DEEL I: Vaccins, vaccinatie en vaccinatiebeleid

Transcriptie

1 DEEL I: Vaccins, vaccinatie en vaccinatiebeleid 1 Infectieziekten en vaccinatie 1.1 Infectieziekten 1.2 Vaccinatie Preventie en eradicatie Principes en effecten van vaccineren Afweerreacties t.o.v. pathogenen Actieve immunisatie Passieve immunisatie 2 Vaccinatiebeleid in Vlaanderen 2.1 Strategie 2.2 Vlaams basisvaccinatieschema 3 Postvaccinale verschijnselen 3.1 Milde en vaak voorkomende postvaccinale verschijnselen 3.2 Zeldzame, meer ernstige reacties 3.3 Ernstige anafylaxie Korte beschrijving van anafylactische reactie Allergenen in vaccins die ernstige anafylaxie kunnen veroorzaken Incidentie van ernstige anafylaxie na vaccinatie Behandeling van ernstige anafylaxie Maatregelen na vaccinatie Aanbeveling voor preventie en aanpak van ernstige anafylaxie bij vaccinatie van kinderen volgens het aanbevolen vaccinatieschema 3.4 Postvaccinale verschijnselen te wijten aan uitvoeringsfouten 3.5 Melding van postvaccinale verschijnselen 3.6 Ziektebeelden die in verband worden gebracht met vaccinaties 4 Contra-indicaties 5 Vaccinatieschema s 6 Simultaan vaccineren en intervallen 6.1 Het combineren van vaccins 6.2 Simultaan, niet simultaan vaccineren en intervallen 6.3 Interferentie met immuunglobulinen en bloedproducten 7 Inhaalvaccinaties

2 Het basisvaccinatieschema aanbevolen door de Hoge Gezondheidsraad wordt, aangepast aan de organisatie van de Vlaamse gezondheidszorg, geconcretiseerd in een Vlaams vaccinatieschema. Deel I-2 6/6

3 3-3 Ernstige anafylaxie Korte beschrijving van anafylactische reactie Gezien de grote verscheidenheid aan symptomen is het moeilijk een algemeen geldende definitie te geven voor een anafylactische reactie. Het ontbreken van een universeel aanvaarde definitie veroorzaakt verschillen in interpretatie. De term anafylaxie wordt in Noord-Amerika gebruikt bij het optreden van acute mucocutane symptomen in combinatie met respiratoire, cardiovasculaire of gastro-intestinale symptomen. Een kind met urticaria en nasale obstructie voldoet dus aan de definitie. In Europa kent men een graad van ernst toe aan anafylactische reacties en wordt het gebruik van de term anafylaxie vaak geassocieerd met ernstige anafylactische reacties, waaronder shock.(37). Recent verscheen het rapport van de tweedaagse bijeenkomst Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis, die in april 2004 plaatsvond, georganiseerd door de National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) en de Food Allergy and Anaphylaxis Network (FAAN) met deelname van experts en vertegenwoordigers van twaalf professionele, overheids- en lekenorganisaties uit de Verenigde Staten (38). Het doel was een overzicht te maken van de actuele kennis en een definitie, een behandelingsplan en verdere onderzoeksdoelen te bespreken. De aanwezigen besloten dat het hoog tijd was om een universele definitie van anafylaxie te ontwikkelen. Het gebrek aan consensus over de term anafylaxie, veroorzaakt immers onenigheid over de prevalentie, de diagnose en de behandeling ervan. Vanuit een immunologisch oogpunt kan een anafylactische reactie omschreven worden als het gevolg van de massale vrijstelling van mediatoren uit de mastcellen en basofielen, in de context van een IgE-gemedieerde reactie na blootstelling aan een specifiek allergeen bij voorafgaandelijk gesensibiliseerde personen. Vrijstelling van mediatoren kan ook optreden in een niet IgE-gemedieerde reactie waarvoor men dan de term anafylactoïde reactie gebruikt (bv. geïnduceerd door inspanning). Klinisch is er tussen beide vormen van reactie geen onderscheid te maken en de therapie is identiek. Symptomen van anafylactische reactie kunnen zijn: urticaria en angio-oedeem, dyspnoe en wheezing, hypotensie wat leidt tot duizeligheid en syncope, braken, diarree en abdominale pijn, pruritus, rhinitis, conjunctivale injectie. De meest uitgesproken vorm is de anafylactische shock, die zich kenmerkt door een ernstig volumetekort ten gevolge van de toegenomen vasculaire permeabiliteit, al dan niet gepaard met laryngeaal oedeem en/of bronchospasme. Deel I-3 9/31

4 Symptomen van een anafylactische reactie beginnen meestal na enkele minuten, zeer zelden na meer dan een uur. Hoe sneller het begin, hoe ernstiger het verloop. Ongeveer 20% van de anafylactische reacties verloopt bifasisch, met tussen beide fasen een periode van 1 tot 8 uur. De tweede fase van deze anafylactische reactie kan ook pas optreden maximaal 24 tot 38 uur na de initiële anafylactische reactie, zoals door Brazil en collega s in een aantal gevallen werd vastgesteld (39). Ongeacht de ernst van de eerste fase, kent de tweede fase in 1/3 van de gevallen een milder verloop, in 1/3 een gelijk en in 1/3 van de gevallen een ernstiger verloop (40). Voor differentiaaldiagnose met vasovagale reactie is het belangrijk te kijken naar geassocieerde symptomen. Urticaria, pruritus, angio-oedeem en bronchospasme komen niet voor bij een vasovagale reactie. Een vasovagale reactie wordt gekenmerkt door hypotensie, bleekheid, bradycardie, zwakte, nausea en soms braken. Bij een anafylactische shock zal daarentegen door het volumetekort een reflectoire tachycardie ontstaan. Bij tieners en adolescenten komt een vasovagale reactie relatief frequent voor, bij jongere kinderen is dit een zeer zeldzaam fenomeen. In het kader van deze aanbeveling wordt met een ernstige anafylaxie bedoeld: een ernstige allergische reactie met symptomen ter hoogte van het respiratoir (vb. larynxoedeem, bronchospasme) en/of cardiovasculair (vb. tachycardie, shock) systeem, al dan niet gepaard gaande met huidsymptomen (vb. jeuk, urticaria, angio-oedeem) of gastro-intestinale symptomen (vb. nausea, braken, diarree) Allergenen in vaccins die ernstige anafylaxie kunnen veroorzaken Ovalbumine Vaccins tegen mazelen, bof en rubella (kortweg MBR) worden vervaardigd op weefselculturen van kippenembryo s, en bevatten bijgevolg een kleine hoeveelheid ovalbumine. De aanwezige hoeveelheid ovalbumine lijkt echter te klein om een allergische reactie uit te lokken bij de meerderheid van de gevaccineerden met gekende ovalbumineallergie (41;44;46). Er blijken na vaccinatie ook meer allergische reacties op te treden bij personen zonder dan bij personen met ovalbumineallergie. Dit is te verklaren door het feit dat, in vergelijking met ei, andere potentiële allergenen belangrijker zijn als risicofactoren voor ernstige anafylaxie na vaccinatie. Met name neomycine en gelatine zijn beide aanwezig in vaccins tegen mazelen, bof en rubella en kunnen aanleiding geven tot allergische reacties. Deel I-3 10/31

