RIZIV-vergoeding van Magistrale bereidingen Positieve lijst

Transcriptie

1 RIZIV-vergoeding van Magistrale bereidingen Positieve lijst 1/07/2015 lijst 1 actieve bestanddelen lijst 2 fytotherapeutische actieve bestanddelen lijst 3 geprefabriceerde preparaten lijst 4 actieve bestanddelen terugbetaalbaar mits een voorafgaande machtiging van de adviserend geneesheer lijst 6 excipiëntia en adjuvantia CNK Benaming Lijst Teken Beperkende voorwaarde Aalbessensiroop natuurlijk Aardappelzetmeel (100 g) Acetazolamide Aceton Acetylsalicylzuur Acetylsalicylzuur Aciclovir 4 18a) Aciclovir 4 18b) Adeps Solidus Cum Polysorbatum Adrenalinetartraat 1 mg (X) 3 G Agar Alfatocoferolacetaat (concentraat), poedervorm (= Vitamine E) 4 A Alfatocoferylacetaat (concentraat), poedervorm (= Vitamine E) Alginezuur Allopurinol All-rac-alfatocoferylacetaat (olieachtig) (= Vitamine E) All-rac-alfatocoferylacetaat (olieachtig) (= Vitamine E) 4 A Aluin Aluminiumchloride hexahydraat Aluminiumhydroxyde Aluminiummagnesiumsilicaat (= Veegum) Amandelolie, gezuiverde (50 g) Amfetaminesulfaat 4 A Amylacetaat Amylocaïnehydrochloride Anethol Anionische hydrofiele creme TMF Apomorfinehydrochloride Apomorfinehydrochloride 10 mg (X) 3 G Apomorfinehydrochloride 5 mg(x) 3 G Arabische gom Arginine 4 A 9a) Arginine 4 A Arnicatinctuur Aroma bitter 6 + zijn van vergoeding uitgesloten, de magistrale bereidingen die grondstoffen bevatten waaraan het teken «+» is toegekend, als die grondstoffen afzonderlijk, onderling vermengd of vermengd met de hulpstoffen die zijn ingeschreven in hoofdstuk V van de lijst, worden voorgeschreven G Beperkt ereloon A Gratis (geen remgeld) a) Indien de voorgeschreven oplossing een hoeveelheid adrenaline bevat kleiner dan of gelijk aan 10 mg, dient het minimum aantal ampullen getarifeerd dat nodig is om het voorschrift uit te voeren. Indien de hoeveelheid groter is dan 10 mg: zie adrenalinetartraat (hoofdstuk I). b) De dosering van de ampullen is uitgedrukt in adrenaline basis

2 Ascorbinezuur (= Vitamine C) 6 Vitamine C is aangenomen a rato van maximum 1 g per schijf indien ze wordt aangewend als antioxyderend middel Ascorbinezuur (= Vitamine C) 4 A 9a) Ascorbinezuur (= Vitamine C) 4 A 9b) Asparaginezuur 4 A 9a) Aspartaam Atropinesulfaat 0,25 mg(x) 3 G Atropinesulfaat 0,50 mg(x) 3 G Atropinesulfaat 1 mg (X) 3 G Azijnzuur sterk Bacitracine Baclofen Bananenaroma Beelerbasis met bewaarmiddelen Belladonnablad, gestandaardiseerd droog extract Belladonnablad, gestandaardiseerde tinctuur Bentoniet Benzalkoniumchloride Benzocaïne Benzoëzuur Benzylalcohol Benzylbenzoaat Betamethasondipropionaat Betamethasonvaleraat Bijenwas, witte Biotine 4 A Bismutsubgallaat 1 Enkel in zetpillen of voor uitwendig gebruik Bittere oranje epicap- en mesocarp, sterke tinctuur Bittere oranje epicap- en mesocarp, tinctuur Boorzuur (poeder) 6 Enkel voor oftalmologisch gebruik Borax (250 g) Burowoplossing (= aluminium acetotartraatoplossing) Butylhydroxytolueen Calciumacetaat Calciumcarbonaat Calciumcarbonaat licht Calciumcarbonaat zeer zwaar Calciumchloride 10 ml/1 g (X) 3 G Calciumcitraat Calciumgluconaat 10 ml/1 g (X) 3 G Calciumpantothenaat (= Vitamine B5) 4 A 9a) Calciumpantothenaat (= Vitamine B5) 4 A 9b) Caramelaroma Carbomeergel TMF Carbomeren (= Carbomeer 974P, Carbomeer 980) Cellulose (microkristallijn) en carmelosenatrium Celluloseacetoftalaatoplossing Cetomacrogolwas, emulgerende (= Emulgade 1000 NI, Cera AO) Cetostearylalcohol emulgerende type A (= Lanette N) Cetostearylalcohol emulgerende type B (= Lanette SX) Cetrimide Cetylalcohol Cetylstearylalcohol Chloorbutanol hemihydraat 6

