Werken met narratieven

Transcriptie

1 Werken met narratieven VERHALEN EN DIALOOG ALS METHODEN VOOR PRAKTIJKVERBETERINGEN Narratieven zijn gegrond in de alledaagse praktijk. Zij bieden inzicht in de belevingswereld van individuen en omvatten handelingsvoorschriften voor specifieke situaties. Het luisteren naar narratieven en het uitwisselen ervan tussen diverse groepen van belanghebbenden kunnen leiden tot meer wederzijds begrip en praktijkverbeteringen in organisaties. Achterliggend idee is dat mensen veranderen door (plaatsvervangende) ervaringen toe te voegen aan bestaande ervaringen. Door met verhalen te werken kan een open klimaat ontstaan en zich een dialoog ontwikkelen als voertuig voor veranderingen. Deze responsieve aanpak van het werken met narratieven in organisaties wordt in dit artikel toegelicht en geïllustreerd aan de hand van een gedetailleerd praktijkvoorbeeld. Het betreft een dialoog tussen verpleegkundigen en psychiatrische patiënten over dwang op een gesloten opnameafdeling in een psychiatrisch centrum. Inleiding Het vertellen van narratieven of verhalen is mensen eigen. Mensen vertellen verhalen om hun leven te duiden, maar ook om aandacht te vragen voor problemen die ze ervaren en om hun huidige situatie te verbeteren. Verhalen zijn vaak verre van eenduidig. Ze zijn voor meerdere uitleg vatbaar en moeten worden geduid. Omdat verhalen relatief open zijn, lenen ze zich goed voor onderhandeling en dialoog (Bruner, 1986). In organisaties kan het luisteren en uitwisselen van verhalen leiden tot een groter onderling begrip tussen groepen belanghebbenden. Het werken met verhalen wordt dan onderdeel van een responsieve benadering van organisatie- en beleidsontwikkeling (Stake, 1975; Guba en Lincoln, 1989; Abma, 1996, 2003; Greene en Abma, 2001). In een responsieve benadering staat een dialoog over issues van belanghebbenden centraal. Belanghebbenden zijn zij die belang hebben bij of van belang zijn voor de organisatie. Hun issues zijn terug te vinden in de verhalen die zij vertellen. Naast het vergaren van verhalen via open gesprekken omvat het werken met verhalen in een responsieve benadering het in dialoog brengen van deze verhalen. Allereerst zal in homogeen verband (gelijkgerichte belangen) een dialoog plaatsvinden over de issues. Dan volgt een dialoog in heterogeen verband (uiteenlopende en soms tegenstrijdige belangen). Een dialoog kenmerkt zich door Dr. T. Abma is programmaleider bij gezondheidsethiek en wijsbegeerte aan de Universiteit Maastricht. 71

2 respect, openheid, betrokkenheid en inclusie. Een dialoog kan leiden tot consensus, maar dat hoeft niet. Juist verschillen geven aanleiding om te leren van elkaar. Voorwaarden voor een dialoog zijn het willen meedoen, actief luisteren en de bereidheid om zich te laten veranderen door de verhalen van anderen. Concreet kan de dialoog over verhalen gestalte krijgen in verhalenworkshops (Abma, 1998, 2003). Dat zijn bijeenkomsten waarin een kleine groep van deelnemers (acht tot tien) reageert op verhalen die eerder zijn verzameld. De deelnemers lezen de verhalen en worden uitgenodigd om de verhalen te relateren aan eigen ervaringen. Vervolgens ontwikkelt zich een gesprek over de verhalen, hetgeen kan uitmonden in meer wederzijds begrip. De facilitator van dit proces zal niet alleen verhalen verzamelen en presenteren, maar ook een proces organiseren om een dialoog over verhalen mogelijk te maken. De rol van facilitator omvat het creëren van condities voor een dialoog zoals een veilige omgeving en indien nodig het geven van uitleg zodat groepen elkaar beter leren begrijpen. Op deze wijze werken met narratieven in organisaties is bruikbaar om groepen met uiteenlopende, en soms conflicterende, belangen met elkaar in gesprek te brengen en daarmee dynamiek te genereren. Zo kan bijvoorbeeld de dienstverlening meer afgestemd worden op de behoeften van cliënten door hun verhalen voor te leggen aan professionele medewerkers. In dit artikel licht ik de responsieve aanpak van het werken met narratieven in organisaties toe aan de hand van een uitgebreid praktijkvoorbeeld. Het betreft een dialoog tussen verpleegkundigen en psychiatrische patiënten over dwang op een gesloten opnameafdeling in een psychiatrisch centrum. Na de theoretische onderbouwing en methodologische principes volgen een uiteenzetting van de werkwijze en het praktijkvoorbeeld. Ik sluit af met valkuilen, tips en toepasbaarheid van de methodologie Theoretische achtergronden en methodologische principes Het werken met narratieven is gegrond in een responsieve onderzoeksbenadering (Stake, 1975; Guba en Lincoln, 1989; Abma, 1996; Greene en Abma, 2001; Abma en Stake, 2001). Doel van deze benadering is het verhogen van het persoonlijke en onderlinge begrip van een bepaalde situatie door het op gang brengen van een dialoog over relevante issues met en tussen stakeholders. Stakeholders zijn degenen wier belangen op het spel staan. Zij nemen actief deel aan het onderzoek en zijn bij voorkeur betrokken bij de formulering van de vraag- en doelstelling, de selectie van participanten en de interpretatie van bevindingen. In dat opzicht zijn het niet louter informatieverstrekkers, maar worden belanghebbenden als actieve partners in het onderzoek betrokken (Greene, 1988). Stakeholderparticipatie wordt niet zozeer ingegeven door het argument van bruikbaarheid (verhoging acceptatie van bevindingen en draagvlak voor verandering), maar is een waardegebonden kwestie van democratie: actief stem geven aan degenen wier belangen worden geraakt door het onderzoek (Greene, 1997). De onderzoeker dient zich bij de selectie van betrokkenen niet te laten leiden door hun machtspositie of formele deskundigheid. Speciale aandacht moet

