Integrale aanpak na jeugdzorg Regio Noord-Veluwe

Transcriptie

1 Integrale aanpak na jeugdzorg Regio Noord-Veluwe Jacqueline van Schoonhoven April 2013 Rapport f JvS-riw

2 Inhoud Samenvatting begeleiding na jeugdzorg Inleiding Aanleiding Project regio Noord-Veluwe Projectdoel Doelgroep Grenzen aan het project Nazorg Input voor de werkwijze Werkwijze Uitgangspunten integrale aanpak na jeugdzorg Processtappen stap 1: Vaststellen van acties en ondersteuningsbehoefte stap 2: Afspraken actie en uitvoering stap 3: Beëindigen Rollen en verantwoordelijkheden Randvoorwaarden uitvoering Bijlage 1: Literatuur... 19

3 Samenvatting begeleiding na jeugdzorg Vanaf 2013 start de regio Noord-Veluwe met de werkwijze Nazorg na jeugdzorg. Het doel is goede aansluiting tussen jeugdzorg en het lokale domein te realiseren om zo te zorgen dat de jongere na het verlaten van de jeugdzorg zelfstandig verder kan en terugval zo veel mogelijk wordt voorkomen. In de eerste fase van het project is een regionaal kader integrale aanpak na jeugdzorg voor de regio Noord-Veluwe opgesteld. Hierin zijn de werkafspraken en taken en verantwoordelijkheden vastgelegd. Deze gelden in principe voor de brede doelgroep van 0 23 jaar met een focus op de groep jongeren van jaar die risico s lopen op meerdere leefgebieden. In november en december zijn twee oefensessies georganiseerd. Een casus is ingebracht door Lijn5 en een door Bureau Jeugdzorg (Bjz). Vervolgens zijn er afspraken gemaakt over de implementatie Integrale aanpak na jeugdzorg. Afspraken over de integrale aanpak na jeugdzorg De jeugdzorg is verantwoordelijk voor het bieden van de zorg, de gemeentelijke verantwoordelijkheid ligt op de terreinen huisvesting, onderwijs, werk/inkomen en participatie (vrije tijd/sociaal) en het bieden van eventuele lichte vorm en van ondersteuning als jeugdzorg stopt. De lokale (gemeentelijke) coördinatie van nazorg ligt bij het CJG. Het CJG kent het lokale veld en kan vragen beantwoorden of beleggen bij de juiste ketenpartner en indien gewenst zorgen voor een regisseur voor het nazorgtraject. De CJG-coördinatoren zijn aanspreekpunt voor nazorg (in ieder geval in de eerste periode). Doelgroep zijn jongeren uit de provinciale jeugdzorg met residentiële- of pleegzorg vanaf een jaar of 17 (dus waar jeugdzorg straks eindigt). Een deel van deze groep gaat niet terug naar de ouders en zal zelfstandig willen wonen. Hij of zij heeft niet altijd ouders om op terug te vallen (of familie). In de regio Noord-Veluwe wordt deze zorg geboden door Pactum (Pleegzorg), Lijn5 (kamertraining, fase- en leefgroepen en begeleid wonen) en Joozt (Behandelgroepen in de Glind en Gezinshuizen). Hulp in gedwongen kader (veelal pleegzorg) loopt via jeugdbeschermers van Bjz. CJG en Jeugdzorg/jeugdbeschermer voeren samen een gesprek met de jongere (ter voorbereiding van afsluiting jeugdzorg). Tijdens het gesprek wordt op alle leefdomeinen gekeken of er nog zaken vooraf of na vertrek geregeld moeten worden. Hiervoor wordt het nazorgdocument gebruikt. Hierop staan vragen over de verschillende leefgebieden (hulpmiddel is het invullen van checklist 16-plus). Zo worden geen items vergeten en krijgen we beter zicht op zaken die nog na de jeugdzorg moeten worden geregeld (beëindiging 18 jaar). De acties die volgen uit dit gesprek worden vastgelegd (plan van de jongere). Jeugdzorg, CJG en jongere maken afspraken over het oppakken van acties (wie doet wat). Doorbraak kan de regisseursrol vervullen als de jongere op meerdere levensgebieden ondersteuningsvragen heeft. De jongeren worden individueel begeleid, waarbij wordt gewerkt aan de realisatie van de doelen op de levensgebieden die het plan van aanpak van de jongere zijn genoemd. Voor 2013 zijn 5 trajecten beschikbaar. Spectrum, CMO Gelderland Integrale aanpak na jeugdzorg Regio Noord-Veluwe 1