3 Chloorfenaminemaleaat Chloorhexidinediacetaat Chloorhexidinedigluconaatoplossing (20%) Chloorpromazinehydrochloride Chloorzoxazon Chloralhydraat 4 A 1 Enkel in rectale vorm Chloroquinefosfaat Cholecalciferol (= Vitamine D3) Cineol (= Eucalyptol) 6 Enkel voor inwendig gebruik, behalve voor zetpillen Citroenvlugolie Citroenzuur monohydraat (kristallen) Citroenzuur monohydraat (poeder) Citroenzuur watervrij Citronellevlugolie Clindamycinefosfaat (3,56 g x 2) 1 Enkel voor inwendig gebruik Clindamycinehydrochloride (3,26 g x 2) 1 Enkel voor inwendig gebruik Clioquinol Clobetazolpropionaat Clobetazonbutyraat Codeïne Codeïnefosfaat hemihydraat Coffeïne watervrij Coffeïne watervrij Collodium met ricinusolie Crotamiton Cyanocobalamine (= Vitamine B12) 4 A 9a) Cyanocobalamine (= Vitamine B12) 4 A 9b) Cysteaminenatriumfosfaat tetrahydraat Cystine 4 A 9a) Dapson Decyloleaat (50 g) (= Cetiol V) Dexamethason Dexamethasonacetaat Dexamethasonnatriumfosfaat Dexamfetaminesulfaat 4 A Difenhydraminehydrochloride Diflucortolonvaleraat Dimenhydrinaat Dimethylsufoxide Dimeticon Dimeticon Dimeticon Dimeticon Diprofylline Diprofylline 3 ml/300 mg (X) 3 G Disulfiram Dithranol DL-alfatocoferylwaterstofsuccinaat (= Vitamine E) DL-alfatocoferylwaterstofsuccinaat (= Vitamine E) 4 A 9a) DL-alfatocoferylwaterstofsuccinaat (= Vitamine E) 4 A 9b) DL-alfatocoferylwaterstofsuccinaat (= Vitamine E) 4 A DL-Methionine 4 A 9a) Doxycyclinehyclaat (1,15 g x 2) Doxycyclinemonohydraat (1,04 g x 2) 1

4 Econazoolnitraat 1 Oplossingen voor uitwendig gebruik: enkel als zij geen tensioactieve stoffen bevatten Edetaatdinatrium Enkelvoudige zalf 6 De prijs van de enkelvoudige zalf mag alleen worden aangerekend indien de zalf als zodanig is afgeleverd Ergotaminetartraat Erythromycine (5 g x 2) Ethanol 96 % (60 g) Ethanol 96%, gedenatureerd Ether (100 g) Fenobarbital 4 A Fenoxymethylpenicillinekalium Fenylalanine 4 A 9a) Fenytoïne 1 A Fludrocortisonacetaat Flufenaminezuur Foliumzuur Fosforzuur sterk Frambozensiroop natuurlijk Fructose (25 g) Furosemide Gebufferde cetomacrogolcreme TMF Geconserveerde suikersiroop Gelatine Glucose hypertonische oplossing 10 ml 20 à 30% (X) 3 G Glucose hypertonische oplossing 10 ml 50% (X) 3 G Glucose hypertonische oplossing 20 ml 20 à 30% (X) 3 G Glucose hypertonische oplossing 20 ml 50% (X) 3 G Glucose in gedistilleerd water 10 ml 5 à 10% (X) 3 G Glucose in gedistilleerd water 20 ml 5 à 10% (X) 3 G Glucose in gedistilleerd water 5 ml 5 à 10% (X) 3 G Glucose monohydraat (250 g) Glucose watervrij (250 g) Glutamine 4 A 9a) Glycerol (150 g) Guar Haloperidol Hamamelis, tinctuur Hamamelisbast, gedistilleerd water (600 g) Histaminehydrochloride 1 mg (X) 3 G Hydralazinehydrochloride Hydrocortison Hydrocortisonacetaat Hydroxypropylcellulose Hypromellose Ichtammol Indometacine 1 Dit product mag slechts worden aangerekend tot een hoeveelheid van 10 g per module zonder rekening te houden met de ethanol vervat in de producten ingeschreven in hoofdstuk III of in de formules van de geldende uitgaven van de Belgische farmacopee, van de Europese farmacopee en van het Therapeutisch Magistraal Formularium Enkel terugbetaalbaar voor bereidingen die conform de formule en protocollen uit het therapeutisch magistraal formularium zijn bereid en enkel voor uitwendig gebruik - Max.100 g per voorschrift Enkel voor een dosering lager dan 40 mg per inname of voor een dosering hoger of gelijk aan 250 mg per inname Enkel als collyres en als zetpillen (zetpillen: in elke dosis als het wordt verwerkt in een associatie met andere vergoedbare producten of, indien afzonderlijk voorgeschreven, in een andere dosering dan deze van zetpillen onder de vorm van farmaceutische specialiteiten )