3 uitgaan naar de identificatie van benadeelden, omdat zij moeilijk zijn op te sporen (Lincoln, 1993). Benadeelden blijven soms liever anoniem, bijvoorbeeld omdat zij sancties vrezen. Groepen die traditioneel buitengesloten en gemarginaliseerd worden in onze samenleving, bijvoorbeeld psychiatrische patiënten, zijn onzichtbaar en voelen zich vaak niet veilig om het woord te nemen (Koch, 2000). In een responsieve benadering wordt onderzoek niet op voorhand ingekaderd door variabelen die de onderzoeker relevant acht, maar ontwikkelt het design zich op grond van de aandachtspunten van zoveel mogelijk stakeholders. Deze aandachtspunten (wensen, verwachtingen, verlangens, zorgen) zijn niet vooraf kenbaar en moeten gaandeweg het onderzoek worden verkend door verhalen te verzamelen. Verhalen zijn bedoeld om betekenis te geven aan een situatie. Naast de descriptieve functie hebben ze een performatieve betekenis (Boje, 1995). Dit wil zeggen dat een verhaal wordt verteld aan een groep van (fictieve) luisteraars om een bepaalde situatie te bestendigen dan wel te veranderen. Verhalen kenmerken zich doordat ze concreet en tijd- en plaatsgebonden zijn. In plaats van abstracte begrippen te gebruiken wordt aan de hand van een alledaagse ervaring verduidelijkt wat voor betekenis een gebeurtenis heeft. De ervaring verwoordt op indringende wijze de beleving en geeft uitdrukking aan emoties en gevoelens. Een verhaal vertelt niet alles over een bepaalde gebeurtenis of ervaring. In het verhaal geeft de verteller betekenis aan de gebeurtenis en deze betekenisgeving is gekleurd door het perspectief van de verteller. Verhalen geven daarmee een persoonlijk standpunt weer en een persoonlijke kleuring van de situatie. En dat maakt dat narratieven bij uitstek geschikt zijn om inzicht te krijgen in de persoonlijke belevingswereld van een individu. Naast het identificeren van verhalen zullen onderzoekers proberen een dialoog op gang te brengen over deze verhalen. Kenmerken van deze dialoog zijn respect, openheid, inclusie en betrokkenheid (Greene, 2001). Voorwaarden voor een dialoog zijn bereidheid om te participeren, macht te delen en de wil om te veranderen. Een dialoog kan uitmonden in consensus, maar is ook geslaagd wanneer het persoonlijk inzicht en wederzijds begrip zijn toegenomen of wanneer er meer inzicht is ontstaan in de aanwezige verschillen van inzicht. Het geforceerd streven naar consensus moet in ieder geval worden vermeden, omdat dit het risico in zich draagt dat de aanwezige diversiteit en daarmee uiteenlopende ervaringen worden genegeerd. Consensus is fragmentarisch van aard. Er is altijd het gevaar van het uit elkaar vallen van consensus. Afwezigheid van begrip is niet problematisch; juist verschillen kunnen het leerproces stimuleren. Achterliggende gedachte is dat mensen zich in eerste instantie laten leiden door kennis die is gebaseerd op persoonlijke ervaringen. Iemand verandert door nieuwe (plaatsvervangende) ervaringen toe te voegen aan bestaande ervaringen (Abma en Stake, 2001; Widdershoven, 2001). Het onderzoekproces is als een leertraject. In een responsief onderzoek verschuiven de rollen en verantwoordelijkheden van de onderzoeker naar die van interpretator, educator, facilitator van proces en Socratische gids: de rol van interpretator geeft aan dat een responsieve onderzoeker niet uit is 73

4 op het onthullen en demonstreren van feiten, maar betekenis moet geven aan ervaringen. Deze betekenis is immers niet gegeven; de rol van educator verwijst naar het creëren van begrip door het uitleggen van diverse ervaringen aan betrokken groepen. Bij die uitleg hoort ook het aangeven van achtergronden zodat anderen die ervaringen beter kunnen plaatsen; facilitator verwijst naar het organiseren van een dialoog en het creëren van de vereiste randvoorwaarden voor dat proces; in de rol van Socratische gids zal de onderzoeker vooral doorvragen en vanzelfsprekende antwoorden, definitieve waarheden en zekerheden ter discussie stellen, en nieuwe betekenislagen en invalshoeken inbrengen (Schwandt, 2001). Maar zoals Socrates zal de onderzoeker tegelijkertijd het zoeken naar overeenstemming en raakvlakken stimuleren. 2. Werkwijze De responsieve wijze van werken met narratieven omvat vier stappen. In schema 1 zijn deze stappen kort uiteengezet in termen van beoogde doelen, activiteiten en aandachtspunten. Het schema wordt in de tekst nader toegelicht. Schema 1. Stappenplan Werken met narratieven Stap 1 Sociale condities creëren Beoogd doel Activiteiten Aandachtspunten Vertrouwen en enthousiasme kweken voor verhalenproject (Informele) gesprekken Presentaties over voorgenomen stappen Aanwezig zijn bij belangrijke activiteiten Twijfels en bezwaren bespreekbaar maken Ingaan op ideeën van betrokkenen Mensen betrekken bij de werkzaamheden Stap 2 Verhalen verzamelen In kaart brengen van zorgen en aandachtspunten belanghebbenden Individuele gesprekken Selectie respondenten Analyse en bewerking gesprekken Terugkoppeling analyse naar respondenten (member check) Maximale variatie selectie respondenten Flexibiliteit ten aanzien van steekproef Conversatieachtige interviewstijl Uitnodigende openingsvraag Afronden als verzadiging optreedt Stap 3 Dialoog betrokkenen gelijkgerichte belangen Zorgen en aandachtspunten in verhalen uitdiepen Verhalenworkshop plannen, opzet maken Deelnemers selecteren en uitnodigen Analyse en bewerking Terugkoppeling naar de deelnemers (member check) Passende setting Veilige sfeer Uitsluiting groepen voorkomen Doorvragen waarom een issue belangrijk is 74 Stap 4 Dialoog betrokkenen uiteenlopende belangen Zorgen en verhalen uitwisselen, wederzijds begrip Idem stap 3, maar nu gemengde groepen Waak voor asymmetrische verhoudingen Overweeg of face-to-face ontmoeting geschikt is Verhelder posities over en weer

