Seronegatieve spondylartropathie: variabele verschijningsvormen, gemeenschappelijke kenmerken

Transcriptie

1 Spondylartropathie is een verzamelterm voor een min of meer heterogene groep ziektebeelden gekenmerkt door ontsteking van het axiale skelet (sacro-iliitis en spondylitis), asymmetrische perifere (niet-axiale, niet de wervelkolom betreffende) artritis, vooral van grote gewrichten, enthesitis, oogontsteking, zoals iridocyclitis, uveïtis en conjunctivitis, en mucocutane afwijkingen, zoals balanitis en psoriasis. De reumafactortest is niet vaker positief dan in de algemene populatie, dus meestal negatief, vandaar het bijvoeglijke naamwoord seronegatief. Tot spondylartropathie behoren spondylitis ankylopoetica, reactieve artritis, arthritis psoriatica, artritis bij inflammatoire idiopathische darmziekten, juveniele spondylartropathie en ongedifferentieerde seronegatieve spondylartropathie. Artritis, spondylitis en sacro-iliitis zijn de belangrijkste ziekteverschijnselen, maar bursitis (patiënt A) en enthesitis (patiënt B) komen eveneens voor. Voor de trias artritis, conjunctivitis en urethritis als verschijnselen van reactieve artritis is het eponiem trias van Reiter in ongeklinische lessen Seronegatieve spondylartropathie: variabele verschijningsvormen, gemeenschappelijke kenmerken A.W.A.M.van Rijthoven en J.W.G.Jacobs Dames en Heren, Klachten en inflammatoire verschijnselen van het houdingsen bewegingsapparaat, zoals artritis, enthesitis (ontsteking van de aanhechting van een ligament of pees aan bot) en bursitis zijn, zeker in het begin, soms moeilijk onder één noemer te brengen. Een belangrijke classificerende diagnose is seronegatieve (reumafactornegatieve) spondylartropathie, een groep van zowel aandoeningen van het houdingsen bewegingsapparaat als van afwijkingen van huidslijmvlies en ogen. Deze verwante ziektebeelden vertonen overlap en overgangskenmerken, vaak met onopvallende beginsymptomen. Ze manifesteren zich pas na jaren in volle omvang. De volgende twee patiënten illustreren dit. Patiënt A, een 38-jarige man, heeft sinds 4 tot 5 jaar wisselend iridocyclitis en sinds 3 jaar asymmetrische oligoartritis van de eerste en derde teen links en de enkel links. Er is geen psoriasis of sacro-iliitis, geen doorgemaakte darminfectie of urogenitale infectie, noch een inflammatoire darmziekte. Hij presenteert zich met een warme zwelling distaal van het linker kniegewricht, die enigszins pijnlijk is en sinds enkele weken bestaat (figuur 1a). Bij onderzoek is er geen artritis van het linker kniegewricht. Bij laboratoriumonderzoek is de bezinkingssnelheid 9 mm/1e uur, is de reumafactortest negatief en het humaan leukocytenantigeen B 27 (HLA-B 27 ) aanwezig. Echografisch onderzoek toont ter plekke van de afwijking een met vocht en weefsel gevulde holte, die past bij synovitis van de bursa van de pes anserinus (zie figuur 1b). Het gehele ziektebeeld past bij ongedifferentieerde seronegatieve spondylartropathie. Het beeld reageert niet op klassieke 2e-lijnsantireumatica, waaronder methotrexaat. Wegens toename van artritis wordt gestart met het tumornecrosisfactor-α(tnf-α)- blokkerend middel adalimumab, waarop patiënt klachtenvrij wordt en de ontstekingsverschijnselen vrijwel totaal verdwijnen. Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Reumatologie en Klinische Immunologie, F02.127, Postbus , 3508 GA Utrecht. Hr.dr.A.W.A.M.van Rijthoven en hr.dr.j.w.g.jacobs, reumatologen. Correspondentieadres: hr.dr.a.w.a.m.van Rijthoven (a.vanrijthoven@umcutrecht.nl). Patiënt B, een 35-jarige vrouw, heeft al 15 jaar klachten van het houdingsen bewegingsapparaat. Destijds waren haar eerste ziekteverschijnselen ernstige pijn in de rechter hiel en op de ribben. Er was op dat moment forse drukpijn van de aanhechting van de achillespees aan de calcaneus (achilloenthesitis) met op röntgenfoto s geen tekenen van een doorgemaakte sacro-iliitis, maar op de foto van de hiel wel aanwijzingen voor enthesitis van de achillespees (figuur 2). Later ontstond er artritis van de rechter enkel, linker knie en in wisselende mate klinische sacro-iliitis, aanvankelijk unilateraal, terwijl de röntgenfoto van de sacro-iliacale gewrichten nog jaren normaal bleef. Het HLA-B 27 -antigeen was aanwezig. Patiënte