5 Indometacine Isoleucine 4 A 9a) Isoniazide 1 A Isopropylalcohol Isopropylmyristaat Kaliumcarbonaat Kaliumchloride Kaliumchloride 10 ml/1 g (X) 3 G Kaliumdiwaterstoffosfaat Kaliumiodide Kaliummonowaterstoffosfaat Kaliumnitraat Kaliumpermanganaat Kaliumsorbaat Kalkwater Kaneelbastvlugolie Kaolien (zwaar) Kinidinesulfaat Kininehydrochloride Kininesulfaat Klaproosbloem, vloeibaar extract Koelzalf Kool geactiveerd Koolteer Kopersulfaat pentahydraat Lactose watervrij Lavendelvlugolie Lecithine Leucine 4 A 9a) Levertraanolie type A (100 g) Levocarnitine 4 A 9a) Levocarnitine Levocarnitine Levomenthol 1 Enkel in dermatologische bereidingen onder vaste vorm Lidocaïne Lidocaïnehydrochloride Linoleïnezuur macrogolglyceriden (= Labrafil M 2125 CS) Lithiumcarbonaat Lysinehydrochloride 4 A 9a) Macrogol Macrogol Macrogol 6 glycerolcaprylocapraat (= Softigen 767) Macrogolcetostearylether (= Cetomacrogol 1000) Macrogolglycerolcocoaten (50 g) (= Cetiol HE) Macrogolglycerolricinoleaat (= Cremophor EL 35) Magnesiumcarbonaat Magnesiumstearaat Magnesiumsulfaat 10 ml/1 g (X) 3 G Magnesiumsulfaat 10 ml/3 g (X) 3 G Magnesiumsulfaat heptahydraat 4 A 9a) Magnesiumsulfaat heptahydraat 4 A 9b) Magnesiumthiosulfaat 10 ml/ 1 g (X) 3 G Magnesiumtrisilicaat Maïszetmeel (100 g) 6

