is niet duidelijk maar kan van betekenis zijn (Elliott e.a., 1993; Wampold, 2001). Zoals eerder gezegd doen deze kanttekeningen niets af aan het empirische bewijs voor de effectiviteit van stoornisspeci eke behandelingen van een aantal veel voorkomende psychische aandoeningen en de succesvolle gestandaardiseerde 9

19 aanbieding ervan. Dat voorstanders van deze behandelingen roepen om een brede disseminatie van deze behandelingen is begrijpelijk. Het is mogelijk dat goede behandelresultaten ook verkregen hadden kunnen worden met andere vormen van ruisonderdrukking. Te denken valt bijvoorbeeld aan pretherapie of aan een selectie van patie«nten met homogene kenmerken anders dan volwaardige psychiatrische diagnoses zoals duidelijke cognitieve misinterpretaties of duidelijk vermijdingsgedrag. Men kan zich echter afvragen of er gemakkelijk betere en meer voor de hand liggende ruisonderdrukkers gevonden worden dan de diagnostische homogeniteit van stoornisspeci eke behandelingen en de behandelingsstandaardisatie van protocollaire behandelingen. 2 Heterogeniteit van psychiatrische diagnoses volgens de DSM In aansluiting op de kritiek op de stoornisspeci eke behandelingen kwam er ook kritiek op de bruikbaarheid van de DSM-IV (APA, 1994) -diagnoses. In de lijst van empirisch ondersteunde behandelingen van de taakgroep van de Division 12 waren alleen stoornisspeci eke behandelingen opgenomen. Deze stoornissen waren vastgesteld met behulp van diagnostische criteria van de DSM-III, DSM-III-R en DSM-IV. Een aantal auteurs stelt dat stoornisspeci eke, protocollaire behandelingen onwenselijk zijn omdat patie«nten met een bepaalde diagnose onvoldoende relevante overeenkomsten vertonen om een gestandaardiseerde aanpak te waarborgen (Beutler & Baker, 1998; Davison, 1998; Drozd & Goldfried, 1996; Eifert, 1996; Eifert e.a., 1997; Iwamasa & Orsillo, 1997). De DSM is een diagnostisch systeem waarin stoornissen gede nieerd zijn op basis van waarneembare kenmerken. Eifert (1996) en Eifert e.a. (1997) spreken van structurele en topogra- sche overeenkomst. Eifert e.a. wijzen er vervolgens op dat deze structurele en topogra sche overeenkomst niet inhoudt dat de aanwezige klachten functioneel overeenstemmen. Patie«nten kunnen voldoen aan de criteria van dezelfde DSM- IV-diagnose, terwijl de klachten een andere functie kunnen vervullen en daarmee dus om verschillende redenen persisteren. Een diagnosespeci eke, gestandaardiseerde behandeling richt zich niet op de individuele, essentie«le determinanten van gedrag en kan daardoor inef cie«nt zijn. Het is inderdaad nog maar de vraag of voor elke diagnose van de DSM-IV zinvolle protocollaire behandelingen ontworpen kunnen worden. Dat stoornisspeci eke behandeling bij een aantal, veel voorkomende psychische stoornissen effectief bleek, wil niet zeggen dat dit bij de meeste DSM-IV-diagnoses het geval zal zijn. Er is door de taakgroep van de Division 12 echter ook nooit beweerd dat ge «ndividualiseerde behandelingen overbodig zouden zijn (Chambless e.a., 1996; Crits- Christoph, 1998). Chambless e.a. vermeldden bijvoorbeeld dat de genoemde empirisch gevalideerde behandelingen in de rapporten van de taakgroep niet als een substituut bedoeld zijn voor het klinische oordeel van behandelaars en supervisoren met betrekking tot individuele patie«nten. Het is ook mogelijk dat binnen de huidige, heterogene diagnostische categoriee«n subgroepen onderscheiden gaan worden die wel gekenmerkt worden door overeenkomstige disfunctionele processen. Het is verder mogelijk, en nu al vaker het geval, dat behandelprotocollen opties bieden voor subgroepen, bijvoorbeeld voor sociaal-fobische patie«nten met of zonder gebrekkige sociale vaardigheden of voor patie«nten met een paniek- 10

20 stoornis met of zonder agorafobie. Geprotocolleerde behandelingen zullen bij ver jningen in de diagnostiek ook preciezer aansluiten. Als voldoende ver jning ontbreekt, zal de behandeling tegemoet moeten komen aan zo veel mogelijk patie«nten met een bepaalde diagnose. De oplossing bestaat dan vaker uit multi-componentenprogramma s, dat wil zeggen, behandelingen die bestaan uit meerdere effectieve behandelonderdelen. De kans dat daarmee overbodige behandelonderdelen aan een patie«nt aangeboden worden is ree«el (Eifert, 1996). Het is terecht dat Eifert erop wijst dat protocollaire behandelingen niet per de nitie ef cie«nter zijn dan ge «ndividualiseerde behandelingen en niet noodzakelijkerwijs korter duren. Toch mag daarbij niet vergeten worden dat bij protocollaire behandelingen in het kader van onderzoek ef cie«ntieoverwegingen vaak uiterst vitaal waren. De behandeling moest geboden kunnen worden in een vaststaand en beperkt aantal sessies. Zowel door de onderzoeksbevindingen als door evaluaties met therapeuten werden behandelprotocollen bijgestuurd en minder relevante behandelonderdelen geschrapt. Daarnaast is het niet zeker of de bewering van Eifert juist is dat het opsporen van de individuele, essentie«le determinanten van probleemgedrag het meest ef cie«nt is. De zoektocht naar de zogenoemde essentie«le determinanten kan langdurig en soms ook vergeefs zijn. Als ze eenmaal opgespoord zijn, blijft de vraag in hoeverre er speci eke behandeltechnieken bestaan om juist deze determinanten met succes te be «nvloeden. Wellicht verlaat de therapeut zich uiteindelijk toch op standaardtechnieken als exposure, cognitieve therapie of vaardigheidstrainingen om een eenmaal ge «denti ceerde essentie«le determinant te be «nvloeden. Kritiek op de heterogeniteit van klachten binnen diagnostische groepen van de DSM-IV is zeker niet nieuw (bijv. Persons, 1991). De keuze voor de huidige DSM- IV-diagnoses als uitgangspunt voor stoornisspeci eke of protocollaire behandelingen is dan ook niet absoluut. Veel eerder is het zo dat een DSM-IV-diagnose op dit moment het beste uitgangspunt biedt (Wilson, 1996a). In hoeverre een protocollaire behandeling voor een speci eke DSM-IV-diagnose zinvol is kan alleen door empirisch onderzoek uitgewezen worden. Of zoals Visser (1996) het stelt: onderzoek zal moeten uitwijzen of het zinnig is de behandeling van patie«nten met een bepaald ziektebeeld te richten op de gemeenschappelijke kenmerken van die patie«nten of op hun individuele kenmerken. 3 Bijdrage van het behandelprotocol aan de effecten van stoornisspeci eke behandelingen Een belangrijke vraag ten aanzien van de meerwaarde van stoornisspeci eke behandelingen is de vraag in hoeverre juist het behandelprotocol daaraan bijdraagt. Tot op heden werd slechts een handjevol studies verricht waarin het effect van geprotocolleerde en ge «ndividualiseerde stoornisspeci eke behandelingen rechtstreeks met elkaar vergeleken werd. Schulte e.a. (1992) vonden dat fobische patie«nten die een protocollaire behandeling hadden ontvangen, meer verbeterden dan patie«nten die een ge «ndividualiseerde, op een functieanalyse gebaseerde behandeling hadden ontvangen. Ook bij follow-up na twee jaar was dit verschil signi cant (Schulte, 1995). Bovendien was er geen verschil tussen patie«nten die behandeld werden volgens de functieanalyse die voor he n was opgesteld en patie«nten van wie de behandeling gebaseerd was op de functieanalyse van een 11