AANVRAAG PAKKETPOLIS PARTICULIEREN

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "AANVRAAG PAKKETPOLIS PARTICULIEREN"

Transcriptie

1 AANVRAAG PAKKETPOLIS PARTICULIEREN Nieuwe verzekering Wijziging bestaande verzekering, polisnummer Maatschappij TUSSENPERSOON Tussenpersoonnummer Contactpersoon Naam tussenpersoon ALGEMEEN De volgende verzekering(en) worden aangevraagd: Maatschappij Maatschappij Gebouwen Gezinsongevallen Inboedel Persoonlijke ongevallen Aansprakelijkheid Kinderongevallen Rechtsbijstand Doorlopende reis Kostbaarheden Pleziervaartuigen Contractsduur 12 maanden 60 maanden 36 maanden (alleen bij Unigarant) Incassowijze Factuur Automatische incasso Premietermijn Maand* Kwartaal* Halfjaar* Jaar *) automatische incasso verplicht Machtiging tot automatische incasso Ondertekende verzoekt de verschuldigde bedragen voor aangegeven verzekering(en) automatisch af te schrijven van zijn/haar: Girorekeningnummer Bankrekeningnummer Handtekening voor akkoord automatische incasso: VERZEKERINGNEMER (aanvrager) Naam Voorletters Geslacht M / V Straat Huisnummer Toevoeging Plaats Postcode Telefoon Nationaliteit Geboortedatum Beroep Burgerlijke staat Recht op vooraftrek BTW Ja Nee Gezinssamenstelling Gezin/samenwonend met kinderen Eenoudergezin Gezin/samenwonend zonder kinderen Alleenstaande PARTNER Naam Voorletters Voorvoegsel Nationaliteit Geboortedatum Geslacht M / V Beroep INWONENDE EN/OF STUDERENDE KINDEREN Naam Voorletters Geboortedatum Geslacht M / V M / V M / V M / V M / V

2 ELDERS LOPENDE VERZEKERINGEN Eventuele opzegging van elders lopende verzekering(en) wordt verzorgd door: U zelf (verzekeringnemer) Uw assurantietussenpersoon Risk-Assuradeuren (opzegkaart(en) meesturen) GEBOUWEN Ingangsdatum Productnaam Verzekerd bedrag Dekking Uitgebreid Extra Uitgebreid All Risks Vrijwillig eigen risico Nee Ja, bedrag 10% aanvullende dekking meeverzekeren Nee Ja Fundamenten meeverzekeren Nee Ja Glas meeverzekeren Nee Ja Bouwsels erf meeverzekeren Nee Ja Bouwjaar Herbouwwaarde _ Volgens herbouwwaardemeter Nee Ja, herbouwwaardemeter meesturen Eerste eigenaar nieuwbouwwoning Nee Ja Type woning Eénsgezins hoek- of tussenwoning Twee-onder-één-kap Vrijstaande woning Recreatiewoning Appartement / Flatwoning (tot 5 woonlagen) Appartement / Flatwoning (> 5 woonlagen) Anders, namelijk Vereniging Van Eigenaren Individueel Appartementsplitsing Ja Nee Bouwaard muren Steen Hout Anders, namelijk Bouwaard dak Pannen Bitumen Anders, namelijk Verdiepingsvloeren Beton Hout Anders, namelijk Onderhoudstoestand Goed Matig Slecht Bouwaard belendingen muren Steen Anders, namelijk Bouwaard belendingen dak Pannen Anders, namelijk Belendingen in gebruik als Woning Anders, namelijk Kamerverhuur Ja Nee Permanent bewoond Ja Nee Leegstaand Ja Nee Gebruik als woonhuis Ja Nee, namelijk Belendingen soortgelijk Ja Nee, namelijk In aanbouw Nee Ja, namelijk Woning beveiligd Nee Ja, certificaat meesturen Keurmerk Veilig Wonen Nee Ja, certificaat meesturen Afwijkend risico adres (invullen als het risico adres afwijkt van het adres van de verzekeringsnemer) Straat Huisnummer Toevoeging Plaats Postcode

