Evaluatie GRIP 2 brand Veip

Transcriptie

1 Evaluatie GRIP 2 brand Veip Wijk bij Duurstede Afdeling Beheer & paraatheid crisisorganisatie Archiefnr: Datum:

2 Inhoudsopgave 1 Inleiding 4 Leren van dilemma s 4 Geraadpleegde bronnen 5 2 Feitenrelaas 7 3 Crisisorganisatie GRIP 1 of GRIP 2? 11 Analyse 11 Conclusie Wie is er van: algemene keten of functionele keten? 12 Analyse 16 Conclusie 17 Aanbeveling Informatievoorziening 19 Analyse 21 Conclusie 22 Aanbeveling Crisiscommunicatie 24 Analyse 26 Conclusie 27 Aanbeveling 28 4 Brandweeroptreden Incident bestrijden (offensief) of beheersen (defensief)? 29 Analyse 30 Conclusie 31 Aanbeveling Communicatie 32 Analyse 34 Conclusie 34 Aanbeveling 34 5 Vergunningverlening, toezicht en handhaving Situatie vergunning Toezicht en handhaving Maatregelen 35 Conclusie 36 6 Conclusies en aanbevelingen Crisisorganisatie Brandweeroptreden 39

3 6.3 Vergunningverlening, toezicht en handhaving (VTH) 40 7 Bijlagen Chemiekaart Natriumdichloorisocyanuraat (NADCC) UN Chemiekaart Chloramine-T UN Veiligheidsinformatieblad Halamid 44

4 1 Inleiding Op donderdag 2 juli 2015 komt er een melding bij de meldkamer van de brandweer binnen van een containerbrand met mogelijk chemische stoffen bij het bedrijf Veip in de gemeente Wijk bij Duurstede. Gas ontsnapt uit een container die gevuld is met gevaarlijke stoffen. Gezien het multidisciplinaire karakter van het incident en de mogelijke effecten wordt opgeschaald naar GRIP 1. Naar later duidelijk wordt is de container gevuld met 1500 kg Halamid en 1500 kg NADCC 1. Na 6,5 uur wordt opgeschaald naar GRIP 2. Leren van dilemma s Bij multidisciplinaire evaluaties van de VRU wordt het optreden van de hulpverleningsdiensten getoetst op basis van de wettelijke basisvereisten crisismanagement: opschaling, alarmering, leiding en coördinatie en informatiemanagement. Voor deze evaluatie is gekozen voor een benadering aan de hand van relevante dilemma s en thema s. Deze zijn uitgewerkt in een aantal vragen, waarin de wettelijke basisvereisten zijn verwerkt. Daags na het incident heeft er een overleg plaatsgevonden tussen de gemeente Wijk bij Duurstede en de VRU. Dit heeft geresulteerd in de volgende drie evaluatieopdrachten; 1. Evaluatie crisisorganisatie (evaluator VRU). 2. Evaluatie brandweer optreden (evaluator VRU). 3. Evaluatie vergunningverlening waaronder advisering, toezicht en handhaving (VTH-proces) (evaluator gemeente Wijk bij Duurstede). Voor de bovenstaande onderdelen zijn leervragen geformuleerd. De leervragen worden hieronder per onderdeel uitgeschreven. Evaluatie crisisorganisatie 1. GRIP 1 of GRIP 2? Welk opschalingsniveau was passend bij dit incident en welke argumenten waren er om dit opschalingsniveau te kiezen? 2. Wie is er van: algemene keten of functionele keten? Hoe werk je samen met partners uit de functionele keten zoals waterschap Hoogheemraadschap De Stichtse Rijnlanden en Rijkswaterstaat? Hoe sluiten de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de verschillende partijen op elkaar aan? Hoe is de bereikbaarheid en beschikbaarheid van partners in de functionele keten geregeld? 3. Informatievoorziening. Welke informatie was voorhanden en is verstrekt aan de professionele hulpverleningsorganisaties? Hoe 1 natriumdichloorisocyanuraat. 4

5 waardevol was deze informatie en ging het om gevalideerde informatie? Hoe is de informatievoorziening verlopen tussen meldkamer, CoPI en ROT. 4. Crisiscommunicatie. Welke communicatie en communicatiemiddelen waren passend bij dit incident en welke argumenten waren er voor wat betreft de keuze van de communicatiemiddelen? Wat betekent dit voor inwoners die vertrouwd zijn met digitale en niet digitale communicatiemiddelen? Evaluatieonderdeel brandweeroptreden 1. Incident bestrijden (offensief) of beheersen (defensief)? Wat is de betekenis van deze twee scenario s voor dit incident en de veiligheid van het brandweerpersoneel? Hoe heeft dit een rol gespeeld bij de keuzes en verdere afhandeling van dit incident? 2. Communicatie. Hoe is de communicatie binnen de bevelslijn van de brandweer verlopen en hoe is die door betrokkenen ervaren? Evaluatieonderdeel vergunningverlening, toezicht en handhaving (VTH) Voor dit onderdeel hebben de gemeente Wijk bij Duurstede, de Omgevingsdienst Regio Utrecht en de VRU het VTH proces geëvalueerd. 1. Situatie vergunning? Wat is de situatie omtrent vergunningen en meldingen? 2. Toezicht en handhaving. Hoe is het naleefgedrag van het bedrijf? 3. Maatregelen. Welke maatregelen zijn getroffen door het bedrijf en de gemeente Wijk bij Duurstede? Geraadpleegde bronnen Voor de evaluatie is gebruik gemaakt van het LCMS-journaal en rapportages van de meldkamer. Daarnaast is aan iedere ingezette functionaris in de meldkamer, het CoPI, het ROT en de secties, gevraagd een evaluatieformulier in te vullen. Overzicht geraadpleegde bronnen: LCMS rapporten GMS rapport Gesprekken leider CoPI en regionaal operationeel leider van dienst Rapporten betrokken functionarissen Verslag evaluatiebijeenkomst brandweer 13 juli 2015 Tijdlijn inzet waterschap 5

6 Het evaluatierapport bestaat uit twee delen: het feitenrelaas, waarin het verloop van het incident wordt beschreven, en een uitwerking van de hierboven beschreven leervragen. 6

7 2 Feitenrelaas Op donderdag 2 juli 2015 komt er om 19:52 uur een melding binnen bij de meldkamer van de brandweer van een containerbrand met mogelijk chemische stoffen bij het bedrijf Veip in de gemeente Wijk bij Duurstede. Direct wordt de brandweer gealarmeerd en om 19:59 uur is de eerste eenheid ter plaatse. Binnen enkele minuten wordt nader bericht klein OGS gegeven en wordt de adviseur gevaarlijke stoffen (AGS) 2 opgeroepen om extra expertise op het gebied van gevaarlijke stoffen in te zetten. Ook de bedrijfsdeskundige was vrij snel ter plaatse. Er wordt rekening gehouden met een ontledingsreactie in de container met mogelijk giftige en brandbare stoffen. De omgeving wordt in een straal van 100 meter door de politie afgezet. Gemeld wordt door de eerste tankautospuit van de brandweer dat de inhoud van de container chloramine betreft. Een ambulance wordt opgeroepen voor het medisch controleren van een omstander. De medewerkers van de Irenesluis in Wijk bij Duurstede wordt geadviseerd de ramen en deuren te sluiten. Tevens wordt via de verkeerspost van Rijkswaterstaat (RWS) het scheepvaartverkeer geïnformeerd dat ramen en deuren gesloten moeten worden en dat niemand buiten op het dek mag komen. Een kleine 20 minuten later, om 20:22 uur, wordt het scheepvaartverkeer volledig stilgelegd. De brandweer meldt dat het chloor in de container instabiel is. Een klein uur na de eerste melding wordt, om 20:44 uur en na behoefte aan eenhoofdige leiding, opgeschaald naar GRIP 1. De OvD van de brandweer meldt dat meer water nodig is om de damp, afkomstig uit de container, neer te slaan en de temperatuur van de container van buitenaf te verlagen. Duidelijk wordt dat de container 1500 kg Halamid 3 en 1500 kg NADCC 4 bevat. Beide stoffen veroorzaken bij brand, bij contact met waterdamp of ontleding zeer giftige gassen (onder andere zoutzuur en chloor). In de loop van het incident sluiten het waterschap Hoogheemraadschap De Stichtse Rijnlanden, RWS, de bedrijfsdeskundige en de burgemeester aan bij het CoPI. In totaal vinden er zeven CoPI-overleggen plaats. De eerste CoPI-overleggen hebben vooral als doel om inzicht te krijgen in de effecten op de omgeving en het informeren van de bevolking. De meetplanleider brengt ondertussen de metingen in het effectgebied in kaart. In het tweede CoPI-overleg, om 22:15 uur, wordt, op basis van de beschikbare documenten, kennis en inschatting van de AGS, besloten om vooralsnog geen NL Alert in te zetten omdat dit op dit moment geen meerwaarde biedt. 2 De adviseur gevaarlijke stoffen (AGS) kan tevens contact leggen met landelijk opererende instanties met kennis van gevaarlijke stoffen. 3 Halamid is brandbaar. 4 NADCC is niet brandbaar maar wel brand bevorderend, dit betekent dat een brand van Halamid extra heftig wordt als er NADCC bij betrokken is 7

8 Rond 23:00 uur wordt het Amsterdam-Rijnkanaal weer vrijgegeven voor het scheepvaartverkeer omdat de AGS na een eerste beoordeling van de meting aangeeft dat er geen schadelijke effecten zijn voor de omgeving. RWS laat ondertussen de stroomsnelheid in het Amsterdam-Rijnkanaal verhogen en het waterschap geeft aan de inlaten vanuit het Amsterdam-Rijnkanaal dicht te laten zetten. In het CoPI wordt besloten om een actieplan te maken voor het opruimen en het afhandelen van het incident. Enkele leden uit het CoPI 5 krijgen de opdracht om het actieplan uit te werken. Ondertussen laten de resultaten van de metingen zien dat er geen schadelijke effecten zijn voor de omgeving. De concentratie is niet schadelijker dan de concentratie in een zwembad. Alleen dicht bij de bron in de damp wordt een verhoogde concentratie zoutzuur gemeten. Als voorzorgsmaatregel geeft de communicatieadviseur CoPI (CAC) de boodschap uit dat ramen en deuren gesloten moeten blijven en de mechanische ventilatie moet worden uitgeschakeld. Het doel van het actieplan is de temperatuur te verlagen om de reactie te temperen. Hiertoe zullen twee brandweerlieden in chemiepak de container openen om de temperatuur in de container met water te verlagen en het Halamid af te blussen. De hieruit mogelijk voortvloeiende milieuschade is afgewogen in overleg met de betrokkenen 6. Ondertussen constateert een bevelvoerder dat er op enkele slangleidingen blaren zitten. Om 00:15 uur wordt duidelijk dat het actieplan niet kan worden uitgevoerd in verband met de aangetroffen toestand van de container. Het is te gevaarlijk voor het eigen personeel om het actieplan uit te voeren. Het CoPI bespreekt de nieuwe situatie en iedere kolom gaat uitzoeken wat deze nieuwe situatie inhoudt voor de eigen kolom (scenariodenken). Tevens wordt de liaison van Defensie in kennis gesteld. Ondertussen blijft de brandweer in de omgeving metingen verrichten. Besloten wordt om 02:15 uur dat moet worden ingezet op de effecten aangezien de bron niet op korte termijn lijkt te stabiliseren. Het plan is om het bluswater te kanaliseren en de milieueffecten te beperken. Communicatie wordt opgeschaald om een communicatiestrategie en een handelingsperspectief voor de bewoners op te stellen. 5 CoPI uur 6 Leider CoPI, OvD bevolkingszorg, bedrijfsdeskundige, hoofd nazorg, OvD brandweer, hoogheemraadschap De Stichtse Rijnlanden 8

9 Om 2:30 uur hebben de regionaal operationeel leider (ROL) van dienst en de leider CoPI telefonisch contact met elkaar. Zij bespreken het incident en het verloop tot dusver. De ROL van dienst geeft advies over de aanpak en eventuele opschaling. Tevens wordt contact gelegd met Defensie met als resultaat dat een CBRN interventieteam, met zes meetverkenners, onderweg is naar het incident. Rond 3:00 uur wordt door RWS ingebracht dat liter per minuut nodig is om een acceptabele waarde van verontreiniging te krijgen voor het milieu. De berekening is opgesteld door de bedrijfsdeskundige in aanwezigheid van RWS, het waterschap en het hoofd nazorg van de gemeente. RWS poogt om de uitkomst van de berekening te valideren binnen de eigen organisatie maar dit is niet gelukt. Snel wordt duidelijk dat de hoeveelheid benodigde liters per minuut een knelpunt is voor de brandweer. Deze omslag leidt er toe dat er om 03:31 uur wordt opgeschaald naar GRIP 2. De volgende actiepunten en thema s worden meegegeven aan het ROT 7 : Vervuiling Amsterdam Rijnkanaal door blus- en koelwater; Mogelijkheden voor afvoer bluswater; Juiste meetlocaties en meetgegevens meetploegen Brandweer in beeld brengen; Inzichtelijk maken effectgebied; Crisiscommunicatie. De ROL van dienst laat direct de meldkamer de vertegenwoordigers van RWS en het waterschap oproepen. RWS geeft gehoor aan de oproep en is aanwezig in het ROT. De liaison van het waterschap wordt gemist in het ROT. Rond de klok van half vier gaan de AGS en twee manschappen kijken bij de container. Daar is het rustig, besloten wordt om de container te openen. De brand blijkt vrijwel uit te zijn en de brandresten worden met ruim water afgeblust. Het ROT richt zich op het in beeld krijgen van de effecten van het bluswater op het Amsterdam-Rijnkanaal en de mogelijkheden voor het afvoeren van bluswater. Tevens richt het ROT zich op het in kaart brengen van het effectgebied en op het voorbereiden van de crisiscommunicatie. Ook in het ROT wordt, op basis van de beschikbare documenten, kennis en eerdere inschatting van de AGS en de inmiddels beschikbare resultaten van de metingen, besloten om geen NL Alert in te zetten. 7 Log LCMS ROT beeldvorming 4.24 uur 9

10 Om 4:30 uur wordt er een nieuwe aanpak voorgesteld en wordt, op aangeven van RWS, de voorgestelde liter per minuut losgelaten. Het blus- en koelwater dient zo veel mogelijk te worden verdund en kan worden afgevoerd in het Amsterdam-Rijnkanaal. RWS heeft hiervoor toestemming gegeven en past het stroomplan van het Amsterdam-Rijnkanaal aan, laat inlaadpunten dicht zetten en neemt contact op met Vitens in Nieuwegein. Blus- en koelwater kunnen dus worden geloosd in het kanaal. Ondertussen neemt de AGS op diverse locaties monsters van het water en biedt deze aan het waterschap aan. Metingen bij de container geven geen verhoogde waarde aan, de meetploegen gaan retour naar de kazerne. Veip moet zich gereed maken voor regie overdracht. Om iets voor half 7 wordt in overleg met de betrokkenen door de ROL van dienst afgeschaald naar GRIP 0. 10

11 3 Crisisorganisatie 3.1 GRIP 1 of GRIP 2? Welk opschalingsniveau was passend bij dit incident en welke argumenten waren er om dit opschalingsniveau te kiezen? GRIP 1 Drie kwartier na de eerste melding, om 20:44 uur, is opgeschaald naar GRIP 1. Rond de klok van half drie s nacht heeft de leider CoPI contact gezocht met de ROL van dienst. Samen bespreken zij kort het incident en het verloop tot dusver en wat het ROT bij een eventuele opschaling zou kunnen doen. Ondanks dat de brandweer de container niet kon openen en het incident dus niet bij de bron kon worden bestreden was de situatie beheersbaar. De container werd van buitenaf gekoeld en de vrijkomende dampen werden middels waterschermen neergeslagen. Ook de mate van vervuiling was met de kennis op dat moment nog geen reden om op te schalen of om de aanpak te wijzigen. GRIP 2 Echter het incident slaat om van beheersbaar naar groot als de mededeling wordt gedaan dat het vervuild bluswater met minimaal liter per minuut moet worden verdund om een acceptabele waarde van verontreiniging in het water te krijgen. De berekening van deze waarde is gemaakt door de bedrijfsdeskundige in aanwezigheid van RWS, het waterschap en het hoofd nazorg van de gemeente. De milieuverontreiniging zou effect hebben op het inlaadpunt voor drinkwater op het Amsterdam-Rijnkanaal en de beregeningsmogelijkheden voor de boeren. Zo slaat het incident binnen enkele minuten om van beheersbaar naar groot en wordt om 3:31 uur besloten om op te schalen naar GRIP 2. Analyse Alle betrokkenen zijn het er over eens dat er terecht is opgeschaald naar GRIP 1. De multidisciplinaire thema s die er speelden en de verschillende partijen die bij het incident betrokken waren maakten dat er behoefte was aan een eenhoofdige leiding. Opschaling naar GRIP 1 is een passende keuze geweest. Ook de opschaling naar GRIP 2 is voor de betrokkenen een passende keuze geweest, zo valt op te maken uit de evaluatieformulieren. De onzekerheid over de ontwikkeling van het incident en de mogelijke bestuurlijke dilemma s bij een verslechtering van het incidentverloop en de daarmee gepaard gaande effecten voor de omgeving, zijn reden genoeg voor opschaling naar GRIP 2 volgens de respondenten. Tevens wordt aangegeven dat het belangrijk was 11

12 om voor de ochtend duidelijkheid te hebben voor het samenstellen van een communicatieboodschap en een handelingsperspectief voor de ontwakende bewoners van Wijk bij Duurstede. Tussen de opschaling van GRIP 1 naar GRIP 2 zit een tijdsbestek van bijna 6 uur. Dat roept gelijk de vraag op waarom er zoveel tijd tussen beide opschalingsniveaus zit. En waarom er na een dergelijk tijdsbestek alsnog voor is gekozen om verder op te schalen. De overweging tot opschaling vindt plaats op basis van timing, belangen en risico s. Het incident met de effecten is beheersbaar voor het CoPI totdat 6 uur na het afgeven van GRIP 1 informatie wordt ingebracht die wijst op een verslechtering van het incidentverloop en de daarmee gepaard gaande effecten voor de omgeving. Er is daarom gekozen om alsnog op te schalen naar een hoger niveau (GRIP 2). Conclusie Met de kennis en informatie op dat moment, de plotselinge verslechtering van het incidentverloop en de daarmee gepaard gaande effecten voor de omgeving is GRIP 2 een passend opschalingsniveau en conform de opschalingsstructuur. 3.2 Wie is er van: algemene keten of functionele keten? Hoe werk je samen met partners uit de functionele keten zoals het waterschap Hoogheemraadschap De Stichtse Rijnlanden en Rijkswaterstaat? Hoe sluiten de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de verschillende partijen op elkaar aan? Hoe is de bereikbaarheid en beschikbaarheid van partners in de functionele keten geregeld? Samenwerking ketens Om duidelijkheid te verschaffen in de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de verschillende ketens zijn er netwerkkaarten opgesteld. De netwerkkaarten geven per keten aan welke gezagsdragers bij bepaalde crisistypen over bevoegdheden beschikken en welke maatregelen zij kunnen treffen. Ook wordt ingegaan op de relatie tussen de betreffende functionele keten en de algemene keten. Aan de orde bij dit incident zijn de volgende bestuurlijke netwerkkaarten; bestuurlijke netwerkkaart 1 Rampenbestrijding algemeen & handhaving openbare orde en bestuurlijke netwerkkaart 3 Oppervlaktewater en waterkering. Van beide netwerkkaarten staat hieronder een korte toelichting over het gezag en het beheer. 12

13 Bestuurlijke netwerkkaart 1 Rampenbestrijding algemeen & handhaving openbare orde - Binnen de gemeente heeft de burgemeester de eenhoofdige leiding; hij heeft gezag over allen die betrokken zijn bij de rampenbestrijding en de handhaving van de openbare orde, ook over eenheden die bijstand verlenen, zoals van Defensie. - Gezag houdt in zeggenschap: het kunnen geven van bevelen. - Bij optreden onder gezag van de burgemeester behouden de betreffende organisaties hun eigen bevoegdheden, binnen de kaders aangegeven door de burgemeester. - Bij bijeenroepen van het regionaal beleidsteam (grip 4) zie hierna neemt de voorzitter veiligheidsregio van rechtswege een aantal bevoegdheden van de burgemeesters in zijn regio over. 8 Bestuurlijke netwerkkaart 3 Oppervlaktewater en waterkering - Het beheer van oppervlaktewaterlichamen en waterkeringen ( waterbeheer ) betreft de zorg van waterstaatkundige aard, met name gericht op de waterkwantiteit (niet te veel en niet te weinig), de chemische en ecologische waterkwaliteit en de vervulling van maatschappelijke functies, met inbegrip van vaarwegbeheer. - Waterbeheer heeft ook betrekking op de waterbodem en de oever. - Waterbeheer moet worden onderscheiden van nautisch beheer (verkeersmaatregelen). - Voor zover bij waterbeheer gebruik moet worden gemaakt van (nautische) bevoegdheden jegens het scheepvaartverkeer, is van belang dat de waterbeheerder veelal tevens nautisch beheerder is. 9 Tussen de verschillende partijen onderling zijn afspraken gemaakt over opschaling en niveaus. Zo werken de waterschappen en RWS niet met GRIP maar met coördinatiefasen. De verschillende coördinatiefasen zijn afgestemd op de GRIP niveaus en worden beschreven in de calamiteitenplannen van het waterschap en RWS. Tevens is er een convenant afgesloten tussen de VRU, RWS en de verschillende waterschappen binnen de regiogrenzen van de VRU. Naast dat de partijen allemaal hun eigen taken hebben, hebben zij ook samenhangende belangen. De VRU is verantwoordelijk voor de coördinatie van de 8 Bron: Bestuurlijke netwerkaart 1 rampenbestrijding algemeen & handhaving openbare orde 9 Bron: Bestuurlijke netwerkkaart 3 oppervlaktewater en waterkering 13

14 voorbereiding op de rampenbestrijding en de crisisbeheersing. Rijkswaterstaat en de waterschappen zijn verantwoordelijk voor een vlotte en veilige doorstroming op de netwerken, voldoende schoon water, veilige dijken en droge voeten. Een goed functionerend netwerk, zoals het (hoofd)watersysteem, het (hoofd)wegennet en het (hoofd)vaarwegennet, is van vitaal belang voor de maatschappelijke continuïteit. Afstemming is dan ook van cruciaal belang om te komen tot een adequate crisispreparatie, respons en nazorg in relatie tot weg, water en scheepvaart gerelateerde incidenten 10. De gemeente heeft op haar beurt de zorgplicht voor inzameling en transport van stedelijk afvalwater, riolering. 11 Doel van het convenant is om de samenwerking op het gebied van rampenbestrijding en crisisbeheersing te borgen en te intensiveren. In het convenant, naar landelijk voorbeeld, worden afspraken gemaakt over samenwerking en afstemming op het gebied van alarmering, planvorming, opleiden, trainen en oefenen en risicocommunicatie. In de praktijk komt dit er op neer dat meerdere malen per jaar de partijen bij elkaar om tafel zitten om de voortgang van de uitvoering van het convenant te bespreken en afspraken te maken over het vervolg. Dit is allemaal nog in de preparatieve fase. In de repressieve fase vindt de daadwerkelijke samenwerking tijdens een incident plaats op basis van onder andere de afspraken die zijn gemaakt in het convenant of die wellicht zijn gemaakt in specifieke planvorming voor een bepaald type incident. Bereikbaarheid & beschikbaarheid Preparatief is de bereikbaarheid en beschikbaarheid van onze partners in de functionele keten geregeld. De juiste telefoonnummers zijn verwerkt in de procedures van de meldkamer en ingevoerd in de meldkamersystemen, zodat ze met één druk op de knop te bereiken zijn. De partners zijn verantwoordelijk voor de opvolging van de afspraken binnen de eigen organisatie. In geval van multidisciplinaire planvorming voor specifieke incidenten of risico s worden de partners die een rol kunnen spelen bij de bestrijding betrokken bij de ontwikkeling van de planvorming. De waterschappen en RWS zijn geen standaard onderdeel van de alarmering op GRIP niveau. Dat houdt in dat als zij moeten worden gealarmeerd dit door een fysieke handeling van de centralist moet worden uitgevoerd. De centralist kan dit doen op basis van de eigen inschatting, in opdracht van een collega uit het veld of volgens afspraak uit een procedure. 10 Bron: convenant VRU, RWS & waterschappen 11 Wet gemeentelijke watertaken 14

15 Alarmering partners bij GRIP 1 Betreffende dit incident zijn RWS en het waterschap niet gealarmeerd bij GRIP 1. Om 20:00 uur is door de crisisorganisatie wel de verkeerspost van RWS bij de sluis in Wijk bij Duurstede in kennis gesteld in verband met het scheepvaartverkeer. De verkeerspost heeft hierover hun Officier van Dienst (OvD) geïnformeerd. De gemeente heeft geprobeerd het waterschap telefonisch te bereiken, echter de alarmnummers bleken niet bereikbaar of verbonden door naar andere nummers die geen wachtdienst konden bereiken. Door een toevallige samenloop van omstandigheden is het waterschap alsnog betrokken geraakt bij het incident. De betreffende functionaris, van de wachtdienst van het waterschap wordt intern door de eigen organisatie opgepiept in verband met een storing aan de stuw kanaaldijk Noord in Wijk bij Duurstede. De functionaris van het waterschap heeft, toen duidelijk was dat het Amsterdam-Rijnkanaal tot het effectgebied behoorde, RWS verzocht om ter plaatse te komen. De OvD van RWS is rond middernacht ter plaatse gegaan en heeft plaats genomen in het CoPI. Alarmering partners bij GRIP 2 Bij alarmering naar GRIP 2 wordt de meldkamer verzocht om zowel RWS als het waterschap te alarmeren en op te laten komen naar het ROT. De alarmering van RWS voor GRIP 2 is goed verlopen en een vertegenwoordiger van RWS is aanwezig in het ROT. De alarmering van het waterschap voor GRIP 2 is echter niet naar wens verlopen. De meldkamer heeft op verzoek van de crisisorganisatie de boodschappendienst van het waterschap gebeld met het verzoek om iemand van het waterschap af te vaardigen voor GRIP 2. De boodschappendienst heeft vervolgens intern de wachtdienst gepiept. De wachtdienst meende aanwezig te moeten zijn in het CoPI en gaf aan al sinds 22:00 uur aanwezig te zijn in Wijk bij Duurstede. Het is voor de wachtdienst op dat moment niet duidelijk dat afvaardiging voor het ROT werd verzocht. Ondertussen wordt het waterschap door het ROT gemist tijdens de vergadering en wordt nogmaals via de meldkamer het verzoek uitgezet voor afvaardiging van het waterschap in het ROT. De meldkamer neemt wederom contact op met de boodschappendienst van het waterschap die op zijn beurt nogmaals de wachtdienst piept met de mededeling om zich te melden bij een specifieke medewerker van de brandweer van Wijk bij Duurstede. De wachtdienst koppelt terug aan de boodschappendienst dat de persoon naar wie hij wordt verwezen niet bekend is ter plaatse. Achteraf blijkt de specifieke persoon naar wie wordt verwezen de centralist van de meldkamer van de VRU te zijn. Met als gevolg dat er geen afvaardiging is van het waterschap in het ROT. Diverse respondenten geven aan de input van het waterschap echt te hebben gemist in het ROT. 15

16 Betrokkenheid Defensie Het CoPI zet rond half twee via de meldkamer het verzoek uit bij Defensie om een liaison af te vaardigen voor het CoPI. De meldkamer neemt contact op met Defensie en licht de vraag toe. Intern bij Defensie vindt hier over afstemming plaats. Nog voor opschaling naar GRIP 2 neemt Defensie weer contact op met de meldkamer om te vragen wat precies de bedoeling is. De meldkamer geeft aan dat er assistentie benodigd is in Wijk bij Duurstede bij een brand met chemische reacties en dat de AGS hulp nodig heeft. Defensie heeft deze vraag vertaald naar het inzetten van een CBRN interventie team. Zodoende reist een CBRN interventie team af naar Wijk bij Duurstede alwaar zij assistentie verlenen en hun apparatuur is gebruikt. Het ROT is niet op de hoogte van de inzet van Defensie. Inzet MOD De meldkamer heeft op verzoek van het CoPI de MOD (milieu ongevallendienst) van het RIVM gebeld en is door hen doorverwezen naar het CET-md (crisis expert team milieu en drinkwater). De voorzitter van het CETmd heeft met het RIVM-MOD overlegd, samen hebben zij besloten om geen actie te ondernemen en door te verwijzen naar het waterschap en RWS. Analyse Zoals reeds aangegeven, is de input van het waterschap in het ROT gemist door de leden van het ROT. Op diverse momenten tijdens het incident blijkt er sprake te zijn van miscommunicatie. Zo zou afgevraagd kunnen worden of het waterschap de vraag van de meldkamer van de VRU goed heeft geïnterpreteerd, daar de vraag tot tweemaal toe niet tot de gewenste actie heeft geleid. Of zijn de juiste vragen niet gesteld aan het waterschap? Het gevolg van deze miscommunicatie is het gemis van een belangrijke partner in het ROT. Als dit voorkomen had kunnen worden, was er wellicht sneller duidelijkheid geweest omtrent de verantwoordelijkheden van de betrokken partners. Uit de evaluatieformulieren en gesprekken komt naar voren dat er in eerste instantie onduidelijkheid was over de verantwoordelijkheden betreffende de omliggende wateren en de waterkwaliteit in combinatie met het inlaadpunt voor drinkwater. Dit was een belangrijk thema voor het ROT. Uiteindelijk zijn de verantwoordelijken van de omliggende wateren en waterkwaliteit nauwkeurig vastgesteld in het ROT. De inzet van Defensie was niet bekend in het ROT, ondanks dat het CoPI in LCMS had gelogd dat defensie was ingeschakeld. Derhalve kon het ROT ook niet, volgens afspraken uit het gesloten convenant tussen de VRU en Defensie, 16

17 Defensie uitnodigen om aan te sluiten bij het ROT. De officier Veiligheidsregio (OVR) van Defensie is, volgens afspraak, gealarmeerd bij de opschaling naar GRIP 2. Hij heeft intern acties uitgezet maar is niet opgekomen in het ROT. De MOD van het RIVM is, via de meldkamer, door de leider CoPI gevraagd voor assistentie om metingen te verrichten bij het incident. Formeel zijn RWS en het waterschap verantwoordelijk voor de kwaliteit van het water, in eigen beheer, en zouden ook zelf metingen moeten kunnen verrichten. Conclusie Hoe werk je samen met partners uit de functionele keten zoals het waterschap Hoogheemraadschap De Stichtse Rijnlanden en Rijkswaterstaat? De samenwerking met waterschap Hoogheemraadschap De Stichtse Rijnlanden en RWS is in de preparatieve fase goed geregeld. Er is een convenant opgesteld en getekend om de samenwerking op verschillende vlakken te bevorderen. Echter de realiteit laat zien dat op diverse momenten tijdens het incident er sprake blijkt te zijn van miscommunicatie. Het stellen van de juiste vragen, het doorvragen bij onduidelijkheden en de interpretatie van vragen lijken hiervan de oorzaak. Het resultaat van de miscommunicatie is de afwezigheid van het waterschap in het ROT. Wat de samenwerking met een belangrijke partner bemoeilijkt. Hoewel Defensie niet aanwezig was in het ROT is de samenwerking in het veld goed verlopen. Er worden hierover geen opmerkingen geplaatst door de respondenten. Echter de afspraken uit het convenant tussen de VRU en Defensie zijn niet als zodanig uitgevoerd. De MOD van het RIVM had de metingen mogelijk sneller uit kunnen voeren volgens een respondent. Sneller inzicht in de gevolgen van de mate van verontreiniging had invloed kunnen hebben op het verdere verloop van het incident en de inzet van de hulpverleningsdiensten. Hoe sluiten de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de verschillende partijen op elkaar aan? De taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de verschillende partijen sluiten op papier goed op elkaar aan. De partijen behoren de eigen taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden te kennen en te kunnen delen met de andere partijen. In het CoPI heeft dit niet tot problemen geleid. Echter door het gemis van een belangrijke partij in het ROT werd het lastiger om duidelijkheid te verkrijgen in de verantwoordelijkheden van de omliggende 17

18 wateren. Desondanks is het ROT er in geslaagd om hierin duidelijkheid te verschaffen. Hoe is de bereikbaarheid en beschikbaarheid van partners in de functionele keten geregeld? De bereikbaarheid en beschikbaarheid van het waterschap en RWS is ook een onderdeel van het eerder genoemde convenant en is preparatief goed voorbereid. Echter de realiteit laat zien dat de uitvoering van de afspraken niet altijd goed plaats vindt. Bij dit incident heeft de alarmering en opvolging van het waterschap niet tot het gewenste resultaat geleid. Het bleek lastig om de juiste personen bij het waterschap te bereiken. De alarmering en opvolging verdient extra aandacht om de samenwerking in de toekomst te verbeteren. Tevens dient opgemerkt te worden dat zowel het waterschap als RWS bij de opschaling naar GRIP 1 niet zijn geïnformeerd. Terwijl het een incident betrof met een chemische verontreiniging van (oppervlakte)water. Wie is er van: algemene keten of functionele keten? In de algemene keten ligt het bevoegd gezag bij een brand bij de burgemeester. Dit houdt in dat de burgemeester het gezag heeft over allen die betrokken zijn bij de bestrijding van het incident. Echter de organisaties behouden wel hun eigen bevoegdheden, binnen de kaders aangegeven door de burgemeester. In de functionele keten ligt het bevoegd gezag bij RWS en het waterschap voor wat betreft het waterbeheer, in geval van dit incident de verontreiniging van water, waterbodem en oever. Beide ketens hebben hun eigenstandige bevoegdheden en verantwoordelijkheden en zijn uitgewerkt in bestuurlijke netwerkkaarten (De complete bestuurlijke netwerkkaarten zijn te vinden op Inzicht in de wederzijdse bevoegdheden en verantwoordelijkheden bevordert een goede samenwerking in het team en daarmee een goede incidentbestrijding en -afhandeling. In geval van de bestrijding en afhandeling van dit incident hebben de beide ketens met de bijbehorende bevoegdheden en verantwoordelijkheden in samenhang goed gefunctioneerd. Aanbeveling Bepaal gezamenlijk met het waterschap hoe de informatiebehoeften en vragen van beide organisaties beter op elkaar kunnen aansluiten om de samenwerking ten tijde van een incident te verbeteren. Informeer bij een incident (ongeacht GRIP status) met chemische verontreiniging, of een incident met veel bluswater, altijd het betrokken 18

19 waterschap en RWS. Stem het informeren van waterschappen en RWS af met de betrokken partijen en neem de afspraken op in procedures bij de meldkamer. Bespreek en maak afspraken met de MOD van het RIVM om sneller meetresultaten beschikbaar te krijgen. 3.3 Informatievoorziening Welke informatie was voorhanden en is verstrekt aan de hulpverleningsorganisaties? Hoe waardevol was deze informatie en ging het om gevalideerde informatie? Hoe is de informatievoorziening verlopen tussen meldkamer, CoPI en ROT? Vanuit de meldkamer wordt een zo volledig mogelijke beschrijving gegeven aan de betrokkenen. Deze informatie wordt ook via LCMS ontsloten voor de crisisorganisatie, waaronder het CoPI en later het ROT. Uit de evaluatieverslagen komt naar voren dat informatie onderling tussen de verschillende onderdelen goed is gedeeld. De aanpak van het incident is gericht op de eigen veiligheid en op het beperken van de effecten voor het milieu. De onduidelijkheid over de vermeende verontreiniging van het water is een continue punt van aandacht gedurende het incident. De metingen van de brandweer van de vermeende gevaarlijke stoffen in de lucht maakten vrij snel duidelijk dat er alleen voor de directe omgeving rondom de container een verhoogde concentratie aan chloordamp aanwezig was. Voor de bewoners van Wijk bij Duurstede leverde de brand in de container geen gevaar op voor de gezondheid. Echter de vermeende verontreiniging van het water was niet snel inzichtelijk te krijgen. Ondanks dat de informatie over welke stoffen betrokken waren bij het incident middels chemiekaarten en, de op kantoor beschikbare, veiligheidsinformatiebladen snel duidelijk waren. Het veiligheidsinformatieblad (Vib) is een document met een voorgeschreven structuur waarin informatie staat over de risico's van een gevaarlijke stof of mengsel. In het Vib staan ook aanbevelingen voor het veilige gebruik van een stof 12. De veiligheidsinformatiebladen zijn verplicht vanuit Europese wetgeving, de REACH verordening. De chemiekaarten van Natriumdichloorisocyanuraat (NADCC) en Chloramine-T en het Vib van Halamid zijn opgenomen in de bijlage. 12 Bron: Rijksoverheid stoffeninfo ( 19

20 De bedrijfsdeskundige maakte in aanwezigheid van RWS, het waterschap en hoofd nazorg van de gemeente, op basis van de beschikbare veiligheidsinformatiebladen over de stoffen, een berekening van het aantal liters water dat per minuut noodzakelijk zou zijn om een acceptabel niveau van uitstroom van vervuild water te krijgen. Zij zijn bij de berekening uitgegaan van een halve container, op basis van de verwachting dat gedurende de tijd en de reactie in de container de helft van de inhoud reeds weg was. Bij deze berekening kwamen zij uit op een totaal van een benodigde liter per minuut om het verontreinigde water zodanig te verdunnen dat daarmee een acceptabele waarde van de verontreiniging zou ontstaan. De berekening kon op dat moment niet worden onderbouwd door metingen. Een respondent geeft aan dat de berekening een best guess was van het worst case scenario en dat de uitkomsten nagelopen moesten worden. Deze verzwaring gaf zoals eerder aangegeven aanleiding om op te schalen. Achteraf gezien en gemeten blijkt dat de milieu effecten van het vervuilde bluswater beperkt en acceptabel zijn geweest. Echter aangegeven wordt door RWS dat besluiten over het dichtzetten van de inlaten, het verhogen van de stroomsnelheid in het Amsterdam-Rijnkanaal en het besluit dat het vervuilde koel- en bluswater kon worden geloosd in het kanaal, intern beter afgestemd hadden moeten worden. De vraag die achteraf gesteld kan worden is of de consequenties van deze besluiten wel goed inzichtelijk zijn geweest. De informatievoorziening binnen het ROT is een punt van aandacht blijkt uit één van de evaluatieformulieren en de rapporten van LCMS. Het ROT is van start gegaan met een startbeeld dat niet overeenkwam met de werkelijke status van het incident op dat moment. Zo staat in LCMS aangegeven dat het ROT start met het beeld dat het scheepvaartverkeer nog steeds stil ligt, terwijl dit al rond 23:00 uur, dus vóór opschaling naar GRIP 2, door het CoPI was vrijgegeven en ook als zodanig is verwerkt in het CoPI-blad van LCMS. Het heeft uiteindelijk tot 5:29 uur geduurd voordat bij het ROT duidelijk was dat het scheepvaartverkeer al 5 uur daarvoor was vrijgegeven. Het was voor het ROT bij de start ook niet duidelijk dat de container reeds rond 3:40 uur geopend was. In het CoPI-blad bestrijding in LCMS staat gelogd dat om 3:40 uur de container rustiger lijkt en de AGS adviseert om te overwegen om de container te openen voor beeldvorming over de hoeveelheid aanwezige stof. Er wordt in LCMS geen terugkoppeling gegeven wat er met het advies van de AGS is gedaan. Uit de inzetverslagen van de brandweer wordt duidelijk dat het advies van de AGS is opgevolgd en dat de container is geopend. Het duurt nog tot 4:19 uur voordat in LCMS, ROT-blad beeldvorming, letterlijk staat beschreven dat de deuren van de container zijn geopend. In het CoPI-blad 20

21 beeldvorming-incidentbeschrijving wordt om 5:20 uur pas gelogd dat de deuren van de container zijn geopend. De informatie over de inzet van Defensie ter plaatse is niet gedeeld in het ROT, terwijl in het LCMS blad 13 van het CoPI staat gelogd dat de liaison van Defensie met een meetploeg onderweg is naar het incident. Aangegeven wordt door een respondent dat de informatiedeling door de sectie informatiemanagement te operationeel was en dat onjuiste informatie niet tijdig werd hersteld. Dit had volgens de respondent nadelige gevolgen voor de vergadering, omdat de hoofden sectie het geschetste beeld door de sectie informatiemanagement moesten aanvullen. De ROL van dienst heeft de vraag uitgezet richting het CoPI om foto s te sturen van het incident, zodat het ROT zich een duidelijk beeld kon vormen van de container en de situatie. De ROL van dienst heeft deze foto s niet ontvangen. Analyse Chemie- en veiligheidsinformatiekaarten waren snel beschikbaar waardoor duidelijk was welke stoffen het betrof en wat de eigenschappen zijn van de betreffende stoffen. De inbreng van het gegeven dat liter water per minuut benodigd was voor verdunning gaf, zoals eerder aangegeven, aanleiding tot opschaling naar GRIP 2. Dit brengt twee vraagstukken met zich mee. Ten eerste in welke mate kan de door een netwerkpartner aangeleverde informatie worden gevalideerd en geïnterpreteerd. Hoeveel tijd kan er worden genomen om de informatie te verifiëren of geeft de informatie meteen aanleiding tot actie? Binnen een kort tijdsbestek moet de afweging worden gemaakt wat de consequenties zijn als de crisisorganisatie wordt opgeschaald en wat er gebeurt als het GRIP 1 blijft. Bij dit incident is opgeschaald naar GRIP 2. Het tweede vraagstuk is of de juiste vraag is gesteld betreffende het meten van de kwaliteit van het water. Wanneer is gevraagd om een monster van het water? Is er gevraagd om een monster van het water of is er gevraagd om het meten van het chloridegehalte of het ph gehalte in het water? In de nacht leek het lastig om snel metingen te kunnen doen van de kwaliteit van het water. Echter het waterschap is tegen de ochtend pas gevraagd om metingen te verrichten. Middels een test is de geleidbaarheid van het water gemeten waaruit de vermeende verontreiniging bleek mee te vallen. De mate van geleidbaarheid van water geeft aan of er vreemde stoffen aanwezig zijn in het 13 CoPI beeldvorming - incidentbeschrijving 21

22 water. Afgevraagd zou kunnen worden of een dergelijke test eerder in de nacht invloed gehad zou kunnen hebben op de interpretatie van de berekening van de bedrijfsdeskundige, RWS, het waterschap en hoofd nazorg van de gemeente. Achteraf valt niet te bepalen wat het chloridegehalte van het bluswater was ten tijde van de berekening. Dus kan nu niet worden gevalideerd of de berekening wel of niet correct was. Binnen de organisatie van RWS is verificatie van bepaalde (voorgenomen) besluiten op het juiste niveau binnen de crisisorganisatie een aandachtspunt gebleken. Het valt op dat informatie niet tijdig en goed in het ROT is gedeeld. De juiste informatie lijkt voorhanden te zijn geweest, echter deze is niet tijdig gedeeld in het ROT door de sectie informatiemanagement. Het geschetste beeld door de sectie informatiemanagement wordt tijdens de vergaderingen aangevuld door de hoofden van de secties. Hier ligt een gedeelde verantwoordelijkheid van de sectie informatiemanagement en de hoofden van de secties. De sectie informatiemanagement behoort de informatie op te halen bij de hoofden van de secties, echter de hoofden van de secties zijn er verantwoordelijk voor dat zij de sectie informatiemanagement voeden met informatie uit hun eigen kolom. Wat tevens opvalt is dat informatie over de beeldvorming van het incident, zoals het openen van de deuren van de container, zowel door het CoPI als door het ROT, niet tijdig en duidelijk wordt verwerkt in LCMS. Daardoor valt moeilijk te verifiëren of en wanneer deze informatie binnen de crisisorganisatie bij iedereen bekend was. Conclusie Welke informatie was voorhanden en is verstrekt aan de hulpverleningsorganisaties? Vrij snel, reeds voor opschaling naar GRIP 1, was duidelijk welke stoffen waren opgeslagen in de container. Veiligheidsinformatiebladen van de betreffende stoffen waren snel beschikbaar voor de adviseur gevaarlijke stoffen en de crisisorganisatie. Een veiligheidsinformatieblad beschrijft onder andere het risico van de stof. Hoe waardevol was deze informatie en ging het om gevalideerde informatie? De veiligheidsinformatiebladen behoren te voldoen aan de Europese wetgeving en geven inzicht in de risico s omtrent een gevaarlijk stof. De informatie is 22

23 waardevol voor de hulpverleningsorganisaties voor het bepalen van de inzet en het inschatten van de risico s voor de eigen organisatie en de omgeving. De berekening van de benodigde aantal liters per minuut om een acceptabel niveau van verontreiniging te krijgen, is gemaakt op basis van de beschikbare informatie, er vanuit gaande dat door de brand en de reactie de helft van de aanwezige stoffen reeds waren opgebrand of vervlogen. Validatie van de berekening leek ten tijde van het incident niet mogelijk. Echter, was het waterschap gevraagd een meting te verrichten of had het waterschap zelf het initiatief genomen om te meten dan had de uitkomst van deze test wellicht van invloed kunnen zijn op de bestrijding van het incident. En had wellicht of eerder opgeschaald kunnen worden of was opschaling naar GRIP 2 niet nodig geweest. Deze veronderstelling kan achteraf niet met zekerheid worden onderbouwd, maar de mogelijkheid kan niet worden uitgesloten. Hoe is de informatievoorziening verlopen tussen meldkamer, CoPI en ROT? De informatievoorziening vanuit de meldkamer is goed verlopen. De informatievoorziening tussen CoPI en ROT is over het algemeen goed verlopen. Echter er zijn enkele aandachtspunten die kunnen worden verbeterd. Op te maken valt uit de verslagen en rapporten dat door het niet goed en tijdig loggen van informatie in het CoPI, het ROT een onnodige informatieachterstand heeft opgelopen. Belangrijke informatie wordt niet duidelijk en tijdig gelogd in LCMS en gedeeld met de teams. Hierdoor kwam de beeldvorming niet overeen met de werkelijke stand van zaken op dat moment. Foto s van het incident en de omgeving hadden van meerwaarde kunnen zijn voor het ROT om een gedeeld en eenduidig beeld te hebben van de situatie. En zou ook zichtbaar zijn geweest dat de deuren van de container al waren geopend. Dit incident geeft nogmaals aan dat duiding van cruciaal belang is om een zelfde focus te krijgen op een incident. De informatie-uitwisseling tussen de sectie informatiemanagement en de andere secties binnen het ROT heeft niet optimaal gefunctioneerd, onjuiste informatie werd niet tijdig hersteld of werd aangevuld door een van de hoofden van een sectie. De uitwisseling van informatie die voor het ROT van belang is, is een gedeelde verantwoordelijkheid van de betrokken secties. 23

24 Aanbeveling Laat bij incidenten met chemische verontreiniging de kwaliteit van omliggende wateren, in een vroeg stadium van het incident, door de procesverantwoordelijke partij meten. De uitslag van de meting kan als input voor de incidentbestrijding worden meegenomen. Verbeter de informatie-uitwisseling tussen de sectie informatiemanagement en de hoofden van de verschillende secties. Verbeter de informatiedeling en vertaling van het totaalbeeld van het CoPI in het ROT. Faciliteer de mogelijkheid om foto s van het incident en de omgeving te delen met andere betrokkenen in de crisisorganisatie, zodat er een eenduidig beeld is van het incident bij alle gremia. Verduidelijk op welk niveau binnen de crisisorganisatie van RWS verificatie van besluiten nodig wordt geacht. 3.4 Crisiscommunicatie Welke communicatie en communicatiemiddelen waren passend bij dit incident en welke argumenten waren er voor wat betreft de keuze van de communicatiemiddelen? Wat betekent dit voor inwoners die vertrouwd zijn met digitale en niet digitale communicatiemiddelen? Een half uur nadat de crisisorganisatie is gealarmeerd start de communicatieadviseur CoPI (CAC) met twitteren om de inwoners van Wijk bij Duurstede te informeren over het incident en om een handelingsperspectief te bieden. De gemeente Wijk bij Duurstede stelt deze informatie ook beschikbaar op de eigen website en retweet de tweets van de VRU. De sectie communicatie is, hoewel er nog geen sprake is van een GRIP 2, al flexibel opgeschaald op verzoek van de CAC en de OvD-Bevolkingszorg. De sectie communicatie heeft zich onder andere gericht op het monitoren van de sociale media. Zowel het CoPI als later in de nacht het ROT hebben, de criteria voor het gebruik van NL Alert in acht genomen hebbende, besloten geen NL Alert in te zetten. Het CoPI heeft dit besluit genomen op basis van de beschikbare documenten, kennis en inschatting van de AGS. Om uur, wordt deze inschatting onderbouwd door de resultaten van de eerste metingen. Later heeft ook het ROT op basis van de beschikbare documenten, kennis en eerdere inschatting van de AGS en 24

25 de inmiddels beschikbare resultaten van de metingen hetzelfde besluit genomen, rekening houdend met het nachtelijke uur. In de verslagen en rapporten wordt enkel gesproken over het al dan niet inzetten van NL Alert, de WASpalen en de calamiteitenzender komen hierin niet aan bod. De criteria voor het gebruik van NL Alert zijn opgenomen in een landelijk beleidskader opgesteld door het ministerie van Veiligheid en Justitie. Over het toepassen van NL Alert staat hierin het volgende opgenomen; De afspraak is om NL-Alert te positioneren als een alarmeringssysteem dat wordt ingezet om bij een (dreigende) ramp of calamiteit (artikel 1 van de Wet op de Veiligheidsregio s) burgers te alarmeren en een handelingsperspectief te bieden. Dat betekent dat NL-Alert alleen wordt ingezet bij rampen en crisissen op het moment dat die zich voordoen of in de direct daaraan voorafgaande fase van acute dreiging, als incidenten die: - acuut handelen van publiek vergen; - een fysieke bedreiging vormen; - voor grote maatschappelijke onrust/ontwrichting zorgen. Daarbij is het belangrijk dat de burger een NL-Alert bericht ervaart als zeer urgent, daar onmiddellijk kennis van neemt en ernaar handelt. 14 De reden tot het niet inzetten van NL Alert was dat er enkel sprake was van overlast en hinder (rook met een kenmerkende zwembad(chloor)lucht) in de bebouwde kom van Wijk bij Duurstede, die niet gevaarlijk was voor de gezondheid van de bewoners. Ook de uitgevoerde omgevingsanalyse gaf geen directe aanleiding om NL Alert in te zetten. Met de omgevingsanalyse wordt de buitenwereld naar binnen gehaald. Het voedt de formulering van het communicatieadvies en dients als uitgangspunt voor de te voeren communciatiestrategie. 15 Voor de bewoners die vertrouwd zijn met digitale communicatiemiddelen was het makkelijk om, indien zij daar behoefte aan hadden, informatie op te zoeken op Twitter en op de website van de gemeente. Voor bewoners die niet vertrouwd zijn met digitale communicatiemiddelen was het moeilijker om informatie op te halen van het incident. Was er wel een risico geweest voor de gezondheid van de bewoners bij dit incident dan had de sectie crisiscommunicatie een passend communicatiemiddel moeten inzetten om zoveel mogelijk bewoners te informeren en te waarschuwen. Omgevingsanalyse Wordt gebaseerd op; Media - Traditionele media (Radio, Tv, Krant) - Internet en Social media (bv twitter, facebook, blogs) - Nieuwssites en de reacties daarop Publiek - Publieksvragen en s die binnen komen - Waarnemingen Plaats Incident/opvanglocaties - Zoekgedrag op je eigen site Pers - Persvragen (via de persvoorlichters) - Onderzoek - Crisisbarometer NCC CRC Bron: Handboek Bevolkingszorg Gemeentelijke Crisisbeheersing Beleidskader NL Alert, ministerie van Veiligheid en Justitie, 9 januari 2012, versie Bron: Handboek Bevolkingszorg Gemeentelijke Crisisbeheersing

26 Door enkele respondenten wordt aangegeven dat in het ROT niet duidelijk naar voren is gekomen wat er op het gebied van crisiscommunicatie reeds in gang was gezet. Aangegeven wordt door een respondent dat voor de eerste vergadering van het ROT te weinig tijd is geweest voor het informeren van het Hoofd Sectie communicatie over de reeds ingezette werkzaamheden. Door enkele respondenten is ervaren dat de aandacht van de verantwoordelijke van het betreffende taakveld te veel uit ging naar het opvangen van de ontbrekende expertise van een externe partij, waardoor, volgens hen, onvoldoende ruimte is gegeven aan crisiscommunicatie. De ervaring van de betrokkene is echter dat enkel foutieve veronderstellingen over waterzaken zijn gecorrigeerd en dat dit niet ten koste is gegaan aan het proces crisiscommunicatie. Analyse Rekening houdend met het late c.q. nachtelijke uur en de afwezigheid van een risico voor de gezondheid van de bewoners is door zowel het CoPI als het ROT het weloverwogen besluit genomen om geen NL Alert in te zetten. De inschatting van de AGS en de resultaten van de metingen van de meetploegen liggen ten grondslag aan deze besluiten. Deze bevinding wordt ondersteund door de reacties van de respondenten. Echter, de beleving en de beeldvorming van direct omwonenden en inwoners kan een geheel andere zijn door enerzijds de aanwezigheid van voorzorgsmaatregelen zoals ambulances, veel brandweermateriaal voor de bestrijding van ongevallen met gevaarlijke stoffen waaronder douches en de aanwezigheid van brandweermensen in speciale chemiepakken. Ook zijn ploegen ingezet voor het uitvoeren van metingen. Anderzijds door de hinder die de rook met chloorlucht veroorzaakt met name ook bij inwoners met een luchtwegaandoening. Aangemerkt dient te worden dat geen van de communicatiemiddelen die beschikbaar zijn zekerheid bieden dat 100% van een doelgroep wordt bereikt. Het is aan de sectie crisiscommunicatie om het juiste communicatiemiddel in te zetten voor het bereiken van een doelgroep. De keuze hiertoe is afhankelijk van het type incident en de boodschap. De reeds ingezette werkzaamheden op het gebied van crisiscommunicatie zijn in het ROT te weinig toegelicht. De korte briefing voorafgaande aan de eerste vergadering van het ROT zou hier in een rol kunnen hebben gespeeld. Echter, opmakend uit de reacties van de respondenten, is dit gedurende de tijd niet hersteld. 26

27 De ervaring van enkele respondenten is dat het opvangen van het gemis van een betrokken partij ten koste is gegaan aan het uitvoeren van het eigen proces. Ten tijde van de afhandeling van het incident lijkt dit geen onderwerp van gesprek te zijn geweest en is dit beeld niet gedeeld en gecorrigeerd. Conclusie Welke communicatie en communicatiemiddelen waren passend bij dit incident en welke argumenten waren er voor wat betreft de keuze van de communicatiemiddelen? Op basis van de beschikbare informatie van in eerste instantie de inschatting van de AGS, gebaseerd op de expertise en de beschikbare informatie over de hoeveelheid en de eigenschappen van de stof, en later onderbouwd door de resultaten van de metingen van de meetploegen, is besloten om geen NL Alert in te zetten. Wel is besloten om Twitter en de website van de gemeente in te zetten om de bewoners te informeren. Het tijdstip van het incident, in de nacht, en de afwezigheid van een risico voor de gezondheid van de bewoners waren, met de kennis en informatie op dat moment, goede redenen om geen NL Alert in te zetten. De vraag blijft hoe er rekening gehouden kan worden met de beleving van de direct omwonenden en inwoners terwijl er geen schadelijke effecten zijn en rekening houdend met het tijdstip van het incident. Past het gebruik van NL Alert voor het informeren van de bevolking binnen de kaders van het landelijk vastgestelde beleid? De keuze en inzet van communicatiemiddelen blijft altijd een overweging van de daartoe aangewezen functionarissen en teams ten tijde van een incident. Wat betekent dit voor inwoners die vertrouwd zijn met digitale en niet digitale communicatiemiddelen? Voor bewoners die vertrouwd zijn met digitale communicatiemiddelen is het makkelijk om informatie te halen. Verschillende media zijn beschikbaar om hen te bereiken. Echter de bewoners die niet vertrouwd zijn met digitale communicatiemiddelen zijn een moeilijker te bereiken doelgroep. Afhankelijk van type incident en de te brengen boodschap is het aan de sectie crisiscommunicatie om een middel in te zetten om hen zo goed mogelijk te bereiken. Echter het is goed om in ogenschouw te houden dat het binnen de crisiscommunicatie een algemeen gegeven is dat het niet mogelijk is om iedereen binnen een bepaald gebied altijd te kunnen bereiken. Dit is en blijft maatwerk bij elk incident en het is aan de communicatieprofessionals om een passend middel in te zetten. 27

28 De rolvastheid is door respondenten in het team verschillend ervaren. Ten tijde van de afhandeling van een incident is dat een onwenselijke situatie. Het uitspreken van ervaringen, of het geven van feedback, ten tijde van een incident kan helpen een eenduidige blik te krijgen op de lopende processen. En het komt ten goede aan de samenwerking binnen het ROT. Tevens is het de verantwoordelijkheid van het team en alle leden om, als informatie onvolledig is of als onvolledig wordt ervaren, dit bespreekbaar te maken binnen het team. Zodat dit direct kan worden opgepakt en afgehandeld. Aanbeveling Besteed in oefeningen aandacht aan de urgentie van het delen van ervaringen en het geven van feedback betreffende de uitoefening van een rol. Bespreek de reikwijdte van de criteria voor het gebruik van NL Alert in relatie tot de overige beschikbare communicatiemiddelen. En bespreek de resultaten daarvan met de piketfunctionarissen die een rol spelen bij besluiten over inzet van communicatiemiddelen waaronder NL Alert bij incidenten. 28

29 4 Brandweeroptreden 4.1 Incident bestrijden (offensief) of beheersen (defensief)? Wat is de betekenis van deze twee scenario s voor dit incident en de veiligheid van het brandweerpersoneel? Hoe heeft dit een rol gespeeld bij de keuzes en verdere afhandeling van dit incident? Zoals in het feitenrelaas aangegeven komt er een melding bij de meldkamer van de brandweer binnen van een containerbrand met mogelijk chemische stoffen bij het bedrijf Veip in Wijk bij Duurstede. De brandweer geeft nader bericht klein OGS. De AGS was om 20:23 uur ter plaatse, hij heeft daar eerst met de OvD-B overlegd en daarna ook met de bedrijfsdeskundige van Veip. Het beeld was dat het ging om een brand en een ontledingsreactie van de in de container aanwezige stoffen. Gemeld werd door de bedrijfsdeskundige dat de container is gevuld met 1500 kg Halamid en 1500 kg NADCC. Er is voor gekozen om eerst te proberen om de effecten te beperken van de rook. En de container te gaan koelen om een verdere escalatie te voorkomen. Een meetploeg is opgeroepen om bij de bron en in het effectgebied te gaan meten. De reukgrens van chloor is vele malen lager dan de waarde waarop het gevaar kan opleveren voor de gezondheid. Dat houdt in dat bij het ruiken van chloor er nog geen risico hoeft te zijn voor de gezondheid. Bij de container (op ongeveer 10 meter afstand) is in de rook alleen een licht verhoogde concentratie zoutzuur gemeten. Zowel de eerste inschatting als vervolgmetingen van de brandweer in het effectgebied hebben geen overschrijding van gevaarlijke concentraties laten zien. Wat niet wil zeggen dat er geen overlast is, maar er is dan geen sprake van gezondheidsschade 16. Eigenschappen stoffen Halamid is brandbaar. NADCC is niet brandbaar maar wel brand bevorderend, dit betekent dat een brand van Halamid extra heftig wordt als er NADCC bij betrokken is. Beide stoffen veroorzaken bij brand, bij contact met waterdamp of ontleding, zeer giftige gassen (onder andere zoutzuur en chloor). De chemiekaarten van beide stoffen staan in de bijlage 6.1 en 6.2. Om 23:45 uur is door het CoPI besloten om het gemaakte actieplan 17 uit te voeren. Daar is van afgezien omdat het openen van de container te gevaarlijk werd geacht. Op enkele slangleidingen zijn blaren zichtbaar. Er is besloten om door te gaan met het koelen van de container en het neerslaan en verdunnen van de dampen. De AGS heeft het LIOGS (Landelijk Informatie punt Ongevallen Gevaarlijke Stoffen) om advies gevraagd. Het LIOGS is een landelijk informatiepunt voor 16 Overeenkomstig de inschatting van de Gezondheidskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen om 22:27 uur 17 de container openen door twee brandweerlieden in chemiepak en de temperatuur in de container met water verlagen en het Halamid afblussen. 29

30 de brandweer bij het bestrijden van ongevallen met gevaarlijke stoffen dat 24 uur per dag bezet is. Het LIOGS bevestigd dat de in tweede instantie gekozen aanpak (container niet openen en effecten beperken) naar hun mening de beste aanpak is. Daarbij is de inschatting van het LIOGS geweest dat er bij het koelen en blussen van de inhoud van de container grote hoeveelheden zoutzuurdamp gevormd zouden worden. In de loop van de nacht en de vroege ochtend is de heftigheid van de brand en de reacties in de container afgenomen en om ongeveer 3:40 uur is de container geopend. De brand was vrijwel uit, de overgebleven brandresten zijn met ruim water afgeblust. Vanaf dat moment is er vooral ingezet op het beperken van de effecten van het vervuild bluswater door het zoveel mogelijk verdunnen. Volgens de AGS is er tijdens het incident geen sprake geweest van een mogelijke escalatie van het incident door bijvoorbeeld het bezwijken van de container. Om 6:25 uur is in overleg met de betrokkenen door de ROL van dienst afgeschaald naar GRIP 0. Analyse Het incident heeft lang geduurd: vanaf de eerste melding tot afschaling naar GRIP 0 heeft het ruim 10 uur geduurd. Een alternatieve aanpak zou het openen van de container en het afblussen met veel water zijn geweest. Dit is rond 23:00 uur overwogen. Op dat moment was het volgens de AGS, maar ook volgens de betrokken manschappen en bevelvoerders te gevaarlijk. Daarnaast was ook het advies van het LIOGS (achteraf) om dat niet te doen in verband met de te verwachten zoutzuurdamp die tot risico s voor de omgeving zou kunnen leiden. Ook was er op dat moment vrijwel geen risico voor de bevolking. Wel was er sprake van mogelijke milieuschade door het blus- en koelwater. Daarbij moet worden opgemerkt dat bij het openen en afblussen van de container ook vervuild bluswater zou zijn geproduceerd. Wel had de duur van het incident mogelijk aanzienlijk verkort kunnen worden. De vraag blijft wat er gebeurd zou zijn als de container in een eerder stadium van het incident geopend was, bijvoorbeeld door de eerste brandweereenheden om 19:59 uur of na het eerste overleg tussen de OvD-B en de AGS. Het antwoord is niet met zekerheid te geven. Mogelijk had de brand of de ontleding op dat moment met een korte inzet onder controle 30

31 gebracht kunnen worden. Daarbij zouden dan wel grote hoeveelheden zoutzuurdamp worden gevormd. Wel duidelijk is: Er is een bereikbaarheidskaart beschikbaar voor de brandweer met daarop informatie over onder andere de brandweervoorzieningen. Op het moment dat de brandweer bij het incident aankomt is er sprake van een instabiele situatie in de container, anders zou er geen rook/damp gevormd worden. De risico s voor de omgeving zijn bij aankomst beperkt. De combinatie van de twee stoffen in een instabiele situatie is extra gevaarlijk, de ene stof is brandbaar en de andere stof is brand bevorderend. In de container zijn de concentraties gevaarlijke stoffen hoger dan buiten. Deze stoffen zouden bij het openzetten van de container een risico vormen voor zowel de brandweermensen als voor de omgeving. De plotselinge toevoer van lucht zou tot een plotselinge uitbreiding van een mogelijke brand kunnen zorgen. Dit zou een extra risico voor de betrokken brandweermensen vormen en tot een escalatie van het incident kunnen leiden. Het blussen en koelen met water is bij deze stoffen een extra risico omdat er gevaarlijke en giftige dampen gevormd worden. Conclusie Wat is de betekenis van deze twee scenario s voor dit incident en de veiligheid van het brandweerpersoneel? Een offensieve aanpak zou de duur van het incident mogelijk hebben verkort. Alhoewel dit niet met zekerheid kan worden gesteld. Echter de, bij een offensieve aanpak, te verwachten zoutzuurdamp zou tot meer risico leiden voor zowel het brandweerpersoneel als de omgeving. De gekozen defensieve aanpak heeft geleid tot een langdurige inzet. Er valt echter niet met zekerheid te stellen dat een andere aanpak tot verkorting van het incident zou hebben geleid. Wel kan worden gesteld dat met de defensieve aanpak is gekozen voor het bestrijden van de effecten en de veiligheid van het brandweerpersoneel. Een vergelijking van de mogelijke risico s met de mogelijke winst (een korte en beperkte inzet) bij een offensieve inzet roept de vraag op hoeveel risico bij een dergelijk incident aanvaardbaar is. Het afwegen van de risico s ten opzichte van de mogelijke winst moet ter plaatse in korte tijd en met beperkte kennis en informatie gedaan worden. Dat daarbij in eerste instantie voor een 31

32 veilige defensieve aanpak gekozen wordt is terecht. Uitgebreidere preparatieve informatie kan de brandweer verder ondersteunen bij de besluitvorming over de te kiezen inzettactiek. Hoe heeft dit een rol gespeeld bij de keuzes en verdere afhandeling van dit incident? Door de gekozen manier van optreden is er geen sprake geweest van een onverantwoord risico voor de brandweer. Wel is er sprake geweest van het gedurende een langere tijd aanwezig zijn van stankoverlast. Er is bij het incident vervuild bluswater vrijgekomen, maar uit de metingen van het waterschap blijkt dat het effect erg beperkt is geweest. Aanbeveling Verwerk de ervaringen van deze en eerdere incidenten in preparatieve documentatie voorzien van scenario s voor de brandweer (aanvalsplan). 4.2 Communicatie Hoe is de communicatie binnen de bevelslijn van de brandweer verlopen en hoe is die door betrokkenen ervaren? In de aanloopfase van het incident is er geen melding van een probleem in de communicatie in de brandweerkolom. Vanaf het moment dat er onweer opstak en de wind draaide, om ongeveer 21:20 uur, kwamen brandweervoertuigen in de rook te staan. Er zijn voertuigen meerdere keren verplaatst naar een veilige plaats buiten de rook. Er is op dat moment geen nieuwe opstellijn afgesproken waardoor er op dat moment onduidelijkheid ontstaat over de uitvoering van de OGS procedure. De wind bleef draaien waardoor de waterschermen steeds verplaatst moesten worden. Vanaf dit moment werd de communicatie binnen de brandweerkolom als gebrekkig ervaren. Iedereen stond ver uit elkaar en door de rook en damp kon met elkaar niet meer zien. In de loop van het incident heeft een van de bevelvoerders gezien dat er gele smurrie uit de linkerzijde van de container kwam. Ook waren er aan de rechterzijde lichte explosies te horen. Het leek of de verpakkingen 1 voor 1 open springen bij elke plof. Dit is gemeld bij de OvD-B, samen met allerlei ideeën om de inzet anders aan te pakken. Ook is er gevraagd om een ventilator, voor bij het voertuig. De bevelvoerder had het gevoel dat hier niks mee werd gedaan. Er kwam geen terugkoppeling op de waarnemingen en er kwam geen ventilator. 32

33 De OvD-B en de AGS dachten dat de gele smurrie voldoende zou worden verdund door het water van de waterschermen en het waterkanon voor de koeling van de container. Het beeld werd niet (voldoende) gedeeld met de bevelvoerders. Tussen de CoPI-overleggen leek er onvoldoende tijd te zijn voor overleg met de bevelvoerders. Er werden wel opdrachten gegeven, maar het doel en plan was voor de bevelvoerders niet duidelijk. Ook de gevaarbeleving was verschillend, tegen een bevelvoerder was gezegd: niet in de rook lopen. Vervolgens kwam een andere bevelvoerder langs lopen door de rook om het waterkanon te plaatsen. Dit was echter op een later tijdstip, toen er meer duidelijkheid was over de rook en damp maar deze kennis was niet bekend bij alle bevelvoerders. Er werd gevraagd om aflossing. De aflossing werd gealarmeerd, maar toen deze aanwezig was werd er geen tijdstip voor de aflossing afgesproken. De bevelvoerders organiseerden dit vervolgens onderling. De tweede bevelvoerder van het derde blusvoertuig heeft geprobeerd om zijn beeld van de inzet en de risico s met de AGS en de OvD-B te delen, dit was niet mogelijk omdat deze in CoPI-overleg waren. Daarop heeft de bevelvoerder zelf opdracht gegeven om uit de rook te blijven. Het contact houden met de ingezette manschappen was niet mogelijk, later bleek dat dit kwam door het beperkte bereik van de portofoons. Even later heeft de bevelvoerder de AGS en de OvD-B gesproken: het idee bestond om de container te openen. De bevelvoerder vond dit geen goed idee en gaf aan dat zijn mannen niet meer terug gingen in de rook. Toen de wind weer draaide is de bevelvoerder met twee manschappen terug gegaan en heeft de bevelvoerder foto s gemaakt van de slangen, omdat zichtbaar was dat de slangen werden aangetast door het bluswater. De bevelvoerder heeft de foto s overal laten zien, ook aan de AGS zodat er een gezamenlijk beeld ontstond. De bevelvoerder heeft op eigen initiatief een eigen nieuwe opstellijn geplaatst en ontsmetting geregeld met drinkwaterflesjes, omdat het bluswater mogelijk besmet was. De AGS is naar de container gegaan om er in te kijken. Twee manschappen kleedden zich in chemiepak en liepen met de AGS mee naar de container. Het was bevreemdend dat de AGS niet een chemiepak droeg, maar alleen laarzen, handschoenen en ademlucht. Er werden plofjes gehoord in de container, 33

34 waardoor werd besloten om de container toch niet te openen. Ook de ploeg die erbij was in chemiepak stond er achter om de container niet te openen. De AGS deed vervolgens verslag aan het CoPI. In het CoPI is vervolgens afgesproken: eerst effecten blijven bestrijden en voorbereiden op de ochtend. De OvD-B heeft het gevoel dat dit gedeeld is met de bevelvoerders, maar dat beeld is niet wederzijds. Vervolgens werd de container gaandeweg de nacht kalmer en stabieler. De AGS is rond half 4 nogmaals met twee manschappen gaan kijken bij de container en daar was het rustig. Er kwam ook niet zoveel rook meer vanaf. Dit is gemeld bij de Leider CoPI en de OvD-B en daarna is besloten om de deur te openen. Er was nog een klein brandje van 1m 2. Rond half 4 stonden de ploegen klaar voor de aflossing, toen het verhaal rond ging dat de container open was. De bevelvoerders waren hier niet van in kennis gesteld. Analyse Er heeft onvoldoende overleg plaatsgevonden tussen de OvD-B, de AGS en de bevelvoerders. Er is geen structureel overleg geweest tussen de bevelvoerders en de OvD-B. Daarbij heeft de beperkte tijd voor overleg tussen de CoPI-overleggen mogelijk een rol gespeeld. Conclusie Door onvoldoende afstemming tussen de OvD-B, de AGS en de bevelvoerders is de communicatie in de brandweerkolom door betrokkenen als gebrekkig ervaren. Er is onvoldoende overleg en afstemming geweest over inzettactiek, gevaarzetting, beeldvorming, aflossing en het verloop van het incident en de bestrijding ervan. Aanbeveling Houd als OvD-B regelmatig een overleg met alle ingezette bevelvoerders, met daarbij aangesloten de AGS. Zorg bij een complex multidisciplinair incident snel voor een tweede OvD-B zodat het leiding geven aan de brandweerinzet in combinatie met het deelnemen aan de CoPI vergaderingen geborgd is. 34

35 5 Vergunningverlening, toezicht en handhaving 5.1 Situatie vergunning Wat is de situatie omtrent vergunningen en meldingen? Het bedrijf is niet vergunningplichtig. Op het bedrijf zijn dan ook de algemene regels op basis van het Besluit algemene regels voor inrichtingen milieubeheer van toepassing. De laatste milieumelding van het bedrijf is gedaan op 27 mei Na het incident van 2 juli 2015 is door de Omgevingsdienst Regio Utrecht geconstateerd, dat het bedrijf (net als bij de laatste controle) overeenkomstig de melding in werking was. De opslag van gevaarlijke stoffen vond plaats in de hoeveelheden en op de plaatsen zoals in de melding is aangegeven. De feitelijke situatie op het bedrijf kwam eveneens overeen met de bereikbaarheidskaart (aanwezig op de voertuigen) van de brandweer. 5.2 Toezicht en handhaving Hoe is het naleefgedrag van het bedrijf? De gevaarlijke stoffen binnen het bedrijf waren opgeslagen overeenkomstig de op basis van het Besluit algemene regels voor inrichtingen milieubeheer geldende voorschriften (Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen 15, Opslag van verpakte gevaarlijke stoffen). Aangezien het bedrijf een van de meest risicovolle bedrijven is in Wijk bij Duurstede wordt het door de Omgevingsdienst Regio Utrecht, op verzoek van de gemeente, niet eenmaal per twee jaar maar jaarlijks gecontroleerd. Daarnaast wordt het bedrijf sinds kort ook samen met de Veiligheidsregio Utrecht bezocht. De laatste controles zijn uitgevoerd op 17 en 20 oktober 2014 in samenwerking met de gemeente en de Veiligheidsregio Utrecht. Hierbij is een wijziging in het gebruik (verbouwing kantoorruimte tot werkruimte) geconstateerd. Naast deze wijziging zijn er géén overtredingen geconstateerd. Deze wijziging is geformaliseerd door op 9 januari 2015 een wijziging te melden. De afgelopen jaren zijn er tijdens controles slechts lichte overtredingen van de voorschriften geconstateerd. Deze overtredingen werden telkens op een snelle en goede wijze door het bedrijf ongedaan gemaakt. 5.3 Maatregelen Welke maatregelen zijn getroffen door het bedrijf en de gemeente Wijk bij Duurstede? Welke maatregelen zijn getroffen door het bedrijf en de gemeente Wijk bij Duurstede? De ochtend na het incident is het bedrijf bezocht door de Omgevingsdienst Regio Utrecht. Door het bedrijf is schriftelijk melding gedaan van het incident (een ongewoon voorval als bedoeld in art. 17 Wet milieubeheer). 35

36 Tijdens een volgend bedrijfsbezoek op 7 juli 2015 heeft de Omgevingsdienst Regio Utrecht geconstateerd dat vrijwel alle afval en restanten na het incident waren opgeruimd. De container is donderdag 9 juli 2015 afgevoerd. Het bedrijf heeft een aantal maatregelen voorgesteld die een herhaling moeten voorkomen. Deze maatregelen gaan verder dan de geldende voorschriften. In hoofdzaak komen de maatregelen neer op het volgende: Door drie nieuwe containers brandwerend van elkaar te scheiden, wordt verder gecompartimenteerd; Door voor witte containers te kiezen wordt extreme opwarming door zonnestraling zoveel als mogelijk voorkomen; De temperatuur wordt voortdurend gemonitord en indien een te hoge temperatuur in een container dreigt te ontstaan wordt een alarm gegeven en wordt de container gekoeld; Het bedrijf stelt een protocol op voor de situatie dat de temperatuur van de opslag te hoog dreigt te worden. Conclusie Uit de bedrijfsbezoeken in het verleden, blijkt dat het bedrijf over het algemeen goed voldoet aan de voorschriften en waar nodig zelf initiatieven neemt om zo veilig mogelijk te werken. Na het incident van 2 juli 2015 heeft de bedrijfsleiding zelf een aantal maatregelen voorgesteld, waarvan de gemeente Wijk bij Duurstede verwacht dat deze de kans op herhaling sterk beperken en die verder gaan dan wettelijk vereist is. Uit het laatste bedrijfsbezoek van 23 september 2015 blijkt dat deze maatregelen inmiddels zijn doorgevoerd. Het bedrijf lijkt niet onzorgvuldig te werk te gaan en komt de afspraken na. 36

37 6 Conclusies en aanbevelingen In dit hoofdstuk wordt een samenvatting gegeven van de in de vorige hoofdstukken uitgebreid beschreven conclusies en aanbevelingen. 6.1 Crisisorganisatie GRIP 1 of GRIP 2? Conclusie Met de kennis en informatie op dat moment is GRIP 2 een passend opschalingsniveau. Wie is er van: algemene keten of functionele keten? Conclusie De samenwerking met waterschap Hoogheemraadschap De Stichtse Rijnlanden en RWS is in de preparatieve fase goed geregeld middels een convenant. Miscommunicatie op diverse momenten tijdens het incident heeft geleid tot de afwezigheid van het waterschap in het ROT. Defensie was, ondanks afspraken in het convenant, niet aanwezig in het ROT. Dit heeft geen gevolgen gehad voor de samenwerking in het veld. De MOD van het RIVM had mogelijk sneller metingen kunnen verrichten om sneller inzicht te krijgen in de mate van verontreiniging van het water. De taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de verschillende partijen sluiten op papier goed op elkaar aan. Door gemis van een belangrijke partij in het ROT werd het lastiger duidelijkheid te verkrijgen in de verantwoordlijkheden. Alarmering en opvolging heeft bij het waterschap niet geleid tot het gewenste resultaat. Het waterschap en RWS zijn bij opschaling naar GRIP 1 niet geïnformeerd. De algemene keten en de functionele keten hebben, met de bijbehorende bevoegdheden en verantwoordelijkheden in samenhang, goed gefunctioneerd. Aanbeveling Bepaal gezamenlijk met het waterschap hoe de informatiebehoeften en vragen van beide organisaties beter op elkaar kunnen aansluiten om de samenwerking ten tijde van een incident te verbeteren. 37

38 Informeer bij een incident (ongeacht GRIP status) met chemische verontreiniging, of een incident met veel bluswater, altijd het betrokken waterschap en RWS. Stem het informeren van waterschappen en RWS af met de betrokken partijen en neem de afspraken op in procedures bij de meldkamer. Bespreek en maak afspraken met de MOD van het RIVM om sneller meetresultaten beschikbaar te krijgen. Informatievoorziening Conclusie Had de juiste vraag gesteld aan het waterschap of had het waterschap zelf initiatief genomen om een meting te verrichten, had validatie van de berekening, van benodigde aantal liters per minuut om een acceptabele waarde te krijgen, ten tijde van het incident wellicht mogelijk geweest. Dit had van invloed kunnen zijn op de bestrijding en afhandeling van het incident. De informatievoorziening vanuit de meldkamer is goed verlopen. De informatievoorziening tussen CoPI en ROT kan worden verbeterd op het vlak van tijdig en correct loggen van informatie. Foto s van het incident en de omgeving hadden van meerwaarde kunnen zijn voor het ROT om een gedeeld en eenduidig beeld te hebben van de situatie. De informatie-uitwisseling tussen de sectie informatiemanagement en de andere secties binnen het ROT heeft niet optimaal gefunctioneerd, onjuiste informatie werd niet tijdig hersteld of werd aangevuld door een van de hoofden van een sectie. Aanbeveling Laat bij incidenten met chemische verontreiniging de kwaliteit van omliggende wateren, in een vroeg stadium van het incident, door de procesverantwoordelijke partij meten. De uitslag van de meting kan als input voor de incidentbestrijding worden meegenomen. Verbeter de informatie-uitwisseling tussen de sectie informatiemanagement en de hoofden van de verschillende secties. Verbeter de informatiedeling en vertaling van het totaalbeeld van het CoPI in het ROT. Faciliteer de mogelijkheid om foto s van het incident en de omgeving te delen met andere betrokkenen in de crisisorganisatie, zodat er een eenduidig beeld is van het incident bij alle gremia. Verduidelijk op welk niveau binnen de crisisorganisatie van RWS verificatie van besluiten nodig wordt geacht. 38

39 Crisiscommunicatie Conclusie De gekozen communicatiemiddelen waren met de kennis en informatie op dat moment, gezien de hierna volgende argumentatie, passend bij dit incident. Er had echter meer rekening kunnen worden gehouden met de beleving en de beeldvorming van direct omwonenden en inwoners met betrekking tot dit incident De rolvastheid is door respondenten in het team verschillend ervaren. Het uitspreken van ervaringen, of het geven van feedback, ten tijde van een incident kan helpen een eenduidige blik te krijgen op de lopende processen. Aanbeveling Besteed in oefeningen aandacht aan de urgentie van het delen van ervaringen en het geven van feedback betreffende de uitoefening van een rol. Bespreek de reikwijdte van de criteria voor het gebruik van NL Alert in relatie tot de overige beschikbare communicatiemiddelen. En bespreek de resultaten daarvan met de piketfunctionarissen die een rol spelen bij besluiten over inzet van communicatiemiddelen waaronder NL Alert bij incidenten. 6.2 Brandweeroptreden Incident bestrijden (offensief) of beheersen (defensief)? Conclusie De gekozen defensieve aanpak heeft geleid tot een langdurige inzet. Er valt echter niet met zekerheid te stellen dat een andere aanpak tot verkorting van het incident zou hebben geleid. Door de gekozen manier van optreden is er geen sprake geweest van een onverantwoord risico voor de brandweer. Er is bij het incident vervuild bluswater vrijgekomen, maar uit de metingen van het waterschap blijkt dat het effect erg beperkt is geweest. Aanbeveling Verwerk de ervaringen van deze en eerdere incidenten in preparatieve documentatie voorzien van scenario s voor de brandweer (aanvalsplan). 39

40 Communicatie Conclusie Er is onvoldoende overleg en afstemming geweest over inzettactiek, gevaarzetting, beeldvorming, aflossing en het verloop van het incident en de bestrijding ervan. Aanbeveling Houd als OvD-B regelmatig een overleg met alle ingezette bevelvoerders, met daarbij aangesloten de AGS. Zorg bij een complex multidisciplinair incident snel voor een tweede OvD-B zodat het leiding geven aan de brandweerinzet in combinatie met het deelnemen aan de CoPI vergaderingen geborgd is. 6.3 Vergunningverlening, toezicht en handhaving (VTH) Conclusie Uit de bedrijfsbezoeken in het verleden, blijkt dat het bedrijf over het algemeen goed voldoet aan de voorschriften en waar nodig zelf initiatieven neemt om zo veilig mogelijk te werken. Het bedrijf lijkt niet onzorgvuldig te werk te gaan en komt de afspraken na. 40

41 7 Bijlagen 41

42 7.1 Chemiekaart Natriumdichloorisocyanuraat (NADCC) UN

43 7.2 Chemiekaart Chloramine-T UN