maakte ook acute iridocyclitis door. In de loop der tijd gingen sacro-iliitis (nu dubbelzijdig en ook op röntgenfoto s vast te stellen) en spondylitis het kli nische beeld domineren, dat evolueerde van ongedifferentieerde seronegatieve spondylartropathie naar typische spondylitis ankylopoetica (ziekte van Bechterew). Wegens artritis van enkel en knie was in de eerste fase het klassieke 2e-lijnsantireumaticum sulfasalazine voorgeschreven, dat later vanwege onvoldoende effect werd vervangen door methotrexaat. Hierna heeft patiënte nauwelijks meer artritis gehad, maar wel in wisselende mate sacro-iliitis en thoraxwandpijn. Zij voelt niet voor therapie met een TNF-α-blokkerend middel. 1377

2 b kuitmusculatuur huid mediale gewrichtsspleet van de knie a synoviale woekering bursa pedis anserini figuur 1. Bursitis van de pes anserinus bij patiënt A: (a) uitwendig beeld; zwelling mediodistaal van het linker kniegewricht met een normaal beeld van de rechter knie; (b) bijbehorend echografiebeeld. nade geraakt, doordat Reiter een nazi was. 1 Er is een verband met HLA-B 27. Dit dragerschap varieert van 15-30% bij patiënten met artritis psoriatica tot > 90% bij spondylitis ankylopoetica. 2 De prevalentie van het antigeen bij de westerse bevolking bedraagt 5-8%; bij Amerikanen van Afrikaanse afkomst is de prevalentie lager en tevens het vóórkomen van spondylitis ankylopoetica minder frequent. HLA-moleculen zijn belangrijk bij antigeenpresen tatie en HLA-B 27 predisponeert, als reactie op een bepaalde infectie (micro-organisme onbekend) of blootstelling aan een ander, onbekend antigeen klaarblijkelijk tot immuungemedieerde ziekteverschijnselen, leidend tot spondylartro pathie. Diagnostiek. De diagnose wordt gesteld op grond van de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek, vooral ten aanzien van houdingsen bewegingsapparaat, huid, nagels, slijmvliezen en ogen. Ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek voor het indelen van patiënten in groepen zijn er classificatiecriteria opgesteld door de European sclerose cyste erosie hielspoor a b figuur 2. Subtiele tekens van spondylartropathie op de röntgenfoto van de pijnlijke rechter hiel van patiënt B (a), met ter vergelijking het normale beeld van de linker, niet-pijnlijke hiel van deze patiënt (b). In (a) zijn de botcyste proximaal en de erosie meer distaal mogelijk het gevolg van langer bestaande achillespeesenthesitis. Er is ook een hielspoor ter plekke van de aanhechting van de fascia plantaris te zien. 1378

3 tabel 1. Classificatiecriteria voor spondylartropathie* van de European Spondylarthropathy Study Group 3 A inflammatoire rugpijn of synovitis (asymmetrisch, vooral onderste extremiteit), en B tenminste één van onderstaande criteria: positieve familieanamnese voor spondylartropathie psoriasis inflammatoire idiopathische darmziekte (colitis) urethritis, cervicitis of acute diarree (B 1 maand voorafgaande aan artritis) pijn in de bilregio (passend bij sacro-iliitis) enthesitis aanwijzingen voor sacro-iliitis op de röntgenfoto * Een patiënt heeft spondylartropathie bij aanwezigheid van zowel criterium A als criterium B. Rugpijn, spontaan optredend (niet-traumatisch), gekenmerkt door een sluipend begin, chronisch beloop, het ontstaan vooral in rust ( s nachts) met vermindering bij bewegen, symmetrische beperking van de rug en bijkomende, typische, langdurige ochtendstijfheid. Spondylarthropathy Study Group (tabel 1). 3 Deze criteria geven belangrijke kenmerken van spondylartropathie weer, maar zijn niet geschikt om bij een individuele patiënt de diagnose te stellen of uit te sluiten. Er zijn echter wel diagnostische criteria voor spondylitis ankylopoetica, voor het stellen van de diagnose bij individuele patiënten. 4 5 Bepaling van het HLA-B 27 -antigeen als screeningstest bij rugpijn zonder dat men let op typische klinische kenmerken heeft weinig diagnostische waarde, evenmin röntgenonderzoek van sacro-iliacale gewrichten in een vroege fase van de ziekte, aangezien bij meerdere vormen van spondylartro pathie geen schade aan sacro-iliacale gewrichten voorkomt of pas na jaren manifest wordt (patiënt B). Ontsteking van sacro-iliacale gewrichten kan wel in een vroeg stadium zichtbaar gemaakt worden met MRI of een technetiumbot scan. Met echografie is goede beeldvorming mogelijk van artritis, enthesitis, bursitis (zie figuur 1b) en tendinitis. 