Vertrouwen in de witte kolom

Transcriptie

1 Project gewondenvolgende registratieprocedure Rapportage december 2004 juni 2006 Vertrouwen in de witte kolom GHOR Rotterdam-Rijnmond WPC Wilhelminakade 947, 24 e etage Postbus JA Rotterdam T F Pagina 1 van 78

2 Auteurs: Jorine Juffermans, arts, MPH Dr. Ir. Josien Oosterhoff Pagina 2 van 78

3 Inhoudsopgave Inhoudsopgave...3 Samenvatting...5 Hoofdstuk Inleiding Informatievoorziening Projectdoel Plan van aanpak Leeswijzer...8 Hoofdstuk Expertmeetings Expertmeeting in Rotterdam-Rijnmond Expertmeeting in Utrecht Gewondenkaart Vragenlijsten Discussie Conclusies...13 Hoofdstuk Analyse Gegevensstroomplan reguliere acute zorg (met MMT-inzet) Gedeelde informatie Betrouwbaarheid van gegevens Protocollen en werkafspraken Vooraankondiging Overdracht Rampen en gewondenkaart Discussie Conclusies Motivatie keuze table-top...20 Hoofdstuk Table-top-trainingen Verloop table-top-trainingen Discussie Eindevaluatie Conclusies en aanbevelingen...24 Hoofdstuk Aanbevelingen Voorgestelde werkafspraken Implementatievoorstellen...30 Bijlage Deelnemers expertmeetings en table-top-trainingen Expertmeetings Table-top-trainingen...32 Bijlage Afkortingen en begrippen Afkortingen Begrippen...34 Bijlage Gesprekkenlijst...37 Bijlage Presentatielijst...38 Bijlage Vragenlijsten expertmeetings en interviews Vragenlijst expertmeeting...39 Pagina 3 van 78

4 5.2 Vragenlijst interview...43 Bijlage Gegevensstroomplan grootschalig...67 Bijlage Formulieren (vooraankondiging) Huidig noodlijnformulier Voorstel aangepast noodlijnformulier Voorstel voor ambulance vooraankondigingchecklist Voorstel voor meldkamer vooraankondigingchecklist...72 Bijlage De tien geboden van Ketensamenwerking...73 Bijlage Toelichting simulatiespel Acute ketenzorg...74 Bijlage Tabellen en grafieken Geregistreerde patiëntengegevens Betrouwbaarheid gegevens Table-top-trainingen resultaten...77 Opmerking: waar in dit rapport sprake is van hij, hem of zijn, dient men hij/zij hem/haar of zijn/haar te lezen. Pagina 4 van 78

5 Samenvatting Informatievoorziening over slachtoffers is van cruciaal belang in de rampenbestrijding. Gegevens over de identiteit van het slachtoffer, de medische toestand en waar hij verblijft, zijn noodzakelijk voor goede traumazorg. Bij grootschalige incidenten zijn meerdere partijen betrokken en ontstaat extra informatiebehoefte. Door de complexe samenstelling van de witte kolom, de vele ketenpartners werkzaam binnen die kolom en de verschillende registratiesystemen en informatiebehoeften, verloopt bij veel oefeningen en rampen het proces van informatievoorziening niet optimaal. Hierdoor gaan gegevens verloren, arriveren te laat, op de verkeerde plaats of worden meerdere malen geregistreerd. Het resultaat is verlies van kostbare tijd en een grotere kans op fouten. Dit bevordert de kwaliteit en doelmatigheid van de geleverde (keten)zorg niet. Daarom is door de GHOR Rotterdam-Rijnmond het volgende doel gesteld: Het verhogen van de kwaliteit en doelmatigheid van de traumazorg in de eerste uren na een incident door middel van het optimaliseren van de (inhoud van de) informatiestromen. Om de informatievoorziening te verbeteren, was een onderzoek nodig naar de knelpunten in de informatiestromen rondom een slachtoffer. Hiervoor is een inventarisatie gemaakt van de inhoud van bestaande gegevensstromen door middel van een basale analyse van de huidige registratieformulieren, procedures en systemen. Op basis van deze analyse zouden nieuwe protocollen en werkafspraken ontwikkeld worden die de gevonden knelpunten kunnen oplossen. Voor het succesvol implementeren van nieuwe protocollen is draagvlak bij de ketenpartners van groot belang. Daarom zijn vertegenwoordigers van de ketenpartners betrokken bij de ontwikkeling van de protocollen, dit door middel van expertmeetings en interviews. Na de analyse werd duidelijk dat de huidige protocollen, op een aantal kleine punten na, voldoen. De oplossing kan dus niet gevonden worden in het schrijven van nieuwe protocollen. De oorzaak van de problemen in de informatievoorziening bleek te liggen in onvoldoende draagvlak voor het gebruik van de protocollen, met name op de werkvloer. De reden hiervoor is het gebrek aan inzicht in de noodzaak en het doel van gegevens voor de ketenpartners. Daarom is besloten om in plaats van de nieuwe protocollen te testen in een table-top-training, deze trainingen een andere invulling te geven. Tijdens een aantal tabletop-trainingen is getracht het belang van inzicht in het ketenproces aan de ketenpartners duidelijk te maken door het spelen van een simulatiespel acute ketenzorg. Daarnaast werden de conclusies uit de analyse ter discussie voorgelegd aan de ketenpartners. Het spel bleek een goed middel om het ketendenken te stimuleren en daarmee de samenwerking tussen de verschillende ketenpartners te verbeteren. Uit de expertmeetings, de analyse en de tabletop-trainingen zijn concrete aanbevelingen gedistilleerd voor de witte kolom om de problemen in zowel de reguliere als grootschalige informatievoorziening te optimaliseren en daarmee de zorg te verbeteren. De belangrijkste aanbevelingen zijn: 1. De informatievoorziening tijdens grootschalige incidenten tussen ziekenhuis en GHOR via de CCZ (Crisiscoördinator Ziekenhuis) laten verlopen. 2. Direct contact tussen ambulance en SEH toestaan (in de regio Rotterdam-Rijnmond). 3. De protocollen en formulieren betreffende de vooraankondiging vernieuwd onder de aandacht brengen bij de betrokken ketenpartners. 4. Het structureel opnemen van evaluatie in de werkprocessen. 5. Het invoeren van een nieuwe gewondenkaart die aansluit op de door de ketenpartners regulier gebruikte systematiek. 6. Meer oefenen, vooral van kleinere rampen met 5 á 6 slachtoffers. 7. Het ontwikkelde simulatiespel acute ketenzorg structureel opnemen in het OTO-traject (Opleiden, Trainen, Oefenen) van de GHOR. Eindconclusie: over het algemeen zijn kleine verbeteringen in de huidige protocollen mogelijk maar het grootste probleem blijft het draagvlak voor het gebruik ervan. De onderzoekers verwachten niet dat door het aanbrengen van die kleine verbeteringen op dit moment het Pagina 5 van 78

6 draagvlak voor het gebruik van de protocollen toeneemt. Er zal eerst een bewustwording moeten plaatsvinden binnen de keten van de inhoud en het doel van de benodigde informatie voor de andere ketenpartners. Pagina 6 van 78

