zondag 27 april 14 Renovasculaire hypertensie

Transcriptie

1 Renovasculaire hypertensie

2 De renale circulatie Soms meerdere nierslagaders, vaak bilateraal symmetrisch

3 Definities Renovasculair lijden functioneel begrip renovasculaire hypertensie Geen synoniemen! renovasculaire azotemie A. renalisstenose (ARS) anatomisch begrip Juiste verband wordt vaak alleen retrospectief duidelijk!

4 Manifestaties van een ARS asymptomatisch ( incidental RAS ) renovasculaire hypertensie ischemische nefropathie versnelde CV-ziekte met CHF CVA Sec aldosteronisme

5 Belang van een ARS Na diagnose zal 1/3 van de ptn een CV-event meemaken (FU 2 j) (sterfte, CHF, AMI, CVA) De mortaliteit is RE met de ernst van arteriosclerotisch a. renalis lijden 70, % Overleving 4 j Overleving 59 52,5 35,0 17, % 75% 95% uni bi % -stenose / uitgebreidheid

6 Incidentie ARS Alg. populatie: 0,1% Hypertensieve populatie: 4,0% Populatie met CAD en hypertensie: 10-20% Populatie met perifeer vaatlijden: 30-50% ARS verantwoordelijk voor gevorderd nierlijden in 5-22% bij ptn > 50 jaar Ptn die coronarografie krijgen vertonen in 30% arteriosclerose thv de nierarteries, in 15% ARS > 50%

7 Significante stenose Caps MT e.a., KI 1998

8 Pathofysiologie Unilaterale stenose AT-II-dependente hypertensie renine verhoogd geen volume overlast Bilaterale stenose Natriumdependente hypertensie renine niet verhoogd volume overlast bloeddruk daalt niet bij blokkade van AT-II

9 Types ARS Arteriosclerose (AS) 2 op 3 Fibromusculaire dysplasie (FMD) 1 op 3 oudere mannen arteriosclerose in andere jonge vrouwen progressie afh v/h type gebieden progressief!!

10 Types ARS Type Leef- Incidentie Localisatie Prognose ARS tijd AS 65% >50j Prox (1e 2cm) Progr in 50%, naar occl Int-FMD 1-2% Kind, jv Mid, vertak Progr, diss+thr Med-FMD 30% 25-50j Dist, vertak Progr in 33%, zelden diss+thr PA-FMD 1-2% 15-30j Mid-dist, vertak Progr, diss+thr

11 Types FMD

12 Zeldzame oorzaken Embolen, ook athero-embolen Arterieel trauma Bestralingsfibrose v/d a renalis Aortadissectie of aneurysma In het kader van neurofibromatose AV malformatie Vasculitis (PAN, Takayasu) Extrinsieke compressie

13 Dilemma Significante stenose? Renovasculaire hypertensie Renovasculaire azotemie...

14 Diagnostische aanwijzingen Hypertensie met Vasculair geruis, zeker als diastolische componente aanwezig is Recidiverend longoedeem bij goede EF, refractaire angor Deterioratie van nierfunctie onder medische R/ (en niet alleen oiv ACEinh of ATIIRA) Hoog s.creatinine (vooral als geen proteïnurie of abnl urinesediment), hypokaliëmie en asym in niergrootte kenmerken van secundaire hypertensie

15 Diagnostische aanwijzingen Secundaire hypertensie < 30 j of > 50 j Therapieresistentie Bloeddrukontregeling na periode van goede regeling Maligne hypertensie Negatieve familiale anamnese Forse DBD > 110 mmhg Geen nachtelijke dip

16 Diagnostische aanwijzingen Secundaire hypertensie Oorzaken (%) 1,1-11% Parenchymateus nierlijden Renovasculair lijden Prim hyperaldo Feochromocytoom M/S Cushing Coarctatio Pil 1,0-5,6% 0,1-4,0% 0,1-0,5% 0,1-0,2% 0,1-0,2% 0,1-1,0% 0,1-4,0%

17 Bijkomende aanwijzingen FA vaak +, maar 67% bij essentiële HT 58% bij arteriosclereuse RVHT 41% bij displastische RVHT Ras RVHT minder frequent bij zwarten

18 Screening Sens Spec IVP PRA Captopril - PRA Captopril - renografie Duplex nierbloedvaten MRI 75% 50-80% 74% 93% 90% 90-95% 86% 84% 89% 95% 90-95% 95% functioneel anatomisch Ondanks + testresultaten zullen de meeste ptn ess hypertensie hebben!!