5 In het verleden werd een huidtest met het gedilueerde vaccin gebruikt om allergische reacties voor het MBR-vaccin te voorspellen. Er is eensgezindheid in de literatuur dat deze huidtest geen predictieve waarde heeft voor een allergische reactie na toediening van het vaccin en dus niet meer moet worden toegepast (44;45;47). De gepubliceerde aanbevelingen voor vaccinatie van personen met een gekende ovalbumineallergie zijn uiteenlopend. Het Canadese National Advisory Committee on Immunization (NACI) raadt aan de personen met een geschiedenis van een ernstige anafylaxie na inname van eieren te vaccineren in een setting waar ernstige anafylactische reacties doeltreffend kunnen behandeld worden. Er worden geen speciale voorzorgen aangeraden bij personen met een geschiedenis van milde allergische reactie na inname van eieren (42). In 2000 stellen Khakoo en Lack (UK) in hun review voor om kinderen met een milde allergische reactie na inname van eieren ook te beschouwen als risicogroep indien ze lijden aan astma. Volgens de auteurs moeten deze worden gevaccineerd in een hospitaalmilieu (41). Deze aanbeveling is gebaseerd op een retrospectieve studie van Sampson waarin de ziektegeschiedenis van 13 kinderen (2 tot 17 jaar) met fatale, of bijna fatale (met nood aan intubatie) anafylactische shock door voedingsallergie werd geanalyseerd. Uit het medisch dossier van deze kinderen bleek dat 12 van hen aan astma leden (43). Volgens Grüber en Niggermann is deze kleinschalige studie geen bewijs voor het verhoogd risico op ernstige anafylaxie na MBR-vaccinatie bij kinderen met astma. Zij adviseren enkel kinderen met een ernstige allergische reactie na inname van eieren te vaccineren in een hospitaalmilieu dat voorbereid is op de behandeling van ernstige anafylactische reacties. Deze kinderen moeten gedurende 2 uur na vaccinatie geobserveerd worden, met cardiorespiratoire monitoring gedurende de eerste 20 minuten (45). De Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) en de American Academy of Family Physicians (AAFP) adviseerden in 2002 personen met ernstige allergie voor ovalbumine te vaccineren met een MBR-vaccin zonder voorafgaande huidtest of desensibilisatie voor ovalbumine. Allergie voor ovalbumine is geen contra-indicatie voor deze vaccinatie (48). De American Academy of Pediatrics meldt dat kinderen met ovalbumineallergie routinegewijs een vaccin tegen MBR mogen krijgen zonder voorafgaande huidtest. Ze melden enkel dat de huidtest niet meer nodig is, en spreken niet over andere voorzorgen (47). Samenvattend kunnen we stellen dat het vaccineren tegen MBR van personen met een geschiedenis van ernstige anafylaxie na inname van eieren in een hospitaalmilieu, momenteel Deel I-3 11/31

6 de meest voorzichtige en haalbare aanbeveling is. In de andere gevallen gelden de gewone voorzorgsmaatregelen die van toepassing zijn op elke vaccinatie. Neomycine, polymyxine en streptomycine Het voorkomen van een veralgemeende allergische reactie op topisch of systemisch toegediende neomycine in de voorgeschiedenis is een absolute contra-indicatie voor de inenting met een MBR-vaccin dat neomycine bevat, zoals Priorix of MMR -Vax. Contactdermatitis na neomycine is echter niet op te vatten als een contra-indicatie voor MBRvaccinatie (44;46;47). Infanrix -IPV en Infanrix hexa bevatten neomycine en polymyxine. TETRAVAC en IMOVAX POLIO bevatten naast neomycine en polymyxine ook streptomycine. Ze mogen volgens de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en het Red Book niet worden toegediend aan personen met een voorgeschiedenis van systemische allergische reactie aan neomycine, polymyxine en/of streptomycine (31;47). Gelatine Gelatine wordt in de farmaceutische en voedingsindustrie gebruikt als stabilisator. Een Finse studie waarbij bloedstalen van 36 personen, die een allergische reactie vertoonden na toediening van MBR-vaccinatie, via de RAST methode onderzocht werden, toonde aan dat 10 van hen allergisch waren voor gelatine (46). Een Japanse studie onderzocht de bloedstalen van 87 kinderen die een allergische reactie vertoonden na toediening van een gelatinebevattend MBR-vaccin (49). In Japan worden zowel DTPa-vaccins met als zonder gelatine toegediend. Alle kinderen met anti-gelatine IgE in hun bloedstaal (91%) hadden vroeger een gelatine-bevattend DTPa-vaccin gekregen, terwijl van de kinderen zonder anti-ige voor gelatine in het bloed in het verleden geen enkel een vaccin gekregen had dat gelatine bevat. Hieruit besluiten de auteurs dat er een sterk oorzakelijk verband bestaat tussen de gelatinebevattende DTPa-vaccins, anti-gelatine IgE productie en het risico voor allergische reactie na een vaccin tegen MBR dat gelatine bevat. Personen die allergisch zijn voor gelatine in voeding reageren niet noodzakelijk ook op de gelatine als stabilisator en omgekeerd. De gelatine in voeding is vaak van runderoorsprong, terwijl de gelatine die gebruikt wordt in vaccins meestal van varkensoorsprong is. Het is hieromtrent belangrijk te weten dat van de aanbevolen en door de overheid gratis verstrekte vaccins (anno 2006) enkel MMR -Vax gelatine van varkensoorsprong bevat. Deel I-3 12/31

7 Gist Engerix -B junior, HBVAXPRO 5 en de hepatitis B component van Infanrix hexa worden geproduceerd op culturen van genetisch gemanipuleerde gistcellen die het gen dragen dat codeert voor de meeste oppervlakte-antigenen van het hepatitis B virus. Een ernstige anafylaxie na inname van gist in de voorgeschiedenis is voor de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) een contra-indicatie voor vaccinatie met dergelijk vaccin (31). Thiomersal Het kwikbevattend bewaarmiddel wordt in kleine hoeveelheid gebruikt in sommige vaccins ter preventie van bacteriële en fungiale contaminatie. Er bestaat geen enkele evidentie dat thiomersal toegediend in dosissen, zoals aanwezig in vaccins, zou aanleiding geven tot systemische reacties (31;50;51). Er werden enkel lokale allergische reacties gerapporteerd. TETRAVAC, Tedivax pro Adulto en Engerix -B junior bevatten sporen van thiomersal. Latex De naaldbeschermers en stampers van vaccins worden soms vervaardigd uit rubber. Dit is het geval voor Boostrix, Engerix -B junior, HBVAXPRO 5, Infanrix hexa, Infanrix -IPV, Prevenar, Priorix, en Tedivax pro Adulto. Er worden gevallen beschreven van anafylactische reactie na vaccinatie waarbij latex het allergeen is (52). Volgens de General recommendations on Immunization (Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2002) mogen personen met een ernstige anafylaxie na contact met latex in de voorgeschiedenis geen vaccin krijgen waarvan de naaldbeschermer of stamper latex bevat, tenzij de voordelen van de vaccinatie groter zijn dan de mogelijke bijwerkingen na vaccinatie (48). Vooral kinderen die reeds herhaaldelijke heelkundige ingrepen hebben moeten ondergaan, hebben een verhoogd risico op latex-allergie (53). Aluminiumzouten Aluminiumzouten zijn vaak gebruikte adjuvantia in vaccins. Zelden veroorzaken ze lokale reacties zoals erytheem, subcutane nodules en contactdermatitis (42;48). Er zijn geen systemische reacties na toediening van aluminiumzouten in vaccins beschreven. Deel I-3 13/31