5 Verhalen vormen het startpunt van een dialogisch proces. Om verhalen te verzamelen worden diepte-interviews georganiseerd. De keuze voor gesprekspartners wordt geleid door het principe van maximale variatie binnen stakeholdergroepen. Men is immers op zoek naar de uiteenlopende geleefde ervaringen van mensen. Praktisch kan de selectie gestalte krijgen door een respondent aan het eind van het gesprek te vragen naar iemand die er anders over denkt (Guba en Lincoln, 1989). Overigens kan initieel een lijst met respondenten worden opgesteld, maar zal de onderzoeker flexibiliteit betrachten om later andere respondenten toe te voegen. In de methodologische literatuur staat dit bekend als emergent sampling (Lincoln en Guba, 1985). Wat betreft het verzamelen van verhalen is het conventionele vraag-en-antwoordinterview minder geschikt. Deze interviews zijn goed om opinies te achterhalen, maar genereren geen verhalen. Voor dat laatste is een natuurlijke conversatie meer aangewezen (Reissman, 1993). Het gesprek wordt geleid door de onderwerpen die de geïnterviewde aanreikt, en niet door de topics die de onderzoeker vooraf opstelde. De openingsvraag is daarom heel belangrijk. Deze moet open zijn en de gesprekspartner uitnodigen om te vertellen wat hem of haar zorgen baart. Vaak werkt het goed om naar een specifiek geval of incident te vragen. Het proces van verzamelen eindigt wanneer er sprake is van een verzadigingspunt, dat wil zeggen wanneer er geen nieuwe aspecten of thema s meer aan het licht komen en herhaling optreedt. Naarmate het proces vordert en er meer inzicht is in de zaken die mensen beroeren, is het mogelijk om meer focus in het proces aan te brengen door de selectie van bepaalde verhalen waarop deelnemers dan reageren. De verzamelde verhalen spreken niet voor zich. De onderzoeker moet ze interpreteren. Om zo dicht mogelijk bij de eigenheid van het mondelinge verhaal te blijven is het raadzaam om dit eerst uit te schrijven en het transcript vervolgens zonder een raamwerk vooraf heel nauwkeurig te lezen. De analyse wordt gericht op de inhoud (te onderscheiden thema s) en de vorm (taal en structuur) (Lieblich et al., 1998). Betekenissen worden immers niet alleen via de inhoud, maar ook via de taal (metaforen, herhalingen, stiltes et cetera) en de plotstructuur gecommuniceerd. Is eenmaal een analyse gemaakt, dan kan een aantal verhalen worden bewerkt voor verhalenworkshops. Deze bewerking zal zo zijn dat de essentie van het verhaal wordt overgebracht en dat het binnen een bepaalde tijd te lezen is. Het bewerken en reconstrueren van het verhaal zijn net als de analyse onvermijdelijk een kwestie van interpreteren. De tussenkomst van de onderzoeker als lezer is onvermijdelijk en zal de betekenis vervormen. Gegeven deze dilemma s is het aan te bevelen om gesprekspartners de kans te geven om op de reconstructies te reageren en om te bezien of zij zich in de interpretaties herkennen. Deze zogenoemde member check is een toets op de geloofwaardigheid van de gereconstrueerde verhalen (Meadows en Morse, 2001). VERHALENWORKSHOPS Verhalenworkshops functioneren als een platform om ervaringen te communiceren en verhalen aan elkaar te relateren. Het basisidee van een verhalenworkshop is dat deelnemers actief worden betrokken in het vertellen van verhalen. Een verhalenworkshop heeft een dialogisch karakter (Abma, 2003). 75

6 Publiekelijk verhalen vertellen vereist een veilige omgeving. Er gelden de volgende grondregels: vertrouwelijkheid respect niet interrumperen niet te vaak en te lang praten het recht om je beurt voorbij te laten gaan alleen vrijwillig deelnemen het zich eigen maken van een gevoel (niet sommige mensen voelen, maar ik voel ). Het is belangrijk voor het proces om een werksfeer te creëren die de verwachtingen en verbeeldingskracht van deelnemers voedt. Deelnemers hoeven niet Aladdins grot binnen te treden, maar het is belangrijk om een ruimte te creëren die verschilt van de alledaagse context. Om uitsluiting te voorkomen kan de onderzoeker ervoor zorgen dat kwetsbare groepen vooraf goed geïnformeerd zijn of ondersteuning krijgen in de vorm van een belangenbehartiger. Culturele barrières zijn te overbruggen door diverse gesprekscontexten te creëren; je hoeft bijvoorbeeld niet altijd aan een vergadertafel te zitten om ervaringen te delen; je kunt je ervaringen ook tekenen, zingen of in drama uitdrukken. Soms is het te overwegen om groepen waartussen een asymmetrische relatie bestaat, niet meteen in een verband bij elkaar te brengen, omdat dit de groep die zich inferieur voelt, kan belemmeren haar verhaal te doen. De ontmoeting kan ook indirect plaatsvinden door kennis te nemen van elkaars verhalen. De onderzoeker functioneert dan als een doorgeefluik Praktijkvoorbeeld Dwang is een geaccepteerd en veelvoorkomend middel in de Nederlandse psychiatrie. Voorbeelden zijn gedwongen medicatie, fixatie en separatie. Recentelijk is de discussie over dwang weer opgelaaid. Enerzijds is er de roep om eerder dwang te mogen toepassen. Anderzijds zou de toepassing humaner moeten. Deze discussie heeft onder meer geleid tot de ontwikkeling van een set van kwaliteitscriteria in samenspraak met hulpverleners, cliënten/patiënten en familie (Berghmans et al., 2001). De criteria zijn vervolgens geïmplementeerd in tien centra (Abma et al., 2005). Een van de implementatieprojecten vond plaats in een gesloten opnamekliniek. In deze kliniek komt bijna 90 procent van de patiënten via een gedwongen opname binnen. Gedwongen opnames creëren een sfeer van wantrouwen. Patiënten verblijven slechts voor korte tijd in de kliniek en nieuwe opnames zorgen voor een hectische omgeving. Er zijn weken dat er achttien opnames per week plaatsvinden. Op het moment dat het project start, is er een tekort van vijf fulltime verpleegkundigen. De werkdruk en caseload zijn zwaar. Het project is de kliniek min of meer opgedrongen door de directie. Mede door de geschetste omstandigheden is er bij aanvang weinig interesse om deel te nemen aan het project. De leiding is van mening dat de onderzoekers zich moeten richten op gesprekken met de staf. Patiënten zouden slechts subjectieve gevoelens naar voren brengen.

7 VERHALEN OVER DWANG De condities voor het werken met narratieven zijn in de onderhavige context verre van optimaal. Ten eerste geldt dat psychiatrische ziekenhuizen zich kenmerken door asymmetrische verhoudingen tussen professionals en patiënten, terwijl responsieve evaluatie een zekere machtsbalans vereist om alle belanghebbenden een eerlijke kans te geven in het proces. Een belangrijke vraag is hoe in het proces om te gaan met deze ongelijke relaties. Ten tweede wordt de implementatie van kwaliteitscriteria in psychiatrische instellingen gekarakteriseerd door een spanning tussen een top-downbenadering van het management en een bottom-upbenadering van cliëntenorganisaties. Een centraal issue is hoe deze krachten in evenwicht te brengen. Ten derde geldt dat dwang een gevoelig onderwerp is in de psychiatrie. Betrokkenen zwijgen er liever over. Ondanks deze ongunstige condities werd getracht om te werken met narratieven. Het doel van dit project was om een dialoog te faciliteren over de kwaliteit van de dwangpraktijk en de mogelijkheden om deze te verbeteren. In de kliniek spraken de onderzoekers met patiënten en verpleegkundigen. Bij de compositie van hun verhalen werden de woorden en zegswijzen van respondenten zoveel mogelijk overgenomen. Ik laat zien hoe dit eruit zou kunnen zien door het verhaal van een patiënt weer te geven (kader 1). Kader 1. Het verhaal van een patiënt Ik kwam hier, omdat het thuis niet ging, maar het is hier soms veel drukker en moeilijker. Soms loopt de spanning zo hoog op, dat ik gewoon iets moet doen. Iets kapot gooien, of tegen de muren slaan, lawaai maken, gewoon om iets te doen met die spanning. Ik snap wel dat dat hier niet kan, dat anderen daar last van hebben, maar op zo n moment beleef ik dat niet, dan kan ik gewoon niet anders. Soms voel ik het ook wel aankomen. Daarvoor heb ik ook medicatie voorgeschreven gekregen, waar ik zo nodig om kan vragen. Dat helpt ook, alleen lukt het niet altijd om dat op tijd te krijgen. Er is hier namelijk niet altijd iemand van de verpleging op de afdeling aanwezig. Wanneer ze drie keer per dag met z n allen op kantoor zitten te koffiedrinken, is er niemand. Overdragen, overleggen, of hoe ze het noemen, doen ze altijd daar in de hal, nog verder weg, met de deur op slot. Ze hebben dan geen zicht meer op wat er in de huiskamer gebeurt. Soms gaat het dan helemaal mis, patiënten krijgen ruzie met elkaar, dan voel ik de spanning oplopen. Ik vind het dan moeilijk om medicatie te gaan vragen en als ik het wel doe, kan ik te horen krijgen dat ik moet wachten tot na het overleg. Dan word ik toch zo boos. Ja, en dan is het mis, dan ga ik gooien en moet ik naar de separeer, maar dan ben ik zo boos, dat ik me daartegen verzet, dat ik absoluut niet wil. Het is hun schuld en daarvoor word ik opgesloten. Maar ja, dan komen ze met een hele groep en gooien me in de separeer. Dan lig ik daar, met aan iedere arm en been een verpleegkundige, en dan worden de kleren van mijn lijf getrokken en voor ik het weet zijn ze weg. En dan heb ik m n medicatie nog niet gehad. Maar ja, ze zijn ook met erg weinig mensen, al vraag ik me wel af of ze gewoon niet meer op de afdeling kunnen zijn. Dat zou al zoveel problemen voorkomen. Of dat de begeleiding van de twee huiskamers ieder een eigen kantoor zou hebben, direct aan de huiskamer, zodat ze in ieder geval direct zien en horen wanneer er wat gebeurt, dat zou ook al veel schelen. Want dit gebouw is helemaal fout, het kantoor is ver weg, van alles. Maar wat ik echt slecht vind, is dat er nooit op wordt teruggekomen, er wordt nooit nagepraat over wat er nou aan zo n separatie voorafging. Als er dan niet meer over gesproken wordt, dan is die dwangmaatregel ook niet nuttig, vind ik. Dat is dan alleen voor het opheffen van de situatie op dat moment. Het verhaal in kader 1 portretteert de leefwereld van een patiënt. Centrale waarden omvatten zorgvuldigheid (niet iemand in de separeer gooien, kleren aftrekken), communicatie (bijvoorbeeld na afloop praten over de separatie), harmonie op de afdeling (voorkomen van spanningen en ruzie) en nabijheid van verpleeg- 77

8 kundigen. Deze waarden worden niet gerealiseerd. De patiënt verwijst naar het tekort aan personeel, maar signaleert ook dat verpleegkundigen niet op de afdeling aanwezig zijn als het nodig is. Hij ervaart een gebrek aan communicatie. Verder brengt hij naar voren dat het preventief innemen van medicijnen niet werkt. Hij ervaart boosheid en irritatie en onderneemt verscheidene acties om aandacht te vragen, onder andere door met dingen te gooien. Deze acties doen de spanning tijdelijk afnemen, maar de verpleegkundigen accepteren dit gedrag niet en uiteindelijk belandt de patiënt in de separeer. De dominante ervaring met separatie is dat het volgt op agressie en dat de maatregel gebruikt wordt ter beheersing van de orde op de afdeling. In de verhalenworkshop wordt naast het bovenstaande verhaal een verhaal gepresenteerd van een verpleegkundige. Terwijl de patiënt zich richt op het gebrek aan communicatie en contact met verpleegkundigen, vertelt de verpleegkundige over het beheersen van situaties, gebrekkige coöperatie van de patiënt en het beschermen van de eigen en andermans veiligheid. Terwijl de verpleegkundige zich beperkt voelt door wettelijke regelingen en een personeelstekort, is de patiënt nauwelijks bezig met institutionele krachten die een rol spelen. DIALOOG OVER VERHALEN 78 Gezien de asymmetrische verhoudingen werd besloten om de staf en patiënten niet in een face-to-face conversatie bijeen te brengen. Patiënten zouden zich waarschijnlijk niet veilig genoeg voelen om vrijuit over hun ervaringen te spreken. In plaats daarvan kozen de onderzoekers ervoor om de leefwereldervaringen van patiënten in te brengen via het verhaal zoals dat in kader 1 is gepresenteerd. Ook het verhaal van de verpleegkundige werd voorgelegd. Aan de eerste bijeenkomst deden de kliniekmanager, twee teamleiders, twee stagiaires en vijf verpleegkundigen deel. In een eerste ronde reageerden de deelnemers als volgt op de verhalen: Een verpleegkundige zegt dat zij zich herkent in het verhaal van de patiënt. Ze signaleert dat de kliniek zich niet kenmerkt door een praatcultuur. Het beeld van kantoorverpleging is terecht. Noodgedwongen brengen verpleegkundigen veel tijd door zittend achter computers, telefonerend et cetera. Patiënten kunnen met ons praten, maar alleen nadat ze een afspraak hebben gemaakt, stelt ze vast. Ze hoopt in de toekomst meer tijd al pratend door te brengen met patiënten. Een teamleider meent dat verpleegkundigen en patiënten langs elkaar heen werken. Er is weinig communicatie en zo ontstaan gemakkelijk misverstanden. Ze verwacht dat meer communicatie een deëscalerend effect zal hebben in conflictueuze situaties. Het is duidelijk dat al deze verpleegkundigen last hebben van de ontstane kantoorverpleging en dat zij het verhaal van de patiënt aangrijpen om hun eigen gevoelens van verontwaardiging en frustratie daarover kenbaar te maken. Het verhaal heeft gefunctioneerd als een spiegel. Andere deelnemers aan het gesprek sluiten in hun reacties aan op het verhaal van de verpleegkundige en refereren niet aan het verhaal van de patiënt. Een verpleegkundige brengt naar voren dat de condities waaronder men moet werken, slecht zijn. Persoonlijke aandacht en communicatie zijn nauwelijks mogelijk onder de huidige omstandigheden. Er zijn niet alleen te weinig verpleegkundigen,

9 er is ook een tekort aan psychiaters en psychologen, bezigheidstherapeuten en sociaal werkers. Vandaar dat de verpleegkundigen zoveel kantoorwerk doen. Voorts is het gebouw verre van optimaal. Bovendien hebben verpleegkundigen niet te maken met een patiënt, maar moeten zij werken met een groep van patiënten. Dit wordt herkend. Een structurele nabespreking van elke separatie wordt bijvoorbeeld bemoeilijkt door de wisseldiensten. Een deel van de deelnemers in het gesprek richt zich op de kernwaarden communicatie en contact die zij willen realiseren in hun werk; een andere groep praat vooral over de institutionele setting en dagelijkse realiteit in de kliniek die hen tot nu toe ervan weerhoudt om verbeteringen door te voeren. Niemand vindt het prettig dat verpleegkundigen tot kantoorbedienden zijn verworden, maar degenen die communicatie en contact centraal stellen, hebben daar duidelijk veel meer last van. Zij vermoeden dat meer communicatie en samenwerking met patiënten preventief kunnen werken. Andere participanten concentreren zich op de condities die de ontwikkeling van een vertrouwensrelatie bemoeilijken. Gedurende de rest van het gesprek zal blijken dat zij een ander waardecommitment hebben. Als zodanig laat het gesprek de verschillende, en soms botsende waardecommitments binnen de staf zien. Deze waardecommitments leiden ook tot verschillende antwoorden op de vraag hoe het beter kan. Er zijn twee verbeteringsstrategieën en stijlen van zorgverlening: zorgende en zakelijke verpleging. Bij de zorgende verpleging ligt de nadruk op empathische contacten, met aandacht voor kleine zaken en gesprekken zonder aanleiding die ook op de afdeling plaatsvinden. Men verwacht dat dit preventief kan werken. Hierin past bijvoorbeeld het organiseren van activiteitenbegeleiding, zodat patiënten zich minder vervelen overdag en de sfeer op de afdeling verbetert. Daarnaast is er de zakelijke verpleging, die meer betrekking heeft op een zorgverlening waarbij gesprekken op afspraak worden gehouden, er minder informele contacten zijn, er van een functionele samenwerkingsrelatie sprake is. Methodisch werken wordt hierin een belangrijke waarde gevonden. Het handelen moet, zo menen deze verpleegkundigen, worden gekenmerkt door het nemen van evenwichtige besluiten en het nakomen van afspraken. Zij verwachten dan ook positieve effecten van introductie van nieuwe instrumenten en richtlijnen, bijvoorbeeld het ontwikkelen van een checklist ter nabespreking van de separatie en het ontwikkelen van een protocol als richtlijn voor separatie. Een vervolgstap is een open gesprek over ieders ideeën ten aanzien van de zorgverlening in de hoop dat er meer inzicht ontstaat in de geschetste uitersten. EFFECTIVITEIT VAN DE METHODIEK IN DE CASUS Het feit dat een kleine groep verpleegkundigen en teamleiders van de gesloten opnamekliniek tijd neemt om te reflecteren en te praten over dwang, is op zichzelf al een grote stap voorwaarts. Gewoonlijk praat men niet met elkaar of de patiënten. Laat staan dat ze praten over dwang. Ze hebben nu tijd uitgetrokken om ervaringen uit te wisselen. Er was openheid en bereidheid om vraagtekens te plaatsen bij de bestaande dwangpraktijk. De bijeenkomst heeft ook ideeën opge- 79

10 leverd hoe de dwangpraktijk via kleine, haalbare stappen verbeterd kan worden. Deelnemers zijn, bijvoorbeeld, van plan om een checklist te ontwikkelen voor een systematische nabespreking van elke separatie. Mogelijk dat structureel werken aan het invoeren van evaluatiemomenten na dwangtoepassing een eerste stap vormt in het ontwikkelen van een werkwijze die het verlangen van een aantal verpleegkundigen naar meer communicatie koppelt aan het invulling geven aan een meer methodische en instrumentele manier van werken, een verlangen dat anderen koesteren. Mogelijk heeft dit op termijn ook gevolgen voor de wijze waarop aan aandacht en betrokkenheid invulling wordt gegeven. Verpleegkundigen en management van de kliniek hebben ook enthousiast gereageerd op het idee om een werkbezoek te brengen aan een andere gesloten opnamekliniek die op succesvolle wijze een nabespreking heeft geïmplementeerd. Dit contact met buitenstaanders kan eveneens leiden tot reflectie op bestaande werkwijzen, mits men anderen wil zien als conversatiepartners van wie men wat kan leren. Kortom, hoewel ideeën over verbeterstrategieën uiteenlopen, is er een sense of urgency gegroeid dat het beter kan en moet (Kotter en Cohen, 2002). De agressiecoach die al jaren trainingen verzorgd voor verpleegkundigen, merkte op dat er ten tijde van het project andere vragen gesteld worden, vragen die betrekking hebben op alternatieven voor separatie. En zelfs de kliniekmanager, die eerder niet wilde praten over de effectiviteit van separatie, geeft nu openlijk toe dat separatie misschien geschikt is voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis, maar ongeschikt voor psychotische mensen Valkuilen, tips en toepasbaarheid De methodiek van het werken met verhalen is effectief, doordat zoveel mogelijk stakeholders participeren in het uitwisselen van verhalen. In deze verhalen liggen de issues besloten die zij betekenisvol vinden. Door actieve deelname van stakeholders wordt recht gedaan aan uiteenlopende waarden en belangen. Door met verhalen te werken kan een open klimaat ontstaan en zich een dialoog ontwikkelen. In de dialoog nemen de stakeholders kennis van de ervaringen en gevoelens van anderen. Zo kunnen ervaringen worden toegevoegd aan het bestaande repertoire. Dit vormt de basis voor wederzijds begrip en praktijkverbeteringen. Een responsieve benadering van het werken met verhalen vereist open en gelijke verhoudingen en een zekere machtsbalans om alle stakeholders een eerlijke kans in het proces te geven en om betekenisvolle betrokkenheid mogelijk te maken. Asymmetrische machtsverhoudingen tussen stakeholders, bijvoorbeeld tussen verpleegkundigen en psychiatrische patiënten, kunnen ertoe leiden dat bepaalde groepen niet willen deelnemen aan een dialoog. Stakeholders die zich inferieur voelen, kunnen deelname aan het proces weigeren, omdat zij zich onveilig weten. Stakeholders die zich superieur voelen, kunnen deelname weigeren, omdat zij menen dat ze niets kunnen leren van anderen. Ook kan het zijn dat ongelijke verhoudingen ertoe leiden dat bepaalde groepen worden buitengesloten in de dialoog. Dit kan openlijk (zoals in de casus patiënten eerst werden buitengesloten als partij) of op meer subtiele wijze gebeuren (bijvoorbeeld door niet in te gaan op bepaalde punten of door zaken buiten de orde te plaatsen).

11 In geval van moreel gevoelige onderwerken vinden stakeholders het vaak moeilijk om een open dialoog aan te gaan. Denk aan het praktijkvoorbeeld waarin verpleegkundigen in eerste instantie niet wilden praten over dwang. Dit heeft te maken met de gemengde gevoelens die dwang oproept. Deze ambivalente gevoelens vloeien voort uit het botsen van meerdere plichten. Verpleegkundigen moeten werken in situaties waarin zij het beste moeten kiezen uit twee kwaden (bewaken autonomie van een patiënt versus bescherming van algemeen belang). Ook sommige patiënten vonden het moeilijk om over dwangervaringen te praten; door erover te praten kwamen de emoties weer boven. Dit maakte het organiseren van een dialoog lastiger. Tot slot kan strategisch gedrag van stakeholders het werken met verhalen bemoeilijken, omdat het een eerlijke en open uitwisseling in de weg staat. Strategisch gedrag werkt contraproductief als het om een dialoog gaat. Denk aan de vooroordelen van verpleegkundigen over patiënten; patiënten zouden slechts subjectieve gevoelens naar voren kunnen brengen (versus een objectief, professioneel oordeel). De toepasbaarheid van de methodologie hangt dan ook direct samen met de condities die men aantreft (Abma, 2005a). Deze condities kunnen gunstig of minder gunstig zijn. Ik schrijf bewust in termen van gunstige en minder gunstige condities (in plaats van bijvoorbeeld noodzakelijke randvoorwaarden), omdat een situatie met minder gunstige condities niet automatisch impliceert dat het werken met narratieven onbruikbaar is. Dat laat het praktijkvoorbeeld al zien. De condities waren daar op zijn zachtst gezegd minder gunstig, en toch is het gelukt om een gesprek tussen ongelijke partijen op gang te brengen over een taboeonderwerp. Je zou zelfs kunnen stellen dat juist de situaties die zich kenmerken door minder gunstige condities vragen om het werken met narratieven; immers, de situatie is daar dusdanig dat een gesprek tussen partijen juist nodig is om te komen tot wederzijds begrip en dynamisering van de praktijk. Een dergelijke situatie vraagt wel om een langere doorlooptijd (forceren en afdwingen passen niet bij de aard van een dialoog) en goede communicatieve vaardigheden van de onderzoekers. Begrenzingen aan de benadering als het gaat om het verzamelen van verhalen en het organiseren van workshops houden deels verband met de beschikbare doorlooptijd (zie schema 1). De werkwijze kent een aantal stappen die elkaar opvolgen. De uitkomst van de ene stap vormt de input voor de volgende stap. Tussentijds vinden steeds analyse en terugkoppeling plaats. Het is essentieel dat de terugkoppeling zorgvuldig verloopt, wil men alle partijen betrokken houden. Met het forceren van een project verspeelt de onderzoeker het commitment van partijen. En commitment bij de ene partij wil nog niet zeggen dat de andere partij het project ook steunt. Vaak zijn er allerlei vragen en twijfels die eerst beantwoord moeten worden voor men kan starten. Wat betreft de doorlooptijd is mijn ervaring dat elke stap ten minste twee maanden in beslag neemt. Dat betekent dat een dergelijk project al gauw zes tot acht maanden in beslag neemt. De opdrachtgever moet je deze tijd gunnen. Dan nog een korte reflectie over de progressie in de aanpak van het werken met narratieven. In dit themanummer staat een aantal artikelen over het werken met narratieven met iedere keer een andere casuïstiek. Wat hebben we geleerd van het 81

12 werken met de methodologie over condities, werkzame bestanddelen en handelingsprincipes? Allereerst de condities. Gunstige condities zijn een zekere gelijkwaardigheid en machtsbalans tussen belanghebbende groepen, een klimaat van openheid en een democratische cultuur waarin verschillende partijen stem hebben. Wanneer het onderwerp of de praktijk die onderzocht wordt niet omgeven is met taboes, is dit ook een gunstige voorwaarde voor het werken met verhalen. Minder gunstige condities voor het werken met narratieven zijn asymmetrische verhoudingen, een sfeer van geslotenheid en een autoritaire of bureaucratische cultuur. Strategisch gedrag is minder gunstig als het gaat om een dialoog over verhalen. Dan wat we weten over de werkzame bestanddelen. Deze zijn gelegen in het feit dat verhalen altijd gaan over wat mensen werkelijk raakt. Verhalen hebben een warme gevoelskant; in verhalen zijn emoties en gevoelens verpakt. Verhalen zijn ook altijd gekleurd door het morele en politieke standpunt van de verteller. Verhalen zijn niet neutraal. De combinatie van de gevoels- en morele/politieke component maakt dat verhalen altijd gaan over dat wat mensen wezenlijk van belang vinden. Dat maakt en houdt ze betrokken. En het maakt dat de dialoog over verhalen niet oppervlakkig is. Door te praten over verhalen vervallen gespreksdeelnemers niet snel in argumenten, strijd, voor/tegen, en zodoende kan de dialoog leiden tot meer onderling begrip. Voorts geldt dat verhalen inclusief zijn. Bijna iedereen kan een verhaal vertellen. Zelfs mensen met beperkte verstandelijke vermogens kunnen, als zij goed worden voorbereid, hun verhaal vertellen. Politiek gezien geven verhalen mensen een stem. Juist ook degenen die vaak geen stem hebben zoals ouderen, mensen met beperkingen, psychiatrische patiënten en kinderen. 82 Handelingsprincipes die zijn ontwikkeld om met minder gunstige condities om te gaan, omvatten (Abma, 2005a): identificeer en betrek zoveel stakeholders als mogelijk; toon respect en geef persoonlijke erkenning door diepte-interviews; bouw vertrouwen op, zodat mensen ervaringen delen; neem de omgeving in acht gezien de kwetsbaarheid van groepen; formeer homogene groepen om een veilig klimaat te scheppen; stimuleer een open klimaat en dialoog door verhalen te gebruiken; blijf alert voor subtiele mechanismen van uitsluiting; interacteer met alle stakeholdergroepen om isolatie te voorkomen. Op deze responsieve wijze werken met narratieven heeft zijn toepassing onder meer gevonden in het onderwijs (Stake, 1975; Kushner, 2000; Greene, 1997), de zorg (Abma, 1998, 2003, 2005b; Berghmans et al., 2001; Koch, 2000; Wadsworth, 2001), de luchtvaart (Abma, 2004) en stedelijke vernieuwing (Fortuin, 1994). De aanpak is ook geschikt voor andere situaties waarin belanghebbenden weinig inzicht hebben in elkaars belevingen en perspectieven en een open dialoog gewenst is om bestaande kloven te overbruggen. Dat de benadering nog geen brede invoering heeft gevonden, heeft onder meer te maken met het gebrek aan kennis over de werkwijze en de voordelen ervan. Mogelijk kan dit artikel bijdragen aan de bekendheid, zodat lezers zich uitgenodigd voelen om te gaan werken met narratieven.