6 Differentiaaldiagnostisch is het onderscheid met reuma toïde artritis van belang. De voornaamste verschillen zijn weergegeven in tabel 2. Naast kenmerkende overeenkomsten vertonen de verschillende vormen van spondylartro pathie onderling ook verschillen (tabel 3). 7 tabel 2. Kenmerken van spondylartropathie versus die van reumatoïde artritis kenmerk spondylartropathie reumatoïde artritis leeftijd bij begin van de ziekte vaak adolescentie (ziekte van Bechterew) vaak middelbare leeftijd geslachtsverdeling vrouwen < mannen vrouwen > mannen familiair vóórkomen ja meestal niet inflammatoire rugpijn ja nee artritis van sternocostale, acromioclaviculaire, ja nee sacro-iliacale of distale interfalangeale gewrichten kenmerken van perifere artritis vaak asymmetrisch, vaak mono- of oligoartritis symmetrisch, polyartritis dactylitis* ja nee enthesitis, bijvoorbeeld achillespees, fasciitis vaak nee tendosynoviitis zelden vaak type oogontsteking uveïtis, conjunctivitis (epi)scleritis huidverschijnselen keratoderma, psoriasis vasculitis, noduli nagelafwijkingen ja nee secundair syndroom van Sjögren nee ja frequentie van positieve uitslag van reumafactortest niet verhoogd verhoogd anti-ccp-test niet verhoogd verhoogd frequentie van aanwezigheid van HLA-B 27 verhoogd niet verhoogd röntgenafwijkingen passend bij spondylitis, ja nee syndesmofyten, bamboo spine, of sacroiliitis röntgenafwijkingen passend bij atlantoaxiale subluxatie zelden (bij arthritis psoriatica) ja CCP = cyclische gecitrullineerde peptiden. *Ontsteking van meer weefsel van vinger of teen dan alleen het gewricht, met klinisch diffuse, worstvormige zwelling van die vinger of teen. Keratoderma blenorrhagica: bruine maculae, later pustulae en hyperkeratose op voetzolen en soms handpalmen bij reactieve artritis. Anti-CCP-test met antilichamen tegen gecitrullineerde eiwitten: een serumtest die tenminste even gevoelig is als en meer specifiek dan de reumafactortest voor reumatoïde artritis. Verbening van ligamenten langs de wervels geeft het beeld van verbindingen tussen deze wervels (syndesmofyten) en aan elkaar gegroeide wervels ( bamboo spine ). 1379

4 Dames en Heren, spondylartropathie omvat een groep aandoeningen met een breed klinisch spectrum met overlap en overgangskenmerken. Vanwege de verschillende ziektetabel 3. Kenmerken van verschillende vormen van spondylartropathie 7 kenmerk arthritis psoriatica spondylitis reactieve artritis bij inflammatoire ankylopoetica darmziekten man-vrouwverdeling 1:1 3:1 8:1 1:1 leeftijd bij begin van de ziekte < alle leeftijden (in jaren) chronisch beloop ja ja meestal niet ja perifere artritis (in %)* vaak axiale betrokkenheid niet zelden altijd soms, bij chronische ziekte vaak sacro-iliitis (in %) , bij chronische ziekte artritis vooral aan onderste nee ja ja ja extremiteiten klinisch beeld lijkend op RA ja nee zelden zelden dactylitis (in %) 35 zelden vaak zelden enthesitis vaak vaak vaak zelden HLA-B 27 -aanwezigheid (%) verhoogd > 90 verhoogd verhoogd typische nagelafwijkingen ja nee nee nee huidafwijkingen psoriasis nee keratoderma erythema nodosum, pyodermia gangraenosa RA = reumatoïde artritis. *Ontsteking van niet-axiale, niet de wervelkolom betreffende gewrichten. Ontsteking van meer weefsel van vinger of teen dan alleen het gewricht, met klinisch diffuse, worstvormige zwelling van die vinger of teen. HLA-B 27 -aanwezigheid bij arthritis psoriatica, reactieve artritis en idiopathische darmziekten is afhankelijk van axiale symptomen: geen verhoogde prevalentie bij afwezigheid van axiale betrokkenheid, maar wel (40-80%) bij aanwezigheid van axiale betrokkenheid in het ontstekingsproces. Behandeling. Leefregels en oefentherapie zijn een belangrijk onderdeel van de behandeling van patiënten met spondylartropathie, vooral spondylitis ankylopoetica, naast patiënteneducatie en voorlichting, bijvoorbeeld over urogenitale of gastro-intestinale infecties bij reactieve artritis en over gewrichtsbescherming bij arthritis psoriatica. Pijn en stijfheid worden het beste bestreden met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID s), waarbij soms forse doses langdurig worden gebruikt. Van NSAID s is in Nederlands onderzoek aangetoond dat ze niet alleen pijn en stijfheid verminderen, maar ook het ontstaan van radiologische afwijkingen en beperkingen bij spondylitis ankylopoetica afremmen. 