8 3-3-3 Incidentie van ernstige anafylaxie na vaccinatie Er zijn weinig gegevens over de incidentie van ernstige anafylaxie na vaccinatie. In een Amerikaanse studie (54), gepubliceerd in 2003, wordt een raming gemaakt op basis van de toediening van vaccins (waaronder DT, DTP, DTPa, DTP-IPV, Td, Influenza, Hep A, Hep B, Hib, IPV, OPV, MBR en varicella) aan kinderen tussen 0 en 17 jaar. De gegevens werden geregistreerd in 4 ziekteverzekeringsorganisaties (zogenaamde Health Maintenance Organizations) die deel uitmaken van de Vaccine Safety Datalink, een gegevensbank die in 1991 werd opgericht door de Centers for Disease Control and Prevention om bijwerkingen na vaccinatie te bestuderen. De gebruikte criteria voor het bepalen van de incidentie van ernstige anafylaxie na vaccinatie zijn het aantal betrokken organen, het interval tussen de toediening van het vaccin en het optreden van de symptomen en de eventuele behandeling. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen waarschijnlijke en mogelijke gevallen. Gevallen worden als een waarschijnlijke anafylaxie beschouwd indien ze optreden maximum 4 uur na vaccinatie, symptomen vertonen in meer dan één orgaan (cutaan, respiratoir, cardiovasculair of gastrointestinaal) en een behandeling vereisen. Het gaat om een mogelijke anafylaxie indien het geval slechts voldoet aan twee van de drie criteria. Zij registreerden in totaal 3 mogelijke en 2 waarschijnlijke gevallen van ernstige anafylaxie (een totaal van 0,65 gevallen/miljoen dosissen). Hieruit blijkt dat een vaccin-geassocieerde anafylaxie uiterst zeldzaam is. In het kader van het aanbevolen vaccinatieschema voor kinderen en jongeren (0-18 jaar) werden in 2004 in België bijna 1,5 miljoen vaccindosissen toegediend. Bij extrapolatie van de gegevens van de "Vaccine Safety Datalink" gaat dit jaarlijks gepaard met gemiddeld 1 mogelijk of waarschijnlijk geval van ernstige anafylaxie na vaccinatie. Dit cijfer kan nog verminderd worden door kinderen met een hoger risico vooraf te identificeren. Vermits het optreden van ernstige anafylaxie na vaccinatie ook na dergelijke risico-analyse niet volledig uit te sluiten is, moeten vaccinatoren de nodige preventieve maatregelen nemen en altijd voorbereid zijn om onmiddellijk de nodige behandeling te starten Behandeling van ernstige anafylaxie Adrenaline als hoeksteen De toediening van adrenaline is de hoeksteen in de behandeling van ernstige anafylaxie. De Wereldgezondheidsorganisatie noemt de injectie van adrenaline de basis van de behandeling van anafylaxie buiten het hospitaal (55). Ook de richtlijnen voor de behandeling van ernstige Deel I-3 14/31

9 anafylaxie bij kinderen door eerste hulpverleners, gepubliceerd door het Project Team of Resuscitation Council (UK) in 2001 (56), weerhouden enkel adrenaline als medicatie, aangevuld met cardiopulmonaire reanimatie (CPR) in geval van diepe shock. De toediening van andere medicatie wordt vervangen door het contacteren van de spoeddiensten. Recent ontwikkelde de Joint Task Force on Practice Parameters in samenwerking met drie organisaties voor allergie en immunologie in de Verenigde Staten The diagosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter (57). Zij adviseren als eerste handelingen bij anafylaxie: de evaluatie van de luchtwegen, de ademhaling, de circulatie en het bewustzijn en het toedienen van adrenaline. Via stimulatie van het orthosympatisch zenuwstelsel ter hoogte van de α-receptoren van de bloedvaten zorgt adrenaline voor perifere vasoconstrictie, wat resulteert in een toename van de bloeddruk en een afname van het angio-oedeem. Verder verbetert adrenaline, door de stimulatie van de β1-receptoren ter hoogte van het hart, de cardiale functie door zijn sterke inotrope en chronotrope eigenschappen. Tenslotte zorgt adrenaline als β2-receptor agonist voor bronchodilatatie en voor het onderdrukken van verdere vrijstelling van inflammatoire mediatoren. Bijwerkingen van adrenaline Het gebruik van adrenaline in geval van niet-levensbedreigende allergische reacties kan gevaarlijk zijn. Adrenaline mag in geval van een allergische reactie enkel gegeven worden bij levensgevaar door hypotensie, bronchospasme of laryngeaal oedeem. Bijwerkingen (onder meer arytmie en cardiale ischemie) ten gevolge van adrenaline komen meestal voor na overdosering of na intraveneuze toediening. Ouderen en personen met hypertensie, arteriopathie of ischemisch hartlijden lopen hiervoor het meeste risico. Tot nog toe werden geen gevallen gerapporteerd van bijwerkingen na een gepaste dosis adrenaline, toegediend op een correcte indicatie, via intramusculaire weg, aan kinderen (58-60). Pumphrey heeft de gegevens verzameld van fatale gevallen van ernstige anafylaxie in Groot- Brittanië, via de Office of National Statistics dat gecodeerde gegevens bewaart van de overlijdensaktes, van 1992 tot Gemiddeld traden er 20,4 fatale gevallen per jaar op. Er was geen enkel geval na vaccinatie. Van de in totaal 164 fatale gevallen tijdens de onderzochte periode waren er 2 het gevolg van een overdosis adrenaline in afwezigheid van ernstige anafylaxie, 3 het gevolg van een overdosis adrenaline in aanwezigheid van ernstige anafylaxie en 2 fatale myocardinfarcten (bij bejaarde personen met coronair lijden) na adrenaline behandeling voor milde allergische reacties (61). De gevolgen van ondeskundig Deel I-3 15/31