13 Literatuur Abma, T.A. The practice and politics of responsive evaluation. In: The American Journal of Evaluation 27 (2005a) 1, p Abma, T.A. Responsive evaluation : Its meaning and special contribution to health promotion. In: Evaluation and Program Planning 28 (2005b), p Abma, T.A., en G.A.M. Widdershoven Sharing stories : Narrative and dialogue in responsive nursing evaluation. In: Evaluation and the Health Professions 28 (2005) 1, p Abma, T.A. Responsive Evaluation : Its Meaning and Special Contribution for Public Administration. In: Public Administration 82 (2004) 4, p Abma, T.A., G.A.M. Widdershoven en B. Lendemeijer (red.) Dwang en drang in de psychiatrie. De kwaliteit van vrijheidsbeperkende interventies. Utrecht : Lemma, 2005 Abma, T.A. Learning by Telling, Storytelling Workshops as an Organisational Learning Intervention. In: Management Learning 34 (2003) 2, p Abma, T.A. en R.E. Stake Stake s Responsive Evaluation. In: J. Greene en T.A. Abma (eds.) Responsive Evaluation, Roots and evolution. New Directions for Evaluation Abma, T.A. Storytelling as Inquiry in a Mental Hospital. In: Qualitative Health Research 8 (1998) 6, p Abma, T.A. Responsief evalueren. - Delft : Eburon, 1996 Berghmans, R., D. Elfahmi, M. Goldsteen en G.A.M. Widdershoven Kwaliteit van dwang en drang in de psychiatrie. Utrecht/Maastricht : GGZ Nederland/Universiteit Maastricht, 2001 Boje, D.M. Stories of the Storytelling Organization : A Postmodern Analysis of Disney as Tamara-land. In: Academy of Management Journal 38 (1995) 4, p Bruner, J. Actual Minds and Possible Worlds. Londen : Harvard University Press, 1986 Fortuin, K. Evaluatie-onderzoek in een paradoxale beleidscontext. In: A.L. Francke en R. Richardson (red.) Evaluatie-onderzoek. Kansen voor een kwalitatieve benadering. Bussum : Coutinho, 1994, p Greene, J.C. Stakeholder participation and utilization program evaluation. In: Evaluation review 12 (1988) 2, p Greene, J.C. Participatory Evaluation. In: Linda Mabry (eds.) Evaluation and the Post-modern Dilemma. Advances in Program Evaluation. Greenwich : JAI Press, 1997, Vol. 3, p Greene, J. Dialogue in Evaluation; A Relational Perspective. In: Evaluation 7 (2001) 2, p Greene, J.C. en T.A. Abma (eds.) Responsive Evaluation. New Directions for Evaluation. (2001) no. 92, p Guba, E.G. en Y.S. Lincoln Fourth Generation Evaluation. Beverly Hills : Sage, 1989 Hopkins, B. Transforming Tales : Exploring Conflict through Stories and Storytelling. In: M. Liebermann (eds.) Arts Approaches to Conflict. Londen : Jessica Kingsley Publishers, 1996, p

14 Koch, T. Having a say : negotiation in fourth generation evaluation. In: Journal of Advanced Nursing 31 (2000) 1, p Kotter J.P. en D.S. Cohen Het hart van de verandering. De principes van leiderschap bij verandering in de praktijk. Schoonhoven : Academic Service, 2002 Kushner, S. Personalizing Evaluation. Londen : Sage, 2000 Lincoln, Y.S. I and Thou : method, voice, and roles in research with the silenced. In: D. McLaughlin en W. Tierney. Naming Silenced Lives, 1993, p Lincoln, Y.S. en E.G. Guba Naturalistic Inquiry. Beverly Hills : Sage, 1985 Lieblich, A. Tuval-Mashiach, R, en T. Zilber Narrative analysis, Reading, analysis and interpretation. Thousand Oaks : Sage, 1998 Meadows, L.M. en J.M. Morse Constructing Evidence within a Qualitative Project. In: J.M. Morse, J.M. Swanson en A.J. Kuzel (eds.) The Nature of Qualitative Evidence. Thousand Oaks : Sage, 2001, p Reissman, C.K. Narrative Analysis. Sage Qualitative Research Methods Series. Newbury Park, CA : Sage, 1993, No. 30 Schwandt, T.A. A postscript on thinking about dialogue. In: Evaluation 7 (2001) 2, p Wadsworth, Y. Becoming Responsive and Some Consequences for Evaluation as Dialogue Across Distance. In: New Directions for Evaluation. San Francisco : Jossey Bass, 2001, p , No. 92 Widdershoven, G.A.M. Dialogue in Evaluation : A Hermeneutic Perspective. In: Evaluation 7 (2001) 2, p