4 Het inzetten van een Eigen krachtconferentie is tevens een mogelijkheid (of familienetwerk-beraad via jeugdzorg). In de regio zijn Eigen Kracht Centrales beschikbaar. Implementatie 2013 De werkwijze wordt gefaseerd ingevoerd met een evaluatiemoment eind Als de werkwijze voor provinciale jeugdzorg is geïmplementeerd kan gekeken worden of deze methodiek ook geschikt is voor andere doelgroepen. Voor het CJG, jeugdzorg en eventueel de ketenpartners is een handleiding beschikbaar met uitleg over de werkwijze, benodigde instrumenten (overzicht van aanbod/organisaties in de regio) en een lijst met contactpersonen op de verschillende leefdomeinen. Start werkwijze begeleiding na jeugdzorg Als eerste start Lijn5 (kamertraining, fasehuis, leefgroepen) gesprekken met jongeren. Dit gesprek is ca 3-6 maanden voordat de jongere zal vertrekken en naar verwachting zelfstandig gaat wonen. Lijn5 plant zoveel mogelijk in het eerste kwartaal van In 2011 ging het om circa 15 jongeren uit de regio. Gesprekken jongeren jeugdbescherming (Bjz) en jongeren Joozt. Deze jongeren maken nu al vaak een toekomstplan. Dit kunnen ze dan met het CJG doornemen om te kijken waar eventuele ondersteuning nodig is. januari 2013 februari 2013 Informatiebijeenkomst voor ketenpartners op de verschillende leefgebieden. Doel is ketenpartners op de verschillende leefdomeinen te informeren en afspraken te maken over de benodigde randvoorwaarden op het gebied van wonen, onderwijs, werk en inkomen, vrije tijd en sociaal netwerk. Tijdens deze bijeenkomst zijn de volgende afspraken gemaakt: Gebruik het voorliggende kader niet als blauwdruk, maar ga met elkaar aan de slag; De verantwoordelijkheid voor de implementatie ligt bij de gezamenlijke gemeenten; De CJG-coördinatoren zijn het aanspreekpunt voor vragen en knelpunten; De volgende bijeenkomst over begeleiding na jeugdzorg is in april 2013; De eerste evaluatie staat gepland voor november 2013 met daarin aandacht voor het verloop van de overdracht van de casussen (proces) en de resultaten. Hierbij ook kijken naar de tijdsinvestering en wat er verder nodig is aan deskundigheid en inzet ketenpartners. Eventueel werkafspraken bijstellen. Daarna de werkwijze, de rol van de regisseur en methodiek uitbreiden naar andere doelgroepen (jeugd GGZ, jeugd LVG en JJI). 28 februari Integrale aanpak na jeugdzorg Regio Noord-Veluwe Spectrum, CMO Gelderland

5 1. Inleiding Voor u ligt een voorstel voor een regionaal kader integrale aanpak na jeugdzorg voor de regio Noord-Veluwe. Het kader beschrijft werkafspraken om de overgang vanuit de geïndiceerde jeugdzorg naar het lokale domein goed te laten verlopen en zo terugval te beperken. De onderlegger van het kader is het provinciaal basiskader dat in opdracht van de provincie Gelderland is opgesteld. Samen met de partners binnen de zorg voor jeugd is in kaart gebracht in hoeverre deze voorgestelde werkwijze aansluit op de lokale situatie en waar aanpassingen nodig zijn. 1.1 Aanleiding Vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) zijn gemeenten verantwoordelijk dat iedereen zo lang mogelijk zelfstandig kan blijven wonen en kan meedoen in de samenleving: jongeren, ouderen, mensen met en zonder beperking. Sommige mensen hebben hier wat extra hulp bij nodig. Dit geldt ook voor kinderen of jongeren die na een periode van (intensieve) specialistische begeleiding binnen de jeugdzorg 1 weer op eigen kracht verder gaan. Om hun leven weer op de rit te krijgen, heeft een deel van de jongeren behoefte aan een vorm van praktische begeleiding of ondersteuning. Bijvoorbeeld bij het vinden van een woning of misschien een tijdelijk maatje om samen activiteiten mee te ontplooien. Deze begeleiding en ondersteuning na jeugdzorg is een van de prioriteiten in het Uitvoeringsprogramma Jeugd 2010 van de provincie Gelderland. Vanuit dit programma is een provinciaal basiskader ontwikkeld om overdracht vanuit de jeugdzorg naar het lokale domein goed te laten verlopen 2. Voor de uitvoering heeft de provincie voor (samenwerkende) gemeenten geld beschikbaar gesteld in de Verordening Vitaal Gelderland. 1.2 Project regio Noord-Veluwe De goede aansluiting tussen (geïndiceerde) jeugdzorg en algemene voorzieningen staat ook op de agenda van de samenwerkende gemeenten van de Regio Noord-Veluwe 3. In 2012 is de opdracht verstrekt voor het project nazorg na jeugdzorg. Voor het project is geen aparte projectgroep opgericht maar het is ondergebracht bij het projectteam van de pilot ambulante jeugdzorg zonder indicatie. Het team bestaat uit de bestuurlijke trekker jeugd PO Welzijn RNV, projectleider van de pilot, vertegenwoordiger RRJ, manager BJZ en jeugdzorg- en CJG-instellingen. Voor de realisatie van het project is een regionale projectleider aangesteld. 1 Geïndiceerd zorgaanbod: Provinciale jeugdzorg, Jeugd geestelijke gezondheidszorg (GGZ), Jeugdgehandicaptenzorg (LVG) en Justitiële jeugdinrichting. 2 BMC Ermelo, Elburg, Harderwijk, Nunspeet, Putten en Oldenbroek. Spectrum, CMO Gelderland Integrale aanpak na jeugdzorg Regio Noord-Veluwe 3