10 gebruik van adrenaline mogen geen afbreuk doen aan de waarde van adrenaline in de behandeling van ernstige anafylaxie. Het belang van een goede kennis van de indicaties, correcte dosis en toedieningsweg van adrenaline wordt hierdoor benadrukt. Er werden nog geen studies uitgevoerd die toelaten een risico-batenanalyse op te stellen voor een al dan niet terechte toediening van adrenaline in geval van een vermoeden van ernstige anafylaxie. Aanbevolen toedieningsweg van adrenaline (58;62-64) In functie van een efficiënte en veilige behandeling van ernstige anafylactische reacties buiten het ziekenhuismilieu is intramusculaire toediening van adrenaline aangewezen (40;59;60;63). In een gerandomiseerde studie bij 17 kinderen van 4 tot 12 jaar (15 tot 40 kg) met een voorgeschiedenis van ernstige anafylaxie werd aangetoond dat de gemiddelde maximale adrenaline-plasmaconcentratie significant hoger is na intramusculaire toediening in de dij van 0,3 mg adrenaline met een EpiPen dan na subcutane toediening in de bovenarm van 0,01 mg/kg (maximum 0,3 mg) adrenaline. Bovendien worden deze gemiddelde maximale concentraties bij intramusculaire injectie reeds bereikt na 8 minuten, terwijl dit bij subcutane toediening pas na 34 minuten het geval is (65). De voorkeur voor toediening van adrenaline intramusculair in de dijspier werd bevestigd in een gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studie bij 13 jonge mannen (26 ± 2 jaar).de intramusculaire toediening van 0,3 mg adrenaline in de dij leidt volgens de auteurs tot een significant hogere maximale plasmaconcentratie van adrenaline dan na intramusculaire of subcutane toediening van 0,3 mg adrenaline in de bovenarm (62). Toch ontbreken grootschalige studies over de toedieningsweg van adrenaline. Het staat vast dat adrenaline enkel intraveneus mag worden toegediend door getraind medisch personeel tijdens electrocardiografische monitoring (58;59;64). Aanbevolen dosering van adrenaline (56;59;60;66;67) Over de aanbevolen dosis adrenaline bij kinderen bestaat in de literatuur grote eensgezindheid, met name 0,01 mg/kg lichaamsgewicht. Mogelijke interactie met andere geneesmiddelen (59;60;68) Het is bekend dat adrenaline kan interageren met andere geneesmiddelen. β-blokkers, ook oogdruppels die β-blokkers bevatten, verminderen de effectiviteit van adrenaline. Ze verminderen het β-effect van adrenaline, maar niet het α-effect. Er onstaat een overwicht aan Deel I-3 16/31

11 vasoconstrictie waardoor het risico op bijwerkingen ten gevolge van adrenaline toeneemt. Bij gebruik van β-blokkers wordt aangeraden de dosis adrenaline te halveren. Halvering van de dosis adrenaline wordt ook aangeraden bij inname van tricyclische antidepressiva en monoamino-oxydase (MAO)-inhibitoren, omdat ze de werking van adrenaline versterken waardoor het risico op bijwerkingen toeneemt. Het is daarom van belang, voorafgaand aan een vaccinatie, na te gaan of de betrokken persoon behandeld wordt met een van deze geneesmiddelen Maatregelen na vaccinatie (47;55) Kinderen met gekende allergie voor bestanddelen van een vaccin hebben een hoger risico op ernstige anafylaxie dan kinderen zonder allergie. De groep met gekende allergie is identificeerbaar door anamnese voorafgaand aan de vaccinatie. Kinderen waarvan allergie niet gekend is, zijn per definitie niet identificeerbaar via anamnese. Om die reden moet elk kind na toediening van een vaccin, omwille van mogelijke onmiddellijke reactie, gedurende 15 minuten onder toezicht blijven. Dit houdt in dat een hulpverlener die de eerste dringende zorgen kan toepassen, beschikbaar blijft. Deel I-3 17/31

12 Op basis van de beschikbare wetenschappelijke literatuur en de internationaal reeds bestaande richtlijnen (40;56;57;60;67) is onderstaande aanbeveling ontstaan. Advies over de tekst werd gevraagd aan Kind en Gezin, Office de la Naissance et de l Enfance (ONE), Services de promotion de la santé à l école, de Wetenschappelijke Vereninging van Vlaamse Huisartsen (WVVH) en de Vlaamse Vaccinatiekoepel. De aanbeveling werd na verschillende besprekingen goedgekeurd door de Hoge Gezondheidsraad op 16 december Aanbeveling voor preventie en aanpak van ernstige anafylaxie bij vaccinatie van kinderen volgens het aanbevolen vaccinatieschema (Advies van de Hoge Gezondheidsraad, december 2004). Ernstige anafylaxie is een gekende, maar uiterst zeldzame bijwerking na vaccinatie. Door vooraf een risico-analyse te verrichten aan de hand van een vragenlijst kunnen kinderen met gekende allergie voor een van de componenten van het vaccin geïdentificeerd worden, en kan de incidentie van ernstige anafylaxie na vaccinatie nog verder dalen. Toch moeten alle verpleegkundigen en artsen voorbereid zijn op het mogelijke optreden van ernstige anafylactische reacties. Ze moeten weten hoe en in welke dosis adrenaline te gebruiken. In afwachting van de beschikbaarheid van een urgentieteam en een ziekenwagen kunnen cardiopulmonaire reanimatietechnieken (CPR) levensreddend zijn. Alle verpleegkundigen en artsen die betrokken zijn bij vaccinatie moeten daarom deze technieken goed beheersen. Risico-analyse voorafgaand aan de vaccinatie Contra-indicaties met betrekking tot het optreden van ernstige anafylaxie wanneer vaccinaties, zoals aanbevolen door de Hoge Gezondheidsraad (2005), buiten het hospitaal worden verricht In de context van de risico-analyse wordt met ernstige anafylaxie bedoeld: een ernstige allergische reactie met symptomen ter hoogte van het respiratoir (vb. larynxoedeem, bronchospasme) en/of cardiovasculair (vb. tachycardie, shock) systeem, al dan niet gepaard gaande met huidsymptomen (vb. jeuk, urticaria, angio-oedeem) of gastro-intestinale symptomen (vb. nausea, braken, diarree). In functie van het voorkomen van een ernstige anafylactische reactie na een vorige dosis van een vaccin, of bij een voorgeschiedenis van ernstige anafylaxie na contact met eieren, gist, gelatine, neomycine, streptomycine of polymyxine, is de toediening van de in tabel 2a vermelde vaccins, die deze bestanddelen als reststof of bewaarmiddel kunnen bevatten niet aangewezen buiten hospitaalmilieu. Bovendien is bekend dat bij een voorgeschiedenis van Deel I-3 18/31