19 Praktisch Klinisch vermoeden van > 60%-stenose bevestigen duplex nierarterieën MRI (+ gadolinium)* geen nefrotox contrast hoge neg. pred. waarde scoort minder goed igv FMD = meer distale pathologie! MSHCT scoort minder goed igv FMD = meer distale pathologie! angio (ev met CO 2, gadolinium), ev drukmeting

20 Behandeling AS controle risicofactoren FMD revascularisatie PTRA (geen stenting) antihypertensieva revascularisatie PTRA, stenting heelkunde nefrectomie

21 Medicamenteuse behandeling Klassieke antihypertensieva ACEi, ATRantag krachtige antihypertensieva veilig op korte termijn igv stenose < 60%, veilig op lange termijn s. creatinine mag/moet 15% stijgen meestal in 1e 4 dagen, kan nog na 1 maand jaarlijkse echografie

22 Type revascularisatie igv AS Type revascularisatie PTRA Truncus letsel Stenting Ostiaal letsel PTRA mislukt primair of restenose Heelkunde Aortaziekte Complexe letsels Stenting wordt nu bijna altijd toegepast!

23 Revascularisatie Doel: genezing of betere controle van de bloeddruk behoud of verbetering van de nierfunctie preventie cardiovasculaire complicaties Wat leren ons de studies?

24 Revascularisatie Aantal FU Auteurs Parameters Resultaat ptn m Webster 55 6 O BD, creatinine Geen verschil Plouin 49 6 A BD, creatinine Geen verschil, minder nood aan AHT Van Jaarsveld O BD, creatinine Idem Plouin Van De Ven 84 6 O BD, creatinine Geen verschil (dilat vs stent) Webster, J Hum Hypertens 1998, Plouin, Hypertension 1998, Van Jaarsveld, NEJM 2000, Van De Ven, Lancet 1999

25 Revascularisatie ASPIRE-2 = registry, multicentrisch 208 ptn met RAS > 60% (angio cor lab), FU 24 maanden stents succesvol bij 80%, restenose op 9 maanden 17% syst. BD daalt met 20 punten (van 168 naar 149), diast. BD daalt met 5 punten (van 82 naar 77)(significant, volgehouden tot 24 maanden na de procedure) significante, maar kleine daling van aantal AntiHypertensieva (daling van 2,8 naar 2,3) significante BD-daling bij slechts 47% 20% kans op majeure complicatie, veelal TLR Rocha-Singh K et al for the ASPIRE - 2 Trial Investigators, JACC 2005, 46, 776

26 Revascularisatie ASTRAL studie (2008), bij 806 ptn met een gemiddelde s. creatinine van 2 mg% (40% had s. creatinine < 1,7 mg%) gemiddelde stenosegraad 75% gemiddelde leeftijd 70j, 30% had DM Proceduraal succes 88% Evolutie nierfunctie idem in de 2 groepen (toename s. creatinine met 0,2 mg% na 1 j) Evolutie van de bloeddruk idem in de 2 groepen Geen verschil na 1j voor AMI, CVA, opname voor angor/hartfalen, PCI/CABG, mortaliteit 9% doet procedurale complicatie (slechte stentappositie, perforatie en dissectie van de nierarterie, occlusie van nierarterie, nierembolen, cholesterolembolen, longoedeem, hartinfarct)