6 De taak van de projectleider is het provinciale kader naar de regio te vertalen. Het gaat om het uitwerken van de volgende punten: Beschrijven van een sluitend systeem van afspraken tussen organisaties: wie doet wat en wanneer. Invulling geven aan het aanspreekpunt voor jongeren/gezin binnen het lokale domein (binnen het CJG). Een individueel plan met actiepunten zodat voor jongeren/opvoeders en organisaties duidelijk is wie waar verantwoordelijk voor is. Inzicht in de mogelijkheden van de ketenpartners voor jongeren en/of opvoeders na het beëindigen van de jeugdzorg (voorzieningen en hiaten). 1.3 Projectdoel Met het project willen we het volgende realiseren: zorgen dat jongeren en hun opvoeders na de geïndiceerde jeugdzorg zelfstandig verder kunnen en terugval voorkomen. Bij de nazorg gaat het om een goede invulling van alle leefgebieden van de cliënt namelijk huisvesting, scholing, werk/inkomen en vrijetijdsbesteding waaronder ook het opbouwen van een sociaal netwerk. Wanneer nodig wordt vanuit het lokale veld een lichte vorm van ondersteuning of begeleiding geboden. Een aansluiting tussen geïndiceerde jeugdzorg en het lokale domein is een voorwaarde. 1.4 Doelgroep Bij het afsluiten van een jeugdzorgtraject is het voor jongeren en/of opvoeders belangrijk te weten wat jeugdzorg nog voor hen kan betekenen en waar zij daarna terecht kunnen met vragen of voor ondersteuning. De methodiek Integrale aanpak na jeugdzorg kan in principe gebruikt worden voor alle cliënten uit de jeugdzorg en is in eerste instantie geschreven voor jongeren vanaf circa zestien jaar die de jeugdzorg na residentiële of pleegzorg beëindigen. Als de jongere achttien wordt stopt de jeugdzorg; soms zijn er geen mogelijkheden tot verlenging of wil de jongere dit niet. Een deel van deze jongeren vraagt specifieke aandacht omdat zij nog behoefte kunnen hebben aan (professionele) steun. Soms zijn zij nog niet in staat zelfstandig te functioneren maar volgens de wet meerderjarig. Het gaat vooral om jongeren uit de residentiële jeugdzorg en een pleeggezin die niet naar huis terugkeren. Ook jongeren (beginnende) met psychiatrische problematiek en/of met een lichte verstandelijke beperking zijn extra kwetsbaar. Zij hebben soms nog extra ondersteuning nodig. De methodiek richt zich in eerste instantie op jongeren die de provinciale jeugdzorg beëindigen. Vervolgens wordt gekeken of de werkwijze integrale aanpak na jeugdzorg uitgebreid kan worden met de andere doelgroepen 4. 4 Jongeren uit gesloten jeugdzorg, jeugd GGZ, jeugd LVG en Justitiële jeugdinrichting. 4 Integrale aanpak na jeugdzorg Regio Noord-Veluwe Spectrum, CMO Gelderland

7 In 2011 waren er in de regio naar schatting jongeren die de hulp en zorg van een van de bij de Branche Jeugdzorg Gelderland aangesloten organisatie beëindigden. Een groot deel van de jongeren ontvangt ambulante zorg of daghulp waarbij de jongeren thuis woont. In 2011 beëindigden circa 50 jongeren van 16 jaar en ouder de jeugdzorg. Bij circa 6 jongeren ging het om residentiële hulp en bij 8 jongeren om pleegzorg (bron Branche Jeugdzorg Gelderland 6 ). 1.5 Grenzen aan het project Nazorg De tijd staat niet stil en het terrein van zorg voor jeugd is volop in beweging. In de regio wordt onder andere hard gewerkt aan het vroegtijdig signaleren en aanpakken van problemen van jeugdigen, het verbeteren van samenwerking en afstemming tussen aanbieders, het inzetten van gezinsversterkende interventies en hulpverlening waarbij ondersteuning sneller en dicht bij huis wordt geboden. Ook binnen de jeugdzorg worden nieuwe werkmethodes ontwikkeld waarbij het de voorkeur heeft de hulp dicht bij het gezin te bieden en waarbij de (kracht van) familie onderdeel van het zorgtraject is (Triple P, Familienetwerk-beraad). Ook worden in de regio voorbereidingen getroffen voor de veranderingen binnen het jeugdzorgstelsel namelijk de overheveling van alle onderdelen van de jeugdzorg, inclusief de gesloten jeugdzorg, de jeugdbescherming, de jeugd-lvg en de jeugd-ggz, naar de gemeenten. In het nieuwe stelsel zijn geen aparte financieringsstromen voor zorg voor jeugd. De financiering en verantwoordelijkheid voor zorg aan jeugd liggen bij gemeenten. De verwachting is dat er in toekomst minder scheiding zal zijn tussen voor en na geïndiceerde zorg. Het gaat om een integrale aanpak om jongeren en opvoeders te ondersteunen waarbij specialistische zorg een onderdeel is. Het CJG fungeert als een soort 'pedagogische huisarts'. Binnen het CJG kan direct lichte hulp worden geboden, vindt vraagverheldering en afstemming plaats (bijvoorbeeld binnen een van de zorgnetwerken) en wordt naar een passende aanpak van hulpverlening gezocht. Indien nodig worden lijnen uitgezet naar meer specialistische ondersteuning. Het realiseren van een goede overgang van geïndiceerde jeugdzorg naar het lokale veld sluit aan op deze ontwikkelingen, maar is slechts een bescheiden onderdeel van het gehele veranderingstraject. Ook is het begrip nazorg mogelijk over enige tijd achterhaald als uitgegaan wordt van een integrale aanpak voor jeugdigen waarbij specialistische hulp en ondersteuning een onderdeel zijn van het hulptraject. Aangezien nog niet alle ontwikkelingen uitgekristalliseerd zijn, zal bij het opstellen van het regionale kader uitgegaan worden van de bestaande situatie in de regio. Indien relevant wordt via een voetnoot ook de toekomstige situatie aangegeven waarbij we rekening houden met ontwikkelingen binnen het jeugddomein. 5 De cijfers zijn gebaseerd op de laatste twee kwartalen van 2011 en met twee vermenigvuldigd. Dit is dus een benadering van de werkelijkheid. 6 Leger des Heils, Entréa, Joozt, Lijn5 Nové, Lindenhout, Pactum en Trajectum. Spectrum, CMO Gelderland Integrale aanpak na jeugdzorg Regio Noord-Veluwe 5