13 een ernstige anafylactische reactie na contact met latex, de toediening van vaccins met rubberen naaldbeschermers of stamper aanleiding kan geven tot ernstige anafylaxie. Tabel 2a geeft een overzicht van de vaccins die actueel (2006) deel uitmaken van het gratis programma van basisvaccinaties van de Vlaamse en/of Franse gemeenschap en de aanvullende vaccins die door de Hoge Gezondheidsraad worden aanbevolen. Per vaccin worden de contra-indicaties met betrekking tot het optreden van ernstige anafylaxie voor vaccinatie buiten hospitaalmilieu vermeld. Een ernstige anafylactische reactie na toediening van een vaccin geldt als contra-indicatie voor alle andere vaccins die een bestanddeel van dat vaccin bevatten. Contra-indicatie (ernstige anafylaxie na...) Vorige dosis Contact met latex Inname van gist Toediening van streptomycine Toediening van polymyxine Toediening van neomycine Inname van gelatine Inname van eieren Vaccin Act-HIB x Boostrix x x Engerix -B Junior x x x HBVAXPRO 5 x x x IMOVAX POLIO x x x x Infanrix hexa x x x x x Infanrix -IPV x x x x Menjugate x NeisVac-C x Prevenar x x Priorix x x x x M-M-R VAX x x x x TEDIVAX pro ADULTO x x TETRAVAC x x x x Tabel 2a: Overzicht van contra-indicaties voor toediening van de vaccins die anno 2006 volgens de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad worden toegediend aan kinderen in België Interferentie tussen adrenaline en sommige andere geneesmiddelen Bij inname van tricyclische antidepressiva, mono-amino-oxydase (MAO)-inhibitoren en β- blokkers is het gevaar voor de bijwerkingen van adrenaline groter. In dit geval wordt aangeraden de dosis adrenaline te halveren. Daarom moet medicatiegebruik worden nagegaan via anamnese en/of vragenlijst. Deel I-3 19/31

14 Vragen te stellen aan ouders en/of jongeren om het risico voor ernstige anafylaxie na vaccinatie tot een minimum te beperken (risico-analyse) Bij de toestemming tot vaccinatie moeten, afhankelijk van het toe te dienen vaccin, alle of een selectie van de volgende vragen worden gesteld: 1. Heeft uw kind in het verleden allergisch gereageerd op een inenting, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen Zo ja, welke reactie en na welk vaccin? 2. Reageert uw kind allergisch na het gebruik van de antibiotica neomycine, streptomycine en polymyxine, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 3. Reageert uw kind allergisch na het eten van eieren, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 4. Reageert uw kind allergisch na het eten van gist, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 5. Reageert uw kind allergisch na contact met latex (vb. latex-handschoenen, latexballonnen), met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 6. Reageert uw kind allergisch na het eten van gelatine, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg? ja/neen 7. Neemt uw kind momenteel medicatie? ja/neen Zo ja, welke? Wanneer een kind of jongere gevaccineerd wordt in afwezigheid van zijn ouders (vb. in het kader van schoolgeneeskunde) zal vanaf een "ja" antwoord op minstens één van de eerste 6 bovenstaande vragen telefonisch contact opgenomen worden met de ouders, en zo nodig met de behandelend arts, om meer precieze informatie te bekomen. Als algemene aanbeveling geldt dat in geval van gekend verhoogd risico voor ernstige anafylaxie na vaccinatie (zoals blijkt uit de risico-analyse), het nut en het risico van vaccinatie tegen elkaar moeten afgewogen worden. In geval van beslissing tot vaccinatie moet dit in een hospitaalmilieu gebeuren, waar getraind personeel snel en meer uitgebreide hulp kan bieden. In geen geval mag allergie in ruime zin een reden zijn om vaccinaties uit te stellen of af te raden. Deel I-3 20/31

15 Differentiaaldiagnose ernstige anafylaxie en vasovagale syncope bij tieners Ernstige anafylaxie Vasovagale syncope (flauwvallen) Urticaria, pruritus en angio-oedeem Laryngeaal oedeem, bronchospasme Hypotensie met reflectoire tachycardie Geen urticaria, pruritus en angio-oedeem Geen bronchospasme Hypotensie, bleekheid, bradycardie, zwakte Samenstelling urgentiekit 2 ampullen adrenaline 1:1000 oplossing 2 steriel verpakte spuiten van 1 ml, gegradeerd op 1/100, en zonder rubberen stamper 2 steriel verpakte injectienaalden met naaldlengte van 25 mm Maatregelen voor bewaring van adrenaline Adrenaline moet voorradig zijn op een door iedereen gekende plaats. De bewaringsmodaliteiten variëren volgens de producent. Om de aanbevolen temperatuur voor bewaring te kennen, moet de bijsluiter geraadpleegd worden. Adrenaline moet steeds bewaard worden buiten invloed van licht. Deel I-3 21/31

16 Stroomdiagram voor preventie en aanpak van ernstige anafylaxie na vaccinatie buiten hospitaalmilieu Mondeling nagaan van mogelijke allergenen Voor CLB: ouder vult toestemmingsformulieren en bijgevoegde vragenlijst in Geen gekend verhoogd risico van Verhoogd risico van ernstige ernstige anafylaxie anafylaxie De urgentiekit is beschikbaar (Telefonisch) contact met de ouders voor bijkomende anamnese, en zo odig contact met de behandelend arts Telefoontoestel in vaccinatielokaal of GSM binnen handbereik Toediening vaccins 15 minuten toezicht na vaccinatie: er is geen probleem Eventueel vaccineren in hospitaalmilieu 15 minuten toezicht na vaccinatie: het kind voelt zich niet goed Leg het kind neer op vlakke ondergrond met benen in elevatie (tenzij respiratoire nood hierdoor toeneemt) Zorg voor een vrije luchtweg Controleer de ademhaling (1) Controleer de carotispols (2) Differentiaaldiagnose vasovagale reactie en ernstige anafylaxie (3) Indien vermoeden van ernstige anafylaxie belt de verpleegkundige de spoeddienst De arts dient adrenaline IM toe in de anterolaterale zijde van de dijspier in een 1:1000 oplossing Dosering: 0,01 mg/kg lichaamsgewicht (0,01 ml/kg) tot maximum 0,5 mg Dit stemt overeen met de volgende leeftijdsspecifieke doseringen: Minder dan 1 jaar 0,05-0,1 ml 1-2 jaar (ongeveer 10 kg) 0,1 ml 2-3 jaar (ongeveer 15 kg) 0,15 ml 4-6 jaar (ongeveer 20 kg) 0,2 ml 7-10 jaar (ongeveer 30 kg) 0,3 ml jaar (ongeveer 40 kg) 0,4 ml 13 jaar en ouder 0,4-0,5 ml Herhaal adrenalinetoediening na 5 minuten indien geen klinische verbetering (1) Beadem tweemaal indien geen ademhaling en vervolledig de cardiopulmonaire reanimatie (CPR). (2) Ga verder met CPR indien nodig. (3) In geval van een vasovagale reactie moet enkel worden afgewacht. Deel I-3 22/31