3 INBOEDEL Verzekerd bedrag _ Dekking Uitgebreid Extra Uitgebreid All Risks Volgens inboedelwaardemeter Nee Ja, inboedelwaardemeter meesturen Huurdersbelang meeverzekeren Nee Ja, bedrag Eigen risico Nee Ja, bedrag 10% aanvullende dekking meeverzekeren Nee Ja Extra verzekerd bedrag audio/visuele/computer apparatuur _* Extra verzekerd bedrag lijfsieraden _* Extra verzekerd bedrag bijzondere bezittingen _* Extra verzekerd bedrag antiek/schilderijen _* Extra verzekerd bedrag verzamelingen _* Totaal te verzekeren bedrag _ *)Aankoopnota s en/of taxatierapporten meesturen Glas meeverzekeren Nee Ja, namelijk : Dubbelglas Enkelglas Bouwsels erf meeverzekeren Nee Ja Aantal vertrekken/kamers Gebruik als woonhuis Ja Nee, namelijk Type woning Eénsgezins hoek- of tussenwoning Twee-onder-één-kap Vrijstaande woning Recreatiewoning Appartement / Flatwoning (tot 5 woonlagen) Appartement / Flatwoning (> 5 woonlagen) Anders, namelijk Eerste eigenaar nieuwbouwwoning Nee Ja Bouwaard muren Steen Hout Anders, namelijk Bouwaard dak Pannen Bitumen Anders, namelijk Verdiepingsvloeren Beton Hout Anders, namelijk Beveiligingsinstallatie aanwezig Nee Ja, certificaat meesturen Andere preventieve maatregelen Keurmerk Veilig Wonen, certificaat meesturen Borg, certificaat meesturen Anders, namelijk Afwijkend risico adres (invullen als het risico adres afwijkt van het adres van de verzekeringsnemer) Straat Huisnummer Toevoeging Plaats Postcode AANSPRAKELIJKHEID Verzekerd bedrag Jagersrisico meeverzekeren Nee Ja Extra eigen risico Nee Ja, namelijk Huiseigenaar Nee Ja Hoogte eigen risico algemeen Hoogte eigen risico voor schade veroorzaakt door kinderen Herbouwwaarde verhuurde onroerende zaken _

4 Aanvullende dekking RECHTSBIJSTAND _ Ingangsdatum Productnaam Gewenste dekking Eigen woning Motorrijtuigen Externe kostendekking Rechtsbijstand voor verkeersdeelnemers Aanvullingen Pluspakket Bent u of één van de gezinsleden de laatste 3 jaar betrokken geweest bij een (rechts)geschil? Nee Ja, namelijk Verwacht u of één van de gezinsleden binnen afzienbare tijd bij een geschil betrokken te raken? Nee Ja, namelijk Is binnen het bedrijf waar u of één van de gezinsleden werkt een reorganisatie aangekondigd? Nee Ja, namelijk Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan? Nee Ja, namelijk Bent u of is één van uw gezinsleden voor rechtsbijstand verzekerd of in de afgelopen drie jaar verzekerd geweest? Nee Ja, namelijk KOSTBAARHEDEN Juwelen/sieraden Bont Schilderijen Golfuitrusting Muziekinstrumenten Optiek en audiovisuele apparatuur Beeld-, geluids-, en informatiedragers Verzamelingen Wij verzoeken u een specificatie(bij voorkeur aankoopnota s en/of taxatierapporten) van de te verzekeren kostbaarheden bij te voegen Gegevens risico adres Bouwaard muren Steen Hout Anders, namelijk Bouwaard dak Pannen Bitumen Anders, namelijk Verdiepingsvloeren Beton Hout Anders, namelijk Afwijkend risico adres (invullen als het risico adres afwijkt van het adres van de verzekeringsnemer) Straat Huisnummer Toevoeging Plaats Postcode

5 GEZINSONGEVALLEN Gewenst pakket Dekkingsgebied Wereld Europa Nederland Begunstiging in geval van overlijden Wettige erfgenamen Anders, namelijk Gegevens verzekerde(n) Naam Geboortedatum Geslacht Beroep 1) M/V 2) M/V 3) M/V 4) M/V 5) M/V 6) M/V Uitkeringspercentage bij blijvende invaliditeit stijgend Nee Ja, percentage % Kapitaaluitkering bij overlijden Nee Ja Kapitaaluitkering bij blijvende invaliditeit Nee Ja Zijn de verzekerden gezond en zonder lichaamsgebreken en/of ziekten Ja Nee, namelijk PERSOONLIJKE ONGEVALLEN Rubriek Dekkingsgebied Wereld Europa Nederland Verzekerd bedrag overlijden Verzekerd bedrag blijvende invaliditeit Werkt verzekerde met machines, las- of spuitapparatuur? Nee Ja, namelijk _ Komt verzekerde op bouwwerken, schepen, daken, in mijnen of in aanraking met explosieve, ontvlambare, giftige of bijtende stoffen? Nee Ja, bijzonderheden _ Machinale houtbewerking meeverzekeren Nee Ja Sterkte brillenglazen/contactlenzen Links Rechts Lengte en gewicht verzekerde cm kg Lijdt verzekerde of heeft verzekerde geleden aan: Beroerte Hart/vaatziekten Aandoening van zenuwstelsel Suikerziekte Epilepsie Zware hoofdpijnen Buik- en onderlijfbreuk Eiwit in urine Doofheid Hoge bloeddruk Verlammingsverschijnselen Depressies Oogziekte Duizeligheid Rugklachten (als hernia, spit, ischias of lumbago) Andere niet genoemde gebreken en/of ziekten, namelijk Heeft verzekerde ooit een ongeval gehad Nee Ja, gevolgen Gegevens verzekerde (indien dit niet de verzekeringsnemer is) Naam verzekerde Geslacht M / V Beroep verzekerde Geboorte datum

6 KINDERONGEVALLEN Gewenst pakket Dekkingsgebied Wereld Europa Nederland Is/zijn de verzekerde(n) gezond en zonder lichaamsgebrek(en) en/of ziekten Ja Nee, namelijk Gegevens verzekerde(n) Naam Geboortedatum Geslacht 1) M / V 2) M / V 3) M / V 4) M / V 5) M / V DOORLOPENDE REIS Uitbreiding op basisdekking Geneeskundige kosten Ongevallen Winter- /bijzondere sporten Personal Service Rechtsbijstand Nederlanddekking recreatieobject Geld en cheques Annulering Hulp en huur vervoermiddel Garantieannulering Langlaufen Medische kosten Fiets verzekerd bedrag Duikuitrusting verzekerd bedrag Golfuitrusting verzekerd bedrag Dekkingsgebied Nederland Benelux Europa Wereld Te verzekeren personen Verzekeringnemer Partner Inwonende kinderen t/m 23 jaar Gegevens verzekerde(n) Naam Geboortedatum Geslacht 1) M / V 2) M / V 3) M / V 4) M / V 5) M / V

7 PLEZIERVAARTUIGEN Dekking WA WA brand/diefstal WA casco Uitbreidingen Volgboot Merk en type Bouwjaar Dagwaarde _ Gebouwd van Polyester Rubber Hout Merk motor Type Motornummer Bouwjaar Vermogen pk/kw Boottrailer Merk/type Bouwjaar Chassisnummer Dagwaarde Verhuur Nee Ja Aanbouw Nee Ja Rechtsbijstand Nee Ja Vrijwillig extra eigen risico Nee Ja, namelijk Verhoogd bedrag Ongevallen opvarenden Nee Ja, namelijk Extra inboedel Nee Ja, namelijk Type boot Rubberboot Motorkruiser Sloep/vlet Open zeilboot Kajuitspeedboot Kajuitzeilboot Open speedboot Open visboot/weekendkruiser Anders, namelijk Diefstal beveiligd Nee Ja, namelijk Merk Type HIN-code Lengte mtr Gebouwd van Staal Polyester Hout Hout (overtrokken met polyester) Aluminium Rubber Anders, namelijk Werfbouw Nee Ja, Naam werf Bouwnummer Motor(en) Merk en type Bouwjaar Motornummer(s) Hekaandrijving Nee Ja Ingebouwd Nee Ja Buitenboordmotor Nee Ja Vermogen pk/kw Brandstof Diesel Benzine LPG Voorzieningen ter voorkoming van brand Brandblusser 2 kg Alarm installatie Buitenboord motorslot Gas detector Staartstukslot Brandstofonderbreker Afzuiger / blower Uitneembare hoofdschakelaar Certificaat gasveilig, kopie meezenden Verzekeringsgebied Uitbreiding verzekeringsgebied Nee Ja, namelijk Zeevaart 1 Zeevaart 2 Zeevaart 3 Beperkt verzekeringsgebied Nee Ja (niet voor open speedboten/rubberboten) Te verzekeren waarden Inclusief BTW Exclusief BTW Huidige dagwaarden

8 Boot met scheepsuitrusting, motor(en), extra zeilen en nautische instrumenten Volgboot inclusief motor Boottrailer Bent u lid van een officiële watersportvereniging Nee Ja Heeft u een erkend vaarbewijs Nee Ja Vaste ligplaats in jachthaven of bij watersportvereniging Nee Ja, namelijk Naam Adres Postcode Plaats Is er toezicht Nee Ja, namelijk Stalling in afgesloten ruimte Nee Ja Stalling op afgesloten terrein Nee Ja Aantoonbaar aantal schadevrije jaren Nee Ja, namelijk jaar Aantal geleden schades Stuurt u de verklaring van schadevrij varen mee!

9 BIJZONDERHEDEN Heeft u verder nog iets mee te delen omtrent de te verzekeren risico's, uzelf of de overige te verzekeren personen, dat voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag van belang kan zijn? Nee Ja, graag toelichten Heeft de verzekeringnemer of een andere belanghebbende bij de verzekering de afgelopen 8 jaar eerder een schade geleden door gebeurtenissen als door de aangevraagde verzekering worden gedekt? Nee Ja, graag toelichten Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende, werd verdacht van het plegen van een strafbaar feit (waar ook overtredingen onder vallen)? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Nee Ja, graag toelichten Is er door een maatschappij enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld? Nee Ja, graag toelichten SLOTVERKLARING Tenzij voorlopige dekking is verleend geldt het volgende: als de maatschappij of Risk Assuradeuren BV (hierna te noemen: de gevolmachtigde) niet binnen 14 dagen na ontvangst van de aanvraag kenbaar maakt deze niet op de voorgestelde ingangsdatum dan wel op andere voorwaarden te aanvaarden, zal de dekking ingaan op de in de aanvraag voorgestelde ingangsdatum. De bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst verstrekte persoonsgegevens en eventuele andere gegevens worden door de gevolmachtigde verwerkt ten behoeve van het aangaan van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude. De gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf is van toepassing. De volledige tekst van deze gedragscode kunt u bekijken/opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de gevolmachtigde uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie Geschillen en/of klachten die voortvloeien uit een op basis van deze aanvraag en de daarin vermelde gegevens gesloten verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan: - de directie van RISK Verzekeringen, postbus BA Nieuwegein - de Stichting KiFid (Klachteninstituut Financiële dienstverlening), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag - de bevoegde rechter in Nederland naar keuze van verzekerde of belanghebbende. Op een te sluiten verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing. TOELICHTING MEDEDELINGSPLICHT Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Strafrechtelijk verleden Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf )maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en bedreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; - overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de Wet economische delicten? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf )maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer

10 INBOEDELWAARDEMETER Voordat u tot invulling van de inboedelwaardemeter overgaat, verzoeken wij u de toelichting te lezen Leeftijd hoofdkostwinner: Punten 35 jaar en jonger tot en met 50 jaar tot en met 70 jaar jaar en ouder 37 Aantal punten: Samenstelling huishouden: Punten Alleenstaande (met/zonder inwonende kinderen) 0 Echtpaar/samenwonenden (met/zonder inwonende kinderen) 10 Aantal punten: Netto maandinkomen huishouden: Punten tot en met tot en met tot en met tot en met Aantal punten: Eventuele bijtellingen (voor zover niet apart verzekerd)*): Heeft u meer dan aan audiovisuele- en computerapparatuur? Zo ja, welk bedrag boven de ? Heeft u meer dan aan lijfsieraden? Zo ja, welk bedrag boven de 6.000? Heeft u meer dan aan bijzondere bezittingen? Zo ja, welk bedrag boven de ? Is het huurdersbelang meer dan 6.000? Zo ja, welk bedrag boven de 6.000? Subtotaal bijtellingen (B) De geschatte totale waarde van uw inboedel is (tel A en B op): _ De inboedelwaardemeter is door mij naar waarheid ingevuld. Plaats Datum Oppervlakte woning: Punten tot en met 90 m² 0 91 m² tot en met 140 m² m² tot en met 190 m² m² tot en met 300 m² 23 Aantal punten: Totaal aantal punten: x Subtotaal geschatte waarde inboedel: (A) Handtekening *) De bedragen kunnen afwijken van de in de polisvoorwaarden gehanteerde bedragen

11 TOELICHTING OP DE INBOEDELWAARDEMETER Algemeen De inboedelwaardemeter van het Verbond van Verzekeraars is een hulpmiddel om op eenvoudige en objectieve wijze de globale waarde van een inboedel vast te stellen, met name voor het geval u een inboedelverzekering wilt afsluiten of wilt wijzigen. Het puntensysteem van de inboedelwaardemeter is gebaseerd op uitkomsten van onderzoek naar de waarde van de inboedel van een groot aantal huishoudens in Nederland in Dit onderzoek heeft uitgewezen dat de inboedelwaarde vrij nauwkeurig kan worden vastgesteld aan de hand van de leeftijd en inkomen van de hoofdkostwinner, de samenstelling van het huishouden en de oppervlakte van de woning. Let op: 1. De inboedelwaardemeter kan alleen worden gebruikt als het netto maandinkomen van de hoofdkostwinner maximaal bedraagt en/of het woonoppervlak niet groter is dan 300m². 2. De inboedelwaardemeter is alleen bedoeld als een hulpmiddel om de waarde van uw inboedel globaal vast te stellen; de uitkomsten kunnen daarom niet gelden als getaxeerde waarde in de zin van de wet. Daarnaast wordt geadviseerd om deze inboedelwaardemeter alleen te hanteren in combinatie met een verzekering met garantie tegen onderverzekering. Netto maandinkomen hoofdkostwinner Hieronder wordt verstaan: het totale netto maandinkomen van de hoofdkostwinner in het huishouden. Het inkomen kan bestaan uit loon, salaris, inkomen uit eigen bedrijf, pensioen, ontvangen alimentatie, AOW of andere sociale uitkeringen. Rente en inkomsten uit beleggingen worden niet meegerekend. Oppervlakte woning Hieronder wordt verstaan het binnenshuis aanwezige vloeroppervlak (lengte x breedte) van alle bewoonbare en/of beloopbare ruimtes van de woning, alsmede de buitenshuis aanwezige privé (berg) ruimtes, zoals schuur, garage en kelderbox. Audiovisuele en computerapparatuur Hieronder vallen: beeld- en geluidsapparatuur; computerapparatuur: desktops, werkstations, servers, laptops, netbooks, note-books, tablets, etc.; bij bovenstaande apparatuur behorende randapparatuur en actuele software; gameconsoles en gamesoftware; geluids-, beeld- en informatiedragers: cd s, dvd s, usb-sticks, geheugenkaarten, harddisks, cd-/dvd-branders; telefoons: mobiel, smartphones, inclusief prepaid kaarten. Lijfsieraden Dit zijn sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het lichaam gedragen te worden en die geheel of ten dele bestaan uit edel- of ander materiaal, gesteente, mineraal, parels, (bloed)koraal of andere dergelijke materialen. Bijzondere bezittingen Hieronder worden waardevolle bijzondere bezittingen verstaan. Denk hierbij aan bijvoorbeeld: verzamelingen; antiek; kunst; muziekinstrumenten. Huurdersbelang Onder huurdersbelang worden alle veranderingen en verbeteringen aan de huurwoning verstaan die door u als bewoner voor eigen rekening zijn aangebracht. Hieronder vallen o.a. verbeteringen aan c.v., keuken- en sanitaire installaties, betimmeringen, parket- en tegelvloeren, schuurtjes en schuttingen. Als u eigenaar bent van het huis of het appartement hoeft u dus niets in te vullen.

Inboedel waardemeter

Inboedel waardemeter Inboedel waardemeter 2013 Leuvensestraat 85-2587 GD Den Haag - 088-0310550 - info@ahbbv.nl - www.ahbbv.nl Kvknummer 27183730 - AFM nr. 12005490 - Kifid nr. 300.002799 - Rabobank 11.15.39.862 Geldig t/m/

Nadere informatie

Verzekeringnemer Ondertekening Inboedelwaardemeter

Verzekeringnemer Ondertekening Inboedelwaardemeter Inboedelwaardemeter Toelichting Inboedelwaardemeter Algemeen De Inboedelwaardemeter is een hulpmiddel om op eenvoudige en objectieve wijze de globale waarde van een inboedel vast te stellen, vooral als

Nadere informatie

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen Is er sprake van een nieuw gebouwde woning? O nee O ja* * Zo ja, bent u de eerste eigenaar? O nee O ja Muren O steen O hout O houtskelet O anders, nl. Dak O pannen O riet O anders, nl. Eerste verdiepingsvloer

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)

Nadere informatie

Verzekeringsaanvraagformulier

Verzekeringsaanvraagformulier WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters

Nadere informatie

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij Aandrijving O schroefas O hekaandrijving O buitenboordmotor O n.v.t. Motorvermogen in pk s Wordt het vaartuig gebruikt voor wedstrijden? O nee O ja Brandstof O benzine O diesel O lpg O n.v.t. / onbekend

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Pleziervaartuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een

Nadere informatie

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01 AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 0.0 Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Premie Opstal / / Inboedel / / Kostbaarheden / / AVP / / Vakantieverzekering / / Ongevallen / / Rechtsbijstand / /

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com

Aanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com Aanvraagformulier Computer- en Elektronicaverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl.

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl. Wordt de rijvaardigheid mogelijk beïnvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Zijn er bijzondere bepalingen gesteld t.a.v. het rijbewijs van verzekeringsnemer of regelmatige bestuurder? *

Nadere informatie

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde

Nadere informatie

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum Aanvraag Watersport Unigarant N.V. Postbus 50000 7900 RP Hoogeveen handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier wordt automatisch

Nadere informatie

Formulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven

Formulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven Adviseur en bemiddelaar is UNETO-VNI Verzekeringen, Postbus 742, 2700 AS Zoetermeer. UNETO-VNI Verzekeringen is een dochter van brancheorganisatie UNETO-VNI. T 079-3250717 F 079-3238550 E verzekeringen@uneto-vni.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier Pakket Particulier

Aanvraagformulier Pakket Particulier Aanvraagformulier Pakket Particulier (Dit aanvraagformulier kan niet worden gebruikt voor de ThuisOnlinePolis) Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755 Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen? Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier)

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) KR8 in Verzekeringen BV info@kr8in.nl www.kr8in.nl Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) Woonpakket Opstal / Inboedel / AVP / Ongevallen / Rechtsbijstand Tussenpersoonnummer Relatie nummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 Aanvraagformulier Particulier Pakket (Dit aanvraagformulier kan niet worden gebruikt voor het Voogd & Voogd Snelpakket) Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering

Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Offertenummer : Offertedatum : Verzekeraar(s) : VERZEKERINGSNEMER Naam bedrijf : Adres : Postcode en vestigingsplaats : Inschrijfnummer

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging FGD Particulier

Aanvraag/wijziging FGD Particulier Aanvraag/wijziging FGD Particulier Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Aanvraagformulier landmateriaal verzekering

Aanvraagformulier landmateriaal verzekering Aanvraagformulier landmateriaal verzekering 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Verzekerde objecten Nr. Soort object

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar

Nadere informatie

Wagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Wagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Wagenpark Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Relatienummer... Contractsvervaldatum: 1 januari 1 april 1 juli 1 oktober

Nadere informatie

Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB

Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB 1 Algemene gegevens Naam bestuursinstelling/school Rechtsvorm Stichting Vereniging Anders Correspondentieadres Bankrekeningnummer Contactpersoon Functie binnen de

Nadere informatie

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Milieuschade Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam...

Nadere informatie

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then, Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bootverzekering

Aanvraagformulier Bootverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering vindt u op www.europeesche.nl. Agentennummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag? Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde

Nadere informatie

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Aanvraagformulier Doorlopende Reis HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde vragen

Nadere informatie

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars 1. Aanvraag betreft Offerte Nieuw pakket Mutatie bestaand pakket: polisnummer Contractduur: 1 jaar doorlopend 5 jaar* met stilzwijgende verlenging

Nadere informatie

Aanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering

Aanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V

Nadere informatie

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:...

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... Aanvraag/wijziging Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... 2. Ingangsdatum Ingangsdatum:... Betreft: nieuwe verzekering wijziging polisnummer:... 3. Contracttermijn

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail goederen@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Woonhuis... Inboedel... Aansprakelijkheid... Rechtsbijstand... Ongevallen... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket

Nadere informatie

Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488

Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488 Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488 Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer O voorlopige dekking

Nadere informatie

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheidsverzekering

Aanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheidsverzekering Aanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheidsverzekering Wij verzoeken u de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden, opdat wij een optimale beoordeling van het risico kunnen maken. Bij

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis

Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die voor verzekeraars nodig zijn het risico te beoordelen. Het is daarom van groot belang dat u dit

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Verkeerspakket Ingangsdatum Personenauto... Motorrijwiel... Oldtimer... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s)..

Nadere informatie

Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis)

Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis) Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER KOSTBAARHEDEN

AANVRAAGFORMULIER KOSTBAARHEDEN AANVRAAGFORMULIER KOSTBAARHEDEN Driessen Assuradeuren Koninginnegracht 60 2514 AE Den Haag 070-3624545 info@driessenassuradeuren.nl Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die

Nadere informatie

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a. Gegevens 1 ste verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

UNETO-VNI Verzekeringen

UNETO-VNI Verzekeringen Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Formulier aansprakelijkheidsverzekering bedrijven Platte tekst Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager bent u verplicht

Nadere informatie

Aanvraag Privé Plus Pakket

Aanvraag Privé Plus Pakket Aanvraag Privé Plus Pakket Wilt u dit formulier duidelijk leesbaar invullen. Aankruisen wat van toepassing is. naam verzekeringsadviseur relatienummer betreft polisnummer nieuwe aanvraag wijziging 1 Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis)

Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis) Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2. Verzekerde

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen

Aanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen Aanvraagformulier Bromfietsverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Pakketpolis Koninklijke Nederlandse Vereniging EHBO