8 1.6 Input voor de werkwijze De werkwijze die in hoofdstuk 2 staat beschreven, is het resultaat van bijeenkomsten en gesprekken met lokale en regionale partners, jeugdzorgaanbieders en gemeenten. Met hen is het basiskader geactualiseerd en aansluiting gezocht bij de werkwijze in de regio. Besproken is welke aanpassingen wenselijk zijn en waar de kansen liggen binnen de huidige structuren en voorzieningen om de aansluiting tussen jeugdzorg en lokale domein te realiseren. Daarnaast is gebruik gemaakt van diverse literatuur en ervaringen uit andere regio s. 6 Integrale aanpak na jeugdzorg Regio Noord-Veluwe Spectrum, CMO Gelderland

9 2. Werkwijze Dit hoofdstuk beschrijft de methodiek van het overdragen van de (geïndiceerde) jeugdzorg naar het lokale domein en het bieden van begeleiding of ondersteuning na de jeugdzorg. Het gaat om de werkwijze en verantwoordelijkheden van alle betrokken partijen. 2.1 Uitgangspunten integrale aanpak na jeugdzorg Hieronder staan de uitgangspunten die in de uitwerking van de regionale methodiek zijn meegenomen. De uitgangspunten zijn gebaseerd op de Wmo en zijn tevens op de startbijeenkomst genoemd. Vraag van de cliënt centraal Het belang, de hulpvragen en de behoeften van de cliënt 7 staan centraal. In overleg met jongere en/of opvoeders wordt gekeken wat nog nodig is, of begeleiding gewenst is en hoe dit kan worden georganiseerd. De begeleiding en ondersteuning is vrijwillig maar niet vrijblijvend. Integraal In de aanpak kijken we naar de verschillende leefgebieden van de cliënt: huisvesting, onderwijs, werk/inkomen en vrije tijdsbesteding (inclusief opbouwen sociaal netwerk) en hoe deze goed op elkaar af te stemmen. Regie De verantwoordelijkheid voor het regelen van huisvesting, onderwijs, werk/inkomen en de invulling van vrije tijdsbesteding ligt bij de cliënt zelf. De CJG-partners en andere instellingen bieden, indien gewenst, begeleiding en ondersteuning. Eigen kracht Het eigen netwerk van de cliënt is altijd het vertrekpunt. Dit wil zeggen dat alle hulp en ondersteuning erop gericht zijn dat de jongeren, het gezin en het sociale netwerk, zoveel mogelijk alles zelf kunnen en ook doen. Waar nodig worden methodieken ingezet om de eigen kracht te versterken. Aansluiten op wat er is Bij het organiseren van een integraal aanbod gebruik maken van bestaande netwerken en voorzieningen en waar nodig uitbreiden of versterken. Niet zwaarder maken dan nodig Enkelvoudige vragen worden opgepakt door het CJG. Alleen bij meervoudige vragen worden begeleiding en ondersteuning door een regisseur geboden. 2.2 Processtappen De zorgverlener die verantwoordelijk is voor de behandeling of hulpverlening kent de jongere en het gezin goed en kan daarom het beste (samen met de jongere en/of ouders) de noodzaak van een vervolg inschatten. De hierna beschreven werkwijze start als de verwachting is dat na afronding van het jeugdzorgtraject er op één of meerdere leefgebieden actie nodig is. De integrale aanpak na jeugdzorg bestaat uit de volgende processtappen: 1. vaststellen van acties en ondersteuningsbehoeften; 2. afspraken acties en uitvoering; 3. beëindigen. 7 In de methodiekbeschrijving hanteren we de term cliënt voor jongere en/of opvoeders. Spectrum, CMO Gelderland Integrale aanpak na jeugdzorg Regio Noord-Veluwe 7