17 6 Simultaan/ niet simultaan vaccineren en intervallen 6-1 Het combineren van vaccins (1; ) Men spreekt van een gecombineerd vaccin wanneer de verschillende vaccinantigenen in één enkele spuit worden toegediend. Enerzijds kan een combinatievaccin verschillende producten bevatten die actief zijn bij de preventie van meer dan één infectieziekte: vb. het difterie-tetanus-kinkhoest-vaccin of het mazelen-bof-rubella-vaccin: beide zijn combinaties van antigenen afkomstig van drie verschillende pathogenen. Anderzijds kan een combinatievaccin ook actieve componenten bevatten voor de preventie van een ziekte die veroorzaakt wordt door verschillende serotypen of stammen van éénzelfde pathogeen: vb. het 7-waardig-geconjugeerd pneumokokkenvaccin of het trivalente poliovaccin. De vermenging van de verschillende vaccincomponenten kan in een flacon of spuit gebeuren tijdens de productiefase. Het gecombineerde vaccin is dan gebruiksklaar. De combinatie kan ook gerealiseerd worden door de vaccinator zelf: (1) ofwel door het mengen van de producten vanuit twee flacons of vanuit een flacon en een spuit, (2) ofwel door middel van een tweekamerspuit, waar door het indrukken van de stamper vlak vóór de toediening de inhoud van beide compartimenten van de spuit zich vermengt tot één oplossing, (3) ofwel door de suspensie van een injectiespuit via het Bioset systeem in een injectieflacon met poeder in te spuiten en te vermengen tot één oplossing. Voor alle vaccins geldt dat spuiten niet meer dan 15 minuten voor gebruik mogen worden klaargemaakt. Bij langer van tevoren optrekken in de spuit kunnen vaccinbestanddelen aan de wand van de spuit hechten, waardoor antigene bestanddelen in de spuit achterblijven en de immuniserende werking afneemt. Dit geldt uiteraard niet als de afleveringsvorm een voorgevulde spuit is. De aanbevelingen in de bijsluiters zijn vaak minder precies, en minder streng. De bijsluiter van M-M-R VAX vermeldt dat vaccins die meer dan 8 uur voordien samengesteld zijn, niet meer mogen gebruikt worden. Voor Hib-vaccins wordt, na reconstitutie, de inenting binnen 1 uur aanbevolen. De bijsluiter van Infanrix hexa vermeldt dat het vaccin na reconstitutie snel moet worden toegediend. Deel I-6 1/8

18 (GSK)) bestaande uit vertegenwoordigers van universitaire diensten en enkele grote vaccinproducenten volgende strategie aanbevolen: 1. Voor de traditionele vaccins, vaccins die al geruime tijd worden toegediend en internationaal tot het courante programma behoren, volgt men de CDC-richtlijnen (zie tabel 4). Voor het basisvaccinatieschema in Vlaanderen, anno 2006, zijn dit: M-M-R VAX, TETRAVAC, HBVAXPRO 5, Tedivax pro Adulto en IMOVAX POLIO. Algemene regel is: o De meeste levende en geïnactiveerde vaccins mogen simultaan toegediend worden zonder verlies aan immuunrespons en zonder toename van de frequentie en de ernst van de nevenwerkingen. Een uitzondering hierop is de gelijktijdige toediening van het vaccin tegen gele koorts met het choleravaccin, waar een interval van 3 weken wordt geadviseerd. o Bij niet simultane toediening van twee levende vaccins geldt een interval van 4 weken tussen beide. De opbouw van de immuunrespons bij levende vaccins verloopt over een periode van 2 tot 4 weken, afhankelijk van de duur van virale replicatie en vrijzetting van cytokines. In deze periode is immunologische interferentie mogelijk. Het biologisch mechanisme is niet gekend en moet verder bestudeerd worden. Indien het interval tussen twee levende vaccins toch korter is dan vier weken is het aangewezen het laatst toegediende vaccin te herhalen. o Voor de andere vaccins (geïnactiveerde of een geïnactiveerd en een levend vaccin) gelden geen intervallen. Antigeen combinatie Minimum interval 2 geïnactiveerde vaccins Simultaan of met elk mogelijk interval geïnactiveerd vaccin en levend vaccin Simultaan of met elk mogelijk interval 2 levende vaccins Simultaan of met een interval van 4 weken Tabel 4 : Richtlijn bij simultaan en niet simultaan vaccineren: traditionele vaccins (47;48;55) 2. Voor de nieuw ontwikkelde vaccins (vb. de geconjugeerde meningokokken- en pneumokokkenvaccins en de recente combinatievaccins) gelden de richtlijnen, zoals Deel I-6 3/8

19 vermeld in de wetenschappelijke bijsluiters. Indien de simultane toediening met andere vaccins niet wordt geadviseerd respecteert men een interval van 2 weken na een geïnactiveerd vaccin en een interval van 4 weken na een levend vaccin (zie tabel 5). Voor het basisvaccinatieschema in Vlaanderen, anno 2006, zijn dit Infanrix hexa, Neisvac-C en Prevenar. Wetenschappelijk bijsluiter geldt als norm: Simultane toediening is mogelijk: volgens de voorwaarden vermeld in de bijsluiter Simultane toediening is niet mogelijk: o Na een geïnactiveerd vaccin: interval van 2 weken o Na een levend vaccin: interval van 4 weken *onder nieuwe vaccins wordt verstaan de geconjugeerde meningokokken- en pneumokokkenvaccins en de recente combinatievaccins Tabel 5: Richtlijn bij simultaan en niet simultaan vaccineren nieuwe vaccins * Deel I-6 4/8

20 7 Inhaalvaccinaties (132;134) Hieronder volgen de adviezen geformuleerd door de Hoge Gezondheidsraad omtrent inhaalvaccinaties in 2006 ( HGR/). Inhaalvaccinatie is aangewezen in 3 verschillende situaties: de persoon is niet gevaccineerd tegen een bepaalde infectieziekte de persoon heeft een onvolledig aantal dosissen vaccin gekregen er bestaat een twijfel over de volledigheid van de vaccinatiestatus. Om een inhaalvaccinatieschema voor een persoon op te stellen, moet men 1. de vaccinatiestatus evalueren en de toegediende dosissen valideren 2. bepalen welke vaccins aangewezen zijn en een inhaalvaccinatieschema op maat voorstellen waarbij het volledige inhaalvaccinatieschema aan de specifieke situatie wordt aangepast Evaluatie van de vaccinatiestatus en validering van de toegediende dosissen De persoon die vaccineert moet vaak beoordelen of een patiënt volledig volgens de vaccinatieaanbevelingen werd ingeënt en of bijkomende vaccinaties nodig zijn om de bescherming te garanderen. Enkele basisregels kunnen vooropgesteld worden: 1. Het verdient de voorkeur iemand als niet gevaccineerd te beschouwen eerder dan het risico te lopen foutief aan te nemen dat hij beschermd is. Wanneer men niet over een geschreven document beschikt die de vaccinatie bevestigt, is inhaalvaccinatie een aanvaardbare optie. Deze handelwijze biedt globaal gezien een zekerheid, en vermijdt het Deel I-7 1/8