7 Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 Informatievoorziening Een voorwaarde voor een adequate slachtofferbehandeling is een effectieve informatievoorziening voor en van alle betrokken ketenpartners. Het is voor de prognose van zwaargewonde slachtoffers essentieel dat (medische) gegevens op een snelle en duidelijke manier van de ene naar de andere hulpverlener worden overgedragen. Een slachtofferregistratie die begint op het moment dat de eerste hulpverlener bij het slachtoffer arriveert en naadloos overloopt in de registratie in het ziekenhuis, is daarvoor noodzakelijk. De aanleiding voor de GHOR Rotterdam-Rijnmond om dit project te starten is dat tijdens rampenoefeningen meerdere malen werd waargenomen dat de huidige gewondenkaart, die bij rampen gebruikt dient te worden, vaak niet goed functioneert. De oorzaak hiervan kan liggen in het feit dat de gewondenkaart niet aansluit op de procedures en systemen die in de ziekenhuizen gehanteerd worden. Een andere reden kan zijn dat de gewondenkaart niet voldoende bekend is bij ketenpartners, mogelijk omdat de kaart in de dagelijkse prehospitale spoedeisende hulpverlening niet wordt gebruikt. De GHOR Rotterdam-Rijnmond heeft geconstateerd dat de informatievoorziening bij grootschalige hulpverlening niet optimaal verloopt. Een mogelijke oorzaak is dat tijdens grootschalige hulpverlening vele hulpverleners, de ketenpartners, elk op hun eigen manier en met verschillende doelstellingen werkzaam zijn. De verschillende hulpverleners hanteren elk hun eigen methode van registratie, die in de praktijk onvoldoende op elkaar aansluiten. Dat betekent dat bij overdracht van slachtoffers essentiële informatie verloren kan gaan of dat er bij herhaling dezelfde informatie wordt genoteerd. Hierdoor gaat cruciale tijd verloren en is er een grotere kans op fouten. Dit is niet bevorderlijk voor de doelmatigheid en de kwaliteit van de geleverde (keten)zorg. Het tweede probleem dat de GHOR signaleert, is dat vaak niet duidelijk is welke informatie voor de verschillende doelen die de rampenbestrijding stelt, noodzakelijk is. 1.2 Projectdoel Daarom werd door de GHOR Rotterdam-Rijnmond het volgende projectdoel gesteld: Het verhogen van de kwaliteit en doelmatigheid van de traumazorg in de eerste uren na een incident door middel van het optimaliseren van de (inhoud van de) informatiestromen. De te verwachten concrete resultaten zijn: Protocollen waarin beschreven staat wie, wanneer en hoe welke informatie dient te leveren dan wel te ontvangen. Voorbeelconvenanten, ter ondertekening voor te leggen aan de diverse ketenpartners. De inhoud van deze documenten komt voort uit enerzijds de inbreng van medewerkers uit het veld; medische hulpverleners vanaf rampterrein tot en met de SEH van een traumacentrum. Anderzijds uit een analyse van de informatiestromen rond een aantal zwaar gewonde slachtoffers betrokken bij incidenten in de regio Rotterdam-Rijnmond, zowel bij reguliere incidenten als bij rampen. Voor het slagen van het project is draagvlak bij gebruikers van het grootste belang. Zonder draagvlak levert het opstellen van conventen en nieuwe protocollen geen winst op. Zowel door het betrekken van de hulpverleners bij de ontwikkelingen van de protocollen in expertmeetings, als door het testen van de protocollen in table-top-trainingen zal dit draagvlak worden gecreëerd. Pagina 7 van 78

8 1.3 Plan van aanpak Het project is ingedeeld in de volgende fasen: Fase 1: Inwerken Fase 2: Draagvlak (expertmeetings) Fase 3: Beeldvorming (analyse informatiestromen) Fase 4: Productie conceptprotocollen Fase 5: Table-top-trainingen Fase 6: Pilot Fase 7: Schrijven definitieve protocollen en voorbeeldconvenanten Fase 8: Landelijke conferentie (mei 2006) 1.4 Leeswijzer In hoofdstuk 2, Expertmeetings, wordt verslag gedaan van de opzet en uitkomsten van de expertmeetings. De resultaten worden vervolgens bediscussieerd. Hoofdstuk 3, Analyse, beschrijft de opzet en uitkomsten van de analyse. Het hoofdstuk sluit af met een motivatie voor de uitvoering van de volgende fase. Deze fase wordt beschreven in hoofdstuk 4, Tabletop-trainingen, hierin zijn het verloop van de trainingen, de uitkomsten en conclusies opgenomen. In hoofdstuk 5 volgt een aantal aanbevelingen voor de witte kolom die gebaseerd zijn op de resultaten uit de eerdere hoofdstukken. In de bijlagen treft u de deelnemerslijst, afkortingen en begrippen, een lijst met gevoerde gesprekken en gehouden presentaties en gebruikte vragenlijsten aan. Bovendien is een aantal voorstellen voor nieuwe vooraankondigingformulieren toegevoegd in bijlage 7. Pagina 8 van 78

9 Hoofdstuk 2 Expertmeetings Om het draagvlak voor het gebruik van nieuwe protocollen te vergroten, zijn expertmeetings georganiseerd. De interactie tussen de verschillende disciplines was tijdens deze bijeenkomsten een belangrijk doel en middel. Door de verschillende ketenpartners met elkaar in contact te brengen, werden alle kanten van de acute zorg in het kader van het ketenproces belicht en bediscussieerd. Medewerkers uit alle disciplines van de witte kolom (ambulancedienst, meldkamer ambulancezorg, afdeling Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) van traumacentra, het Nederlandse Rode Kruis, GHOR, Mobiel Medisch Team (MMT), crisiscoördinatoren van ziekenhuizen) werkzaam in de regio Rotterdam-Rijnmond en Utrecht waren uitgenodigd. De onderzoekers hebben een beperkt aantal uitnodigingen verstuurd met de overweging de groepen voor de expertmeetings niet te groot te maken en juist die mensen uit te nodigen die bekend zijn met de GHOR. Aangezien slechts 50% van de genodigden aanwezig kon zijn op de voorgestelde data, was de opkomst laag (zie bijlage 1.1). Voor de regio Utrecht was het slechts mogelijk om één meeting te organiseren, mede doordat het personeel van de meldkamer en de ambulancedienst daar niet beschikbaar waren. In een presentatie van ongeveer 15 minuten werd het project toegelicht door één van de onderzoekers. De aanleiding, het doel van het project en het plan van aanpak werden besproken. Tijdens de presentatie werden de deelnemers uitgenodigd om hun mening te geven en met elkaar te discussiëren over het onderwerp registratie. In deze expertmeetings werd de nadruk gelegd op discussie over de volgende onderwerpen: Welke registratiemethodes (formulieren, procedures, systemen) worden gebruikt? Waar zijn de momenten van overdracht en hoe gaat de overdracht, van wie, naar wie en welke informatie wordt overgedragen? Wie is hiervoor verantwoordelijk? Voorbeelden uit de praktijk waar het mis is gegaan. Nieuwe ontwikkelingen. Verschil tussen regulier en opgeschaald. Afspraken bij regio-overschrijdende incidenten. De discussie kwam in alle gevallen goed op gang en werd door zowel de onderzoekers als de deelnemers als nuttig ervaren. De deelnemers aan de expertmeetings werd gevraagd na afloop een vragenlijst in te vullen (zie bijlage 5.1). Deze vragenlijst bevatte een 15-tal vragen. De deelnemers konden de vragen beantwoorden voor zowel de huidige als de gewenste situatie. De lage opkomst is deels opgevangen door éénmalig aan te sluiten bij een al bestaand overleg (het Hoofden Geneeskundige Eenheid (HGE)-overleg: een overleg met GHOR en Rode Kruis / SIGMA-leden (Snel Inzetbare Groep ter Medische Assistentie)) en door de contacten uit te breiden naar ambulancediensten in Amsterdam. Onder het Amsterdamse ambulancepersoneel zijn de vragenlijsten van de expertmeetings verspreid. Daarvandaan werden negen lijsten geretourneerd aan de onderzoekers maar helaas zijn deze vragenlijsten, ondanks navraag, nooit aangekomen. Dat er geen MMT-leden hebben deelgenomen aan de expertmeetings is ondervangen door een gesprek tussen de projectleider en een lid van het MMT-team. 2.1 Expertmeeting in Rotterdam-Rijnmond Er is gesproken over unieke nummering van slachtoffers en de noodzaak en mogelijkheden van koppelingen met andere registratiemiddelen. Zo moeten de gemeente en de veiligheidsstaf toegang hebben tot bepaalde patiëntengegevens zoals het aantal slachtoffers en de aard van hun verwondingen. Mede daarom is het van belang dat ook binnen de ziekenhuizen een patiënt gekoppeld blijft aan het incident. De huidige systemen van ziekenhuis, meldkamer en ambulance sluiten (nog) niet op elkaar aan, zowel qua techniek Pagina 9 van 78