10 Figuur 2.1.: Integrale aanpak na jeugdzorg voor regio Noord-Veluwe 8 Integrale aanpak na jeugdzorg Regio Noord-Veluwe Spectrum, CMO Gelderland

11 2.2.1 Stap 1: Vaststellen van acties en ondersteuningsbehoefte In stap 1 gaat het om zicht te krijgen op acties die nodig zijn op de verschillende leefgebieden en op de eventuele ondersteuningbehoefte van de cliënt. Gesprek met cliënt De jeugdzorgaanbieder initieert 8 een gesprek met de cliënt en het CJG van de gemeente waar de jongere woont 9. Bij hulp in gedwongen kader wordt dit gesprek door de jeugdbeschermers van Bjz en de CJG coördinator gevoerd. Dit gesprek vindt ten minste 12 weken voor beëindiging van het afgesproken jeugdzorgtraject plaats. Eerder heeft echter de voorkeur. Jeugdzorgaanbieder en CJG brengen samen met de cliënt de situatie op de verschillende leefgebieden, gewenste acties en de ondersteuningsbehoefte in kaart. In het gesprek komen alle leefgebieden aan bod: huisvesting, onderwijs, werk/inkomen en vrije tijdsbesteding/sociale netwerk. De cliënt geeft aan welke acties nodig zijn en of voor de uitvoering een (lichte) vorm van begeleiding of ondersteuning gewenst is. Gesprekspunten zijn: Hoe is het nu? Is actie nodig? Hoe gaat de jongere en/of de ouder dit aanpakken? Heeft de cliënt nog (op sommige punten) ondersteuning nodig? Wie kunnen ondersteuning bieden? Zijn er mensen binnen het eigen sociale netwerk of is een andere ondersteuningsvorm gewenst? Hier kan het ook gaan om hulp bij versterking van het eigen netwerk via Familienetwerkberaad of Eigen Kracht Centrale). De cliënt stelt samen met jeugdzorgaanbieder en het CJG de gewenste acties en de ondersteuningsbehoefte op verschillende leefgebieden vast. De checklist 16-plus is een hulpmiddel voor jongeren om hun eigen situatie in kaart te brengen (zie handleiding integrale aanpak na jeugdzorg). De voorgenomen actiepunten en de ondersteuningsbehoefte worden gezamenlijk vastgesteld. Ook als er geen behoefte is. De vervolgstappen zijn afhankelijk van de ondersteuningsvraag van de cliënt. We maken onderscheid tussen wel en geen ondersteuningsbehoefte. 8 We gaan uit van cliënten die nu al in jeugdzorg zitten. Bij nieuwe instroom bij de jeugdzorg blijft de generalist die de cliënt heeft doorverwezen naar het jeugdzorgtraject contactpersoon. Deze volgt het traject en neemt initiatief tot dit gesprek 9 Het gaat om de gemeente waar de cliënt woont of voorafgaand aan de jeugdzorg woonachtig was. Als de cliënt in een andere gemeente wil gaan wonen dan neemt de CJG coördinator van de huidige gemeente contact op met het CJG in de nieuwe gemeente. Spectrum, CMO Gelderland Integrale aanpak na jeugdzorg Regio Noord-Veluwe 9

12 A. Ondersteuningsbehoefte De jeugdzorgaanbieder en de CJG coördinator maken afspraken met de cliënt over het vervolg. Het CJG kiest samen met de cliënt binnen 2-3 weken een regisseur (zie regisseursrol) en informeert deze over de ondersteuningsbehoefte van cliënt. De regisseur neemt contact op met cliënt om afspraken te maken over het uitwerken van de actiepunten (zie stap 2). Dit overleg vindt minimaal 8 weken voor het beëindigen van de jeugdzorg plaats. Regisseursrol De regisseur is contactpersoon voor de cliënt en ketenpartners tijdens het uitvoeren van het actieplan. De cliënt blijft echter zelf verantwoordelijk en de regisseur volgt. De regisseur is geen nieuwe functie maar een bepaalde rol die de professional vervult. Per casus kunnen de werkzaamheden verschillen. De regisseursrol wordt in principe vervuld door de professional die ook vóór de jeugdzorgindicatie contact had met de jongere en/of het gezin (naar jeugdzorg heeft doorverwezen). Indien dit niet mogelijk is, vervult een van de CJG-partners deze rol 10. A. Geen behoefte aan ondersteuning De cliënt heeft geen ondersteuningsbehoefte. Hier zijn twee situaties mogelijk: 1 Laag riscio op terugval of zwerfgedrag. Op alle leefgebieden zijn de zaken goed geregeld. Eventuele acties die nog nodig zijn worden door cliënt of het eigen netwerk zelf opgepakt. De jeugdzorgaanbieder informeert de cliënt over de mogelijkheden van het CJG en geeft de naam van de contactpersoon van het CJG in de eigen gemeente door. De jeugdzorgaanbieder geeft het besluit tot geen vervolg door aan het CJG Hoog riscio op terugval of zwerfgedrag. Op één of meer leefgebieden is actie nodig. De cliënt wenst hierbij echter geen ondersteuning. De zorgaanbieder verwacht dat dit wenselijk is. Om meer zicht te krijgen op het riscio kan een risicotaxatieinstrument worden ingevuld (zie handleiding Integrale aanpak na jeugdzorg). Afhankelijk van de situatie zijn vervolgacties: In de periode voor afsluiting worden de zorgen met de cliënt (en netwerk) besproken en de mogelijkheden voor ondersteuning doorgenomen. De jeugdzorgaanbieder geeft het uiteindelijke besluit tot geen vervolg en de ingeschatte risico s door aan het CJG. Jeugdzorg houdt nog 6 maanden na beëindigen van de zorg contact met de cliënt. Tijdens deze contacten zal opnieuw naar ondersteuningsbehoefte gevraagd worden. Het CJG bespreekt de ingeschatte risico s in het desbetreffende (zorg)netwerken maakt afspraken hoe in de toekomst een vinger aan de pols te houden. 10 De interventiemedewerker van het project doorbraak kan bijvoorbeeld de rol als regisseur vervullen (methodiek nieuwe perspectieven). 11 Hiervoor moeten afspraken worden gemaakt (privacy). 10 Integrale aanpak na jeugdzorg Regio Noord-Veluwe Spectrum, CMO Gelderland