27 Revascularisatie Astral studie 15,00 Hospitalisation for fluid overload or haertfailure 14,0 11,25 CV mortality 12,0 7,50 3,75 0 7,4 8,2 p=ns p=ns Renal stenting Medical therapie

28 ASTRAL studie Revascularisatie FU 5j, mean FU 34 m

29 ASTRAL studie Revascularisatie FU 5j, mean FU 34 m

30 Revascularisatie ASTRAL studie FU 5j, mean FU 34 m

31 Revascularisatie CORAL: eind 2013 (verwacht 2010), 950 ptn (van >5000 gescreende ptn), met atherosclerotische RAStenose (exclu FMD, complexe anatomie van de stenose) + verhoogde bloeddruk (syst > 155mmHg) ondanks 2 of meer AH of chron nierlijden (creat kl < 60, MDRD formule) (exclu s. creat > 4, nier<7cm) OMT+RAStenting vs OMT (BD-doel < 140/90mmHg of <130/80 bij diabetes ptn en/of chron nierlijden) FU gemid 43m samengesteld eindpunt van CV of Renale sterfte, myocardinfarct, CVA, hospitalisatie voor hartfalen, progressief nierfalen, nood aan dialyse GEEN verschil lagere bloeddruk in gestente groep (-2,3mmHg syst. bloeddruk), maar in beide groepen meer AH (gemid van 2,1 naar 3,3 in beie groepen)

32 Revascularisatie CORAL: eind 2013, 950 ptn, met significante stenose (geen occlusie) > 80% diameterstenose >60% diameterstenose met grad > 20mmHg diagnose met duplex, MRI, CT OMT = atacand, thiazide, amlodipine, atorvastatine

33 Coral

34 Coral

35 Revascularisatie Renale revascularisatie middels PTRA/ stenting blijkt niet te werken? noch voor wat betreft bloeddruk noch voor wat betreft nierfunctie noch voor wat betreft preventie van CVC noch voor wat betreft QOL (Krijnen et al)

36 Revascularisatie werkt niet? Christopher KT e.a., NDT 1999

37 Revascularisatie werkt niet? Rol van contrastbelasting Rol van embolen tijdens stenting? het gebruik van embolic protection device (Angioguard) in combinatie met GP IIb/IIIa inhibitor (abciximab) voorkomt de achteruitgang van de GFR na renale stenting Cooper et al, Circulation 2008, 117, 2752

38 Revascularisatie werkt niet? De meeste studies zijn niet in staat een verschil aan te tonen in de resultaten voor de groepen! Toch zijn er in elke studie ptn die baat hebben bij de revascularisatie De huidige selectie criteria laten onvoldoende toe deze ptn op voorhand te herkennen

39 Selectie voor revascularisatie?is de stenose verantwoordelijk voor hypertensie? Zal een revascularisatie de bloeddruk genezen? Antwoord op de 1e vraag is niet noodzakelijk ook het antwoord op de 2e vraag!

40 Selectie voor revascularisatie Doppler-echografie nierparenchym --> resistentie index op niveau van intra-renale arteriolen, dmv Doppler- echografie { 1-( EDV / max SV ) }x 100 een waarde > 80 voorspelt een slecht resultaat voor BD & NF Radermacher J e.a., New Eng J Med, 2001

41 Selectie voor revascularisatie Effect op BD Effect op NF Radermacher J e.a., New Eng J Med, 2001

42 Selectie voor revascularisatie RI in de praktijk minder effectief gebleken in renale allogreffe speelt de stijfheid van de aanvoerende arterieen (aorta en iliaca) een belangrijke rol hoe erger de graad van nierarteriestenose, hoe lager de RI TC verlaagd de RI, BC verhoogd de RI, igv AF is RI onbruikbaar AoI verhoogd RI, AoS verlaagd RI RI is hoger bij gezwollen nier (obstructie, rejectie) RI vermindert van hilus naar cortex Krumme & Hollenbeck, NDT, published online on December 27, 2006

43 Selectie voor revascularisatie Captoprilscan isotopenrenografie ( 99m Tc-DTPA) basaal en na Captopril na Captopril zal GFR sterk dalen aan de aangetaste zijde suggestief voor diagnose en reversiebele nierfunctiestoornis/ hypertensie na revascularisatie?? cave bilateraal lijden cave creatinine > 2,5 mg%

44 Selectie voor revascularisatie Verschillende renogramcurves worden beschreven, de zwarte is de normale situatie, de blauwe is afwijkend graad 1, de groene graad 2 en de rode graad 3. Ze komen voor bij parenchymateus nierlijden en renovasculair lijden. Een verschil van 1 graad na Captopril is suggestief voor een significante ARS.

45 Selectie voor revascularisatie Voor captopril Na captopril Voorbeeld van parenchymateus nierlijden links

46 Selectie voor revascularisatie Spiraal-CT-angiografie Renografie voor captopril Ernstige stenose naar rechter nier die evenwel niet meer werkt

47 Selectie voor revascularisatie Andere predictieve testen Invasief v renalis renine activiteit: igv lateralisatie is een positief respons op revascularisatie in > 90% van de gevallen te verwachten igv geen lateralisatie slechts 50% ( of toch nog 50% ) problemen met standaardisatie van de renine sampling en het induceren van natriumdepletie maken dat deze test weinig practisch nut heeft aantonen van lateralisatie als nefrectomie overwogen wordt van een schrompelnier of pressore kidney?

48 Selectie voor revascularisatie Invasief Transstenostische gradient transstenotische gradient voor en na stenting bij 15 ptn, unilaterale stenting na stenting, progressieve stenoses mbv balloninflaties ernst van stenose: ratio van distale druk/aortadruk (1,0 --> 0,5) van zodra ratio < 0,9, oplopen van renineconcentratie in vene van gestenoseerde nier De Bruyne B, OLV Aalst, JACC 2006

49 Selectie voor revascularisatie Eenvoudige test BNP > 80 pg/ml voor stent BNP-daling > 30% na stent? Silva et al, Circulation 2005

50 Selectie voor revascularisatie Revascularisatie is waarschijnlijk zinloos Selectie voor revascularisatie blijft moeilijk ondanks tal van (vaak dure en/of invasieve) testen! Radermacher J e.a., New Eng J Med, 2001

51 Selectie voor revascularisatie De ideale stenose* HG, kort, postosteaal, nl aorta De ideale patiënt jonge pt, nl nierfunctie, geen diabetes Geen revascularisatie oudere pt, diabetes, slechte nierfunctie, diffuus vaatlijden igv diabetes meer arteriosclerose met punctiecomplicaties, chol. embolen, meer nefrotoxiciteit * Ideaal voor PTRA/stenting!

52 De behandeling van renovasculaire hypertensie In eerste instantie medicamenteus!! Revascularisatie is geen 1e keuze. Revascularisatie wel aanbevolen igv recidiverend, onverklaarde episodes van (plots optredend) hartfalen (flash pulmonary oedema) hemodyn. significante RAS met onstabiele angor of ernstige/maligne hypertensie of therapieresistente hypertensie ook aanvaardbaar als indicatie is de progressieve nierfunctieachteruitgang igv bilaterale RAS of RAS naar unieke functionerende nier onder medische behandeling

53 Revascularisatie en cure rates AS FMD patency 66-87% patency 40%, >90% met stent genezing in 50% genezing in 10% restenose 35-65%, 8-25% met stent

54 Revascularisatie en complicaties Morbiditeit 10-15% (tijdelijke) nierfunctieachteruitgang: 1-13% radiocontrast nefrotoxiciteit hydrateren, acetylcysteïne cholesterolembolen 35% als creatinine > 2mg/dl a. renalistrauma, nierparenchymtrauma: 5% andere vasculaire complicaties periproceduraal myocardinfartc: 3% Restenose: 10-21% (FU 3-40 maanden, 17 studies) Mortaliteit 1-5%