10 als inhoudelijk. Het overnemen van het registratienummer van de ene dienst in de registratie van de andere dienst moet idealiter gewaarborgd zijn. Dat neemt niet weg dat al op de rampplek met registreren en gegevens verzamelen moet worden begonnen; als daar al gegevens verloren gaan, zijn ze vaak voorgoed verdwenen. Mede daarom werd het toevoegen van foto s van slachtoffers op de vindplaats als waardevol en informatief bestempeld. Het toevoegen van een foto van het bovenlichaam plus gewondenkaart van een rampslachtoffer is protocol bij het Traumacentrum Zuid West Nederland (TCZWN). Ook in het Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 6.0 (LPA 6.0) is het maken van een foto bij elk hoog energetisch trauma (HET) opgenomen. In de regio Rotterdam-Rijnmond wordt echter nooit een foto gemaakt bij een HET, de ambulances hebben geen fotocamera bij zich. De ambulancedienst noemt de privacywetgeving als reden. De rol van eerste ambulance, OvDG (Officier van Dienst Geneeskundig), SIGMA s en andere hulpverleners met een speciale rol tijdens een ramp is ook onder de loep genomen. Het rapporteren en vervoeren via de CGV (Coördinator Gewonden Vervoer), bijvoorbeeld, wordt niet altijd correct gedaan. Hulpverleners gaan ook steeds meer bellen met eigen mobiele telefoon i.p.v., volgens de vastgestelde werkafspraken, gegevens door te geven via de MKA (Meldkamer Ambulancezorg) of de VC (verbindingscommandowagen). Daarnaast wordt het protocol 1 e ambulance niet altijd gevolgd, vooral wat het trieëren betreft. Niet iedereen is daarvoor voldoende getraind of geschikt. Ambulancehulpverleners hebben sterk de neiging om direct hulp te verlenen in plaats van te trieëren of coördineren. Een mogelijke oplossing is het inzetten van aparte registratiemedewerkers die niet bevoegd zijn om medische hulp te verlenen. Meer oefenen zou een verbetering kunnen bewerkstelligen maar is duur en tijdrovend. Op de SEH daarentegen verloopt de triage doorgaans goed en snel. Het personeel is getraind om bij een groot incident al bij de poort te trieëren. Het is van groot belang dat de juiste patiënten naar de juiste ziekenhuizen gaan, trieëren in het veld voor het eventuele vervoer naar een ziekenhuis is daarom zo belangrijk. Uit de discussie kwam tevens naar voren dat men verrassend weinig inzicht heeft in de gegevensbehoefte van andere ketenpartners in de witte kolom. Daarnaast is er weinig vertrouwen in de gegevens die men van de ketenpartners ontvangt. Hierdoor worden bepaalde gegevens meerdere malen geregistreerd en/of verzameld. Wat de inhoud van de informatiestromen betreft zijn de volgende slachtoffergegevens voor de SEH van belang: naam, geslacht en geboortedatum, ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure), RTS (Revised Trauma Score), het letsel en de toegediende medicatie. Bij een ramp met meerdere slachtoffers zijn de persoonsgebonden gegevens in eerste instantie voor de SEH van minder belang, het gaat dan meer om het overzicht. Zowel de meldkamer als de SEH willen in de beginfase van een incident alleen weten of ze wel of niet moeten opschalen. Het gaat hierbij om gegevens als aantallen slachtoffers en de aard van de verwondingen. De persoonsgegevens en specifieke medische gegevens arriveren, in rampenomstandigheden, tegelijkertijd met de patiënt in het ziekenhuis. De overdracht van de patiënt op de SEH gebeurt (zowel in reguliere als in rampomstandigheden) volgens de ABCDE-methode. Op de SEH van het traumacentrum wordt bij een ramp één anesthesist aan een slachtoffer gekoppeld. Hierdoor hoeft slechts één keer alle patiënteninformatie doorgegeven te worden. Bij grotere aantallen slachtoffers dan de beschikbare anesthesisten worden de jongste arts-assistenten anesthesiologie ingezet. In de regio Rotterdam-Rijnmond zijn meerdere ziekenhuizen betrokken bij de acute zorg. Aangezien elk ziekenhuis zijn eigen regels, werkafspraken, rampenplannen en protocollen hanteert en die niet gemakkelijk zal aanpassen, moet rekening gehouden worden met complexe samenwerkingsverbanden. Daarnaast zullen bij grote rampen waarschijnlijk ook andere regio s betrokken zijn met weer andere werkvormen. Pagina 10 van 78

11 2.2 Expertmeeting in Utrecht Ook tijdens de expertmeeting in Utrecht werd gesproken over de koppeling van prehospitale gegevens van een slachtoffer aan de registratie in het ziekenhuis via unieke nummers. Ook de foto van de situatie ter plaatse kwam weer ter sprake. In de regio Utrecht worden regelmatig foto s gemaakt. Door de SEH worden deze foto s zeer gewaardeerd. Triage was wederom een onderwerp van discussie, het probleem van hulpverlenen versus trieëren en registreren speelt ook in deze regio. Het inzetten van SIGMA s als registratiemedewerkers in de tent en in het ziekenhuis werd als optie genoemd. De expertmeeting in Utrecht leverde daarnaast nog enkele nieuwe gezichtspunten op. Er is veel gesproken over de mondelinge overdracht van de ambulance naar het ziekenhuis. Deze overdracht omvat alle patiëntengegevens die de ambulance verzameld en gemeten heeft en waarop de SEH de vervolgbehandeling baseert. Om die overdracht optimaal te laten verlopen, moet volledig worden overgedragen en goed geluisterd worden. Door een maximale tijd aan de overdracht te koppelen, bijvoorbeeld 40 seconden, wordt enerzijds het SEH-personeel gedwongen om direct te luisteren en anderzijds het ambulancepersoneel om logisch en compact over te dragen. Een afgesproken volgorde of systematiek voor de overdracht kan daaraan bijdragen. Op de afdeling SEH van het Utrecht Medisch Centrum geniet de MIST (Mechanism of injury, Injuries found and suspected, Signs, Treatment given) de voorkeur boven de ABCDE-methode die elders veel wordt gebruikt. De reden daarvoor is dat MIST een SOSA-standaard is (de Stichting Opleidingen Scholing Ambulancehulpverlening (SOSA) is het opleidingsinstituut van de ambulancesector). Bij een groot incident, met meerdere gewonden, blijkt de MIST minder handig, omdat de M dan bij elk slachtoffer gelijk is en men direct door gaat naar de S en dat is in feite de ABCDE. Als oplossing voor het gebrek aan inzicht in de werkzaamheden van de andere ketenpartners wordt voorgesteld om verpleegkundig personeel te laten rouleren tussen de ambulancedienst, SEH en MMT. Deze oplossing kan alleen worden uitgevoerd als het betreffende personeel daartoe bereid is, de benodigde opleidingen heeft genoten en er binnen een ziekenhuis en ambulancedienst genoeg begeleidings- en inwerkmogelijkheden zijn. In Utrecht is wat de registratie bij rampen betreft een nieuw systeem ontwikkeld en in gebruik genomen. Het SVS is een op barcodes gebaseerd systeem dat werkt met de MIMMS (Major Incident Medical Management and Support) gewondenkaart Gewondenkaart Zodra binnen de expertmeeting het onderwerp grootschalige hulpverlening ter sprake kwam, kwam de gewondenkaart (het enige registratiemiddel dat uitsluitend bij grootschalige omstandigheden in gebruik is) ogenblikkelijk ter discussie. Het bleek een heet hangijzer. Voor de volledigheid volgen hier de belangrijkste negatieve (-) en positieve (+) punten uit de discussie over de huidige gewondenkaart: - Het ontwerp voldoet niet aan de eisen: het touwtje is te kort, de triage is slechts één keer in te vullen en bij regen onbruikbaar, - De kaart sluit niet aan op ritformulier, - De kaart is in het veld weinig bekend, hij wordt alleen bij oefeningen gebruikt dus hooguit 1x per 3 jaar, - De kaart sluit niet aan op ABCDE-methode, + De kaart is gekoppeld aan de patiënt, + Nederlandse Rode Kruis vrijwilligers kunnen hem invullen, + Door het werk van crisiscoördinatoren is de kaart in de regio Rotterdam-Rijnmond in ziekenhuizen beter bekend geraakt. 1 Voor meer informatie, zie de website van het calamiteitenhospitaal in Utrecht ( Pagina 11 van 78

12 2.4 Vragenlijsten Tijdens de expertmeetings werd de deelnemers gevraagd een vragenlijst in te vullen (zie bijlage 5.1). Deze vragenlijst bevat vragen betreffende de werkelijke situatie en de gewenste situatie. Door de 21 aanwezigen (zie bijlage 1.1) werden 18 vragenformulieren ingevuld geretourneerd. Samengevatte antwoorden op de belangrijkste vragen: 1. De ideale registratiemethode is zo simpel mogelijk, landelijk geïmplementeerd, en misschien zelfs digitaal. 2. Geregistreerde gegevens (zouden moeten) zijn: naam, geboortedatum, geslacht, medische gegevens volgens de ABCDE- of MIST-methode, ongevalmechanisme (ongevalomstandigheden, betrokken voertuigen, etc.) en eventuele weersomstandigheden en vrijgekomen gevaarlijke stoffen. 3. Het verschil tussen regulier en opgeschaald (wat procedures en registratie betreft) is dat in de opgeschaalde situatie alleen de op dat moment strikt noodzakelijke gegevens genoteerd worden. Tijdens een ramp moet de registratie simpel zijn en snel kunnen gebeuren, hoe een patiënt verzekerd is, is dan niet van belang. 4. Informatie die zou moeten worden overgedragen: NAW (Naam, Adres en Woonplaats) indien bekend, ABCDE, RTS / EMV (Eye opening, Motoric response, Verbal response), letsel en medicatie volgens ATLS (Advanced Trauma Life Support). 5. Evaluatie van de hulpverlening wordt als onvoldoende ervaren, het gebeurt wel altijd na oefeningen. 6. Het verschil tussen regulier en opgeschaald kan kleiner worden gemaakt door alle formulieren op elkaar aan laten sluiten, het oefenen van bevelstructuur en bij de rampenprotocollen uit te gaan van de reguliere situatie. 2.5 Discussie Door het, achteraf bezien, te kleine aantal uitnodigingen was de opkomst voor de expertmeetings lager dan de onderzoekers hadden verwacht. Ondanks dat was de discussie tussen de verschillende disciplines duidelijk zinvol. Door medewerkers van verschillende onderdelen van de acute zorg met elkaar in gesprek te brengen, werd al snel duidelijk dat er weinig inzicht bestaat in de gegevensbehoefte van de andere ketenpartners, zowel in de reguliere situatie als in de rampsituatie. Door de lage opkomst is enige voorzichtigheid geboden bij de interpretatie en reikwijdte van de conclusies. Omdat tijdens elke meeting over het algemeen dezelfde zaken spontaan aan de orde kwamen, is naar de mening van de onderzoekers de uitkomst van de meetings redelijk betrouwbaar. Daarnaast is in de volgende fases met een veel groter aantal ketenpartners gesproken en daarbij werden de conclusies veelal bevestigd. De inhoud van een eenduidige gegevensstandaard voor de witte kolom moet voor de reguliere situatie naast patiëntengegevens ook logistieke gegevens bevatten, zoals de vindplaats van het slachtoffer en bij de vooraankondiging de aanrijtijd. Uiteindelijk is het doel van registratie optimale zorg aan de patiënt. Aangezien het acute zorgproces voornamelijk, zeker bij reguliere situaties, in het ziekenhuis eindigt, moeten daar uiteindelijk alle patiëntengegevens terecht komen. Dit stelt het ziekenhuis in staat de opvang adequaat te organiseren en op basis van de verkregen gegevens de juiste deskundigheid in te zetten. Het is daarom niet meer dan logisch dat de gegevensstandaard voor een groot deel wordt afgestemd op de gegevensbehoefte van het ziekenhuis. Voor de reguliere situatie is dat voor de berichtgeving tijdens de vooraankondiging de inhoud van het noodlijnformulier. Een deel van de parameters op dat noodlijnformulier bevat gegevens die statisch zijn tijdens het zorgproces (NAW-gegevens, geslacht, vindplaats). Een ander deel is onderhevig aan verandering (medische gegevens zoals bloeddruk en pols). De beroepsgroep is zo opgeleid dat de betrekkelijke waarde van meetgegevens ingeschat kan worden. Tijdens de overdracht Pagina 12 van 78

13 van ambulance naar SEH wenst de SEH de gegevens conform ABCDE / MIST overgedragen te krijgen. Bij rampen zijn er andere organisaties zoals gemeenten en GHOR die informatie nodig hebben van zowel de rampplek als de ziekenhuizen. Het gaat dan voornamelijk over wie, waar en met welk letsel terecht komt of is gekomen. Deze gegevens moeten dus zowel op de rampplek (bij de CGV), als in de ziekenhuizen verzameld (Crisisteam) en geleverd worden aan de GHOR. Hierover moeten duidelijke afspraken gemaakt worden met in achtneming van de wet- en regelgeving op dit punt. De huidige gewondenkaart wordt als niet bruikbaar bestempeld. Aangezien momenteel een nieuwe gewondenkaart, gebaseerd op de MIMMS-systematiek, in ontwikkeling is, wordt binnen dit project geen voorstel gedaan wat betreft een nieuwe gewondenkaart. Tijdens de expertmeetings was de ontwikkeling van een nieuwe gewondenkaart conform MIMMS nog gaande. In de loop van het project is deze afgerond en als voorstel aangeboden aan het Ministerie van BZK. Naar verwachting zal binnen enkele maanden goedkeuring van het Ministerie volgen om de kaart in gebruik te nemen. Bij de ontwikkeling van de nieuwe gewondenkaart is één van de onderzoekers nauw betrokken geweest en resultaten uit dit ZonMw-project zijn in het gewondenkaart-ontwerp verwerkt. De organisatie van de ziekenhuizen laat het nauwelijks toe om werkafspraken en protocollen snel aan te passen aan de behoefte van de overige ketenpartners. Toch zal men, zeker in rampomstandigheden, samenwerkingsverbanden aan moeten gaan. De GHOR en het traumacentrum hebben hierin een belangrijke taak. Het TCZWN heeft in haar takenpakket onder andere het opzetten van een traumazorgnetwerk binnen de regio Zuidwest-Nederland, in samenwerking met de GHOR. Recent hebben de GHOR Rotterdam-Rijnmond en alle regionale ziekenhuizen een convenant ondertekend ter versterking van de samenwerking. Aangezien in reguliere omstandigheden traumaslachtoffers over het algemeen naar het traumacentrum worden vervoerd en rampenplannen afgestemd moeten worden op de reguliere zorg, zou een vanuit het traumacentrum opgezet rampenplan maatgevend voor alle ziekenhuizen in de regio moeten zijn. Er moet een discussie op gang komen tussen de GHOR en alle ziekenhuizen in de regio, bijvoorbeeld door het houden van workshops of referaten. Hieruit moeten afspraken komen die ertoe leiden dat een universeel beleid wordt geformuleerd rond registratie van slachtoffergegevens en het delen van die gegevens. Deze registratie moet zowel bij de reguliere als de grootschalige zorg op basis van een eenduidige standaard worden verricht. Een tweejaarlijks terugkerend moment van evaluatie en discussie moet de afspraken actueel en toepasbaar houden. De GHOR heeft hierin een taak, samen met het traumacentrum. 2.6 Conclusies Tijdens de discussie bleek regelmatig dat men wel goed weet welke gegevens de eigen dienst nodig heeft en waarvoor, maar van de andere diensten is dat vaak niet bekend. Door dit gebrek aan inzicht in de gegevensbehoefte van de andere ketenpartners worden protocollen niet altijd gevolgd en gegevens niet of onvolledig doorgegeven. Voor de witte kolom is momenteel geen eenduidige gegevensstandaard bepaald. Aansluiting op de bestaande protocollen is essentieel. Vanuit de beroepsgroep worden ATLS en de ABCDEstandaarden aangegeven als werkbaar, vooral in rampomstandigheden zouden die voldoende inhoud bevatten. In de reguliere situatie is meer tijd voor registratie en die kan dan dus vollediger zijn. Als ketenpartners goed op de hoogte zijn van wat de andere ketenpartners doen, kan dit een belangrijke bijdrage leveren aan het onderlinge respect en vertrouwen. Het gaat dan om de juiste mensen op de juiste plek, die weten wat de andere ketenpartners doen. Pagina 13 van 78

14 Hoofdstuk 3 Analyse De analyse heeft als doel de huidige registratieformulieren en de in gebruik zijnde informatiesystemen in kaart te brengen en eventuele knelpunten te signaleren. Zowel door inhoudelijk de informatiestromen te analyseren als door het houden van semigestructureerde interviews met betrokken ketenpartners. Om inzicht te krijgen in het proces van de acute zorg hebben de onderzoekers bezoeken gebracht aan de meldkamer ambulancezorg in Rotterdam, Utrecht en Amsterdam, meegereden met de ambulance in Rotterdam en de SEH-afdeling van het ErasmusMC en het UMC Utrecht (Universitair Medisch Centrum Utrecht) bezocht. De patiënten die hier door de onderzoekers gezien en/of gehoord zijn, zijn anderen dan degenen die zijn opgenomen in de geanalyseerde incidenten. Tevens zijn gesprekken gevoerd met sleutelfiguren werkzaam in de witte kolom buiten de regio Rotterdam-Rijnmond (zie bijlage 3). Door deze bezoeken is bij de onderzoekers een duidelijk beeld ontstaan van het reguliere proces van acute zorg vanaf het moment van melding t/m de aankomst op de SEH. Tijdens deze bezoeken en daarbuiten werden alle bij de ketenpartners aanwezige protocollen rond registratie en alle in gebruik zijnde registratieformulieren door de onderzoekers opgevraagd, verzameld en vergeleken met de praktijk. Daarnaast werd beoordeeld in hoeverre de protocollen van de verschillende disciplines op elkaar aansluiten. In de regio Rotterdam-Rijnmond zijn vervolgens van 20 incidenten de inhoudelijke informatiestromen bepaald en geanalyseerd. Volgens de oorspronkelijke onderzoeksopzet zouden 24 informatiestromen geanalyseerd worden, 12 van de reguliere hulpverlening en 12 van grootschalige incidenten. Omdat zich tijdens het onderzoek geen grootschalige incidenten hebben voorgedaan, is besloten om meer dan 12 reguliere incidenten te analyseren. Aangezien na analyse van 20 incidenten duidelijk werd dat nieuwe inzichten niet meer verkregen werden, zijn er niet meer incidenten geanalyseerd. De incidenten voldeden aan de volgende criteria: 1/ een zwaargewond slachtoffer (T1), 2/ alle betrokken registratieformulieren en geluidsfragmenten waren te achterhalen, 3/ de hele keten van melding op de meldkamer tot overdracht op de SEH was doorlopen. De volgende registratieformulieren werden verzameld: uitdraaien van het Geïntegreerd Meldkamer Systeem (GMS), ambulance-ritformulier (RTF) en noodlijnformulieren van de SEH. Daarnaast werden alle bij het incident behorende geluidsfragmenten van de meldkamer beluisterd door een van de onderzoekers. Hiervan werd een uitvoerige analyse gemaakt. Van een groot aantal parameters werd bepaald waar en hoe vaak ze werden genoteerd of mondeling doorgegeven. Vervolgens werd bekeken of die parameter wel of niet bij de volgende ketenpartner terecht kwam en of er door de volgende ketenpartner om werd gevraagd. Daarnaast werd de betrouwbaarheid van de informatie getest door een aantal meetwaardes door de keten te volgen en de eventuele verschillen tussen de disciplines te bepalen. De resultaten van deze analyse staan beschreven in hoofdstuk 3 en bijlage 10. De in gebruik zijnde registratieformulieren betreffende de vooraankondiging naar het ziekenhuis zijn nader onderzocht, omdat dit moment in de keten het meest complex is. Zowel ambulancedienst als meldkamer als SEH leveren en/of ontvangen rond de vooraankondiging informatie. In hoofdstuk 3 en 4 staat dit onderdeel uitgebreid beschreven. Naast een inhoudelijke analyse zijn er enkele semi-gestructureerde interviews gehouden met betrokken ketenpartners (voor de interviewvragen zie bijlage 5.2). Mede omdat het zeer moeilijk bleek om centralisten te spreken, vanwege capaciteitsproblemen op de meldkamer, is het aantal interviews beperkt gebleven. Er zijn twee volledige interviewrondes gehouden steeds bestaande uit een casusdeel en een algemeen deel. Per ronde zijn tenminste één betrokken centralist, één betrokken ambulancemedewerker en één betrokken SEHmedewerker geïnterviewd. Aangezien de interviews door het kleine aantal geen significante betekenis hebben, zijn de uitkomsten niet apart verwerkt maar opgenomen in de bespreking van het acute zorgproces en de analyseresultaten. Pagina 14 van 78