13 Na afloop van de 6 maanden informeert de zorgaanbieder in overleg met de cliënt het CJG over de situatie van de jongere en de mogelijke risico s Stap 2: Afspraken actie en uitvoering Ondersteuningsvragen worden vertaald naar een concreet actieplan dat met alle betrokken partijen wordt uitgevoerd. Afspraken met cliënt De regisseur bespreekt met de cliënt wie welke actie uitvoert en hoe de ondersteuning of begeleiding wordt ingevuld. De cliënt en de regisseur leggen de acties en afspraken vast in een plan. Het plan bevat informatie over: o wat de actie inhoudt en wie deze oppakt; o wanneer acties worden uitgevoerd (een tijdspad); o wie de uitvoering coördineert en bewaakt. Dit is de rol van de regisseur maar ook familieleden kunnen een deel van de coördinatie overnemen; o contactmomenten tussen de regisseur en de cliënt gedurende het traject; o wie de contactpersonen zijn bij CJG, jeugdzorgaanbieder en gezin. De regisseur en de cliënt ondertekenen het plan voor akkoord. Daarna start de uitvoering. De uitvoering zal meestal voor het beëindigen van de jeugdzorg starten. Dan lopen de trajecten parallel. De jeugdzorgaanbieder meldt de beëindiging van het jeugdzorgtraject bij het CJG en BJZ (zie ook beëindigen jeugdzorg). Afspraken ketenpartners De regisseur maakt in overleg met de cliënt afspraken met lokale en regionale partners. Wanneer voor de uitvoering van het plan meerdere lokale uitvoerders betrokken zijn (vragen op meerdere leefgebieden) brengt de regisseur, in samenspraak met de cliënt, het plan in bij het lokale zorgnetwerk. De cliënt voert het plan in samenspraak met verschillende partijen uit. De cliënt bewaakt in samenspraak met de regisseur de voortgang Stap 3: Beëindigen Wanneer alle acties uit het plan zijn uitgevoerd kan het traject worden afgesloten. De regisseur en cliënt besluiten over beëindiging. De cliënt en de regisseur brengen de betrokken partijen (netwerk) op de hoogte van afsluiting en bereikte resultaten, conform de afspraken die hierover zijn gemaakt in het plan van aanpak. Wanneer het eindperspectief, dat met het plan wordt beoogd, nog niet is bereikt, zorgt de cliënt in samenspraak met de regisseur voor verlenging of een overdracht naar andere vormen van zorg of ondersteuning. De regisseur meldt het besluit voor beëindiging of de verwijzing bij het CJG. Op het moment dat geïndiceerde jeugdzorg wordt beëindigd, wordt hiervan door de provinciale jeugdzorgaanbieder melding gedaan bij BJZ (in het CJG). Deze beëindiging van geïndiceerde zorg kan betrekking hebben op situaties met of zonder begeleiding en ondersteuning. Spectrum, CMO Gelderland Integrale aanpak na jeugdzorg Regio Noord-Veluwe 11

14 2.3 Rollen en verantwoordelijkheden Bij de werkwijze zijn verschillende partijen betrokken. Hieronder staan hun rol en verantwoordelijkheden kort beschreven. Jongeren en opvoeders (cliënt) Jongeren en/of ouders zijn in eerste instantie zelf verantwoordelijk voor de uitvoering van het plan. Zij zijn verantwoordelijk voor: in gesprek met de jeugdzorgaanbieder en CJG nagaan of acties nodig zijn op de verschillende leefgebieden en of nog hulp of ondersteuning gewenst is. bepalen wat de mogelijkheden zijn om mensen uit het eigen netwerk in te zetten. Personen uit het (sociale) netwerk van de cliënt zijn bijvoorbeeld de mentor op school, de voetbaltrainer, de buurvrouw of familieleden; opstellen, vastleggen en uitvoeren van eigen actieplan, eventueel met behulp van Eigen Kracht Conferentie of Familienetwerkberaad. Jeugdzorgaanbieders De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor: behandeling of hulpverlening en waarborgen dat na het zorgtraject veranderingen of nieuwe vaardigheden kunnen worden gecontinueerd; initiëren van een gesprek met de cliënt en CJG over ondersteuningsbehoeften op de verschillende leefgebieden; gesprek met jongere en/of opvoeders voeren over eventuele acties op de leefgebieden en hen motiveren om vervolgacties op te pakken en vast te leggen in een plan; handelwijze volgen bij jongeren die zorgmoe/zorgmijdend zijn. Risico s inschatten wanneer vervolg begeleiding niet gewenst is. Volgen van de jongere en/of opvoeders tot 6 maanden na beëindigen van het zorgtraject; eventueel bijdrage leveren aan de uitvoering van actiepunten (organiseren van Familienetwerkberaad of bepaalde vormen van begeleiding en ondersteuning). Centrum Jeugd en Gezin Het CJG is een netwerkorganisatie en kent bij uitstek het lokale veld en de sociale kaart. Het CJG kent niet alleen het zorgaanbod maar heeft ook de link naar o.a. vrijwilligerswerk, sportaanbieders. Daarom heeft het Centrum Jeugd en Gezin in de integrale aanpak na jeugdzorg een spilfunctie. Binnen het CJG is er een contactpersoon voor jeugdzorgaanbieders/ketenpartners als het gaat om de aanpak na jeugdzorg. De taken zijn: in samenspraak met de jongere enkelvoudige vragen beantwoorden of beleggen bij de juiste ketenpartner; in samenspraak met de jongere zorgen voor een regisseur voor het nazorgtraject (meervoudige vragen); wanneer de jongere geen nazorg wenst maar er wel risico s zijn,, afstemmen met lokale netwerken (12-, 12+) en inbrengen van casuïstiek (vraag of plan) bij deze netwerken. De coördinator bepaalt in welk netwerk de casus besproken wordt en dient er voor te zorgen dat alle relevante partners aanwezig zijn (afhankelijk van de ondersteuningvraag); aanspreekpunt zijn voor de regisseur als er zich (samenwerkings)problemen voor doen. 12 Integrale aanpak na jeugdzorg Regio Noord-Veluwe Spectrum, CMO Gelderland

15 Regisseur De regisseur is contactpersoon voor jongeren en ouders en voor lokale instellingen als het gaat om uitvoering van het actieplan. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering en voortgang van het actieplan ligt bij de jongere en/of opvoeders én de regisseur. De taken van de regisseur zijn: motiveren van de cliënt voor oppakken van eigen actiepunten en ondersteunen bij de uitvoering; vastleggen van werkafspraken met de cliënt en partners binnen wonen, onderwijs, werk en en zorg; jongere en/of opvoeders ondersteunen bij het uitvoeren van het plan en betrekken van lokaal veld bij uitvoering van het plan zowel vanuit professioneel aanbod als vanuit het vrijwilligerswerk; informeren van alle betrokken partijen over de voortgang van het traject, de afsluiting en bereikte resultaten; samen met de jongeren coördineren en bewaken voortgang, uitvoering (gehele) plan; onder andere bewaken dat afspraken tussen de jongere en derden worden nagekomen: samen met cliënt bepalen dat actiepunten zijn uitgevoerd en doelen zijn behaald; zorgen voor verlenging van het traject of overdracht wanneer de actiepunten binnen de afgesproken termijn niet zijn uitgevoerd of het gewenste doel niet is behaald; inschakelen CJG wanneer samenwerkingsproblemen niet oplosbaar lijken. De regisseur is een bepaalde rol die de professional vervult. Regisseurs kunnen dus verschillen qua functies en organisatie. De regisseur vervult de rol vanuit zijn eigen werkgever en is hieraan verantwoording schuldig. Netwerken/lokale en regionale partners Bij de uitvoering van het plan kunnen diverse partijen een rol hebben zoals: woningcorporatie, onderwijs, jongerenwerk, maatschappelijk werk, politie, Iriszorg, Tactus, sociale dienst, vrijwilligers. Daarom zal zo veel mogelijk gebruik worden gemaakt van bestaande netwerken. De rol van de lokale netwerken: mede invulling geven aan het nazorgplan. Dus op welke manier het ondersteuningstraject kan worden ingevuld en wie dit doen; met de jongere en/of ouders uitvoering geven aan het plan. Binnen het netwerk worden werkafspraken gemaakt en periodiek de voortgang teruggekoppeld; alert zijn op probleemsignalen en deze inbrengen in netwerk; actueel houden van het aanbod op de leefgebieden en signaleren van leemten in de begeleidingsbehoeften. Spectrum, CMO Gelderland Integrale aanpak na jeugdzorg Regio Noord-Veluwe 13