8 9 Glucocorticoïden worden lokaal als injectie toegepast bij enthesitis en intra-articulair bij artritis; oraal worden ze soms bij polyarticulaire arthritis psoriatica ingezet. Conventionele 2e-lijnsantireumatica gebruikt men bij spondylartropathie met chronische perifere artritis, vooral sulfasalazine, overigens met wisselende en matige effectiviteit, 10 methotrexaat en leflunomide. Methotrexaat heeft als teratogeen middel zijn beperkingen, gezien het feit dat spondylartropathie vaak jonge patiënten in de geslachtsrijpe leeftijd treft. Positieve effecten van methotrexaat in combinatie met ciclosporine zijn beschreven bij arthritis psoriatica. 11 Ook leflunomide is bij arthritis psoriatica effectief wat betreft ontstoken gewrichten en huidafwijkingen. 12 Conventionele 2e-lijnsantireumatica zijn voor axiale ontstekingsmanifestaties en enthesitis niet effectief Biologische 2e-lijnsantireumatica die het pro-inflammatoire cytokine TNF-α binden, zijn bij zowel axiale ontstekingsmanifestaties als perifere artritis effectief. Deze middelen, waaronder monoklonale antistoffen tegen TNF-α (infliximab intraveneus en adalimumab subcutaan) en oplos baar receptoreiwit (etanercept subcutaan), worden ook wel aangeduid met de term biologic response modifiers. Een belangrijke afname van de axiale ontsteking wordt gezien bij patiënten met spondylitis ankylopoetica. 18 Ook bij ongedifferentieerde seronegatieve spondylartropathie, die in 30 tot 50% van de gevallen een beginstadium blijkt te zijn van spondylitis ankylopoetica (patiënt B), zijn goede resultaten beschreven met TNF-α-blokkerende middelen, even als bij arthritis psoriatica. 21 In de dagelijkse praktijk wordt deze medicatie in de reumatologie toegepast bij reumatoïde artritis en bij de spondylartropathievormen spondylitis anky lopoetica en arthritis psoriatica. Opvallend is dat ook therapieresistente verschijnselen bij spondylartropathie, zoals dactylitis en enthesitis, aanzienlijk verminderen onder invloed van deze therapie, evenals uveïtis

5 beelden en de onopvallende en variabele beginsymptomen is de diagnose aanvankelijk moeilijk te stellen. Onderscheid met andere vormen van artritis en synovitis is van belang. Bij de ernstige vormen waren de therapeutische mogelijkheden tot voor kort beperkt. De gegevens over effectiviteit van TNF-α-blokkerende therapie zijn hoopgevend voor de toekomst. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 22 januari 2007 Literatuur 1 Lu DW, Katz KA. Declining use of the eponym Reiter s syndrome in the medical literature, J Am Acad Dermatol. 2005;53: Gladman DD, Farewell VT. The role of HLA antigens as indicators of disease progression in psoriatic arthritis. Multivariate relative risk model. Arthritis Rheum. 1995;38: Dougados M, Linden S van der, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, et al. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum. 1991;34: Heuft-Dorenbosch L, Landewe R, Weijers R, Houben H, Linden S van der, Jacobs P, et al. Performance of various criteria sets in patients with inflammatory back pain of short duration; the Maastricht early spondyloarthritis clinic. Ann Rheum Dis. 2007;66: Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum. 2005;52: Jacobs JW, Vugt RM van, Swen WA. Echografie in de reumatologische praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149: Gladman DD. Clinical, radiological, and functional assessment in psoriatic arthritis: is it different from other inflammatory joint diseases? Ann Rheum Dis. 2006;65(Suppl 3):iii Boersma JW. Retardation of ossification of the lumbar vertebral column in ankylosing spondylitis by means of phenylbutazone. Scand J Rheumatol. 1976;5: Wanders A, Heijde D, Landewe R, Behier JM, Calin A, Olivieri I, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum. 2005;52: Clegg DO, Reda DJ, Abdellatif M. Comparison of sulfasalazine and placebo for the treatment of axial and peripheral articular manifestations of the seronegative spondylarthropathies: a Department of Veterans Affairs cooperative study. Arthritis Rheum. 