15 3.1 Gegevensstroomplan reguliere acute zorg (met MMT-inzet) Om antwoord te geven op vragen als: Wie verstrekt de informatie?, Wie ontvangt de informatie? en Hoe wordt de informatie overgedragen? is de gegevenstroom tijdens een regulier incident in de regio Rotterdam-Rijnmond schematisch weergegeven in figuur 1. Bij een regulier incident is geen sprake van opschaling volgens de GRIP-regeling (Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijding Procedure). Voor het gegevenstroomplan grootschalig zie bijlage 6. FB3 Melder incident MKA 1 MKA 2 Ambulance FB2 -dienst MMT (6) 4 (FB6) FB4 FB5 SEH (FB7) 5 (7) Figuur 3.1. Gegevensstromen tijdens een regulier incident (met MMT-inzet) 1. Informatiestroom van melder naar MKA-aanname 2. Informatiestroom van MKA-aanname naar MKA-uitgifte 3. Informatiestroom van MKA-uitgifte naar ambulancedienst 4. Informatiestroom van MKA-uitgifte naar SEH (vooraankondiging) 5. Informatiestroom van ambulancedienst naar SEH (overdracht) (6.) Informatiestroom van MKA-uitgifte naar MMT (7.) Informatiestroom van MMT naar SEH (overdracht) FB1: Feedback van MKA-aanname naar melder (uitvragen) FB2: Feedback van MKA-uitgifte naar MKA-aanname FB3: Feedback van ambulancedienst naar MKA-uitgifte FB4: Feedback van SEH naar MKA-uitgifte (uitvragen) FB5: Feedback van SEH naar ambulancedienst (FB6): Feedback van MMT naar MKA-uitgifte (FB7): Feedback van SEH naar MMT De melding van een incident komt in de geanalyseerde incidenten in de meeste gevallen van een leek (80%) en in 20% van een dienstverlener (politie, andere meldkamer). Op de meldkamer ambulancezorg is in de regio Rotterdam-Rijnmond een gescheiden aanname- (MKA1) en uitgifte- (MKA2) systeem. De aannamekant krijgt gegevens van de melder en vraagt de melder uit volgens het LSMA (Landelijke Standaard Meldkamer Ambulance). De aanname-centralist voert de verkregen gegevens vervolgens voor een deel digitaal in in het GMS. In GMS is voor het invoeren van de ongevalomstandigheden slechts een beperkte ruimte beschikbaar. Hierdoor zal een deel van de gemelde gegevens niet worden ingevoerd in het systeem en vervolgens niet (in ieder geval niet digitaal) terecht komen bij de uitgiftekant. De uitgifte-centralist verwerkt de ingevoerde gegevens tot een ritopdracht voor een ambulanceteam (en MMT). De uitgifte-centralist geeft deze ritopdracht aan de op dat moment beschikbare ambulance die het dichtst in de buurt is van het incident. Door gebruik te maken van GPS (Global Positioning System) heeft de meldkamer zicht op de situatie in de regio; waar ambulances zich bevinden en in welke hoedanigheid. Met kleurcodes staat aangegeven of een ambulance aanrijdend is, ter plaatse van een incident, bezig met vervoer etc. De uitgifte-centralist verstrekt de ritopdracht door middel van een telefonisch contact. De Pagina 15 van 78

16 meldkamer belt naar een ambulancepost waar een wagen beschikbaar staat of naar een ambulance die op dat moment beschikbaar is. In de geanalyseerde incidenten was de gemiddelde tijdsduur tussen het aannemen van de melding en het verstrekken van de opdracht 2 minuten en 10 seconden (spreiding van 46 seconden tot 5,3 minuten). (Met ingang van 4 oktober 2005 zijn de MKA en de ambulancediensten in Rotterdam- Rijnmond overgegaan op C2000. Dat betekent o.a. dat de ritopdracht vanuit de MKA naar de ambulance niet meer telefonisch verloopt maar via een pager.) Tussen meldkamer en ambulance kan tijdens het incident contact zijn over onduidelijkheden in de melding, terugkoppeling van de situatie ter plaatse, verzoek om versterking in de vorm van politie, brandweer, meer ambulances of het MMT. Vlak voor vertrek naar het ziekenhuis neemt de ambulancebemanning contact op met de meldkamer. De meldkamer bepaalt waar de ambulance het slachtoffer naar toe brengt op basis van beschikbare bedden en capaciteit van het ziekenhuis, tenzij de omstandigheden of het protocol eisen dat de patiënt naar het traumacentrum wordt vervoerd. De meldkamer is op de hoogte van de hoeveelheid lege IC (Intensive Care)-bedden in elk ziekenhuis in de regio, en weet of er sprake is van een opnamestop op de SEH in verband met extreme drukte. Sinds 1 augustus 2005 is er een website in gebruik waarop gebruikers de IC-beddencapaciteit van deelnemende ziekenhuizen kunnen raadplegen 2. Deze website wordt momenteel nog niet in de regio Rotterdam-Rijnmond gebruikt. De meldkamer is afhankelijk van de ziekenhuizen die de gegevens over IC-beschikbaarheid moeten leveren. De verantwoordelijkheid voor het doorgeven van opnamestops om andere redenen, zoals drukte op de SEH, ligt ook bij de ziekenhuizen. Na een verzoek om vervoer naar een ziekenhuis moet de centralist in geval van een vitaal bedreigde patiënt aan het betreffende ziekenhuis een vooraankondiging verzorgen. De vooraankondiging naar het ziekenhuis gebeurt dus niet rechtstreeks vanuit de ambulance maar gaat altijd via de MKA. De vooraankondiging heeft als doel het ziekenhuis de gelegenheid te geven zich voor te bereiden op de opvang van een traumapatiënt. Het benodigde personeel en materiaal kan dan voor aankomst van de patiënt in gereedheid gebracht worden, zodat zo min mogelijk tijd verloren gaat bij aankomst en de patiënt direct behandeld kan worden. De inhoud van de vooraankondiging wordt in een volgende paragraaf besproken. Bij aankomst van de ambulance op de SEH vindt een belangrijke informatie-uitwisseling plaats, de overdracht. Vanuit het TCZWN is een protocol uitgegeven betreffende de overdracht van de ambulance naar SEH. De overdracht dient te gebeuren aan de hand van het ongevalmechanisme en de ABCDE s. Het acroniem MVIT (Mechanism of injury, Vitale functies aan de hand van ABCDE, Injuries, Treatment) wordt voorgesteld als de volgorde waarin de gegevens moeten worden overgedragen. Daarnaast zou de aanwezige arts als enig aanspreekpunt moeten fungeren en de overdracht vóór het overtillen van de patiënt dienen te gebeuren. Het LPA 6.0 geeft in het protocol vooraankondiging/overdracht betreffende traumapatiënten de volgende richtlijnen: 1. Korte overdracht conform MIST. 2. Laat een kopie van het ritformulier, een uitdraai van de bewakingsapparatuur en bij een hoog energetisch trauma (HET) een foto achter. Over de inhoud van de overdracht is consistentie tussen de protocollen van het TCZWN en die van het LPA, maar de volgorde is afwijkend. Het maken van een foto bij een HET gebeurt niet in de regio Rotterdam-Rijnmond, er zijn geen fototoestellen aanwezig op de ambulanceauto s. Toch zijn foto s een goede aanvulling op de beschrijving van het incident, is de ervaring in regio s waar ambulancepersoneel wel foto s levert aan het ziekenhuis. Zoals blijkt uit tabel 1 werd een incidentbeschrijving in de 20 geanalyseerde incidenten altijd gemeld in de vooraankondiging. Dit lijkt daarmee van groot belang voor de hulpverlening op de SEH. Ook tijdens interviews geven SEH-medewerkers aan dat ze de ongevalomstandigheden waardevolle informatie vinden en een foto van het incident een goede aanvulling zou zijn. 2 Pagina 16 van 78

17 Bij bepaalde incidenten die voldoen aan criteria gebaseerd op de aard van het incident of op de toestand van de patiënt zal het MMT worden ingezet. Deze criteria zijn landelijk vastgesteld door AmbulanceZorg Nederland, de traumacentra en de GHOR. In de regio Rotterdam-Rijnmond kan het MMT direct telefonisch contact onderhouden met de SEH, dit in tegenstelling tot de ambulancezorg. Als het MMT betrokken is bij een incident, vindt dus niet altijd een vooraankondiging plaats via de meldkamer, maar geeft het MMT deze informatie direct aan de SEH. Deze gesprekken worden niet gelogd en zijn daarom qua inhoud niet te achterhalen. 3.2 Gedeelde informatie Tijdens het acute zorgproces wordt een groot aantal patiëntengegevens geregistreerd door de verschillende hulpdiensten. Opmerkelijk is dat een zeer groot aantal gedetailleerde patiëntengegevens geregistreerd staat op de geanalyseerde ambulanceritformulieren. Veel van deze gegevens komen ondanks die registratie niet terecht bij ketenpartners als MKA en SEH. Informatie betreffende de ademfrequentie en het al dan niet bedreigd zijn van de circulatie wordt niet doorgegeven aan de MKA en dientengevolge ook niet aan de SEH. Toegediende medicatie wordt slechts zelden doorgegeven, net als andere gegevens betreffende behandeling van de patiënt, zoals zuurstoftoediening en het aanbrengen van een infuus. Registratie op het noodlijnformulier is niet optimaal, vooral medische handelingen worden niet genoteerd (zie voor data bijlage 10.1). Van de 20 incidenten zijn slechts 10 formulieren bij de status terecht gekomen, de andere 10 formulieren waren niet meer te traceren. Uit interviews met personeel van de SEH bleek dat, ondanks voorschriften dit wel te doen, in de praktijk het noodlijnformulier vaak niet bij de status gestoken wordt. Om patiëntengegevens die niet spontaan worden doorgegeven maar die wel op het noodlijnformulier gevraagd worden, wordt slechts sporadisch (gemiddeld in ongeveer 7% van de geanalyseerde incidenten) gevraagd door de ontvangende partij (niet gepubliceerde data). Uitzonderingen zijn de EMV-score, daar werd door de centralist in 30% van de gevallen om gevraagd, en de verwachte aanrijtijd, die werd in 50% van de gevallen door de centralist én door de SEH gevraagd. 3.3 Betrouwbaarheid van gegevens Een ander aspect van ketenbrede registratie en doorgeven van informatie is de betrouwbaarheid van de gegevens. De betrouwbaarheid van prehospitale gegevens is moeilijk vast te stellen. Door onder andere het veranderlijke karakter van de toestand van de patiënt, het verschil in meetapparatuur en werkomstandigheden én verschillende hulpverleners zou men bijvoorbeeld in de bloeddrukwaarden verschillen kunnen verwachten tussen ambulance en SEH, ondanks dat de metingen op zich betrouwbaar zijn. Tijdens de analyse werden geen grote verschillen gevonden tussen meetwaarden van de ambulance zoals genoteerd op het ritformulier en van de SEH, genoteerd op de patiëntenstatus (zie bijlage 10.2). Hieruit kan men concluderen dat de meetgegevens van het ambulancepersoneel zeer goed aansluiten op die van de SEH. Dit inzicht zou het onderlinge vertrouwen in werkwijze en expertise en daarmee het wederzijdse respect tussen beide hulpverlenende organisaties kunnen verhogen. Andere gegevens, zoals diagnoses, bleken moeilijker te vergelijken vanwege het ruime begrippenkader en afkortingengebruik, maar de diagnose van het ambulancepersoneel en van de medewerkers van de SEH blijkt toch voor ongeveer 80% overeen te komen. De verschillen worden voornamelijk veroorzaakt door het bevestigen van botbreuken op de SEH die op straat niet te zien zijn of door vermoedens van letsel door het ambulancepersoneel die op de SEH bij verdere diagnostiek niet bevestigd worden. Alleen de op het ritformulier of in de status geregistreerde gegevens over de diagnose kunnen hierbij worden gebruikt. In vier gevallen is de diagnose niet ingevuld door één van beide partijen en kan het ritformulier dus niet worden vergeleken met de status. Pagina 17 van 78

18 Uit bovenstaande blijkt dat de expertise van het ambulancepersoneel en die van het SEHpersoneel goed op elkaar aansluiten. 3.4 Protocollen en werkafspraken Vooraankondiging Voor een groot deel ligt de verantwoordelijkheid voor het correct doorgeven van patiëntengegevens van de ambulance naar de SEH bij de MKA. In de regio Rotterdam- Rijnmond beschikt de MKA over een uitvraagprotocol als checklist, het zogenaamde vooraankondigingsformulier. Ook op de SEH-afdeling ligt een dergelijke checklist, het noodlijnformulier. Zowel het vooraankondigingsformulier als het noodlijnformulier zijn op eigen initiatief binnen de meldkamer, respectievelijk het ziekenhuis ontwikkeld. Ieder ziekenhuis in de regio heeft zijn eigen noodlijnformulier ontworpen. Ook in andere regio s is dit op vergelijkbare manier gegaan. Landelijke protocollen hierover zijn niet beschikbaar. In de regio Rotterdam-Rijnmond komt de inhoud van het vooraankondigingsformulier in hoofdlijnen overeen met de inhoud van het noodlijnformulier. Slechts 3 items (CPA (Centrale Post Ambulance)-nummer, aantal slachtoffers en MMT-inzet) komen wel voor op het vooraankondigingsformulier maar niet op het noodlijnformulier. Het vooraankondigingsformulier wijkt vooral in volgorde af van het noodlijnformulier. Geslacht, leeftijd, de inschatting van een neurotrauma en het verwachte tijdstip van aankomst zijn de parameters die het meest afwijken, wat betreft de volgorde op de formulieren. Uit een inventarisatie van de gebruikte formulieren in alle ziekenhuizen in de regio blijkt dat ongeveer de helft van de ziekenhuizen geen noodlijnformulier gebruikt. Verder wijken de formulieren die er zijn wat betreft de inhoud niet veel af, maar qua lay-out en volgorde van parameters zijn ze vaak zeer verschillend. Ondanks dat de formulieren qua inhoud nauwelijks afwijken en de centralist dus goed kan bepalen wat de SEH wil weten, worden veel van de genoemde parameters niet doorgegeven (zie bijlage 10.1). Dit wordt veroorzaakt door het ambulancepersoneel dat de gegevens niet doorgeeft aan de centralist of door de centralist die ze niet doorgeeft aan de SEH of doordat de SEH niet doorvraagt. Een proactieve rol van alle ketenpartners in het doorgeven en uitvragen van informatie die van belang is voor een goede opvang van een slachtoffer op de SEH zou het proces van vooraankondiging kunnen optimaliseren. Hoe beter men op de hoogte is van de informatie die de ander beschikbaar dan wel nodig heeft, hoe beter de proactieve houding tot uiting komt. In bijlage 7 wordt een voorstel gedaan voor een nieuwe checklist aan de hand waarvan het ambulancepersoneel en de centralisten in de gegevensbehoefte van de SEH kunnen voorzien. Ook wordt een nieuw noodlijnformulier voorgesteld dat in alle ziekenhuizen in de regio geïmplementeerd moet worden. Een landelijke uniformiteit in dergelijke formulieren is het einddoel. Een ander aspect van de vooraankondiging, het moment waarop die plaatsvindt, kwam tijdens een interview met SEH-personeel ter sprake. De wens is dat bij een groot incident de SEH al eerder ingelicht wordt, zodat personeel en materiaal eerder in gereedheid kan worden gebracht. Vaak komt de vooraankondiging op het moment dat de ambulance al voor de deur staat Overdracht Wat de overdrachtsprotocollen betreft hanteert de ambulancedienst het protocol uit LPA 6.0. In dit protocol staat dat de overdracht conform MIST moet gebeuren. Ook in het protocol van het TCZWN wordt de overdracht op die manier beschreven, al wijkt de volgorde van de parameters iets af (zie paragraaf 3.1). Juist in een acute situatie blijkt het moeilijk de informatieoverdracht volgens protocol uit te voeren. Dit is de ervaring van het TCZWN (OOV (Openbare Orde en Veiligheid) - keteninteractie), evenals van de onderzoekers zelf tijdens het meekijken, alsmede een conclusie uit de observatierapportage Bonfire (april 2005) Op de grens van werkelijkheid : De verschillende informatie-uitwisselingstructuren bleken kwetsbaar bij tijdsdruk. Pagina 18 van 78