16 Bureau Jeugdzorg Bjz is verantwoordelijk voor: indicatiestelling jeugdzorg (in toekomst waarschijnlijk alleen verplicht kader); in het gedwongen kader brengt de jeugdbeschermer de ondersteuningvraag in kaart en voert de eventuele risico-inventarisatie uit. De jeugdbeschermer geeft het resultaat door aan het CJG (zie de rol jeugdzorgaanbieder). Gemeenten De zes gemeenten zijn verantwoordelijk voor: afspraken over de methodiek integrale aanpak na jeugdzorg (vaststellen werkwijze) met alle relevante partijen; bestuurlijke en subsidieafspraken over inzet van de lokale en regionale instellingen voor uitvoering van de integrale begeleiding na jeugdzorg; taakstelling CJG zoals de taakomschrijving van contactpersoon CJG en regisseur (doel) en de juiste randvoorwaarden; informeren van alle relevante partijen; volgen van de voortgang; zorgen voor een goed zorgcontinuüm, geen knip meer tussen 18- en 18+ hulp; transitie jeugdzorg. 14 Integrale aanpak na jeugdzorg Regio Noord-Veluwe Spectrum, CMO Gelderland

17 3. Randvoorwaarden uitvoering Vanaf 2013 gaan CJG en jeugdzorg/bjz werken met integrale aanpak na jeugdzorg. Een van de uitgangspunten is dat de methodiek zoveel mogelijk aansluit op bestaande netwerken en voorzieningen. Voor het realiseren van de aansluiting tussen jeugdzorg en het lokale domein is echter een aantal nieuwe of aangepaste afspraken nodig over de rol van het CJG en die van de regisseur. In dit hoofdstuk staat beschreven wat nodig is om de voorgestelde methodiek te implementeren en welke afspraken hierover zijn gemaakt. Nazorg coördinatie door CJG Het CJG is lokaal het contactpunt voor integrale aanpak na jeugdzorg en er zullen (ondersteunings)vragen komen van jongeren van 16 jaar en ouder. Het CJG moet daarop toegerust zijn. Het contact loopt via de CJG-coördinatoren. In de eerste periode voert de CJG coördinator samen met de Jeugdzorg/Bjz het verkennende gesprek met de cliënt en zorgt, indien begeleiding is gewenst, voor een regisseur. Tijdens de tussenevaluatie worden de benodigde tijdsinvestering en vaardigheden besproken. Op basis hiervan kan een keuze worden gemaakt voor een contactpersoon binnen het CJG voor nazorg. De gemeente dient dit vervolgens uit te werken in de prestatieafspraken met het CJG. Regisseur Zoals op pagina 15 is vermeld, is inspanning van de regisseur maatwerk en afhankelijk van de vraag die er ligt. Na het opstellen van het plan is pas duidelijk hoe groot de regisseursrol is. Deze rol kan ook door iemand vanuit het netwerk of door een vrijwilliger worden opgepakt. In veel gevallen is de regisseur slechts aanspreekpunt voor vragen en helpt de jongere op weg om zijn eigen actiepunten uit te werken. Wanneer intensievere professionele begeleiding nodig is, kan o.a. de interventiemedewerker van Doorbraak de rol van regisseur vervullen. Voor 2013 zijn 5 trajecten mogelijk. Ook hier geldt dat door de methodiek uit te voeren taken en ureninzet van de regisseur helder worden. Daarna kan worden vastgesteld of aanpassingen nodig zijn in afspraken met de ketenpartners. Registratie Om zicht te krijgen op de behoefte aan nazorg en het verloop van de ondersteuning en begeleiding na jeugdzorg is in de toekomst een (beperkte) vorm van registratie wenselijk. De inhoud en uitvoering van het actieplan zelf vallen onder de verantwoordelijk van de cliënt (eigen beheer). Voorzieningen op de leefgebieden Daarnaast is het van belang dat na de jeugdzorg een aantal randvoorwaarden is gerealiseerd om zo het risico op terugval te voorkomen. In de regio zijn diverse voorzieningen die, ook voor jongeren die de jeugdzorg verlaten, kunnen worden ingezet. Als de vraag van jongeren beter in beeld is zullen waar nodig aanvullende afspraken met de partners op het gebied van wonen, onderwijs, werk en inkomen en sociale contacten worden gemaakt. Spectrum, CMO Gelderland Integrale aanpak na jeugdzorg Regio Noord-Veluwe 15

18 16 Integrale aanpak na jeugdzorg Regio Noord-Veluwe Spectrum, CMO Gelderland

19 Bijlage 1: Literatuur Alleato Effectief aanbod nazorg na jeugdzorg Utrecht, mei 2011 BMC Begeleiding en ondersteuning na jeugdzorg Gelderland, basiskader provincie Gelderland, 2012 DSP groep De verwachting rond 18, Uitstroom van 17-plussers uit de provinciaal gefinancierde jeugdzorg in Zuid-Holland Amsterdam, 11 november 2008 DSP groep, (jeugd) zorg houdt niet op bij 18 jaar Amsterdam, augustus Gemeente Eindhoven Handboek methodiek Niemand uit Beeld: Zorg voor jongeren na jeugdzorg, Mens & Maatschappij, Jeugd Eindhoven, oktober Verwey Jonker instituut Expertreview Wmo Keten Welzijn jongeren jaar Utrecht, maart 2010 Spectrum, CMO Gelderland Integrale aanpak na jeugdzorg Regio Noord-Veluwe 17