De teamleden van Traject 3 en de CET ergotherapeuten stimuleerden me ook met hun interesse en enthousiasme.

Transcriptie

1 Dankwoord Het maken van deze scriptie was geen gemakkelijke opdracht maar was voor mij een ware uitdaging. Het scriptie onderwerp boeide me echter zo zeer dat ik er het hele jaar met plezier aan gewerkt heb, niet in het minst omdat ik cliëntgericht werken zeer belangrijk vind. Om meer te weten over het ziektebeeld en kennis te krijgen over mogelijke aanpassingen die zouden moeten gebeuren, heb ik heel wat informatie moeten verzamelen. Dit is me gelukt met de steun van heel wat mensen, die ik langs deze weg extra wil bedanken. Allereerst wil ik Dhr. Chris Clarisse, mijn opleidingsdocent psychiatrie bedanken voor de boeiende en leerrijke lessen. Vooral die over psychosen lieten een grote indruk op me na. Het heeft mijn interesse zodanig geprikkeld dat het uiteindelijk het onderwerp van mijn scriptie werd. Mijn dank gaat ook uit naar mijn twee stagepromotors Bruno Libbrecht en Annemie Lietaert, voor hun professionele kennis en ervaring, voor het opvolgen en nalezen van mijn scriptie en vooral voor hun voortdurend enthousiasme. De teamleden van Traject 3 en de CET ergotherapeuten stimuleerden me ook met hun interesse en enthousiasme. Ergotherapeuten uit het Psychiatrisch Ziekenhuis Heilige Familie in Kortrijk, Onze Lieve-Vrouw van Vrede in Menen en het Psychiatrisch Centrum van Sleidinge ontvingen me hartelijk en deelden hun kennis en ervaring met mij over psychosen. Zij waren ook sterk geïnteresseerd in mijn scriptie. In het bijzonder wil ik ook Nathalie bedanken voor haar voortdurende interesse, enthousiasme, steun en hulp met de lay-out. Ik wil ook een dankwoordje richten naar Dhr. Frank Dejonghe, mijn stagebegeleider vanuit de opleiding, mijn pa, nonkel Johan en Guido Luyten voor het nalezen van mijn scriptie. En zeker niet te vergeten mijn vriend Bjorn die me zoals altijd het hele jaar door dik en dun heeft gesteund.

2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave 4 Inleiding 6 Hoofdstuk 1 Psychosen Wat is een psychose Oorzaken van een psychose De hersenen Aangeboren kwetsbaarheid Stressfactoren Middelengebruik De symptomen Hallucinaties Wanen Cognitieve stoornissen Gestoord gevoelsleven Gestoord gedrag Geen ziekte-inzicht De verschillende types van psychosen Functionele psychosen Organische psychosen Beperkingen in het dagelijks leven veroorzaakt door de psychose 14 Hoofdstuk 2 Inzicht in de ziekte : het stress-kwetsbaarheidsmodel Wat is het stress-kwetsbaarheidsmodel? Voor wie is het bedoeld? Opbouw van het model 18 Een overstimulerende omgeving 19 Stresserende levensgebeurtenissen 19 Dagelijkse ongemakken Het model in de praktijk 24 Hoofdstuk 3 Behandelingsmodel : de Chronische Valkuil van Martin Appelo Wat is het chronische valkuil model? Opbouw van het model De valkuilen van het model Het model in de praktijk In het herstelproces In de resocialisatie 30 Hoofdstuk 4 Behandeling van patiënten met een psychotische aandoening in het PZ Heilig Hart PZ Heilig Hart Ieper De Wending De Wissel Dagkliniek De Wijzer Dubbeldiagnose eenheid De CET (Centrale Ergotherapie) Korte omschrijving van de CET Taakomschrijvingen binnen de CET Doelstellingen van de CET

3 Hoofdstuk 5 Ergotherapie en cliëntgericht werken Wat is ergotherapie Moeilijkheden in het dagelijks leven Handelen als therapiemiddel Cliëntgericht werken Het gebruik van het COPM formulier in de praktijk 38 Hoofdstuk 6 Canadian Model of Occupational Performance Ontstaansgeschiedenis Opbouw van het Canadian Model of Occupational Performance De persoon Het handelen (occupatie) De omgeving 42 Hoofdstuk 7 Het Canadian Occupational Performe Measure Het stappenplan bij het afnemen van het COPM 43 Stap 1: Inventarisatie van de problemen 43 Stap 2: Probleemweging 44 Stap 3: Selectie en scoren 44 Stap 4: Herhalingsonderzoek Aandachtspunten bij de COPM afname Voordelen COPM 46 Hoofdstuk 8 Cliëntgericht werken in de praktijk : realisatie van een aangepast COPM formulier Reden van aanpassing Aanpassingen die gebeurd zijn voor de afnames Aanpassingen van de scorekaartjes Veranderingen op het formulier zelf Aanpassingen in het benaderen van de patiënt Aanpassingen op basis van ervaringen tijdens de afnames 59 Ervaring 1 59 Ervaring 2 60 Ervaring 3 61 Ervaring 4 61 Ervaring 5 62 Ervaring 6 62 Ervaring 7 64 Ervaring 8 65 Hoofdstuk 9 Afnames in de praktijk met het aangepaste COPM 66 Inleiding Afname van patiënt L Afname van patiënt M Afname van patiënt C Afname van patiënt S Afname van patiënt I Afname van patiënt T Afname van patiënt N. 82 Besluit 84 Bijlagen 85 Bronvermelding

4 Inleiding Een psychose? Ik kwam voor de eerste maal in contact met een psychose tijdens mijn tweede opleidingsjaar ergotherapie. Ik liep toen stage in de CET bij Bruno Libbrecht die verantwoordelijk was voor Traject 3, het traject van de psychosenzorg. De CET of de Centrale Ergotherapie is een ergosetting die deel uitmaakt van het Psychiatrisch Ziekenhuis Heilig Hart te Ieper. Deze setting bestaat uit verschillende werkateliers waar patiënten met uiteenlopende psychische problematieken terecht kunnen om er aan hun doelstellingen te werken. Tijdens deze stage had ik een volgpatiënt die herstellende was van een psychose. De verhalen die ze vertelde over haar angstige belevenissen tijdens haar psychotische opstoot lieten me maar niet los waardoor de drang om meer opzoekingswerk te verrichten rond deze eigenaardige en complexe psychische aandoening alsmaar groeide. Deze interesse was nog steeds sterk aanwezig in mijn derde opleidingsjaar. Ik heb mijn interesse toen voorgelegd in de CET met de vraag of zij een scriptie wilden begeleiden over psychosen. Deze vraag werd positief beantwoord. Ze kwamen met het voorstel om op zoek te gaan naar een standaard manier om de problemen die de psychotische patiënt ervaart in kaart te brengen en om deze dan vervolgens in team te kunnen voorleggen. Daarnaast zocht men ook naar een objectievere manier om na te gaan of er zich evoluties of wijzigingen voordoen in de geformuleerde doelstellingen van de patiënt. Eén van de moeilijkheden die men tijdens het werken met psychotische patiënten ondervindt, is dat deze patiënten er zelden toe komen hun hulpvraag te formuleren en die te specificeren. Dit tengevolge van beperkingen veroorzaakt door de psychose. Dit leidt ertoe dat cliëntgericht (patiëntgericht) 1 werken, waar de CET naar streeft, moeilijk wordt. Werken naar de wensen en de behoeften van de patiënt is een moeilijke opdracht voor de hulpverlener als die geen informatie verkrijgt betreffende specifieke wensen en noden. Om de psychotische patiënt te introduceren wordt er reeds gebruik gemaakt van een aangepaste intake procedure. Het gaat om een powerpoint presentatie waarin de activiteiten en de mogelijke doelstellingen waaraan kan gewerkt worden in de CET op een duidelijke manier worden weergegeven aan de patiënt. Een logische volgende stap is dat er aandacht wordt geschonken aan het op zoek gaan naar de hulpvraag van de patiënt zelf. Volgens de ergotherapeuten levert een gewoon gesprek met de psychotische patiënt rond zijn specifieke hulpvragen weinig informatie op. Men gelooft echter wel dat het expliciet stil staan bij de ervaren problemen op een gestructureerdere manier in een prikkelarme omgeving een gunstiger effect kan hebben. Het voorstel om te werken met het Canadian Occupational Performance Measure of kortweg het COPM kwam vanuit de CET zelf. Het COPM is een gekend hulpmiddel dat niet alleen de problemen van de patiënt helpt inventariseren maar dat ook het effect van de problemen op de patiënt meet alsook het effect van de behandeling. Dit alles gebeurt aan de hand van een semi gestructureerd interview. Het meetinstrument is gebaseerd op een model, door en voor ergotherapeuten ontwikkeld, die de cliënt en zijn beweegredenen centraal plaatst. Het gaat hier om het Canadian Model of Occupational of kortweg het CMOP. 1Het CMOP en het bijhorend meetinstrument COPM heeft als uitgangspunt cliëntgericht werken. Daarom zal ik in hoofdstuk 6 en 7 (CMOP en COPM) spreken van cliënten, alsook in hoofdstuk 5 waar ergotherapie en cliëntgericht werken samen worden behandeld. In de overige hoofdstukken vind ik het echter gemakkelijker te spreken over patiënten omdat dit de gangbare term is in de psychiatrie

5 De keuze om gebruik te maken van dit model vloeide tevens voort uit het feit dat model en bijhorend meetinstrument reeds door enkele CET ergotherapeuten van dichterbij werden bestudeerd tijdens een bijscholing. Het streefdoel van deze scriptie bestaat erin het COPM te integreren en vooral toepasbaar te maken voor patiënten met een psychose binnen de CET. Om het toepasbaar te kunnen maken voor deze doelgroep moet er rekening gehouden worden met de meest voorkomende beperkingen die de psychose met zich meebrengt. Om die reden zullen er specifieke aanpassingen aan het COPM worden verricht, zodat het nauwer zal aansluiten bij hun functioneringsniveau. In mijn scriptie neem ik jullie mee doorheen de complexiteit van de ziekte (waar ik vooral de gedachtegang van gezondheidszorgpsycholoog en hoofd wetenschappelijk onderzoek GGZ Groningen, Martin Appelo volg) en de behandelingsmethode voor patiënten met een psychose binnen het PZ Heilig Hart en binnen de CET. We gaan ook dieper in op het belang van een cliëntgerichte benadering en de zoektocht naar en het realiseren van aanpassingen aan het bestaande COPM. Dit om uiteindelijk na te gaan wat voor meerwaarde het gebruik van het aangepaste COPM betekent voor patiënt en hulpverlener

6 Hoofdstuk 1 Psychosen Wat is een psychose Een psychose is een ernstige psychische aandoening waarbij de persoon het contact met de werkelijkheid verliest. Deze aandoening wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door hallucinaties en wanen waarbij ook het denken, het gevoelsleven, en het gedrag van de persoon in ernstige mate worden verstoord. De psychose tast het totale functioneren aan, wat maakt dat een psychose aanzien wordt als één van de ernstigste psychische aandoeningen. De precieze oorzaak van de aandoening is nog steeds onduidelijk. Wel is duidelijk dat een psychotische kwetsbaarheid, de hersenen en te hoge stressfactoren een belangrijke rol spelen in het ontstaan van een psychose. Een psychose begint met vage, sluimerende klachten zoals : zich afzonderen, een toegenomen of verminderde interesse, slecht slapen, verminderde initiatiefname, prikkelbaar zijn, achterdochtig zijn enz. Allemaal klachten die iedereen wel eens heeft waardoor ze niet onmiddellijk als problematisch worden gezien en het een tijd duurt vooraleer men de ernst ervan inziet. Door dit late reageren krijgt de ziekte langer vrij spel en verslechtert de prognose. Als de psychose zich maar één keer voordoet, zijn de gevolgen na de opstoot niet zo problematisch in die zin dat de persoon weer kan functioneren zoals voorheen. Het vaker voorkomen van een psychose echter, beschadigt het functioneringsniveau van de persoon. Na iedere opstoot daalt zijn functioneringsniveau waardoor hij niet meer in staat is om zijn vorig niveau te bereiken. Een snelle opsporing en behandeling zijn hier dus van uiterst belang Oorzaken van een psychose Zoals hierboven reeds vermeld, is de precieze oorzaak nog steeds onduidelijk. De vier factoren die medebepalend zijn voor het krijgen van een psychose worden in dit stuk nader toegelicht De hersenen De hersenen hebben de taak om de informatie, die we via onze zintuigen ontvangen, op een juiste manier te verwerken. We vangen constant prikkels op met onze zintuigen. Deze prikkels worden geselecteerd op basis van belangrijkheid. Er wordt alleen verder gewerkt met de informatie die voor ons belangrijk is. Deze informatie wordt verwerkt en opgeslagen, in het KTG (korte termijn geheugen) of het LTG (lange termijn geheugen), afhankelijk van de duur dat we ze nodig hebben. Bij het overbrengen van de informatie naar de hersenen hebben we bepaalde stoffen nodig, namelijk neurotransmitters. Zij zorgen voor de informatieoverdracht van de ene zenuwcel naar de andere zodat de informatie de hersenen kan bereiken. Deze neurotransmitters zijn actief bij het waarnemen, het interpreteren en het denken. 2 Gedachtengang vooral van Appelo Martin, Leven met een psychotische stoornis, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum,