19 3.5 Rampen en gewondenkaart Tijdens de analyseperiode zijn geen grote incidenten of rampen voorgevallen. Hierdoor is geen analyse mogelijk geweest van slachtofferregistratie tijdens een incident van grote omvang. In een eerdere fase van het onderzoek is met zorgverleners uit het veld gediscussieerd over onder andere het gebruik en nut van de gewondenkaart. Daarnaast is in de interviews aandacht besteed aan de omstandigheden bij rampen. Tevens hebben beide onderzoekers de medische hulpverlening tijdens meerdere grootschalige oefeningen geobserveerd. 3.6 Discussie De hier beschreven analyse is uitsluitend uitgevoerd in de regio Rotterdam-Rijnmond. Voor de betrouwbaarheid van het onderzoek en de geldigheid van de conclusies zou een dergelijke analyse in meerdere regio s van waarde kunnen zijn. Door het moeizame verkrijgen van toestemmingen om de informatiestromen in te zien en te beluisteren, was het in het tijdsbestek van dit project onmogelijk om in meerdere regio s te analyseren. Uit literatuur en rapporten blijkt echter dat de problematiek die in de regio Rotterdam-Rijnmond speelt vaak landelijk van toepassing is. Daarnaast bleek bij de expertmeetings en uit gesprekken met mensen uit verschillende regio s dat ook daar dergelijke problemen spelen. Uiteindelijk is de conclusie van dit onderzoek dat het effect van protocollen op de kwaliteit afhangt van de bereidheid van de medewerkers om de protocollen te hanteren. Deze bereidheid hangt vervolgens weer af van het inzicht in de noodzaak en het doel van de protocollen. Er moet in opleidingen daarom meer aandacht besteed worden aan het doel en de noodzaak van protocollen om daardoor de bereidheid tot het juiste gebruik ervan te vergroten. Een vergelijking tussen alle regio s voor de gebruikte systemen, protocollen en werkafspraken, bijvoorbeeld rond de vooraankondiging, en het effect op de kwaliteit zou meer inzicht geven of dit een terechte conclusie is. Het overdrachtsmoment van de ambulance naar de SEH bij het daadwerkelijk aanleveren van de patiënt, kon bij geen van de 20 incidenten nader worden onderzocht. Vanwege de privacyregelgeving konden de onderzoekers geen toegang krijgen tot het beeldmateriaal dat wordt gemaakt op de traumakamers van het TCZWN. Tijdens enkele interviews is dit overdrachtmoment nader bekeken. Zowel op de SEH als bij het ambulancepersoneel is, zo blijkt uit de interviews, veel verbetering geconstateerd voor wat betreft de overdracht in de afgelopen jaren. Er is een gestructureerde aanpak afgesproken volgens de ABCDEstandaard en die werkt over het algemeen goed, al speelt de competentie en de ervaring van het individu een rol. Ambulancepersoneel houdt de patiënt tijdens de overdracht op de brancard. Het is de bedoeling dat er één aanspreekpunt is maar over het algemeen luisteren alle aanwezigen mee, vooral de verpleegkundigen. Dit blijkt ook uit de analyse uitgevoerd door Berkx in het TCZWN 3. Tijdens een bezoek aan de SEH van het traumacentrum Utrecht kwam de overdrachtprocedure ook ter sprake. Bij dit traumacentrum wordt gebruik gemaakt van het acroniem MIST (zie paragraaf 3.1). Het algemene beeld dat uit de analyse naar voren komt, is van een zeer grote diversiteit in de manier waarop tijdens een incident wordt gecommuniceerd en geregistreerd. De afhandeling van een incident is sterk afhankelijk van de inbreng van individuele medewerkers in de keten. Een actieve of reactieve houding van een zorgverlener bepaalt voor een groot deel de inhoud van de informatiestromen. Het ontbreken van voldoende inzicht in elkaar werkwijzen en het onvoldoende accepteren van wederzijdse expertise lijken 3 Berkx, L., Het zorgproces aan de monitor: een onderzoek naar de ontwikkeling van indicatoren voor het zorgproces van de polytraumapatiënt, Erasmus Universiteit, Rotterdam, 2002 Pagina 19 van 78

20 hiervan deels de oorzaak. Protocollair is niet vastgelegd dat een hulpverlener een actieve houding moet hebben in het vergaren van specifieke informatie. Door bijvoorbeeld het actieve uitvragen door de ene ketenpartner wordt de ketenpartner die de informatie moet doorgeven mogelijk aangezet om dat de volgende keer uit zichzelf te doen. Het is daarbij wel van belang dat de ketenpartners het achterliggende doel van de informatie kennen. Dit zou meer aandacht moeten krijgen bij oefeningen en trainingen. In rampomstandigheden zijn naast de medische gegevens over individuele slachtoffers ook gegevens nodig voor de coördinerende functionarissen, de betrokken gemeentes en de media. Aantallen slachtoffers, de aard van hun verwondingen en naar welk ziekenhuis ze zijn vervoerd, zijn voorbeelden van zulke gegevens. Ook voor protocollen betreffende deze informatiestromen geldt dat het inzicht in doel en noodzaak van die gegevens inzichtelijk moet zijn voor de verzamelaars ervan. De meeste in de regio Rotterdam-Rijnmond gehanteerde protocollen zijn gebaseerd op landelijke protocollen die voldoen aan internationale standaarden. Op enkele kleine punten na, zoals een foto maken van een HET en de volgorde van gegevens bij de vooraankondiging, voldoen de huidige protocollen in de regio Rotterdam-Rijnmond. Omdat de protocollen wel duidelijke richtlijnen geven, hebben de onderzoekers geconcludeerd dat voor het verbeteren van het doorgeven en delen van slachtoffergegevens de oplossing niet gezocht moet worden in het herschrijven van de huidige protocollen maar vooral in het vergroten van het draagvlak voor het gebruik daarvan door het belang van de patiënt voorop te stellen in plaats van die van de eigen discipline. 3.7 Conclusies De hypothese dat er een structureel probleem bestaat in de overdracht van zorginhoudelijke en zorglogistieke patiëntengegevens kan worden bevestigd uit de gegevensanalyse. Dit blijkt uit: 1. De vaak moeizame verzameling door de MKA van noodzakelijke gegevens voor de meldkamer over de identiteit van het slachtoffer, de aard van het ongeval, de juiste locatie van het ongeval en de medische toestand van de patiënt(en). 2. Het vaak niet protocollair (en daardoor vaak inconsequent en onvolledig) uitvragen van melders over het ongeval. 3. Het onvolledig overdragen van zorginhoudelijke informatie aan andere hulpverleners in de keten of het niet uitvragen van voorgaande hulpverleners over zorginhoudelijke informatie. De verzamelde protocollen van de verschillende disciplines bleken redelijk tot goed op elkaar aan te sluiten, wat inhoud betreft. De volgorde van verzamelde gegevens verschilt enigszins per discipline en is afgestemd op de eigen informatiebehoefte. De praktijk komt niet altijd overeen met de protocollen: voorschriften en onderlinge werkafspraken worden niet altijd gevolgd. 3.8 Motivatie keuze table-top Uit de analyse blijkt dat in (onderdelen van) de acute hulpverlening het inzicht bij de hulpverleners in de noodzaak en het doel van de protocollen en werkafspraken verbeterd moet worden om de keten een meerwaarde te geven die uitstijgt boven een verzameling losse onderdelen geplaatst in een zekere volgorde. De patiënt dient hierin de centrale factor te zijn wiens welzijn, als gezamenlijk doel, voorop staat. Dat deze conclusie niet op zichzelf staat, blijkt uit meerdere rapporten. In het rapport Gezamenlijk bouwen aan meer samenhang in de acute-zorgketen wordt gesteld: Acute zorg is nog weinig als keten georganiseerd en daardoor is de zorg te weinig patiëntgericht en doelmatig. Meer op elkaar afstemmen, zal de doelmatigheid vergroten. Het CVZ (College voor Zorgverzekeringen) adviseerde in februari 2005 om de traumazorg om te vormen naar Pagina 20 van 78