21 uitvoeren van serologische tests en het interpreteren ervan. Goede criteria van seroprotectie zijn immers niet voor alle vaccins voorhanden. 2. Een onderbreking van het vaccinatieschema impliceert noch het herbeginnen van de hele reeks vaccins, noch het toevoegen van bijkomende dosissen. In principe zal men bij het onderbreken van een basisvaccinatieschema de vaccinatie voortzetten vanaf het punt waar men met de vaccinatie gestopt is, ongeacht de tijd die verstreken is sinds de laatst toegediende dosis. 3. De kwaliteit van de verkregen immuniteit hangt af van het in acht nemen van de vereiste minimumleeftijd bij een eerste dosis, van het minimuminterval tussen twee dosissen en van het voorziene totaal aantal dosissen, inclusief één herhalingsdosis voor bepaalde vaccins. De dosissen die meer dan 5 dagen vóór de aanbevolen leeftijd of vóór het einde van het aanbevolen minimuminterval worden toegediend, worden als ongeldig beschouwd. Ze moeten opnieuw toegediend worden op de juiste leeftijd, met in achtname van een correct minimuminterval dat ingaat vanaf de toediening van de ongeldige dosis (zie tabel hieronder). Het aanbevolen aantal dosissen hangt bovendien af van de leeftijd. 4. Het gebruik van gecombineerde vaccins bevordert in het algemeen een betere opvolging van het vaccinatieschema en vereist minder inspuitingen. Het gebruik van deze gecombineerde vaccins heeft soms tot gevolg dat men een bijkomende dosis toedient voor één of meerdere van de bestanddelen van het combinatievaccin. Dat is niet schadelijk voor het kind. Het inhaalvaccinatieschema dient steeds zo kort mogelijk te zijn, om de compliance te bevorderen. Het is uitzonderlijk dat een kind geen enkel vaccin gekregen heeft. Indien men de vroegere vaccinatiedata kent, is het belangrijk de kwaliteit van de tot dan uitgevoerde vaccinatie te beoordelen vooraleer het inhaalschema op te stellen. De tabel hieronder geeft de criteria die nuttig kunnen zijn bij het beoordelen van de geldigheid van de vaccinaties toegediend als zuigeling : deze criteria hebben betrekking op de minimumleeftijd bij het toedienen van een eerste dosis en op de minimumintervallen die men in acht moet nemen bij het toedienen van Deel I-7 2/8

22 opeenvolgende dosissen. Wanneer bv. een interval van 4 weken wordt aanbevolen, moet de periode tussen de dosissen ten minste 28 dagen bedragen. Onderstaande tabel laat toe om de geldigheid te beoordelen van dosissen toegediend aan een kind maar geeft niet de aanbevolen intervallen voor inhaalvaccinatie weer Vaccin Minimumleeftijd van het kind voor deze dosis Minimuminterval voor de volgende dosis OPV1 of IPV1 6 weken 6 weken OPV2 of IPV2 12 weken 6 maanden OPV3 of IPV3 12 maanden DTP-IPV1 of DTP1 * 6 weken 4 weken DTP-IPV2 of DTP2 10 weken 4 weken DTP-IPV3 of DTP3 14 weken 6 maanden DTP-IPV4 of DTP4 12 maanden 6 maanden DTP-IPV5 of DT 4 jaar Hib1** 6 weken 4 weken Hib2 10 weken 4 weken Hib3 14 weken 8 weken Hib4 12 maanden HBV1 Geboorte 4 weken HBV2 4 weken 8 weken HBV3*** 6 maanden MBR1 12 maanden 4 weken * DTP zonder vermelding «a» of «w» betekent dat het vaccin ofwel het acellulair kinkhoestvaccin (a) of het volcellig vaccin (w) bevat. Indien gecombineerde vaccins worden gebruikt, moet het interval tussen twee dosissen geëvalueerd worden in functie van het antigeen, om de validiteit van de 2 de dosis voor elk antigeen te beoordelen. Als bijvoorbeeld 2 dosissen DTP-IPV met een interval van 4 weken worden toegediend is de 2 de dosis geldig voor DTP maar niet voor IPV want het minimuminterval voor dit antigeen beloopt 6 weken. Daarom omvat de IPV vaccinatie uitgevoerd met het gecombineerde vaccin DTP-IPV 4 dosissen in plaats van 3 met het IPV vaccin alleen **De geldigheid van de Hib-vaccinatie is afhankelijk van het aantal toegediende dosissen gekoppeld aan de leeftijd bij het starten van de vaccinatie. ***Daarenboven moet een minimuminterval van 4 maanden in acht genomen worden tussen de dosis HBV1 en de dosis HBV3. Deel I-7 3/8

23 7-2-1 Inhaalvaccinatieschema s voor kinderen en adolescenten Na de controle van de vaccinatiestatus van een persoon en het valideren van de gekregen dosissen zal men overgaan tot het opstellen van het inhaalschema, indien dit aangewezen blijkt. Een volledig inhaalvaccinatieschema wordt toegepast in geval geen enkele vaccinatie werd gekregen of gevalideerd. Voor het opstellen van een inhaalvaccinatieschema voor een bepaalde persoon, zal men steeds vertrekken van een volledig inhaalvaccinatieschema, en dit verder aanpassen aan de vaccinatiestatus van die persoon, in het bijzonder aan de vroeger toegediende en gevalideerde vaccins. Een vertraging van de vaccinatie vóór de leeftijd van 5 maanden stelt de eerste 3 dosissen van het basisvaccinatieschema uit, maar wijzigt er niets aan. Na de leeftijd van 5 maanden zijn de inhaalschema's verschillend van het basisvaccinatieschema want de intervallen tussen 2 dosissen kunnen in functie van het vaccin worden gewijzigd en het aantal dosissen nodig om een doeltreffende bescherming te verzekeren kan met de leeftijd verminderen. De schema's omvatten maximum 3 dosissen en kunnen binnen 6 à 8 maanden ten einde worden gebracht, wat de uitvoering ervan zou moeten vergemakkelijken. Ze houden rekening met de beschikbare vaccins in de verdelingscircuits, die door de Vlaamse en Franse Gemeenschappen worden georganiseerd. Eens de inhaalvaccinatie uitgevoerd gaat het kind verder met de vaccinaties volgens het basisvaccinatieschema. Deel I-7 4/8