1999;42: Fraser AD, Kuijk AW van, Westhovens R, Karim Z, Wakefield R, Gerards AH, et al. A randomised, double blind, placebo controlled, multicentre trial of combination therapy with methotrexate plus ciclosporin in patients with active psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2005;64: Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D, Rosen CF, Behrens F, Jones P, et al. Efficacy and safety of leflunomide in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a multinational, double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheum. 2004;50: Chen J, Liu C, Lin J. Methotrexate for ankylosing spondylitis [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2006;4:CD Kirwan J, Edwards A, Huitfeldt B, Thompson P, Currey H. The course of established ankylosing spondylitis and the effects of sulphasalazine over 3 years. Br J Rheumatol. 1993;32: Taylor HG, Beswick EJ, Dawes PT. Sulphasalazine in ankylosing spondylitis. A radiological, clinical and laboratory assessment. Clin Rheumatol. 1991;10: Corkill MM, Jobanputra P, Gibson T, Macfarlane DG. A controlled trial of sulphasalazine treatment of chronic ankylosing spondylitis: failure to demonstrate a clinical effect. Br J Rheumatol. 1990;29: Denderen JC van, Paardt M van der, Nurmohamed MT, Ryck YM de, Dijkmans BA, Horst-Bruinsma IE van der. Double blind, randomised, placebo controlled study of leflunomide in the treatment of active ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2005;64: Braun J, Landewé R, Hermann KG, Han J, Yan S, Williamson P, et al. Major reduction in spinal inflammation in patients with ankylosing spondylitis after treatment with infliximab: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled magnetic resonance imaging study. Arthritis Rheum. 2006;54: Brandt J, Khariouzov A, Listing J, Haibel H, Sorensen H, Rudwaleit M, et al. Successful short term treatment of patients with severe undifferentiated spondyloarthritis with the anti-tumor necrosis factoralpha fusion receptor protein etanercept. J Rheumatol. 2004;31: Brandt J, Haibel H, Reddig J, Sieper J, Braun J. Successful short term treatment of severe undifferentiated spondyloarthropathy with the anti-tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody infliximab. J Rheumatol. 2002;29: Bos WE, Thio HB, Neumann HA, Fits L van der, Prens EP. Nieuwe systemische behandelingen bij psoriasis: etanercept, infliximab, adalimumab, efalizumab en alefacept. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Braun J, Baraliakos X, Listing J, Sieper J. Decreased incidence of anterior uveitis in patients with ankylosing spondylitis treated with the anti-tumor necrosis factor agents infliximab and etanercept. Arthritis Rheum. 2005;52: Abstract Seronegative spondylarthropathy: variable manifestations, common characteristics. A 38-year-old man and a 35-year-old woman had a 5 and 15 year history, respectively, of oligoarthritis, enthesitis, tendinitis, bursitis, and uveitis, all of varying severity. The diagnosis of these various features and symptoms, which were initially hard to classify, was undifferentiated spondylarthropathy, a member of the family of HLA-B 27 -associated seronegative spondylarthropathies. The arthritis of peripheral joints of the woman responded to a conventional disease-modifying antirheumatic drug (methotrexaat), but she eventually developed typical ankylosing spondylitis. The spondylarthropathy of the male patient remained undifferentiated and was refractory to conventional diseasemodifying antirheumatic drugs, but it responded very well to the TNFαblocking agent adalimumab. Spondylarthropathy includes several chronic, slowly progressive, inflammatory diseases. The treatment of spondy l- arthropathy comprises life-style advice, physical therapy, non-steroidal anti-inflammatory drugs, disease-modifying antirheumatic drugs, and local glucocorticoid injections. Conventional disease-modifying antirheumatic drugs fail to inhibit axial inflammation in spondylarthropathy, in contrast to TNFα-blocking agents. Early treatment of patients with severe spondylarthropathy with TNFα-blocking agents may prevent structural damage and functional disability. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: