Thoraxchirurgie Postgraduaat onderwijs 15/04/2016. M. De Waele, P. Lauwers, J. Hendriks, P. Van Schil Thorax- en Vaatheelkunde, UZA

Transcriptie

1 Thoraxchirurgie Postgraduaat onderwijs 15/04/2016 M. De Waele, P. Lauwers, J. Hendriks, P. Van Schil Thorax- en Vaatheelkunde, UZA

2 OVERZICHT 1. Mediastinoscopie 2. Thoracoscopie 3. Thoracotomie 4. Complicaties

3 1. MEDIASTINOSCOPIE

4 MEDIASTINOSCOPIE: TECHNIEK 3cm transverse incisie Incisura jugularis

5 MEDIASTINOSCOPIE: TECHNIEK Pretracheale spieren Verticale incisie Anterieur oppervlak trachea Retractie isthmus superieur

6 MEDIASTINOSCOPIE: TECHNIEK Incisie pretracheale fascia Stompe dissectie

7 MEDIASTINOSCOPIE: TECHNIEK Stompe dissectie Carina Tracheobronchiaal Paratracheaal

8 MEDIASTINOSCOPIE: TECHNIEK

9 MEDIASTINOSCOPIE: INDICATIES Weefseldiagnostiek mediastinale lymfeklieren - massa TB / infectie / sarcoïdose / lymfoom / meta s Stagering primaire longtumoren Drainage mediastinale collectie

10 STAGERING Maat voor de anatomische uitgebreidheid van een tumor om tot een logische groepering te komen van pat. in = stadium voor prognostische, analytische of therapeutische doeleinden Descriptor T tumor N node (lymfeklier) M metastase

11

12 T descriptor

13 TNM - drainage lymfeklieren N2 N3 14 LN stations enkel cijfer N2 dubbel cijfer N1 N1 Naruke T. JTCS 1978;76:832-9 T2

14 N descriptor

15

16 SURVIVAL NSCLC

17 MEDIASTINOSCOPIE: COMPLICATIES Mortaliteit 0-0.3% Morbiditeit 3% Majeur 0.5% Bloeding 0.4% A. innominata V. Azygos A. pulmonalis Mineur 2.5%

18 OVERZICHT 1. Mediastinoscopie 2. Thoracoscopie 3. Thoracotomie 4. Complicaties

19 THORACOSCOPIE / -TOMIE: INDICATIES Pleura Benigne aandoeningen Pneumothorax Pleuravocht (pleurectomie, talcage, ) Infecties (decorticatie voor empyeem) Maligne aandoeningen Mesothelioom Metastatische pleuritis

20 THORACOSCOPIE / -TOMIE: INDICATIES Long Benigne aandoeningen Longbioptie Pneumothorax longvolumereductie Longtransplantatie Infecties (longabces) Maligne aandoeningen LongCA Longmetastasen

21 THORACOSCOPIE / -TOMIE: INDICATIES Andere Benigne aandoeningen Sympathectomie Aortachirurgie Hart/pericard Maligne aandoeningen Slokdarmchirurgie

22 THORACOSCOPIE / -TOMIE: HOW WE DO IT Algemene anesthesie Dubbellumen tube Epidurale catheter Maagsonde, blaassonde IV access Centrale lijn, arteriële lijn

23 THORACOSCOPIE / -TOMIE: HOW WE DO IT

24 THORACOSCOPIE / -TOMIE: HOW WE DO IT

25 THORACOSCOPIE / -TOMIE: HOW WE DO IT

26 2. THORACOSCOPIE 1910: H.C. Jacobaeus Gemodifiëerde cystoscoop Na 1945 : snelle achteruitgang Diagnostische procedures Vanaf 1991 : revival Laparoscopie VATS technieken Nieuwe instrumenten

27 ENDOSTAPLERS

28 VATS: VIDEO ASSISTED THORACIC SURGERY Minimaal invasieve techniek Majeure operatieve procedure Algemene anesthesie 1-long ventilatie double lumen tube bronchial blocker Conversie naar thoracotomie Videomonitor / thoracoscoop,camera