24 Volledig inhaalschema voor kinderen tussen 5 maanden en 7 jaar Vaccins Minimuminterval tussen de dosissen Dosis 1 en dosis 2 Dosis 2 en dosis 3 DTPa-HBV-IPV- Hib 1 8 weken 6 maanden - dosis 3 wordt op de minimumleeftijd van 12 maanden toegediend DTPa-IPV 2 8 weken 6 maanden - dosis 3 wordt op de minimumleeftijd van 12 maanden toegediend HBV 3 4 weken 8 weken - dosis 3 minimum 16 weken na dosis 1 Hib 4 8 weken 6 maanden - dosis 3 wordt op de minimumleeftijd van 12 maanden toegediend als dosis 1 na de leeftijd van 12 maanden toegediend, geen bijkomende dosis MBR 5 Eén dosis vanaf de leeftijd van 12 maanden Men C 6 Eén dosis vanaf de leeftijd van 12 maanden 8 weken 6 maanden - dosis 3 wordt op de Pn7V 7 minimumleeftijd van 12 maanden toegediend als dosis 1 na de leeftijd van 12 maanden toegediend en het kind < 24 maanden: 8 weken (dosis2=laatste dosis) 1. DTPa-HBV-IPV- Hib : de primovaccinatie kan tot de leeftijd van 4 jaar worden gestart. Dit vaccin wordt vanaf de leeftijd van 5 jaar niet meer gebruikt want Hib vaccinatie is op die leeftijd niet meer aanbevolen. 2. DTPa-IPV : de primovaccinatie kan worden gestart vóór de leeftijd van 13 jaar, afhankelijk van het gebruikte vaccin. 3. HBV : Inenten indien het kind jonger dan 2 jaar is of als een bijzondere risicosituatie zich voordoet. In de andere gevallen wachten tot de leeftijd van jaar ter gelegenheid van het vaccinatieprogramma van adolescenten. Als het kind afkomstig is van een land met belangrijke endemie (onder andere in geval van adoptie): een HBsAg dosering uitvoeren 4. Hib : dit vaccin wordt uitsluitend gebruikt als het gecombineerde DTPa-HBV-IPV-Hib vaccin niet aangewezen is. 5. MBR : bij het vaststellen dat de vaccinatie niet werd uitgevoerd, kan MBR1 onmiddellijk worden toegediend vanaf de leeftijd van 1 jaar, tegelijk met de toediening van elk ander vaccin, maar op een andere plaats. 6. MenC : bij het vaststellen dat de vaccinatie niet werd uitgevoerd kan één dosis onmiddellijk worden toegediend vanaf de leeftijd van 1 jaar, tegelijk met de toediening van elk ander vaccin maar op een andere injectieplaats. Deel I-7 5/8

25 7. Pn7V : het geconjugeerde pneumokokkenvaccin wordt na de leeftijd van 24 maanden toegediend bij kinderen die een sterk verhoogd risico voor invasieve infectie vertonen. Volledig inhaalschema voor kinderen tussen 8 en 18 jaar Vaccins Minimuminterval tussen de dosissen Dosis 1 en dosis 2 Dosis 2 en dosis 3 Dosis 3 en herhalingsdosis DTPa-IPV 1 8 weken 6-12 maanden 1 Td 2 primovaccinatie 4 weken 6-12 maanden 10 jaar 2 dtpa 3 Eén dosis als het kind > 12 jaar is en onvolledige 3 of onbestaande kinkhoestvaccinatie IPV 8 weken 6-12 maanden HBV 4 4 weken 8 weken en minimum 16 weken na dosis1 MBR 5 4 weken MenC 6 Eén dosis 1. DTPa-IPV: de primovaccinatie of een herhalingsdosis kan met een DTPa-IPV vaccin voor kinderen jonger dan 13 jaar, afhankelijk van het gebruikte vaccin. 2. Td : vóór 13 jaar, Td voor primovaccinatie gebruiken als DTPa tegenaangewezen is. In geval van primovaccinatie bij kinderen tussen 7 en 10 jaar zal de eerste herhalingsdosis volgens het basisvaccinatieschema op de leeftijd van 15 jaar gebeuren, en vervolgens om de 10 jaar. 3. dtpa: onvolledige kinkhoestvaccinatie indien het kind (>12 jaar) geen 3 dosissen volcellig of acellulair kinkhoestvaccin gekregen heeft; de laatste dosis moet na de leeftijd van één jaar worden toegediend met een interval van minimum 6 maanden ten opzichte van de vorige dosis. In geval van onbestaande kinkhoestvaccinatie kan een dtpa dosis een Td dosis vervangen. 4. HBV : de algemene hepatitis B vaccinatie wordt bij preadolescenten alleen tussen jaar uitgevoerd als ze niet eerder als jonge kind een volledige vaccinatie toegediend kregen. Geen boostervaccinatie in geval van vroegere volledige vaccinatie. Als de persoon ouder dan 15 jaar is, een vaccin voor volwassenen gebruiken. 5. MBR : zelfs indien men één van deze 3 infectieziekten heeft doorgemaakt, is de vaccinatie met een MBR vaccin aangewezen. Zeker de vaccinatietoestand van vrouwen op vruchtbare leeftijd nagaan (één maand anticonceptie voorzien bij de vaccinatie van een vrouw die zwanger kan worden). Tot de leeftijd van 18 jaar omvat het vaccinatieschema 2 dosissen MBR. Na die leeftijd volstaat één enkele dosis MBR. 6. MenC : bij het vaststellen dat vaccinatie niet werd uitgevoerd kan onmiddellijk één dosis worden toegediend. Deel I-7 6/8

26 7-2-2 Inhaalvaccinatieschema's bij volwassenen Een volledig inhaalschema wordt slechts toegepast in geval geen enkele dosis vaccin gegeven of gevalideerd werd. Om het inhaalvaccinatieschema voor een bepaalde persoon op te stellen moet het volledige schema aan de situatie worden aangepast en in het bijzonder aan de vroeger gekregen en gevalideerde vaccins. Bij volwassenen zijn de documenten, die de vaccinatiestatus beschrijven, minder en minder beschikbaar. De vaccinatieantecedenten zijn belangrijk, in het bijzonder voor het difterie-, het tetanus- en het pneumokokkenvaccin. Deze vaccins kunnen immers aanleiding geven tot ongewenste effecten indien het interval tussen 2 dosissen korter is dan 5 jaar. Voor wat hepatitis B-, MBR- of Meningokok C-vaccin betreft, leidt de toediening van bijkomende dosissen zelden tot belangrijke ongewenste effecten. Volledig inhaalschema voor volwassenen vanaf 19 jaar Vaccins Minimuminterval tussen de dosissen Dosis 1 en dosis 2 Dosis 2 en dosis 3 Dosis 3 en herhaaldosis Td 1 primo- vaccinatie 4 weken 6-12 maanden 10 jaar 2 dtpa 2 Eén dosis bij jonge volwassenen met onvolledige of onbestaande kinkhoestvaccinatie IPV 8 weken 6-12 maanden HBV 3 4 weken 8 weken - minimum 16 weken na dosis1 MBR 4 Eén dosis 1. Td : met betrekking tot de tetanusvaccinatie in geval van wonde. 2. dtpa : kinkhoestvaccinatie is onvolledig indien de persoon niet minstens 3 dosissen volcellig of acellulair kinkhoestvaccin heeft gekregen; de laatste vaccinatie moet na de leeftijd van een jaar worden toegediend met een interval van minimum 6 maanden ten opzichte van de vorige dosis. In geval van onbestaande kinkhoestvaccinatie kan een dtpa dosis een Td dosis vervangen. 3. HBV : een vaccin voor volwassenen gebruiken; het gebruik van een gecombineerd HBV-HAV vaccin overwegen. 4. MBR : Zelfs indien men één van deze 3 infectieziekten heeft doorgemaakt, is de vaccinatie met een MBR vaccin aangewezen. Zeker de vaccinatietoestand van vrouwen op vruchtbare leeftijd nagaan (één maand anticonceptie Deel I-7 7/8