7 De neurotransmitters die een rol spelen bij het krijgen van een psychose zijn dopamine en serotonine. Bij een psychose komt er een te hoge hoeveelheid van die stof vrij in de hersenen. Die verhoging zorgt ervoor dat er teveel hersendelen worden geactiveerd en de persoon overprikkeld raakt. Hersendelen worden onnodig in werking gezet waardoor de persoon waarnemingen krijgt die er in werkelijkheid niet zijn. Dit duidt op de positieve symptomen van de psychose waarbij de energie van de persoon verhoogd is ten gevolge van een teveel aan dopamine en serotonine. De persoon neemt zoveel verschillende dingen op eenzelfde moment waar dat hij de informatie niet meer kan filteren. Alle informatie lijkt even belangrijk voor de hersenen. Deze overvloed aan informatie veroorzaakt chaos in zijn hoofd. De persoon raakt verstrikt in eigen gedachten en gevoelens. Hij begrijpt niet wat er met hem gebeurt en dat maakt hem angstig en gespannen. Op de duur zal de persoon ook chaotisch gedrag beginnen te vertonen. De negatieve symptomen, die duiden op verminderde energie, zouden te verklaren zijn door een tekort aan dopamine en serotonine (zie ook: hoofdstuk 1 Psychosen De symptomen) Aangeboren kwetsbaarheid Bepaalde mensen bezitten een psychotische kwetsbaarheid. In het krijgen van die kwetsbaarheid speelt erfelijkheid een belangrijke rol. Uit onderzoek is gebleken dat, hoe dichter men bij de familielijn staat, hoe groter de kans is dat de kwetsbaarheid wordt overgeërfd. Er werd vastgesteld dat een kind vijftig procent kans heeft op overerving als beide ouders kwetsbaar zijn, en tien procent, als slechts één van de ouders de kwetsbaarheid bezit. 3 Iemand die deze kwetsbaarheid heeft, is gevoelig voor het krijgen van een psychose. Deze kwetsbaarheid verzwakt de draagkracht van een persoon, waardoor hij minder stressbestendig wordt. Bezitter zijn van een psychotische kwetsbaarheid wil echter niet zeggen dat er automatisch een psychose volgt. Het al dan niet uitbreken ervan hangt af van de hoeveelheid stress die de persoon te verduren krijgt. Enkel als de draaglast (stress) de draagkracht (wat de persoon aankan) overstijgt, ontstaat er een psychose. Vroeger dacht men dat het al dan niet krijgen van een psychose bepaald werd door opvoeding en cultuur. Er zijn inderdaad mensen die een problematische jeugd hebben gehad, die psychotisch zijn, maar er zijn er ook die, ondanks hun problemen nooit psychotisch zijn geworden. Daarnaast zijn er ook mensen die een gelukkige jeugd hebben gekend en toch een psychose krijgen. Het vroegere denkpatroon beantwoordt dus niet aan de realiteit Stressfactoren Stress of spanning kan veroorzaakt worden door interne en externe factoren en kan voortkomen uit negatieve en positieve gebeurtenissen. Een bepaalde dosis stress is op zich niet slecht zolang de spanning de persoon niet overbelast. Zoals eerder vermeld zijn psychotische patiënten minder stressbestendig en dus stressgevoeliger. Een huwelijk bijvoorbeeld kan voor iemand die een psychotische kwetsbaarheid bezit een grote stressfactor zijn. Dit terwijl een huwelijk een positieve gebeurtenis is. Het brengt echter spanningen met zich mee die wegens de hoge stressgevoeligheid overbelastend kunnen zijn. 3 Appelo Martin, Leven met een psychotische stoornis, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2004, p

8 Een ander voorbeeld is de puberteit. Deze gebeurtenis is ingrijpend omdat die gepaard gaat met veel lichamelijke en psychische veranderingen. Denk maar aan de groeispurt, de eerste verliefdheid, levensvragen die op de voorgrond treden, enz. Veranderingen als deze brengen veel stress met zich mee en kunnen op hun beurt leiden tot een psychotische opstoot. Psychosen beginnen dan ook vaak rond deze periode (jonge volwassenheid) op te treden. Naast grote gebeurtenissen hebben ook kleine dagelijkse ongemakken hun aandeel in het veroorzaken van een psychose. Denk maar aan file op weg naar het werk, burenlawaai, een boze telefoon, enz. Factoren als deze kunnen door hun repetitief karakter een grote stressor worden voor de persoon Middelengebruik Drugs kunnen een psychose veroorzaken. Een drug is een genotsmiddel dat een verdovende, stimulerende of hallucinerende werking heeft op de hersenen. De persoon krijgt vreemde gewaarwordingen en stelt bijgevolg vreemd gedrag. Druggebruik wordt ten zeerste afgeraden, zeker bij mensen met een psychotische kwetsbaarheid, omdat deze mensen stressgevoelig zijn en de hersenen drugs ervaren als een stressfactor. Door hun hoge stressgevoeligheid is de impact van de drug op hun hersenen groter dan bij iemand die deze kwetsbaarheid niet bezit. Dit heeft tot gevolg dat de hersenen meestal langere tijd beschadigd blijven zodat de persoon na de uitwerking van de drug, last blijft hebben van vreemde gewaarwordingen, terwijl die bij anderen verdwijnen. Deze vaststelling leidt vaak tot paniek. Het tegenovergestelde kan echter ook. Hierbij grijpt de psychotische persoon naar cannabis omdat het hem een goed gevoel geeft. De cannabis zou een verdovend effect hebben op de psychotische symptomen waardoor de patiënt zich beter voelt. Het gaat hier om een soort schijngenezing. In het PZ Heilig Hart, kunnen deze mensen terecht op een speciale behandeleenheid: de Dubbeldiagnose. Vooraleer men er wordt opgenomen, gebeurt er eerst een grondige screening om zeker te zijn dat het hoofdprobleem een psychose is en geen druggebruik anders wordt de persoon doorverwezen naar een andere instantie (bijvoorbeeld ambulante drugzorg, De Sleutel, enz ) De symptomen Er zijn positieve en negatieve symptomen. De positieve symptomen zijn symptomen die duiden op een verhoogde energie. Ze vullen het normale functioneren aan. Hieronder vallen hoofdzakelijk de wanen en de hallucinaties. Voorbeelden hiervan zijn: stemmen horen die anderen niet horen, vreemde lichamelijke gewaarwordingen hebben, ervan overtuigd zijn dat je achtervolgd wordt. De negatieve symptomen zijn negatief omdat ze wijzen op verminderde energie. De persoon heeft bepaalde kenmerken, die hij normaal moet bezitten, verloren. Het gaat hier om: bewegingsarmoede, afgevlakte gevoelens, geen zin hebben in contact, geen interesses, verminderde initiatiefname, concentratiestoornissen, duidelijk gebrek aan motivatie, enz. De negatieve symptomen kunnen in principe vergeleken worden met een kapotte stroomkabel. Als die kapot is, krijgt de persoon geen energie meer waardoor zijn functioneren volledig stilvalt. 4 4 Associatie uit : Appelo Martin, Leven met een psychotische stoornis, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2004, p

9 Hallucinaties Hallucinaties zijn waarnemingen die een persoon ervaart terwijl ze er in werkelijkheid niet zijn. Hij ziet, hoort, voelt, smaakt of ruikt bepaalde zaken die anderen niet waarnemen. Meestal gaat het om onaangename gewaarwordingen die de patiënt zo angstig maken dat zijn gedrag er door wordt bepaald. Bijvoorbeeld: De patiënt hoort stemmen die hem bevelen om de autoweg in tegengestelde richting op te rijden. De stemmen kunnen zo bevelend zijn dat de patiënt effectief tot deze daad overgaat. De vreemde belevingen ontstaan door een overprikkeling van de hersenen. Die overprikkeling ontstaat doordat er teveel dopamine (= hersenstof) in de hersenen aanwezig is. Deze overdosis zorgt voor overactiviteit van de hersenen waardoor hersendelen onnodig worden geactiveerd en de patiënt zaken begint waar te nemen die buiten de realiteit staan Wanen Een waan is een allesoverheersende overtuiging die de realiteit verdringt en waarbij niets of niemand in staat is om deze gedachte te doorbreken. Meestal volgt een waan als reactie op hallucinaties. De patiënt heeft vreemde en beangstigende gewaarwordingen die hij niet begrijpt en gaat op zoek naar een verklaring. Deze verklaring is meestal vreemd van aard omdat ze gebaseerd is op vreemde gewaarwordingen. Een verklaring zoeken voor signalen die je niet begrijpt, is een natuurlijke reactie van de mens. Als onze hersenen chaos ervaren, proberen ze op één of andere manier terug orde te scheppen, net zoals de patiënt hier een verklaring zoekt voor zijn vreemde belevingen. Het vinden van een verklaring heeft zowel voor- als nadelen. De patiënt krijgt een rustiger gevoel nu hij zijn vreemde gewaarwordingen kan plaatsen, maar de verklaring kan echter ook een nieuwe angst veroorzaken. Bijvoorbeeld: Iemand ziet meerdere keren per dag vreemde wezens (= visuele hallucinaties). Hij begrijpt dit niet en gaat op zoek naar een verklaring. Uiteindelijk raakt de patiënt ervan overtuigd dat hun aanwezigheid erop wijst dat ze hem willen ontvoeren. De patiënt voelt zich enerzijds rustiger nu hij weet waarom de wezens er zijn maar anderzijds ook heel bang bij de gedachte dat ze hem willen ontvoeren Cognitieve stoornissen Door de chaos in het hoofd van de patiënt kunnen er cognitieve stoornissen optreden zoals: Denkstoornissen: de chaos stelt de patiënt niet meer in staat om helder te denken. Het denken kan chaotisch, vertraagd of versneld verlopen. Concentreren, logisch redeneren, plannen maken en zaken onthouden is praktisch niet meer haalbaar. De patiënt is namelijk prikkelgevoelig en is bijgevolg zeer vlug afgeleid. Taalstoornissen: het chaotisch, versneld of vertraagd denken komt ook tot uiting tijdens een gesprek met de patiënt. Zo is er vaak geen logica en samenhang meer te vinden in wat hij vertelt. Perceptiestoornissen: de patiënt heeft hallucinaties, waarnemingen die niet overeenstemmen met de realiteit. Daarnaast interpreteert hij die waarnemingen ook vaak verkeerd. Ze worden vaak gekoppeld aan een waan

10 Gestoord gevoelsleven De chaos veroorzaakt eveneens stoornissen in het gevoelsleven van de patiënt. De vreemde gewaarwordingen die hij niet begrijpt en zo werkelijk ervaart, leiden vaak tot een angst- en onveiligheidsgevoel. Naast deze gevoelens kunnen ze ook depressiviteit of opwinding veroorzaken. Als de patiënt vervolgens tot de vaststelling komt dat ook zijn omgeving hem niet lijkt te begrijpen, leidt dit gemakkelijk tot achterdocht waardoor de patiënt bijna niemand meer in vertrouwen neemt, ook niet de mensen die hem dierbaar zijn. Op de duur zal hij zijn gevoelens minder en minder uiten. Door dit gedrag te stellen komt de patiënt als afwezig en wereldvreemd over bij zijn omgeving. Hij staart voor zich uit en geeft amper reactie. Het lijkt of alles wat er rond hem gebeurt hem onverschillig laat. Het gaat hier om een negatief symptoom. Zijn gedragingen wijzen op verminderde energie Gestoord gedrag De vreemde gewaarwordingen beïnvloeden ook het gedrag van de patiënt omdat de gewaarwordingen als werkelijkheid worden ervaren met vreemd en verward gedrag tot gevolg. Daarnaast doen er zich ook opvallende veranderingen voor in het sociaal gedrag vooral op het gebied van zelfzorg en sociaal contact Geen ziekte-inzicht Iemand die psychotisch is, heeft geen ziekte-inzicht. In het beginstadium van de psychose heeft de patiënt vreemde belevingen, die hij niet begrijpt en niet kan plaatsen. Dit bezorgt hem angst. Daarnaast begint ook zijn omgeving vreemde reacties te geven. Dit leidt er uiteindelijk toe dat de patiënt op zoek gaat naar een verklaring voor zijn vreemde belevingen. Eénmaal hij die heeft gevonden, valt voor hem alles als een puzzel in elkaar. De patiënt besluit hieruit dat de wereld waarin hij vertoeft de werkelijke wereld is De verschillende types van psychosen 5 De Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) is een classificatiesysteem dat wereldwijd wordt gebruikt. De DSM geeft een overzicht van de verschillende psychische stoornissen, waaronder ook de psychosen DSM IV verdeelt psychosen in twee grote categorieën, de functionele en de organische psychosen. Onder de functionele psychosen vallen schizofrenie en de niet-schizofrene psychosen. Onder de organische vallen de psychosen veroorzaakt door een hersenstoornis, een lichamelijke aandoening en het meest voorkomend, door middelengebruik Functionele psychosen Schizofrenie Dit is de meest gekende psychose. Ze stond vroeger bekend als een gespleten persoonlijkheid. Men ging er van uit dat de patiënt uit meerdere persoonlijkheden bestond, waardoor een behandeling onmogelijk was. Deze opvatting was verkeerd. Schizofrenie komt eigenlijk gewoon neer op een langdurige psychotische stoornis. 5 Appelo, M., Leven met een psychotische stoornis, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2004 Cuyvers, G., Psychopathologie, Deurne, Wolters Plantyn,

11 Een patiënt met schizofrenie heeft een normale persoonlijkheid maar heeft frequent psychotische opstoten. Tijdens deze opstoten heeft hij last van wanen en hallucinaties, die wijzen op verhoogde energie. Nadien valt het functioneren van de patiënt weer volledig stil, wat resulteert in psychomotorische armoede. De patiënt is futloos, verwaarloost zichzelf, voelt zich leeg. Men lijdt pas aan schizofrenie als de psychotische symptomen meer dan zes maanden aanwezig zijn. Schizofrenie is onderverdeeld in vijf subtypes : Het paranoïde type dat gekenmerkt wordt door wanen. De patiënt is overtuigd van één bepaald iets en niets of niemand kan daar verandering in brengen. Deze overtuiging blijft heel lang aanslepen. Dit type kan tevens gekenmerkt worden door auditieve hallucinaties. Het gedesorganiseerde type. De desorganisatie slaat op het gedrag, het spreken en de gevoelens van de patiënt. Door de chaos in zijn hoofd kan hij niet doelgericht meer handelen, is er geen samenhang in wat hij vertelt en zijn zijn gevoelens afgevlakt. Zijn gevoelens komen vaak niet overeen met de situatie die zich voordoet. Bijvoorbeeld : bij een overlijden begint de patiënt te lachen. Deze ongepaste reactie is vaak een reactie uit zijn waanwereld en komt voor buitenstaanders beangstigend en onbegrijpelijk over. Het catatone type wordt gekenmerkt door ernstige stoornissen in de bewegingen van de patiënt. Ofwel neemt hij vreemde en bizarre houdingen aan, ofwel beweegt hij nauwelijks of niet. Het ongedifferentieerd type. Hierbij vertoont de patiënt enkel de echte psychotische kenmerken zoals wanen, hallucinaties, verwardheid, gedesorganiseerde spraak en gedrag. Hij mag hierbij wel geen kenmerken vertonen van de voorgaande types. Het resttoestand type is het type waarbij de patiënt in een resttoestand verkeert. Hij heeft minimum één schizofrene periode doorgemaakt, zonder aanwezigheid van de echte psychotische symptomen. (wanen, hallucinaties, desorganisatie en verwardheid). Niet-schizofrene psychosen Onder de niet-schizofrene psychosen vallen zes types. De schizofreniforme stoornis komt qua symptomen overeen met schizofrenie met dat verschil dat ze minder lang duurt. Deze stoornis duurt minimum één maand en ten hoogste zes maanden, terwijl schizofrenie minstens zes maanden duurt. 6 De schizo-affectieve stoornis is een stoornis die zowel psychotische als manische symptomen vertoont. De patiënt heeft last van wanen (= psychotisch). Zijn wanen zijn zo overheersend dat de patiënt aan niets anders kan denken. Ze maken de patiënt overactief (= manie), in die zin dat hij er constant naar handelt en dat zijn slaap er door belemmerd wordt. (Manie behoort tot de stemmingsstoornissen.) De kortdurende psychotische stoornis is een psychose die minimum één dag en maximum één maand duurt. Meestal ligt de oorzaak bij een stresserende gebeurtenis. De psychose ontstaat als reactie op een stresssituatie en wordt daarom ook wel een reactieve psychose genoemd. Op het moment van de psychose is de patiënt verward en onrustig. Het positieve aan deze psychose is dat de patiënt achteraf weer als voorheen kan functioneren. De gedeelde psychose is een psychose waarbij de ene persoon, die reeds last heeft van wanen, zijn wanen overbrengt op een andere persoon. Meestal gebeurt dit bij mensen die een nauwe band hebben met elkaar. Deze waanovername kan ontstaan uit angst voor de andere persoon, of omdat de persoon die reeds wanen heeft, de andere overtuigt van zijn waan. 6 Cuyvers, G., Psychopathologie, Deurne, Wolters Plantyn, 2001, p

12 Een waanstoornis is een stoornis waarbij de patiënt enkel een waan heeft. Ondanks alle bewijzen die het tegendeel aantonen, blijft de patiënt bij zijn overtuiging. Typerend aan deze stoornis is dat de waan een situatie schetst die zich in principe kan voordoen in de werkelijkheid. Om van een waanstoornis te kunnen spreken moet de overtuiging minstens één maand duren. Bijvoorbeeld : een vrouw ziet dat haar man af en toe uit eten gaat met een collega van zijn werk. Haar man en deze vrouw werken samen aan een project en moeten wegens tijdsgebrek over de middag nog enkele praktische zaken bespreken. Niettegenstaande er niets aan de hand is, is de vrouw ervan overtuigd dat haar man vreemd gaat. Verschillende soorten wanen: Erotomanie Iemand is heel verliefd en al zijn handelingen gebeuren in functie van die verliefdheid. De persoon heeft hierbij zichzelf niet meer onder controle. Grootheidswaan Iemand voelt zich belangrijk omdat hij zogezegd een groot talent bezit of een belangrijke ontdekking heeft gedaan. Jaloersheidswaan Jaloers zijn is op zich geen slechte eigenschap. Men spreekt pas over jaloersheidswaan als de jaloezie allesoverheersend is en het gedrag van de persoon erdoor wordt bepaald. Vervolgingswaan De persoon is ervan overtuigd dat hij achtervolgd, bespioneerd of bedrogen wordt. Somatischewaan Iemand is ervan overtuigd dat hij ziek is of een ernstige kwaal heeft, terwijl er in werkelijkheid niets aan de hand is. Een psychose bij andere psychische stoornissen. Bijvoorbeeld bij een depressie Organische psychosen Men spreekt van een organische psychose als de psychose veroorzaakt wordt door een hersenstoornis, een lichamelijke aandoening waarbij wanen en hallucinaties het meest voorkomen of door middelengebruik (zoals drugs) Beperkingen in het dagelijks leven veroorzaakt door de psychose Een psychose brengt een aantal beperkingen met zich mee die de patiënt belemmeren in zijn totale functioneren en bijgevolg ook bij het formuleren van zijn hulpvraag. De oorzaak van het probleem ligt hoofdzakelijk bij de negatieve symptomen van de aandoening, die duiden op een verlies van normale gedragingen, waardoor de patiënt niet of zelden met een hulpvraag komt. Als die dan al komt is die vaak te weinig specifiek. Daarnaast kan ook de antipsychotische medicatie, ondanks zijn noodzakelijkheid, zijn aandeel hebben in die belemmering. De bijwerkingen kunnen een remmend effect hebben op het functioneren van de patiënt. De beperkingen zijn individueel verschillend. De hier onderstaande beperkingen zijn de meest voorkomende die het formuleren van een concrete hulpvraag in de weg staan. Om de patiënt zo kwaliteitsvol mogelijk te benaderen is het belangrijk dat er met deze beperkingen rekening wordt gehouden

13 De patiënt heeft geen ziekte-inzicht Wat wij definiëren als een psychose is voor de patiënt een reële leefwereld. Hij ziet niet in dat hij ziek is en heeft bijgevolg geen hulpvraag. Indien deze toch aanwezig is, is ze vaak onrealistisch. De wanen of hallucinaties zijn nog in die mate aanwezig dat zijn hulpvraag gesteld wordt vanuit zijn psychotische beleving. De patiënt neemt minder initiatief Verminderde initiatiefname is een negatief symptoom van de psychose die een belangrijke belemmering vormt. De patiënt beschikt niet over de nodige wilskracht om initiatief te nemen waardoor spontane contactname met de hulpverlener eerder uitzonderlijk is. Indien dit toch het geval is, blijft het contact zeer oppervlakkig. Dit heeft tot gevolg dat de hulpvraag van de patiënt niet of zelden ter sprake komt tenzij als de hulpverlener er zelf naar vraagt. Het ontbreken van vitaliteit en enthousiasme De patiënt voelt zich leeg en futloos waardoor de motivatie om iets te bereiken afwezig blijft. Grenzeloosheid / Versneld denken Sommige patiënten die psychotisch zijn, kunnen ongeremd gedrag vertonen. Dit gedrag zal ook merkbaar zijn tijdens een gesprek. Een gesprek bij versneld denken bestaat meestal uit een woordenvloed waardoor de hulpverlener genoodzaakt wordt de patiënt te begrenzen. Vertraagd denken Andere patiënten hebben meer tijd nodig om de binnenkomende informatie te verwerken. Daardoor gaat hun denken trager en verloopt een gesprek met de patiënt moeizamer. Dit maakt dat de hulpverlener veel tijd moet voorzien voor een gesprek. Prikkelgevoeligheid leidt tot concentratieverlies Iemand die psychotisch is, is prikkelgevoelig. Die overgevoeligheid zorgt ervoor dat de patiënt vlug afgeleid is en zich bijgevolg moeilijk kan concentreren. Dit is ook vaak te zien bij het uitvoeren van taken. De patiënt slaagt er niet in om deze vol te houden. De emoties van de patiënt blijven oppervlakkig De emoties van de patiënt vertonen geen diepgang zodat het moeilijk wordt voor de hulpverlener om een duidelijk beeld te krijgen van zijn wensen en noden. Achterdocht De patiënt voelt zich vaak achterdochtig bij benadering door vreemde personen. Dit maakt dat de hulpverlener bijna verplicht wordt om de patiënt grondig te informeren vooraleer hij actie onderneemt (wie, wat, waar en waarom). Door deze informatie krijgt de patiënt een veiliger gevoel en zal hij de toenadering van de hulpverlener sneller accepteren. De patiënt inlichten is een noodzakelijke stap om zijn vertrouwen te winnen. Structuurloosheid Tijdens de psychotische opstoot leeft de patiënt in een onrealistische wereld, waarin oorspronkelijke waarden en normen van onze maatschappij niet meer van toepassing zijn. Eénmaal de patiënt terug in de realiteit komt, zijn deze waarden en normen ver te zoeken. Er is vaak geen structuur meer te vinden in alles wat de patiënt zegt of doet. Moeite met concretisering Zaken plannen is een uiterst moeilijk denkproces voor de psychotische patiënt. Door het teveel aan prikkels kan hij zich niet concentreren. Om te kunnen concretiseren is er een zekere mate van concentratie nodig, die bij de psychotische patiënt ontbreekt. Dit is onder andere merkbaar als men de patiënt ondervraagt betreffende zijn hulpvraag. De patiënt geeft hulpvragen op die veel te algemeen zijn. Hij kan zijn doelstellingen niet specificeren omdat dit teveel aandacht en concentratie vraagt

14 Verkeerde interpretatie De patiënt heeft vaak de neiging om alles letterlijk te nemen. Figuurlijke uitspraken neemt hij letterlijk. Het is daarom van belang dat de hulpverlener een juiste woordkeuze probeert te gebruiken. Blijvende kwetsbaarheid en verhoogde stressgevoeligheid Dit is een beperking die niet onmiddellijk een belemmerende invloed heeft op het formuleren van de hulpvraag. Het is wel een beperking waar de patiënt voor de rest van zijn leven rekening mee moet houden, wat maakt dat deze beperking zeker aan bod moet komen. Door de psychotische opstoot is de patiënt nog kwetsbaarder geworden voor een psychose, waardoor ook zijn gevoeligheid voor stressfactoren verhoogt. Zijn vermogen om met stress om te gaan is vrij laag, terwijl een redelijke mate van stressbestendigheid nodig is om te kunnen functioneren in onze huidige maatschappij. Het is uiterst belangrijk dat zowel de patiënt als de hulpverlener rekening houden met deze gevoeligheid. De patiënt moet daar de rest van zijn leven rekening mee houden en zich trachten te behoeden voor eventuele stressfactoren. De beperkingen in de praktijk : Het streefdoel van de CET bestaat erin zo efficiënt mogelijk te werken aan de wensen en de noden van de patiënt. Om dit te kunnen verwezenlijken moet de hulpverlener in eerste instantie op de hoogte zijn van de hulpvraag van de patiënt, wat bij deze doelgroep niet vanzelfsprekend is. De patiënt komt namelijk, ten gevolge van de negatieve symptomen, niet of zelden spontaan met een (concrete) hulpvraag. Er moet dus gezocht worden naar een manier waarmee we zijn eventuele hulpvraag toch kunnen ontdekken. Dit maakt dat de behandeling efficiënter kan afgesteld worden op de wensen en de noden van de patiënt. Bedenking : Afhankelijk van de ernstgraad van de ziekte blijven deze symptomen aanwezig. Hoe ernstig de ziekte zal verlopen wordt duidelijk in de eerste vijf jaar. Na deze periode vindt een stabilisering plaats. Ongeveer een derde van de patiënten zal weinig klachten van de ziekte in het dagelijks leven ervaren. Zij kennen weinig perioden van terugval en weinig sociale beperkingen. Ongeveer een derde van de patiënten ervaart regelmatig een terugval met na elke terugval minder herstel en een verhoogde stressgevoeligheid. Bij de overige patiënten is er sprake van een continu psychisch disfunctioneren. Voor hen is een zelfstandig leven onmogelijk. Zij zijn aangewezen op een permanent verblijf in een psychiatrische woongroep. 7 De ernstgraad van de ziekte, alsook de beperkingen, verschillen dus duidelijk van persoon tot persoon 7 Sobczak,S., Gezondheidsmagazine van het Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten,. S-magazine -, uitgave augustus 2004,

15 Hoofdstuk 2 Inzicht in de ziekte : het stress-kwetsbaarheidsmodel Wat is het stress-kwetsbaarheidsmodel? Het stress kwetsbaarheidmodel is een model dat gebruikt wordt om het principe van een psychose beter te begrijpen. Het model schetst ons een beeld van hoe een psychose tot stand komt. Ze slaagt erin de psychische aandoening op een visuele manier in kaart te brengen zodat ze een soort leidraad vormt voor de hulpverleners. Op die manier kan van elke patiënt een individuele schets gemaakt worden betreffende zijn psychische toestand. Het model is een veel gebruikt instrument in het PZ Heilig Hart te Ieper en wordt ook wel de balkmetafoor genoemd. figuur 1: de balkmetafoor 2.2. Voor wie is het bedoeld? Het model is niet alleen een handig instrument voor de hulpverlening, maar ook voor de mensen die zelf aan de aandoening lijden. Aangezien mensen met een psychose last hebben van cognitieve stoornissen, zoals concentratiemoeilijkheden, zorgt de kortere visuele voorstelling ervoor dat ze hun ziekte makkelijker kunnen vatten, kunnen begrijpen. Dit is mogelijk omdat de balk op een eenvoudige manier uitlegt wat er juist met hen aan de hand is. Er zijn nu reeds twee groepen vermeld die gebruik maken van het model: de hulpverlening en de patiënt zelf. Maar er is nog een derde belangrijke groep, die zeker niet mag vergeten worden, namelijk de naaste omgeving van de patiënt. Ook zij hebben het recht te weten wat er met hun dierbare aan de hand is, waar die vreemde ziekte vandaan komt. Aan de hand van het model kunnen ze meer inzicht krijgen in de ziekte. Het uitgangspunt daarbij is dat de familie meer begrip kan opbrengen voor de psychische toestand van hun naaste. Ze vormen tenslotte een belangrijk steunpunt voor de patiënt. Daarnaast krijgen zowel patiënt als familie, aan de hand van dit model, een duidelijk zicht op de belangrijkheid van een behandeling en blijvende ondersteuning. 8Appelo, M., Leven met een psychotische stoornis, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2004 Clarisse, C., Cursus Psychiatrie Het Stress-kwetsbaarheid smodel, 2 e jaar ergotherapie ( ), pp 1-7 Psychiatarisch Ziekenhuis H. Hart, Ieper, Noyez, I., Mestdagh, J., Artikel Balk-metafoor, pp

16 2.3. Opbouw van het model Het model krijgt de benaming Balkmetafoor omdat de draagkracht van een persoon visueel wordt voorgesteld door een balk. De balk varieert qua omvang van persoon tot persoon. Iedere persoon is uniek, dus is ook de draagkracht van iedereen verschillend. Die draagkracht komt door verschillende factoren tot stand. Biologisch genetische kenmerken, cognitieve capaciteiten en persoonlijkheid spelen hierbij een belangrijke rol. figuur 2: balk Bij patiënten met een psychose bevindt er zich een kwetsbaarheid in hun draagkracht. Het exacte ontstaan van die kwetsbaarheid is nog steeds onduidelijk. Wel bekend is dat het zou gaan om een samenspel van zowel erfelijke als ontwikkelingsfactoren. Deze kwetsbaarheid wordt hier voorgesteld door middel van een noot. figuur 3: balk met noot De noot zorgt ervoor dat de balk verzwakt en dus kwetsbaarder wordt. Met andere woorden: De noot is verantwoordelijk voor een verminderde draagkracht. De invloed van de noot op de balk, kan het best vergeleken worden met een noot in een stuk hout. Dat stuk loopt meer risico om te breken omdat ze een noot bevat. De noot kan namelijk minder druk verdragen waardoor er sneller een breuk zal ontstaan. Die situatie doet zich voor als de persoon zijn draaglast niet meer kan compenseren met zijn draagkracht. Er zijn verschillende oorzaken die verantwoordelijk kunnen zijn voor het breken van de balk. We hebben het hier over stressfactoren. Deze worden visueel voorgesteld door blokken (draaglast) die wegen op de balk. Afhankelijk van het aantal blokken en de grootte van de draaglasten wegen ze meer of minder op de draagbalk. figuur 4: draagbalk met stressfactoren

17 Het is wel zo dat de balk niet onmiddellijk doorkraakt. Ze zal eerst enkele barsten vertonen. Die barsten staan synoniem voor de sluimerende voortekenen van de psychose. Als men niet tijdig ingrijpt en de persoon steeds verder onder druk komt te staan, zal de balk uiteindelijk kraken. Dit breken zal gebeuren op de plaats van de noot omdat het de kwetsbaarste plaats is. Eenmaal de balk doorgekraakt is, spreekt men van een decompensatie ( = psychotische opstoot). figuur 5: balk met barst Belangrijk hierbij te vermelden is dat de hevigheid van een stressreactie verschilt van persoon tot persoon. De ene kan iets als zeer stresserend ervaren, terwijl de andere dezelfde situatie niet als stresserend ervaart. Dit is ook het geval bij mensen met een kwetsbaarheid. Ze zijn stressgevoeliger met als gevolg dat hun stressreactie heviger zal zijn. Stressfactoren kunnen zowel van buiten als van binnen de persoon komen: Stress van buitenaf Een overstimulerende omgeving. Bijvoorbeeld: vader is dokter en eist dat zijn zoon ook dokter wordt. Hij zadelt de jongen constant op met te hoge verwachtingen. Die verwachtingen kunnen voor de zoon een grote stressfactor zijn. Een omgeving die betuttelt, kritiek uit, overbezorgd is of straft leidt tot een High Expressed Emotion (EE). De emoties laaien hoog op omdat een omgeving als deze zeer stresserend kan zijn. De stress die ermee gepaard gaat, kan de aanleiding zijn van een nieuwe opstoot. Bijvoorbeeld: een kind wordt in de lagere school voortdurend begeleid door zijn ouders. Eénmaal het kind zelfstandig moet studeren lukt het hem niet omdat hem alles uit handen werd genomen. Dit heeft tot gevolg dat een taak alleen maken voor de tiener enorm stresserend is. Stresserende levensgebeurtenissen Bijvoorbeeld: puberteit, een scheiding, een ziekte, een overlijden, een huwelijk, een kind verliezen, je werk verliezen, promotie krijgen, een geboorte, enz. Dagelijkse ongemakken Bijvoorbeeld: druk verkeer en daardoor te laat komen op het werk, een staking bij het openbaar vervoer, huiswerk moeten maken tegen de volgende dag, vervelende telefoons op het werk, een examen, enz

18 Intrapsychische stress Deze vorm van stress komt vanuit de psyche van de mens. Het kan gaan van stilstaan bij de zin van het leven tot grote levensvragen, onrealistische verwachtingen van jezelf en onverwerkte trauma s, enz. Ook mensen die perfectionistisch of ambitieus zijn maken het zichzelf niet gemakkelijk. Ze verwachten teveel van zichzelf, kunnen hun verwachtingen niet waarmaken en raken gestresseerd. Stress op zich kan geen kwaad zolang de draagkracht maar gelijk is aan, of groter is dan de draaglast. figuur 6: draagbalk aangetast door intrapsychische stress Opvallend is dat stress meestal met negatieve situaties wordt geassocieerd. Maar er bestaat ook positieve stress. Voorbeeld: verliefd zijn, in verwachting zijn, een huwelijk. De meeste mensen ervaren die zaken als een positieve emotie. Terwijl het voor mensen met een psychotische aanleg, een negatief effect kan hebben op hun draagkracht. Dit komt omdat een gebeurtenis als deze, een aanpassing vraagt van hun dagelijks leven. Als men aanpassingen moet doen, is de kans groot dat de draagkracht de last niet meer kan houden. Gevolg : de balk begint te kraken. Stress kan ook mensen zonder een psychotische kwetsbaarheid kraken. Iedereen bezit tenslotte een stukje kwetsbaarheid. Het grote verschil is dat bij psychotisch kwetsbare mensen de stress inslaat op de noot zodat ze een psychose krijgen, terwijl anderen bijvoorbeeld eerder depressief worden. Kort samengevat : De persoon kan zijn draaglast niet meer compenseren met zijn draagkracht waardoor zijn draagkracht het begeeft. De persoon raakt in onevenwicht en wordt psychotisch. figuur 7: een gebroken balk

19 Eénmaal de balk gebroken is, moet er in de eerste plaats gekeken worden om de draagkracht zo snel en vooral zo goed mogelijk te herstellen. De acute interventie bestaat uit antipsychotische medicatie. Medicatie staat voor het lijmen van de gebroken balk. Het is een heel belangrijke stap in het behandelingsproces omdat ze de eerste stap is naar genezing toe. Ze bestrijdt de positieve symptomen m.a.w. de wanen en de hallucinaties die realiteitsverlies en verwarring veroorzaken. Ze zorgt dat de overprikkeling geleidelijk vermindert waardoor de bizarre belevingen van de patiënt stilletjesaan terug naar het normale worden gedrongen. Op die manier kan er geleidelijk terug contact gemaakt worden met de realiteit. Medicatie is dus van essentieel belang in de behandeling. Ze wordt niet alleen ingezet tijdens de behandeling maar wordt ook ingezet als blijvende ondersteuning voor de patiënt. Hierbij vormt ze dan ook de eerste stutbalk die de patiënt zal helpen om zijn draagkracht in zijn verdere leven te ondersteunen. Door de medicatie krijgen zowel de psychotische symptomen als de volgende opstoot het moeilijker om terug de overhand te nemen. figuur 8: gelijmde balk Een gebroken draagkracht laat uiteraard zijn sporen na. Ze heeft geleden onder verbrokkeling waardoor er bepaalde delen van de balk ontbreken. Dit verklaart hoe het komt dat de patiënt na een opstoot last blijft hebben van bepaalde symptomen. Die symptomen worden ook wel de restsymptomen genoemd. Een vaak voorkomend restsymptoom zijn concentratiemoeilijkheden. Naast de verloren capaciteiten (brokstukken van de balk) is de patiënt ook kwetsbaarder geworden. Zijn draagkracht is gebroken omdat hij de last niet langer kon compenseren. Eénmaal de balk gebroken is, wordt die ook een stuk gevoeliger waardoor nog minder last kan verdragen worden dan voorheen en de draagkracht nog sneller geneigd zal zijn om te kraken. Aangezien de draagkracht gebroken is, en de balk kwetsbaarder is geworden, moet de balk extra ondersteund worden. Dit gebeurt door stutbalken te plaatsen. Daarnaast wordt er ook gekeken om de draaglast van de persoon te verminderen. Dit zijn de interventies op lange termijn. figuur 9: balk met stutbalken

20 De interventies op lange termijn bestaan uit stutbalken en het verminderen van de draaglast 1. De verschillende stutbalken Stutbalken zijn individueel en voor iedereen verschillend. Hieronder enkele vaak voorkomende. Stutbalk 1: de medicatie Medicatie is noodzakelijk in de acute fase maar vormt ook een blijvende ondersteuning voor de patiënt, waardoor medicatie een uiterst belangrijke stut vormt. Maar antipsychotische medicatie heeft ook vaak bijwerkingen. Medicatie remt de overprikkeling maar ze kan tegelijkertijd de hersenactiviteit verminderen. Op die manier kan ze een temperende werking veroorzaken in niet aangetaste hersendelen waardoor ze een extra belasting vormt voor de patiënt. Bij de nieuwe antipsychotica komen er minder bijwerkingen voor. Stutbalk 2 : de psycho-educatie Psycho-educatie is bedoeld om de patiënt psychologisch overzicht te geven. Tijdens dit overzicht komt de patiënt te weten wat er hem overkomen is en wat de gevolgen zijn, ook naar de toekomst toe. Hierdoor is psychologisch overzicht of psycho-educatie krijgen een ingrijpende gebeurtenis, die vaak gepaard gaat met ernstige rouwsymptomen. Niet alleen de patiënt maar ook de familie wordt in dit hele gebeuren betrokken. Tenslotte is het ook voor hen allemaal moeilijk te begrijpen. Meestal hebben ze reeds een lange, moeilijke en pijnlijke weg afgelegd vóór de uiteindelijke opname. De familie krijgt tijdens de psycho-educatie ook min of meer zicht op de gevolgen van de aandoening en op het toekomstperspectief van hun familielid. Die confrontatie is een grote klap die ook bij hen rouwgevoelens opwekt. Een goede ondersteuning en begeleiding van de hulpverlening is dus van essentieel belang, zowel voor de patiënt als voor zijn familie. De naasten spelen ook een grote rol in de behandeling en het verdere leven van de patiënt. Het is belangrijk dat hij zich begrepen en gesteund voelt door de mensen die hem dierbaar zijn. Hij maakt tenslotte een rouwproces mee, waarbij een goede ondersteuning belangrijk is. De steun die hij daarbij krijgt, kan voor de patiënt een extra stimulans zijn om zijn leven terug op te nemen. Tijdens de psycho-educatie worden verschillende tips meegegeven aan de familie over hoe ze best met de patiënt kunnen omgaan zodat zowel patiënt als familie een zo optimaal mogelijk leven kunnen leiden, rekening houdend met de situatie. Stutbalk 3 : structuur en een zinvolle dagbesteding Aangezien de patiënt lange tijd in onevenwicht was, is het belangrijk dat het evenwicht terug wordt hersteld. Mensen die psychotisch zijn vertonen vaak een omgekeerd dag-en nachtritme. Ze hebben een hele periode zonder structuur geleefd zodat het tijdens de opname noodzakelijk is dat de hulpverlener helpt hem om zijn dagen te structureren. Op die manier kunnen ze geleidelijk aan weer een normale dagstructuur opbouwen. Structuur aanbrengen, betekent ook zorgen voor een dagindeling die aangepast is aan de patiënt en dit gebeurt dan ook best in samenspraak met hem. Als de hulpverlener een dagindeling opstelt, zonder eerst te overleggen, kan dit voor hem als een verplichting overkomen wat leidt tot stress en frustraties, wat een psychose niet ten goede komt. Een zinvolle dagbesteding zorgt ervoor dat de patiënt iets om handen heeft, zich nuttig voelt. Indien dit niet het geval is, ontstaat piekergedrag, wat kan leiden tot sociaal isolement. Daarnaast dreigen ook zijn vaardigheden te vervagen zodat hij meer moeite zal moeten doen om zijn verloren vaardigheden terug op te nemen. Het is dus belangrijk dat er een balans gevonden wordt tussen overprikkeling en onderprikkeling. Enerzijds moet de patiënt genoeg prikkels krijgen om piekergedrag en isolement tegen te gaan. Anderzijds mag hij niet teveel prikkels ontvangen omdat dit kan leiden tot een decompensatie