29 VATS: VOORDELEN Kleine incisies Minder spierdestructie Geen ribspreiding Minder pijn Kortere hospitalisatieduur Mindere kost gezondheidszorg

30 VATS: NADELEN Minder expositie? Minder adequate ingreep? limitaties monitor, instrumenten Verlies manuele palpatie 1-long ventilatie Duur materiaal

31 VATS: TRIANGULAR CONFIGURATION

32 VATS

33 VATS: PROCEDURE 1-1.5cm incisie Cauterisatie subcutaan vetweefsel Incisie / splitsen spiervezels Cauterisatie bovenrand rib Incisie pariëtale pleura Introduceer vinger (adhesies) Introduceer thoracopoort en thoracoscoop

34 VATS

35 VATS

36 VATS

37 VATS

38 ROBOTISCHE CHIRURGIE

39 ROBOTISCHE CHIRURGIE

40 3. THORACOTOMIE 1. Posterolaterale / Anterolaterale thoracotomie 2. Clamshell / hemiclamshell incisie 3. Transmanubrium benadering 4. Thoracophrenolaparotomie 5. Mediane sternotomie

41 AL & PL THORACOTOMIE Al dan niet sparen van de M Latissimus dorsi Huid, subcutis, (Latissimus), Serratus anterior Excellente toegang tot pleuraholte Expositie alle thoracale structuren Long, pleura, mediastinum, thoraxwand, diafragma Extensieve ribspreiding (doornemen IC spieren)

42 THORACOTOMIE

43 THORACOTOMIE

44 THORACOTOMIE

45 THORACOTOMIE

46 THORACOTOMIE

47 THORACOTOMIE

48 CLAMSHELL

49 TRANSMANUBRIUM

50 LONGRESECTIE Standaard Longkwab (lobectomie) Volledige long (pneumonectomie) Longsparend Luchtweg : plastie Longweefsel : wig, segment Uitgebreide ingrepen Thoraxwand (invasie ribben) Middenrif, pericard Top borstkas (sulcus superior)

51

52 SLEEVE RESECTIE

53 THORACOPHRENOLAPAROTOMIE Thoracoabdominale incisie Indicatie Thoracoabdominale aorta Wervel-, slokdarmchirurgie Uitgebreide resectie : diafragma, lever Voorbereiding Scheren abdomen + rug Positie : ¾ zijlig vacuümmatras Anesthesie : thoracale epiduraalcatheter dubbel lumen tube

54 THORACOPHRENOLAPAROTOMIE

55 OVERZICHT 1. Mediastinoscopie 2. Thoracoscopie 3. Thoracotomie 4. Complicaties

56 4. THORAXCHIRUGIE: COMPLICATIES Respiratoir Cardiaal Heelkunde Hematoom, bloeding Thrombose Luchtweg : dehiscentie, stenose Postoperative Care and Complications After Thoracic Surgery, Principles and Practice of Cardiothoracic Surgery, Dr. Michael Firstenberg (Ed.), InTech.

57 RESPIRATOIRE COMPLICATIES Atelectase (3-7%) Pneumonie (3.3-25%) Preventie: pijnstilling; AH kiné; mobilisatie Postpneumonectomie longoedeem (2-5%) Mortaliteit 50%! Longembolen, DVT (thromboembolische ziekte) Respiratoire insufficiëntie / ARDS

58 CARDIALE COMPLICATIES Aritmieën (9.2-51%) Meestal supraventriculair: VKF, SVT POD 0-3 R/ B-blok; digitalis; Calcium-blok Myocardischemie / Hartdecompensatie Tamponade (3.6% bij EPP) Cardiale herniatie (pericardresectie) Zeldzaam maar fataal!

59 CHIRURGISCHE COMPLICATIES Pijn Epidurale catheter / PCA pomp (patient controlled analgesia) Bloeding (2.5-4%) 200ml/u ged. 4-6u of > 1L Prolonged air leak (9.7-15%) Luchtlek > 5d Bronchopleurale fistel (0.1-10%) Preventie: vet/spierflap bronchusstomp Empyeem (2-7%) Chylothorax ( %) Lobaire torsie / gangreen ( %) Mortaliteit 16% Recurrensletsel Longhernia Protrusie long doorheen incisie

60