6 Mannitol Medroxyprogesteronacetaat Meidoorn, tinctuur Meidoornblad- en bloem, droog extract Melkzuur Menadionenatriumbisulfiet (= Vitamine K3) 4 A Metforminehydrochloride 1 A Enkel als deze stof het enig werkzaam bestanddeel is Methadonhydrochloride Methionine 4 A 9a) Methylcellulose Methyleenblauw 10 mg (X) 3 G Methylparahydroxybenzoaat Methylprednisolon Metoclopramidehydrochloride 4 13 Enkel in oplossingen voor inwendig gebruik Metronidazool Miconazoolnitraat 1 Niet terugbetaalbaar in de vorm van crème, gel, zalf of pasta als de bereiding zinkoxide bevat Minocyclinehydrochloride dihydraat (1,16 g x 2) Morfinehydrochloride Morfinehydrochloride + Atropinesulfaat 10 mg + 0,25 mg (X) 3 G Morfinehydrochloride + Atropinesulfaat 20 mg + 0,25 mg (X) 3 G Morfinehydrochloride 10 mg (X) 3 G Morfinehydrochloride 20 mg (X) 3 G Morfinehydrochloride 30 mg (X) 3 G Natrium-(S)-lactaatoplossing Natriumalginaat Natriumbenzoaat Natriumbicarbonaat 6 Enkel voor bereidingen uit het TMF Natriumcarmellose (= Copagel) Natriumchloride Natriumchloride Natriumchloride (amp. of vial) 1 ml 0,9 à 10% (X) 3 G Natriumchloride (amp. of vial) 10 ml 0,9 à 10% (X) 3 G Natriumchloride (amp. of vial) 100 ml 0,9 à 10% (II) 3 G Natriumchloride (amp. of vial) 2 ml 0,9 à 10% (X) 3 G Natriumchloride (amp. of vial) 20 ml 0,9 à 10% (X) 3 G Natriumchloride (amp. of vial) 5 ml 0,9 à 10% (X) 3 G Natriumchloride (amp. of vial) 50 ml 0,9 à 10% (II) 3 G Natriumchloride (amp.) 10 ml 20% (II) 3 G Natriumcitraat Natriumcitraat 50 mg (X) 3 G Natriumcyclamaat Natriumdiwaterstoffosfaat dihydraat 1 Enkel voor inwendig gebruik en op voorwaarde dat het het enig werkzaam bestanddeel is Natriumdiwaterstoffosfaatdihydraat Natriumfenobarbital 4 A Natriumfenytoïne 1 A Natriumfluoride Natriumlaurylsulfaat (kristallen) (= Texapon K12 granulen) Natriumlaurylsulfaat (poeder) Natriummetabisulfiet Natriummonowaterstoffosfaatdihydraat Natriumpropionaat Natriumwaterstofcarbonaat Neomycinesulfaat Nicotinamide (= Vitamine PP) 4 A 9a)

7 Nicotinamide (= Vitamine PP) 4 A 9b) Nystatine (niet steriel) Oestradiolmonobenzoaat 2 ml/10 mg (III) 3 G Oestradiolmonobenzoaat 5 mg (III) 3 G Oleïnezuur Oleïnezuur macrogolglyceriden (= Labrafil M 1944) Oleyloleaat (50 g) (= Cetiol) Olijfolie, fijne Omeprazool 4 20a) Omeprazool 4 A 20b) Oplossingen: alcoholische jodiumoplossing (50 g) Ornithinehydrochloride 4 A 9a) Papaverinehydrochloride 3 ml/100 mg (X) 3 G Papaverinehydrochloride 40 mg (X) 3 G Paracetamol 1 + Enkel in zetpillen Paracetamol 4 4 Enkel in zetpillen Paracetamol kristallen Paracetamol kristallen Paraffine vloeibare Paraffine vloeibare licht Passiebloemkruid, droog extract Passiebloemkruid, tinctuur Pasta: Lassar Pasta: zinkoxide Pectine Penicillamine Pepermuntvlugolie Pethidinehydrochloride 2 ml/100 mg (X) 3 G Pilocarpinehydrochloride 1 Enkel in oogdruppels en voor nasaal gebruik Pilocarpinehydrochloride 4 A 15a) Pilocarpinehydrochloride 4 15b) Polysorbaat 20 (= Tween 20) Polysorbaat 80 (= Tween 80) Povidone 6 Enkel in oogdruppels Prednisolon Prednisolonacetaat Prednisolonnatriumfosfaat Prednison 1 Enkel voor inwendig gebruik Probenecid Procaïnehydrochloride Procaïnehydrochloride 1 ml/20 mg (X) 3 G Procaïnehydrochloride 10 ml/100 mg (X) 3 G Procaïnehydrochloride 10 ml/200 mg (X) 3 G Procaïnehydrochloride 2 ml/100 mg (X) 3 G Procaïnehydrochloride 2 ml/20 mg (X) 3 G Procaïnehydrochloride 2 ml/40 mg (X) 3 G Procaïnehydrochloride 5 ml/100 mg (X) 3 G Procaïnehydrochloride 5 ml/50 mg (X) 3 G Progesteron 2 ml/25 mg (III) 3 G Progesteron 3 ml/50 mg (III) 3 G Prometazinehydrochloride Propanthelinebromide Propyleenglycol Propylparahydroxybenzoaat (= Propylparaben) 6