Aanvraagformulier Pakketpolis Koninklijke Nederlandse Vereniging EHBO Aanvraagformulier Pakketpolis Koninklijke Nederlandse Vereniging EHBO Dit formulier kan gebruikt worden voor het aanvragen van een nieuwe verzekering of voor een mutatie op een lopende verzekering. In

Nadere informatie

Steijnborg Verzekeringspakket Particulier. uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket met polisnummer:

Steijnborg Verzekeringspakket Particulier. uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket met polisnummer: AANVRAAG ALGEMEEN Steijnborg Verzekeringspakket Particulier Deze aanvraag heeft betrekking op een nieuw af te sluiten Steijnborg Verzekeringspakket Particulieren uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket

Nadere informatie

Aanvraagformulier Uitgebreide brandverzekering

Aanvraagformulier Uitgebreide brandverzekering Aanvraagformulier Uitgebreide brandverzekering 1. Verzekeringsnemer. Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving Bestemming/hoedanigheid 2. Risicoadressen

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor particuliere schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren)

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering Wilt u dit aanvraagformulier uitprinten, deze volledig ingevuld en ondertekend, samen met het opzegformulier zenden aan: Stichting S en G Zorgverzekerden Postbus 95 1715 ZH Spanbroek Aanvraagformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Watersport

Aanvraagformulier Watersport Agentnummer Betreft aanvraag mutatie van polisnummer Gegevens aanvrager voorletters tussenvoegsel Naam M V achternaam straatnaam huisnummer Adres postcode woonplaats Provincie Telefoon Mobiel E-mail Bankrekeningnr.

Nadere informatie

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Is er reeds met REAAL Verzekeringen over deze aanvraag/mutatie overleg geweest Nee Ja, (naam

Nadere informatie

AANVRAGER man vrouw bedrijf. Afmetingen (lengte en breedte) x bouwjaar: anders:

AANVRAGER man vrouw bedrijf. Afmetingen (lengte en breedte) x bouwjaar: anders: AANVRAAGFORMULIER Woonschepenverzekering Delta Lloyd Schadeverzekering NV NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief AANVRAGER man vrouw bedrijf Naam en voorletters Indien bedrijf handelsnaam Adres Postcode

Nadere informatie

Naam: Voorletters: M / V

Naam: Voorletters: M / V PolisPartner Postbus 232 3730 AE de Bilt Adviseur: Aanvraagformulier Op.nr: Gegevens verzekeringnemer Naam: Voorletters: M / V Adres: Postcode: Geboortedatum: Telefoonnummer: Mobiele telefoon: Woonplaats:

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Thoma MobiliteitsPakket

Thoma MobiliteitsPakket Thoma MobiliteitsPakket Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar kwartaal

Nadere informatie

Aanvraagformulier Pakketpolis KNMO

Aanvraagformulier Pakketpolis KNMO Aanvraagformulier Pakketpolis KNMO U kunt dit formulier gebruiken voor het aanvragen van diverse verzekeringen uit het verzekeringspakket voor de KNMO. Voor meer informatie over onze verzekeringen kunt

Nadere informatie

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Ja, ik verleen Meeùs toestemming om mij via elektronische berichtgeving (bijvoorbeeld e-mail) op de hoogte te houden van producten en diensten.

Ja, ik verleen Meeùs toestemming om mij via elektronische berichtgeving (bijvoorbeeld e-mail) op de hoogte te houden van producten en diensten. In te vullen door Meeùs Relatie Polisnr. Mij. nr. Inc. code Prod. nr. Subag./Coll. nr. Branchevereniging voor Klussenbedrijven Behandelaar Fish controle Belangrijk Op de derde pagina van dit aanvraagformulier

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er

Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres 1.3 E-mailadres 1.4 Website www. 1.5 Rechtsvorm 1.6 Datum van vestiging 1.7 KvK

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is. Aanvrager/verzekeringnemer Naam en voorletters

Nadere informatie