8 Propylthiouracil Pyridoxinehydrochloride (= Vitamine B6) 4 A 9a) Pyridoxinehydrochloride (= Vitamine B6) 4 A 9b) Ranitidinehydrochloride 1 Enkel in vloeibare vorm - max. 200 ml per voorschrift Resorcinol Riboflavine (= Vitamine B2) 1 A rato van maximum 1 mg per gelule voor de bereiding van de flavogelules NF VI Riboflavine (= Vitamine B2) Riboflavine (= Vitamine B2) 4 A 9a) Riboflavine (= Vitamine B2) 4 A 9b) Ricinusolie, fijne (100 g) Rifampicine 4 17a) Rifampicine 4 A 17b) Rijstzetmeel (100 g) Rozenwater, synthetisch (600 g) RRR-alfatocoferylwaterstofsuccinaat (= Vitamine E) RRR-alfatocoferylwaterstofsuccinaat (= Vitamine E) 4 A 9a) RRR-alfatocoferylwaterstofsuccinaat (= Vitamine E) 4 A 9b) RRR-alfatocoferylwaterstofsuccinaat (= Vitamine E) 4 A Saccharinenatrium Saccharose Salicylzuur (poeder) Saponinecoaltar Scopolaminebutylbromide (150 mg x 6) Scopolaminehydrobromide 0,25 mg (X) 3 G Sesamolie, gezuiverde Siliciumdioxide, colloïdaal, waterhoudend Siliciumdioxide, colloïdaal, watervrij (= Aérosil) Sorbinezuur Sorbitansesquinoleaat (= Arlacel 83) Sorbitol Sorbitol vloeibaar niet-kristalliseerbaar Spironolacton Squalane Stearinezuur Sulpiride Talk Tarwezetmeel (100 g) Testosteronpropionaat 2 ml/100 mg (III) 3 G Testosteronpropionaat 25 mg (III) 3 G Testosteronpropionaat 50 mg (III) 3 G Theofylline Thiaminehydrochloride (= Vitamine B1) 4 A 9a) Thiaminehydrochloride (= Vitamine B1) 4 A 9b) Threonine 4 A 9a) Titaandioxide Tosylchloramidenatrium (= Chlooramine) Tragacant (25 g) Triamcinolon Triamcinolonacetonide Tricalciumfosfaat Trichloorazijnzuur Triethanolamine Trimethoprim Trometamol 6

9 Tryptofaan 4 A 9a) Tyrosine 4 A 9a) Undecyleenzuur Ureum Valeriaan, hydroalcoholisch droog extract Valeriaan, tinctuur Valine 4 A 9a) Vanilline Vaseline gele Vaseline witte Vaste halfsynthetische glyceriden, Adeps solidus Estarinum B Vaste halfsynthetische glyceriden, Adeps solidus Witepsol E Vaste halfsynthetische glyceriden, Adeps solidus Witepsol H Vaste halfsynthetische glyceriden, Adeps solidus Witepsol H Vaste halfsynthetische glyceriden, Adeps solidus Witepsol W Verzadigde triglyceriden met middelmatige ketenlengte (= Miglyol 812) 6 Vitamine A synthetische (concentraat) solubilisaat/emulsie (= Retinolpalmitaat wateroplosbaar) 4 A Was van cetylesters (Walschot) Water gezuiverd Water voor inspuiting 10 ml (X) 3 G Water voor inspuiting 2 ml (X) 3 G Water voor inspuiting 20 ml (X) 3 G Water voor inspuiting 5 ml (X) 3 G Water: Dalibour (600 g) Waterhoudende vaseline met sobitansesquioleaat TMF Wijnsteenzuur Wolvet Wolvetalcoholenzalf Wolvetalcoholenzalf, waterhoudend (= Paneucerine cum aqua) Xantaangom Zalven: zinkoxide Zilver, colloïdaal, voor uitwendig gebruik Zilvernitraat Zinkoxide Zinkstearaat Zinksulfaat heptahydraat Zinkundecylenaat Zwarte ballotekruid, gestandaardiseerde tinctuur 2